LOGO DE LA EMPRESA FORMATO DE IPERC CONTINUO

ACTIVIDAD: Terminal Portuario General San Martín

FECHA,LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL/ AREA NOMBRES

Catastrofico 1 1 2 4 7 11 NIVEL DE RIESGO

Mortalidad 2 3 5 8 12 16
SEVERIDAD

Permanente 3 6 9 13 17 20

Temporal 4 10 14 18 21 23

Menor 5 15 19 22 24 25

A B C D E
COMUN AH SUCEDIDO RARO QUE IMPOSIBLE QUE
PODRIA SUCEDER SUSEDA SUSEDA

FRECUENCIA

DESCRIPCION DE EVALUACION IPER

RIESGO
PELIGRO A M B

SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO

1-
2-
3-
DATOS DEL SUPERVISOR
HORA NOMBRE DEL SUPERVISOR
 ITS.GS. FOR
VERSION: 01
E IPERC CONTINUO
FECHA: 03-Jun-2024
PAGINA 1 DE 1

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

NIVEL DE RIESGO DESCRIPCCION PLAZO DE MEDIDA

CORRECTIVA
RIESGO INTOLERABLE, REQUIERE CONTROL INMEDIATO SI SE PUEDE CONTROLAR EL PELIGRO SE
ALTO PARALIZAN LOS TRABAJOS OPERACIONALES EN LABOR
0-24 HORAS
INICIAR MEDIDAS PARA ELIMINAR/REDUCIR EL RIESGO. EVUALUAR SI LA ACCION SE
MEDIO PUEDE EJECUTAR DE MANERA INMEDIATA. 0-72 HORAS
BAJO ESTE RIESGO PUEDE SER TOLERABLE.
1 MES

EVALUACION DE RIESGO RESIDUAL

MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR
A M B
MEDIDA CORRECTIVA FIRMA