Valtakunnallisia terveydenhuollon ammattilaisten ohjeita kudosliiman käyttämisessä on täsmennetty hiljattain. Nyt ohjeissa korostetaan varovaisuutta silmien läheisyydessä työskenneltäessä.
Marraskuussa Keski-Suomen hyvinvointialueella tuli esiin useita tapauksia, joissa kudosliimalla oli liimattu lasten silmiä.
Jyväskylän Huhtasuon terveysasemalla hoitaja liimasi vahingossa 5-vuotiaan lapsen silmät kiinni, kun hän yritti liimata haavaa lapsen kulmakarvojen välissä. Lapsen silmäluomet liimaantuivat kiinni niin pahasti, että ne jouduttiin leikkaamaan auki nukutuksessa Kuopion yliopistollisessa sairaalassa.
Tapauksen tultua julki Yleen otti yhteyttä useampi muu vanhempi, jotka kertoivat samanlaisista onnettomuuksista Keski-Suomen hyvinvointialueella viimeaikoina.
Syksyllä 2024 myös Laukaan terveysasemalla 5-vuotiaan lapsen silmä liimattiin vahingossa kiinni ja se jouduttiin avaamaan leikkauksessa Kuopiossa. Silmän sarveiskalvo vaurioitui ja Potilasvahinkokeskus totesi, että asiassa on tapahtunut potilasvahingon.
Kolmannessa tapauksessa 2-vuotiaan lapsen silmä liimaantui osittain kiinni, kun silmäkulmaan tullutta haavaa paikattiin..
Tiettävästi kenellekään lapselle ei ole jäänyt onnettomuuksista pysyviä vammoja.
Jatkossa haavaliiman käyttöön pitää olla ajokortti
Kun onnettomuudet tulivat julkisuuteen, Keski-Suomen hyvinvointialue lisäsi henkilökunnan kouluttamista ja valtakunnallisia ohjeita päivitettiin.
Hyvinvointialueen laiteturvallisuusasiantuntija Tanja Pyykkinen kertoo, että hyvinvointialueen eri toimipaikoissa on järjestetty koulutusta kudosliiman käyttämiseen.
Muun muassa laite-edustajat ovat pitäneet opastuksia ja ohjeistuksia on käyty työntekijöiden kanssa läpi keskustelun muodossa.
Jatkossa työntekijät suorittavat myös ajokortin kudosliiman käyttämiseen.
– Työntekijä lukee käyttöohjeen, saa perehdytyksen ja suorittaa näytön toimenpiteestä. Näin pystytään varmentamaan se, että jokaisella on tarvittava osaaminen, Pyykkinen toteaa.
Keski-Suomen hyvinvointialueen hallintoylilääkäri Sari Kemppainen kertoo, että hyvinvointialueella on myös tarkastettu, että käytössä ovat asianmukaiset ohjeet.
– Ohjeissa yleisesti kerrotaan haavojen hoitamisen periaatteista ja liimaohjeissa kerrotaan, mitä täytyy huomioida erityisesti silmien lähellä toimittaessa.
Keski-Suomen hyvinvointialueella ohjeet ovat valtakunnallisella Terveysportti-sivustolla, johon kaikilla ammattilaisilla on pääsy.
Terveysporttia ylläpitää lääkäriseura Duodecim, joka kertoo sen olevan käytössä kaikkialla perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa.
Fimea on antanut ohjausta Huhtasuon tapauksesta
Suomessa Fimea valvoo lääkinnällisten laitteiden käyttöä, ja sille on tehty ainakin yksi vaaratilanneilmoitus Keski-Suomen hyvinvointialueen liimaonnettomuuksista. Ilmoitus koskee Huhtasuon terveysasemalla tehtyä silmien liimaamista.
Fimea on joulukuussa ottanut asiaan kantaa ja lähettänyt viestin Terveystalolle, joka on Huhtasuon terveysaseman palveluntuottaja.
– Viestissä on annettu ohjausta, jossa painotetaan ohjeiden noudattamista, Kemppainen toteaa.
Yle on nähnyt Fimean viestin. Siinä todetaan muun muassa, että lääkinnällisen laitteen käyttö edellyttää osaamista sekä osaamisen dokumentointia.
Huomioitavaa on myös, ettei ammattitutkinnolla tai kokemuksella voida ohittaa osaamisen varmistamisen velvoitetta, Fimea sanoo.