Infectious Diseases Now 51 (2021) 236–246

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Guidelines

Antibiotic lock therapy for the conservative treatment of long-term

intravenous catheter-related infections in adults and children: When
and how to proceed? Guidelines for clinical practice 2020
Recommendation group of the Société de Pathologie Infectieuse de Langue Francaise
French Infectious Diseases Society Members of the Sous les Verrous Study Group,
Odile Albert a , Eric Bonnet b , Bruno Cassard c , Cécile Chambrier d , Alexandre Charmillon e ,
Sylvain Diamantis f , Bertrand Gachot g , Mathieu Lafaurie h , David Lebeaux i ,
Nolwenn Lucas j , Christophe Strady k , Julie Toubiana l , Christophe Strady j,∗
a
Hôpital Saint-Louis, Paris, France
b
Hôpital Joseph Ducuing, Clinique Pasteur, Clinique Médipôle Garonne, Toulouse, France
c
Pharmacy unit, GHSIF, Groupe Hospitalier Sud Île-de-France, Melun, France
d
Intensive clinical nutrition unit, Labeled center of home parenteral nutrition, Hôpital Lyon Sud, Hospices civils de Lyon, Lyon, France
e
Infectious and tropical diseases unit, Hôpital Brabois, CHRU de Nancy, Nancy, France
f
Infectious and tropical diseases unit, GHSIF, Groupe Hospitalier Sud Île-de-France, Melun, France
g
Infectious pathology unit, Interdisciplinary department of patient pathway organization, Hôpital universitaire Gustave-Roussy, Cancer Campus–Grand
Paris, Paris, France
h
Infectious and tropical diseases unit (SMIT), In charge of U2i (infectiology intervention unit), Hôpital Saint-Louis, Paris, France
i
Université de Paris, 75006 Paris, Microbiology department, Mobile infectiology unit, AP–HP, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris, France
j
Resuscitation unit, Interdisciplinary department of patient pathway organization, Hôpital universitaire Gustave-Roussy, Cancer Campus – Grand Paris,
France
k
Infectiology office, Groupe Courlancy, Reims, France
l
Pediatric infectologist, Hôpital Necker-Enfants malades, Paris, France

a r t i c l e i n f o

Article history:
Received 22 December 2020
Accepted 3 February 2021
Available online 9 February 2021

1. English version the other venous axes. Given patient comorbidities (antineoplastic
chemotherapy-induced thrombopenia, hemostasis disorders and
1.1. Positioning of the issue, field of application and existing the prolonged periods during which patients depend on catheters),
guidelines their removal is not always easy. In the event of LTIVC-related
infection, “conservative” treatment may under certain conditions
Over recent years, the use of long-term intravenous catheters be contemplated, using an antibiotic lock. Conservative treatment
(LTIVC) has increased, and related infections constitute frequent is aimed at treating the infection and eradicating catheter coloniza-
and fearful complications, which are responsible for major mor- tion without having the device removed.
bidity in frail patients, especially those treated by antineoplastic The objective of this recommendation is to address and answer
chemotherapy and/or receiving parenteral nutrition. The refer- the question: “How and when is it possible to implement curative
ence treatment for catheter-related infection is catheter removal antibiotic-lock treatment in the context of LTIVC-related infections
associated with systemic antibiotherapy [1]. However, catheters in adults and children?” The field of application of this recom-
are often of precious assistance due to venous capital’s being mendation excludes dialysis catheters, PICC-Line◦ and Mid-Line◦ .
altered by thrombosis history or the extrinsic compressions of The long-term catheters included are consequently tunneled and
totally implantable venous access ports. The role of locks in the pre-
vention of LTIVC-related infections will not be considered here; it
∗ Corresponding author. shall rather be the subject of a specific recommendation.

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2666-9919/© 2021 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
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After having provided some definitions, we will consider the 1.4. Indication and non-indication for antibiotic locks
indications (and non-indications) for antibiotic locks, the stabil-
ity data, the need (or the absence of need) to associate systemic 1.4.1. Argumentation
antibiotic treatment, and the monitoring of effectiveness by apply- In the event of an LTIVC-related infection, the following sit-
ing criteria defining failure of conservative treatment as well as uations necessitate catheter removal: local complication (tunnel
those allowing LTIVC reuse. Given the low number of publications infection or port-pocket infection), whether loco-regional (septic
on the subject and the absence of randomized studies leading to thrombophlebitis, endocarditis, osteoarticular infection) or sys-
solidly established conclusions, the recommendations presented temic (sepsis or septic shock) [1,5].
here have a low level of evidence, and may be viewed as “expert Given a high rate of failure in conservative treatment (45 to 90 %)
opinions”. and high attributable mortality and increased risk of hematogenous
complications [6–8], S. aureus and Candida spp. necessitate catheter
removal. That said, in the event of S. aureus or Candida spp. infection,
1.2. Rationale under exceptional circumstances a conservative treatment may be
considered (palliative care) [9]. In the event of polymicrobial infec-
The intraluminal colonization of LTIVCs and the ensuing infec- tion, the opinion of the referring infectologist is required.
tion are accompanied by biofilm formation on the inner side of the In the event of Gram-negative bacilli infection (including Pseu-
catheter. Bacteria embedded in biofilms are difficult if not impossi- domonas aeruginosa), a prospective study published after the
ble to eradicate by means of standard systemic antibiotic therapy. updating of the IDSA guidelines [1] suggested the feasibility of con-
In order to kill not only the sessile bacteria present in the biofilm, servative treatment, with a success rate exceeding 90 % [10]. Two
but also the free-living or planktonic bacteria, antibiotic concentra- more recent retrospective studies reported success rates of 75 and
tions must be at least 100 times as high as the minimum inhibitory 86 % under comparable conditions [11,12]. Caution nevertheless
concentration (MIC) of the microorganisms. An antibiotic lock is remains called for, particularly over the course of antineoplastic
based on the administration of highly concentrated antibiotic in chemotherapy-induced neutropenia, during which LTIVC removal
the catheter lumen, the objective being to sterilize the device. may be discussed.
Even though it does not necessarily represent an absolute con-
traindication to conservative treatment, the presence of implanted
1.3. Definitions device (cardiac valve, pacemaker, articular or vascular prosthesis)
necessitates the opinion of the referring infectologist.
Positive repeat blood cultures: at least 2 positive blood cul- Once the decision to remove the LTIVC has been made, installa-
tures (at least one out of the two blood bottles by pair) of the tion of an antibiotic lock is unnecessary and may even negativize
same microorganism (same species, same antibiotic susceptibility the bacteriological LTIVC culture.
testing).
LTIVC colonization: presence of microorganism in the blood
cultures systematically sampled from the LTIVC, but not in the con- Recommendation:
comitantly sampled blood cultures from the peripheral vein AND
absence of systemic (fever, shivering, sepsis) or local signs of infec- • R1. In the event of LTIVC-related infection, the fol-
tion. As for commensal bacteria of the skin (coagulase-negative lowing situations require LTIVC removal: local (tunnel
staphylococci or Corynebacterium spp. . . .), “positive repeat blood infection or port-pocket infection), locoregional (septic
cultures” are necessary in order to distinguish contaminated blood thrombophlebitis) or systemic (sepsis or septic shock, sep-
culture bottles from LTIVC colonization. tic emboli, endocarditis, osteoarticular infection) infection,
S. aureus or Candida spp. infection.
Probable LTIVC-related infection: presence of bacteria (or
• R2. Utilization of a curative antibiotic lock represents
yeasts) in the blood cultures sampled from the LTIVC, but not in
an option for the treatment of uncomplicated coagulase-
the concomitantly sampled blood cultures from the peripheral vein negative staphylococci or Enterococcus spp. LTIVC-related
AND presence of systemic signs of infection, in the absence of any infection.
other symptomology or local signs of infection. • R3. Utilization of a curative antibiotic lock can also be con-
LTIVC-related bloodstream infection (or fungemia): presence of sidered as treatment of an uncomplicated enterobacterial or
bacteria (or yeasts) in the blood cultures sampled from the LTIVC P. aeruginosa LTIVC-related infection.
and in the concomitantly sampled blood cultures from the periph- • R4. Utilization of a probabilistic antibiotic lock (without pos-
eral veins AND presence of general signs of infection. The blood itive blood culture) is not recommended.
• R5. Once the decision to remove the LTIVC has been made,
cultures sampled from the LTIVC must be positive at least 2 h before
an antibiotic lock must not be used.
the blood cultures sampled from the peripheral vein. This diagnos-
tic approach is associated with low negative and positive predictive
values for Candida spp. and Staphylococcus aureus [2–4]
Continuous antibiotic lock: injection into the catheter lumen of
a highly concentrated antibiotic, left in place 24/24 h. The LTIVC is 1.5. Practical modalities
consequently not used throughout the antibiotic lock treatment.
Intermittent antibiotic lock: After 72 hours using the continuous 1.5.1. Argumentation
antibiotic lock, the antibiotic solution is left in place in the LTIVC No study has assessed the effectiveness of antibiotic lock
lumen part of the time (at least 12/24 hours), the objective being therapy according to its practical modalities. The majority of
to permit alternate administration of other products, particularly prospective studies have reported conservative treatment of a
parenteral nutrition. duration ranging from 7 to 14 days (10 to 14 days, in most cases),
Dynamic vancomycin lock therapy by means of continuous per- and patients could be included if they received at least 8 to 12 h of
fusion of vancomycin through the LTIVC. The internal catheter antibiotic lock, every 24 h [6,10,13–16].
lumen remains in constant contact with an antibiotic concentration Several authors have proposed less frequent changing of the
at least 100 times higher than the minimum inhibitory concentra- locks (every 48–72 h), the objective being to simplify patient man-
tion (MIC). agement, and their success rates were comparable [10]. The experts

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considered that in the present-day state of knowledge, maximum 1.5.1.4. What is the total duration of an antibiotic lock in conservative
duration of 48 h was reasonable. treatment of a LTIVC-related infection?.
Considering patients dependent on parenteral nutrition, an
“alternating” protocol can be proposed, after 72 h of treatment and
in the event of clinical improvement: 12 h of parenteral nutrition in
the LTIVC, followed by 12 h of antibiotic lock; this strategy allows
for outpatient treatment with expert nurses [10]. Recommendation:
In the event of conservative treatment, management of the
• R10. Practical modalities of antibiotic locks are depicted on
Huber needle is the same as in treatment of a patient undergo-
Fig. 1
ing continuous LTIVC perfusion; the needle can be left in place for
7 consecutive days before being changed [17].
When there is no possible peripheral venous route and when an
oral relay is no possible, an alternative strategy can be proposed: 1.5.1.5. How should antibiotic lock be performed?.
the dynamic lock. The principle of this strategy consists in continu-
ous perfusion through the LTIVC of a highly concentrated antibiotic
in an electrical syringe. Given the difficulties in peripheral venous
approach, this method is widely used in pediatrics with vancomycin
Recommendation:
[9].
• R11. Intermittent lock should be performed as continuous
lock but the dwelling period is limited in time (12 h minimum
rather than 24 h).
Recommendation:

• R6. The antibiotic lock is to be changed once every 24

to 48 hours. The expert group favors a change only once 1.5.1.6. How can an intermittent antibiotic lock be performed?.
every 48 hours, the objective being to reduce the frequency
of manipulations. During antibiotic lock therapy, the LTIVC
should ideally not be used during the first 72 hours of treat-
ment (beside for antibiotic lock instillation) and, if possible,
throughout the entire treatment. Recommandation:

• R12. A dynamic antibiotic lock is performed by continuous

perfusion of highly concentrated vancomycin through the
1.5.1.1. When should be changed the curative antibiotic lock for con-
LTIVC with an electrical syringe. The internal lumen of the
servative treatment of LTIVC-related bloodstream infection?.
LTIVC is thereby placed in continuous contact an antibiotic
concentration 100 times higher than the MIC.

Recommendation:
1.5.1.7. How can a dynamic vancomycin antibiotic lock be per-
• R7. After 72 h de treatment and in the event of clinical formed?.
improvement, an intermittent lock may be possible, pro-
vided that the LTIVC is the single vascular access and when
it is indispensable (patient depending exclusively on par- 1.6. Choice of the antibiotic lock solution according to bacterial
enteral nutrition. . .). Some teams utilize this type of lock, identification
even though no published study attests to its effectiveness.
1.6.1. Argumentation
Taking into account the available stability data, the experts con-
1.5.1.2. When should the intermittent lock be considered?. sider that the antibiotics proposed above are stable at 37◦ for 48 h
[18–24]
In the event of systemic administration, an association of
heparin with the lock solution presents a risk of anticoagulant over-
Recommendation: dose, particularly in children. Moreover, in the literature there are
no clear and convincing data on its usefulness in terms of improved
• R8. A dynamic lock may be considered in situations neces- diffusion of the antibiotic in the intra-luminal bacterial biofilm [25].
sitating systemic vancomycin treatment and in the absence Considering sodium citrate, there are not enough data in the lit-
of any other vascular access.
erature to justify recommendations of its association with curative
antibiotic locks.

1.5.1.3. When should the dynamic lock be considered?.

Recommendation:

• R13. Choice of antibiotic and means of preparation of the

Recommendation: lock*: Table 1.

• R9. The total duration of conservative treatment including

continuous antibiotic lock therapy for LTIVC-related infection
is 10 days. *There exist other antibiotic alternatives that for reasons of sim-
plicity will not be detailed.

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Fig. 1. Practical modalities of antibiotic locks *. * In pediatrics the volume varies according to the catheter in place, which depends on the child’s weight.

Table 1
R13 : choice of antibiotic and means of preparation of the lock.

Bacteria Antibiotic Solvent Solvent dilution Final concentration Lock volume* Stability
reconstitution

Gram-positive cocci Vancomycin powder 10 mL NaCl 0.9 % – 12.5 mg/mL 3 mL 48 h

125 mg
Gram-negative bacilli Amikacin 50 mg/1 mL – 1 mL in 9 mL NaCl 5 mg/mL 3 mL 48 h
0.9 %
Amikacin-resistant Gentamicin – 2 mL in 6 mL NaCl 5 mg/mL 3 mL 48 h
gram-negative bacilli 40 mg/2 mL 0.9 %
*
Preparation carried out just before injection (the remaining volume of the preparation will not be conserved).

1.7. What are the indications for concomitant systemic antibiotic IDSA recommendation does not take into account the patient’s clin-
therapy? ical status. Some authors have proposed as a criterium: “probable
catheter-related infection in the event of (unexplained) fever, asso-
1.7.1. Argumentation ciated with multiple positive catheter-drawn blood cultures but
In the 2009 IDSA guidelines, a “catheter colonization” is defined with negative blood cultures drawn form a peripheral vein” [26].
by multiple positive catheter-drawn blood cultures, with negative In 21 cases of catheter colonization (no fever) by coagulase-
blood cultures drawn form a peripheral vein. The therapeutic con- negative staphylococci or gram-negative bacilli, a recent retrospec-
sequence consists in treating patients by means of antibiotic locks tive study credits this strategy with a 90 % success rate (lock alone,
(10–14 days), without concomitant systemic treatment [1]. The without systemic antibiotherapy) [12].

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1.9. Monitoring of patients receiving antibiotic lock therapy

Recommandation:

• R14. Given the presence of “dead space” in the LTIVC vol-

umes, we recommend antibiotic lock volume approximating Recommendation:
3 mL. This volume is to be modulated according to the
devices being used, particularly in pediatrics, where the dead • R23. Monitoring of patients receiving antibiotic lock therapy
spaces are smaller. For further information, see the user’s is as follows:
instructions of the device. ◦ Clinical: temperature, systemic signs of infection, local or
• R15. The preferred concentration for a vanomycin lock is
locoregional complications (c.f. supra).
12.5 mg/mL; in comparison with a concentration of 5 mg/mL, ◦ Microbiological (Fig. 2):
it presents the advantage of allowing a single manipulation, – Blood culture on LTIVC and peripheral vein on D4 of locks
thereby minimizing the risk of error while providing higher – Blood culture on LTIVC on D11 (the say after the end lock
intraluminal concentration. therapy)
• R16. We do not recommend an association of heparin or
– Blood culture on LTIVC just before LTIVC reutilization
sodium citrate with the lock solution.
• R17. In order to reinforce practice safety, we recommend
the integration in medical prescription software of specific
protocols containing all the information required for the
preparation, installation and renewal of antibiotic locks. 1.10. Criteria allowing LTIVC reutilization

Recommendation:
Recommendation :
• R24. The criteria allowing LTIVC reutilization are:
• R18. In the event of LTIVC colonization, whatever the iden-
◦ apyrexia
tified microorganism, it is possible to propose treatment by
◦ no local signs of infection around the LTIVC
means of antibiotic lock alone, without systemic antibiotic
◦ blood cultures sampled at end of treatment (D11), negative
therapy, for 10 days.
at 48 h (D13)
• R19. In the event of probable LTIVC-related coagulase-
◦ with intermittent lock, see recommendation R7.
negative staphylococci or Enterococcus spp. infection, it
remains possible to propose treatment by means of antibi-
otic lock alone for 10 days. However:
◦ In case of febrile neutropenia, a majority of expert panel
members adjudicate in favor of adding systemic antibiotic Contribution of work group members
therapy active against the identified microorganism.
◦ In case of persistent fever 48 h after initiation of the above
*Manuscript writing and proofreading
strategy and/or appearance of positive blood cultures
**Manuscript proofreading
drawn form a peripheral vein, adding systemic antibi-
otic therapy active against the identified microorganism is Work group members “Sous les Verrous Study Group”:
required. Albert Odile **:
• R20. In case of probable LTIVC-related Gram-negative bacilli Infirmière à l’Unité Cathéter. Hôpital saint Louis. Paris. France.
infection, treatment should be similar to treatment of LTIVC- Bonnet Eric *:
related bloodstream infection (systemic antibiotic therapy is Équipe Mobile d’Infectiologie. Hôpital Joseph Ducuing. Clinique
mandatory). Pasteur. Clinique Médipôle Garonne. Toulouse. France.
• R21. In case of LTIVC-related bloodstream infection, what- Cassard Bruno *:
ever the identified microorganism, systemic antibiotherapy Service de Pharmacie, GHSIF, Groupe Hospitalier Sud Île-de-
is mandatory.
France. Melun. France.
Chambrier Cécile **:
Service de Nutrition Clinique Intensive. Centre Labellisé de
Nutrition Parentérale à Domicile. Hôpital Lyon Sud. Hospices civils
1.8. Lock failure criteria (=indication for LTIVC removal) de Lyon. France.
Charmillon Alexandre *:
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales. Hôpital Brabois.
CHRU Nancy. France.
Recommendation: Diamantis Sylvain *:
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales. GHSIF, Groupe
• R22. A single criteria is required to define failure: Hospitalier Sud Ile de France. Melun. France.
◦ On D4 of antibiotic treatment: Fever considered as related Gachot Bertrand *:
to the LTIVC-related infection and/or persistent positive Unité de Pathologie Infectieuse. Département Interdisci-
blood culture(s), whatever the sampling site, with the same plinaire d’Organisation des Parcours Patients. Hôpital universitaire
microorganism as initially identified. Gustave-Roussy. Cancer Campus – Grand Paris. France.
◦ Positive blood culture(s), whatever the sampling site, with Mathieu Lafaurie * :
the same microorganism as initially identified, 24 h of more
SMIT. Responsable de l’U2i (Unité d’intervention en infectiolo-
after the end of antibiotic treatment.
◦ Appearance during or after the lock treatment of secondary gie). Hôpital saint Louis. Paris. France.
septic localizations (endocarditis, septic emboli . . .). Lebeaux David *:
Université de Paris, F-75006 Paris. Service de Microbiologie,
Unité Mobile d’Infectiologie, AP–HP, Hôpital européen Georges-
Pompidou. Paris. France.

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Fig. 2. Chronology for LTIVC bloodculture monitoring.

Lucas Nolwenn **: du nombre restreint de publications sur le sujet et de l’absence

Service de Réanimation. Département Interdisciplinaire d’études randomisées permettant de tirer des conclusions solides,
d’Organisation des Parcours Patients. Hôpital universitaire les recommandations présentées ici sont de faible niveau de preuve,
Gustave-Roussy. Cancer Campus – Grand Paris. France. de l’ordre « d’avis d’experts ».
Strady Christophe *:
Cabinet d’infectiologie. Groupe Courlancy. Reims. France. 2.2. Rationnel
Toubiana Julie **:
Infectiologue pédiatre. Hôpital Necker-Enfants malades. Paris La colonisation intra-luminale du CIVLD, puis l’infection qui
France. en découle s’accompagnent de la formation de biofilm sur la face
interne du cathéter. Les bactéries en son sein sont difficiles voire
Disclosure of interest impossibles à éradiquer avec une antibiothérapie systémique stan-
dard. Les concentrations d’antibiotiques doivent être au moins 100
The authors declare that they have no competing interest. fois plus élevées que la concentration minimale inhibitrice (CMI)
des microorganismes pour tuer les bactéries sessiles présentes dans
2. French version le biofilm ainsi que pour tuer celles sous forme planctonique. Le
verrou antibiotique est basé sur l’administration de très fortes con-
2.1. Position du problème, champ et niveau des recommandations centrations d’antibiotique dans la lumière du cathéter afin de le
stériliser.
L’utilisation des cathéters intra veineux de longue durée (CIVLD)
a augmenté au cours de ces dernières années et les infections 2.3. Définitions
qui leur sont associées constituent des complications fréquentes
et redoutées, responsables d’une morbidité majeure chez des Hémocultures répétées positives : au moins 2 hémocultures
patients fragiles, notamment ceux traités par chimiothérapie anti- positives (au minimum un flacon sur les 2 prélevés par paire
cancéreuse et/ou sous nutrition parentérale. Le traitement de d’hémocultures) au même microorganisme (même espèce, même
référence d’une infection liée au cathéter est l’ablation du cathéter profil phénotypique de résistance aux antibiotiques).
associée à une antibiothérapie systémique [1]. Cependant, ils sont Colonisation du CIVLD : présence de microorganisme dans
souvent précieux, en raison du capital veineux altéré par des les hémocultures prélevées de façon systématique sur le CIVLD,
antécédents de thrombose ou de compressions extrinsèques des mais pas dans les hémocultures prélevées sur veine périphérique
autres axes veineux. Leur ablation n’est pas toujours facile compte- dans le même temps ET absence de signes généraux (fièvre, fris-
tenu d’une part des comorbidités du patient (thrombopénie sons) ou locaux d’infection. Pour les bactéries commensales de
chimio-induite, troubles de l’hémostase) et d’autre part de la durée la peau (staphylocoques à coagulase négative ou Corynebacterium
prolongée pendant laquelle les patients en sont dépendants. En spp. . . .), des « hémocultures répétées positives » sont nécessaires
cas d’infection liée au CIVLD, un traitement « conservateur » peut pour distinguer la contamination des flacons d’hémocultures de la
être envisagé sous certaines conditions avec l’utilisation d’un ver- colonisation du CIVLD.
rou antibiotique. Le but du traitement conservateur est de traiter Infection liée au CIVLD probable : présence de bactéries (ou lev-
l’infection et d’éradiquer la colonisation du cathéter sans le retirer. ures) dans les hémocultures prélevées sur le CIVLD, mais pas dans
L’objectif de cette recommandation est de répondre à la question les hémocultures prélevées sur veine périphérique dans au meme
« quand et comment faire un verrou antibiotique curatif dans le moment ET présence de signes généraux d’infection, en l’absence
cadre des infections liées aux CIVLD de l’adulte et de l’enfant ? ». Le d’autre point d’appel et sans signes locaux d’infection.
champ d’application de cette recommandation exclut les cathéters Bactériémie (ou fongémie) liée au CIVLD : présence de bactéries
de dialyse, les PICC-Line◦ et les Mid-Line◦ . Les cathéters de longue (ou levures) dans les hémocultures prélevées sur le CIVLD et dans
durée concernés sont donc les cathéters tunnellisés et les cathéters celles prélevées sur veine périphérique dans le même temps ET
à chambre implantable. La place des verrous dans la prévention des présence de signes généraux d’infection. L’hémoculture prélevée
infections de CIVLD n’est pas abordée et devra faire l’objet d’une sur CIVLD doit pousser au moins 2 h plus tôt que l’hémoculture
recommandation spécifique. prélevée en périphérie. Cette approche diagnostique peut être prise
Après avoir rappelé quelques définitions, seront abordés les en défaut notamment pour Candida spp. et S.aureus (mauvaises
indications (et les non-indications) des verrous aux antibiotiques, valeurs prédictives négative et positive) [2–4].
les données de stabilité, les modalités pratiques, la nécessité (ou Verrou antibiotique continu : injection dans la lumière du
non) d’associer un traitement antibiotique systémique, le suivi de cathéter, d’un antibiotique à forte concentration, laissé en place
l’efficacité avec les critères définissant l’échec du traitement con- 24 h sur 24. Le CIVLD n’est donc pas utilisé pendant toute la durée
servateur et ceux autorisant la réutilisation du CIVLD. Compte tenu de traitement par verrou.

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Verrou antibiotique intermittent : après 72 h de verrou con- 2.5. Modalités pratiques

tinu et uniquement en cas d’amélioration clinique, la solution
d’antibiotique n’est laissée en place dans la lumière du CIVLD 2.5.1. Argumentaire
qu’une partie du temps (12 h au minimum sur 24) pour permet- Aucune étude n’a évalué l’efficacité des verrous antibiotiques en
tre d’administrer en alternance d’autres produits, notamment une fonction des modalités pratiques de leur réalisation. La majorité des
nutrition parentérale. études prospectives publiées recourait à un traitement conserva-
Verrou antibiotique dynamique à la vancomycine : perfusion en teur d’une durée totale de 7 à 14 jours (10 à 14 jours pour la plupart)
continu sur le CIVLD. La lumière interne du cathéter est ainsi en et les patients étaient incluables s’ils recevaient au moins 8 à 12 h
contact continu avec une concentration d’antibiotique supérieure de verrou par 24 h [6,10,13–16].
à 100 fois la concentration minimale inhibitrice (CMI). Plusieurs auteurs ont proposé un changement plus espacé des
verrous (toutes les 48–72 h), afin de simplifier la prise en charge des
patients, avec des taux de succès comparables [10]. Les experts ont
2.4. Indication et non indication des verrous d’antibiotique jugé qu’une durée maximale de 48 h était raisonnable dans l’état
actuel des connaissances.
2.4.1. Argumentaire Chez les patients dépendants de la nutrition parentérale, un pro-
En cas d’infection liée à un CIVLD, les situations suivantes tocole alterné peut être proposé, après 72 h de traitement et en cas
imposent l’ablation du cathéter : complication locale (tunnellite, d’amélioration clinique : 12 h de nutrition parentérale sur le CIVLD
infection de loge), locorégionale (thrombophlébite septique, endo- suivies de 12 h de verrou antibiotique, cette stratégie permettant
cardite, infection ostéo-articulaire) ou systémique (sepsis ou choc une prise en charge ambulatoire avec prestataire de service [10].
septique), [1,5]. En cas de traitement conservateur, la gestion de l’aiguille de
Les infections à Staphylococcus aureus et à Candida spp. imposent Huber est la même que pour un patient perfusé en continu sur son
l’ablation du cathéter, du fait d’un taux d’échec élevé en cas CIVLD : elle peut être laissée en place durant 7 jours consécutifs
de traitement conservateur (entre 45 et 90 %), d’une mortalité avant d’être changée [17].
attribuable élevée et de l’augmentation du risque de complications En cas d’impossibilité de disposer d’une voie veineuse
hématogènes [6–8]. En cas d’infection à S. aureus ou à Candida spp, périphérique et en l’absence de relais per-os, une stratégie alter-
un traitement conservateur peut être exceptionnellement discuté native peut être proposée : le verrou dynamique. Le principe de
dans certaines situations (soins palliatifs) [9]. En cas d’infection cette stratégie est de perfuser en continu sur le cathéter central de
polymicrobienne, un avis du référent infectiologue est nécessaire. longue durée un antibiotique préparé à forte concentration dans
En cas d’infection à bacille à Gram négatif (y compris Pseu- la seringue électrique. Cette approche est particulièrement utilisée
domonas aeruginosa), une étude prospective publiée après la mise en pédiatrie avec la vancomycine, du fait des difficultés d’abords
à jour des recommandations de l’IDSA [1] suggère la faisabilité veineux périphérique [9].
d’un traitement conservateur avec un taux de succès supérieur à
90 % [10]. Deux études rétrospectives plus récentes rapportent des 2.5.2. À quel rythme doit être réalisé le verrou curatif
taux de succès de 75 et 86 % dans ces conditions [11,12]. La pru- d’antibiotique pour le traitement conservateur d’une bactériémie
dence reste de mise, en cours de chimiothérapie neutropéniante, liée au CIVLD ?
où l’ablation du CIVLD doit être discutée.
Bien qu’elle ne constitue pas une contre-indication formelle à la
réalisation d’un traitement conservateur, la présence d’un matériel Recommandation :
implanté (valve cardiaque, stimulateur cardiaque, prothèse articu-
laire ou vasculaire) justifie un avis du référent infectiologue. • R6. Le verrou antibiotique est changé toutes les 24 à 48 h. Le
Si la décision d’ablation du cathéter a été prise, réaliser un groupe d’experts se positionne pour un changement toutes
les 48 h pour réduire la fréquence des manipulations. A
verrou d’antibiotique est inutile et peut négativer la culture bac-
l’initiation des verrous, le CIVLD ne doit pas être utilisé pen-
tériologique du CIVLD. dant les 72 premières heures et si possible pendant toute la
durée du traitement.

Recommandation :

• R1. En cas d’infection liée à un CIVLD, les situations suivantes

imposent l’ablation du CILVD : complication locale (tun-
nellite, infection de loge), loco-régionale (thrombophlébite Recommandation :
septique) ou systémique (sepsis ou choc septique, emboles
septiques, endocardite, localisation osseuse), infection à S. • R7. Après 72 h de traitement et en cas d’amélioration clin-
aureus, ou Candida spp. ique, un verrou intermittent est possible si le CIVLD est
• R2. L’usage d’un verrou antibiotique à finalité curative con- l’unique abord vasculaire et que son usage est indispensable
stitue une option pour traiter une infection liée à un CIVLD (patient dépendant d’une nutrition parentérale exclusive. . .).
non compliquée à staphylocoque à coagulase négative ou Certaines équipes ont recours à ce type de verrou, cependant
entérocoque ; aucune donnée publiée n’en documente l’efficacité.
• R3. L’usage d’un verrou antibiotique à finalité curative peut
aussi être envisagé pour traiter une infection liée à un CIVLD
non compliquée à entérobactéries ou Pseudomonas aerugi-
nosa. 2.5.2.1. Quelle est la place du verrou intermittent ?.
• R4. L’usage d’un verrou probabiliste (c’est à dire sans hémo-
culture positive) n’est pas recommandé.
• R5. Le verrou antibiotique ne doit pas être utilisé si la déci-
sion d’ablation du cathéter a été prise.

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notamment chez l’enfant. Par ailleurs il n’y a pas de données

Recommandation : probantes de son utilité dans la littérature, notamment en ter-
mes d’amélioration de la diffusion de l’antibiotique dans le biofilm
• R8. Un verrou dynamique est envisageable dans les situa-
bactérien intra-luminal [25].
tions nécessitant un traitement par vancomycine systémique
Concernant le citrate de sodium, il n’y a pas assez de données
et en l’absence d’autre abord vasculaire.
actuellement dans la littérature pour pouvoir recommander son
association aux verrous antibiotiques curatifs.
2.5.2.2. Quelle est la place du verrou dynamique ?.

Recommandation :
Recommandation :
• R13. Choix antibiotique et modalités de préparation du ver-
• R9. La durée totale du traitement conservateur incluant des rou* : Tableau 1.
verrous continus d’antibiotique du CIVLD est de 10 jours.

2.5.2.3. Quelle est la durée totale du verrou d’antibiotique pour le *Il existe d’autres alternatives antibiotiques qui ne seront pas
traitement conservateur d’une infection liée à un CIVLD ?. détaillées par souci de simplicité.

Recommandation : Recommandation :

• R10. Modalités pratiques de réalisation des verrous antibio- • R14. Nous recommandons, compte tenu des volumes morts
tiques (Fig. 1) des « CIVLD », un volume de verrou antibiotique d’environ
3 mL. Ce volume est à adapter en fonction des dispositifs
utilisés notamment en pédiatrie où les volumes morts sont
2.5.2.4. Quelle sont les modalités de réalisation d’un verrou plus faibles. Pour plus d’informations, se référer à la fiche
d’antibiotique ?. technique du dispositif médical utilisé.
• R15. La concentration privilégiée pour le verrou de van-
comycine est celle de 12.5 mg/mL, qui comparativement à
celle à 5 mg/mL, permet une seule manipulation minimisant
ainsi le risque d’erreur, tout en ayant une concentration intra-
Recommandation : luminale plus élevée.
• R16. Nous ne recommandons pas l’association d’héparine
• R11. La réalisation du verrou intermittent est la même que ou de citrate de sodium à la solution verrou.
le verrou continu mais sa durée de maintien est réduite (12 h • R17. Nous recommandons afin de sécuriser les pratiques,
au minimum sur 24 h). l’intégration au sein du logiciel de prescription médicale,
de protocoles spécifiques avec l’ensemble des informations
nécessaires à la préparation, à la mise en place et au renou-
2.5.2.5. Quelle sont les modalités de réalisation d’un verrou vellement des verrous d’antibiotiques.
d’antibiotique intermittent ?.

Recommandation :

• R12. Un verrou dynamique est réalisé par perfusion continue

2.7. Quelles sont les indications d’une antibiothérapie systémique
(IVSE) sur le CIVLD de vancomycine à forte concentra-
tion dans une seringue électrique. La lumière interne du concomitante ?
cathéter est ainsi en contact continu avec une concentration
d’antibiotique supérieure à 100 fois la concentration mini- 2.7.1. Argumentaire
male inhibitrice (CMI). Dans les recommandations de l’IDSA (2009), la situation de
« colonisation du cathéter » est définie par de multiples hémocul-
tures positives prélevées sur le cathéter avec des hémocultures
2.5.2.6. Quelle sont les modalités de réalisation d’un verrou négatives en périphérie. La conséquence thérapeutique est de
d’antibiotique dynamique à la vancomycine ?. traiter les patients avec verrous d’antibiotiques (10–14 jours), sans
traitement systémique concomitant [1]. La proposition de l’IDSA ne
2.6. Choix de la solution antibiotique utilisable en verrou en tient pas compte de l’état clinique du patient. Certains auteurs ont
fonction de l’examen direct : proposé le critère « d’infection liée au cathéter probable » en cas
de fièvre (inexpliquée par ailleurs), associée à de multiples hémo-
2.6.1. Argumentaire cultures positives prélevées sur le cathéter avec des hémocultures
Au vu de l’ensemble des données de stabilité disponibles, les négatives en périphérie [26].
experts jugent que les antibiotiques proposés ci-dessus sont stables Une étude rétrospective récente rapporte un taux de succès
48 h à 37◦ [18–24]. de 90 % de cette stratégie (verrou seul, sans antibiothérapie sys-
L’association d’héparine à la solution verrou présente un risque témique) parmi 21 colonisations (absence de fièvre) du cathéter à
de surdosage en anticoagulation en cas de passage systémique, staphylocoques à coagulase négative ou bacille à Gram négatif [12].

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Fig. 1. Modalités pratiques de réalisation des verrous antibiotiques*. *En pédiatrie le volume n’est pas le même selon le type de KT en place qui dépend du poids de l’enfant.

Tableau 1
R13. Choix antibiotique et modalités de préparation du verrou : Tableau 1.

Bactéries Antibiotique Solvant Solvant dilution Concentration Volume verrou* Stabilité

reconstitution finale

Cocci à Gram Vancomycine 10 mL NaCl 0,9 % – 12.5 mg/mL 3 mL 48 h

positif poudre 125 mg
Bacilles à Gram Amikacine – 1 mL dans 9 mL 5 mg/mL 3 mL 48 h
négatif 50 mg/1 mL NaCl 0,9 %
Bacilles à Gram Gentamicine – 2 mL dans 6 mL 5 mg/mL 3 mL 48 h
négatif amikacine 40 mg/2 mL NaCl 0.9 %
résistants
*
Préparation effectuée juste avant l’injection, le volume restant de la préparation ne sera pas conservé.

2.8. Critères d’échec des verrous (=indication à l’ablation du Équipe mobile d’infectiologie. Hôpital Joseph Ducuing. Clinique
CIVLD) : Pasteur. Clinique Médipôle Garonne. Toulouse. France.
Cassard Bruno * :
2.9. Surveillance des patients traités par verrous d’antibiotique Service de pharmacie, GHSIF, groupe hospitalier Sud Île-de-
France. Melun. France.
2.10. Critères de réutilisation du CIVLD Chambrier Cécile ** :
Service de nutrition clinique intensive. Centre labellisé de nutri-
tion parentérale à domicile. Hôpital Lyon Sud. Hospices civils de
Lyon. France.
Contributions des membres du groupe de travail
Charmillon Alexandre * :
Service des maladies infectieuses et tropicales. Hôpital Brabois.
*Rédaction et relecture du manuscrit.
CHRU Nancy. France.
** relecture du manuscrit.
Diamantis Sylvain * :
Membres du groupe de travail « Sous les Verrous Study Group » :
Service des maladies infectieuses et tropicales. GHSIF, groupe
Albert Odile ** :
hospitalier Sud Île-de-France. Melun. France.
Infirmière à l’unité Cathéter. Hôpital Saint-Louis. Paris. France.
Gachot Bertrand * :
Bonnet Eric * :

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Fig. 2. Chronologie des hémocultures de contrôle sur le CIVLD.

Recommandation : Recommandation :

• R18. En cas de colonisation du CIVLD, quel que soit le • R23. La surveillance des patients traités par verrous
microorganisme identifié, il est possible de proposer un d’antibiotique doit être :
traitement par verrou antibiotique seul (c’est à dire sans ◦ Clinique : température, signes généraux d’infection, com-
antibiothérapie systémique) durant 10 jours. plications locales ou locorégionale (cf. supra).
• R19. En cas d’infection liée au CIVLD probable à staphylo- ◦ Microbiologique (Fig. 2) :
coque à coagulase négative ou à entérocoque, il est possible – une hémoculture sur CIVLD et en périphérie à j4 de ver-
de proposer un traitement par verrou antibiotique seul rous
durant 10 jours. Néanmoins : – une hémoculture sur CIVLD à j11 (lendemain de l’arrêt
◦ En cas de neutropénie fébrile, la majorité du panel des verrous)
d’experts se prononce en faveur de l’adjonction d’une – une hémoculture sur CIVLD juste avant la réutilisation du
antibiothérapie systémique active sur le microorganisme CIVLD
identifié.
◦ En cas de persistance d’une fièvre à 48 h de cette
stratégie et/ou apparition d’hémocultures périphériques
positives, l’adjonction d’une antibiothérapie systémique
active sur le microorganisme identifié est nécessaire. Recommandation :
• R20. En cas d’infection liée au CIVLD probable à bacille à
Gram négatif, il convient de traiter comme une bactériémie • R24. Les critères de réutilisation du CIVLD sont :
liée au CIVLD (antibiothérapie systémique indispensable). • apyrexie
• R21. En cas de bactériémie liée au CIVLD, quel que soit le • CIVLD propre, pas de signes locaux d’infection
microorganisme identifié, une antibiothérapie systémique • hémoculture prélevée en fin de traitement (j11), négative à
est indispensable 48 h (j13)
• En cas de verrou intermittent, se reporter à la recommanda-
tion R7.

Recommandation :
SMIT. Responsable de l’U2i (Unité d’intervention en infectiolo-
• R22. Un seul critère, parmi les suivants, suffit à définir gie). Hôpital Saint-Louis. Paris. France.
l’échec : Lebeaux David * :
• À j4 du traitement par verrous : Fièvre considérée en lien Université de Paris, 75006 Paris. Service de microbiologie,
avec l’infection liée au CIVLD et/ou persistance hémocul- unité mobile d’infectiologie, AP–HP, Hôpital européen Georges-
ture(s) positive(s) (quelqu’en soit le site) au microorganisme Pompidou. Paris. France.
en cause dans l’infection. Lucas Nolwenn ** :
• Hémoculture(s) positive(s) (quel que soit le site de prélève-
Service de réanimation. Département interdisciplinaire
ment) au même microorganisme en cause dans l’infection
d’organisation des parcours patients. Hôpital universitaire
24 h ou plus après la fin du traitement par verrous.
• Apparition au cours ou décours du traitement par verrous de Gustave-Roussy. Cancer Campus–Grand Paris. France.
localisations septiques secondaires (endocardite, emboles Strady Christophe * :
septiques. . .). Cabinet d’infectiologie. Groupe Courlancy. Reims. France.
Toubiana Julie ** :
Infectiologue pédiatre. Hôpital Necker-Enfants malades. Paris
France.

Unité de pathologie infectieuse. Département interdisci-

plinaire d’organisation des parcours Patients. Hôpital universitaire Déclaration de liens d’intérêts
Gustave-Roussy. Cancer Campus–Grand Paris. France.
Mathieu Lafaurie * : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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