Sepsis overview

YULIS SETIYA DEWI

 Content

1. Definisi
2. Epidemiologi dan magnitude problem
3. Etiologi
4. Hubungan INFEKSI -SIRS – SEPSIS
5. Tatalaksana sepsis
 MAGNITUDE PROBLEM

1. Sepsis adalah penyebab kematian utama

pada pasien infeksi
2. Angka kematian tinggi: tertinggi ke 2
setelah IMA: 215,000 deaths (US),
Indonesia ??
3. High cost (ICU care, diagnostic testing,
drugs)
4. LOS: 20 hari
5. Sepsis adalah sindrom yang dibentuk oleh
Faktor pathogen, dan faktor host (eg, sex,
ras dan genetik determinan, umur,
comorbidities, lingkungan)
6. Penanganan cepat dan tepat → life saving
7. Indentifikasi yang cermat → oleh
PERAWAT sangat diperlukan
 Perubahan Definisi 2016
 Task force 19 leaders in the field of sepsis was convened by
SCCM and the European Society of Intensive Care Medicine
(ESICM)
 Changes categories to sepsis and septic shock
 The new diagnostic tool for sepsis : quickSOFA qSOFA, 2 of 3
indicators below
 An alteration in mental status
 A decrease in systolic blood pressure of less than 100 mm Hg
 A respiration rate greater than 22 breaths/min
 Septic Shock Definitions
 Persisting hypotension requiring vasopressors to maintain MAP ≥65 mm Hg
 Blood lactate >2 mmol/L despite adequate volume resuscitation

Singer M, Deutschman CS, Seymour C, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
Current Surviving Sepsis Campaign Guideline Sponsors
 American Association of Critical-Care  Indian Society of Critical Care Medicine
Nurses
 International Pan Arab Critical Care
 American College of Chest Physicians Medicine Society
 American College of Emergency  Japanese Association for Acute Medicine
Physicians
 Japanese Society of Intensive Care
 Australian and New Zealand Intensive Medicine
Care Society
 Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis
 Asia Pacific Association of Critical Care Investigators
Medicine
 Society Academic Emergency Medicine
 American Thoracic Society
 Society of Critical Care Medicine
 Brazilian Society of Critical Care(AIMB)
 Society of Hospital Medicine
 Canadian Critical Care Society
 Surgical Infection Society
 Chinese Society of Critical Care Medicine
 World Federation of Critical Care Nurses
 Emirates Intensive Care Society
 World Federation of Pediatric Intensive
 European Respiratory Society and Critical Care Societies
 European Society of Clinical Microbiology  World Federation of Societies of Intensive
and Infectious Diseases and Critical Care Medicine
 European Society of Intensive Care Participation and endorsement:
Medicine
German Sepsis Society
 European Society of Pediatric and
Latin American Sepsis Institute
Neonatal Intensive Care
 Infectious Diseases Society of America
 Epidemiology of Sepsis
The International Cohort Study

Infection Sepsis Severe Septic

Sepsis Shock
Percent of cases within each category
18 28 24 30

35% mortality

8353 patients with LOS > 24h

4277 infections (2696 on admission)
 Sources of Sepsis
The International Cohort Study

Severe Septic
Sepsis Shock
Respiratory 66 53

Abdomen 9 20

Bacteremia 14 16

Urinary 11 11

Multiple - -
 ETIOLOGI
Penyebab paling umum :

❑ G - : E. Coli, klebsiella spp, seratia spp, enterobacter

spp, proteus spp. Pneumococ. Aeroginosa tersering
→ fatal
❑ G + : Staphylococcus aureus, S epidermidis, S
pneumoniae, Coagulase negative staphylococci,
enterococci.
Angka Kejadian
INFEKSI-SIRS-SEPSIS
 Progress Sepsis
Early identification and treatment

Goal:
early identification MODS
here Septic Death can result

Severe Shock
Severe Sepsis + Refractory (unresponsive) hypotension
Sepsis
Sepsis Sepsis + End Organ Damage
SIRS + Infection

SIRS
Temp. > 38 C or < 36 C, HR > 90, RR > 20 or PaCO2 < 32,
WBCs > 12,000 or < 4,000 or > 10% bands
SIRS SEPSIS SEVERE SEPTIC SHOCK
SEPSIS
1. respon 1. SIRS 1. Sepsis 1. Severe Sepsis
inflamasi Non 2. kultur (+) 2. Adanya 2. Refraktori pada arteri
spesifik pemeriksaa hipoperfusi menyebabkan
2. HR istirahat n warna, dan hipotensi hipotensi atau
>90 BPM atau PCR 3. adanya hipoperfusi
3. Suhu 38o C atau 3. rontgen disfungsi 3. kadar laktat serum >
hipotermia < abdominal, organ 4 mmol/dL
36o C CT scan → 4. Perubahan 4. Oliguria
4. RR >20 x/m AbN status mental 5. Adanya gangguan
atau PaCO2 4. Chest X 5. elevated mental
<32 mmHg (4,3 Ray →AbN lactate (> 2). 6. persistent
kPa) hypotension setelah
5. WBC (>12000 resusitasi cairan (30
sel/µL atau mL/kg crystalloid
<4000 sel/µL fluid bolus)
atau >10% ataulactate ≥ 4.0.
bands
 Severe Sepsis
Sepsis + new organ dysfunction = severe
sepsis
Organ dysfunction is defined as a condition in which an organ
does not function as expected.
Acute Organ
Dysfunction
Related to
Sepsis
 Septic Shock
Severe sepsis + refractory hypotension
atau lactate ≥ 4 mmol/L
 Septic shock adalah shock distributive
 Cytokine release leads to a large-scale inflammatory
response
o Massive vasodilation
o Permeabilitas kapiler meningkat
o Penurunan systemic vascular resistance
o Blood clots pada pembuluh darah micro
o Hipotensi menyebankan hipoperfusi organ
 Multiple Organ Dysfunction
Syndrome (MODS)
MODS is altered organ function in an acutely ill patient requiring
medical intervention to achieve homeostasis. Can be the end
result of septic shock.

Sepsis-related organ dysfunction → No organ system is immune

• Respiratory failure
• Liver failure
• Kidney failure
• Heart failure
• Gut permeability
• DIC (disseminated intravascular coagulation)
• Altered mental status
• Brain death
 Pathophysiologi
Sepsis- Ischemic Organ Injury

3 Mekanisme yang mendasari

• Produksi sitokin menyebabkan produksi

vasodilator endogen yang masive → cairan
extravasi intertisiel → oedema

• Terjadinya Plugging microvascular beds oleh

neutrophils, fibrin aggregates, and
microthrombin → penurunan microvaskuler
ke organ.

• Organ-specific vasoconstriction.
 Multiple Organ Dysfunction Syn
(MODS) and Multiple Organ Failure
(MOF)
disebabkan oleh injuri sel difus
dengan mekanisme

• Cellular Necrosis (ischemic injury)

• Apoptosis.
• Leukocyte-mediated tissue injury.
• Cytopathic Hypoxia
 Infection

Inflammatory Endothelial
Vasodilation
Mediators Dysfunction

Hypotension Microvascular Plugging Vasoconstriction Edema

Maldistribution of Microvascular Blood Flow

Ischemia

Cell Death

Organ Dysfunction
Ilustrasi
 Tanda dan gejala disfungsi organ

◆ Central nervous system: Gangguan status mental

◆ Cardiovascular system: Systolic <90 or mean <65mmHg
◆ Respiration: SpO2 >90% only with new/more oxygen
◆ Renal: Creatinine >177μmol/L or urinary output
<0.5ml/kg/jam dalam 2 jam
◆ Hepatic: Bilirubin >34μmol/L
◆ Bone marrow: Platelets <100
◆ Hypoperfusion: Lactate >2mmol/L
◆ Coagulation: international normalised ratio >1.5 or partial
thromboplastin time >60 detik
TATALAKSANA SEPSIS

ProMISE
(protocole Managament in Sepsis)
(April 2015)

ARISE
Australasian Resuscitation In Sepsis
Evaluation
(October 2014)

ProCESS
Protocol-Based Care for Early Septic Shock
(May 2014)

EGDT Early goals directed terapi (SSC, 2013)

 Recent result (Swaminathan, 2016)

 Protocolized Care for Early Septic Shock

(ProCESS) – 31 Emergency Departments in the
United States
 Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation
(ARISE) – 51 Emergency Departments in Australia,
New Zealand, Finland, Hong Kong, and Ireland
 The Protocolised Management in Sepsis
(ProMISe) Trial – 56 Emergency Departments in
the United Kingdom
ARISE Trial
EGDT (Rivers, 2011)
SSC Bundle (2013)
What were the mortality rates in the EGDT
study vs the ProCESS and ARISE trials?

 EGDT = 31 – 47%
 ProCESS = 18.2 – 21% 60 day mortality rate
 ARISE = 18.6 – 18.8% 90 day mortality rate

 As already confirmed by the ProCESS and ARISE trials, if

patients are identified EARLY, given IVF EARLY, and
antibiotics EARLY…the “ABCs” of resuscitation and
critical care, then the pathway used afterwards (i.e
EGDT, Protocolized, or “usual care”) the “DEF” after
resuscitation is less important in the resuscitation of
patients with severe sepsis and septic shock.
BTCLS & ATLS: Stepwise Approach
 Treatment Bundle

Give fluids at
Blood 30 mL/kg if:
cultures x2 Give initial Reperfusion
Lactate hypotension, assessment
before antibiotics
antibiotics lactate ≥ 4, or
septic shock
 9 STEPWISE

1. Stages ABC: Immediate Stabilization

 Patensi dan keadekuatan jalan napas
 manajemen Penanganan hipotensi pertama kali
adalah dengan resusitasi volume secara agresif, baik
dengan kristaloid isotonik, atau dalam kombinasi
dengan koloid. Denyut jantung berubah: karena
takikardia adalah manuver kompensasi
 Airway harus dikontrol dan pasien diberikan oksigen
dengan menggunakan ventilasi mekanik
 2. Stage C: re-establishing the circulation

✓ Pemberian cairan resusitasi (kristaloid) seperti salin normal atau laktat

Ringer.
✓ Pemberian cairan dalam jumlah besar dapat menimbulkan redistribusi ke
interstisial (ekstravaskular) → Bahaya edema paru
✓ Pemberian resusitasi kristaloid dapat berhubungan dengan acidemia,
karena hyperchloremia (disebut "asidosis dilutional").

Vasopressor /inotropik
 Diberikan setelah hipovolemik teratasi namun masih terjadi hipotensi.
 Hipotensi tersebut timbul karena vasodilatasi atau disfungsi miokard.
 Pilihan vasopresor: dopamin mulai 8 mcg/kg/ menit, norepinefrin
0,03-1,5 mcg/kg/ menit.
 Pilihan inotropik : dobutamin 2-28 mcg/kg/ menit, dopamin 3-8
mcg/kg/ menit, epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/ menit atau fosfodiesterase
inhibitor (amrinon & milrinon).
Step D = Detective work - history, physical,
immediate investigation

 Kaji riwayat, lakukan pemeriksaan

fisik pada pasien, dan mengukur
sejauh mana sepsis: suhu, jumlah sel Detective Conan
putih, status asam-basa
 Mengoreksi asidemia pada sepsis.
 Dapat diberikan PH < 7,2 atau
serum bikarbonat < 9 meq/L.
 Disertai upaya memperbaiki
hemodinamik
 Step E = Step E: Empiric Therapy –
Antibiotics and Activated Protein C

 Pemilihan antibiotik → Hasil kultur

 First line agen terapi sepsis antibiotik spektrum luas β
lactam karena tempat infeksi dan mikroorganisme biasanya
belum diketahui awalnya.
 Status immune pasien (pasien dengan neutropenia dan
penggunaan obat immunosuppressive ), alergi, kelainan
fungsi renal dan hepar.
 ketersediaan antibiotik, pola resistansi rumah sakit, dan
variabel klinis pasien diperlakukan
 Untuk gram positif sering dipakai vancomycin → MRSA
 Pemberian activated protein C bila ada indikasiActivated
protein C (drotrecogin alfa) merupakan protein endogen yang
memunculkan fibrinolisis dan menghambat trombosis dan
inflamasi.
 Contoh
2. Terapi Kombinasi
1. Terapi empiris
➢ untuk sumber infeksi tak ➢ Memperluas spektrum
jelas : cefotaxim 3 g iv/6jam ➢ Mengatasi jenis bakteri resisten
atau ceftazidime 2 g/ 8 jam + yang muncul setelah bakteri
Gentamycin/ Tobramycin 1,5 sensitif mati selama pengobatan
mg/Kg/BB/8 jam ➢ Mendapatkan efek aditif dan
➢ Urosepsis : ampicilin- sinergis
sulbaktam, karbapenem, ➢ Mis : Sefalosporin generasi III
fluorokuinolon dengan aminoglikosida
➢ Sistem epidermidis :
Klindamisin, sefalosporin (seftriakson, seftazidim, sefotaxim
generasi III +gentamisin/amikasin). Semua
➢ Infeksi intra abdomen:
obat ini baik untuk penderita non-
karbapenem, fluorokuinolon neutropenia.
dengan kombinasi ➢ Pada penderita neutropenia, untuk
metronidazole untuk P. Aeruginosa dipakai penisilin
anaerob aktivitasnya tinggi seperti
mezlocilin dikombinasi dengan
aminoglikosida atau karbapenem,
misalnya imipenem
 Step F = Find and control the source of
infection

 Respon inflamasi sistemik terjadi bersamaan dengan

infeksi persisten → harus menemukan sumber dan
melakukan kontrol. Ini merupakan pekerjaan detektif
yang lebih luas .
 Pada tahap awal detektif: serangkaian kultur dilakukan
sebagai bagian dari penyelidikan sumber infeksi.
Pemeriksaan fisik lebih lanjut perlu dilakukan, yang
biasanya akan menunjukkan situs infeksi, tes diagnostic
lain yang lebih mahal-luas mungkin perlu dilakukan,
seperti tomografi terkomputerisasi. Dengan cara ini 95 %
dari 100 sumber dapat dilokalisasi dan dikendalikan.
 Step G = Gut: feed it to prevent villus
atrophy and bacterial translocation

 Pemberian nutrisi untuk mencegah atrophy villus dan

bakterial translokasi
 Efek obat vasoaktif terhadap aliran darah ke usus→
Lapisan usus membutuhkan oksigen dan agar lumen
usus tetap utuh → mencegah translokasi bakteri

a. Pemberian nutrisi enteral: Strategi baru

menggabungkan vasodilator splanknik, seperti
dobutamine dengan makan Immunonutrition
b. Strategi terkini tentang pemberian nutrisi enteral yaitu
dengan menggabungkan glutamin, omega-3 asam
lemak, arginin dan ribonucleotides dan zat makan
terbukti dapat mengurangi risiko infeksi.
Step H = Hemodynamics: assess adequacy of resuscitation and
prevention of organ failure.

 Kaji keadekuatan resusitasi dan pencegahan gagal

organ
 Kecukupan resusitasi dievaluasi dengan melihat
pada perfusi organ
 Tekanan vena sentral berguna untuk memantau
status volume, kurang bermakna untuk eval. perfusi
organ.
 Analisa gas darah: selama proses resusitasi, harus
bertahap mengurangi asidosisnya dan defisit dasar
dari laktat dalam serum.
 Step I = Iatrogenic injuries
and complications
 Monitor pemberian analgesia, sedasi dan
psikospiritual pasien, kontrol gula darah

 Secondary prevention: trombosis vena dalam (DVT),

Dekubitus, CAUTI, Pneumoni, dll
 Step J = Justify your therapeutic plan

 Lihat keefektifan rencana terapi dan menilai kembali

therapy yang sudah dilakukan
 Apakah terapi tersebut masih diperlukan (CVP, ETT dll).
 Spektrum terapi antimikroba harus dipersempit, sesuai
dengan hasil laboratorium.
 Secara agresif upaya untuk melakukan penyapihan
penggunaan vasopressor dan ventilasi mekanik harus
dilakukan.
 Jika pasien tidak melakukan perbaikan secara klinis,
RECHECK mengenai sumber kontrol lain yang belum
teridentifikasi
 Step KL = Keep Looking.

 Monitor segala sesuatu yang mungkin terjadi:

Apakah ada sumber-sumber sekunder infeksi /
peradangan.
 Tim perawatan harus selalu waspada: infeksi baru
cenderung datang dari pernapasan dan saluran
kemih, saluran cerna
 Saluran cerna tidak boleh dilupakan karena dapat
beresiko terjadinya kolesistitis, perforasi, tukak
lambung.
 Step MN = Metabolic and Neuroendocrine control.

 Kontrol ketat gula darah.

 Monitor adanya insufisiensi adrenal.
 Lakukan dialisa bila ditemukan adanya gagal ginjal
akut
 Sepsis adalah penyakit multisistem dipengaruhi oleh
respon neuroendokrin. Hiperglikemia tidak dapat
dihindari → Terbukti bahwa kontrol gula darah
meningkatkan harapan hidup.
 Insulin berfungsi sebagi anti inflammatory, anti
koagulan, dan antiapoptotik
SOFA di revisi menjadi lebih sederhana dan lebih cepat dengan qSOFA
The qSOFA Score was introduced by the Sepsis-3 group in February
2016 as a simplified version of the SOFA Score as an initial way to
identify patients at high risk for poor outcome with an infection.

JIKA ada 2 kriteria YES…..maka resiko kematian menjadi lebih besar

 6 - hour Severe Sepsis/
Septic Shock Bundle
• Vasopressors:
 Early Detection:
– Hypotension not
 Obtain serum lactate
responding to fluid
level.
– Titrate to MAP > 65
 Early Blood Cx/Antibiotics: mmHg.
 within 3 hours of • Septic shock or lactate > 4
presentation. mmol/L:
– CVP and ScvO2 measured.
 Early EGDT: – CVP maintained >8 mmHg.
 Hypotension (SBP < 90, – MAP maintain > 65 mmHg.
MAP < 65) or lactate > 4
mmol/L: • ScvO2<70%with CVP > 8
 initial fluid bolus 20-40 ml of mmHg, MAP > 65 mmHg:
crystalloid (or colloid equivalent) – PRBCs if hematocrit < 30%.
per kg of body weight.
– Inotropes.
 SEP-1 Bundle
Documentation of Tissue Perfusion Reassessment
Provider Provider Provider
documentation of 5 of documentation of one documentation of
8 of the following: of the following: completion of
OR OR perfusion
• Arterial oxygenation • Central venous reassessment:
• Vital signs pressure
• Cardiopulmonary measurement • I have completed a
exam • Central venous full physical
• Capillary refill exam oxygen assessment
• Peripheral pulse measurement • Sepsis reassessment
evaluation • Bedside completed
• Skin exam cardiovascular • Sepsis tissue
• Shock index ultrasound perfusion
• Urine output • Result of passive leg reassessment
raise or fluid completed
challenge
 WEBSITE YANG BISA DI RUJUK

1 Surviving Sepsis Campaign: [Link]

2 The UK Sepsis Trust: [Link]
3 Global Sepsis Alliance:
[Link]
4 Sepsis and VTE NHS Education for Scotland:
[Link]/ sepsisvte/[Link]
5 1000 Lives Plus (Wales):
[Link]
6 Sepsis Kills (Australia):
[Link]/programs/sepsis