Setting Up Emergency Medical Service
Intensive Course & Workshop
Dr Sutomo Hospital
Dept Anesthesiology & Reanimation,
Airlangga University, School of Medicine Surabaya
Emergency Medicine & Disaster Management
Working Group
Module
Day 2b
2b_Circulation 1
Day 2
Diagnosis and Understanding of Breathing Emergencies
Treatment of hypoventilation, apnea, aspiration
1.00 Rescue breathing (mouth to mouth / mask)
Manual resuscitators and simple ventilators
1.30 Skills
Diagnosis and Understanding of Circulation emergencies
Hypovolemic shock, hemorrhagic shock
1.30 Shock position
Intravenous lines, intra osseus
Control of external hemorrhage
1.30 Skills
1.00 Case scenario on hemorrhagic case
2b_Circulation 2
Diagnosis and Understanding of
Circulation emergencies
2b_Circulation 3
Circulation
• Jantung = pompa
• Pembuluh darah = pipa
jantung
• Darah = isi pipa
pembuluh
darah darah
2b_Circulation 4
LEFT
RIGHT
CO = HR x SV
2b_Circulation 5
Sirkulasi darah
• Cardiac Output = CO = volume darah yang
dipompa jantung satu menit
• Stroke Volume = SV = volume darah yang
dipompa jantung 1 x
• Heart rate = HR = denyut jantung per menit
• CO = HR x SV
2b_Circulation 6
2b_Circulation 7
Tanda Shock
GANGGUAN PERFUSI PERIFER
• Raba telapak tangan
– Hangat, Kering, Merah : NORMAL
– Dingin, Basah, Pucat : SHOCK
• Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan
– Merah kembali < 2 detik : NORMAL
– Merah kembali > 2 detik : SHOCK
– Bandingkan dengan tangan pemeriksa
2b_Circulation 8
SIRKULASI NORMAL
• Perfusi perifer hangat, kering
• Warna akral pink / merah muda
• Capillary refil < 2 detik, bandingkan tangan Dingin
pemeriksa Basah
Pucat
Hangat
Kering
2b_Circulation 9
Merah
Tanda Shock
NADI MENINGKAT
• raba nadi radialis
– nadi < 100 : NORMAL
– > 100 : SHOCK
2b_Circulation 10
Tanda Shock
TEKANAN DARAH MENURUN
• Ukur / tensimeter
– Sistolik > 100 : NORMAL
– < 100 : SHOCK
• Raba nadi
– Nadi radialis teraba = sistolik 80
– Nadi brachialis teraba = sistolik 70
– Nadi carotis teraba = sistolik 60
2b_Circulation 11
Jenis shock
• Hypovolemic:
kehilangan volume darah
• Cardiogenic:
gangguan miokard
• Obstructive:
gangguan aliran darah masuk
dan keluar jantung
• Distributive:
gangguan distribusi darah
di perifer
Shoemaker,1992
2b_Circulation 12
Pastikan, korban sadar atau tidak waktu disapa
• Pasien sadar • Pasien tak sadar
– raba nadi radialis – raba nadi carotis
• shock ?
• cardiac arrest ?
– evaluasi perfusi
– ukur tek darah
• Ada nadi carotis • Tidak ada nadi carotis
– raba nadi radialis
• shock ?
Resusitasi
– evaluasi perfusi
– ukur tek darah
Jantung Paru
2b_Circulation 13
Meraba nadi carotis
2b_Circulation 14
Tempat palpasi
arteria
carotis
brachialis
radialis
femoralis
2b_Circulation 15
100% NORMAL
HIPOTENSI
50% SHOCK
Hipoksia, acidosis
20% CARDIAC ARREST
Anoksia, sel otak mati
2b_Circulation 16
Shock ?
• Perfusi :
– pucat - dingin - basah
– cap. refill time lambat (kuku, telapak)
• Nadi > 100
• Tekanan darah < 100 (atau 90) mmHg
Nadi masih teraba di: Tek darah masih
– art. radialis > 80 mmHg
– art. femoralis > 70 mmHg
– art. carotis > 60 mmHg
2b_Circulation 17
Posisi shock ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI
300 - 500 cc darah
dari kaki pindah ke
sirkulasi sentral
2b_Circulation 18
Mengapa posisi shock,
mengapa tidak langsung pasang infus ?
• Kita hidup di Indonesia, bukan di negara 911
dimana 10 menit ambulans datang membawa infus
• Dengan angkat tungkai, darah kembali mengisi.
Vena tangan yang tadinya kolaps (hilang), jadi
terisi lagi, memudahkan memasang infus
• Tungkai bisa tahan tanpa aliran darah untuk waktu
lama. Sementara darah yang ada dipakai untuk
mengaliri otak, jantung, ginjal, usus dll
2b_Circulation 19
Hypovolemic shock, hemorrhagic shock
2b_Circulation 20
Circulation
mengatasi perdarahan
• Hentikan perdarahan
• Posisi shock
• Pasang infus besar x 2
• Ambil sampel darah
– u/ darah donor dan periksa Hb
• Beri infus cairan, 1000 ml cepat
2b_Circulation 21
Menghentikan perdarahan
prioritas utama
Gunakan sarung tangan / lapis plastik
Perdarahan 20 cc / menit = 1200 cc / jam
2b_Circulation 22
Bebat tekan
Gunakan 2 gulung kasa
atau elastic / compression bandage
2b_Circulation 23
Bebat tekan mengurangi perdarahan
2b_Circulation 24
• Darah terus mengalir karena bebat tidak efektif
2b_Circulation 25
Menghentikan perdarahan
prioritas utama
• Tekan sumber perdarahan
• Tekankan jari pada arteria
proksimal dari luka
• Bebat tekan pada seluruh
ekstremitas yang luka
• Pasang tampon subfasia
(gauze pack)
• Hindari tourniquet
(tourniquet = usaha terakhir)
2b_Circulation 26
Pasang infusi pada vena besar
1. Vena cubiti, basilica
2. Vena jugularis ext
(posisi kepala-leher
tetap in-line)
3. Vena subclavia
? 4. Vena saphena magna
2b_Circulation 27
Tempat punksi
vena
jugularis
subclavia
basilica
vena lengan
lainnya
2b_Circulation 28
Pasien berdarah
perkirakan volume yang hilang
|
posisi shock
pasang infus jarum besar
ambil sample darah u/ cari donor
|
infusi RL 1000 (+ 1000 lagi)
Perfusi HKM Perfusi jelek,
nadi < 100 nadi >100, T-sist <100
T-sist > 100 |
| tambah RL lagi
Lambatkan infusi sampai 2-4 x vol. perdarahan
2b_Circulation 29
Infusi cairan
• Cairan kristaloid atau koloid
• Kristaloid
– RL, NaCl 0.9%, RA 2-4x EBL
– NaCl 5% atau 7.5% 1/3 - 1/5x EBL
• Koloid
– gelatin 2x EBL
– dextran, HES 1x EBL
2b_Circulation 30
Perdarahan & tanda-tandanya
(korban dewasa)
• Bleeding < 750 ml 750-1500 ml > 1500 ml
• Cap. refill normal memanjang memanjang
• Nadi < 100 > 100 > 120
• Tek sistolik normal normal menurun
• Nafas normal 20-30 > 30-40
• Kesadaran normal gelisah / gelisah/coma
“normal” hipotensi shock
2b_Circulation 31
Konsep terapi perdarahan
infusi sampai
normovolemia
Hb
turun
hentikan
perdarahan
2b_Circulation 32
Hasil terapi infusi
• Sirkulasi membaik lalu stabil
– good response, normovolemia
• Sirkulasi membaik lalu merosot lagi
– transient response, masih hipovolemia,
ada perdarahan berlanjut
• Sirkulasi tidak membaik
– no response, masih tetap hipovolemia
2b_Circulation 33
infus intra-osseus di tibia
Jangan masukkan
Natrium bikarbonat
2b_Circulation 34
Infus intra-osseus
• Jalur sementara, setelah berhasil infus vena
maka intra-osseus dicabut
• Infusi cairan dan obat-obat boleh masuk
• Yang tidak boleh masuk lewat intra-osseus
– Natrium bicarbonat
– Transfusi ?
2b_Circulation 35
waspada & cari lokasi perdarahan
• Cedera intra-abdominal
• Cedera dada
• Patah tulang panjang
• Patah tulang pinggul /
retroperitoneal
• Luka tusuk / tembus
• Luka kulit kepala
2b_Circulation 36
?
2b_Circulation 37
Circulation skill 1
• Identification of radial – brachial – femoral
and carotid pulse
• Evaluation and measurement of perfusion,
pulse rate, blood pressure
• Evaluation of jugular vein filling
2b_Circulation (peer, on table) 38
Circulation skill 2
• IV access
• Intra-osseus
(arm iv simulator, on table) 39
2b_Circulation
Circulation Skill 3
• Compression bandage
• Shock position
2b_Circulation
(peer, on the floor) 40
Case scenario on hemorrhagic case
• Seorang wanita 20 th nyeri perut mendadak,
dan datang di RS dengan telapak tangan
dingin, nadi lemah 120 per menit, tekanan
darah 80/60.
• Seorang laki trauma abdomen, sadar,
telapak tangan dingin, pucat, nadi lemah,
140 per menit, tekanan darah 90/60
2b_Circulation 41
