Diabetes Mellitus

Apt. Lelly Winduhani M.Farm.Klin

 Tujuan Terapi DM
• Pengendalian kadar glukosa darah sepanjang
hari  Goals Tx
• Menjaga pertumbuhan dan perkembangan
normal padaanak-anak
• Menghindarkan gejala DM
• Menghindarkan hipoglikemia
• Meminimalkan dan mencegah komplikasi
 Target terapi DM:
• GDP ≤110 mg/dL
• GD2pp ≤140–180 mg/dL
• A1c ≤6.5%
 Obat Diabetes Mellitus

Insulin Oral Anti Diabetes

Rapid, Short-Act, Intermediate Slow, Long

(lispro, regular) Act Act
(NPH) (glargine)

Insulin Biguanide Alpha-glucosidase Thiazolidinedione DPP-4

secretagogues Inhibitor Inhibito

SGLT-2
GLP-1
Sulfonilurea Inhibitor
Glinid
 He althy e ating , we ig ht c o ntro l, inc re as e d phys ic al ac tivity & diabe te s e duc atio n
Mo no -
the rapy Me tfo rmin
Effic ac y * hig h
Hypo ris k lo w ris k
We ig ht ne utral/lo s s
S ide e ffe c ts GI / lac tic ac ido s is
Metformin
Co s ts lo w

intolerance or If HbA1c target not ac hie v e d afte r ~3 m onths of m ono therap y , p roc e e d to 2-d rug c om binatio n (ord er not meant to d enote
any s p e cific p refe re nce - choic e d ep e nde nt on a v arie ty of patient- & d is eas e-s pecific factors ):
contraindication Me tfo rmin Me tfo rmin Me tfo rmin Me tfo rmin Me tfo rmin Me tfo rmin
+ + + + + +
Dual S ulfo nylure a Thiazo lidine - DPP-4 S GLT2 GLP-1 re c e pto r Ins ulin (bas al)
the rapy † dio ne inhibito r inhibito r ag o nis t
Effic ac y * hig h hig h inte rme diate inte rme diate hig h hig hes t
Hypo ris k mo de rate ris k lo w ris k low ris k lo w ris k low ris k hig h ris k
HbA1c We ig ht g ain g ain ne utral lo s s los s gain
≥9% S ide e ffe c ts hypo g lyc e mia e de ma, HF, fx s rare GU, de hydratio n GI hypo glyc emia
Co s ts low lo w hig h hig h hig h variable

If HbA1c target not ac hie ve d afte r ~3 m o nths of dual the rapy , proc e e d to 3-drug co m bination (order not meant to deno te
any s p e cific p refe re nce - choic e d ep e nde nt on a v arie ty of patient- & d is eas e-s pecific factors ):
Me tfo rmin Me tfo rmin Me tfo rmin Me tfo rmin Me tfo rmin Me tfo rmin
+ + + + + +
Triple S ulfo nylure a Thiazo lidine -
dio ne
DPP-4
Inhibito r
S GLT-2
Inhibito r
GLP-1 re c e pto r
ago nis t
Ins ulin (bas al)
the rapy + + + + + +
TZD SU SU SU SU TZD

or DPP-4-i or DPP-4-i or TZD or TZD or TZD or DPP-4-i

or S GLT2-i or S GLT2-i or S GLT2-i or DPP-4-i or Ins ulin § or S GLT2-i

Uncontrolled o r GLP-1-RA o r GLP-1-RA or Ins ulin § or Ins ulin § o r GLP-1-RA

hyperglycemia or or Ins ulin §
Ins ulin §
(catabolic features,
BG ≥300-350 mg/dl,
If HbA1c targ et not achiev e d afte r ~3 m onths of triple the rapy and patie nt (1) on oral c om bination , mo ve to injectab les , (2) o n GLP-1 RA, add
HbA1c ≥10-12%) b as al ins ulin, or (3) o n optim ally titrated bas al ins ulin, add GLP-1-RA or m ealtim e ins ulin. In re fracto ry patients co ns ider add ing TZD or SGL T2-i:
Me tfo rmin
+
Co mbinatio n
inje c table Bas al Ins ulin + Me altime Ins ulin o r GLP-1-RA
the rapy ‡
Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442
 Bila pasien
kontraindikasi dengan
metformin
 TERAPI UNTUK KOMPLIKASI DM
• Tekanan darah < 130/80
 ACEI,ARB, diuretik, B blocker, CCB
• Nefropati
 DM-1-albuminuria- ACEI
 DM-2 mikroalbuminuria –ACEI
• Dislipidemia- target
LDL < 100 mg/dL
HDL > 40 mg/dL(laki-2), 50 mg/dL (wanita)
TG < 150 mg/dL
• Antiplatelet – proteksi jantung sekunder
 TERAPI UNTUK KOMPLIKASI DM
1. Terapi ketoasidosis
-Tubuh defisit cairan, Na dan K
- replacement cairan intravaskular:Lar. NaCl 0,5 – 1 L/jam
- Supplemen Kalium bila K turun < 3,5 meq/L
- IV/Infusi insulin – perbaikan metabolik
ditandai peningkatan bic– pH
do. 5 – 10 unit/jam
- Na Bic— bila pH < 7,1
 kadar glukosa darah – turun secara gradual---dengan cairan dan
infus insulin do.rendah
- Terapi Hiperosmolar nonketotik
rehidrasi
insulin
electrolit replacement
TX penyebab
!! Reaksi syok hipoglikemia
 TERAPI UNTUK KOMPLIKASI DM
2. Terapi hipoglikemia
faktor predisposisi :
intake makan kurang (tidak makan, muntah,diare)
waktu injeksi-jarak makan
olah raga berlebih
intake hipoglikemik agent bersamaan
pengendalian glukosa terlalu ketat
Terapi
- anjurkan bawa tablet gula- permen
- tetesi larutan gula– bawah lidah
- oral glukosa
- IV glukose (D40)
 TERAPI UNTUK KOMPLIKASI DM
3. Retinopati
- periksa mata tiap 6 – 12 bulan
- tahap awal – reverse dengan pengendalian glukosa
- retinopati – laser photocoagulation
- katarak – pengendalian glukosa ketat

4. Neuropati
Neuropati perifer
- gejala : parestesia, numbness, pain
- perbaiki pengendalian glukosa
- dosis rendah trisiklik antidepresan , anti konvulsan (fenitoin, gabapentin,
karbamazepin), topical capsaicin), Obat-obat NSAID
 TERAPI UNTUK KOMPLIKASI DM
5. Gastroparesis
- metoklopramid, domperidon, eritromisin,cisaprid
- diare - doksisiklin, metronidazol
- konstipasi – laksan, stool softener

6. Genitourinary tract disorder

- sexual disfunction
- male : erectile dysfunction- impoten ( sildenafil, alprostadil
- female : insufficient lubrication (estrogen, vaginal lubrican )
 TERAPI UNTUK KOMPLIKASI DM
7. Nefropati
- tanda mikroalbuminuri
- managemen HT dan albuminuri yang agresif
- ACEI, AIRA – walau normotensif

8. Diabetic foot ulcer

- faktor : neuropati, ischemi, immunologic deffect
- melibatkan polimikroba
anaerob: Bacteriodes fragilis, Peptostreptococcus, Prevotella sp.
aerob : Proteus mirabilis, Streptococus, E coli, S. aureous
- Tindakan debridement, perawatan luka
Terapi :
- perbaiki kelainan vaskular, perbaiki sirkulasi-hemorrheologic agent
- pengendalian glukosa darah
- pengobatan infeksi - AB
AB : Amoksiklav, Fluorokuinolon + metronidazol/klindamisin
- Terapi oksigen hiperbarik
Pada kondisi apakah pasien DM
tipe 2 memerlukan insulin?
Regulasi Cepat Insulin
 Biosintesis dan Sekresi
Insulin dibentuk
dipindah ke
di retikulum
endoplasma sel B aparatus Golgi

mengalami
bergerak ke pengemasan dalam
membran plasma granula berlapis
membran

Insulin melintasi
eksositosis lamina basalis sel
B

Butiran dalam sel B

menyimpan insulin dalam
bentuk kristal yang terdiri
masuk aliran
dari 2 atom Zn dan 6 molekul
insulin.
darah
 Biosintesis dan Sekresi

• Dalam keadaan normal, produksi insulin

berkisar 90-97%, sisanya adalah peptida C
dalam jumlah ekimolar dan proinsulin
• Seluruh pankreas manusia mengandung
hingga 8 mg insulin, yang mewakili sekitar 200
unit biologis.
Schematic diagram of glucose-stimulated insulin release from B cell. Potassium (K +) efflux (A)
polarizes the B cell membrane and prevents Ca2+ entry by closing a voltage-dependent Ca2+
channel (B). When glucose is taken up by B cells, the metabolism of glucose is thought to inhibit
K+ efflux, thus depolarizing the cell and allowing Ca2+ entry (C). Ca2+ stimulates the secretion of
insulin-containing vesicles (D). ATP, adenosine triphosphate; cAMP, cyclic adenosine
monophosphate. McPhee, 2006
 Rapid Acting Insulin
Macam Bentuk Rute Onset Durasi Kerja Contoh Produk Beredar
Sediaan
Lispro Larutan Subkutan 15 – 30 3 – 4 jam Humalog (Lilly)
menit Humalog mix 75/25 (Eli Lilly)
Humalog mix 50/50 (Eli Lilly)
Aspart Larutan Subkutan 15 – 30 3 – 5 jam Novorapid (Novo Nordisk)
menit
Glulisine Larutan Subkutan 15 – 30 3 – 5 jam Apidra (Sanovi Aventis)
menit
Inhaled Human Serbuk Inhalasi 15 – 30 6 jam Exubera Insulin
Insuline menit
 Short Acting Insulin
Macam Bentuk Rute Onset Durasi Kerja Contoh Produk Beredar
Sediaan
Regular Larutan Subkutan 0,5 – 1 jam 3 – 6 jam Regular Iletin I
Regular Iletin II (Lilly)
Regular Purified Pork Insulin
Novolin R (Novo Nordisk)
Velosulin Human Br
Humulin R (Lilly)
 Intermediate Acting Insulin
Macam Bentuk Rute Onset Durasi Contoh Produk Beredar
Sediaan Kerja
NPH Suspensi Subkutan 2 – 4 jam 8 – 12 jam NPH Iletin I (Lilly)
Humulin N (Lilly)
Novolin N (Novo Nordisk)
Insulin Zinc Suspensi Subkutan 1 – 2,5 jam 24 jam Lente Iletin II (Lilly)
Suspension Lente L
(Lente) Humulin L (Lilly)
Novolin L (Novo Nordisk)
 Long Acting Insulin
Macam Bentuk Rute Onset Durasi Kerja Contoh Produk Beredar
Sediaan
Detemir Larutan IV secara 2 jam 14 – 24 jam Levemir
subkutan
Glargine Larutan IV secara 4 -5 jam 22 – 24 jam Lantus (Aventis)
subkutan
Protamine Zinc Suspensi Subkutan 4 – 8 jam 36 jam Prozinc (Boehringer
Insulin Ingelheim)
Suspension
Extended Insulin Suspensi Subkutan 4 – 8 jam > 36 jam Humulin U Ultralente (Lilly)
Zinc Suspension
(Ultralente)
Grafik Efek Insulin vs Waktu
 Contoh Kasus
• Pasien Tn. Y usia 60 tahun BB 60 kg, dengan diabetes
melitus GDA 200, Hb A1c 8,0 %, dengan tekanan darah
140/100 mmHg, LDL pasien 250. mendapat terapi
sebagai berikut ? Hasil lab pasien : serum kreatinin : 3,0
terapi pasien :
metformin 3x500 mg
lisinopril 1x5 mg
atorvastatin 1x20 mg
Berikan komentar pada pemberian terapi diatas ?
 Contoh Kasus
• Pasien Tn. Y usia 50 tahun BB 70 kg, dengan diabetes
melitus GDA 200, Hb A1c 8,0 %, dengan tekanan darah
140/100, , LDL pasien 250 mmHg mendapat terapi
sebagai berikut ? Hasil lab pasien : serum kreatinin : 1.7
terapi pasien :
metformin 3x500 mg
lisinopril 1x5 mg
atorvastatin 1x20 mg
Berikan komentar pada pemberian terapi diatas ?
 Contoh Kasus
• Pasien Tn. X usia 65 tahun BB 60 kg, dengan
diabetes melitus GDA 400, Hb A1c 8,0 %,
datang ke rumah sakit dengan penurunan
kesadaran.
Hitung berapa regulasi insulin cepat yang perlu
diberikan ?
 Contoh Kasus
• Pasien Ny. N usia 65 tahun BB 60 kg, dengan
diabetes melitus GDA 350, Hb A1c 8,0 %,
datang ke rumah sakit dengan penurunan
kesadaran.
Hitung berapa regualasi insulin cepat yang perlu
diberikan ?
 Contoh Kasus
• Pasien Ny. L usia 65 tahun BB 60 kg, dengan
diabetes melitus Hb A1c 9,0 %, Menebus
resep obat di apotek
acarbose 3x100 mg (90 tab) , metformin 3x500
mg (90 tab), novorapid 3x10 unit (3 pen)
Bagaimana konseling yg diberikan kepada pasien
30