Explore the full ebook collection and download it now at ebookball.

com

Review of Endodontics Operative Dentistry 1st

edition by Nisha Garg,Amit Garg 9788184483864
8184483864

https://ebookball.com/product/review-of-endodontics-
operative-dentistry-1st-edition-by-nisha-garg-amit-
garg-9788184483864-8184483864-5454/

OR CLICK HERE

DOWLOAD EBOOK

Browse and Get More Ebook Downloads Instantly at https://ebookball.com

Click here to visit ebookball.com and download ebookball now
 Your digital treasures (PDF, ePub, MOBI) await
Download instantly and pick your perfect format...

Read anywhere, anytime, on any device!

Review of Endodontics and Operative Dentistry 1st Edition

by Nisha Garg ISBN 8184483864 9788184483864

https://ebookball.com/product/review-of-endodontics-and-operative-
dentistry-1st-edition-by-nisha-garg-
isbn-8184483864-9788184483864-6960/

ebookball.com

Textbook of Operative Dentistry 3rd edition by Nisha

Garg,Amit Garg 935152633X 9789351526339

https://ebookball.com/product/textbook-of-operative-dentistry-3rd-
edition-by-nisha-garg-amit-garg-935152633x-9789351526339-5888/

ebookball.com

Textbook of Operative Dentistry 1st Edition by Nisha Garg,

Amit Garg ISBN 8184487754 9788184487756

https://ebookball.com/product/textbook-of-operative-dentistry-1st-
edition-by-nisha-garg-amit-garg-isbn-8184487754-9788184487756-7650/

ebookball.com

Textbook of Operative Dentistry 1st Edition by Nisha Garg,

Amit Garg ISBN 9350259397 9789350259399

https://ebookball.com/product/textbook-of-operative-dentistry-1st-
edition-by-nisha-garg-amit-garg-isbn-9350259397-9789350259399-7652/

ebookball.com
Textbook of Operative Dentistry 3rd Edition by Nisha Garg,
Amit Garg ISBN 935152633X 978-9351526339

https://ebookball.com/product/textbook-of-operative-dentistry-3rd-
edition-by-nisha-garg-amit-garg-isbn-935152633x-978-9351526339-4876/

ebookball.com

Textbook of Endodontics 2nd edition by Nisha Garg, Amit

Garg ISBN 9380704232 9789380704234

https://ebookball.com/product/textbook-of-endodontics-2nd-edition-by-
nisha-garg-amit-garg-isbn-9380704232-9789380704234-6956/

ebookball.com

Textbook of Endodontics 3rd Edition by Nisha Garg, Amit

Garg, Anil Chandra ISBN 9350909529 9789350909522

https://ebookball.com/product/textbook-of-endodontics-3rd-edition-by-
nisha-garg-amit-garg-anil-chandra-isbn-9350909529-9789350909522-5144/

ebookball.com

Textbook of Preclinical Conservative Dentistry 1st edition

by Nisha Garg,Amit Garg 9789350250778 9350250772

https://ebookball.com/product/textbook-of-preclinical-conservative-
dentistry-1st-edition-by-nisha-garg-amit-
garg-9789350250778-9350250772-7586/

ebookball.com

Textbook of Preclinical Conservative Dentistry 1st edition

by Nisha Garg,Amit Garg 9350250772 9789350250778

https://ebookball.com/product/textbook-of-preclinical-conservative-
dentistry-1st-edition-by-nisha-garg-amit-
garg-9350250772-9789350250778-5886/

ebookball.com
Revie
vieww of Endodontics and
Oper ativ
ativee Dentis
Operativ tr
tryy
Dentistr
Revie
vieww of Endodontics and
Oper ativ
ativee Dentis
Operativ tr
tryy
Dentistr

Nisha Garg MDS (GDC, Patiala)

Consultant Endodontist
Faridabad, Haryana
India

Amit Garg MDS (PGIMS, Rohtak)

Consultant Oral and Maxillofacial Surgeon
Faridabad, Haryana
India

JAYPEE BROTHERS MEDICAL PUBLISHERS (P) LTD

New Delhi • Ahmedabad • Bengaluru • Chennai • Hyderabad
• Kochi • Kolkata • Lucknow • Mumbai • Nagpur
Published by
Jitendar P Vij
Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd
Corporate Office 4838/24 Ansari Road, Daryaganj, New Delhi - 110002, India, +91-11-43574357
Registered Office
B-3 EMCA House, 23/23B Ansari Road, Daryaganj, New Delhi 110 002, India
Phones: +91-11-23272143, +91-11-23272703, +91-11-23282021,
+91-11-23245672, Rel: +91-11-32558559 Fax: +91-11-23276490, +91-11-23245683
e-mail: [email protected], Visit our website: www.jaypeebrothers.com

Branches
 2/B, Akruti Society, Jodhpur Gam Road Satellite
Ahmedabad 380 015 Phones: +91-79-26926233, Rel: +91-79-32988717
Fax: +91-79-26927094 e-mail: [email protected]
 202 Batavia Chambers, 8 Kumara Krupa Road, Kumara Park East
Bengaluru 560 001 Phones: +91-80-22285971, +91-80-22382956,
+91-80-22372664, Rel: +91-80-32714073
Fax: +91-80-22281761 e-mail: [email protected]
 282 IIIrd Floor, Khaleel Shirazi Estate, Fountain Plaza, Pantheon Road
Chennai 600 008 Phones: +91-44-28193265, +91-44-28194897,
Rel: +91-44-32972089 Fax: +91-44-28193231 e-mail: [email protected]
 4-2-1067/1-3, 1st Floor, Balaji Building, Ramkote Cross Road
Hyderabad 500 095 Phones: +91-40-66610020,
+91-40-24758498, Rel:+91-40-32940929
Fax:+91-40-24758499, e-mail: [email protected]
 No. 41/3098, B & B1, Kuruvi Building, St. Vincent Road
Kochi 682 018, Kerala Phones: +91-484-4036109, +91-484-2395739,
+91-484-2395740 e-mail: [email protected]
 1-A Indian Mirror Street, Wellington Square
Kolkata 700 013 Phones: +91-33-22651926, +91-33-22276404,
+91-33-22276415, Rel: +91-33-32901926
Fax: +91-33-22656075, e-mail: [email protected]
 Lekhraj Market III, B-2, Sector-4, Faizabad Road, Indira Nagar
Lucknow 226 016 Phones: +91-522-3040553, +91-522-3040554
e-mail: [email protected]
 106 Amit Industrial Estate, 61 Dr SS Rao Road, Near MGM Hospital, Parel
Mumbai 400012 Phones: +91-22-24124863, +91-22-24104532,
Rel: +91-22-32926896 Fax: +91-22-24160828, e-mail: [email protected]
 “KAMALPUSHPA” 38, Reshimbag, Opp. Mohota Science College, Umred Road
Nagpur 440 009 (MS) Phone: Rel: +91-712-3245220,
Fax: +91-712-2704275 e-mail: [email protected]
USA Office
1745, Pheasant Run Drive, Maryland Heights (Missouri), MO 63043, USA, Ph: 001-636-6279734
e-mail: [email protected], [email protected]

Review of Endodontics and Operative Dentistry

© 2008, Jaypee Brothers Medical Publishers

All rights reserved. No part of this publication should be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means:
electronic, mechanical, photocopying, recording, or otherwise, without the prior written permission of the author and the publisher.

This book has been published in good faith that the material provided by authors is original. Every effort is made to ensure accuracy of material,
but the publisher, printer and authors will not be held responsible for any inadvertent error(s). In case of any dispute, all legal matters are to be
settled under Delhi jurisdiction only.

First Edition: 2008

ISBN 978-81-8448-386-4
Typeset at JPBMP typesetting unit
Printed at Ajanta Press
 To
Our Beloved Daughter
Prisha
 Preface

With such a vast amount of literature present in dentistry, sometimes it seems frustrating and overwhelming as
being surrounded by books of all sorts providing the knowledge and yet not having the touch and how to attempt
an answer in the examination. We felt the need of simple, systematized and comprehensive book to cover the
maximum syllabus in shorter time.
Being an exam-oriented book, this acts as a guide and companion to neutralize the confusions and apprehensions
occurring during the exams. The attempt has been made to solve long and short questions commonly asked during
various university examinations over the 20 years.
It includes all the topics presented in the syllabus given by DCI in simple and easy language.
This book has been arranged in simple, small chapters illustrated with tables, charts and line diagrams which are
easy to remember and reproduce during the examination .
We await the response and suggestions regarding this book for its further improvement.

Nisha Garg
[email protected]

Amit Garg
[email protected]
 Acknowledgments

First and foremost, we bow in gratitude to Almighty God. With His blessing, it is possible to complete our project.
We personally express our thanks to all our teachers, friends and colleagues who helped us directly and indirectly
to complete this project.
We acknowledge our sincere thanks to Shri JP Vij, Chairman and Managing Director and Mr. Tarun Duneja,
General Manager (Publishing) of M/s Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd., New Delhi and their devoted
staff for their acceptance and endeavour to bring out this text in book form.
 Contents

Section One: Endodontics

1. Introduction to Endodontics ..................................................................................................................... 3
2. Pulp and Periapex ....................................................................................................................................... 4
3. Pathologies of Dental Pulp ..................................................................................................................... 12
4. Pathologies of Periradicular Tissues ..................................................................................................... 19
5. Endodontic Microbiology ....................................................................................................................... 24
6. Diagnostic Methods ................................................................................................................................. 26
7. Case Selection and Treatment Planning .............................................................................................. 32
8. Basic Endodontic Instruments ............................................................................................................... 37
9. Principles of Access Cavity Preparation .............................................................................................. 46
10. Working Length Determination ............................................................................................................ 49
11. Root Canal Irrigants ................................................................................................................................. 53
12. Root Canal Medicaments ........................................................................................................................ 56
13. Cleaning and Shaping of Root Canals .................................................................................................. 58
14. Obturation of Root Canal ........................................................................................................................ 63
15. Mid Treatment Flare-Ups ........................................................................................................................ 72
16. Endodontic Emergencies ......................................................................................................................... 74
17. Endodontic Mishaps ................................................................................................................................ 76
18. Endodontic Failures and Retreatment .................................................................................................. 80
19. Single Visit Endodontics ......................................................................................................................... 83
20. Restoration of Endodontically Treated Teeth ..................................................................................... 85
21. Surgical Endodontics ............................................................................................................................... 90
22. Endodontic Periodontic Interrelationship ........................................................................................... 96
23. Management of Dental Traumatic Injuries ....................................................................................... 100
24. Bleaching of Discolored Teeth ............................................................................................................. 107
25. Dentin Hypersensitivity ........................................................................................................................ 110
26. Pediatric Endodontics ............................................................................................................................ 112
xii Review of Endodontics and Operative Dentistry

Section Two: Operative Dentistry

27. Introduction to Operative Dentistry ................................................................................................... 119
28. Basic Concepts ......................................................................................................................................... 120
29. Dental Caries ........................................................................................................................................... 124
30. Dental Materials ..................................................................................................................................... 132
31. Fundamentals of Tooth Preparation ................................................................................................... 144
32. Basic Instruments of Operative Dentistry ......................................................................................... 153
33. The Operating Field ............................................................................................................................... 164
34. Matrices, Retainers and Tooth Separation ......................................................................................... 170
35. The Amalgam Restorations ................................................................................................................... 175
36. Pin Retained Restorations ..................................................................................................................... 180
37. Concepts of Bonding .............................................................................................................................. 183
38. Tooth-Colored Restorations.................................................................................................................. 186
39. Direct Filling Gold ................................................................................................................................. 198
40. Cast Metal Restorations ......................................................................................................................... 204
41. Restoration of Badly Decayed Posterior Teeth ................................................................................. 212
42. Management of Cervical and Noncarious Lesions .......................................................................... 215
43. Pulpal Response to Caries and Operative Procedures .................................................................... 219
44. Interim Restorations ............................................................................................................................... 221
45. Finishing and Polishing ........................................................................................................................ 223
46. Microleakage ........................................................................................................................................... 225
47. Lasers in Dentistry .................................................................................................................................. 227
48. Antibiotic Prophylaxis ........................................................................................................................... 228

Index ........................................................................................................................................................... 229

 Suggested Reading

Section One: Endodontics

• Textbook of Endodontics by Nisha Garg and Amit Garg.
• Endodontics by L I Grossman
• Endodontic Therapy by FS Weine
• Pathways of Pulp by Stephen Cohen
• Principles and Practice of Endodontics by Walton and Torbinejad
• Endodontics by Stock and Gulabiwala
• Surgical Endodontics by Guttmann.

Section Two: Operative Dentistry

• Sturdvent”s Art and Science of Operative Dentistry.
• Principles and Practice of Operative Dentistry by Charbeneau
• Craig”s Restorative Dental Materials
• Textbook of Operative Dentistry by Vimal K Sikri
 1 Introduction to
Endodontics

WHAT ARE AIMS AND OBJECTIVES OF ii. To identify various etiological factors for pulpal
ENDODONTICS? and periapical diseases.
iii. Maintain vitality of the pulp.
Endodontics is the branch of clinical dentistry associated iv. Preserve and store the tooth with damaged and
with the prevention, diagnosis and treatment of the necrotic pulp.
pathosis of the dental pulp and their sequelae. v. Preserve and restore the teeth which have failed
It includes the study of basic sciences like biology of to the previous endodontic therapy, to allow the
tooth to remain functional in the dental arch.
normal pulp, etiology, pathology and treatment of
Thus, we can say that the primary goal of endodontic
various pulpal diseases. therapy is to create an environment within the root canal
Aims and objectives of the endodontic therapy are: system which allows the healing and continued
i. Diagnosis of various pulpal diseases. maintenance of the health of the periradicular tissue.
 2 Pulp and Periapex

DENTAL PULP
• The dental pulp is soft tissue of mesenchymal origin
located in the center of the tooth.
• It consists of specialized cells, odontoblasts arranged
peripherally in direct contact with dentin matrix. This
close relationship between odontoblasts and dentin
is known as ‘Pulp—dentin complex”.
• Due to presence of the specialized cells, i.e. odonto-
blasts as well as other cells, which can differentiate
into hard tissue secreting cells; the pulp retains its
ability to form dentin throughout the life. This enables
the vital pulp to partially compensate for loss of
enamel or dentin occurring with age.
• Features of pulp which distinguish it from tissue
found elsewhere in the body:
a. Pulp is surrounded by rigid walls and so is unable
to expand in response to injury as a part of the Fig. 2.1: Pulp cavity showing pulp chamber and root canal
inflammatory process.
b. There is minimal collateral blood supply to pulp
tissue, which will reduce its capacity for repair In the anterior teeth, the pulp chamber gradually
following injury. merges into the root canal and this division becomes
c. The pulp is composed almost entirely of simple indistinct. But in case of multirooted teeth, there is a
connective tissue, yet at its periphery it is a layer single pulp chamber and usually two to four root canals.
of highly sophisticated cells, the odontoblasts.
d. The innervation of pulp tissue is both simple and Pulp chamber reflects the external form of enamel at the
complex. Simple in that there are only free nerve time of eruption, but anatomy is less sharply defined.
endings and consequently the pulp lacks The roof of pulp chamber consists of dentin covering the
proprioception. Complex because of innervation pulp chamber occlusally.
of the odontoblast processes which produces a A specific stimulus such as caries leads to the
high level of sensitivity to thermal and chemical formation of irritation dentin while with time, pulp
change. chamber shows reduction in size as secondary or tertiary
WHAT IS ANATOMY OF DENTAL PULP? dentin is formed.
Pulp lies in the center of tooth and shapes itself to Root canal is that portion of pulp cavity, which extends
miniature form of tooth. This space is called pulp cavity, from canal orifice to the apical foramen. The shape of
which is divided into pulp chamber and root canal root canal varies with size, shape, and number of the
(Fig. 2.1). roots in different teeth.
 Pulp and Periapex 5

The apical foramen is an aperture at or near the apex of a

root through which nerves and blood vessels of the pulp
enter or leave the pulp cavity. Normally, it is present
near the apex but sometimes; opening may be present
on the accessory and lateral canals of root surface forming
the accessory foramina.
In young newly erupted teeth, it is wide open but as
the root develops, apical foramen becomes narrower. The
inner surface of the apex becomes lined with the cemen-
tum, which may extend for a short distance into the root
canal.
Accessory canals are lateral branches of the main canal
that form a communication between the pulp and
periodontium. Accessory canals contain connective tissue
and vessels and can be seen anywhere from furcation to
apex but tend to more common in apical third and in
posterior teeth.
Exact mechanism of their formation is not known but
they occur in areas where there is premature loss of root
Fig. 2.2: Types I, II, III, IV root canal system
sheath cells because these cells induce formation of
odontoblasts. They also develop where developing root
encounters a blood vessel. If vessel is located in this area,
where dentin is forming; hard tissue may develop around
it making a lateral canal from radicular pulp.

VARIOUS CANAL CONFIGURATIONS

In most cases, number of root canals corresponds with

number of roots but a root may have more than one canal.
Despite of many combinations of canals which are
present in the roots of teeth, the four categories of root
canal system can be described (Weine) (Fig. 2.2). These
are as follows:
1. Type I: Single canal from pulp chamber to apex.
2. Type II: Two separate canals leaving the chamber but
exiting as one canal.
3. Type III: Two separate canals leaving the chamber and
exiting as two separate foramina.
4. Type IV: One canal leaving the chamber but dividing
into two separate canals and exiting in two separate
foramina.
Fig. 2.3: Vertucci’s classification of root canal system
Vertucci established eight different classification of pulp
anatomy rather than four. Classification for root canal • Type III: One canal dividing into two within the body
system as given by Vertucci (Fig. 2.3). of the root and then again forming one canal.
• Type I: Single canal from orifice to apex. • Type IV: Two canals exiting into two apices.
• Type II: Two canals leaving the pulp chamber but • Type V: One canal leaving the chamber dividing into
joining shortly before apex. two with two apices.
6 Review of Endodontics and Operative Dentistry

• Type VI: Two canals leaving the chamber merging in Dens Evaginatus
body and then redividing into two apices.
In this condition an anomalous tubercle or cusp is located
• Type VII: One canal leaving the chamber, dividing
on the occlusal surface and is commonly seen in premolar
and then rejoining in body of the root and finally
teeth.
redividing into two apices.
• Type VIII: Three canals from chamber to apex.
Taurodontism
This classification does not consider possible positions
of auxilliary canals or portion at which apical foramen In taurodontism, teeth show elongated crowns or apically
exit the root. displaced furcations resulting in pulp chambers which
have increased apico-occlusal height.
VARIATION IN THE INTERNAL
ANATOMY OF TEETH INDIVIDUAL TOOTH ANATOMY
Commonly seen anomalies of pulp cavities are as follows:
Maxillary Central Incisor (Fig. 2.4)
Lingual Groove Pulp Chamber
It is a surface in-folding of dentin directed from the • It is located in the center of the crown, equal distance
cervical portion towards apical direction. It is frequently from the dentinal walls.
seen in maxillary lateral incisors. • Mesiodistally, pulp chamber follows the outline of
the crown and it is ovoid in shape.
High Pulp Horns • Buccopalatally the pulp chamber is narrow as it
Commonly high pulp horns are found in recently erupted transforms into the root canal with a constriction just
teeth. apical to the cervix.

C-shaped Canals Root Canal

This type of canal is usually found in mandibular molars. • One root with one root canal.
They are named so because of its morphology. Pulp • Coronally, the root canal is wider buccopalatally.
chamber in C-shaped molar is single ribbon shaped with • Coronally or cervically, the canal shape is ovoid in
180 degree arc or more . cross-section but in apical region, the canal is round.

Presence of Extracanals
More than 70 percent of maxillary first molar have shown
the occurrence of second mesiobuccal canal. In
mandibular molars extracanals are found in 38 percent
of the cases. Two canals in mandibular incisors are
reported in 41 percent of the cases.

Dilacerations
Dilacerations is an extraordinary curving of the roots of
the teeth.

Dens in Dente or Dens Invaginatus

Tooth with dens invaginatus has tendency for plaque
accumulation which predisposes it to early decay and
thus pulpitis. Fig. 2.4: Maxillary central incisor
 Pulp and Periapex 7

Maxillary Lateral Incisor Root Canal

Pulp Chamber • Maxillary first premolar has two roots.
• Cross-section of root canals shows ovoid shape in
The shape of pulp chamber is similar to that of maxillary cervical third, and in middle and apical third, they
central incisor but the incisal outline of the pulp chamber
show circular shape.
tends to be more rounded.
• The root canals are usually straight and divergent.
Root Canal
Maxillary Second Premolar
• Canal is ovoid labiopalatally in cervical third and
round in apical third. Pulp Chamber
• Apical region of the canal is usually curved in a
• Maxillary second premolar usually has one root with
palatal direction.
a single canal.
• In cross-section, pulp chamber has narrow and ovoid
Maxillary Canine
shape.
Pulp Chamber
Root Canals
• Labiopalatally, the pulp chamber is almost triangular
shape with apex pointed incisally. • Single root with single canal is found.
• In cross-section it is ovoid in shape with larger • At cervix, cross-section shows ovoid and narrow
diameter labiopalatally. shape, which becomes circular in apical third.

Root Canal Maxillary First Molar (Fig. 2.6)

• Cross-section at cervical and middle third show its Pulp Chamber
oval shape, at apex it becomes circular.
• Canal is usually straight but may show a distal apical • It has the largest pulp chamber with four pulp horns,
curvature. viz. mesiobuccal, mesiopalatal, distobuccal and
distopalatal.
Maxillary First Premolar (Fig. 2.5) • The four pulp horns are arranged in such a fashion
which gives it rhomboidal shape in the cross-section.
Pulp Chamber
Root Canals
• Pulp chamber is wider buccopalatally with two pulp
horns. • Mesiobuccal canal is the narrowest of the three canals,
• Floor of pulp chamber is convex with two canal flattened in mesiodistal direction at cervix but
orifices. becomes round as it reaches apically.

Fig. 2.5: Maxillary first premolar Fig. 2.6: Maxillary first molar
8 Review of Endodontics and Operative Dentistry

• Distobuccal canal is narrow and straight, generally it Root Canals

is round in cross-section.
• Coronally, the root canal is oval in cross-section,
• The palatal root canal has largest diameter which has
becomes round in the apical region.
rounded triangular cross-section coronally and
• Lateral canals are present in 30 percent of cases.
becomes round apically.
Mandibular First Premolar
Maxillary Second Molar
Pulp Chamber
Pulp Chamber
• Mesiodistally, the pulp chamber is narrow in dimen-
It is similar to maxillary first molar except that it is sion.
narrower mesiodistally. • Pulp chamber has two pulp horns, the buccal horn
Root Canal being most prominent.

Similar to first molar except that in maxillary second Root Canal

molar roots tend to be less divergent and may be fused.
Buccolingually, root canal cross-sections tend to be oval,
Mandibular Teeth Central Incisor at apical part becomes round.

Pulp Chamber Mandibular Second Premolar

• Mandibular central incisor is the smallest tooth in the Pulp Chamber
arch.
• Pulp chamber is similar to maxillary central incisor It is similar to that of mandibular first premolar except
being wider labiolingually pointed incisally with that lingual pulp horn is more prominent.
three pulp horns.
Root Canal
Root Canals • Buccolingually, canal is wider than that of mandi-
• Cross-section of root canals show wider dimension bular first premolar.
in labiolingual direction making it ovoid shape • Root canal cross-sections tend to be oval coronally
whereas round in the apical third. and round apically.
• Since canal is flat and narrow mesiodistally and wide
buccopalatally, ribbon shaped configuration is Mandibular First Molar (Fig. 2.7)
formed. Pulp Chamber

Mandibular Lateral Incisor • It is quadrilateral in cross-section at the level of the

pulp floor and is wider mesially than distally.
Pulp Chamber • The roof of the pulp chamber is rectangular in shape
with straight mesial wall and rounded distal wall.
The configuration of pulp chamber is similar to that of
mandibular central incisor except that it has larger
dimensions.

Root Canals
It has features similar to those of mandibular central
incisor.

Mandibular Canine
Pulp Chamber
Pulp chamber appears to narrower mesiodistally. Fig. 2.7: Mandibular first molar
 Pulp and Periapex 9

Root Canals Innervation of Tooth

• Mesial root has two canals, viz. mesiobuccal and Through the nervous system, pulp transmits sensations
mesiolingual. mediated through enamel or dentin to the higher nerve
• Mesiobuccal canal is usually curved and longer. centers.
• Distal root is straighter and shorter and generally has
one canal. Defense of Tooth
The formation of reparative dentin and sclerotic dentin
Mandibular Second Molar
are defense mechanisms of the tooth.
• Pulp chamber is similar to that of mandibular first Pulp also has the ability to elicit an inflammatory and
molar except that it is smaller in size. immunologic response in an attempt to neutralize or
• Root canal orifices are smaller and closer together. eliminate invasion of dentin by caries causing micro-
organisms and their by products.
WHAT IS EFFECT OF POSTURE ON
PULPAL BLOOD FLOW? ENLIST VARIOUS AGE CHANGES IN THE PULP
In normal upright posture, there is less pressure effect in Pulp like other connective tissues, undergoes changes
the structures of head. On lying down, the gravitational with time. Regardless of the cause, the pulp shows
effect disappears; there is sudden increase in pulpal blood changes in appearance (morphogenic) and in function
pressure and thus corresponding rise in tissue pressure (physiologic).
which leads to pain in lying down position.
Another factor contributing to elevated pulp pressure MORPHOLOGIC CHANGES
on reclining position is effect of posture on the activity 1. Continued deposition of intratubular dentin.
of sympathetic nervous system. When a person is 2. Reduction in pulp volume due to increase in
upright, baroreceptors maintain high degree of sympa- secondary dentin deposition (Fig. 2.8).
thetic stimulation, which leads to slight vasoconstriction. 3. Presence of dystrophic calcification and pulp stones.
Lying down will reverse the effect leading to increase in 4. Decrease in the number of pulp cells.
blood flow to pulp. In other words, lying down increase 5. Decrease in sensitivity.
blood flow to pulp by removal of both gravitational and 6. Reduction in number of blood vessels.
baroreceptor effect.

WHAT ARE FUNCTIONS OF PULP?

Formation of Dentin
Pulp primarily helps in:
• Synthesis and secretion of organic matrix.
• Initial transport of inorganic components to newly
formed matrix.
• Creates an environment favorable for matrix
mineralization.

Nutrition of Dentin
Nutrients exchange across capillaries into the pulp
interstitial fluid, which in turn travels into the dentin
through the network of tubules created by the odonto-
blasts to contain their processes. Fig. 2.8: Reduction in size of pulp volume
10 Review of Endodontics and Operative Dentistry

PHYSIOLOGIC CHANGES According to Size

1. Decrease in dentin permeability provides protected According to size, there are fine or diffuse minerali-
environment for pulp. zations. The former are found more frequently in the root
2. Reduced ability of pulp to react to irritants and repair canals, but they may also be present in the coronal portion
itself. of the pulp.

NOTE ON PULP STONES According to Location

They can be classified as:
These may form either due to some injury or a natural
phenomenon. Free denticles are entirely surrounded by pulp tissue.
The larger calcifications are called denticles. Some- Attached denticles are partially fused dentin.
times denticles became extremely large, almost oblite-
rating the pulp chamber or the root canal. Embedded denticles are entirely surrounded by dentin
Pulp stones may be classified: (1) according to calcifications, are seen more in older pulps.
structure (2) according to size (3) according to location.
Clinical Significance of Pulp Stones
Classification of Pulp Stone Presence of pulp stones may alter the internal anatomy
1. According to structure of the pulp cavity. Thus, making endodontic therapy
a. True challenging in these cases.
b. False
2. According to size CALCIFIC METAMORPHOSIS
a. Fine Calcific metamorphosis is defined as a pulpal response
b. Diffuse to trauma that is characterized by deposition of hard
3. According to location tissue within the root canal space.
a. Embedded Calcific metamorphosis occurs commonly in young
b. Attached adults because of trauma.
c. Free. The clinical picture of calcific metamorphosis shows
darker hue of affected tooth than the adjacent teeth.
According to Structure The radiographic appearance of calcific metamorphosis
True Denticle is partial or total obliteration of the pulp canal space with
a normal periodontal membrane space and intact lamina
A true denticle is made up of dentin and is lined by dura.
odontoblasts. Development of true denticle is caused by The mechanism of hard tissue formation during calcific
inclusions of remnants of epithelial root sheath within metamorphosis is characterized by an osteoid tissue that
the pulp. These epithelial remnants induce the cells of is produced by the odontoblasts at the periphery of the
pulp to differentiate into odontoblast which form dentin pulp space or can be produced by undifferentiated pulpal
masses called true pulp stones. cells that undergo differentiation as a result of the
traumatic injury. This results in a simultaneous
False Denticles deposition of a dentin-like tissue along the periphery of
Appear as concentric layers of calcified tissue. They may the pulp space and within the pulp space proper. These
arise around vessels. Calcification of thrombi in blood tissues can eventually fuse with one another, producing
vessels called, phleboliths, may also serve as nidi for false the radiographic appearance of a root canal space that
denticles. has become rapidly and completely calcified.
 Pulp and Periapex 11

The management of canals with calcific metamor- The Periodontal ligament comprises the following
phosis is similar to the management of pulpal cavity with components:
any form of calcification. 1. Periodontal Fibers
2. Cells
PERIAPICAL TISSUE 3. Blood vessels
4. Nerves.
Cementum
Cementum can be defined as hard, avascular connective Alveolar Bone
tissue that covers the roots of the teeth. It is light yellow Bone is specialized connective tissue which comprises
in color and can be differentiated from enamel by its lack of inorganic phases that is very well designed for its role
of luster and darker hue. as load bearing structure of the body.

Types Cells and Intercellular Matrix

There are two main types of root cementum Cells present in bone are:
1. Acellular (Primary) a. Osteocytes
2. Cellular (Secondary). b. Osteoblasts
c. Osteoclasts.
Periodontal ligament
Periodontal ligament forms a link between the alveolar
Intercellular Matrix
bone and the cementum. It is continuous with the Bone consists of two third inorganic matter and one third
connective tissue of the gingiva and communicates with organic matter. Inorganic matter is composed mainly of
the marrow spaces through vascular channels in the minerals calcium and phosphate along with hydroxyl
bone. Periodontal ligament houses the fibers, cells and apatite, carbonate, citrate, etc. while organic matrix is
other structural elements like blood vessels and nerves. composed mainly of collagen type I (90%).
 3 Pathologies of
Dental Pulp

ENUMERATE VARIOUS CAUSES 3. Iatrogenic (Pulp inflammation for which the

OF PULPAL DISEASES dentists own procedures are responsible is
designated as “Dentistogenic pulpitis”). Various
A. Etiology of pulpal diseases can be broadly classified
iatrogenic causes of pulpal damage can be:
into:
a. Thermal changes generated by cutting proce-
1. Physical
dures, during restorative procedures,
• Mechanical
bleaching of enamel, electrosurgical proce-
• Thermal
dures, laser beam, etc. can cause severe
• Electrical
damage to the pulp if not controlled.
2. Chemical
b. Orthodontic movement.
3. Bacterial
c. Periodontal curettage.
4. Radiation.
B. WEIN classifies the causes of pulpal inflammation, d. Periapical curettage.
necrosis or dystrophy in a logical sequence beginning The use of chemicals like temporary and permanent
with the most frequent irritant, microorganisms. fillings, liners and bases and use of cavity desiccants
1. Bacterial such as alcohol.
Bacterial irritants: In 1891, WD Miller—Bacteria 4. Idiopathic
were a possible cause of pulpal inflammation. a. Aging
Most common cause for pulpal injury-bacteria or b. Resorption internal or external.
their products may enter pulp through a break in
dentin either from: HOW DOES PROGRESSION OF PULPAL
• Caries DISEASES TAKES PLACE?
• Accidental exposure
• Fracture Degree of inflammation of pulp to an irritant is
• Percolation around a restoration proportional to its intensity and severity. For example
• Extension of infection from gingival sulcus slight irritation like incipient caries or shallow cavity
• Periodontal pocket and abscess preparation cause little or no pulpal inflammation,
• Anachoresis (Process by which microorganis- whereas extensive operative procedures may lead to
ms get carried by the bloodstream from ano- severe pulpal inflammation.
ther source localize on inflamed tissue). Depending on condition of pulp, severity and
2. Traumatic duration of irritant, host response, pulp may respond
Acute trauma like fracture, luxation or avulsion from mild inflammation to pulp necrosis.
of tooth. Chronic trauma including para- Microbial irritation is the main source of irritation of the
functional habits like bruxism. pulp (Fig. 3.1).
 Pathologies of Dental Pulp 13
Carious enamel and dentin contains numerous bacteria b. Chronic total pulpitis
↓
Bacteria decrease in deeper layers of carious dentin c. Total pulp necrosis
↓ • Grossman’s clinical classification
Pulp is affected before actual invasion ”by bacteria via their toxic
1. Pulpitis
byproducts
↓ a. Reversible
Byproducts cause local chronic cell infiltration – Symptomatic (Acute)
↓
When actual pulp exposure occurs pulp tissue gets – Asymptomatic (Chronic)
locally infiltrated by PMN’s to form an area of liquefaction necrosis b. Irreversible pulpitis
at the site of exposure
i. Acute
↓
Eventually necrosis spreads all across the pulp and periapical a. Abnormally responsive to cold
tissue resulting in severe inflammatory lesion. b. Abnormally responsive to heat
ii. Chronic
a. Asymptomatic with pulp exposure
b. Hyperplastic pulpitis
c. Internal resorption
2. Pulp degeneration
a. Calcific (Radiographic diagnosis)
b. Other (Histopathological diagnosis)
3. Necrosis.

WHAT ARE CAUSES AND CLINICAL

FEATURES OF REVERSIBLE PULPITIS/
HYPEREMIA/ HYPERACTIVE PULPALGIA
Fig. 3.1: Gradual response of pulp to microbial invasion
Definition
“Reversible pulpitis is the general category which
Degree and nature of inflammatory response caused by
histologically may represent a range of responses varying
microbial irritants depends upon: from dentin hypersensitivity without concomitant
1. Host resistance inflammatory response to an early phase of inflamma-
2. Virulence of microorganisms tion.”
3. Duration of the agent
4. Lymph drainage Etiology
5. Amount of circulation in the affected area Under normal circumstances, enamel and cementum act
6. Opportunity of release of inflammatory fluids. as impermeable barrier to block the patency of dentinal
tubules at dentinoenamel junction or dentino-cemental
CLASSIFY PULPAL PATHOLOGIES? junction.
• Seltzer and Bender’s classification: Based on clinical tests When caries and operative procedures interrupt this
natural barrier, dentinal tubules become permeable. So
and histological diagnosis.
inflammation can be caused by any agent which is
1. Treatable
capable of injuring pulp. It can be:
a. Intact uninflamed pulp
• Trauma
b. Transition stage – accident or occlusal trauma
c. Atrophic pulp • Thermal injury
d. Acute pulpitis – While preparing cavity
e. Chronic partial pulpitis without necrosis – Overheating during polishing a filling
2. Untreatable • Chemical stimulus—Like sweet or sour foodstuff
a. Chronic partial pulpitis with necrosis • Following insertion of a deep restoration.
14 Review of Endodontics and Operative Dentistry

Symptoms Symptoms
• Sharp pain lasting for a moment, commonly caused • A rapid onset of pain, which can be caused by sudden
by cold stimuli. temperature change, sweet or acidic food. Pain
• Pain doesn’t occur spontaneously and doesn’t remains even after removal of stimulus.
continue when irritant is removed. • Pain can be spontaneous in nature which is sharp,
piercing, intermittent or continuous in nature.
Histopathology • Pain exacerbated on bending down or lying down
1. Increased blood volume of pulp associated with due to change in intrapulpal pressure.
increased intrapulpal pressure. • In later stages, pain is severe, boring, throbbing in
2. Edema of tissue. nature which increases with hot stimulus.
3. White cell infiltration.
4. Reparative dentin formation. Diagnosis

Diagnosis 1. Visual examination and history: Examination of

involved tooth may reveal previous symptoms. On
1. Pain: It is sharp but of brief duration, ceasing when inspection, one may see deep cavity involving pulp
irritant is removed. or secondary caries under restorations.
2. Visual examination and history: may show caries, 2. Radiographic findings:
traumatic occlusion and undetected fracture. – May show depth and extent of caries.
3. Radiographs: Show normal PDL and lamina dura. – Periapical area shows normal appearance but a
– Depth of caries or cavity penetration may be slight widening may be evident in advanced
evident. stages of pulpitis.
4. Percussion test: Shows negative responses i.e. tooth 3. Percussion: Tooth is tender on percussion.
is not tender to percussion. 4. Vitality tests:
5. Vitality test: Pulp responds readily to cold stimuli. i. Thermal test: Hyperalgesic pulp responds more
Electric pulp tester requires less current to cause pain. readily to cold stimulation than for normal tooth,
pain may persist even after removal of irritant.
Treatment ii. Electric test: Less current is required in initial stages.
No endodontic treatment is needed for this condition. As tissue becomes more necrotic, more current is
The best treatment of this condition is prevention. required.
Usually a sedative dressing will suffice, followed by
permanent restoration when symptoms have completely Treatment
subsided. Pulpectomy, i.e. root canal treatment.

IRREVERSIBLE PULPITIS HOW WILL YOU DIFFERENTIALLY DIAGNOSE

REVERSIBLE AND IRREVERSIBLE PULPITIS?
Definition
(TABLE 3.1)
“It is a persistent inflammatory condition of the pulp,
symptomatic or asymptomatic, caused by a noxious CHRONIC HYPERPLASTIC PULPITIS (PULPPOLYP)
stimulus”. It has both acute and chronic stages in pulp.
• It is an inflammatory response of pulpal connective
tissue to an irritant. Here pain is absent because of
Etiology
diminished exudative inflammatory activity and
• Most common cause of pulpitis is bacterial. corresponding decrease in intrapulpal pressure to a
• Chemical, thermal, mechanical injuries of pulp. point below threshold limits of pain receptors.
• Reversible pulpitis when left untreated deteriorates • It is characterized by overgrowth of granulomatous
into irreversible pulpitis. tissue into carious cavity (Fig. 3.2).
 Pathologies of Dental Pulp 15

Table 3.1: Differential diagnosis of reversible and irreversible pulpitis

Features Reversible pulpitis Irreversible pulpitis

1. Pain Type Sharp and fleeting pain, Intense, continuous and

usually dissipates after prolonged pain due to pre-
stimulus is removed ssure of secondary irritants
2. Stimulus External stimulus for • No external stimulus
example—heat, cold, • Dead or injured pulp
sugar tissue acts as secondary
stimulant
3. Pain at Night/ No Yes
Postural
4. Pain Loca- Only with applied cold Only with applied heat
lization stimulus or PDL inflam- stimulus or PDL inflam-
mation mation
5. Referred Pain Not usually found Common finding
6. History • Any history of History of:
recent dental • Deep carries
procedure done • Trauma
• Sometimes cervical • Extensive restoration
erosion/abrasion
7. Percussion/ If due to occlusion, per- If inflamed, involved
Occlusion cussion test is positive, PDL-percussion test is
otherwise normal positive otherwise normal
8. Pulp Tests
a. EPT Normal response Normal to elevated
response
b. Cold Exaggerated response Pain relieved by cold
occasionally
c. Heat Normal-exaggerated Acute pain
response
9. Color change No Yes
10. Radiograph Caries, defective or Caries, defective restor-
unbased restoration ations, PDL space enlargement
11. Treatment Removal of decay, Pulpectomy (single root),
repair of defect, restor- Pulpotomy (multiple
ation, ZOE dressing, roots), occlusal adjustment
occlusal adjustment

Etiology
• Caused by slow and progressive carious exposure of
pulp.
• Nature of pulpal response depends on strength and
duration of irritant, previous health of pulp and extent
of tissue affected.

Signs and Symptoms

• Pain is absent because of low activity of exudative
forces. Here proliferative granulomatous forces
dominate.
• Commonly seen in teeth of children and adolescents
in which pulp tissue has high resistance and large
carious lesion permit free proliferation of hyperplastic
tissue.
• Since it contains few nerve fibers, it is non-painful
Fig. 3.2: Hyperplastic form of chronic pulpitis but bleeds easily due to rich network of blood vessels.
16 Review of Endodontics and Operative Dentistry

Diagnosis
• Pain: It is usually absent.
• Shows a fleshy, reddish pulpal mass which fills most
of pulp chamber or cavity.
• It is less sensitive than normal pulp but bleeds easily
when probed.
• Radiographic changes show
In young, patients low grade long standing irritation
stimulates periapical bone deposition, i.e. condensing
osteitis. Radiograph shows areas of dense bone
around apices of involved teeth.

Vitality Tests
Fig. 3.3: Internal resorption of tooth
• Tooth may respond feebly or not at all to thermal test,
unless one uses extreme cold. • Common in maxillary central, but can affect any tooth
• More current than normal is required to elicit • Pathognomic feature is pink spot appearance of tooth
response by electric pulp tester. which represents the hyperplasic vascular pulp tissue
– Differential diagnosis: Proliferating gingival tissue. showing off through crown of tooth.
It is done by raising and tracing the stalk of tissue
Radiographic Features
back to its origin, i.e. pulp chamber.
It presents round or ovoid radiolucent area in the central
Treatment portion of the tooth with smooth well defined margins
(Fig. 3.3). The defect does not change its relation to the
• Endodontic therapy tooth, when the range is projected from an angulation.
• If tooth is in non-restorable stage, it should be
extracted. Treatment Options in Teeth with
Internal Resorption
INTERNAL RESORPTION
• Without perforation - Endodontic therapy
According to Shafer, “internal resorption is an unusual
• With perforation
form of tooth resorption that begins centrally within the a. Non-surgical: Ca(OH)2 therapy - Obturation
tooth, apparently initiated in most cases by a peculiar b. Surgical:
inflammation of the pulp”. i. Surgical flap
ii. Root resection
Etiology iii. Intentional replantation.
• Long standing chronic inflammation of the pulp
• Caries related pulpits
GIVE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF
INTERNAL AND EXTERNAL RESORPTION
• Iatrogenic injuries
(TABLE 3.2)
a. Preparation of tooth for crown
b. Deep restorative procedures PULP DEGENERATION
• Idiopathic. • Pulp degeneration is generally present in older
people.
Clinical Features
• Induced by attrition, abrasion, erosion, bacteria,
• Usually asymptomatic until it perforates the root and operative procedures, caries, pulp capping and
communicates with the periodontium reversible pulpitis.
 Pathologies of Dental Pulp 17

Table 3.2: Differential diagnosis of internal and • Mainly three types of calcifications are seen in
external resorptions pulp:
Internal resorption External resorption
Dystrophic calcifications: They occur by deposition of
calcium salts in dead or degenerated tissue.
Radiographic Features
1. There is enlargement of 1. There is ragged area, Diffuse calcifications: They are generally observed in
root canal which is well i.e. “scooped out” area root canals.
demarcated, enlarged on the side of the root.
Denticles/Pulp stone: These are usually seen in pulp
“Ballooning area” of resorption
2. Lesion appears close to 2. Lesion moves may from chamber.
canal even if angulations of the canal as angulation 3. Pulp artifacts: Fatty degeneration of pulp along with
radiograph changes changes reticular atrophy and vacualization of odontoblasts.
3. Outline of canal is distorted 3. Outline of root canal is
normal
4. Tumor metastasis: Metastasis of tumor cells in dental
4. Root canal and resorptive 4. Root canal can be seen pulp.
defect appears contiguous running through the defect. 5. Fibrous degeneration: Replacement of cellular
5. Does not involve bone, so 5. It is almost always
components by fibrous connective tissue. Pulp has
radioleucency is confined accompanied by resor-
to root. Bone resorption is ption of bone, so radio- appearance of a leathery fiber.
seen only if lesion perforates leucency appears in
the root. both root and adjacent bone. PULP NECROSIS
Pulp Commonly occurs in Involves commonly
Testing teeth with vital pulp so infected pulp space, so Pulp necrosis or death is a condition following untreated
gives positive res- negative response to pulp pulpitis. The pulpal tissue becomes dead and if the
ponse to pulp tests tests.
but negative response
condition is not treated, noxious materials will leak from
is seen when pulp gets pulp space forming the lesion of endodontic origin.
involved. The pulp necrosis is of two types:
Pink Pathognomic feature. Pulp is nonvital, granul-
• Coagulation necrosis: In coagulation necrosis
spot It represents the hyper- ation tissue which produ-
pink plastic vascular pulp ces pink spot is not protoplasm of all cells becomes fixed and opaque.
tooth tissue fitting the resor- present. • Liquefaction necrosis: In liquefaction necrosis the
of bed area showing off entire cell outline is lost.
mum- through the tooth
mery structure.
Symptoms
• Discoloration of tooth—First indication of pulp death
Types • History from patient
1. Atrophic degeneration and fibrosis • Tooth might be asymptomatic.
• It is decrease in size which occurs slowly as tooth
Diagnosis
grows old.
• Collagen fibers/unit area increased leading to 1. Pain: It is absent in complete necrosis.
fibrosis. Number of pulp cells and size of cells 2. History of patient reveals past trauma or past history
decreased so cells appear as “shrunken solid of severe pain which may last for some time followed
particles in a sea of dense fibers”. by complete and sudden cessation of pain.
• Fibroblastic process are lost.
3. Radiographic changes: Radiograph shows a large
2. Calcifications cavity or filling or normal appearance unless there is
• In calcific degeneration, part of the pulp tissue is concomitant apical periodontitis or condensing
replaced by calcific material. osteitis.
18 Review of Endodontics and Operative Dentistry

4. Vitality test: Tooth is nonresponding to vitality tests. 6. Histopathology: Necrotic pulp tissue, cellular debris
But multirooted teeth may show mixed response and microorganisms are seen in pulp cavity. If there
because only one canal may have necrotic tissue. is concomitant periodontal involvement, there may
Sometimes teeth with liquefaction necrosis may show be presence of slight evidence of inflammation.
positive response to electric test when electric current
is conducted through moisture present in a root canal. Treatment
5. Visual examination: Tooth shows color change like
Complete removal of pulp followed by restoration or
dull or opaque appearance due to lack of normal
extraction of nonrestorable tooth.
translucency.
 4 Pathologies of
Periradicular Tissues

CLASSIFY PERIRADICULAR PATHOLOGIES WHAT ARE CLINICAL FEATURES OF ACUTE

APICAL PERIODONTITIS (AAP)?
I. Grossman’s classification
1. Acute periradicular disease Acute apical periodontitis is defined as painful infla-
a. Acute alveolar abscess mmation of the periodontium as a result of trauma, irrita-
b. Acute apical periodontitis tion or inflection, through the root canal, regardless of
i. Vital whether the pulp is vital or non-vital.
ii. Non vital
2. Chronic Periradicular disease with areas of rare-
Etiology
faction:
a. Chronic alveolar abscess • In vital tooth it is associated with occlusal trauma,
b. Granuloma high points in restoration or wedging or forcing object
c. Cyst between teeth.
3. Condensing osteitis • In non-vital tooth, AAP is associated with sequelae
4. External root resorption to pulpal diseases.
5. Disease of the periradicular tissues of non-endo- • Iatrogenic causes can be over-instrumentation of root
dontic origin. canal pushing debris and microorganisms beyond
II. Ingle’s classification of pulpoperiapical pathosis: apex, overextended obturation and root perforations.
1. Painful pulpoperiapical pathosis
a. Acute apical periodontitis
Signs and Symptoms
b. Advanced apical periodontitis
i. Acute apical abscess • Dull, throbbing and constant pain
ii. Phoenix abscess • Pain occurs over a short period of time
iii. Suppurative apical periodontitis (chronic • Pain on biting
apical abscess). • Cold may relieve pain or no reaction
2. Non-painful pulpoperiapical pathosis • Heat may exacerbate pain or no reaction
a. Condensing osteitis • No radiographic sign; sometimes widening of perio-
b. Chronic apical periodontitis both incipient and dontal ligament space.
advanced stages
c. Chronic apical periodontitis Treatment
i. Periapical granuloma
ii. Apical cyst • Endodontic therapy.
iii. Suppurative apical periodontitis. • If tooth is in hyper-occlusion, relieve the occlusion.
20 Review of Endodontics and Operative Dentistry

WHAT ARE CLINICAL FEATURES OF ACUTE Diagnosis

APICAL ABSCESS? HOW WILL YOU TREAT A
• Clinical examination.
CASE WITH ACUTE APICAL ABSCESS?
• Initially locating the offending tooth is difficult due
It is a localized collection of pus in the alveolar bone at to the diffuse pain. Location of the offending tooth is
the root apex of the tooth, following the death of pulp easier when there is extension of tooth following
with extension of the infection through the apical infection.
foramen into periradicular tissue (Fig. 4.1). • Pulp vitality tests give negative response.
• Tenderness on percussion and palpation.
Etiology • Radiography helpful in determining the affected
tooth as it shows a cavity or evidence of bone
Most common cause is bacterial invasion of dead pulp
destruction at root apex.
tissue but it can also occur by trauma, chemical or
mechanical injury.
Treatment
Clinical Features • Drainage of the abscess should be initiated as early
as possible. This may include:
• Tooth is non-vital
a. Non-surgical endodontic treatment
• Pain
b. Incision and drainage
– Rapid onset
c. Extraction
– Readily localized as tooth becomes increasingly
• In the case of systemic complications such as fever,
tender to percussion
lymphadenopathy, cellulitis or patient who is
– Marked pain to biting
immunocompromised, antibiotics should be given in
• Swelling
addition to drainage of the tooth
– Palpable, fluctuant
• Relieve the tooth out of occlusion in hyper-occlusion
– Localized sense of fullness
cases
• Mobility may or may not be present
• To control postoperative pain following endodontic
• Tooth may be in hyperocclusion
therapy, non-steroidal antiinflammatory drugs
• Radiographic changes
should be given.
– No change to large periapical radiolucency.
SHORT NOTE ON PHOENIX ABSCESS
Phoenix abscess is defined as an acute inflammatory
reaction superimposed on an existing chronic lesion, such
as a cyst or granuloma; acute exacerbation of a chronic
lesion.

Etiology
Chronic periradicular lesions are in a state of equilibrium
during which they can be completely asymptomatic.
Because of influx of bacteria and their toxins, the dormant
lesion reacts, which leads to initiation of acute infla-
mmatory response.

Symptoms
• Clinically often indistinguishable from acute apical
abscess.
• At the onset—tenderness of tooth and elevation of
Fig. 4.1: Periapical abscess the tooth from socket.
 Pathologies of Periradicular Tissues 21

Diagnosis CHRONIC ALVEOLAR ABSCESS

• Most commonly associated with initiation of root Chronic alveolar abscess is also known as suppurative
canal treatment. apical periodontitis which is associated with gradual
• Pulp tests show negative response. egress of irritants from root canal system into
• Radiographs show large area of radiolucency in the periradicular area leading to formation of an exudate.
apex.
• Phoenix abscess should be differentiated from acute Etiology
alveolar abscess by patient’s history, symptoms and
• Similar to acute alveolar abscess.
clinical tests results.
• From pulpal necrosis.
Treatment Symptoms
• Establishment of drainage.
• Generally asymptomatic.
• Complete root canal treatment.
• Detected either by the presence of a sinus tract or on
routine radiograph.
WHAT ARE DIAGNOSTIC FEATURES OF
• In case of open cavity drainage occurs through root
PERIAPICAL GRANULOMA?
canal.
Periapical granuloma is described as a mass of
chronically inflamed granulation tissue found at the apex Diagnosis
of non-vital tooth.
• Asymptomatic or slightly symptomatic tooth.
• Clinical examination may show a large carious expo-
Clinical Features
sure, a restoration of composite, acrylic, amalgam or
• Most of the cases are asymptomatic but sometimes metal, or discoloration of crown of tooth.
pain and sensitivity is seen when acute exacerbation • Radiographic examination shows diffuse area of
occurs. rarefaction.
• Tooth is not sensitive to percussion.
• No mobility. Differential Diagnosis
• No response to thermal or electric pulp test.
• Granuloma.
• Cyst.
Radiographic Features
• Cementoma.
• Mostly discovered on routine radiographic
examination. Treatment
• The earliest change in the periodontal ligament is
• Removal of irritants.
found to be thickening of ligament at the root apex.
• Root canal treatment.
• In some cases root resorption is also seen.
EXTERNAL ROOT RESORPTION
Histopathologic Features
In external root resorption, root resorption affects the
• It consists of inflamed granulation tissue that is
cementum or dentin of the root of tooth. It can be:
surrounded by a fibrous connective tissue wall.
• Apical root resorption.
• The granulation consists of dense lymphocytic
• Lateral root resorption.
infiltrate which further contains neutrophils, plasma
cells, histiocytes and eosinophils. • Cervical root resorption.

Treatment and Prognosis Etiology

• In restorable tooth, root canal therapy is preferred. • Infected necrotic pulp.
• In non-restorable tooth, extraction followed by • Overinstrumentation during root canal treatment.
curettage of all apical soft tissue. • Trauma.
22 Review of Endodontics and Operative Dentistry

• Granuloma/cyst applying excessive pressure on Radiographic Features

tooth root.
Radiographically radicular cyst appears as round, pear
• Replantation of teeth.
or ovoid shaped radiolucency, outlined by a narrow
radiopaque margin.
Symptoms
• Asymptomatic during development. Treatment
• When root is completely resorbed, tooth becomes
Different options for management of residual cyst are:
mobile.
• Endodontic treatment
• When external root resorption extends to crown, it
• Apicoectomy
gives “Pink tooth” appearance.
• Extraction
• When replacement resorption/ankylosis occur, tooth
• Enucleation with primary closure
becomes immobile with characteristic high percus-
• Marsupilization (in case of large cysts).
sion sound.
WHAT IS HISTOPATHOLOGY OF PERIAPICAL
Radiographs Show
RESPONSE TO VARIOUS IRRITANTS?
Radiolucency at root and adjacent bone.
Depending upon severity of irritation, duration and host,
Treatment response to periradicular pathosis may range from slight
inflammation to extensive tissue destruction. Reactions
• Removal of the cause.
involved are highly complex and are usually mediated
• RCT should be attempted before surgical treatment
by nonspecific and specific mediators of inflammation.
is initiated.

RADICULAR CYST Nonspecific Mediators of Periradicular Lesions

The radicular cyst is an inflammatory cyst which results Nonspecific mediators can be classified into cell derived
because of extension of infection from pulp into the and plasma derived mediators.
surrounding periapical tissues.
Nonspecific Mediators of Inflammation
Etiology
I. Cell Derived Mediators
• Caries 1. Vasoactive amines
• Irritating effects of restorative materials 2. Leukotriences (Metabolites via lipo-oxygenase
• Trauma. pathway)
3. Platelet activating factor
Clinical Features
4. Lysosomal enzymes
• The cyst is asymptomatic. 5. Cytokines
• Incidence—Males are affected more than females. 6. Prostaglandins (Metabolites via cyclo-oxygenase
• Site—Highest in anterior maxilla. pathway).
• Slowly enlarging swelling sometimes attains a large II. Plasma Derived Mediators
size. 1. The fibrinolytic system
• The involved tooth/teeth usually found to be non- 2. The complement system
vital, discolored, fractured or failed root canal. 3. The kinin system.
 Pathologies of Periradicular Tissues 23

Cell Derived Mediators Prostaglandins: Studies have shown high levels of PG E2

Vasoactive amines: Vasoactive amines such as histamine, in periradicular lesions.
serotonin are present in mast cells, basophils and platelets
which cause increase in tissue permeability and
Plasma Derived Mediators
vasodilation. The fibrinolytic system: Activation of fibrinolytic system
Leukotrienes: These are produced by activation of results in release of fibrinopeptides and fibrin
lipoxygenase pathway of arachidonic acid metabolism. degradation products which cause increase in vascular
permeability and leucocytic chemotaxis.
Platelet activating factor: Its action includes increase in
vascular permeability, chemotaxis and adhesion of The complement system: Products released from activated
leucocytes to endothelium. complement system cause swelling, pain and tissue
Lysosomal enzymes: Lysosomal enzymes cause increase destruction.
in vascular permeability, leukocytic chemotaxis, The kinin system: Release of kinins cause smooth muscle
bradykinin formation and activation of complement contraction, vasodilation and increase in vascular
system. permeability.
 5 Endodontic Microbiology

WHAT ARE PORTALS OF ENTRY TO ROOT Through Faulty Restorations

CANAL SYSTEM FOR MICROORGANISMS?
Faulty restoration with marginal leakage can result in
Microorganisms may gain entry into pulp through contamination of the pulp by bacteria.
several routes like:
1. Open cavity WHAT IS MICROBIAL ECOSYSTEM OF
2. Open dentinal tubules PRIMARY ENDODONTIC INFECTIONS?
3. Periodontal ligament or gingival sulcus (TABLE 5.1)
4. Anachoresis
5. Faulty restorations. It has been shown by various studies that endodontic
infections are polymicrobial, though facultative bacteria
Entry Through Open Cavity predominate in early root canal infections, in latter stages
This is the most common way of entry of microorganisms they are replaced by strict anaerobic organisms.
into the dental pulp. When enamel and dentin get Some species of black-pigmented bacteria, pepto-
destroyed by caries, traumatic injuries, fractures, cracks streptococci, Fusobacterium and Actinomyces species
or restorative procedures, bacteria gain entry into the have been found related to clinical signs and symptoms.
pulp.

Through Open Dentinal Tubules Table 5.1: Microbiology of infected root canal
Obligate anaerobes Facultative anaerobes
Bacteria are preceded in the course of the tubules by their
breakdown products which may act as pulp irritants. (i) Gram-negative bacilli (i) Gram-negative bacilli
Porphyromonas* Capnocytophaga
Prevotella** Eikenella
Through the Periodontal Ligament or the Fusobacterium
Gingival Sulcus Campylobacter
Bacteroides
Microorganisms also gain entry into pulp via accessory (ii) Gram-negative cocci (ii) Gram-negative cocci
and lateral canals which connect pulp and the perio- Veillonella Neisseria
(iii) Gram-positive bacilli (iii) Gram-positive bacilli
dontium. Actinomyces Actinomyces
Lactobacillus Lactobacillus
Anachoresis Proprionibacterium
(iv) Gram-positive cocci (iv) Gram-positive cocci
Anachoresis is a process by which microorganisms are Streptococcus Streptococcus
Peptostreptococcus Enterococcus
transported in the blood to an area of inflammation (v) Spirochetes (v) Fungi
where they establish an infection. But whether anacho- Treponema Candida
resis contributes to pulpal or periradicular infection has *Dark pigmented bacteria.
not been determined. **Dark pigmented bacteria and nonpigmenting bacteria.
 Endodontic Microbiology 25

Coaggregation of different species of bacteria or self Disadvantages of Culturing Method

aggregation of the same species may present the
• Strictly depend on mode of sample transport which
organisms protection from the host’s defenses and supply
must allow growth of anaerobic bacteria.
nutrients from the surrounding bacteria.
• Low sensitivity and specificity.
A. Israelii is a bacterial species of endodontic infections
• Time consuming.
which is resistant to conventional endodontic treatment.
Other gram-positive bacteria often cultured from
DNA-DNA Hybridization Method
endodontic infections include Peptostreptococci, Strepto-
coccus, Enterococcus, and Eubacterium. This method uses DNA probes which target genomic
DNA or individual genes. This method helps in
Fungi have been cultivated and detected using molecular
simultaneous determination of the presence of a
methods in infected root canal.
multitude of bacterial species in single or multiple clinical
Viruses like HIV, cyto-megalovirus and Epstein Barr samples and is especially useful for large scale epidemo-
virus are seen to be associated with periapical logic research.
pathologies.
Polymerase Chain Reaction (PCR) Method
WHAT ARE VARIOUS TECHNIQUES USED PCR method involves in vitro replication of DNA,
FOR IDENTIFICATION OF BACTERIA? therefore it is also called as genetic xeroxing method.
Culture Multiple copies of specific region of DNA are made by
repeated cycles or heating and cooling.
Culture taking method though done less these days, but
it still holds its importance because of wide range of HOW TO COMBAT MICROBES IN THE
bacteria found in the endodontic infections. ENDODONTIC THERAPY?
Various culture media used are: The main factor which is needed for successful treatment
of pulp and periradicular inflammation is complete
• Brain heart infusion broth with 0.1% agar removal of the microorganisms and their by products.
• Glucose ascites broth Following measures should be taken to completely
• Trypticase Soy broth (TSA) with 0.1% agar rid of these irritants:
• Stuart’s transporting media 1. Thorough cleaning and shaping of the root canal system:
• TSA with 0.1 % agar Thorough cleaning and shaping followed by three
• Moiler’s base culture media. dimensional obturation of the root canals have shown
to produce complete healing of periradicular tissue.
Technique 2. A tooth with serous or purulent or hemorrhagic
• The fluctuant space of abscess is palpated and the exudate should be allowed to drain with rubber dam
most dependent part of swelling is determined. in place for a time under supervision.
• Mucosa in that area is disinfected. 3. Antibiotics should be considered as adjunctive in
• An empty, sterile, syringe and attached 16 to 20 gauge severe infections. The choice of antibiotic agent
needle is used to aspirate the exudate. should be done on the knowledge of microorganisms
• Sample is immediately injected into a container with associated with the endodontic infections.
prereduced transport media. 4. Intracanal medicaments play an important role in
• Gram staining is performed on the sample to combating the microorganisms.
determine type of microorganism. 5. Use of calcium hydroxide in canals with necrotic pulps
• This holds great importance for medically compro- after instrumentation have shown to provide the
mised patients regarding the selection of antibiotics. beneficial results.
 6 Diagnostic Methods

WHAT ARE VARIOUS DIAGNOSTIC METHODS Palpation of salivary glands should be done extraorally.
USED IN ENDODONTICS?
Palpation of TMJ can be done by standing in front of the
Case History patient and placing the index fingers in the preauricular
region to note any restricted or deviation in movement,
The purpose of case history is to discover whether patient locking or crepitus in TMJ.
has any general or local condition that might alter the
normal course of treatment. It includes: Palpation of lymph nodes should be done to note any
lymph node enlargement, tenderness, mobility and
Chief Complaint consistency.

It consists of information which promoted patient to visit Intraoral Examination

a clinician.
During intraoral examination, look at the following
History of Present Illness structures systematically:
1. The buccal, labial and alveolar mucosa
Once the patient completes information about his/her 2. The hard and soft palate
chief complaint, a report is made which provides more 3. The floor of the mouth and tongue.
descriptive analysis about this initial information. It After examining this, general dental state should be
should include signs and symptoms, duration, intensity recorded, which include:
of pain, relieving and exaggerating factors, etc. a. Oral hygiene status
Medical History b. Amount and quality of restorative work
c. Prevalence of caries
There are no medical conditions which specifically d. Missing tooth
contraindicate endodontic treatment, but there are e. Periodontal status
several which require special care, for example anemia, f. Tooth wear and facets.
bleeding disorders, cardiorespiratory disorders, drug
treatment and allergies and likelihood of pregnancy or Palpation is done using digital pressure to check any
pregnant itself. tenderness in soft tissue overlying suspected tooth.
Sensitivity may indicate inflammation in periodontal
Clinical Examination ligament surrounding the affected tooth.
Percussion of tooth indicates inflammation in perio-
Extraoral Examination
dontal ligament which could be due to trauma, sinusitis
Patient should be looked for any facial asymmetry or and/or PDL disease.
distention of tissues. After extraoral examination of head Percussion can be carried out by gentle tapping with
and neck region, one should go for extraoral palpation. gloved finger or blunt handle of mouth mirror.
 Diagnostic Methods 27

Periodontal evaluation can be assessed from palpation, d. Radiographs can misinterpret the anatomical
percussion, mobility of tooth and probing. The mobility structures like incisive and mental foramen with
of a tooth is tested by placing a finger or blunt end of the periapical lesions
instrument on either side of the crown and pushing it e. To know the exact status of multirooted teeth,
and assessing any movement with other finger. multiple radiographs are needed at different angles
Mobility can be graded as: which further increase the radiation exposure.
1. Slight (normal)
2. Moderate mobility within a range of 1 mm Pulp Vitality Tests
3. Extensive movement (more than 1 mm) in mesiodistal
or lateral direction combined with vertical displace- Pulp testing is often referred to as vitality testing. Pulp
ment in alveolus. vitality tests play an important role in diagnosis because
these tests not only determine the vitality of tooth but
Radiographs also the pathological status of pulp.
Various types of pulp tests performed are:
The radiograph is one of most important tools in making
1. Thermal test
a diagnosis. Without radiograph, case selection, diagnosis
a. Cold test
and treatment would be impossible as it helps
b. Heat test
examination of oral structure that would otherwise be
2. Electrical pulp testing
unseen by naked eye.
Generally, the periapical lesions of endodontic origin have 3. Test cavity
following characteristic features: 4. Anesthesia testing
• Loss of lamina dura in the apical region 5. Bite test.
• Etiology of pulpal necrosis is generally apparent
• Radiolucency remains at the apex even if radiograph Thermal Test
is taken by changing the angle.
In thermal test, the response of pulp to heat and cold is
Radiographs help us in following ways: noted.
a. Establishing diagnosis
Cold test: It is the most commonly used test for assessing
b. Determining the prognosis of tooth
the vitality of pulp. It can be done in a number of ways.
c. Disclosing the presence and extent of caries
The basic step of the pulp testing, i.e. individually
d. Check the thickness of periodontal ligament
isolating the tooth with rubber dam is mandatory with
e. To see presence or absence of lamina dura
f. To look for any lesion associated with tooth all types. Following methods are used for performing
g. To see the number, shape, length and pattern of the cold tests:
root canals 1. Spray with cold air directed against the isolated tooth.
h. To check any obstructions present in the pulp space 2. Application of cotton pellet saturated with ethyl
i. To check any previous root canal treatment if done chloride.
j. To see any resorption present in the tooth. 3. The spray of ethyl chloride after isolating tooth.
4. The frozen carbon dioxide (dry ice) is applied to the
Though the radiographs play an important role in facial surface of the tooth.
dentistry but they have a few shortcomings: 5. One of the easy methods for cold test is to wrap an
a. They are only two dimensional picture of a three ice piece in the wet gauge and apply to the tooth.
dimensional object
6. Dichlorodifluoromethane (Freon) and the recently
b. Pathological changes in pulp are not visible in
available material 1, 1, 1, 2-tetrafluoroethane are also
radiographs
used as cold testing material.
c. They don’t help in exact interpretation, for example
radiographic picture of an abscess, inflammation and Heat test: Heat test is most advantageous in the condition
granuloma is almost same where patient’s chief complaint is intense dental pain
28 Review of Endodontics and Operative Dentistry

upon contact with any hot object or liquid. It can be 2. In multirooted teeth, pulp may be vital in one or more
performed using different techniques like: root canals and necrosed in others, thus eliciting a
1. Direct the warm air to the exposed surface of tooth. false positive response.
2. Use of heated stopping stick, hot burnisher, hot water, 3. In certain conditions, it can give false negative
etc. response for example:
3. Use of frictional heat produced by rotating polishing a. Recently traumatized tooth
rubber disc against the tooth surface. b. Recently erupted teeth with immature apex
4. Deliver warm water from a syringe on to the isolated c. Teeth with extensive restorations or pulp protec-
tooth. ting bases under restorations
[The preferred temperature for heat test is 150°F d. Partial necrosis of pulp sometimes is indicated as
(65.5°C)] totally necrosis by electric pulp tester.
The patient may respond to heat or cold test in
following possible ways:
Test Cavity
• Mild, transitory response to stimulation show normal This method should be used only when all other test
pulp methods are inconclusive in results. Here a test cavity is
• Absence of response in combination with other tests made with high speed burs with air and water coolant.
indicates pulp necrosis The sensitivity or the pain felt by the patient indicates
• An exaggerated and lingering response indicates pulp vitality.
irreversible pulpitis.
Anesthesia Testing
Conditions which can give false negative response:
1. Recently erupted teeth with immature apex The main objective of this test is to anesthetize a single
2. Recent trauma tooth at a time until the pain is eliminated. Injection is
3. Excessive calcifications may also interfere with the administered to the most posterior tooth in the suspected
nerve conduction. quadrant. If the pain persists, even after tooth has been
fully anesthetized, then repeat the procedure to the next
Electric Pulp Testing tooth mesial to it. It is continued until the pain disappears.

Electric pulp tester is used for evaluation of condition of Bite Test

the pulp by electrical excitations of neural elements This test helps if patient complains of pain on mastication.
within the pulp. A positive response indicates the vitality Tooth is sensitive to biting if pulpal necrosis has extended
of pulp. No response indicates nonvital pulp or pulpal to the periodontal ligament space or if a crack is present
necrosis. in a tooth. In this patient is asked to bite on a hard object
Procedure such as cotton swab, tooth pick or orange wood stick.
1. Isolate the teeth to be tested. ENUMERATE RECENT ADVANCES IN PULP
2. Apply an electrolyte on the tooth electrode and place VITALITY TESTING? WHAT IS LASER
it on the facial surface of tooth. DOPPLER FLOWMETRY?
3. Once the circuit is complete, slowly increase the
Recently available pulp vitality tests are:
current and ask the patient to point out when the
• Laser Doppler flowmetry (LDF)
sensation occurs.
• Pulp oximetry
4. Each tooth should be tested 2 to 3 times and the
• Dual wavelength spectrophotometry
average reading is noted.
• Measurement of temperature of tooth surface
Disadvantages: Various conditions can give rise to wrong • Transillumination with fiber-optic light
results and thus misdiagnosis. These conditions can be • Plethysmography
as follows: • Detection of interleukin—1 beta
1. When electrode may contact gingival tissue thus • Xenon—133
giving the false positive response. • Hughes probeye camera
 Diagnostic Methods 29

• Gas desaturation A distinctive advantage of this technique is its

• Radiolabeled microspheres objectivity and lack of dependence on sensory response
• Electromagnetic flowmetry which eliminates the need for application of an
unpleasant stimulus to the patient.
Laser Doppler Flowmetry (LDF)
The technique depends on Doppler principle in which a Advantages
low power light from a monochromatic laser beam of
known wavelength along a fiber optic cable is directed • Effective and objective method to evaluate pulp
to the tooth surface. vitality.
The light that contacts a moving object is Doppler • Useful in cases of traumatic injuries where the blood
shifted, and a portion of that light will be back scattered supply remains intact but nerve supply is damaged.
out of tooth into a photodetector. Some light is reflected • Easy to reproduce pulp pulse readings.
off moving red blood cells in pulpal capillaries and as a
consequence frequency broadened. The reflected light Disadvantage
is passed back to the flow meter where the frequency
broadened light, together with laser light scattered from Background absorption associated with venous blood.
static tissue, is photo-detected for strength of signal and
pulsatility. HOW WILL YOU DIAGNOSE AND TREAT A
Since, red blood cells represents the majority of CASE WITH CRACKED TOOTH SYNDROME?
moving objects within the tooth, measurements of
Doppler shifted back scattered light may be interpreted The crack tooth syndrome means incomplete fracture of a tooth
as an index of pulpal blood flow. with vital pulp. The fracture commonly involves enamel
and dentin but sometimes pulp and periodontal structure
Advantages may also get involved (Fig. 6.1).
• An objective test
• Accurate to check vitality.

Disadvantages
• Medications used in cardiovascular diseases can
affect the blood flow to pulp
• Requires higher technical skills to achieve
• Expensive. Fig. 6.1: Different patterns of cracked teeth

Pulp Oximetry
Pulp oximetry is a non-invasive device for determining Diagnosis
pulp vitality. The principle of this technology is based The careful history of the patient, examination, diagnosis
on modification of Beer’s law and the absorbency tests, radiographs and sometimes surgical exposure are
characteristics of hemoglobin in red and infrared range. needed for accurate diagnosis of cracked tooth syndrome.
The probe of pulp oximeter consists of red and
infrared light-emitting diodes opposite a photoelectric History of the Patient
detector.
Pulp oximetry is especially helpful in cases of It includes:
traumatic injury to the teeth during which nerve supply a. A detailed history regarding dietary and parafunc-
of the pulp may be injured, but the blood supply stays tional habits.
intact. b. History of any previous trauma.
30 Review of Endodontics and Operative Dentistry

Visual Examination 2. A thickened periodontal ligament space, a diffused

radiolucency especially with elliptical shape in apical
Look for any wear facets, steep cusps, cracked
area may indicate crack.
restorations or unusual gaps between restorations and
tooth structure. Differential Diagnosis
There must be differentiation of a cracked tooth from a
Tactile Examination
fractured cusp. The tooth crack occurs more towards the
Pass the tip of sharp explore gently along the tooth center of the occlusal surface as compared to the cusp
surface, it may catch the crack. fracture which is more peripheral in position.
• If the crack has progressed to involve the pulp or
Bite Test periodontium, patient may have thermal sensitivity
The pain during biting or chewing especially upon the which lingers after removal of the stimulus or slight
release of pressure is classic sign of cracked tooth to very severe spontaneous pain consistent with ir-
syndrome. reversible pulpitis, pulp necrosis or apical periodon-
titis.
Transillumination Treatment
Use of Dyes The treatment plan for cracked teeth varies with location
and extent of the crack.
Staining of fractured teeth with a dye such as methylene
• Urgent care of the cracked tooth involves the occlusal
blue dye can aid in diagnosis. The dark stain present on
relief.
the fracture line helps in detecting the fracture.
• Preserve the pulpal vitality by providing full occlusal
coverage for cusp protection.
Radiographs
• When crack involves the pulp, do endodontic
1. Taking radiographs from more than one angle can therapy.
help in locating the crack (Fig. 6.2) . • Apically extension and future migration of the crack
apically onto the root determines the prognosis.
Depending upon the treatment may involve
extractions, root resection, or hemisection.

WHAT ARE RECENT ADVANCES IN DENTAL

RADIOGRAPHY?

Digital Dental Radiology

In this, images in digital form can be readily manipulated,
stored and retrieved on computer. The general principles
of digital imaging are:
1. The chemically produced radiograph is represented
by data that is acquired in a parallel and continuous
fashion known as analogue.
2. Computers use binary (0 or 1) language, where
information is usually handled in 8 character words
called bytes.
3. If each character can be either 0 or 1. This result in 28
possible combination (words) that is 256 words. Thus
digital dental images are limited to 256 shades of grey.
Fig. 6.2: Taking radiograph from more than one angle 4. Digital images are made up of pixels (picture
helps in locating the crack elements), each allocated a shade of grey.
 Diagnostic Methods 31

5. The spatial resolution of a digital system is heavily Advantages

dependent upon the number of pixels available per • Low radiation dose.
millimeter of image. • Diagnostic capability is increased.
Digital dental radiology is possible with two methods: • Image distortion is eliminated.
1. One uses charged couple devices. • Contrast and resolution can be altered.
2. Other uses photo stimulable phosphor imaging
Disadvantages
plates.
• Expensive.
The CCD System • Large disc space required to store images.

The CCD is a solid state detector composed of array of Phosphor Imaging System
X-ray or light sensitive phosphores on a pure silicon chip. Here the image is captured on a phosphor plate as
These phosphors convert incoming X-rays to a wave- analogue information and is converted into a digital
length that matches the peak response of silicon. format when the plate is processed.
Two sizes of phosphor plates, similar in size to
RVG conventional intraoral film packets are provided. They
have to be placed in plastic light-tight bags, before being
RVG is composed of three major parts: used in the mouth. They are then positioned in the same
• The radio part consists of a conventional X-ray unit manner as film packets, using holders, incorporating
• A precise timer for short exposure times beam - aiming devices, and are exposed using
• A tiny sensor to record the image. conventional dental X-ray equipment. The image is
The ‘visio’ portion of the system receives and stores displayed and manipulated.
incoming signals during exposure and converts them
point by point into one of 256 discrete gray levels. It Advantages
consists of a video monitor and display processing unit. • Low radiation dose
As the image is transmitted to the processing unit, it is • Almost instant image
digitized and memorized by the computer. • X-ray source can be remote from PC.
The ‘graphy’ part of RVG unit consists of digital
storage apparatus that can be connected to various print Disadvantages
out or mass storage devices for immediate or later • Cost
viewing. • Storage of images.

WHAT ARE DIAGNOSTIC FINDINGS OF COMMON DENTAL PROBLEMS (TABLE 6.1)?

Table 6.1: Diagnostic findings of common dental problems
Symptoms X-ray findings Pulp vitality tests

Reversible pulpitis Asymptomatic or slight No changes Gives response to vitality tests

symptoms to thermal stimulus
Irreversible pulpitis Asymptomatic or may have No changes, except in long Gives response
spontaneous or severe pain standing cases condensing
to thermal stimuli osteitis
Pulp necrosis None Depends on periapex status No response
Acute apical periodontitis Pain on biting or pressure Not significant Depending on status of pulp,
response or no response
Chronic apical periodontitis Mild or none Not significant Depending on pulp status, response
or no response
Acute apical abscess Pain and/or swelling Radiolucency at apical end No response
Chronic apical abscess Draining sinus Radiolucency No response
Condensing osteitis Varies according to status of Increased trabecular bone Depending on pulp status response
pulp or periapex or no response
 7 Case Selection and
Treatment Planning

WHAT ARE INDICATIONS AND 4. Vertical tooth fracture: Teeth with vertical root fractures
CONTRAINDICATIONS OF ENDODONTIC pose the hopeless prognosis.
THERAPY? 5. Nonstrategic teeth: Prognosis of tooth that cannot be
restored or that has inadequate, unmaneable perio-
Indications
dontal support is hopeless.
Actual Reason for Endodontic Therapy 6. Systemic conditions: Most of the medical conditions
don’t contraindicate the endodontic treatment but
If there is pulp involvement due to caries, trauma, etc. patient should be thoroughly evaluated in order to
the tooth must be treated endodontically. manage the case optimally.

Elective Endodontics WHAT ARE STEPS OF ENDODONTIC

Sometimes elective endodontic is done in a tooth with TREATMENT PLANNING?
crack or heavy restoration. The treatment planning signifies the planning of the
management of the patient’s dental problems in
Devitalization of Tooth
systematic and ordered way that assumes a complete
In patients with rampant caries or recurrent decay knowledge of patient needs, nature of problem and
endodontic therapy is required. prognosis of the treatment to be done very rarely, both
dentist as well as the patient have complete picture of
Endodontic Emergency considerations mentioned above.
In patient comes with acute dental pain, in such cases The treatment planning consists of following phases:
endodontic therapy is often indicated. 1. Treatment of acute problem which includes first step
of endodontic treatment comprising of access
Contraindications opening, extirpation of pulp and allowing drainage
Following cases are considered poor candidates for through pulp space.
endodontic treatment: 2. Oral hygiene instructions, diet instructions.
1. Nonrestorable teeth such as teeth with extensive root 3. Temporary restoration of carious teeth, scaling and
caries, furcation caries, poor crown/root ratio and polishing.
with fractured root. 4. Definitive restorations of carious teeth.
2. Teeth in which instrumentation is not possible such as 5. Complete root canal treatments of required teeth.
teeth with sharp curves, dilacerations, calcifications. 6. Do endodontic surgery if needed.
3. Untreatable tooth resorption: i.e. resorptions which are 7. Evaluate the prognosis of treated teeth.
extremely large in size. 8. Provide post endodontic restorations.
 Case Selection and Treatment Planning 33

Factors Affecting Treatment Planning • Reactions involved are highly complex and are
1. Chief complaint regarding pain and swelling. usually mediated by nonspecific and specific media-
2. Previous history of dental treatment. tors of inflammation.
3. Medical history. • Following changes occur due to noxious stimuli from
4. Intraoral examination. the diseased pulp :
5. Extraoral examination. – Periapical infection
6. Oral hygiene. – Cellular changes like infilteration of inflammatory
7. Occlusion.
cells
8. Special Tests.
– These changes in periapical area due to diffusion
9. Diagnosis.
10. Treatment options. of toxins from root canals are experimentally
demonstrated by Fish.
RATIONALE OF ENDODONTIC TREATMENT • For the success of endodontic treatment one must
• Any injury to the pulp can result in many changes. remove all the contents of the root canal completely
• Penetration of microorganisms and other irritants because any communication from root canal system
from infected root canals into periapical area can lead
to periodontal space acts as portal of exit which can
to formation and perpetuation of periradicular
lead to formation of lesions of endodontic origin.
lesions.
• In contrast to pulp, periradicular tissue have • Therefore, it is necessary to go for root canal treatment
unlimited source of undifferentiated cells which can to remove the toxins from the root canals which leads
participate in inflammation and repair in infla- to healing, repair and establishment of tooth function
mmation and repair. (Fig. 7.1).

Fig. 7.1: Rationale of endodontic treatment

34 Review of Endodontics and Operative Dentistry

FISH ZONES Sterilization

Fish found experimental foci of infection in the jaws of Sterilization is the process of destroying all microbial life
guina pigs by drilling openings in the bone and packing from an article or surface, including spores.
in wool fibers saturated with broth culture of micro-
Various methods of sterilization are:
organisms. He found four well defined zones of reaction.
• Moist heat/steam heat (autoclave)
These are:
• Dry heat (hot air oven, glass bead sterilizer)
• Chemical vapor pressure sterilization
Zones of Infection • Ethylene oxide sterilization.
• Characterized by polymorphonuclear leucocytes. The entire process of sterilization can be divided into three steps:
• Usually this zone is present in the center of the lesion. 1. Cleaning of instruments (presterilization cleaning).
2. Sterilization process.
Zone of Contamination 3. Storage.
• Characterized by round cell infiltration.
• Fish observed cellular destruction is due to toxins Cleaning of Instruments
discharged from the central zone not from the bacteria All surgical instruments must be cleansed of debris
alone. including blood, saliva and necrotic material, which can
• Appearance of empty lacunae due to death of bone interfere with sterilization process.
cells.
• Prevalence of lymphocytes. Sterilization Process

Zone of Irritation Moist heat/steam heat (autoclave): It is considered as a

better method of sterilization due to higher efficiency of
• Presence of macrophages and osteoclasts. penetration of moist heat than dry heat. The commonly
• Fish found evidence of irritation further from the accepted specifications for autoclave are 121°C (250°F)
central lesion as the toxins become more diluted. at 15 psi with minimum holding time 15 minutes.
• Phagocytic and macrophagic cells destroy the
collagen framework, while on the other hand Advantages
osteoclasts destroy the bone tissue.
• Better penetration of moist heat.
• A small amount of repair is also seen. • Effective and rapid method of sterilization.
• Sterilization is confirmable.
Zone of Stimulation
• Usually presented by fibroblasts and osteoblasts. Disadvantages
• At the periphery of zone, the action of toxins is mild • Dulling and corrosion of sharp instruments.
enough to be a stimulant. • Items sensitive to elevated temperatures and moisture
• In response to this stimulation, fibroblasts lay down cannot be effectively autoclaved.
collagen fibers which act both as a wall of defence • Damage to plastic and rubber products.
around the zone of irritation and also act as scaffol-
ding on which osteoblasts build new bone. Dry Heat Sterilization
• New bone is formed in an irregular fashion.
It is an alternative method for sterilization of instruments,
particularly, the sharp instruments. Dry heat kills the
NOTE ON ASEPSIS IN ENDODONTICS
microorganisms by denaturation and oxidation process.
Infection Control Hot Air Oven
The basic principles of asepsis and infection control used The instruments are packed loosely inside the oven and
in general dentistry apply to endodontics with little a temperature of 160°C is achieved with a holding time
variance. of one hour.
 Case Selection and Treatment Planning 35

Advantages Sterilization of the dental equipment

• No corrosion is seen in carbon steel instruments and S.No. Instrument Method

burs. 1. Mouth Mirror Probes Explorer Autoclave

• Low cost of equipment. Tweezers
2. Endodontic Instruments— Autoclave
• Maintains the sharpness of cutting instruments. Files, reamers, broaches
3. Steel, burns Disposable
Disadvantages 4. Carbide and Diamond burs Autoclave
5. Local anesthetic cartridges Presterilized disposable
• Poor penetrating capacity of dry heat. 6. Needles Disposable
7. Rubber dam equipment
• Long cycle is required for sterilization (period). a. Carbon steel clamps and Dry heat
• Higher temperature of sterilizer may damage the metal frames ethylene oxide autoclave
instruments. b. Punch Dry heat ethylene oxide
8. Gutta percha points Dip in 5.2% sodium
hypochlorite for 1 min
Glass Bead Sterilizer and then rinse with
hydrogenperoxide and dry it
• Rapid method of sterilization which is used for
sterilization of endodontic instruments such as
reamers, files and broaches, etc. PAIN CONTROL IN ENDODONTICS
• Uses table salt which consists approximately of 1 Local Anesthesia
percent sodium silicoaluminate, sodium carbonate or
magnesium carbonate. • It is defined as a loss of sensation in a circumscribed
• Salt can be replaced by glass beads. area of the body caused by depression of excitation
• The instruments can be sterilized in 5 to 15 seconds in nerve endings or an inhibition of the conduction
at a temperature of 437 to 465°F (260°C). process in peripheral nerves.
• The primary action of the local anesthetics agent in
Disadvantage producing a nerve conduction block is to decrease
Handle portion is not sterilized and therefore these the nerve permeability to sodium (Na+) ions, thus
articles are not entirely ‘sterile’. preventing the inflow of Na+ ions into the nerve.
Therefore local anesthetics interfere with sodium
Advantages conductance and inhibit the propagation of impulse
• Uses salt- easily available and cheap. along the nerve fibers.
• Salt does not clog the root canal.
Various Techniques of Local Anesthesia
Chemical Vapor Pressure Sterilization
• Local infiltration technique
This method of sterilization is based on the factor of heat,
• Supraperiosteal technique
water and chemical. The chemicals include formal
• Field block technique
dehydes, acetones and alcohols.
• Nerve block technique.
Ethylene Oxide Sterilization
Techniques Used for Maxillary Tissues
This method of sterilization is used for sterilizing heat
sensitive instruments. It is highly penetrating, non- 1. Supraperiosteal technique.
corrosive agent with cidal action against bacteria, spores 2*. Anterior and middle superior alveolar nerve block.
and viruses. 3. Posterior superior alveolar nerve block.
4. Greater palatine nerve block (anterior palatine nerve
Personal Barrier Protection block).
Barrier protection in infection control is an important 5. Nasopalatine nerve block.
factor in disease prevention. 6*. Maxillary nerve block.
In dentistry, this involves the use of protective barriers 7. Periodontal ligament injection.
such as gloves, masks, protective eyewear and protective *Both can be given intraorally and extraorally while all other are given
clothing. intraorally only.
36 Review of Endodontics and Operative Dentistry

Various Mandibular Anesthesia Techniques

1. Inferior alveolar nerve block.
2. Long buccal nerve block.
3. Mandibular nerve block.
– Gow-gates technique.
– Extra oral approach.
4. Vazirani-Akinosi closed mouth technique.
5. Mental nerve block.

WHAT IS INTRAPULPAL INJECTION?

Adequate pulpal anesthesia is required for treatment of
pulpally involved tooth. This injection control spain, both
by applying pressure and utilizing the pharmacologic
action of local anesthetic agent.
Fig. 7.2: Intrapulpal injection
Indication
Lack of obtaining profound anesthesia in pulpally • Deposit a very small amount of solution (0.2-0.3 ml)
involved teeth by other techniques. under pressure (5-10 seconds).
Nerves Anesthesized
Advantages
Terminal nerve endings at the site of injection.
• Requires less volume.
Techniques • Early onset.
• Easy to learn.
• Insert 25 or 27 gauge needle firmly into the pulp
chamber.
Disadvantages
• Always deposit local anesthetic solution under
pressure as back pressure is shown to be the major • Results are not predictable as it may vary.
factor in producing anesthesia (Fig. 7.2). • Brief pain during or after insertion of solution.
 8 Basic Endodontic
Instruments

HOW CAN YOU CLASSIFY ENDODONTIC

INSTRUMENTS?

ISO-FDI (Federation Dentaire International) grouped

root canal instruments according to their method of use:
Group I : Hand use only, for example K and H-files,
reamers, broaches, etc.
Group II : Latch type Engine driven: Same design as
group I but can be attached to hand piece.
Group III : Drills or reamers Latch type Engine driven, for Fig. 8.1: Diagrammatic representation of an endodontic
example Gates-Glidden, Peeso reamers. instrument in accordance with ANSI specification No. 57
Group IV : Root Canal points like gutta-percha, silver
point, paper point. 5. Instruments available in length 21, 25, 28 and 30 mm
are used for root canal therapy, and those of 40 mm
size are used in preparing root canals for the
WHAT IS STANDARDIZATION OF endodontic implants.
ENDODONTIC INSTRUMENTS?
Color code Instrument number
Ingle and LeVine suggested few guidelines for Pink 06
instruments for having uniformity in instrument Grey 08
diameter and taper. The guidelines were: Purple 10
1. Instruments are numbered from 10 to 100. Each White 15
Yellow 20
number represent diameter of instrument in 100th of Red 25
millimeter at the tip. Blue 30
2. Working blade begins at tip (D1) and extends 16 mm Green 35
up the shaft (D2). D2 is 0.32 mm greater than D1, Black 40
White 45
ensuring that there is constant increase in taper, i.e Yellow 50
0.02 mm per mm of instrument (Fig. 8.1). Red 55
3. Tip angle of instrument varies as 75 ± 15°. Blue 60
4. Instruments handles are color coded for their easier Green 70
Black 80
recognition (Pink, grey).
 Another Random Document on
Scribd Without Any Related Topics
 "Tietysti! Nyt kai sitä pitääkin uskoa." Lampun lasista nousi paksu
savupatsas, ja Anna kiirehti pienentämään tulta.

Rinne huomasi, että Anna oli väsynyt. Eikähän se kumma

ollutkaan, olihan oltu monta tuntia yhtämittaisessa humussa. Vähällä
piti, ettei hän itsekin tuntenut raukeutta jäsenissään.

"Luulen, että lepo tekisi meille kummallekin hyvää", sanoi Rinne

vihdoin. "Olemme niin uupuneita kumpikin, ettemme jaksa
ajatellakaan mitään."

Anna rupesi irrottamaan hääpukuaan, ja Rinne riensi avuksi

hänelle.
Yhdessä he peilin ääressä päästelivät vaatekappaleen toisensa
jälkeen.

Anna ei oikein tuntenut itseään tänä iltana. Hän oli yleensä

jaksanut naurahtaa vakavina ja raskaina hetkinäkin, milloin niitä
joskus oli ollut. Tänä omana hääiltanaan ei hän sitä jaksanut tehdä.
Mikä hänelle oli oikeastaan tullut?

Rinne tuli hymyillen lähemmäksi ja laski kätensä hänen uumilleen.

Ja vaikka hän oli monasti ennen hurmaantunut Yrjön rohkeasta
otteesta, ei se nyt saanut sillä tavalla häntä valtaansa. Yrjö oli sitä
paitsi juovuksissa. Hänen silmiensä loiste oli kummallinen. Ei hän
ollut koskaan nähnytkään häntä tuollaisena, melkein inhottavana.

Mitä he olivat ennen olleet toisilleen, oli ollut vallatonta

hurjapäisyyttä. Siinä oli ollut jonkunlaista uhmailua kaikellaisia
sovinnaisia tapoja vastaan. Ihmisten määräämäähän oli, milloin
avioelämä sai alkaa. Eikö sitten yhtä hyvin kukin yksilö saanut sitä
määrätä? Ja niinpä oli käynyt sitten, että he saivat kiirehtiä häitänsä.
 Anna oli sentään joka hetki luottanut Yrjöön. Kyllähän hänestä
puhuttiin paljonkin jonnin joutavia, ja saattoihan niissä olla perääkin,
mutta siitä huolimatta hän oli uskonut, että Yrjö pitää huolen
hänestä. Tämä oli varmistunut sen jäljestä, kun oli huomannut,
kuinka oli käynyt, — kun leikistä oli tullut tosi. Hänen
antautumisensa ei ollut suinkaan ollut harkinnan tulos. Se oli kerta
kaikkiaan ollut sellaista aikaa, jolloin ei oltu ajateltu tekojen
seurauksia.

Kaikkien tyttöjen ja poikien suhdehan oli melkein poikkeuksetta

samallainen. Niistä asioista he puhuivat peittelemättä. He tunsivat
niissä ikään kuin jonkunlaista viihdytystä.

Pojat sellaisina olivat niin teräksisiä ja tarmokkaita, kuumia ja

kiihdyttäviä.

Anna oli monta kertaa ihan värissyt, ajatellessaan uhkarohkeaa

elämäänsä. Toisinaan kuin vilahtivat mieleen huomisen huolet ja
soimasi omatuntokin. Mutta silloin aina hehkui tyttöjen puheesta
ikään kuin jonkunlainen oikeus juuri sellaiseen elämään, joka antaisi
arkioloille aivan päinvastaista. Vieläpä saattaisi tuoda voimia
kestämään työnorjankin asemaa.

Sillä saattoiko kukaan sanoa, että sellainenkin työ kuin hänen

tuotti mitään iloa. Voiko sellaisessa tuntea mitään kaipausta palata
huomenna jatkamaan siitä, mihin tänään jäi.

Nämä ajatukset olivat viime aikoina palanneet yhä useammin

hänen mieleensä. Ne olivat asettuneet ikään kuin puolustukseen.
Sillä toiselta puolelta tuntui epäilys, ettei kaikki sittenkään ollut
oikein.
 Hiljaisia sisäisiä syytöksiä ei hän voinut kiertää. Ne tulivat joka
päivä, yölläkin, kun hän sattui heräämään. Ja vaikka hän joskus
koetti niille naurahtaa, naurahtaa kaikelle, naurahtaa yhdessä Ellinkin
kanssa, ei hän enää päässyt oikeaan vapauteen käsiksi.

Sitä mukaa kuin viikot kuluivat, tunsi hän itsensä yhä

turvattomammaksi. Mistä se johtuikaan? Ei hän ollut vielä koskaan
sellaista tuntenut.

Sanomalehdistä oli hän lukenut, kuinka monet hänen asemassaan

olevat henkilöt olivat joutuneet epätoivoisiin tekoihin.

Tulisiko hänenkin kohdalleen samallainen?

Hän kauhistui ajatustaan. Mikä hän olikaan, kun tuollaiset hänen

mielensä täyttivät? Oliko hänellä syytä siihen? Luottihan hän Yrjöön.
Niin, hän luotti, vaikka tuskin Yrjö tiesikään, kuinka pitkälle asiat
olivat kehittyneet.

Kerran hän siitä puhui suoraan. He olivat juuri silloin ulkona

kaupungista. Yrjö oli vallattomana, kuten tavallisesti. Oli omituista,
että hän tunsi ensikerran vastenmielisyyttä häneen. Hän ei voinut
hänen mielialojaan seurata niin kuin ennen. Sitäpaitsi Yrjö tuntui niin
tyhjänpäiväiseltä tänään. Hän olisi häneltä jo odottanut vähän
vakavuuttakin.

Ja kun Yrjö alkoi yhä tunkeilevammaksi, tunsi hän suorastaan

inhoa häneen.

Silloin oli hän ilmoittanut, mihin sellainen oli jo vienyt.

He olivat kulkeneet kauvan sen jäljestä äänettöminä Metsä

talvitien molemmin puolin seisoi äänettömänä. Annan mielestä
tuntuivat puiden latvat kohoavan niin äärettömän korkealle, ja he
jäivät alas kapean tien kujanteen pohjalle. Takana näkyi kumotus
kaupungin sähkövaloista.

Yrjö ei puhunut mitään. Hänestä oli hetkessä kadonnut kaikki

äskeinen. Vaistomaisesti he kääntyivät takaisin metsätiellä.

"Mikset sinä sano mitään?" oli Anna vihdoin sanonut.

Hän ei tahtonut voida pidättää kyyneleitä, jotka tunkeutuivat

esille.

"Mitäpä siihen on sanomista", oli Yrjö vihdoin vastannut. Mutta ei

enempää.

Ei hän tullut edes sisälle, vaan kääntyi oven edestä takaisin.

Tuon illan jäljestä Anna tunsi itsensä yhä turvattomammaksi. Ja

hänen mieleensä palautuivat ne kertomukset, joita hän oli lukenut
sanomalehdistä. Hän ihan etsimällä etsi niitä. Joskus oli hän aivan
epätoivoon vaipumaisillaan. Se lisääntyi sitä mukaa, minkä
useamman päivän Yrjö oli poissa. Mutta odottamasta ja toivomasta
ei hän lakannut. Jokainen liike kadulla akkunan alla ja eteisessä sai
hänen sydämensä nopeammin sykkimään.

Kuitenkin laskeutui päivä toisensa jäljestä iltaan eikä vaan Yrjöä

kuulunut.

Eivät työtoveritkaan tunteneet hänessä entistä hilpeää toveriaan.

Vaunupari, joiksi Elliä ja Annaa sanottiin, oli menettänyt toisen
puolensa.
 Näinä päivinä meni hän paljon taaksepäin. Hän kuihtui alinomaa.
Puna katosi poskilta ja silmät olivat raukeina. Hän oli niin väsynyt…
väsynyt. Toisinaan hän jaksoi itkeä edes, kaikesti ei. Ei mikään voinut
häntä lohduttaa.

Mutta silloinpa oli Elli tarttunut asiaan. Hän oli ottanut Yrjön niin
lujille, että pojan täytyi kerrassaan muuttaa kantansa. Ja lieneekö
hän todellisuudessa tarkoittanut Annaa hyljätäkään, vaikka hänet oli
kyllä vallannut jonkunlainen välinpitämättömyys.

Asiat järjestyivät sen jäljestä sille kannalle kuin ne nyt olivat. Rinne
sentään saattoi sopeutua asianhaarain mukaan. Siihen luottaen oli
Ellikin peitonnut häntä.

Nämä asiat palausivat Annan mieleen hänen riisuessaan hääpukua

yltään. Hänellä oli ollut tuskansa hänelläkin. Ja niiden aikana hän oli
elänyt ohi sen, mitä niin monelle hääilta tarjoaa. Hän tunsi
kiitollisuutta ja kunnioitusta miestä kohtaan, joka ei ollut heittänyt
häntä yksinään epätoivoon.

Mutta kuitenkin hän tunsi kaipausta rinnassaan. Hän olisi halusta

itkenyt tänä iltana, mutta ei ainakaan vielä voinut.

Ehkä hän oli väsynyt niin kuin Yrjö sanoi. Niin, väsynyt, väsynyt
hän olikin. Siitä se johtuikin.

Eiköhän siihen kuitenkin ollut joku muu syy. Oliko tämä todellakin
heidän hääyönsä?

He riisuutuivat, ja Yrjö sammutti lampun. Seinän takana alkoi itkeä

pikku lapsi… itki aamuun saakka…
III.

Rinteen ja Annan hääiltana istuivat vanhemmat, Jaakko ja Anna-

Kaisa, kahden kotona. Heitä ei oltu kutsuttu.

"En minä sentään olisi tätä odottanut", sanoi äiti.

"Minä en ollenkaan ihmettele", sanoi isä. "Anna on lapsuudesta

saakka ollut aivan eri luonteinen kuin Katri. Tällaisia äikkäpäisiä
tekoja hän on tehnyt milloin mitäkin. Olinpa melkein varma, että
näin kävisi."

"Hän nyt viimeksi kai pahastui niin kovasti, kun sinä käskit hänet
pois kotoa."

"Käskinkö minä? Sitähän hän oli uhkaillut jo vuosikauden, milloin

vähänkin vastenmieliseltä tuntui — ja milloin eivät sitten vanhempien
neuvot ja ohjaukset olleet hänelle vastenmielisiä? Mitä tuohon enää
osasi muuta sanoa kuin mene jollonkikaan äläkä aina tuosta karnuta
niin kuin sanoin silloin. Enhän minä silloin niin täyttä totta
tarkoittanut, mutta olin tuskastuksissani, ja hänellä oli hyvä halu
ottaa se täydestä."

"Olishan se saanut jäädä sanomattakin."

 "Olis. En tahdo sanojani puolustellakaan, mutta tiedäthän, hyvä
ystävä, etten minä joutavia juonitteluja siedä."

"Eikähän hän, jos hänellä olisi ollut lapsen todellista rakkautta

vanhempiaan kohtaan, olisi sentään näin tehnyt. Ehkäpä hän ei sitä
aavistakaan, miten pahalta se tuntuu."

Anna-Kaisalle kiertyivät vedet silmiin.

"Eivätpä nämä viime ajat ole mitään rakkautta hänen puoleltaan

osottaneet. Toisinaan hän on täällä pistäytynyt kuin kissa kuumassa
uunissa, enkä minä ainakaan muista, että hän olisi koskaan ollut
oikein nöyrä ja kuuliainen, vaan aina tyytymättömän ja happaman
näköinen. Ja minkä puhui, tiuskui kuin vihassa, ikään kuin me
olisimme jotakin pahaa hänelle tehneet."

"Hyvää kai sillä tarkoitettiin, kun nuhdeltiin häntä kevytmielisestä

elämästänsä ja koetettiin ohjata parempaan."

"Kuka vanhemmista ei lapsensa parasta tarkoittaisi. Mutta

saaneepa hänkin sentään yhtä ja toista kokea ennen kuin ovat kaikki
päivät illassa. Minusta on onnen käänne tapahtunut hänen
elämässään nyt, kun hän on joutunut naimisiin. Kun tulevat länget
lähelle olkapäitä, niin kylläpä niissä pintehissä ihminen oppinee, mitä
ei tähän mennessä ole."

"Samoin minäkin ajattelen. Ehkäpä hänen elämänsä nyt

vakaantuu."

He istuivat äänettöminä jälleen. Ei kummallakaan ollut halua

puhua, mitä kielet olivat Annasta kannelleet. Eivätkä he jaksaneet
niitä kaikkia tosiksi uskoa. Isä ehkä paremminkin sentään, sillä Anna
oli vähitellen ikään kuin riipoutunut irti hänen sydämestään.

"Kummalliseksihan muodostui elämä täällä", sanoi vihdoin Anna-

Kaisa.
"Ei tuota osannut aavistaa muuttaessa."

Hän oli jo kauvankin tätä ajatellut, mutta olipa karttanut siitä

puhua mitään.

Ja niin oli Jaakkokin. Kaikessa hiljaisuudessa hän oli jo ollut

kauvan katumapäällä, kuitenkaan siitä kenellekään hiiskumatta —
Anna-Kaisalle semminkään.

— Ei siitä käy akkaväelle puhuminen, — oli hän päätellyt

itsekseen. — Ne siitä joutuvat vaan pois suunnilta, huokailevat,
jahkailevat ja itkeä tuhertavat. Parasta on olla vaiti, eikä päästää
vettä myllyyn.

Kun nyt Anna-Kaisa vihjautti siihen suuntaan, asettui hän kohta

vastarintaan, pitääkseen hänenkin ajatustaan suoraan eteenpäin,
sillä taisiko ainoaakaan kulunutta päivää saada takaisin.

"Emmepä me taida eteemme katsoa, mitä huominen mukanansa

tuo, vaan täytyy kaikki ottaa sellaisinaan kuin tulevat", sanoi hän.

"Kuitenkin olivat siellä olot tutut, vastoinkäymiset ja puutteet

samoin. Olimme niihin jo tottuneet", etsiskeli Anna-Kaisa Jaakon
mielipidettä.

Äänettömänä istui Jaakko.

 "Emmekähän ole täällä saavuttaneet, mitä lähdimme etsimään. Ei
taidettu täällä mitään Jannellekaan, vaan kuoli hän pois meiltä."

"Se nyt oli hänen onnensa. Ei hänestä olisi kuitenkaan tullut

itsensä elättäjää."

"Paras tietysti niin, mutta hänkinhän oli yhtenä syynä tänne

muuttoomme."

"Siinäpä se juuri! Me olemme koettaneet parastamme."

Anna-Kaisa huokasi. Niinpä kai. Ihminen päättää, vaan Jumala

säätää.

Mutta vaikka hän koettikin alistua kohtaloonsa, pysyi mieli

äskeisessä. Johtui taasen mieleen Anna. Ja hän jatkoi itsensä
syyttelemistä, kuinka hänkin oli ollut osallisena ehdottelemaan
kaupunkiin muuttoa. Sillä siinä juuri oli ollut syy kaikkeen.

"Ainahan sentään maalaisoloissa olisi Annaakin voinut pitää

paremmin silmällä. Tänne me toimme hänet suorastaan viettelyksien
keskelle", sanoi hän kuin itsekseen.

Se oli taasen kumpaisenkin ajatusten kiinnekohtana. He istuivat

alakuloisin mielin puolipimeässä huoneessa, jota valaisi ulkoa tuleva
katulyhtyjen kumotus. Jossakin lähellä nousi savu piipusta ja sen
varjot väikkyivät rauhattomina akkunaverhoilla. Ei kuulunut muuta
kuin joskus Anna-Kaisan raskas huokaus.
IV.

Kello läheni kuutta aamusella. Trikootehtaan tytöt riensivät työhönsä.

Alikerrassa olevaan vaate- ja ruokasäiliöön riisuivat he
päällysvaatteensa ja kalossinsa. Puheensorakka täytti äsken aivan
hiljaisen huoneen.

Mutta kohta kun tehtaan pilli soi ja katossa oleva johtoakseli

hihnoineen alkoi jyristä ja narista, hajausivat tytöt koneittensa
ääreen Muutaman minuutin kuluttua alkoivat kutomakoneet tehdä
uusia kankaita, nauhanlaittajat liittää yhteen eri säikeitä, mankelit
käydä, leikkaajain sakset helähdellä ja pienet neulomakoneet
surahdella.

Ylikerrassa olivat neulomakoneet asetetut riveihin kahdenpuolen

kahta koneriviä yhdistävää pitkää kaukalomaista laitetta, joka oli
koneiden kansien jatkona.

"Mitä minä näenkään!" huudahti Katrin vierustoveri Hilja, kun he

olivat asettuneet koneittensa ääreen. "Sinullahan on sormus
vasemmassa nimettömässä."

Katri hymyili.
 "Milloinkas tämä on tapahtunut?"

"Eilen."

"No, onnea ja menestystä! Oikein pitää nousta ylös. Onnea,

onnea! —
Katsokaa nyt, tytöt!"

Hilja piti Katrin vasenta kättä omassaan, nosti sen ylös ja näytti
toisille.

"Katri kihloissa!" kirkaisivat tytöt ja riensivät luokse. "Heleijaa!

Katri kahleissa! Lykkyä tykö! Onni matkaan!"

"Kenen kanssa?" utelivat toiset, jotka eivät tienneet Katrin

suhteista.

"Onko se entinen vaiko aivan uusi?"

"Vanha suolako siinä janottaa, vai…?"

"Vanha, vanha!" koki Katri sanoa vastaan.

"Ei sitä näy arvaavan, kuka meistä kulloinkin siepataan. Nyt

hiljanen
Katrimme!"

"Tyynessä vedessähän ne kalat uiskentelevatkin."

"Sano nyt minullekin, kuka hän on?"

"Kerkiätpä sinä tuonnempanakin", sanoi joku ikään kuin Katrin

puolesta.
 "Eihän tuosta nyt silmä osaa ottaisi, jos minäkin tietäisin ja
arvaisin katsoa."

"Eipä tiedä", nauroi Katri.

"Tuosta sen kuulee, kuinka ne ovat kohta niiden omiensa puolesta.

Eihän vaan leski liene?"

"Leski se on!" sanoi Hilja ja nyhjäsi Katria kylkeen.

"Leski! Herranen…! Leskimieshän on kuin lämmitetty lihavelli!"

"Ole hokaroimatta, ei se mikään leski ole, vaan nuori ja komea

poika."

Kukin asettui vähitellen paikalleen ja jatkoi työtänsä.

Samassa huoneessa työskenteli useita, jotka olivat olleet yhtä

kauvan kuin Katrikin ja enemmänkin aikaa. Juuri vastakkaisella
puolella oli noin neljänkymmenen vuotias nainen. Siinä oli hän
istunut, kun Katri oli tullut. Kuinka kauvan lienee jo istunutkaan. Hän
oli hyvin kalpea ja hengitti raskaasti. Hänen molemmilla puolillansa
oli nuoria tyttöjä, joiden tukkalaite vaihteli päivän muotien mukaan,
— joiden silmissä oli useina aamuina väsähtänyt ilme ja huulilla
salainen kuiske. He iskivät silmää toisillensa ohi kalpean
työtoverinsa, joka istui aina äänettömänä, paitsi silloin kun yski.

Kaikissa näissä työpöydissä, joita oli asetettu poikki koko ylikerran

lattian, huomasi helposti, minkä leiman työ oli lyönyt tekijöihinsä.
Tuossa saattoi nuoruus ja terve elinvoima vielä hehkua
täysvoimaisena, palaa poski toisinaan kukkapäänä, olla silmissä
tulta, veitikkaa ja äänessä sointua — ja tuossa iän tuoman
muutoksen ohella liian aikaisin tapahtunutta vanhentumista,
alakuloisuutta, ikävystymistä, raskasta huokausta, lisäksi katkerat
piirteet suun ympärillä, tummia katseita, syviä uurteita otsassa.

Ei ollut kumma, jos hyväksyen otettiin vastaan, mitä uutta ja

repäisevää joku toi mukanansa aamulla työhön tullessaan. Vaihtelua,
vaihtelua!

Pysäyteltiin hetkeksi koneet, annettiin saksien olla helähtelemättä,

tehtiin lisähuomautuksia, kutkutettiin esille mahdollisimman
hullunkuriset puolet.

Vaihtelua, vaihtelua!

Nyt jo kierteli Katrin kihlautumisasia. Joku sana saattoi kääntää

asian uusille urille, toinen siirtää sen toisille tolille. Milloin juoksi
yhdellä tavalla tässä konerivissä, milloin palasi toisella tavalla toista
puolta, hyppäsi riviltä riville, ristiin ja rastiin, sieltä ja täältä,
hyväntahtoisena pilana, salaviittauksena, jonkun taholta taasen
vakavamminkin käsiteltynä, osaaottavasti ymmärrettynä.

"Uutta kappaletyötä!" pisti joku. "Tyttöä, poikaa vuoroonsa kerta

vuodessa."

"Imettämistä ja lullaamista!"

"Pesemistä ja paikkaamista!"

"Herra varjelkoon!"

"Mustasilmäisiä pikku pakanoita niin kuin isäkin kuuluu olevan."

"Pikisilmäisiä pojan vintiöitä!"

"Se se vasta pikinappivapriiki!"

 Iloinen naurun helähdys lähti sanojan luota molemmin puolin
kummallakin konerivillä, juoksi kuin koneiden hurahdus päästä
päähän.

Ja jälleen helähtivät sakset, kurahtivat koneet, liikkuivat hennot

sormet, ja yskivän, elähtäneen ompelijankin huulilla viivähti hetken
hymyn häivähdys…

*****

Mutta Katri oli omissa ajatuksissaan. Vaistomaisesti hän hoiti

konettansa, muutti uuden kappaleen, liitti katkotut langat ja valmisti
paidan toisensa jälkeen.

Eihän niin erikoista mitään ollut tapahtunut, ja kuitenkin hän tunsi

olevansa erilaisempien mielialojen vallassa kuin ennen tässä
istuessaan. Eihän hänen suhteensa Juhoon ollut tullut sen
kummemmaksi. Samalla tavallahan hän häntä nytkin rakasti kuin
ennen.

Ja kuitenkin siinä oli jotain muutakin.

Niin suoraan ja avonaisesti ei Juho sentään ollut ennen puhunut

tunteistaan häntä kohtaan. Vaikkakin hän oli ne aina tuntenut ja
ymmärtänyt muuten kuin sanoista, tulivat ne kuitenkin kuin jonakin
uutena suloisena yllätyksenä.

Mitenkä hän niin lieneekin lämmennyt puhumaan sydämensä

ajatuksia ja julkaisemaan sisimpiä salaisuuksiaan, joita ei kukaan
muu tiennyt kuin hän nyt.

Vuosien kuluessa hän oli sanonut aina vähän kerrassaan

säästäneensä työväen säästökassaan kaikkein pahimpien päivien
varalta, mutta kun niitä ei nyt ollut kuitenkaan tullut, niin joutaisivat
ne sieltä ja voisi niillä ostaa sormukset kummallekin.

Voi, miltä se oli tuntunut. Häneltä oli vähällä ollut purskahtaa itku
ja oli hänen täytynyt painautua Juhon käsiin kiinni. Siinä oli hän
suudellut työn kovettamia känsiä.

"Rakas, miksi niin teet?" oli Juho kysynyt, mutta lisännyt samalla:
"Minä ymmärrän ystävä sinua", — nostanut polvelleen ja suudellut
hellästi.

Nyt ei hän huomannut kuinka kone teki työn huonosti, kuinka kävi
vähän aikaa ihan tyhjänä ja pysähtyi…

Juho oli ottanut sitten hänen kädestään pienen muistosormuksen,

koetellut sitä nimettömään sormeen ja ottanut sen mukaansa
mitaksi.

Huomenillalla oli jo tuonut ja kihlannut…

Oli siinä sittenkin jotain muuta entiseen verrattuna. Hän oli tähän
saakka pitänyt sen omana salaisuutenaan mitä tunsi Juhoa kohtaan.
Ei ollut hänellä niin hyvää ystävää, jolle olisi mitään niistä puhellut,
vaikka oli monta kertaa tuntunut oikein tarpeelliselta saada jollekulle
purkaa mielialojaan. Visusti oli hän ne kätkenyt, riemuinnut itsekseen
onnestaan.

Ja nyt hän oli yhtäkkiä kuin paljastettu. Suurin salaisuus oli tullut
julkiseksi jokaiselle. Nyt tiesivät sen jo työtoveritkin.

Tuntui toisin ajoin niin kuin olisi ollut entinen salaisuus parempi,
niin kuin olisi jotakin mennyt rikki…
 Mutta toiselta puolen tuntui niin väkevä ja voimakas tuki. Hän ei
ollut yksin. Heitä oli nyt kaksi ottamassa vastaan, mitä ulkoapäin
tulikaan…

Kumpi näistä nyt olikaan parempi? Hennoisiko tästä perääntyä?

Ei, ei! Hänestä tuntui niin kuin hän painautuisi kiinni Juhoon,
sukeltaisi hänen takkinsa sisälle, heittäytyisi hänen huostaansa,
antautuisi hänen vaalittavakseen — niin kuin hän olisi menettänyt
oman itsenäisyytensä, olisi sulautunut olemattomaksi häneen tai
tullut turvattomaksi ja heikoksi, joka tarvitsi tukea…

Mitä kaikkea se nyt olikaan. Ei hän tainnut itsellensä selittää mitä

mielessään liikkui. Suloista tämä vaan oli.

Ei hän huomannut edes, miten tunnit kuluivat. Miten ne tosiaankin

olivat menneet? Mitä tämä merkitsi, — oliko einetunti jo?

Kyllä kai. Kaikkihan nousivat paikoiltaan ja ottivat eväänsä.

"Eikö se morsiamelle ruoka maistukaan", sanoi joku leikillään. "Vai

joko nyt alkaa elää pelkillä haaveilla?"
V.

Kaupungin valtuustossa törmäsivät mielipiteet vastakkain.

Työväenopiston johtokunta oli lähettänyt kirjelmän valtuustolle, ja
siinä pyydettiin opiston vakinaiselle kannalle asettamista.

"Se on lakkautettava kerrassaan!" sanoi joku valtuuston jäsenistä.

"Se tulee liian kalliiksi kunnalle. Meillä on menoja puoleen ja toiseen.
Kunnallinen köyhäinhoito kasvaa vuosi vuodelta. Nyt sen saa jo
laskea sadoissatuhansissa, niin kuin on nähty tänä iltana esitetystä
vuosikertomuksesta ja seuraavalle vuodelle laaditusta
kustannusarviosta. Kunnallisverot nousevat huimaavasti. Kohtahan
me tässä saamme ahertaa pelkästään verojamme varten ja heittää
kaiken sen mitä ruumiin ravintoon ja tarpeisiin kuuluu kokonaan
syrjään. Tänne tulee kirjelmiä toinen toisensa jälkeen, ja kaikissa
pyydetään rahaa, rahaa. Minun ymmärtääkseni meidän pitäisi
sangen tarkasti harkita kenelle annetaan. — Onko työväenopisto
kipeimmässä tarpeessa? Pyydän arvoisia herroja valtuusmiehiä aluksi
kiinnittämään huomionsa kahteen asiaan vierekkäin: kunnalliseen
köyhäinhoitoon ja tähän opistoasiaan. Leipää ja rahaa, vieläpä puita
ja mitä muita anoneekaan köyhin osa kaupunkimme väestöstä. Kyllä
kai lienee joukossa, ja on varmastikin, jotka apua tarvitsevat. Mutta
tutkikaapa minkälaista on tämä apua nauttiva joukko: Ensinnäkin
muualta tullutta. Tuskin he ovat olleet täällä sen verran, että ovat
saaneet kotipaikkaoikeuden, ja silloin kohta heittäydytään kunnan
niskoille. Ovatko nämä vanhuksia tai sairaita? Mitä työkuntoisinta
väkeä, mutta niin läpi laiskaa ja halutonta. Kuka ei meistä tuntisi
Keinäs-Mattia, Juho Kolkkista ja monta muuta! Miehet pulskia ja
vereviä kuin komeimmat koko kansasta, mutta kunnan apua vetävät
kuin vaivaiset. — Vielä näille iltaopistoa kunnan varoilla! Mitä sanoo
tilasto työväenopistosta? Oletteko tutkineet sitä? Luentokauden
alussa komeilee satalukuja osaaottavista. Entäs päiväkirjat?
Muutamia kymmeniä istuu luennoilla, kourallinen harjoitusaineissa.
Kallista lystiä! Ei meidän kannata kylvää rahaa joukolle, joka kylvön
tallaa jalkoihinsa. — Mutta katsokaapa katunurkkia! Kuin nuijalla
lyötynä seisoo siellä juuri tuota väestöä, jolle tässä nyt avustusta
pyydetään, nojailee ja pönkittää siellä kulmataloja, niin että
rakennuksien seinät ovat mustuneet hartioitten kihnutuksesta,
puhuvat siinä sopimattomia sanoja ohikulkijoille, riitelevät ja
räyhäävät, mekastavat ja tappelevat. Näille tässä vielä opistoa! En
voi puoltaa opiston vakinaistuttamista, en edes minkään apurahan
myöntämistä kolmivuotiskaudeksi."

"En voi olla samaa mieltä edellisen puhujan kanssa", sanoi

seuraava esiintyjä. "Kaikki se on totta, mitä on huomautettu.
Oppilasten lukumäärä ei vastaa toiveita. Mutta ymmärtääkseni
meidän ei auta perustaminen mitään niiden varaan, jotka tuossa
osassa kaupunkimme väestöä ovat aivan suuttumusta herättävästi
kiusallisia. Olisi sangen mielenkiintoista tutkia, miksi he sellaisia ovat,
mutta se ei nyt kuulune meille, enkä tiedä, millä tavalla se asiaan
vaikuttaisi. Sen sijaan meidän on käännettävä huomio niihin, jotka
opistoa ovat käyttäneet, ja heidän etuansa ajatellen asiat
järjestettävä. Ymmärtääkseni ei ole käsiteltävä kevyesti työväestön
opiskeluharrastuksia. Ajatellaanpa vähän tätä asiaa, kuinka raskaan
työpäivän päätyttyä kuitenkin sentään verrattain moni rientää
iltakaudeksi, yhdeksi tai pariksi tunniksi aivan omasta vapaasta
tahdostaan kuulemaan sivistäviä luentoja tai muistelemaan
harjoitusainetunneilla lapsena saamiansa ensimmäisiä alkeita
opinteillä. Eikö se kuitenkin anna meille kuvaa tosi harrastuksesta?
Kunnallisen elämämme keskuudessa ei sitä suinkaan ole pidettävä
vähäisenä ilmiönä. Minä vaan pyydän palauttaa mieliin aikaisemmin
tekemämme erehdykset, kuinka olemme vähäisen harkinnan perästä
hyljänneet työtä tekevän luokan parhaimpien pyynnön, kun he
anoivat kunnan apua, että saisivat kaupungin maalle perustaa n.s.
omakotipalstoja. Me arkailimme myöntää heille rahalainaa. Ja mikä
oli seurauksena? Velvollisuutensa kaikkein parhaiten tunteva väestö
meni kaupungin rajan ulkopuolelle maaseurakuntaan ja perusti sinne
esikaupunkeja niin kuin itse halusi. Ilman ohjausta on niistä
muodostunut mitä hyvänsä, joiden elämään, järjestykseen ja yleensä
siveellisyyteen ei kaupungin hallituksella ole mitään oikeutta
sekaantua ja joista ei tietysti maaseurakuntakaan pidä huolta. Näin
me olemme päästäneet heidät, ja jäljelle ovat jääneet huonoimmat,
jotka elävät vaivaishoidon varassa niin kuin edellinen puhuja aivan
oikein huomautti. Kenen syy? Meidän pitäisi tehtyjä erehdyksiä
jollakin tavalla korjata eikä suinkaan tehdä uusia. Kun työväestössä
ilmenee valistusharrastusta, olisi sitä kaupungin valtuustonkin
kannatettava ja edistettävä. Niin kaukonäköisiä toki pitäisi olla.
Kieltäydyttäköön jostakin muusta vähemmän tärkeästä, mutta tästä
ei missään tapauksessa."

Molemmilla puolilla oli kannattajansa, eikä yksimielisyyteen voitu

päästä. Opiston vakinaistuttaminen jätettiin tuonnemmaksi, mutta
myönnettiin sille kuitenkin pyydetty avustus kolmivuotiskaudeksi.

*****
 Vaikka asiat eivät olleetkaan järjestyneet kaikkein parhaiten, oltiin
työväestön piirissä kutakuinkin tyytyväisiä. Hyvähän oli näinkin.

Valtuuston kokous oli ollut perjantaina, ja lauvantain lehdissä oli

painettuna selostus päätöksistä. Kun asia oli työväestöä erikoisesti
koskeva, oli kirjeenvaihtaja ottanut osia eri puhujien lausunnoista,
joten asian käsittely tuli lukijakunnalle selväksi.

Juho kiirehti kohta työstä päästyään Katrin luokse.

"Olet tietenkin lukenut?"

"Olenhan toki."

"Niin ne saattavat mielipiteet mennä ristiin, mutta hyvä asia on

kuitenkin voittanut."

"Voi, voi! Kyllä minä olen niin iloinen!" riemuitsi Katri.

"Niin tietysti, ja minä samoin, mutta on sentään joukossamme

monta, jotka eivät pidä tuota juuri minään. Siitä puhuttiin aikanaan
paljonkin ennen kuin sitä oli saatukaan tänne, mutta sitten kun se
alotti säännöllisesti toimimaan, on vuosi vuodelta tapahtunut
laimentuminen. On niin tavattoman monta houkutusta pitkin
kaupunkia, jopa itse opistohuoneen aitakin kuuluu oman yhdistyksen
elävienkuvien teatterin pianon viheliäinen ääni. Kummakos on, jos ei
tahdokaan jaksaa nousta kerrosta ylemmäksi, kun keveä huvi
alhaalla vetää pyörteen tavoin."

"Siitähän ne puhuivat valtuustossakin."

"Sehän on aivan luonnollista. Ja täytyyhän se jokaisen myöntää,

että tällaisten huvituksien aikakaudella lipuvat monet kuin itsestään
pois oikealta tolalta. Se on tietysti vastustajille sangen mieluinen
asia. Jopa he pitävät sitä kyllin painavana järjestääkseen asiat juuri
sen mukaan. Mutta onneksi on terve järki päässyt väliin."

"Oikein pitäisi käydä kädestä pitäen kiittämässä asiamme

puoltajia", innostui Katri. "Ja sepähän kumma lienee, etten minä
ainakin muutamia saa innostumaan opiskelemaan!"

"Koeta, koeta! Niin teen minäkin. Tämän uuden kauden ajalta

pitää saada paremmat tilastot, joilla voidaan todistaa opiston arvo ja
puolustaa sen asemaa. Nyt mekin rupeamme agitaattoreiksi että
paukkuu!"

"Tästä pitäisi saada jotain sanomalehteenkin. Kirjottaisit sinä."

"Kyllä kai ne pitävät toimituksen puolesta huolta siitä."

"Mutta sinä olisit niin asianomainen. Toimittajat ovat

koulunpenkiltä tulleita, ja minusta tuntuu niin kuin eivät he tarkoin
ymmärtäisi monta muutakaan asiaa, josta he leipänsä takia
kirjottavat. Mutta sinä olet sieltä sorvien ja työpöytien äärestä. Sinun
kirjotuksesi olisi suorastaan tehtaasta ja ymmärrettäisiin siellä
paremmin kuin toimitushuoneessa kyhätty. Kirjotathan?"

Katri uskoi, että Juho todellakin voisi tehdä jotakin tässä asiassa.
Ja juuri tuo Katrin osanotto ja luja luottamus vaikutti Juhoon
kohottavasti.

He saattoivat näin vapaahetkinänsä tuntea oikein iloa ja riemua

toistensa seurassa. Heillä olivat aina jalot pyrkimykset etualalla.

Jokapäiväinen työ, joka ei kaivannut sanottavasti heidän henkisiä

voimiaan, ei voinut tuottaa työn iloa ja viihdytystä. Se oli niin
samallaista päivästä toiseen. Kaiken työnhän oikeastaan teki
mahdollisimman tarkasti rakennettu kone, sen jyrsivät terät, pyörivät
akselit ja rattaat, hyppivät neulat ja niveleet. Ei koskaan saanut
tehdä mitään kokonaista. Tuskin yksikään ainoa esine oli kokonaan
tullut valmiiksi heidän käsissään, vaikka satoja tuhansia osia olikin
kulkenut heidän työpöytiensä kautta.

Katri muisteli usein Juhon kuvitteluja kerran Hupisaarella, kuinka

mentäisiin veneellä sinisten selkien taakse, josta ei koskaan
palattaisi. Ei hän oikein tahtonut uskaltaa ajatella sitä
mahdollisuutta. Mutta toisinaan tuo haave niin valtasi hänet, että
hän löysi itsensä pienen mökin emäntänä, askartelemassa puhtaassa
tuvassa, jonka akkunasta avausi näköala järvelle ohi rannalla olevan
nuottakodan ja saunan. Mitä kaikkea saisikaan tehdä omassa kodissa
aamusta iltaan!

Nuo kuvat välähtelivät hänelle milloin missäkin — jostakin syystä

nytkin…

*****

He olivat kumpikin nyt niin innostuneina, etteivät malttaneet pysyä

sisälläkään, vaan lähtivät ulos kaupungille, kun sitä paitsi kaunis
ilmakin houkutteli.

He menivät Läntiselle Pitkällekadulle, missä tavallisesti työväestö

oli iltakävelyllä. Käytävät olivatkin väkeä mustanaan. Toisissa
ryhmissä kulki tyttöjä nauraen. Heidän taaksensa kerääntyi suuri
joukko poikia, jotka koettivat sanasutkauksin herättää huomiota. He
olivat muka keskenään puhuvinaan, mutta tarkoittivat sen tyttöjen
kuultavaksi. Sanat eivät olleet ollenkaan valittuja, jopa suorastaan
raakoja ja sopimattomia. Tytöt hyikäilivät "tuollaisia roskasuita",
mutta kuitenkin he samassa olivat valmiit nauramaan sanojen
hupaisille käänteille, rohkeille sivuajatuksille ja yltiöpäisille
kaksimielisyyksille.

Pitkin iltaa järjestyivät he paritusten, sanat vähän laimenivat, ja

nauraen sekä suuriäänisesti puhuen he kulkivat myöhään iltaan
saakka.

Kasvavat poikaset ja tyttöset soluivat mukana. Heillä oli oikein oma

ryhmänsä, josta kuului lasten äänien kilittämistä. Pojat olivat jo koko
miehiä olevinaan. Tupakan sytyttämisessä kouran sisässä, tulitikun
heittämisessä, poltetun savukkeen nakkaamisessa, sylkemisessä,
puolittain vetelehtivässä astunnassa, vähän kuin juopuneen tavoin
hoippaamisessa, käsien lyönnissä toverien hartioille, kiroilemisessa ja
siunaamisessa sekä välillä jonkun laulunrenkutuksen
lomauttamisessa oli aikaisempien jäljittelyä. He olivat jo omistaneet
kaiken, mitä katu saattoi opettaakin. He tiesivät kaikesta, ja heillä oli
kokemuksia kaikenmoisista ilveistä ja eleistä.

Juho ja Katri pitivät kuin velvollisuutena kulkea tässä joukossa,

johon he yhteiskunnallisen asemansa puolesta kuuluivat.

Mutta he häpesivät kumpikin. Juho koetti johtaa Katrin ajatukset

johonkin asiaan. He rupesivat muistelemaan, mitä oli viime
luennossa esitetty. Siitä he johtuivat ihailemaan erästä Juhon
työtoveria, joka oli heidän keskuudestaan kohonnut opiskelun
kautta, saavuttanut verrattain laajat tietomäärät, oppinut kieliäkin ja
mennyt jo niin pitkälle, että oli viime luentokauden alkajaisissa
esiintynyt salin täyteisen joukon edessä, saanut myrskyisän
suosionosotuksen ja koko joukon ihmettelyn osaksensa.
 Mutta raskaan työpäivän raatanut, iloa ja huvitusta etsivä joukko,
joka riensi tässä katukäytävällä jonkunlaisessa villissä vapaudessa,
ikään kuin repi alas kaikkea tuota.

"Emmekö lähtisi pois täältä?" ehdotti Katri. "En minä saata olla."

He kääntyivät ensimmäisessä kulmauksessa pois koko

kaupungista.

Tie meni järven lahdelman poikki, nousi ranta-ahteessa

sekametsään ja sen läpi maaseudulle.

He kulkivat aluksi sanaakaan sanomatta, kummankin rinnassa

ahdistava tunne, joka kuitenkin vähitellen poistui sitä mukaa, kun
kaupunki jäi jälkeen.

Nyt oli täyden kuun aika.

Kuun kelmeässä valaistuksessa lepäsi kevättalven luonto. Etäällä

häämöttivät järven rantametsät tasaisen selkähangen takaa,
pilkottivat tummaa iltataivasta vasten kuusien latvat. Pitkien tyynten
säiden takia oli kuura säilynyt varisematta puiden ja pensaiden
oksilla ja latvoilla.

Siinä seisoi metsä valkeassa hohteessa illan rauhassa.

Äänettöminä kulkivat he pitkin talvista tietä, ja hiljaisuus ympäri

piiritti heidät. Kuu paistoi takaa, ja varjot lankesivat tielle.

Toisinaan he pysähtyivät äänettöminä tielle, pysähtyivät ja

kuuntelivat tai puhuivat kuiskailemalla.

"Täällä on niin ihana rauha", sanoi Katri vihdoin.

 "On", vastasi Juho lyhyesti.

"Tuntuu aivan kuin puheen äänikin häiritsisi."

"Eihän meillä ole syytä puhuakaan."

Hiljaisuuden keskeltä alkoi kuulua omituinen ääni.

"Mikä se on?" kysyi Katri.

"Jäniksen katkonainen pajatus."

He pysähtyivät molemmat kuuntelemaan omituista tykytyksen

tavoin katkeilevaa tummaa vihellystä tien ohesta.

"Se saattaa vielä tulla tänne, jos jaksamme odottaa", sanoi Juho.
"Odotetaan."

Ääni uusiintui pienien väliaikojen kuluttua. Viimein näkyi jo

valkoinen kuukkija kulkevan rauhallisin laukoin hangella. Toisinaan se
pysähtyi viheltämään surumielisen säveleensä.

Sillä ei ollut aavistustakaan ihmisten läsnäolosta.

"Minä en ole koskaan sattunut näkemään, vaikka olenkin

maalainen.
Tämäpä vasta oli harvinainen sattuma."

"Katsopas nyt!"

Juho vihelsi hiljaa samaan tapaan, ja jänis kohousi takajaloilleen

istumaan sekä kääntyi ääntä kohden. Kuitenkin se oudoksui tiellä
seisovia ihmisiä ja läksi kuukkimaan metsän varjoisaan pylvästöön.
 "Kyllä kai sillä lienee hyvä olla täällä ihanassa luonnossa", sanoi
Katri, kun läksivät vielä kulkemaan edemmäksi pitkin metsässä
polveilevaa tietä. "Oikein käy kateeksi."

"Kylläpä melkein."

"Vaikka lienee nuo vaaransa silläkin."

He tulivat veräjälle, joka oli pitkin metsälinjaa kulkevassa aidassa.

Tuuli oli ajanut lumen aitaa vasten, muodostellut hauskan

muotoisia kielekkeitä ja kouruja, joissa kuun luomat varjot leikkivät.
Puiden alemmat oksat olivat taipuneet lumilaippojen painosta, ja
kulkivat niiden alatse ja ohi jänisten polut ristiin ja rastiin. Veräjän
molempiin pieliin oli tarttunut heiniä, ja kuormain piirrot näkyivät
hangessa tien syrjässä.

Yhä uutta katseltavaa tarjosi metsä varjoineen, lumipintoineen, tie

polvineen ja yllättävine käänteineen. Metsän päällä kaartui
sinertävän kelmeä taivas, jossa kuun seutuvilla joku pilven piirto
hitaasti liikkui kuun alapuolitse, ja kuun kehän heikot vesikaarivärit
vienosti somistivat sen valaistuja reunoja.

He kävelivät hiljalleen toisiinsa nojautuen vielä pitkän matkaa,

poikki niitty aukeaman, ylös mäkeä poikkipuolin asettuneelle
selänteelle, alas taasen.

Toisella puolella näkyi talo ulkohuonerakennuksineen. Sen luota

aukenivat vainiot riihineen ja latoineen.

"Ei mennä pitemmälle", ehdotti Katri. "Katsotaan vain tästä."

 Rakentajat olivat jättäneet koivuja päärakennuksen seutuville, ja
niiden kuuraisten oksien alta näkyi tumma seinä. Tuli vilkkui
molemmista pääakkunoista.

"Missähän asti me olemmekaan?" kysyi Katri. "Tuntuu aivan kun

olisimme siirtyneet syvälle maaseudulle, kauvas pois ahtaasta
kaupungista, jossa katse aina vastaa katuun tai seinään."

Eivätkä he kumpikaan oikein rohjenneet toisilleen sanoa, mitä tällä

hetkellä tunsivat…

Vaikka he salaa olivat onnellisia näin toistensa seurassa, valtasi

kuitenkin kaiho heidän mielensä. Jos Katrista oli joskus tuntunutkin,
että hän Juhon rinnalla uskaltaisi alkaa yhdyselämää, ei hän sitä
tunnetta kuitenkaan ollut päästänyt aivan voimakkaasti valtaan.
Juholla oli paljon huolta, sen hän tiesi, vanhasta, nyt ja
sairaalloisesta äidistään. Ei mitenkään sopinut lisätä perheen
lukumäärää äidin eläessä, kun kuitenkin Liisa sentään oli äidistä
lähinnä huoltamassa. Ansiot eivät siihen riittäneet. Eikä Juho
missään tapauksessa tahtonut häntä ottaa puutteeseen ja
kurjuuteen.

Mutta vaikka hän kuinka koetti järkeillä, asusti mielessä kuitenkin

kaipaus…

Kappaleen ajan kuluttua pyörsivät he kaihoisin mielin takaisin.

Etäälle jo näkyi kuinka tehtaiden piipuista nousi savun haituvia ylös
korkeuteen. Työn touhu oli lakannut viikon loputtua taasen, lauennut
joiksikin hetkiksi kattilain sallittu jännitys, mutta vielä savusivat
puoleksi jäähtyneet tulipesät.
 Oli jo kymmenen seutu, kun he saapuivat viimein kaupunkiin. Liike
kadulla oli jo tauonnut. Ajurien hevoset seisoivat Seurahuoneen ja
Palokunnantalon nurkkauksessa alapäisinä ja ajurit nukkuivat
istuimillaan tai juttelivat ryhmässä hevosistaan ja viimeisistä
markkinoista. Läntisellä Pitkälläkadulla oli vielä aika riento, kisailu ja
kovaääninen puhe. Yhdentoista seudussa vasta vaikeni äänen pauhu
katukujissa, kunnes teatterista ja iltamista rientävä yleisö sen taasen
hetkeksi kohotti.

Mutta vaipui vihdoin lepoon kaupunki, katosivat tulet kivimuurien

seinistä ja järjestyksen valvojat kulkivat tasaisessa tahdissa nurkista
nurkkiin.
VI.

Rinne ja Anna olivat lapsineen siirtyneet paikasta toiseen pitkin

kaupunkia. Talossa, johon he olivat asettuneet häiden jälkeen
asumaan, oli syntynyt heidän esikoisensa, tyttö.

Anna oli sidottu tuon tapahtuman jäljestä. Hänellä oli taipumusta

olla pois kotoa hyvin paljon, mutta nytpä tyttö pitelikin häntä kehdon
ääressä alinomaa.

Mutta sen sijaan kävivät tuttavat hänen luonansa, ja menettelihän

tuo sillä tavalla.

Kuitenkaan eivät he viihtyneet tässä paikassa. Kova onni oli heidät

johtanut naapureiksi jonkun perheen kanssa, jonka lapset sairastivat
melkein aina. Ei heillä ollut yön eikä päivän lepoa. Seinän takaa
kuului yhtämittaista itkua, ja äiti tuntui jo olevan aikalailla
hermostunut.

Viimein he olivat asettuneet lähemmäksi tehdasta, jotta

Yrjölläkään ei olisi pitkälti tehtaalle.

Täällä syntyi heille poika, joka piteli lujalla kohta syntymästä

saakka.
 "Tuon kanssa sinä vielä päivillä olet", sanoi Elli. "Katso,
minkälainen juhkura se on, aivan kuin Yrjö itse!"

"Entäs sitä äänen pauhua ja kiivasta kiukkua, jollei ruoka joudu

ajallaan. — Niin, niin, tällaista se on sitten, Elli!"

"Johan minä olen tuota katsonut. Ei noita ollut tuollaisia kääröjä

silloin kun yhdessä asuttiin, ja eikös meillä ollut monta kertaa
hirveän hauskaa?"

"Olehan hulluilematta! Mikäs tässä nyt on? Tässähän nämä

kasvavat, ettei huomaakaan. Katsopas Kerttua! Siellä pikku ihminen
jo ponnistelee puuta vasten pystyyn. Siitä se tämän maailman polku
alkaa."

Hän nosti lapsen rinnoiltansa kehtoon, peitti ja liekutti vähän,

kunnes lapsi nukkui, ja riensi sitten hellan luokse kahvia laittamaan.

"Koskapa Yrjö on kokouksessa, niin pidetäänpäs täällä hauskaa.

Katsotko näitä kaikkia tässä, niin, minä käyn vähän leipurissa?"

Hän nakkasi huivin hartioilleen ja riensi ulos, palaten pian.

"Ostin oikein hyvää, kun nyt olemme tässä vain kahden."

"Niinhän sinä aina teet, aivan kuin minä olisin joku harvinainen
vieras."

"Etkö sinä sitten ole? Eihän ketään ole sinun kaltaistasi. Kutkas
ovat tätä maailmaa niin joka puolelta yhdessä katselleet kuin me?
Olet kai sinä vieläkin kunnon kahvin arvoinen. Maistapas tuota ja
tuota! Kuiva se on paakari itse Pikkarainen, mutta hiivatin mehevän
se leivän tekee."
 "Ei sinua koskaan näe iltamassakaan enää."

"Mihinkäs tästä pääsee. Jahka nämä tulevat isommiksi, niin

sitten…"

"Voi olla sitten toisia pienempiä. Eikö se nyt jo riittäisi?"

"Voisipa ehkä."

"Taitaapa tässä nyt olla ihanaa: pestä latostaa yhtä mittaa lasten
vaatteita, kieppua yhtä mittaa kehdon korvassa pääsemättä siitä
mihinkään."

"Siinä on sentään kumpaakin, iloa jos ikävääkin. Kun lapset vaan

pysyisivät terveenä, niin mikäs tässä olisi."

"Sinä olet niin vanhanaikainen! Eihän sitä nykyään enää sellaista.

Jos minä olisin sinun asemassasi, niin ei ainoaakaan."

"Kyllä nämä kaksi sentään menevät."

"Vai kaksi!"

"No, no, Kerttu! Johan sinä vedit liinan kanssa kaikki sieltä."

"Niin, niin, kun minulle ei anneta mitään", leperteli Elli ja otti

Kertun lattialta syliinsä. "Katsopas, kun kummilla on tällaiset
kellonperätkin! Voi, vooi, onko kullan kultaset kellonperät?"

Anna laitteli kahvikojeet pöytään, levitti useat lajit leivoksia, ja

heillä kului aika hupaisesti.

"Minä olen viime aikoina ollut vähän pahalla tuulella", sanoi Anna,
alentaen äänensä kuiskaukseksi. "Tässä asuu seinän takana joku
Welcome to Our Bookstore - The Ultimate Destination for Book Lovers
Are you passionate about books and eager to explore new worlds of
knowledge? At our website, we offer a vast collection of books that
cater to every interest and age group. From classic literature to
specialized publications, self-help books, and children’s stories, we
have it all! Each book is a gateway to new adventures, helping you
expand your knowledge and nourish your soul
Experience Convenient and Enjoyable Book Shopping Our website is more
than just an online bookstore—it’s a bridge connecting readers to the
timeless values of culture and wisdom. With a sleek and user-friendly
interface and a smart search system, you can find your favorite books
quickly and easily. Enjoy special promotions, fast home delivery, and
a seamless shopping experience that saves you time and enhances your
love for reading.
Let us accompany you on the journey of exploring knowledge and
personal growth!

ebookball.com