Appendix 1
QUESTIONNAIRE FORM VI
Joel S. Milner. Ph.D.
Copyright. 1977. 1982. 1984; Revised Edition 1986
Printed in the United Stales of America
Name: Date: ID#:
Age: Gender: Male Female Marital Status: Sin_ Mar_ Sep_ Div_ Wid_
Race: Black - White_Latino_ Am. Indian_ Number of children in home
Asian Am. _ Other (specify) Highest grade completed
INSTRUCTIONS: The following questionnaire includes a series of statements which
may be applied to yourself. Read each of the statements and determine if you AGREE or
DISAGREE with the statement. If you agree with a statement, circle A for agree. If you
disagree with a statement, circle DA for disagree. Be honest when giving your answers.
Remember to read each statement; it is important not to skip any statement.
8000
1. I never feel sorry for others ....................................................... A DA
2. I enjoy having pets ............................................................... A DA
3. I have always been strong and healthy ... ... .. .. ... ... .. ... ... .. A DA
4. I like most people ................................................................ A DA
5. I am a confused person ........................................................... A DA
6. I do not trust most people ........................................................ A DA
7. People expect too much from me ................................................. A DA
8. Children should never be bad ..................................................... A DA
9. I am often mixed up .............................................................. A DA
10. Spanking that only bruises a child is okay ......................................... A DA
11. I always try to check on my child when it's crying .................................. A DA
12. I sometimes act without thinking .................................................. A DA
13. You cannot depend on others..................................................... A DA
14. I am a happy person ......................................................... A DA
15. Ilike to do things with my family .................................................. A DA
16. Teenage girls need to be protected ................................................ A DA
17. I am often angry inside ........................................................... A DA
18. Sometimes I feel all alone in the world ............................................. A DA
19. Everything in a home should always be in its place ................................. A DA
20. I sometimes worry that I cannot meet the needs of a child .......................... A DA
21. Knives are dangerous for children ................................................. A DA
22. I often feel rejected .............................................................. A DA
23. I am often lonely inside ........................................................... A DA
24. Little boys should never learn sissy games ......................................... A DA
25. I often feel very frustrated ........................................................ A DA
8000
All nghts reserved No pari of this booklet may be reproduced by any process. electronic or mechanical. including pholocopymg. audio and/or visual rec:ordmy duplication 10 an
Informational storage and lelneval syslem. without the wrillen permission of the COPYrighlowner
0800
26. Children should never disobey .................................................... A DA
27. I love all children .' .'...................................... A DA
28. SometimesI fearthat I will losecontrolof myself.. . . ... . . .. . . . .. .. . . . . .. . .. . .. . A DA
29. I sometimeswish that my father would have loved me more ......................... A DA
30. I have a child who is clumsy ...................................................... A DA
31. I know what is the right and wrong way to act ...................................... A DA
32. My telephone number is unlisted .................................................. A DA
33. The birth of a child will usually cause problems in a marriage ....................... A DA
34. I am always a good person ....................................................... A DA
35. I never worry about my health .................................................... A DA
36. I sometimes worry that I will not have enough to eat ................................ A DA
37. I have never wanted to hurt someone else ......................................... A DA
38. I am an unlucky person ,......... A DA
39. I am usually a quiet person ....................................................... A DA
40. Children are pests ............................................................... A DA
41. Things have usually gone against me in life ........................................ A DA
42. Picking up a baby whenever he cries spoils him .................................... A DA
43. I sometimes am very quiet ... .. .. ... .. ... .. ... .. ... .. .. .. ... ...
"
A DA
44. I sometimes lose my temper ...................................................... A DA
45. I have a child who is bad ......................................................... A DA
46. I sometimesthink of myself first. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A DA
47. I sometimesfeel worthless. . .. . . .. . . . . . . . . . .. . . . .. . . . ... . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . A DA
48. My parents did not really care about me ........................................... A DA
49. I am sometimesvery sad ......................................................... A DA
50. Children are really little adults .................................................... A DA
51. I have a child who breaks things .................................................. A DA
52. I often feel worried ............................................................... A DA
53. It is okay to let a child stay in dirty diapers for a while .............................. A DA
54. A child should never talk back .................................................... A DA
55. Sometimes my behavior is childish ................................................ A DA
56. I am often easily upset ........................................................... A DA
57. Sometimes I have bad thoughts ................................................... A DA
58. Everyone must think of himself first ............................................... A DA
59. A crying child will never be happy ................................................. A DA
60. I have never hated another person ................................................ A DA
61. Children should not learn how to swim ............................................ A DA
62. I always do what is right .......................................................... A DA
63. I am often worried inside ......................................................... A DA
64. I have a child who is sick a lot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A DA
65. Sometimes I do not like the way I act .............................................. A DA
66. I sometimes fail to keep all of my promises A
........................................ DA
67. People have caused me a lot of pain ............................................... A DA
68. Children should stay clean ....................................................... A DA
69. I have a child who gets into trouble a lot ........................................... A DA
70. I never get mad at others ......................................................... A DA
0800
0080
71. I always get along with others ..................................................... A DA
72. I often think about what I have to do . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A DA
73. I findit hardto relax . ... .. ... .. ... .. ... .. .. ... .... . A DA
74. These days a person doesn't really know on whom one can count ................... A DA
75. My life is happy .................................................................. A DA
76. I have a physical handicap ........................................................ A DA
77. Children should have play clothes and good clothes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A DA
78. Other people do not understand how I feel ......................................... A DA
79. A five year old who wets his bed is bad ............................................ A DA
80. Children should be quiet and listen ................................................ A DA
81. I have several close friends in my neighborhood. ................................... A DA
82. The school is primarily responsible for educating the child. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A DA
83. My family fights a lot ............................................................. A DA
84. I have headaches ................................................................ A DA
85. As a child I was abused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A DA
86. Spanking is the best punishment .................................................. A DA
87. I do not like to be touched by others .............................................. A DA
88. People who ask for help are weak ................................................. A DA
89. Children should be washed before bed ............................................ A DA
90. I do not laugh very much ......................................................... A DA
91. I have several close friends ....................................................... A DA
92. People should take care of their own needs ........................................ A DA
93. I have fears no one knows about .................................................. A DA
94. My family has problems getting along ............................................. A DA
95. Life often seems useless to me .................................................... A DA
96. A child should be potty trained by the time he's one year old ........................ A DA
97. A child in a mud puddle is a happy sight ........................................... A DA
98. People do not understand me ..................................................... A DA
99. I often feel worthless ............................................................. A DA
100. Other people have made my life unhappy .......................................... A DA
101. I am always a kind person ........................................................ A DA
102. Sometimes I do not know why I act as I do .". . . . A DA
103. I have many personal problems ................................................... A DA
104. I have a child who often hurts himself ............................................. A DA
105. I often feel very upset ............................................................ A DA
106. People sometimes take advantage of me ........................................... A DA
107. My life is good ................................................................... A DA
108. A home should be spotless ....................................................... A DA
109. I am easily upset by my problems ................................................. A DA
110. I never listen to gossip............................................................ A DA
111. My parents did not understand me ................................................ A DA
112. Many things in life make me angry ................................................ A DA
113. My child has special problems .................................................... A DA
114. I do not like most children :..... A DA
115. Children should be seen and not heard A
............................................ DA
0080
000.
116. Most children arealike........................................................... A DA
117. It is important for children to read................................................. A DA
118. I am often depressed ............................................................. A DA
119. Children should occasionally be thoughtful of their parents ......................... A DA
120. I am often upset. .. . . .... A DA
121. People don't get along with me .................................................... A DA
122. A good child keeps his toys and clothes neat and orderly ........................... A DA
123. Children should always make their parents happy .................................. A DA
124. It is natural for a child to sometimestalk back . .. .. A DA
125. I am never unfair to others ........................................................ A DA
126. Occasionally, I enjoy not having to take care of my child............................ A DA
127. Children should always be neat ................................................... A DA
128. I have a child who is slow... . . ... .... A DA
129. A parent must use punishment if he wants to control a child's behavior .............. A DA
130. Children should never cause trouble .............................................. A DA
131. I usually punish my child when it is crying ......................................... A DA
132. A child needs very strict rules. . . ... . . ... . . .. . . . . ... . .. A DA
133. Children should never go against their parents' orders.. . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . .. . . . . .. A DA
134. I often feel better than others ..................................................... A DA
135. Children sometimes get on my nerves ............................................. A DA
136. As a child I was often afraid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A DA
137. Children should always be quiet and polite ........................................ A DA
138. I am often upset and do not know why. . .. . . . ... . . . . . . . . ... .. . ... . . . A DA
139. My daily work upsets me ......................................................... A DA
140. I sometimes fear that my children will not love me .................................. A DA
141. I have a good sex life............................................................. A DA
142. I have read articles and books on child rearing ..................................... A DA
143. I often feel very alone ............................................................ A DA
144. People should not show anger .................................................... A DA
145. I often feel alone ................................................................. A DA
146. I sometimes say bad words ....................................................... A DA
147. Right now, I am deeply in love .................................................... A DA
148. My family has many problems. .................................................... A DA
149. I never do anything that is bad for my health ....................................... A DA
150. I am always happy with what I have ............................................... A DA
151. Other people have made my life hard .............................................. A DA
152. I laugh some almost every day .................................................... A DA
153. I sometimes worry that my needs will not be met ................................... A DA
154. I often feel afraid '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A DA
155. I sometimes act silly. . . . . . .......... A DA
156. A person should keep his business to himself ...................................... A DA
157. I never raise my voice in anger .................................................... A DA
158. As a child I was knocked around by my parents .................................... A DA
159. I sometimes think of myself before others. ......................................... A DA
160. I always tell the truth ............................................................. A DA
0008
غير موافق موافق السؤال الرقم
ال أشعر باألسى تجاه اآلخرين .1
أحب الحيوانات المنزلية .2
أتمتع دائما بصحة جيدة .3
أحب معظم الناس .4
أنا إنسانة مرتبكة .5
ال أثق بمعظم الناس .6
يتوقع الناس الكثير مني .7
يجب على األطفال أال يسيئوا التصرف أبدا .8
غالبا ما اشعر باني مشوشة التفكير .9
ضرب االطفال الذي يسبب الكدمات فقط مقبول .11
أطمئن دائما على طفلي عندما يبكي .11
أتصرف أحيانا بدون تفكير .12
ال يمكن االعتماد على اآلخرين .13
أنا إنسانة سعيدة .14
أحب االستمتاع مع عائلتي .15
تحتاج الفتيات المراهقات إلى الحماية .16
أشعر دائما بالغضب الداخلي .17
أشعر أحيانا بأني وحيدة في هذا العالم .18
يجب أن يكون كل شئ في مكانه الصحيح في المنزل .19
أقلق أحيانا من كوني ال أستطيع تلبية احتياجات طفلي .21
تعد السكاكين شيئا خطيرا على األطفال .21
كثيرا ما أشعر بأني منبوذة .22
أشعر دائما بالوحدة في داخلي (داخل نفسي) .23
االوالد الصغار يجب ان ال يلعبوا لعب البنات ابدا .24
كثيرا ما أشعر بالضغط النفسي .25
يجب على األطفال أال يعصوا األوامر أبدا .26
أحب جميع األطفال .27
أخشى أحيانا أن أفقد السيطرة على نفسي .28
أتمنى أحيانا لو أحبني والداي أكثر .29
صفحة 2
لدي طفل أخرق .31
أستطيع التمييز بين الطريقة الصحيحة والطريقة الخاطئة .31
للتصرف
رقم هاتفي غير مسجل .32
عادة ما تسبب والدة طفل في مشاكل بالزواج .33
أنا إنسانة جيدة دائما .34
ال أقلق أبدا على صحتي .35
أقلق أحيانا من أال أملك الكفاية ألكلي .36
لم أرغب أبدا في أن أجرح شخصا آخر .37
أنا إنسانة غير محظوظة .38
أنا إنسانة هادئه في معظم االحيان .39
األطفال مصدر لإلزعاج .41
تمضي األمور ضدي في الحياة .41
إن حمل الطفل عند بكائه يتسبب في إفساده .42
اكون هادئة جدا أحيانا .43
أفقد السيطرة على أعصابي في بعض األحيان .44
لدي طفل سئ .45
أفكر في نفسي أوال في بعض األحيان .46
أشعر احيانا بأني ال قيمة لي .47
لم يكن والداي يهتمان بي .48
أشعر أحيانا بالحزن الشديد .49
يعد األطفال حقا بالغين صغار .51
لدي طفل يكسر األشياء .51
كثرا ما أشعر بالقلق .52
ال باس في ان تدع الطفل في الحفاظات القذره لفتره من .53
الوقت
ال يجب على الطفل ان يرادد االخرين ابدا .54
احيانا اتصرف بطريقة طفوليه .55
عادة ما أتضايق بسرعة .56
تخطر ببالي أفكار سيئة أحيانا .57
يجب على الفرد أن يفكر في نفسه أحيانا .58
الطفل الذي يبكي دائما هو طفل غير سعيد .59
لم أكره أحدا في حياتي أبدا .61
صفحة 3
يجب على األطفال أال يتعلموا السباحة .61
أحاول دائما القيام بالتصرف الصحيح .62
أشعر بالقلق والتوتر باستمرار .63
لدي طفل مريض دائما .64
أحيانا أكون غير راضية على تصرفاتي .65
أحيانا ال استطيع الوفاء بوعدي .66
هناك أشخاص جرحوني بعمق .67
يجب أن يكون األطفال دائما نظيفين .68
لدي طفل يقع دائما في المشاكل .69
ال أغضب أبدا من اآلخرين .71
أتفق مع اآلخرين بسهولة .71
أخطط دائما للمرحلة القادمة .72
أجد صعوبة في االسترخاء .73
من الصعب أن تعرف على من تعتمد هذه األيام .74
أنا أنعم بالسعادة في حياتي .75
أنا مصابة بإعاقة جسدية .76
بجب ان يكون لدى االطفال مالبس للعب و مالبس جيده .77
ال يفهم اآلخرون مشاعري .78
يعد الطفل الذي يبلل سريره في سن الخامسة طفال سيئا .79
يجب أن يكون األطفال هادئين ومطيعين .81
لدي عدد من األصدقاء المقربين في منطقتي .81
المدرسة هي المسئولة عن تعليم الطفل .82
عائلتي تتنازع كثيرا .83
اعاني من الصداع دائما .84
تعرضت لإلساءة عندما كنت طفلة .85
يعد ضرب الطفل أفضل وسيلة لعقابه .86
ال أحب أن يلمسني اآلخرون .87
من الضعف طلب المساعدة من اآلخرين .88
يجب أن يستحم األطفال قبل النوم .89
ال أضحك كثيرا .91
صفحة 4
أملك مجموعة من األصدقاء المقربين .19
يجب أن يهتم الفرد باحتياجاته الشخصية أوال .19
لدي مخاوف ال يعلم بها أحد .19
أفراد عائلتي لديهم مشاكل في التفاهم مع بعضهم البعض .19
غالبا ما أشعر بأن الحياة ال قيمة لها .19
يجب تدريب الطفل على استعمال الحمام منذ بلوغة سنة من .19
عمره
لعب االطفال في الطين هو منظر بهيج .19
ال يفهمني اآلخرون .19
عادة ما أشعر بأني ال قيمة لي .11
حياتي غير سعيدة بسبب أشخاص آخرين .111
أنا إنسانة طيبة /رحيمة .111
ال أعرف أحيانا لماذا أتصرف بطريقة معينة .112
لدي الكثير من المشاكل الشخصية .113
لدي طفل يجرح نفسه كثيرا .114
غالبا ما أشعربالحزن الشديد .115
يستغلني الناس أحيانا .116
حياتي جيدة .117
يجب أن يكون البيت المعا وخال من العيوب .118
غالبا ما أحزن بسبب مشاكلي الخاصة .119
ال أهتم أبدا بالغيبة واإلشاعات .111
لم يفهمني أهلي أبدا .111
هناك أشياء كثيرة تغضبني .112
طفلي لديه احتياجات خاصة .113
ال أحب معظم األطفال .114
االطفال يجب مشاهدتهم و ليس سماعهم .115
معظم األطفال متشابهون .116
من المهم أن يستطيع األطفال القراءة .117
غالبا ما أكون مكتئبة .118
يجب أن يكون األطفال أحيانا حساسين الحتياجات أهاليهم .119
غالبا ما أكون غاضبة .121
صفحة 5
ال يتفق األشخاص اآلخرون معي .121
يحافظ الطفل الجيد على ألعابه بشكل نظيف ومرتب .122
يجب على األطفال أن يسعدوا ذويهم دائما .123
من الطبيعي أن يرد األطفال أحيانا على ذويهم .124
ال أظلم اآلخرين أبدا .125
أستمتع أحيانا بأال أكون مسئولة عن طفلي .126
يجب أن يكون األطفال نظيفين دائما .127
لدي طفل بطئ .128
يجب على الوالدين معاقبة أطفالهم إذا أرادوا التحكم في .129
تصرفاتهم
يجب على األطفال عدم التسبب في المتاعب أبدا .131
أعاقب طفلي إذا بكى .131
يجب استعمال الصرامة مع األطفال .132
يجب على األطفال عدم مخالفة ذويهم .133
غالبا ما أشعر بشكل أفضل عن االخرين .134
يثير األطفال أعصابي أحيانا .135
غالبا ما كنت أشعر بالخوف في طفولتي .136
يجب أن يكون األطفال هادئين ومطيعين .137
غالبا ما أشعر باألسى بدون سبب .138
تشعرني واجباتي اليومية بالكآبة .139
أشعر أحيانا بالخوف من أال يحبني أطفالي .141
أتمتع بحياة جنسية جيدة .141
قرأت كتبا ومقاالت عن تربية األطفال .142
أشعر أحيانا بالوحدة الشديدة .143
يجب على الناس أال يشهروا الغضب أبدا .144
غالبا ما أشعر أني وحيدة .145
أتفوه أحيانا بكلمات غير الئقة .146
أتمتع بحياة زوجيه هانئه .147
عائلتي لديها العديد من المشاكل .148
ال أقوم بأي شيء مضر بصحتي .149
أنا دائما سعيدة بما أملك .151
صفحة 6
جعل اآلخرون حياتي صعبة .151
أضحك ولو قليال يوميا .152
أقلق أحيانا من أن احتياجاتي لن تلبى .153
غالبا ما أشعر بالخوف .154
أتصرف أحيانا بطريقة مضحكة وغير الئقة .155
يجب أن يحتفظ الفرد بأموره الخاصة لنفسه .156
ال أرفع صوتي أبدا عند الغضب .157
كان والداي يضربونني في طفولتي .158
أفكر أحيانا في نفسي قبل اآلخرين .159
أنا أقول الحقيقة دائما .161
نهاية األداة
صفحة 7