PATOFIOLOGI DAN TATALAKSANA CIDERA KEPALA

Dr. Junior SpBS

Problem cidera otak :

1. Mortalitas-morbiditas tinggi
Mortality rate 14-30/100.000 per tahun 70% accidental deaths 10-40% more common persisting disability than spinal cord injury

2. 3. 4. 5. 6.

Pada usia produktif Resusitasi awal tak adequad Memerlukan diagnosa - terapi cepat tepat Proses rehabilitasi lama Biaya mahal

Klasifikasi (Head Injury)

Berdasar:
Mekanisme Severity Morphologi

Motorbike accident Tumpul (Blunt) Mekanisme Automobile collision Falls Blunt assault
Depends on the presence of dural penetration

Luka tembak Penetrasi Luka penetrasi

Mild (GCS: 14-15)

Severity

Moderate (GCS: 9-13)

Severe (GCS: 3-8)

Linier/ satellite

Vault Skull Fracture

Depressed/ non depressed Open/ Close With or w/o CSF leakage

Basilair
With or w/o N VII palsy -Vascular injury EDH,SDH,ICH -Axonal injury -Contusion -Laceration Diffuse axonal injury Mild, classic concussion & diffuse axonal injury Diffuse vascular injury Multiple small hemorrhage

Morfologi Focal Intracranial lesions Diffuse

Fraktur depressed

Rhinorrhea

Racoon eyes

otorrhea

battles sign

 Normal CT

 EDH Fosa posterior

Patofisiologi Cidera Otak

CIDERA KEPALA Normal
CIDERA OTAK PRIMER

Tx adequad

INTRACRANIAL SECONDARY INSULT

SYSTEMIC SECONDARY INSULT

CIDERA OTAK SEKUNDER

ICP, CPP ISKEMIK-HIPOKSIK

MORTALITAS MORBIDITAS

Barrier

Barrier

Direct Impact (gaya langsung kepala)

Skull deformation
Skull base fractures Brain laceration abrasion

Impulse transmitted
Other part of bones Brain

ICH frontal dan edema serebri hebat post trauma

Dekompresi adeqwad sisterna kembali membuka

SDH tipis dg tanda tanda penurunan kesadaran dan edema hebat sistim sisterna menutup

Dekompresi adeqwad sisterna membuka

Intracranial Pressure
ICP = MAP CPP Normal ICP: Adult and Children : 10 15 mmHg Mild increased : 16 20 mmHg Moderate increased : 21 40 mmHg Severe increased : > 41 mmHg CPP optimum > 70 mmHg MAP optimum > 90 mmHg

Monroe Kellie Doctrine

Volume = Vblood + VCSF + Vparenchyma

Herniation

Prompt Diagnosis and Treatment

III.2. Langkah-langkah Tatalaksana Cedera Otak di Ruang Gawat Darurat

1. 2. 3.

4.
5. 6.

General precaution Stabilisasi Airway, Breathing, Circulation Survey sekunder (pemeriksaan status general terdiri dari anamnesa dan pemeriksaan fisik seluruh sistem organ) Pemeriksaan neurologis Menentukan diagnosis klinis dan pemeriksaan tambahan Menentukan tahapan tatalaksana selanjutnya

Algoritma
CIDERA KEPALA RINGAN

Definisi
Pasien trauma kepala sadar dan orientasi baik (GCS 14-15)

Langkah-langkah

Anamnesa
Identitas penderita : Nama, Umur, Sex, Suku, Agama, Pekerjaan, Alamat Mekanisma trauma Waktu trauma Pernah pingsan atau sadar setelah trauma Amnesia retrograde atau antegrade Keluhan : Nyeri kepala seberapa berat, kejang, vertigo Riwayat mabuk, alkohol, narkotika Penyakit penyerta : epilepsi, jantung, asma, pernah trepanasi

Pemeriksaan Umum
Dari ujung rambut sampai dengan ujung kaki

Pemeriksaan Neurologis, terdiri dari

Tingkat kesadaran (GCS) Saraf kranial
Pupil besar & bentuk, reflek cahaya bandingkan kanan-kiri Motoris & sensoris bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah Autonomis:bulbocavernous reflek,cremaster reflek, spingter reflek.

Pemeriksaan Radiologis, atas dasar indikasi

Servical lateral, bila :
Jejas di leher Nyeri di leher Mekanisme trauma (jatuh dari ketinggian, flexi extensi leher dsb) Gejala neurologis kelainan spinal Pasien tidak sadar

Photo kepala AP / Lat, bila

Jejas di kepala dengan diameter > 5 cm Luka tusuk, clurit,tombak atau korpus alienum lain Fraktur terbuka Deformitas kepala

 Indikasi CT-Scan
Nyeri kepala, muntah menetap dengan obat-obatan Kejang Luka tusuk atau tembak, korpus alienum GCS < 15 Penurunan GCS > 1 point Lateralisasi (anisokor, hemiparese) Bradikardia dengan gejala lain diatas Cidera kepala GCS < 15 disertai cidera multiple organ Indikasi sosial

Observasi di IRD

Setidaknya selama 2 jam dicatat setiap 15 menit

Keadaan vital ( T, N, R, t ) Keluhan Neurologis
GCS Pupil Motorik Sensorik

Kriteria MRS (Masuk Rumah Sakit)

Pernah tidak sadar GCS < 15 Terdapat gejala neurologis fokal (lateralisasi, kejang) GCS < 15 progresif neurologis menurun Keluhan menetap setelah diberi obat-obatan Fraktur basis kranii Tak ada yang mengawasi di rumah Tempat tinggal diluar kota

Mabuk, epilepsi, pernah operasi kepala Disertai penyakit lain yang berat Umur > 50 tahun Atas permintaan keluarga

Kriteria Penderita Boleh Pulang

Sadar dan orientasi baik, tidak pernah pingsan Tidak ada gejala neurologis fokal Keluhan berkurang, muntah atau nyeri kepala hilang Tak ada fraktur kepala atau basis kranii Ada yang mengawasi di rumah Tempat tinggal dalam kota

 Peringatan di rumah, segera dibawa ke IRD bila : (baca dalam lembar peringatan)

Muntah makin sering Nyeri kepala atau vertigo memberat Gelisah atau kesadaran menurun Kejang

Kriteria masuk ICU-NeICU

GCS < 8 GCS < 13 dg tanda TIK tinggi GCS < 15 dengan lateralisasi GCS 15 dengan Hemodinamik tidak stabil. cidera kepala neurologis progresif menurun belum definitif indikasi operasi.

Algoritma Penanganan Cidera Kepala Ringan

OPERASI

Pasien

IRD

1. Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC) 2. Anamnesis, fisik diagnostik 3. Pemeriksaan radiologis, sesuai indikasi 4. Pemeriksaan , labolatoris DLdan GDA + Lab sesuai indikasi 5. Tx. Simtomatik + Antibiotik sesuai indikasi 6. Lapor jaga bedah saraf

MRS di Intermediate

Ne ICU ( ROI )

Infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam (anak < 2 tahun: D5 0.25 NS 80-100 mi/kg/hari. Puasa 6 jam Obat simptomatik IV atau supp Observasi ketat sebagai pasien cidera otak Catat keadaan vital dan neurologis bila akan dikirim ke ruangan perawatan Serah terima penderita serta informasi lengkap keadaan penderita

VS. Stabil Neurologis Stabil

Cepat memburuk

R. Perawatan

Resusitasi + Rediagonosis

KRS

NeICU/ ROI

Operasi

CIDERA KEPALA SEDANG

Definisi
pasien cidera kepala ,bingung atau somnolen tapi masih mampu mengikuti perintah sederhana ( GCS : 9 13 )

Penderita

Algoritma Penanganan Cidera kepala Sedang

Operatif

IRD

Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC), pasang collar brace Lapor jaga bedah saraf Atasi hipotensi dengan cairan isotonis, cari penyebabnya Pemeriksaan darah (DL, BGA, GDA, cross match) Bila tensi stabil, infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam . Anamnesis, pemeriksaan fisik umum (B1-B6) dan neurologis Obat simptomatik IV atau supp CT scan kepala, foto leher lat, thorak foto AP bila telah stabil Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi Pasang kateter, evaluasi produksi urine

NeICU/ ROI

MRS di intermediate

Membaik

Memburuk

VS. Stabil Neurologis Stabil

Stabilisasi + Resusitasi Rediagnosis cito

NeICU/ ROI
Ruang Perawatan

Operasi

CIDERA KEPALA BERAT

Definisi
penderita tak mampu mengikuti perintah sederhana (GCS : 3-8)

Penderita

Algoritma Penanganan Cidera Kepala Berat

IRD

Lapor jaga bedah saraf

Resusitasi airway, breathing dan sirkulasi, dijamin ABC baik. Bersihkan lendir, benda asing, jawthrust bila perlu, kepala tidak boleh hiperextensi, hiperflexi atau rotasi, pasang orofaring atau nasofaring tube bila perlu. Bila ada sumbatan jalan nafas akut dilakukan cricothyrotomi dan persiapan intubasi atau tracheostomi Intubasi + kontrol ventilasi ( PCO2 35 40 mmhg,, PaO2 : 80 200 atau Spo2 >97 % ) pasang orogastric tube Pasang collar brace Lihat gerakan nafas, auskultasi, palpasi, perkusi dada. Cari tandatanda pneumothorak, hematothorak, flail chest atau fraktur costa.. Bila shock, segera atasi dengan cairan isotonis (RL, NaCl, atau koloid atau darah). Cari penyebab, atasi, pertahankan tensi > 90 mmHg. Bila ada tanda-tanda TIK meningkat dan tidak ada hipotensi atau gagal ginjal dan atau gagal jantung, diberikan manitol 20% 200 ml bolus dalam 20 menit atau 5 ml/kgBB, dilanjutkan 2 ml/ kgBB dalam 20 menit setiap 6 jam, jaga osmolalitas darah < 320 mOsm. Bila kejang : Diazepam 10 mg iv pelan, dapat ditambah hingga kejang berhenti. Awasi depresi nafas, dilanjutkan phenitoin bolus10-18 mg/kgBB encerkan dengan aqua steril 20 ml iv pelan, dilanjutkan 8 mg/kgBB Bila telah stabil Infus cairan isotonis (NaCl 0,9 %) 1,5 ml/kgBB/jam pertahankan euvolume,pemasangan CVP atas indikasi. . Pemeriksaan kimia darah (DL, BGA, GDA, cross match) Anamnesis, termasuk pemakaian obat-obatan, sedasi, narkotika, intake terakhir. Pemeriksaan fisik umum dan neurologis secara cepat Obat simptomatik IV atau supp dan antibiotika sesuai indikasi Pasang kateter, catat keadaan dan produksi urine Bila tanda vital stabil : CT scan kepala, foto leher lat, thorak fot AP, Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi Pemeriksaan refleks batang otak. Hati-hati pada pemeriksaan reflek oculocephalik Pasang ICP monitor, pertahankan tekanan <15 mmhg.atau<22 cm H2O pada pasien yang tidak ada indikasi operasi lesi intrakranial. Bila ada lesi intrakranial indikasi operasi, ICP monitor dipasang bersamaan saat operasi emergensi

Operatif

Bila keadaan fungsi vital telah stabil Catat keadaan terakhir sebelum dikirim ke ruangan ICU Lakukan serah terima secara lengkap ( keadaan penderita, obat-obatan yang diberikan dan rencana perawatan) Perawatan Cidera Otak Berat MRS di ICU - NeCU

R. Perawatan

INDIKASI OPERASI

Cidera Kepala Tertutup, pertimbangan operasi adalah :

Klinis
Deteriorasi Neurologis Progresive Tanda-tanda herniasi Tanda-tanda penekanan batang otak Masih terdapat reflex batang otak

 Radiologis, terdapat efek masa yang berarti, yaitu :

Deviasi garis tengah lebih dari 0,5 cm. Penekanan atau penyempitan sisterna basalis Pembuntuan aliran liquor atau kompresi batang otak pada lesi di fossa posterior

Fraktur impresi yang menimbulkan gejala neurologis.

Trauma Kepala Terbuka

TERIMA KASIH