Центр розслідування нещасних випадків Фінляндії (Otkes) завершив розслідування, яке стосувалося МРТ під наркозом, що призвело до смерті чоловіка середніх років у Куопіо.
Анестезіолог ввів пацієнта в наркоз 2 січня 2025 року в медичному центрі Pihlajlinna для проведення діагностичного дослідження МРТ.
Чоловік більше не прокинувся і пізніше помер у реанімації.
За даними Otkes, смерть чоловіка сталася з кількох причин. До цього призвели дії як анестезіолога, так і медичного центру.
Як розвивалися події
Чоловік середніх років звернувся за МРТ через біль у плечі. Він пошкодив плече в нещасному випадку в грудні 2024 року. Чоловік страждав від сильного болю і вже тричі відвідував різних спеціалістів з ортопедії та травматології.
Дві спроби провести МРТ у приватному медичному центрі не вдалися, бо чоловік страждав на страх замкненого простору, навіть попри заспокійливе.
Ортопед виписав чоловікові направлення до Університетської лікарні Куопіо KYS, де МРТ мали зробити під загальним наркозом.
Направлення було схвалено в KYS 30 грудня, але чоловік про це не знав, тому 2 січня знову прийшов до приватного медичного центру Pihlajlinna.
Чоловік розмовляв у коридорі з анестезіологом і скаржився, що йому доводиться довго чекати на МРТ у KYS.
Анестезіолог запропонував зробити МРТ під наркозом того ж дня. Це влаштувало чоловіка.
Пацієнт отримав анестетик багато разів
Чоловік не мав захворювань, що вимагають регулярного прийому ліків, і раніше його вже вводили в наркоз у KYS.
Для персоналу відділення МРТ Pihlajlinna стало несподіванкою, що пацієнта введуть у наркоз під час МРТ.
У процедурі брали участь троє рентгенлаборантів та анестезіолог. Цей анестезіолог надавав анестезіологічні послуги Pihlajlinna через власну компанію і працював відповідальним анестезіологом медичного центру.
Пацієнта вклали на спину. Анестезіолог надів на нього кисневу маску і ввів заспокійливі та анестетики внутрішньовенно. Коли пацієнт заснув, йому вставили носоглоткову трубку.
Пацієнту зробили кілька серій сканування, які почалися приблизно о 15:30. Під час першої серії чоловік поворухнувся, і анестезіолог дав йому додатковий анестетик.
Анестезіолог давав чоловікові кілька додаткових доз анестетика під час сканування. Шоста серія сканування закінчилася о 15:49. Під час неї лікар дав пацієнту антидот, який нейтралізує дію анестетика.
Лікар спостерігав за пацієнтом візуально
Анестезіолог сидів під час сканування на стільці біля ніг пацієнта. Він спостерігав за станом чоловіка візуально.
Анестезіолог повідомив авторам звіту Otkes, що він підходив до пацієнта між серіями сканування і дивився, чи запотіває маска і чи рухається грудна клітка.
Життєві функції чоловіка не відстежувалися під час наркозу жодним іншим способом.
Рентгенлаборант помітив, що руки пацієнта зблідли і він не реагує на мову чи рух. Анестезіолог також намагався розбудити пацієнта. Медсестра не знайшла пульс у чоловіка.
Медсестра почала реанімувати пацієнта, роблячи масаж серця. Інший медпрацівник пішов шукати дихальний міх, а третій – дефібрилятор у холі.
Пацієнта реанімували, і зрештою почав відчуватися пульс. Чоловік почав дихати самостійно.
Чоловік помер у відділенні інтенсивної терапії
Один із рентгенлаборантів зателефонував на номер екстреної допомоги о 16:02, і швидка допомога прибула на місце через 9 хвилин.
Подальше лікування розпочалося в KYS о 16:45 у відділенні інтенсивної терапії. Дослідження показали, що чоловік отримав незворотні пошкодження від клінічної смерті і не одужає.
Пацієнт помер у відділенні інтенсивної терапії 7 січня 2025 року.
Окреме розслідування Otkes повідомляє, що кровообіг і дихання чоловіка припинилися між кінцем четвертої серії та початком шостої серії о 15:41–15:47.
За даними Otkes, смерть чоловіка сталася з кількох причин. Були помилки як у діях анестезіолога, так і в роботі медичного центру.
Медичний директор Pihlajlinna Сарі Ріїхіярві повідомляє Yle електронною поштою, що співпраця між Pihlajlinna та анестезіологом, який працював як постачальник послуг, завершена.
Поліція розслідує справу як вбивство за необережністю. Керівниця розслідування Тііна Борг повідомляє Yle, що поліція прагне передати справу прокурору для розгляду обвинувачення до кінця березня.
За інформацією Ріїхіярві, немає відомостей про те, що власних працівників Pihlajlinna підозрюють у злочині.
Життєві функції пацієнта не моніторилися
Керівник розслідування Otkes Ганна Тііринкі та експерт Мікко Віртанен розповіли про результати розслідування сьогодні, у середу.
Анестезіолог, який вводив пацієнта в наркоз, відхилився від національних рекомендацій, які стосуються безпечної анестезії поза операційною.
– Він також не дотримався плану управління ризиками власної компанії, – каже Ганна Тііринкі.
Анестезіолог ввів пацієнту значно більше анестетика, ніж було потрібно для того, щоб пацієнт залишався нерухомим під час сканування.
Стан пацієнта також погіршився через те, що він не отримував достатньо кисню. Анестезіолог встановив потік кисневої маски на швидкість, нижчу за рекомендовану.
Це призвело до порушення прохідності дихальних шляхів пацієнта, зупинки дихання та клінічної смерті, і погіршення стану пацієнта не було помічено вчасно.
Причиною цього була відсутність монітора.
Анестезіолог стежив за життєвими функціями пацієнта лише візуально. У кімнаті МРТ взагалі не було пристроїв для моніторингу дихання, кровообігу та вмісту вуглекислого газу у видихуваному повітрі.
Реанімаційне обладнання довелося шукати в інших місцях
МРТ проводилася в приміщенні, де не було реанімаційного обладнання.
Присутні рентгенлаборанти змушені були шукати обладнання в інших приміщеннях.
– Початок серцево-легеневої реанімації також затримався через те, що пацієнта довелося переміщувати в інше приміщення без належного обладнання, – каже Тііринкі.
Згідно з прес-релізом Pihlajlinna, пацієнтів більше не вводять у наркоз для МРТ у медичних центрах або лікарнях концерну.
Наркоз поза операційними стає більш поширеним, кажуть в Otkes. Її надають пацієнтам, наприклад, під час діагностичних досліджень, ендоскопії кишечника та електросудомної терапії мозку. Однак для їх проведення немає національних інструкцій або рекомендацій.
Otkes рекомендує, щоб Міністерство соціальних справ та охорони здоров'я визначило національні мінімальні вимоги та безпечні методи проведення наркозу поза операційними.
Цей текст було перекладено з фінськомовних новин та відредаговано.
