Maria de Fátima Batista Sancho

TRABALHO ABDOMINAL NO PÓS-PARTO

Estudo ecográfico sobre o efeito da contracção dos
músculos abdominais na distância
inter-rectos abdominais

Projecto elaborado com vista à obtenção do grau de

Mestre em Fisioterapia, Especialização em Saúde da Mulher

Orientador: Professor Doutor Augusto Gil Brites de Andrade Pascoal

Agosto, 2012
 Maria de Fátima Batista Sancho

TRABALHO ABDOMINAL NO PÓS-PARTO

Estudo ecográfico sobre o efeito da contracção dos
músculos abdominais na distância
inter-rectos abdominais

Projecto elaborado com vista à obtenção do grau de

Mestre em Fisioterapia, Especialização em Saúde da Mulher

Orientador: Professor Doutor Augusto Gil Brites de Andrade Pascoal

Júri
Presidente: Professora Doutora Élia Maria Carvalho Pinheiro Silva Pinto
Professor Adjunto na Escola Superior de Saúde do Alcoitão

Vogais: Professor Doutor Augusto Gil Brites de Andrade Pascoal

Professor Auxiliar na Faculdade de Motricidade Humana
Universidade Técnica de Lisboa
Professora Doutora Maria Filomena Soares Vieira
Professora Auxiliar na Faculdade de Motricidade Humana
Universidade Técnica de Lisboa
Professora Doutora Rita Alexandra Prior Falhas Santos Rocha
Professora Coordenadora na Escola Superior de Desporto de Rio Maior
 Resumo

A gravidez e o parto provocam alterações morfológicas e funcionais nos músculos da

parede abdominal. Os músculos rectos do abdómen são aqueles que parecem sofrer
maiores adaptações. São poucos os estudos que nos mostram o seu comportamento. O
nosso estudo teve como objectivo analisar o efeito da contracção dos músculos abdominais
na distância inter-rectos abdominais (DIR). Participaram neste estudo 16 mulheres
primíparas, numa fase pós-parto. Foram obtidas imagens da parede abdominal através de
um sistema de ultra-sons com uma sonda linear de 38mm. A DIR foi medida 2cm acima do
meio do umbigo As medições da DIR foram feitas no sujeito em repouso e executando três
tipos de contracção. Os resultados do nosso estudo mostraram que a DIR se apresentou
significativamente maior na condição de repouso comparativamente às condições de
contracção, não havendo no entanto diferenças significativas da DIR nas várias condições
de contracção.

Palavras-chave: Distância inter-rectus abdominal; diástase abdominal; pós-parto;

ultrassonografia; exercícios abdominais
 Abstract

Both pregnancy and labor impose morphological and functional adaptations to the
abdominal wall muscles. The rectus abdominal is one of the muscles that undergo
significant changes all over this process. Very little literature about abdominal muscular
changes during pre and postpartum is available. The aim of our study was to analyze the
effect of the abdominal muscles contraction on the intra rectus distance (IRD). Sixteen
postpartum, primiparous women have participated in this study. Images from the
abdominal wall muscles were obtained through an ultrasound system with a 38mm linear
array transducer at 7-13 MHz. The IRD was measured 2cm above middle umbilicus. IRD
measures were taken in a rest position and in three different types of contraction. Our study
results show that IRD was significantly higher in rest condition than in any other of the
contraction conditions. There was no significant difference in IRD between contraction
conditions.

Keywords: Inter-rectus abdominis distance; diastasis abdominis; postpartum, ultrasound;

abdominal muscle strength exercise.
1 Introdução
Desde o momento da fertilização do óvulo até ao nascimento do bebé, a mulher é um
palco aberto a todo um corrupio de novas sensações e alterações tanto a nível emocional
como a nível físico, que só terminam por volta de um ano após o nascimento do bebé. É
pois durante estes quase dois anos, que o corpo da mulher vivencia uma das mais radicais
alterações da vida adulta. Um dos grandes exemplos disto é a alteração que o útero sofre
que no seu estado não gravídico pesa cerca de 56 g e no final da gravidez chega a pesar
quase um quilo, aumento este que não depende nem do peso do feto nem da placenta. O
seu volume aumenta mil vezes durante as 40 semanas de gestação mas seis semanas após o
parto volta às suas dimensões originais.
Como actores principais de todo este processo temos o feto e as hormonas. À medida
que o feto se desenvolve, o abdómen vai-se expandindo e todos os sistemas do corpo da
mulher vão-se adaptando às novas exigências do organismo tanto a nível respiratório como
circulatório, digestivo e músculo-esquelético atingindo o seu auge no final da gravidez e
primeiras semanas após o parto (Coldron, Y. et al., 2008).
É na resolução das queixas decorrentes do foro músculo esquelética durante a gravidez
que o fisioterapeuta está mais implicado tais como nas situações de: dor lombar, dor
pélvica, edemas, parestesias e incontinência urinária. Esta necessidade mantém-se nos
primeiros meses após o parto, altura em que surgem queixas várias na mulher, muitas delas
decorrentes ainda do processo da gravidez e do retorno à normalidade, provocados por más
posturas, desequilíbrios musculares, diástase dos músculos rectos do abdómen e pelo
cansaço. Os principais problemas encontrados em mulheres após o parto são pois a dor na
região lombar, na cintura pélvica (Mantle et al., 1977; Noren et al., 2002; Ostgaard, 1997)
a diástase dos rectos do abdómen (Boissonnault & Blaschak, 1988; Bursch, 1987; Nahas et
al., 2005; van Uchelen et al., 2001), a incontinência urinária (Morkved & Bo, 1999) e um
fraco controlo dos músculos abdominais (Gilleard & Brown, 1996).
Neste período perinatal a mulher procura o fisioterapeuta não só pelos problemas acima
citados mas também com o objectivo de restaurar o seu equilíbrio muscular e a sua forma
física. Os exercícios que se fazem nesta fase da vida da mulher não estão baseados na
evidência das alterações sofridas pelos músculos abdominais na gravidez, sendo escassa a
literatura disponível sobre as alterações musculares que decorrem nesta fase (Coldron,
Yvonne et al., 2008).

1
 A parede abdominal parece ser uma das estruturas mais afectados pelo crescimento do
feto e muito especificamente o músculo recto do abdómen (RA) (Gilleard & Brown, 1996;
Lo et al., 1999). Separando os dois RA encontra-se uma faixa aponevrótica conhecida por
Linea Alba (LA) que se estende desde o apêndice xifóide à sínfise púbica sendo formada
pelo entrecruzamento das fibras aponevróticas dos músculos transversos e oblíquos do
abdómen (Axer et al., 2001).
À medida que o feto cresce as duas bandas dos RA, ligados pela LA, alongam e curvam
acompanhando a expansão da parede abdominal, a LA torna-se mais branda e é a nível do
umbigo que se pode verificar uma maior separação dos dois ventres musculares dos RA
(Boissonnault & Blaschak, 1988; Fast et al., 1990; Gilleard & Brown, 1996). De acordo
com Polden (1975) a DIR pode variar entre 2 a 3 cm em largura e 12 a 15 cm em
comprimento e os 12 a 20 cm em largura envolvendo todo o comprimento dos RA. O
aumento da DIR é muitas vezes referido como diástase ou devaricação dos rectos do
abdómen (DRA), sendo descrita como uma alteração dos músculos da parede abdominal e
da Linea Alba. A DRA pode surgir por volta das 12 semanas de gravidez, altura em que o
feto sai da cavidade pélvica tendo um pico imediatamente após o parto e nas primeiras
semanas pós parto (Boissonnault & Blaschak, 1988; Coldron, Y. et al., 2008).

1.1 Critérios de diagnóstico da DRA

Encontrámos variações na literatura no que respeita aos critérios para o diagnóstico da

DRA. No estudo de Rath (1996) em cadáveres, com recurso á tomografia computorizada, a
DRA foi definida em termos de idade: abaixo dos 45 anos de idade foi considerada a
existência de DRA quando a separação entre os RA era superior a1 cm acima do umbigo,
2,7 cm ao nível do umbigo e 0,9 cm abaixo do umbigo. Acima dos 45 anos de idade os
valores correspondentes foram de 1,5 cm, 2,7 cm e 1,4 cm respectivamente. Este mesmo
critério foi utilizado por van Uchelen (2001) usando a imagem obtida por ultra-som, para
medir a DIR depois de abdominoplastia para correcção da DRA pós parto e determinar
quais os sujeitos que poderiam necessitar de outra cirurgia.
Beer et al. (2009) sugerem que numa mulher nulípara se pode considerar uma LA
“normal” quando a sua largura for menor que 1,5 cm ao nível do apêndice xifóide, 2,2 cm
a 3 cm acima do umbigo e 1,6 cm a 2 cm abaixo do umbigo, medido com ultra-sons.
Outros estudos (Boissonnault & Blaschak, 1988; Boxer & Jones, 1997; Bursch, 1987;
Spitznagle et al., 2007; Brown, 2008) referem as medições da DIR no pós-parto todos eles
com diferentes limitações que vão desde uma amostra pequena, a instrumentos de medida
2
desadequados como a palpação ou a craveira, cuja correcção é afectada pela espessura do
tecido cutâneo.
Nos estudos em mulheres após o parto foi considerada a existência de DRA quando o
largura da LA era superior a 2 dedos de espessura (dedo ≈ 1,5cm) medida por palpação
(Spitznagle et al., 2007) ou de 2 cm quando medida com uma craveira ao nível ou acima
do umbigo na posição de sit-up parcial (Bursch, 1987).

1.2 Implicações funcionais do aumento da distância inter-rectos abdominais

De acordo com Lih-Jiun Liaw et al. (2011) uma recuperação incompleta da integridade
estrutural da LA pode levar a um défice mecânico resultante na diminuição da capacidade
de produção de força da musculatura abdominal. Neste estudo a largura da LA e da função
abdominal não regressaram a valores normais aos seis meses pós parto, a medida da DIR
estava negativamente correlacionada com a função muscular abdominal e a melhoria da
DIR aos 6 meses estava positivamente correlacionado com uma melhoria da força dos
flexores do tronco (Liaw, L. J. et al., 2011).
Por outro lado Coldron et al. (2008) dizem-nos que um aumento do DIR poderá levar a
uma diminuição da rigidez da parede abdominal e a uma possível desvantagem mecânica.
Estas alterações da resistência interna passiva (stiffness muscular) podem originar
desequilíbrios musculares e consequentemente levar a uma deficiente coordenação dos 3
músculos da parede abdominal pelas suas ligações via aponevroses e LA. De acordo com
os mesmos autores isto trará implicações para um programa de exercícios pós natal razão
pela qual, seria muito importante conseguir identificar os factores que reduzam uma DIR
persistente, aumentem a espessura dos RA e reduzam a largura da LA.
Para além dos efeitos que uma DRA pode trazer a nível da função e coordenação dos
músculos da parede abdominal e da melhoria da força dos flexores do tronco, outros
estudos mostram que devido à sua relação sinérgica, uma diminuição da função muscular
abdominal relacionada com a DRA pode afectar a actuação dos músculos do pavimento
pélvico (Gilleard & Brown, 1996).
Os músculos do pavimento pélvico têm como principais funções 1) suportar os órgãos
que se encontram na cavidade pélvica e 2) contribuir para o encerramento da uretra, vagina
e ânus funcionando como esfíncter externo. A disfunção destes músculos põe em risco
tanto a sua função de suporte como a de manutenção da continência urinária e anal. A
perda da função de suporte dos músculos do pavimento pélvico está pois implicada no

3
diagnóstico de incontinência urinária (DeLancey, 1997; Bo, 2009); incontinência fecal e
prolapso dos órgãos pélvicos (Barber, 2005).

1.3 Escolha dos exercícios

Nos últimos anos têm surgido vários programas que visam fortalecer os músculos
abdominais e mais recentemente programas específicos para o fortalecimento dos
músculos abdominais profundos, no intuito de melhorar a força e o controlo do tronco e
diminuir a incidência de dor lombar. No entanto, a literatura dá-nos informação escassa e
pouco precisa de quais os exercícios mais adequados numa fase após o parto.
Os músculos da parede abdominal oblíquo interno (OI), oblíquo externo (OE),
transverso do abdómen (TrA) e rectos do abdómen (RA) são responsáveis pelo movimento
do tronco, asseguram a estabilidade da coluna (Granata et al., 2000), regulam a pressão
intra-abdominal (Cholewicki et al., 2002) e assistem na respiração.
Ao contrário da maioria dos músculos que encontramos no corpo humano os músculos
da parede abdominal não transmitem a sua força necessariamente através de tendões com
inserção directa na estrutura óssea. Muitas das fibras do OI, OE, e TrA terminam em
aponevroses que se prendem e formam a bainha à volta dos RA, continuando para a linha
média da Linea Alba (LA) e mesmo cruzando-se para o lado oposto onde se fundem com a
bainha contra lateral dos RA. De acordo com Brown (2008) a forma complexa como está
organizado o tecido conjuntivo que suporta as várias ligações aos músculos da parede
abdominal, permite que o mesmo se deforme, conseguindo simultaneamente uma expansão
ou contracção ao longo de múltiplos eixos, a fim de se adaptar às diferentes forças que
actuam ao longo do sistema. As forças laterais produzidas pelos músculos oblíquos e
transverso parecem dominar o efeito da contracção média, da força longitudinal produzida
pelos RA, de tal forma que o tecido conjuntivo que intervêm nestes músculos
(especificamente os tendões transversos dos RA’s e Linea Alba) tem de funcionar para
acomodar e distribuir a força (Brown, 2008).
No nosso estudo seleccionámos dois exercícios usados habitualmente no fortalecimento
dos músculos da parede abdominal: o “abdominal crunch” e o “drawing in” e ainda uma
conjugação dos dois a que chamámos ”drawing in com abdominal crunch”.
O exercício “abdominal crunch” foi incluído com base nos estudos de Axler e Mcgill
(1997) que demonstraram que entre outros 12 exercícios de fortalecimento abdominal
testados, este era aquele que apresentava o maior desafio muscular com a menor
compressão a nível da coluna lombar. Também no estudo de Teyhen et al.l (2008) numa
4
população não grávida, com o objectivo de perceber qual a contribuição dos músculos
profundos do abdómen e do RA, foram caracterizadas as alterações da espessura do TrA e
OI durante exercícios comuns de fortalecimento do tronco. Neste estudo o aumento da
espessura muscular tanto do TrA como do OI durante o “abdominal crunch” estão de
acordo com as recomendações anteriores constituindo um bom exercício para usar como
treino dos músculos abdominais não só pelo seu forte apelo ao trabalho aos mesmos como
também pela baixa sobrecarga na zona lombar.
O outro exercício seleccionado foi o “drawing in abdominal” pois, de acordo com
Teyhen (2005), este exercício tem um efeito de activação preferencial do músculo
transverso do abdómen com alterações mínimas a nível do músculo obliquo interno. Á
semelhança do estudo de Teyhen et al. (2008) este exercício foi ainda executado em
simultâneo com o abdominal crunch, não só pela sua capacidade de facilitação da
co-activação do músculo transverso do abdómen e dos músculos multifidius, ambos
importantes na estabilização do tronco, como pelo seu uso clinico como um pilar
fundamental para os exercícios de estabilização lombar
Na selecção dos exercícios numa fase pós parto, teve-se em consideração a existência de
uma DIR aumentada e de uma musculatura e LA alterada. A necessidade de conjugar este
conhecimento com o que se passa ao nível dos abdominais profundos e do seu papel na
DIR parece-nos fundamental para o estabelecimento de um programa de fortalecimento
dos músculos abdominais.
No ensino dos exercícios seleccionados tivemos em consideração os resultados do
estudo de Teyhen et al. (2008) que estão em concordância com os de Karst & Willet
(2004) ao demonstrarem que a activação dos músculos abdominais profundos pode ser
enfatizada através de um ensino adequado dos exercícios, tal como: pedir para executar o
“abdominal crunch” enquanto mantém o exercício de “drawing in abdominal” o que
parece ter uma importância significativa na activação dos RA (Teyhen et al., 2008). No
exercício de “drawing in abdominal” é pedido ao sujeito que efectue uma contracção
prévia do TrA que no nosso estudo foi ensinada, verificada e dada como feedback ao
sujeito por meio da imagem ultrasónica.
No exercício de “drawing in abdominal” e “drawing in abdominal com abdominal
crunch” solicitou-se a expiração durante o exercício a fim de evitar a manobra de Valsalva,
indesejável por provocar um aumento da pressão intra-abdominal com consequente
aumento da pressão a nível lombar e nos músculos do pavimento pélvico.

5
1.4 Âmbito e Objectivos

O presente trabalho integra-se num estudo mais alargado sobre o efeito da carga
mecânica no sistema músculo-esquelético da mulher durante a gravidez e após o parto,
nomeadamente sobre o efeito do trabalho abdominal na distância inter-rectus do abdómen,
realizado pelo Laboratório de Biomecânica e Morfologia Funcional da Faculdade de
Motricidade Humana (FMH) da Universidade Técnica de Lisboa (UTL) no âmbito de um
projecto financiado pela Fundação para a Ciência e a Tecnologia em articulação com o
Grupo de Neuromecânica do Movimento Humano, do Centro Interdisciplinar de
Performance Humana (CIPER – FMH/UTL).
O estudo teve como principal objectivo analisar o efeito da contracção dos músculos
abdominais, nomeadamente do transverso do abdómen na distância inter-rectos do
abdómen (DIR) em mulheres no período pós-parto. Antecipou-se como hipótese de
trabalho que a contracção da musculatura abdominal estaria acompanhada da redução da
DIR sendo esse efeito mais acentuado nos exercícios com activação prévia do músculo
transverso do abdómen.

6
2 Metodologia

2.1 Amostra

Participaram neste estudo 16 mulheres primíparas puérperas, etnicidade caucasiana,

com idades compreendidas entre os 25 e 38 anos (31,9 ± 4,0 anos), cujos partos tinham
decorrido no período entre as 7-16 semanas antes da realização do estudo. Na Tabela 1
apresentam-se os dados individuais referentes à idade, índice de massa corporal (IMC),
aumento ponderal (Kg) e algumas características da gravidez e parto, nomeadamente o tipo
de parto, o número de semanas de gestação e o peso do bebé à nascença.

Tabela 1 - Dados individuais referentes à idade, Índice de Massa Corporal (IMC), aumento
ponderal (Kg) e características da gravidez e parto.

Índice de Massa Corporal

Gravidez e Parto
(Kg/m2)
Aumento
Idade Peso do
Sujeitos ponderal Semanas
(anos) Inicio Final Tipo bebé à
(Kg) de
Gravidez Gravidez Parto nascença
gestação
(Kg)
1 33 26,0 31,2 14 Cesariana 40 3,78
2 33 23,6 25,8 7 Cesariana 37 2,50
3 31 20,9 26,5 16 Vaginal 39 3,20
4 36 21,2 23,7 7 Vaginal 37 2,74
5 36 22,6 31,2 21 Cesariana 38 2,96
6 26 21,7 28,3 16 Vaginal 39 2,78
7 33 28,5 31,6 8 Vaginal 41 3,31
8 27 19,8 24,9 14 Vaginal 39 2,90
9 33 22,9 27,6 12 Cesariana 41 3,35
10 25 23,0 28,3 13 Vaginal 40 3,53
11 31 23,5 28,3 14 Vaginal 40 3,50
12 27 20,0 23,8 11 Cesariana 40 4,20
13 30 22,5 26,7 11 Vaginal 38 2,95
14 36 23,8 26,7 7 Cesariana 37 2,75
15 38 28,1 33,9 15 Cesariana 38 3,70
16 36 21,2 24,8 10 Cesariana 41 3,45
Média 31,9 23,1 27,7 12,4 39,0 3,19
(DP) (4,0) (2,5) (2,9) (3,9) (1,3) (0,5)
DP = Desvio-Padrão

7
 Estes dados foram recolhidos pois de acordo com Lo (1999) poderão ser factores de
risco para o aumento da DIR: a idade materna (> 34 anos); o aumento ponderal da mãe,
razão pela qual se foi averiguar qual o IMC no início e no final da gravidez; a
multiparidade; o peso do recém-nascido superior ou igual a 3,7 Kg e o tipo de parto
(vaginal ou cesariana). Todas estas variáveis poderão estar implicadas no aparecimento da
DRA pelo efeito que as mesmas podem ter no estiramento, sobrecarga e stress da parede
abdominal (Boissonnault & Blaschak, 1988; Nahas et al., 2004; van Uchelen et al., 2001).
De acordo com Cândido (2005) o aumento da DIR está associado com a etnicidade
caucasiana.
Considerando que os valores médios esperados de IMC para esta população se situam
entre os 20 e 26 Kg/m2 podemos afirmar que os participantes no estudo tinham um IMC
ideal no início da gravidez. Nestas condições espera-se que o aumento ponderal varie entre
os 11,5 Kg e os 16 Kg, tal como aconteceu na maioria dos participantes, á excepção dos
sujeitos #5 e #14 (Tabela 1) que apresentaram aumentos de 21 Kg e 7 Kg, respectivamente.
Três dos sujeitos (#1, #7 e #15, Tabela 1) apresentaram valores de IMC no início da
gravidez superiores ou iguais a 26 Kg/m2, o que é indicativo de peso acima do desejável.
Também no final da gravidez os participantes do estudo apresentaram valores de IMC
considerados normais para este tipo de população (Cecchetto et al., 2000).
A amostra foi por conveniência tendo sido recrutadas todas as mulheres que.se
encontravam a fazer as sessões pós natais num gabinete privado de fisioterapia e que
voluntariamente se disponibilizaram a participar no estudo. No momento do estudo
nenhuma mulher tinha iniciado qualquer actividade física após o parto. Todas as
participantes foram informadas quanto aos objectivos e procedimentos do estudo
destacando-se as condições de segurança e a possibilidade de abandonar o estudo caso
assim o entendessem. As questões de ética do presente estudo foram apreciadas e
aprovadas pelo Conselho Científico da FMH tendo todas as participantes assinado os
formulários respeitantes ao consentimento.
Os resultados do sujeito #15 (Tabela 1) foram analisados em separado por apresentar
valores de DIR muito acima dos valores médios dos restantes participantes do estudo.

2.2 Instrumentação e procedimento experimental

A DIR foi registada com recurso a ultrasonografia abdominal através de um sistema

compacto (General Electic Logic E) com uma sonda linear multifrequência (38 mm; 7-13
MHz). A sonda foi colocada 2 cm acima do meio do umbigo, que de acordo com estudos
8
anteriores (Boissonnault & Blaschak, 1988; Fast et al., 1990; Gilleard & Brown, 1996)
seria o local de maior afastamento entre os dois rectos do abdómen. Com o objectivo de
estandardizar a posição da sonda, o local foi marcado na pele com o sujeito em decúbito
dorsal, joelhos flectidos a 90º e os pés apoiados numa superfície anti-deslizante (Figuras 2
e 6). Foram obtidas imagens em B-mode nas posições de repouso e em três condições de
contracção: abdominal crunch, drawing in e drawing in seguido de abdominal crunch. A
posição de repouso foi idêntica à utilizada na marcação da localização da sonda. Na tabela
2 apresenta-se a descrição de todos os procedimentos experimentais, incluindo o modo de
execução dos três exercícios. Na posição de repouso as imagens foram recolhidas no final
de uma expiração normal, a fim de controlar o efeito da respiração e permitir uma
consistência entre os participantes, seguindo a sugestão de Whittaker et al. (2007).

B
A C

Figura 1 – Exemplo de imagem ecográfica obtida da parede abdominal onde se identificam o

ventre muscular dos músculos rectos do abdómen direito (A) e esquerdo (B) e Linea
Alba (C).

Nas condições de contracção (exercícios), cada sujeito dispôs de 15 minutos para

aprender, treinar e corrigir os exercícios antes de iniciar a recolha de imagens, tendo
executado as vezes necessárias até uma correcta execução dos mesmos. A correcção foi
sempre feita pelo fisioterapeuta que também foi dando o seu feedback e estímulo enquanto
o sujeito executava os exercícios. No ensino do exercício de drawing in, por nem sempre
ser de fácil execução, o sujeito contou ainda com a visualização da imagem ecográfica da
contracção do músculo transverso do abdómen (Ver descrição do procedimento junto à
figura 6).

9
Tabela 2 – Sequência e descrição dos procedimentos experimentais.

Colocação do apoio lombar

Antes de iniciar os exercícios foi pedido
ao sujeito que se deitasse em decúbito
dorsal, sem sapatos, com a cabeça apoiada
numa pequena almofada, e deixasse a
descoberto a zona do abdómen. De forma
a melhor posicionar a zona lombar
solicitou-se que, com a ajuda das mãos o
sujeito puxasse ambos os joelhos ao peito
e seguidamente voltasse a apoiar os pés na
marquesa, em cima de uma rede
Figura 2 – Colocação do apoio lombar antideslizante.

Posicionamento do sujeito e da sonda

A sonda foi colocada transversalmente
na linha média do abdómen de tal modo
que o seu bordo inferior coincidisse com a
marca da pele, 2 cm acima do meio do
umbigo. Foram identificados os dois
ventres musculares dos RA e medido o
espaço que distava entre eles (DIR). A
inclinação da sonda foi ajustada para uma
optimização da imagem tendo havido o
Figura 3 - Posicionamento do sujeito e da cuidado de não exercer muita pressão na
sonda mesma a fim de evitar uma resposta
muscular reflexa do abdómen.

Posição de Repouso/inicial
Sujeito em decúbito dorsal com os
joelhos flectidos a 90º, mãos ao longo do
corpo, apoiadas na mesa e cabeça apoiada
numa pequena almofada.

Figura 4 - Posição de Repouso/inicial

10
 Abdominal crunch
A partir da posição inicial (Fig.4): foi
solicitado ao sujeito que executasse o
exercício de abdominal crunch. Comandos
para a execução do exercício “levante a
cabeça, leve o queixo ao peito e toque com
os dedos nos joelhos, mantenha –se nessa
posição durante três segundos e volte à
posição inicial.
Figura 5 - Exercício - Abdominal crunch
Ensino - Drawing in abdominal
A fim de facilitar a aprendizagem e
permitir a visualização tanto pelo
fisioterapeuta como pelo sujeito do
trabalho específico do músculo transverso
do abdómen, principal actor do exercício
de drawing in abdominal a sonda foi
deslocada para o bordo superior da crista
ilíaca. E foi pedido ao sujeito que
executasse o exercício. Seguidamente a
sonda voltou a ser colocada
Figura 6 - Ensino do exercício drawing in transversalmente na linha média do
abdominal abdómen de forma a obter as imagens da
DIR no exercício de drawing in.

Drawing in abdominal
A partir da posição inicial (Fig 4) foi
solicitado ao sujeito que efectuasse o
exercício de “drawing in abdominal”.
Comando para a execução do exercício:”
Inspire normalmente - deite o ar fora -
cole o umbigo às costas - mantenha o
umbigo colado às costas durante três
segundos e descanse.

Figura 7 - Exercício – drawing in abdominal

Drawing in abdominal com

Abdominal crunch
A partir da posição inicial (Fig 4) foi
solicitado ao sujeito que efectuasse o
exercício de drawing in com abdominal
crunch. Comando para a execução do
exercício: “Inspire normalmente - deite o
ar fora – cole o umbigo às costas -
mantenha o umbigo colado às costas -
Figura 8 - Exercício de - Drawing in levante a cabeça - leve o queixo ao peito e
abdominal com Abdominal toque com os dedos nos joelhos. Aguente-
crunch se nessa posição três segundos

11
 Registo das imagens
Imagem em repouso: Foi solicitado ao
sujeito que respirasse normalmente e no
final de uma expiração normal, que
identificámos pelo movimento do tórax,
foi feito o registo da imagem.
Imagens em contracção: foi solicitado
ao sujeito que mantivesse a posição
durante três segundos e aí foi registada a
imagem. As imagens foram gravadas no
ecógrafo e numa pen em simultâneo
procedendo-se posteriormente às medições
em modo offline. Foram feitas três
Figura 9 - Forma de obtenção das imagens imagens de cada exercício pelo mesmo
examinador tendo sido seleccionada a que
reunia as melhores características de
nitidez e contraste.

2.3 Medição da Distância Inter-Rectos

A medição da DIR foi feita através de software específico (Matlab, Image Processing
Toolbox, Mathworks Matlab, USA). As imagens de ultra-som foram assumidas como um
sistema de coordenadas em pixels com origem no canto superior esquerdo da imagem.
Neste sistema cada ponto da imagem pode ser descrito por uma coordenada “χ” ou “γ“ e
ser calculada a distancia entre estas coordenadas.
Nas imagens ultrasónicas a DIR foi descrita pela distância linear transversa desde a
parte média do bordo do recto do abdómen de um lado à posição correspondente do recto
do abdómen do lado oposto. Usando este procedimento, devem ser identificados nas
imagens ultrasónicas, dois pontos que correspondem aos locais de inserção da linea Alba
em ambos os bordos médios dos rectos do abdómen. Da nossa observação estes pontos
corresponderiam à inflexão de uma parábola delimitada pelo contorno de ambos os
músculos rectos do abdómen. Assim, e no intuito de melhorar a capacidade de
identificação destes dois pontos, foi desenvolvido e implementado um algoritmo usando
um código personalizado de Matlab. O primeiro passo na definição do algoritmo foi
interpolar uma série de 8-10 pontos marcados digitalmente pelo examinador, assinalando o
contorno visível de ambos os músculos e integrá-los numa curva parabólica (Figura 10 -
A). Usando as coordenadas dessa série de pontos digitalizados e com recurso a uma
equação polinomial de quarta ordem foi possível determinar o coeficiente do polinómio e
obter pontos de interpolação e ajustar uma curva parabólica. Com base nestes pontos foi

12
calculado o ponto de inflexão da parábola sendo este correspondente à derivada discreta da
coordenada interpolada de “χ” no ponto em que aquela muda de sinal. As coordenadas do
ponto de inflexão da curva parabólica foram sobrepostos à imagem ultrasónica original,
servindo de guia ao examinador na identificação das extremidades da linea alba e deste
modo melhorar a exactidão da medição da DIR (Figura 10 - B).

A B

Figura 10 – Medição da DIR. Os pontos representam o resultado da digitalização do contorno dos

músculos rectos do abdómen. A linha representa o assentamento da curva parabólica.
2.4 Processamento estatístico

O teste de Análise da Variância (ANOVA) para medidas repetidas foi aplicado na

análise da DIR, depois de ter sido verificada a normalidade da distribuição da variável
através do teste de Shapiro-Wilk. As várias condições em estudo (repouso, abdominal
crunch, drawing-in e drawing-in com abdominal crunch) foram consideradas enquanto
“factores-intra-sujeitos” (“within-subject-factors”) sendo aplicado o teste de Fisher (Least
Significant Differences - LSD) para comparações múltiplas. Complementarmente foi
analisada a influência do tipo de parto (cesariana ou vaginal) na DIR com recurso ao teste
ANOVA para medidas repetidas, sendo o factor “tipo de parto” considerado enquanto
“factor-inter-sujeitos” (“between-subject-factors”). Os dados do sujeito #15 (Tabela 1)
foram excluídos do processamento anterior, por apresentarem valores de DIR muito acima
da média dos restantes participantes, pelo que foi feita uma análise descritiva.
Todo o processamento estatístico foi realizado para um nível de significância de 95% (p
< 0.05), com auxílio de software específico (IBM SPSS Statistic 19).

13
3 Resultados
Na figura 11 apresentam-se os valores médios da DIR e respectivos desvios-padrão nas
condições em estudo: repouso, abdominal crunch, drawing in e drawing in com abdominal
crunch.

30

25
Distância Inter-Rectos Abdominais (mm)

20

15

10

0
Repouso Abd Crunch Drawing-in AbdCr+Di

Figura 11 - Valores médios da distância inter-rectos e respectivos desvios-padrão nas condições de

repouso, abdominal crunch (Abd Crunch), drawing in e drawing in com abdominal
crunch (AbdCr+Di).

Os resultados do teste de ANOVA para medidas repetidas revelaram existência de

diferenças significativas entre as quatro condições em estudo, F (3,42) = 6,24, p = 0,01. O
teste de Fisher revelou que em todas as condições de contracção (abdominal crunch,
“drawing-in” e abdominal crunch com drawing-in) a DIR foi significativamente (p < 0,05)
mais reduzida que na condição de repouso. Em média, essa redução foi de 5,73 mm na
condição abdominal crunch, de 2,86 mm no drawing in e de 3,78 mm na condição drawing
in com abdominal crunch. Entre as três condições de contracção não se verificaram
diferenças significativas nos valores de DIR.
Na figura 12 apresentam-se os valores médios da DIR e respectivos desvios-padrão nas
quatro condições em estudo e por tipo de parto (cesariana e vaginal).

14
 30

Cesarianas
25
Distância Inter-rectos (mm)

Vaginal

20

15

10

0
Repouso Abd Crunch Drawing-in AbdCr+Di

Figura 12 - Valores médios da distância inter-rectos e respectivos desvios-padrão nas condições de

repouso, abdominal crunch (Abd Crunch), drawing in e drawing in com abdominal
crunch (AbdCr+Di) e por tipo de parto (cesariana e vaginal).

Os resultados revelaram a ausência de efeito significativo do tipo de parto na DIR tanto

na interacção com as condições de repouso e/ou contracção (p=0.936; F = 0.07) como
isoladamente (p = 0.510; F = 0.459).
O sujeito #15 (Tabela 1) apresentou valores de DIR de 58 mm em repouso, de 43,3 mm
na condição abdominal crunch; de 52,3 mm no drawing in abdominal; e de 61,9 mm no
drawing in com abdominal crunch. Recorde-se que os valores médios de DIR nos restantes
participantes no estudo foram de 23,32 ± 4,0 mm na condição de repouso; de 17,59 ± 4,1
mm na condição drawing in abdominal; e de 19,54 ± 5,3 mm na condição drawing in com
abdominal crunch. Os valores de DIR deste sujeito podem ser considerados reveladores de
uma alteração estrutural anómala da parede abdominal, frequentemente descrita como
diástase dos rectos do abdómen (Boissonnault & Blaschak, 1988; Boxer & Jones, 1997;
Brown, 2008; Bursch, 1987; Spitznagle et al., 2007; Spitznagle TM, 2007). Os resultados
deste sujeito mostram a mesma tendência dos apresentados pelos restantes elementos da
amostra, i.e. redução da DIR nas condições de contracção quando comparados com a
condição de repouso. Curiosamente, no exercício drawing in com abdominal crunch a DIR
apresentou valores superiores aos da condição de repouso.

15
4 Discussão dos Resultados
A parede abdominal produz e resiste a forças que se exercem em várias direcções
concorrentes entre si. Como exemplos destas forças temos o stress imposto pelas fibras
musculares e a força hidrostática intra-abdominal, que actua de dentro para fora sobre a
musculatura abdominal e cuja magnitude está relacionada com a intensidade da contracção
muscular (Axer et al., 2001).
Muitos têm sido os exercícios apontados como ideais para um fortalecimento dos
músculos abdominais num período após o parto mas, escassos têm sido os estudos que
mostrem a sua eficácia e a sua acção nos músculos da parede abdominal e LA. A
elaboração de programas de treino para o reequilíbrio da musculatura abdominal numa fase
pós parto, exige um entendimento do comportamento das várias estruturas em resposta a
um programa a implementar.
Este estudo foi desenhado com o intuito de observar as alterações da distância inter-
rectos e consequentemente da largura da LA. A escolha destes parâmetros teve a ver com o
facto de na literatura estarem os mesmos relacionados com a instabilidade do tronco,
disfunção dos músculos do pavimento pélvico, disfunção da coordenação dos músculos da
parede abdominal e ainda por serem um dos pontos-chave da avaliação do fisioterapeuta na
mulher após o parto, constituindo um elemento de referência para a sua actuação em
termos de reequilíbrio muscular Estes parâmetros foram avaliados na condição de repouso
e em diferentes condições de contracção dos músculos abdominais.
No nosso estudo verificámos que a distância inter-rectos foi significativamente menor
nas condições de contracção abdominal (abdominal crunch, drawing in e drawing in com
abdominal crunch) do que na condição de repouso. Curiosamente, nas condições de
contracção abdominal foi no exercício de abdominal crunch que se registou um menor
valor de DIR e no exercício de drawing in um valor maior. Apesar destas diferenças não
serem estatisticamente significativas, são sugestivas de que as forças laterais produzidas
pela contracção dos músculos transverso do abdómen e oblíquos, nas condições de
drawing in parecem dominar o efeito da força longitudinal produzida pelos músculos
rectos do abdómen o que vai de encontro ao estudo de Brown (2008) pensando-se que é o
tecido conjuntivo que intervem nestes músculos (especificamente os tendões transversais
do RA e a LA) que vai facilitar a acomodação de tal distribuição de forças.
No sujeito #15 onde os valores da DIR foram muito superiores ao resto da amostra tanto
em repouso como em contracção, verificou-se que na condição de contracção o maior valor

16
da DIR correspondeu não ao exercício de drawing in mas sim ao exercício de drawing in
com abdominal crunch o que poderá estar relacionado com a descoordenação da
contracção dos vários músculos abdominais provocada por uma menor tensão da LA, mais
estirada e por isso incapaz de gerar tensão capaz de contrariar as forças laterais.
Por outro lado e de acordo com estudo de Cholewicki et al. (2002) existe uma relação
entre a pressão intra-abdominal (PrIA) e a activação da musculatura abdominal. Durante o
ciclo respiratório há um recrutamento da musculatura abdominal com uma provável
deformação do tecido conjuntivo, provocada pela própria contracção muscular, pela
simples distensão abdominal e aumento da pressão intra-abdominal. Tendo em
consideração este facto no nosso estudo foi solicitado aos sujeitos que não alterassem a sua
respiração quando da captação das imagens em repouso e, nas condições de contracção a
medição da DIR foi feita no final da expiração a fim de evitar os efeitos provocados pela
manobra de Valsalva. No entanto é possível, que para manter a posição o sujeito tenha
feito alguma apneia no final da contracção o que pode ter provocado um aumento da PrIA
e levado a uma maior solicitação das forças laterais em detrimento das forças longitudinais
produzidas pelo RA.
Por este ser o único sujeito que apresenta valores diferentes da DIR pensamos que é de
todo o interesse verificar o comportamento da DIR em situações que fujam às que ocorrem
na maioria dos sujeitos. A necessidade de obter medidas rigorosas no estudo da DIR levou-
nos a utilizar a ultrasonografia. Recentemente tem sido usada a ultrasonografia para avaliar
a geometria muscular e como meio indirecto de medição do nível de activação muscular,
através da visualização das alterações na espessura do músculo (Rankin et al., 2006;
Stokes et al., 2005). De acordo com Whittaker et al. (2011) uma imagem ultrasónica
convencional, em escala de cinzentos e em B-mode (brightness mode), dá-nos informação
sobre a ecogenicidade ou propriedades reflectivas de um tecido, assim como sobre as
características arquitectónicas (ex: forma e tamanho) de uma estrutura. Embora a
ressonância magnética seja apontada por muitos autores como o “gold standard” para a
medição das características arquitectónicas de um músculo (Coldron, Yvonne et al., 2008;
Whittaker & Stokes, 2011), no nosso estudo utilizámos a ultrasonografia para efectuar as
medições inter-rectos não só por já ter sido demonstrado por outros autores ser um método
rigoroso e fiável de medição da DIR (Coldron, Yvonne et al., 2008; Liaw, L. J. et al.,
2011; Mendes et al., 2007) mas também por ser menos dispendiosa, mais fácil de utilizar e
o aparelho poder ser portátil o que nos facilitou o acesso à amostra.

17
 A particularidade dos parâmetros do nosso estudo levou-nos a criar uma forma de
“desenhar” os músculos rectos do abdómen e a LA com o intuito de facilitar a medição
exacta da DIR. Na amostra em questão temos não só uma unidade músculo tendinosa
alterada fazendo com que a imagem obtida dos músculos RA e da LA via sistema de
ultrasons esteja também alterada em comparação como uma população normal. O músculo
que habitualmente por ser muito irrigado de sangue aparece mais escuro na imagem
(hipogénico) em contraste com as fáscias que o rodeiam ou nele intervêm que são
estruturas de colagénio densamente organizadas e por isso muito brilhantes (hipergénicas),
no período pós-parto, nem sempre esta distinção é de fácil visualização havendo em alguns
casos uma quebra da homogeneidade e áreas do músculo RA com uma maior
ecogeneicidade (Coldron, Y. et al., 2008). A elevada ecogeneicidade do músculo RA nesta
fase foi atribuída á infiltração de tecido não contráctil tal como a gordura ou colagénio. Por
estas razões os contornos musculares são mais difíceis de visualizar e consequentemente
também se torna mais difícil efectuar uma medição da DIR. Assim, a construção de um
algoritmo usando um código personalizado de Matlab que resultou da interpolação de uma
série de 8-10 pontos marcados digitalmente pelo examinador, assinalando o contorno
visível de ambos os músculos tendo sido integrados numa curva parabólica, permitiu que
as coordenadas do ponto de inflexão da curva parabólica fossem sobrepostos à imagem
ultrasónica original, servindo de guia ao examinador na identificação das extremidades da
linea alba e deste modo melhorar a exactidão da medição da DIR.
O tamanho da amostra, o local da medição da DIR, ser um estudo do tipo cohort,
amostra exclusiva de mulheres primíparas e o facto de não termos tido em conta o efeito da
PrIA são algumas das limitações do nosso estudo. O tamanho da amostra foi limitado pelo
tempo de que dispúnhamos para efectuar o estudo. O facto de as medidas da DIR terem
sido feitas num só local (2 cm acima do umbigo) que de acordo com os estudos de Coldron
et al. (2008) e de Liaw et al. (2011) não permite ter uma noção tão nítida da DIR ao longo
de todo o RA embora, os 2cm acima do umbigo, sejam referidos por vários autores
(Boissonnault & Blaschak, 1988; Coldron, Y. et al., 2008) como sendo o local onde a DIR
é habitualmente maior. Outra das limitações prende-se com o facto de ser um estudo do
tipo cohort, não permitindo uma panorâmica real do que acontece ao longo do percurso
desde o final da gravidez e os primeiros seis meses de vida, o que em termos de
recuperação nos parece de toda a pertinência conhecer. A multiparidade parece ser uma das
causas de aumento da DIR o que pelas suas implicações deveria ser também incluído em

18
estudos futuros Apesar de conhecermos os efeitos da PrIA nas várias estruturas no nosso
estudo não foi tida em consideração pelo que, pensamos ser de todo o interesse incluir este
parâmetro em futuros estudos.

5 Conclusões
A principal conclusão a que o estudo nos remete é que a contracção dos músculos
abdominais diminui significativamente a distância inter-rectus quando comparada com a
condição de repouso. No entanto entre as três condições de contracção estudadas não
foram encontradas diferenças significativas da DIR. Apesar de todas as limitações deste
estudo ele levantou o véu das necessidades de um conhecimento mais fundamentado e
aprofundado sobre a intervenção do fisioterapeuta em mulheres após o parto.

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21
6 Agradecimentos:
A todas as mulheres/mães e respectivos bebés que se voluntariaram para participar neste
estudo.
Á Fisioterapeuta Patrícia Mota pela sua grande ajuda na recolha e medição das imagens
Ao Rodrigo que com toda a sua paciência ajudou em todo o processamento informático
das imagens e sua respectiva medição.
Á minha amiga Isabel Guerra pelo seu apoio e revisão cuidadosa da tese
Ao meu orientador Professor Doutor Augusto Gil Pascoal pelo cuidado e rigor que
impôs a todo o processo.
A todos os meus amigos e família por me aturarem e ajudarem em tudo o que puderam
para que este projecto chegasse ao fim
Ao responsável pelo Gabinete de Fisioterapia - R’equilibriu´s - , Professor Doutor Raul
Oliveira, que permitiu e facilitou que este estudo pudesse decorrer no seu Gabinete de
Fisioterapia.

22