FORMULIR SELF ASSESSMENT APOTEK

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Apotek : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Apoteker Penanggung jawab : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. No. Telepon & Email : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Pemilik : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Nomor STR : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. NPWP : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8. NIB : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. SIA (bila perpanjangan/pergantian : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

10. SIPA (bila perpanjangan/pergantian : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA

1 Pemilik dan karyawan Apotek sudah terdaftar dalam BPJS Kesehatan Ya Tidak

Pemilik dan karyawan Apotek sudah terdaftar dalam BPJS Ketenagakerjaan Ya Tidak

2 Tenaga Kefarmasian
a. Apoteker Penanggung jawab Apotek Tidak ada Ada

b. Apoteker Pendamping Tidak ada Ada

c. Apoteker Pengganti 1 orang 2 orang > 2 orang

3 Tenaga Teknis Kefarmasian

a. Sarjana Farmasi 1 orang 2 orang > 2 orang

b. Ahli Madya Farmasi (D3 Farmasi/AA) 1 orang 2 orang > 2 orang

4 Tenaga Non Kefarmasian

a. Petugas Administrator 1 orang 2 orang > 2 orang

b. Petugas Keuangan/ Kasir 1 orang > 1 orang

c. Petugas Pembelian 1 orang > 1 orang

d. Petugas Gudang 1 orang > 1 orang

e. Petugas Kebersihan 1 orang 2 orang >2 orang

f. Petugas Keamanan 1 orang 2 orang >2 orang

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

1. Bangunan Apotek
a. Kepemilikan Sewa Hak Milik

b. Fisik bangunan Non permanen Permanen

Terpisah dari Tergabung dengan

bangunan dengan fungsi lain bangunan dengan fungsi lain

2 Lokasi Sulit diakses Mudah diakses, berada di jalan utama,

dilalui kendaraan umum

3 Papan Nama Apotek dan Praktek Apoteker Tidak ada Ada, Belum Sesuai Standar Ada, Sesuai Standar
Standar:
a. Memuat paling sedikit Nama Apotek/Praktek Apoteker, nomor ijin, alamat, jam praktek
b. Dipasang di dinding bagian depan bangunan atau dipancangkan di tepi jalan secara jelas dan mudah terbaca

4 Ruang penerimaan resep yang memadai Tidak Ada Tersedia

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)

5 Ruang pelayanan Resep dan peracikan

a. Lemari/ Rak penyimpanan Obat Tidak Ada Ada dan sesuai kebutuhan

b. Lemari pendingin Tidak Ada Ada

 c. Blanko Salinan Resep Tidak Ada Ada

d. Etiket dan label obat Tidak Ada Ada

6 Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep

7 Ruang konseling Tidak Ada Ada

8 Ruang penyimpanan sediaan farmasi, alat Tidak Ada Ada

kesehatan dan bahan medis habis pakai

9 Ruang Arsip Tidak Ada Ada

10 Komputer Khusus untuk penagihan Klaim Tidak ada Ada

11 Jaringan Internet Tidak ada Ada

12 Genset Tidak ada Ada

C. SISTEM DAN PROSEDUR

Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai
1
peraturan perundang-undangan yang berlaku Tidak Dilakukan

2 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi Tidak Dilakukan

mencantumkan informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa,
disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan

3 Melakukan pemeriksaan akhir terhadap kesesuaian antara obat dengan resep Tidak Dilakukan

Yang melakukan pemeriksaan akhir terhadap kesesuaian antara obat dengan resep Apoteker Tenaga Teknis Kefarmasian

Tenaga non farmasi

4 Yang melakukan peracikan resep obat Apoteker Tenaga Teknis Kefarmasian

Tenaga non farmasi

5 Penyerahan resep dilakukan oleh Apoteker Tenaga Teknis Kefarmasian

Tenaga non farmasi

Penyerahan resep dilakukan dengan disertai pemberian informasi obat dan konseling Tidak Dilakukan
kepada pasien

6 Survei Kepuasan Pasien Ada Tidak

7 Sistem Pengelolaan Antrian Non Elektronik Elektronik

8 Terdapat pengelolaan pencatatan stock obat Ada Non Elektronik/kartu Ada Elektronik Tidak Ada

Pencatatan stock obat Setiap jenis obat Beberapa jenis obat Tidak ada

9 Waktu pelayanan (apoteker standby) <8 jam/hari 8 s.d. 12 jam/hari 12 s.d. 24 jam/hari

10 Jumlah rerata resep setiap hari : ………………………… lembar

Jumlah resep 1 tahun terakhir : ………………………… lembar

11 Waktu tunggu obat jadi : ………………………… menit

Waktu tunggu obat racikan : ………………………… menit

D. KOMITMEN PELAYANAN

Memberikan Pelayanan sesuai panduan Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek yang berlaku Tidak bersedia Bersedia

Menyetujui,
Apoteker Penanggung jawab Apotek

……………………………………………………………