>———___________ISANTA Nom:__-BaRac Hite de Enderego: Vs Z | pywte fom onto dort =0~ Var pun vhs 4 lon eater Mor oar 2a WY at Banas ome & [Gr seers - 209 (2) 3284-1410 - Centro ima Duarte - MG acsvont, _QUESTIONARIO/ TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO E INFORMADO PARA RESSONANCIA MAGNETICA 0 objetivo principal deste questionério. rersonérica magnética € um exame com eatsténcia de um forte campo magnético, por Isso certos objeto econdigdes clinics podem interferir na qualidade do exame. Antes de entrar na sala de ressonsincia, 0 paciente a: TODOS 05 obj incluindo arirer os auctvos,prteses dentras, haves, telfone celular, 6ulos,caneta,grampos de cabel,relégios, eas, bieteras piercings, bes, moedas,ferramentas, vestimentas que contenham metals e também cartao de banco ou de crédito Derante exame, pode ser rere ard 2 administrapio venosa do contraste GADOLINIO, que por ndo ser & base de odo apresentararasrearSes adversws Etre ys rages mals comuns sejam leves, existe uma possibilidade muito pequena de ocorrerem reagBes graves {convo a fbrese nefrogénica Sisttmic). A coleta desta informagdes 6 excusivamente para uso médica, sendo vedada sua utlizaglo para fins diferentes da crete aqui. Responda as perguntas abaixo com exatidéo. ‘Nome do paciente: BARBARA DUTRA DE OLIVEIRA, Data do exame:_07 / 08 _/ 2024 Profisséo:_ESTUDANTE Data de nascimento:_13 11/2010 [SM [NAO EXPLIQUE |! fez Ressonancia magnética |Apresentou quadro alérgico ao contraste? crus cane =f |Clipe de aneurisma JQualquer outro ips cirtrgica Mareapasso cardiaco / destbriador mplanteeletrénico ou meta Protese /fragmento metalico no olho [ragmento de metal no corpa Neuroestimulador Estimulador meduar Apaelho auditvo mplante audtve /cocear Bomba de ifusio de medicamentos [Aparlho ortodéntico |Prétese/implante dentario Protese ortopédica |Placas ou parafusos metalicos [Qualguer outro tipo de prétese Stent ou filtro metalice [Valvula cardiaca CateterSwan-Ganz ete) Fatuagem ou maquiagem definiiva Piercing piu Movimentas rvoluntiros |Claustrofobia (medo de lugar fechado) Alerwias sma Pressio afta Diabetes 1 lInsuficiéncia renal |Outra doenca crénica ravider ftaucoma Radioterapia ou guinioterapia J fez algum tipo de cirurgia? ( )Sim (x ) Nao Descreva todas: pa aFaz uso de alguma medicagao? (J Sim _(X) Nao Desereva todos: Pe! AN Bae Porque seu médico solicitou o exame?__DOR ee ee Deseja fornecer alguma informaco que julgue importante? NAO pr TERMO DE CONSENTIMENTO. Declaro que as informacées dadas so verdadeiras. Declaro saber que objetos ou dispositivos metdlicos em meu corpo podem representarriscos para a minha seguranga e/ou Preludicar 2 qualidade do exame. Estou orientadoja),ciente e esclarecidoa) sobre os iscos e peesivels complicagées do exame de Ressonéncia Magnética. ‘Sendo assim, ( X } autorizo( _) no autorizo a realizacao do exame. fe9 médico considerar necessérioo uso de GADOLINIO durante o exame, ( X )autorizo ( ) no autorizo a sua utilizag0, Na hindtese de ocorrer algum tipo de reac adversa a esse produto, autorizo todas as medias necessérias para o tratamento Retirada de exames por terceiros sem apresentaco do protocolo (x )autorizo( ) nfo autorizo Gvigione Ocha. do. Stoo Assinatura do paciente ou de seu responsdvel legal Para uso exclusiva da Equipe de Enfermagem,/Técnico de ressonancia Peso: [altura [Enfermagem [Técnico [informaces do questiondrio verificadas? |Vestimentas e acessérios do paciente verificados? Observagves: Assinatura da enfermagem Assinatura do técnico Para uso exclusive do médico ‘A Enfermagem: Administrar ao paciente cujo nome se encontra no anverso: Agente paramagnético Gadolinio ‘Agente paramagnético Primovist Buscopan Cloreto de sédio Agua destilada Gel vaginal Assinatura do médico responsdvel/CRMQUESTIONARIO DE EXAMES ‘6d.: 109837 BARBARA DUTRA DE OLIVEIRA SECRETARIA DE SAUDE LI 13/11/2010 138M RAMON SILVA CAMPOS, Questionario de Tornozelo / Pé Data: fn 1_Sente dor: %) Sim () Nao Onde? Youn 94th o Od Auto 1.2 ~Hé quanto tempo?_J an@’> eet GS Hen a 2—Houve algum trauma: () Sim (x) Nao 2.1 —Como ocorreu o trauma? 3- J4 operou 0 tornozelo ou o pé? ( ) Sim (X) Nao 3.2- Qual lado? ( ) Direito () Esquerdo 3.1 - Qual cirurgia? 4- Hi alguma limitago de movimentos da regio do tomozelo? (¥) Sim ( ) Nao 4.1 - Qual movimento esta limitado? COA, 5 - Sinalize na imagem o local da dor ou trauma ou localizagio de algum carogo, Calsugcome lhe dR Sha Paciente ou responsivelTERMO DE CONSENTIMENTO Em cumprimento a exigéncia prevista no art. 3°, paragrafo Unico, da Resolugao CFM de n° 2.107/2014, “Art. 3° A transmissao dos exames por telerradiologia deverd ser acompanhada dos dados clinicos necessarios do paciente, colhidos pelo médico solicitante, para a elaborago do relatorio, Pardgrafo Unico. O paciente deverd autorizar a transmisséo das suas imagens e dados por meio de consentimento informade, livre e esclarecido." Nome:__ BARBARA DUTRA DE OLIVEIRA RG: CPF: __ 131.609.096-54 Enderego__RUA MARIA PIAU 186 AFONSO PENA - LIMA DUARTE -MG Data:__07/08/2024 Autorizo o envio, através de uma conexéo segura pela Intemet, das imagens informagées clinicas pertinentes aos) exame(s) que realizei nesta data, na CLINICA NOVASCAN, Juiz de Fora/MG, para um médico radiologista que iré ¢laborar ofs) laudo(s) a distancia. Esta deixando exames anteriores? ( )SIM (x) NAO Se sim, qual exame? eee nn eee nnamnNnEEERANOR IE SN EAST SEEEETSEAEEIEEE! N° de paginas considerando imagens+laudo, Pe Pacionte: Badan Oty cle Dea Testemunha:_ Goh ugiame, Oia da Sdn