Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) alueella tapahtui viime viikon alussa vakava Apotti-järjestelmään liittyvä vaaratilanne.
Lääkelistojen päivittämisen yhteydessä viidelle potilaalle kirjattiin täysin väärät lääkkeet. Ainakin yhdessä tapauksessa potilas, jolle oli tarkoitus määrätä kalkkitabletteja, sai kotilääkelistalleen Quetiapin-nimistä lääkettä, jota käytetään skitsofrenian, vaikean masennuksen sekä kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitoon.
Lisäksi kymmenen potilaan reseptiä ei voitu välittömästi uusia ongelmatilanteen vuoksi.
Apotin toimitusjohtaja: inhimillinen virhe
Apotin toimitusjohtajan Hannu Välimäen mukaan tilanteen syynä oli inhimillinen virhe, joka liittyi lääkelistojen yhteensovittamiseen. Järjestelmään päivitetään kahden viikon välein Lääketietokeskuksesta saatavat uudet lääkelistat.
Kun uudet listat päivitetään järjestelmään, samalla käytöstä myös poistuu joitakin lääkkeitä. Poistuvia lääkkeitä saattaa kuitenkin olla asiakkailla vielä jäljellä ja niitä voidaan edelleen määrätä niin kauan kuin lääkettä riittää.
– Nämä jäljellä olevat lääkkeet täytyy manuaalisesti lisätä siihen listalle, jotta ne voidaan käyttää pois. Tässä prosessissa oli päässyt tapahtumaan inhimillinen virhe, jonka vuoksi lääkelista ei ollut täysin oikea, Välimäki sanoo.
Välimäen mukaan virheen huomasi yksittäinen lääkäri. Tämän jälkeen virheestä tiedotettiin ja koko lista vedettiin takaisin.
– Asia saatiin korjattua hyvin nopeasti, puhutaan tunneista.
Yksikään potilas ei ehtinyt nauttia vääriä lääkkeitä. Ylelle asiasta vinkanneen HUS-alueella työskentelevän lääkärin mukaan tilanne on lääketieteellisesti arvioituna yksi vakavimmista tilanteista, joita hän on Apottiin liittyen kuullut.
Myös Välimäki myöntää, että tilanne oli vakava.
– Kyllä potilasturvallisuus voi potentiaalisesti tällaisessa tilanteessa vaarantua, jos määrätään vääriä lääkkeitä potilaalle. Nyt tilanne ei siihen asti mennyt, mutta sellainen uhka tilanteessa oli.
Välimäen mukaan myös niille kymmenelle, jotka eivät voineet reseptiään heti uusia, tilanne olisi voinut aiheuttaa potilasturvallisuuden vaarantumisen. Jos lääkkeet ovat lopussa ja uusia ei saa heti, tilanne voi koitua vaaralliseksi.
Vastaavien ongelmien ehkäisemiseksi Välimäki tarjoaa kahta keinoa.
– Nyt käytössä on tarkistus, joka pääsi pettämään. Jatkossa täytyy tehdä tuplatarkistus. Ja myöhemmin keskipitkällä aikavälillä tämä prosessi tullaan automatisoimaan.
HUS luottaa edelleen Apottiin
Apottiin liittyvistä käytettävyysongelmista, läheltä piti -tilanteista ja valituksista on uutisoitu paljon järjestelmän käyttöönottamisesta alkaen.
HUSin hallintoylilääkäri Veli-Matti Ulander myöntää, että järjestelmä ei ole yksinkertaisin käytettävä, mutta hänen mukaansa järjestelmä mahdollistaa yksikkökohtaisia räätälöintejä.
– Ei ole realistista ajatella, että potilastietojärjestelmää osattaisiin käyttää tuosta vaan. Jokainen järjestelmä vaatii koulutusta. Apotti on erittäin laaja, se kattaa monta erilaista järjestelmää ja on laajuudeltaan aika poikkeuksellinen.
Yle kysyi HUSilta, onko tapauksesta on viestitty riittävällä laajuudella sisäisesti ja ulkoisesti. Veli-Matti Ulander tyytyy toteamaan, että tiedottamiselle on sovitut toimintamallit ja tapaukseen liittyvä viestinnän arviointipalaveri on tarkoitus pitää tänään iltapäivällä.
Juttua on muokattu 24.8. klo 11.15: otsikosta poistettu sana "sai".
Voit keskustella aiheesta keskiviikkoon 24.8.2022 kello 23 saakka.
Lue lisää: