PEM

DINAS KESEHATAN, PE

Jl. KA

LAPORAN PEMAKAIAN D
PERIO
PERIOD

STOK AWAL PENERIMAAN

PAJAK PAJAK
COVID DAK APBD DBHCHT TOTAL COVID DAK APBD DBHCHT
No NAMA OBAT SATUAN ROKOK ROKOK

a b c d e f = a+b+c+d+e a b c d e

1 Albendazol tab 400 mg tablet -

2 Albendazol susp 200 mg/5 ml botol -

3 Allopurinol 300 mg tablet 2,000 2,000 2,000

4 Aminofilin 200 mg tablet - 1,000

5 Aminofilin inj 24 mg / ml ampul - 60

6 Amitriptilin 25 mg tablet -
7 Amlodipin 10 mg tablet 1,000 1,000 2,000

8 Amoksisilin 500 mg tablet 2,000 2,000 2,000

9 Amoksisilin sir ker Forte 250 mg/5 ml botol 40 40 60

10 Ampisilin inj 1000 mg vial -

11 Antasida DOEN suspensi botol -

12 Antasida DOEN tablet kunyah tablet 1,000 1,000 3,000

Antibakteri DOEN salep kulit : Basitrasin 500
13 tube -
IU/g + Polimiksin 10000 IU/g
14 Antihemoroid doen kombinasi supp -

15 Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen vial - 480

16 Asam Askorbat (Vitamin C) tab 250 mg tablet - 500

17 Asam Folat 1 mg tablet -

18 Asam Mefenamat 500 mg tablet 1,000 300 1,300 1,000 4,000

19 Asam Traneksamat inj 50 mg/ml vial -

20 Asetosal 80 mg / Miniaspi tablet 100 100

21 Asiklovir 200 mg tablet -

22 Asiklovir 400 mg tablet - 1,000

tube 5
23 Asiklovir krim 5% -
gram
24 Atropin inj i.m/i.v/s.k/ 0.25 mg/ml (sulfat) amp -
25 Attapulgit tablet 300 300 1,650
26 Betahistine mesilate 6 mg tablet 700 700 1,000

27 Betametason krim 0.1% 5gram tube 24 24 120

28 Bisakodil 5 mg tablet 60 60

29 Bisakodil supp adult 10 mg / Dulcolax supp 10 supp -

30 Bisakodil supp infant 5 mg / Dulcolax supp 5 supp -

31 Bisoprolol 2,5 mg / Concor tablet 1,000 1,000

Cairan inhalasi Budesonid 0,25mg/mL,
32 can 10 10 20
respoules 2 mL / Pulmicort Respules
Cairan Inhalasi Ipratropium 0,5 mg +
33 vial -
Salbutamol 2,5 mg / Combivent UDV
34 Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) tablet 3,300 3,300

35 Deksametason injeksi i.v 5mg / ml ampul 100 100 1,000

36 Deksametason 0.5 mg tablet 1,100 1,100 4,000

Diazepam Enema 5 mg/2,5 ml / Stesolid Enema
37 tube -
5
Diazepam Enema 10 mg/5 ml / Stesolid Enema
38 tube -
10
39 Diazepam injeksi 5 mg / ml ampul - 100

40 Diazepam 5mg tablet -

41 Difenhidramin injeksi 10mg/ml ampul 600 600 600

42 Digoksin 0,25 mg tablet 100 100

43 Diklofenak Natrium 25 mg tablet -

44 Diklofenak Natrium 50 mg tablet 2,900 2,900 7,200 1,000

45 Diltiazem 30 mg tablet -
46 Dimenhidrinat 50 mg tablet - 300
47 Domperidon 10 mg tablet - 1,300

48 Domperidon susp 5 mg / 5 ml botol -

49 Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) ampul 10 10 16

50 Ergotamin 1mg + kafein 50 mg tablet 400 400

51 Etil Klorida Spray can 100ml - 5

52 Fenitoin inj 50 mg/ml amp -

53 Fenobarbital injeksi ampul -

54 Fenobarbital 30 mg tablet - 500

55 Fenofibrat 300 mg kapsul -

56 Fenol Gliserol tetes telinga 10% botol -

57 Fitomenadion (vitamin K1) inj 2 mg/ml ampul 390 390

58 Fitomenadion tab salut gula10 mg (Vit. K1) tablet - 1,200

59 Furosemide injeksi 10 mg/ml ampul -

60 Furosemide 40 mg tablet 200 200 200

61 Garam Oralit sachet -

62 Gentamicin sulfat tetes mata 0,3% botol 48 48 48

tube 3,5
63 Gentamisin sulfat salep mata -
gr
64 Glimepiride 1 mg tablet -

65 Glimepiride 2 mg tablet 1,000 1,000 1,000

66 Griseofulvin tab 125 mg tablet -

67 Haloperidol 5 mg tablet 400 400 500
68 Hidroklortiazida 25 mg tablet 200 200 1,000

69 Hidrokortison krim 2.5% tube -

70 Hiosin Butilbromid 10 mg tablet -

71 Ibuprofen 400 mg tablet 2,700 2,700 4,000
72 Ibuprofen suspensi 100 mg / ml botol -
Insulin analog fast acting inj 100 IU/mL, penfill
73 pen -
cartridge (NOVORAPID)

74 Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) tablet -

75 Kalsium Glukonas inj 10% ampul - 10

76 Kalsium Laktat 500 mg tablet 3,100 3,100

77 Kaptopril 25 mg tablet 2,000 2,000 3,000 -

78 Karbamazepin 200 mg tablet -

79 Ketoconazole krim 2% tube 15 gr 25 25 48

80 Ketokonazole 200 mg tablet 500 500 500 500

81 Klindamisin 300 mg kapsul 300 300

82 Kloramfenicol 250 mg kapsul - 1,000 -

83 Kloramfenicol Salep Mata 1% tube -

84 Kloramfenicol Tetes Mata 0.5% botol 5 ml -

85 Kloramfenicol tetes telinga 3% 5 ml botol -

86 Kloramfenikol Salep Kulit 2% tube -

87 Klozapin 25 mg tablet - 1,100

88 Kodein 10 mg tablet -
89 Kodein 20 mg tablet -
90 Kolkisin tablet -
Kotrimoksasol suspensi kombinasi
91 suffametoksasol 200mg dan trimetoprim 40 botol 200 200
mg / 5 ml
92 Kotrimoksasol 480 mg tablet 1,000 1,000 1,000

93 Kotrimoksazol Forte 960 mg tablet - 2,000

94 Larutan infus Asering (Ringer Asetat) softbag - 200

95 Larutan infus D40 / Glukosa 40% - 25 ml vial -

96 Larutan Infus D5 - ¼ NS botol -

97 Larutan Infus D5 - ½ NS botol -
98 Larutan infus D5 / Glukosa 5% btl 500 ml -
99 Larutan infus Ka En 3A btl 500 ml -
100 Larutan infus Ka En 3B botol -
101 Larutan Infus Natrium Klorida 0.9% btl 500 ml - 400
102 Larutan infus Ringer Laktat btl 500 ml - 1,000
103 Lidokain inj 2% ampul 300 300

Lidokain injeksi 2% (Hcl+epinefrin) 1 : 80.000 -

104 vial 390 390
2ml

105 Loratadin 10 mg tablet 300 300 300

106 Lorazepam 0,5 mg tablet 200 200

107 Magnesium Sulfat inj 20% - 25 ml vial -

108 Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml vial - 60

109 Metamizol inj amp - 2,200

110 Metformin 500 mg tablet - 1,000

111 Metildopa 250 mg / Dopamet tablet -

112 Metilergometrin Maleat tab salut 0,125 mg tablet -

113 Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml ampul - 400
114 Metoklopramid 10 mg tablet -
115 Metoklopramide inj 5 mg/ml ampul - 600
116 Metronidasol infus 500 mg / 100ml botol - 86

117 Metronidasole 500 mg tablet 1,000 1,000 1,000

118 Metronidazol susp 125 mg/ 5ml botol -
119 N-asetil sistein tablet - 900
120 Nistatin tablet salut 500.000 IU/g tablet 300 300 300
121 Nistatin suspensi 100.000 IU/mL botol 60 60 120

122 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g tabvag 120 120

123 Oksigen 1 m ³ tabung -

124 Oksigen 6 m ³ tabung -

125 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1ml ampul 40 100 140 100

126 Omeprazol serb inj 40 mg vial 100 100 800
127 Omeprazole 20 mg kapsul 1,000 1,000 1,000

128 Oxytetracyclin Salep Mata Tube -

129 Parasetamol 1000 mg/100 ml infus btl 100 ml -
130 Parasetamol srp 125 mg/ 5 ml botol 250 250 300

131 Parasetamol tab 500 mg tablet - 3,000

132 Permetrin krim 5% (Scabimite) tube 50 50
133 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (Hcl) tablet - 1,000

134 Prednison 5 mg tablet 1,000 1,000 3,000 500

135 Propiltiourasil 100 mg tablet -

136 Risperidon 1 mg tablet -

137 Risperidon 2 mg tablet - 1,000

138 Salbutamol 2 mg tablet - 2,000
139 Salbutamol 4 mg tablet -
Salep 2-4 kombinasi asam salisilat 2% belerang
140 pot -
endap 4%
141 Salisil Bedak 2% box 50 gr 20 20 20

142 Sefadroksil syrup kering 125 mg / 5 ml botol -

143 Sefadroksil 500 mg kapsul 1,800 1,800 1,000

144 Sefotaksim injeksi 1 gram vial 33 33 432

145 Serum Anti Bisa Ular / SABU vial 5 ml 5 5

ampul 1
146 Serum Anti Tetanus / ATS 1500 IU -
ml
147 Sianokobalamin inj 500 mcg/ml ampul - 500

148 Simvastatin 20 mg tablet 700 700 2,000

149 Siprofloksasin 500 mg tablet 200 200

150 Sulfadiazin Silver Krim 1% tube 35 gr - 10

Terbutalin inj 0,5 mg/ml (Bricasma inj sk/iv 0,5
151 ampul -
mg/ml)
152 Thiamin HCl 50 mg tablet 300 300

153 Trifluoperazin 5mg tablet -

154 Triheksifenidil 2 mg tablet -

155 Vitamin B Kompleks tablet - 3,000
156 Zinc tab dispersible 20 mg tablet -

BMHP
1 Alkohol 70% 1000 ml botol -
2 Alkohol 70% 100 ml botol -
3 Alkohol 95% 100 ml botol - 72
box isi
4 Alkohol Swab -
100
Antiseptik Sabun tangan/Onescrub 2% 500 ml
5 botol -
+ Dispenser
Antiseptik tangan tanpa bilas /Alkohol
6 botol - 10
Perokside 500 ml
7 Apron 75 x 130/025 pcs -

8 Benang Catgut Plain 2/0+jarum pcs -

9 Benang Catgut Plain 3/0 tanpa jarum pcs - 48

10 Benang Catgut Plain 3/0+jarum pcs - 48

11 Benang Catgut Chromic 2/0+jarum pcs -

12 Benang Catgut Chromic 3/0+jarum pcs 16 16 24

13 Benang Silk 3/0+jarum pcs - 72

14 Blood transfusion set pcs -

15 Foley Catheter (16 fr) pcs - 20

16 Foley Catheter (18 fr) pcs 10 10

17 Hidrogen Peroxide 3% botol 100ml botol -

18 Infusion set anak pcs 150 150 300

19 Infusion set dewasa pcs - 200

20 IV Catheter 18G pcs 70 70

21 IV Catheter 20G pcs 20 20 100

22 IV Catheter 22G pcs 100 100 200 100

23 IV Catheter 24G pcs 100 100 100 100

24 IV catheter 26 G pcs 100 100 200

25 Kapas Pembalut 250 gram bungkus - 25

26 Kasa Kompres Steril 16 x 16cm box 20 20 50

27 Kasa Kompres Steril 40cm x 40cm box -

28 Kasa Pembalut Hidrofil 36y x 80cm rol - 5

29 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3cm rol -

30 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 5cm rol 100 100 100

31 Masker box isi 50 - 100
32 Masker Nebulizer Adult pcs - 50

33 Masker Nebulizer Pediatric pcs -

34 Masker Oxygen Adult pcs 10 10

35 Masker Oxygen Pediatric pcs 25 25

36 Mucus Extractor pcs -
37 Nasal Oxygen Canula Adult pcs 45 45 50
38 Nasal Oxygen Canula Child (Pediatric) pcs -
39 Nasal Oxygen Canula Infant pcs - 100
Plester adhesive 5m x 10cm winner
40 roll 15 15
(Pharmafix)
41 Pot Sputum pcs -

42 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 60 ml botol - 48

43 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 300 ml botol 4 4
44 Sarung Tangan Examination size L pcs 1,000 1,000 2,000
45 Sarung Tangan Examination Size M pcs 1,000 1,000 2,000 1,000

46 Sarung Tangan Examination Size S pcs -

47 Sarung Tangan Obgyn pasang -

48 Sarung tangan steril no. 7 pasang -
49 Sarung tangan steril no. 7,5 pasang - 200
50 Spuit 20 ml tanpa jarum pcs 50 50
51 Spuit /Alat Suntik 1ml pcs 1,200 1,200
52 Spuit/Alat Suntik 3 ml pcs 2,300 2,300
53 Spuit/Alat Suntik 5 ml pcs 2,900 2,900
54 Underpad pcs 50 50 20
55 Urine bag 2L pcs 20 20 5

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS MASALEMBU

[Link] S,[Link].,Ns
NIP. 19640710 198803 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
INAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MASALEMBU
Jl. KAFILAH NO. 03 SUKAJERUK MASALEMBU
SUMENEP

N PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

PERIODE PEMAKAIAN : JANUARI 2022
PERIODE PERMINTAAN : FEBRUARI 2022

AN PERSEDIAAN PENGELUARAN SISA STOCK

PAJAK PAJAK
TOTAL COVID DAK APBD DBHCHT TOTAL COVID DAK APBD DBHCHT TOTAL COVID DAK APBD
ROKOK ROKOK

f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e a b c

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

2,000 - 4,000 - - - 4,000 - 3,300 - - - 3,300 700

1,000 - 1,000 - - - 1,000 - 300 - - - 300 700

60 - 60 - - - 60 - 60 - - - 60 -
- - - - - - - - - - - - -
2,000 - 3,000 - - - 3,000 - 1,800 - - - 1,800 1,200

2,000 - 4,000 - - - #NAME? - 2,300 - - - 2,300 1,700

60 - 100 - - - 100 - 50 - - - 50 50

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

3,000 - 4,000 - - - 4,000 - 2,500 - - - 2,500 1,500

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

480 - - 480 - - 480 - - 380 - - 380 100

500 - 500 - - - 500 - 200 - - - 200 300

- - - - - - - - - - - - -
5,000 - 2,000 300 4,000 - 6,300 - 2,000 300 1,000 - 3,300

- - - - - - - - - - - - -

- - 100 - - - 100 - 100 - - - 100

- - - - - - - - - - - - -

1,000 - 1,000 - - - 1,000 - - - - - - 1,000

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
1,650 - 1,950 - - - 1,950 - 750 - - - 750 1,200
1,000 - 1,700 - - - 1,700 - 1,200 - - - 1,200 500

120 - 144 - - - 144 - 96 - - - 96 48

- - - 60 - - 60 - - 60 - - 60

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 1,000 - - - 1,000 - 1,000 - - - 1,000

20 - 30 - - - 30 - 30 - - - 30

- - - - - - - - - - - - -

- - 3,300 - - - 3,300 - 2,100 - - - 2,100 1,200

1,000 - 1,100 - - - 1,100 - 800 - - - 800 300

4,000 - 4,000 1,100 - - 5,100 - 1,100 1,100 - - 2,200 2,900

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

100 - - 100 - - 100 - - 60 - - 60 - 40

- - - - - - - - - - - - -

600 - 1,200 - - - 1,200 - 960 - - - 960 240

- - - 100 - - 100 - - 100 - - 100

- - - - - - - - - - - - -

8,200 - 7,200 - 3,900 - 11,100 - - - 1,800 - 1,800 7,200

- - - - - - - - - - - - -
300 - - 300 - - 300 - - 300 - - 300
1,300 - 1,300 - - - 1,300 - 400 - - - 400 900

- - - - - - - - - - - - -

16 - 26 - - - 26 - 10 - - - 10 16

- - - 400 - - 400 - - 400 - - 400

5 - 5 - - - 5 - 1 - - - 1 4

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

500 - - 500 - - 500 - - 100 - - 100 400

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 390 - - - 390 - 270 - - - 270 120

1,200 - 1,200 - - - 1,200 - 500 - - - 500 700

- - - - - - - - - - - - -

200 - 400 - - - 400 - 400 - - - 400

- - - - - - - - - - - - -

48 - - 96 - - 96 - - 96 - - 96 -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

1,000 - 1,000 1,000 - - 2,000 - 500 1,000 - - 1,500 500

- - - - - - - - - - - - -
500 - 900 - - - 900 - 400 - - - 400 500
1,000 - 200 1,000 - - 1,200 - - 1,000 - - 1,000 200

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
4,000 - 2,700 - 4,000 - 6,700 - 2,700 - 700 - 3,400
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

10 - 10 - - - 10 - 10 - - - 10

- - 3,100 - - - 3,100 - 3,100 - - - 3,100

3,000 - 5,000 - - - 5,000 - 1,800 - - - 1,800 3,200 -

- - - - - - - - - - - - -

48 - 48 25 - - 73 - 36 25 - - 61 12

1,000 - 1,000 500 - - 1,500 - 300 500 - - 800 700

- - - 300 - - 300 - - 300 - - 300

1,000 - 1,000 - - - 1,000 - 400 - - - 400 600

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

1,100 - - - 1,100 - 1,100 - - - 600 - 600

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - 200 - - - 200 - 200 - - - 200

1,000 - 2,000 - - - 2,000 - 1,400 - - - 1,400 600

2,000 - - 2,000 - - 2,000 - - - - - - 2,000

200 - 200 - - - 200 - 200 - - - 200

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
400 - 400 - - - 400 - 200 - - - 200 200
1,000 - 1,000 - - - 1,000 - 480 - - - 480 520
- - 300 - - - 300 - 130 - - - 130 170

- - - 390 - - 390 - - 390 - - 390

300 - - 600 - - 600 - - 260 - - 260 340

- - - 200 - - 200 - - - - - - 200

- - - - - - - - - - - - -

60 - 60 - - - 60 - - - - - - 60

2,200 - 2,200 - - - 2,200 - 1,300 - - - 1,300 900

1,000 - 1,000 - - - 1,000 - 200 - - - 200 800

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
400 - 400 - - - 400 - 160 - - - 160 240
- - - - - - - - - - - - -
600 - - - 600 - 600 - - - 290 - 290
86 - 86 - - - 86 - - - - - - 86

1,000 - 2,000 - - - 2,000 - 1,500 - - - 1,500 500

- - - - - - - - - - - - -
900 - 900 - - - 900 - 660 - - - 660 240
300 - - 300 300 - 600 - - - 300 - 300 300
- - - 60 60 - 120 - - 60 50 - 110

- - - 120 - - 120 - - 30 - - 30 90

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

100 - 40 - 200 - 240 - 40 - 120 - 160

800 - - - 900 - 900 - - - 560 - 560
1,000 - - - 2,000 - 2,000 - - - 800 - 800

- - - - - - - - - - - - -
 - - - - - - - - - - - - -
300 - 550 - - - 550 - 550 - - - 550

3,000 - 3,000 - - - 3,000 - 1,100 - - - 1,100 1,900

- - 50 - - - 50 - 50 - - - 50 -
1,000 - 1,000 - - - 1,000 - 1,000 - - - 1,000 -

3,500 - 3,000 - 1,500 - 4,500 - 1,200 - 1,500 - 2,700 1,800

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

1,000 - - - 1,000 - 1,000 - - - 1,000 - 1,000

2,000 - - - 2,000 - 2,000 - - - 1,800 - 1,800
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
20 - 40 - - - 40 - 40 - - - 40 -

- - - - - - - - - - - - -

1,000 - - - 2,800 - 2,800 - - - 1,400 - 1,400

432 - - - 465 - 465 - - - 349 - 349

- - - 5 - - 5 - - 5 - - 5

- - - - - - - - - - - - -

500 - - - 500 - 500 - - - 200 - 200

2,000 - 2,000 700 - - 2,700 - 1,100 700 - - 1,800 900

- - - - 200 - 200 - - - 200 - 200

10 - - - 10 - 10 - - - 5 - 5

- - - - - - - - - - - - -

- - 300 - - - 300 - 300 - - - 300

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
3,000 - 3,000 - - - 3,000 - 1,700 - - - 1,700 1,300
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
72 - 72 - - - 72 - 24 - - - 24 48

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

10 - - - - 10 10 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

48 - 48 - - - 48 - 24 - - - 24 24

48 - 48 - - - 48 - 48 - - - 48 -

- - - - - - - - - - - - -

24 - 16 - - 24 40 - 16 - - - 16 -

72 - - - - 72 72 - - - - 12 12

- - - - - - - - - - - - -
20 - - 20 - - 20 - - 20 - - 20 -

- - - 10 - - 10 - - - - - - 10

- - - - - - - - - - - - -

- - 150 150 - - 300 - 150 150 - - 300 -

200 - - - 200 - 200 - - - 50 - 50

- - - - 70 - 70 - - - 70 - 70

100 - 20 - 100 - 120 - 20 - 50 - 70

300 - 200 - 200 - 400 - 100 - 150 - 250 100

200 - 100 - 200 - 300 - 50 - 200 - 250 50

200 - 300 - - - 300 - 200 - - - 200 100

25 - - 25 - - 25 - - 8 - - 8 17

50 - - 20 - 50 70 - - 15 - - 15 5

- - - - - - - - - - - - -

5 - 5 - - - 5 - 1 - - - 1 4

- - - - - - - - - - - - -

100 - - 200 - - 200 - - 20 - - 20 180

100 - - - 100 - 100 - - - - - -
50 - 50 - - - 50 - 10 - - - 10 40

- - - - - - - - - - - - -
- - 10 - - - 10 - - - - - - 10

- - 25 - - - 25 - - - - - - 25
- - - - - - - - - - - - -
50 - 50 45 - - 95 - 40 45 - - 85 10
- - - - - - - - - - - - -
100 - - - - 100 100 - - - - 10 10

- - - 15 - - 15 - - 9 - - 9 6
 - - - - - - - - - - - - -

48 - - - - 48 48 - - - - - -
- - - 4 - - 4 - - 4 - - 4
2,000 2,000 - - 1,000 - 3,000 2,000 - - 1,000 - 3,000
3,000 2,000 1,000 - 1,000 - 4,000 2,000 300 - 1,000 - 3,300 700

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
200 - 200 - - - 200 - 50 - - - 50 150
- - 50 - - - 50 - - - - - - 50
- - 1,200 - - - 1,200 - - - - - - 1,200
- - 2,300 - - - 2,300 - 1,900 - - - 1,900 400
- - 2,900 - - - 2,900 - 2,000 - - - 2,000 900
20 - 70 - - - 70 - 50 - - - 50 20
5 - 25 - - - 25 - 25 - - - 25

Sumenep, 25 JANUARI 2022

PENANGGUNG JAWAB RUANG FARMASI PUSKESMAS MASALEMBU

[Link]
NIP. 1980415 200604 2 018
SISA STOCK
PAJAK
DBHCHT TOTAL
ROKOK KET

d e f = a+b+c+d+e

700

700

-
-
1,200

1,700

50

-
-

1,500

100

300

-
3,000 3,000

-
-

1,000

-
1,200
500

48

1,200

300

2,900

40

240

2,100 9,300

-
-
900

16

400

120
 700

500

-
500
200

-
3,300 3,300
-

3,200

12

700

600

500 500
-
-
-

600

2,000
-

-
-
-
-
-
200
520
170

340
200

60

900

800

-
240
-
310 310
86

500
-
240
300
10 10

90

80 80
340 340
1,200 1,200

-
 -
-

1,900
-
-

1,800

-
200 200
-
-
-

1,400 1,400

116 116

300 300

900

5 5

-
1,300
-

-
-
48

10 10
-

24

24 24

60 60

-
-

10

150 150

50 50
50 150

50

100
17

50 55

180
100 100
40

-
10

25
-
10
-
90 90

6
 -

48 48
-
-
700

-
-
150
50
1,200
400
900
20
-
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MASALEMBU
Jl. KAFILAH NO. 03 SUKAJERUK MASALEMBU
SUMENEP

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

PERIODE PEMAKAIAN : OKTOBER 2022
PERIODE PERMINTAAN : NOVEMBER 2022

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN SISA STOCK

TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL

No NAMA OBAT SATUAN PERMINTAAN PEMBERIAN KET

f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e

1 Albendazol tab 400 mg tablet - - - - -

2 Albendazol susp 200 mg/5 ml botol - - - - -

3 Allopurinol 300 mg tablet 500 1,000 1,500 - 1,500 1,000

4 Aminofilin 200 mg tablet 400 - 400 - 400

5 Aminofilin inj 24 mg / ml ampul - - - - - 90

6 Amitriptilin 25 mg tablet - - - - -
7 Amlodipin 10 mg tablet 800 - 800 300 500 1000

8 Amoksisilin 500 mg tablet 500 - 500 500 - 3000

9 Amoksisilin sir ker Forte 250 mg/5 ml botol 34 - 34 34 - 100

10 Ampisilin inj 1000 mg vial - - - - -

11 Antasida DOEN suspensi botol - - - - - 100

12 Antasida DOEN tablet kunyah tablet 2,000 - 2,000 500 1,500 2,000
Antibakteri DOEN salep kulit : Basitrasin 500 IU/g +
13 tube - - - - - 100
Polimiksin 10000 IU/g
14 Antihemoroid doen kombinasi supp - - - - - 100

15 Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen vial - - - - -

16 Asam Askorbat (Vitamin C) tab 250 mg tablet 600 - 600 600 - 2000

17 Asam Folat 1 mg tablet - - - - - 1000

18 Asam Mefenamat 500 mg tablet 2,400 - 2,400 1,000 1,400 3,000

19 Asam Traneksamat inj 50 mg/ml vial - - - - - 30

20 Asetosal 80 mg / Miniaspi tablet - - - - - 1000

21 Asiklovir 200 mg tablet - - - - -

22 Asiklovir 400 mg tablet - 1,000 1,000 200 800 1000

23 Asiklovir krim 5% tube 5 gram - - - - - 100

24 Atropin inj i.m/i.v/s.k/ 0.25 mg/ml (sulfat) amp - - - - -

25 Attapulgit tablet 700 - 700 300 400 1500
26 Betahistine mesilate 6 mg tablet 400 - 400 200 200

27 Betametason krim 0.1% 5gram tube - - - - - 100

28 Bisakodil 5 mg tablet - - - - -

29 Bisakodil supp adult 10 mg / Dulcolax supp 10 supp - - - - - 50

30 Bisakodil supp infant 5 mg / Dulcolax supp 5 supp - - - - - 50

31 Bisoprolol 2,5 mg / Concor tablet - - - - - 1000

Cairan inhalasi Budesonid 0,25mg/mL, respoules 2
32 can - - - - - 100
mL / Pulmicort Respules
Cairan Inhalasi Ipratropium 0,5 mg + Salbutamol
33 vial - - - - -
2,5 mg / Combivent UDV
34 Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) tablet 300 - 300 300 - 2000

35 Deksametason injeksi i.v 5mg / ml ampul - 1,200 1,200 200 1,000 1000

36 Deksametason 0.5 mg tablet 2,600 - 2,600 1,000 1,600 2000

37 Diazepam Enema 5 mg/2,5 ml / Stesolid Enema 5 tube - - - - - 20

38 Diazepam Enema 10 mg/5 ml / Stesolid Enema 10 tube - - - - -

39 Diazepam injeksi 5 mg / ml ampul - 50 50 - 50 50

40 Diazepam 5mg tablet - - - - -

41 Difenhidramin injeksi 10mg/ml ampul 900 - 900 150 750

42 Digoksin 0,25 mg tablet - - - - - 300

43 Diklofenak Natrium 25 mg tablet - - - - -

44 Diklofenak Natrium 50 mg tablet 6,300 - 6,300 500 5,800

45 Diltiazem 30 mg tablet - - - - -
46 Dimenhidrinat 50 mg tablet - - - - -
47 Domperidon 10 mg tablet 700 - 700 - 700

48 Domperidon susp 5 mg / 5 ml botol - - - - -

49 Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) ampul - - - - -

50 Ergotamin 1mg + kafein 50 mg tablet - - - - - 1000

51 Etil Klorida Spray can 100ml 2 - 2 2 -

52 Fenitoin inj 50 mg/ml amp - - - - -

53 Fenobarbital injeksi ampul - 90 90 - 90 100

54 Fenobarbital 30 mg tablet 400 - 400 - 400

55 Fenofibrat 300 mg kapsul - - - - -

56 Fenol Gliserol tetes telinga 10% botol - - - - - 100

57 Fitomenadion (vitamin K1) inj 2 mg/ml ampul 120 - 120 - 120

58 Fitomenadion tab salut gula10 mg (Vit. K1) tablet 500 - 500 - 500

59 Furosemide injeksi 10 mg/ml ampul - - - - - 100

60 Furosemide 40 mg tablet - - - - - 1000

61 Garam Oralit sachet 100 - 100 100 -

62 Gentamicin sulfat tetes mata 0,3% botol - - - - -

63 Gentamisin sulfat salep mata tube 3,5 gr - - - - -

64 Glimepiride 1 mg tablet - - - - -

65 Glimepiride 2 mg tablet - 2,000 2,000 200 1,800 2000

66 Griseofulvin tab 125 mg tablet - - - - -

67 Haloperidol 5 mg tablet - - - - -
68 Hidroklortiazida 25 mg tablet - - - - - 1000

69 Hidrokortison krim 2.5% tube - 48 48 - 48 100

70 Hiosin Butilbromid 10 mg tablet - - - - -

71 Ibuprofen 400 mg tablet 1,800 - 1,800 500 1,300
72 Ibuprofen suspensi 100 mg / ml botol - - - - - 100
Insulin analog fast acting inj 100 IU/mL, penfill
73 pen - - - - -
cartridge (NOVORAPID)

74 Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) tablet - - - - -

75 Kalsium Glukonas inj 10% ampul - - - - - 10

76 Kalsium Laktat 500 mg tablet - - - - - 3000

77 Kaptopril 25 mg tablet 2,500 - 2,500 500 2,000

78 Karbamazepin 200 mg tablet - - - - -

79 Ketoconazole krim 2% tube 15 gr - 48 48 - 48 100

80 Ketokonazole 200 mg tablet 500 - 500 - 500

81 Klindamisin 300 mg kapsul 600 - 600 200 400

82 Kloramfenicol 250 mg kapsul 300 - 300 300 - 1000

83 Kloramfenicol Salep Mata 1% tube - - - - - 100

84 Kloramfenicol Tetes Mata 0.5% botol 5 ml - - - - - 100

85 Kloramfenicol tetes telinga 3% 5 ml botol - - - - - 100

86 Kloramfenikol Salep Kulit 2% tube - - - - - 100

87 Klozapin 25 mg tablet - - - - -
88 Kodein 10 mg tablet - - - - -
89 Kodein 20 mg tablet - - - - -
90 Kolkisin tablet - - - - -

Kotrimoksasol suspensi kombinasi suffametoksasol

91 botol - - - - - 100
200mg dan trimetoprim 40 mg / 5 ml

92 Kotrimoksasol 480 mg tablet - - - - -

93 Kotrimoksazol Forte 960 mg tablet - - - - - 1000

94 Larutan infus Asering (Ringer Asetat) softbag - - - - -

95 Larutan infus D40 / Glukosa 40% - 25 ml vial - - - - - 100

96 Larutan Infus D5 - ¼ NS botol - - - - -

97 Larutan Infus D5 - ½ NS botol - - - - -
98 Larutan infus D5 / Glukosa 5% btl 500 ml - - - - - 200
99 Larutan infus Ka En 3A btl 500 ml - - - - -
100 Larutan infus Ka En 3B botol - - - - -
101 Larutan Infus Natrium Klorida 0.9% btl 500 ml 120 200 320 120 200 200
102 Larutan infus Ringer Laktat btl 500 ml 160 500 660 300 360 500
103 Lidokain inj 2% ampul - - - - - 200

104 Lidokain injeksi 2% (Hcl+epinefrin) 1 : 80.000 - 2ml vial - - - - - 300

105 Loratadin 10 mg tablet 340 - 340 - 340

106 Lorazepam 0,5 mg tablet - - - - -

107 Magnesium Sulfat inj 20% - 25 ml vial - - - - - 25

108 Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml vial 60 - 60 - 60

109 Metamizol inj amp - 1,200 1,200 300 900 1000

110 Metformin 500 mg tablet 700 - 700 300 400 2000

111 Metildopa 250 mg / Dopamet tablet - - - - -

112 Metilergometrin Maleat tab salut 0,125 mg tablet - - - - -

113 Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml ampul 240 - 240 - 240
114 Metoklopramid 10 mg tablet - - - - -
115 Metoklopramide inj 5 mg/ml ampul 150 - 150 150 - 300
116 Metronidasol infus 500 mg / 100ml botol - - - - - 200

117 Metronidasole 500 mg tablet 500 - 500 - 500

118 Metronidazol susp 125 mg/ 5ml botol - - - - -
119 N-asetil sistein tablet 2,400 - 2,400 - 2,400
120 Nistatin tablet salut 500.000 IU/g tablet 300 - 300 300 -
121 Nistatin suspensi 100.000 IU/mL botol - 60 60 - 60

122 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g tabvag 90 - 90 - 90

123 Oksigen 1 m ³ tabung - - - - -

124 Oksigen 6 m ³ tabung - - - - - 10

125 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1ml ampul 30 - 30 30 -

126 Omeprazol serb inj 40 mg vial - 600 600 200 400 360
127 Omeprazole 20 mg kapsul 800 - 800 - 800

128 Oxytetracyclin Salep Mata Tube - - - - -

129 Parasetamol 1000 mg/100 ml infus btl 100 ml - - - - - 200
130 Parasetamol srp 125 mg/ 5 ml botol - - - - - 300

131 Parasetamol tab 500 mg tablet 600 - 600 600 - 3000

132 Permetrin krim 5% (Scabimite) tube - - - - - 100
133 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (Hcl) tablet - - - - - 2000

134 Prednison 5 mg tablet 1,300 - 1,300 - 1,300 2000

135 Propiltiourasil 100 mg tablet - - - - - 1000

136 Risperidon 1 mg tablet - - - - -

137 Risperidon 2 mg tablet - - - - -

138 Salbutamol 2 mg tablet 200 - 200 - 200
139 Salbutamol 4 mg tablet - - - - -
Salep 2-4 kombinasi asam salisilat 2% belerang
140 pot - - - - -
endap 4%
141 Salisil Bedak 2% box 50 gr 34 - 34 - 34

142 Sefadroksil syrup kering 125 mg / 5 ml botol - - - - - 100

143 Sefadroksil 500 mg kapsul 600 - 600 300 300 2000

144 Sefotaksim injeksi 1 gram vial - 288 288 88 200 200

145 Serum Anti Bisa Ular / SABU vial 5 ml - - - - - 5

146 Serum Anti Tetanus / ATS 1500 IU ampul 1 ml - - - - - 5

147 Sianokobalamin inj 500 mcg/ml ampul 2,000 - 2,000 100 1,900
148 Simvastatin 20 mg tablet - 1,000 1,000 300 700 2000

149 Siprofloksasin 500 mg tablet 600 - 600 100 500 2000

150 Sulfadiazin Silver Krim 1% tube 35 gr - 10 10 - 10 25

Terbutalin inj 0,5 mg/ml (Bricasma inj sk/iv 0,5
151 ampul - - - - -
mg/ml)
152 Thiamin HCl 50 mg tablet - - - - - 2000

153 Trifluoperazin 5mg tablet - - - - -

154 Triheksifenidil 2 mg tablet - - - - -

155 Vitamin B Kompleks tablet - - - - - 5000
156 Zinc tab dispersible 20 mg tablet - - - - -

BMHP
1 Alkohol 70% 1000 ml botol - - - - -
2 Alkohol 70% 100 ml botol - - - - -
3 Alkohol 95% 100 ml botol - - - - -
4 Alkohol Swab box isi 100 - - - - - 200
Antiseptik Sabun tangan/Onescrub 2% 500 ml +
5 botol - - - - - 10
Dispenser
Antiseptik tangan tanpa bilas /Alkohol Perokside
6 botol - - - - -
500 ml
7 Apron 75 x 130/025 pcs - - - - -

8 Benang Catgut Plain 2/0+jarum pcs - - - - - 24

9 Benang Catgut Plain 3/0 tanpa jarum pcs 24 - 24 12 12

10 Benang Catgut Plain 3/0+jarum pcs - 24 24 - 24 24

11 Benang Catgut Chromic 2/0+jarum pcs - - - - - 24

12 Benang Catgut Chromic 3/0+jarum pcs 12 - 12 12 -

13 Benang Silk 3/0+jarum pcs 48 - 48 - 48

14 Blood transfusion set pcs - - - - -

15 Foley Catheter (16 fr) pcs - 20 20 10 10 20

16 Foley Catheter (18 fr) pcs 15 - 15 - 15

17 Hidrogen Peroxide 3% botol 100ml botol - - - - -

18 Infusion set anak pcs 50 - 50 - 50

19 Infusion set dewasa pcs 350 - 350 50 300

20 IV Catheter 18G pcs - - - - -

21 IV Catheter 20G pcs - 100 100 50 50 100

22 IV Catheter 22G pcs - 100 100 50 50 200

23 IV Catheter 24G pcs 50 100 150 50 100 200

24 IV catheter 26 G pcs - 100 100 50 50 200

25 Kapas Pembalut 250 gram bungkus 13 - 13 2 11

26 Kasa Kompres Steril 16 x 16cm box - - - - - 100

27 Kasa Kompres Steril 40cm x 40cm box - - - - - 100

28 Kasa Pembalut Hidrofil 36y x 80cm rol 3 - 3 1 2

29 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3cm rol - - - - -

30 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 5cm rol 70 - 70 30 40 200

31 Masker box isi 50 100 - 100 - 100
32 Masker Nebulizer Adult pcs 20 - 20 20 - 100

33 Masker Nebulizer Pediatric pcs - - - - -

34 Masker Oxygen Adult pcs - 100 100 100 - 100

35 Masker Oxygen Pediatric pcs - 50 50 - 50 50

36 Mucus Extractor pcs - - - - -
37 Nasal Oxygen Canula Adult pcs 50 - 50 30 20 100
38 Nasal Oxygen Canula Child (Pediatric) pcs - - - - -
39 Nasal Oxygen Canula Infant pcs 50 - 50 - 50

40 Plester adhesive 5m x 10cm winner (Pharmafix) roll 11 10 21 4 17 20

41 Pot Sputum pcs - - - - -

42 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 60 ml botol 48 - 48 10 38

43 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 300 ml botol - - - - -
44 Sarung Tangan Examination size L pcs - - - - -
45 Sarung Tangan Examination Size M pcs - - - - - 2000

46 Sarung Tangan Examination Size S pcs - - - - - 2000

47 Sarung Tangan Obgyn pasang - - - - -

48 Sarung tangan steril no. 7 pasang - - - - - 200
49 Sarung tangan steril no. 7,5 pasang 150 - 150 150 - 200
50 Spuit 20 ml tanpa jarum pcs 50 - 50 50 - 100
51 Spuit /Alat Suntik 1ml pcs 1,100 - 1,100 - 1,100
52 Spuit/Alat Suntik 3 ml pcs - 3,000 3,000 300 2,700 3000
53 Spuit/Alat Suntik 5 ml pcs 200 - 200 200 - 2000
54 Underpad pcs 100 - 100 10 90
55 Urine bag 2L pcs 100 - 100 20 80
 Sumenep, 25 OKTOBER 2022
Mengetahui,
[Link] PUSKESMAS MASALEMBU PENANGGUNG JAWAB RUANG FARMASI PUSKESMAS MASALEMBU

HOLLILAH,[Link].,Kep EKA SEPTIANA WULANDARI,[Link].,APT

NIP. 19690715 199102 1 003 NIP. 19900920 202012 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MASALEMBU
Jl. KAFILAH NO. 03 SUKAJERUK MASALEMBU
SUMENEP

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPL

PERIODE PEMAKAIAN : SEPTEMBER 2022
PERIODE PERMINTAAN : OKTOBER 2022

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN

PAJAK
JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL TOTAL JKN TOTAL
No NAMA OBAT SATUAN ROKOK

a b c d e f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e a f = a+b+c+d+e

1 Albendazol tab 400 mg tablet #VALUE! - #VALUE! #VALUE!

2 Albendazol susp 200 mg/5 ml botol - - - -

3 Allopurinol 300 mg tablet 700 700 - - 700

4 Aminofilin 200 mg tablet 400 #VALUE! - - #VALUE!

5 Aminofilin inj 24 mg / ml ampul - - - -

6 Amitriptilin 25 mg tablet - - - -
7 Amlodipin 10 mg tablet 800 800 - - 800

8 Amoksisilin 500 mg tablet 900 900 - - 900

9 Amoksisilin sir ker Forte 250 mg/5 ml botol 34 34 - - 34

10 Ampisilin inj 1000 mg vial - - - -

11 Antasida DOEN suspensi botol - - - -

12 Antasida DOEN tablet kunyah tablet 2,300 2,300 - - 2,300

Antibakteri DOEN salep kulit : Basitrasin 500
13 tube - - - -
IU/g + Polimiksin 10000 IU/g
14 Antihemoroid doen kombinasi supp - - - -

15 Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen vial - #VALUE! - - #VALUE!

16 Asam Askorbat (Vitamin C) tab 250 mg tablet 1,100 1,100 - - 1,100

17 Asam Folat 1 mg tablet - - - -

18 Asam Mefenamat 500 mg tablet 3,100 3,100 - - 3,100

19 Asam Traneksamat inj 50 mg/ml vial - - - -

20 Asetosal 80 mg / Miniaspi tablet #VALUE! - - #VALUE!

21 Asiklovir 200 mg tablet - - - -

22 Asiklovir 400 mg tablet - - - -

tube 5
23 Asiklovir krim 5% - - - -
gram
24 Atropin inj i.m/i.v/s.k/ 0.25 mg/ml (sulfat) amp - - - -
25 Attapulgit tablet 1,000 1,000 - - 1,000
26 Betahistine mesilate 6 mg tablet 400 400 - - 400

27 Betametason krim 0.1% 5gram tube - - - - -

28 Bisakodil 5 mg tablet - - - -

29 Bisakodil supp adult 10 mg / Dulcolax supp 10 supp - - - -

30 Bisakodil supp infant 5 mg / Dulcolax supp 5 supp - - - -

31 Bisoprolol 2,5 mg / Concor tablet - - - -

Cairan inhalasi Budesonid 0,25mg/mL,
32 can - - - -
respoules 2 mL / Pulmicort Respules
Cairan Inhalasi Ipratropium 0,5 mg +
33 vial - - - -
Salbutamol 2,5 mg / Combivent UDV
34 Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) tablet 600 600 - - 600

35 Deksametason injeksi i.v 5mg / ml ampul - - - - -

36 Deksametason 0.5 mg tablet 3,600 3,600 - - 3,600

 Diazepam Enema 5 mg/2,5 ml / Stesolid Enema
37 tube - - - -
5
Diazepam Enema 10 mg/5 ml / Stesolid Enema
38 tube - - - -
10
39 Diazepam injeksi 5 mg / ml ampul - 30 30 - - 30

40 Diazepam 5mg tablet - - - -

41 Difenhidramin injeksi 10mg/ml ampul 1,200 1,200 - - 1,200

42 Digoksin 0,25 mg tablet - - - -

43 Diklofenak Natrium 25 mg tablet - - - -

44 Diklofenak Natrium 50 mg tablet 6,800 - 6,800 - - 6,800

45 Diltiazem 30 mg tablet - - - -
46 Dimenhidrinat 50 mg tablet - - - -
47 Domperidon 10 mg tablet 700 700 - - 700

48 Domperidon susp 5 mg / 5 ml botol - - - -

49 Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) ampul 16 16 - - 16

50 Ergotamin 1mg + kafein 50 mg tablet - - - -

51 Etil Klorida Spray can 100ml 4 4 - - 4

52 Fenitoin inj 50 mg/ml amp - - - -

53 Fenobarbital injeksi ampul - - - -

54 Fenobarbital 30 mg tablet 400 400 - - 400

55 Fenofibrat 300 mg kapsul - - - -

56 Fenol Gliserol tetes telinga 10% botol - - - -

57 Fitomenadion (vitamin K1) inj 2 mg/ml ampul 120 120 - - 120

58 Fitomenadion tab salut gula10 mg (Vit. K1) tablet 500 500 - - 500

59 Furosemide injeksi 10 mg/ml ampul - - - -

60 Furosemide 40 mg tablet - - - -

61 Garam Oralit sachet 100 100 - - 100

62 Gentamicin sulfat tetes mata 0,3% botol - - - -

63 Gentamisin sulfat salep mata tube 3,5 gr - - - -

64 Glimepiride 1 mg tablet - - - -

65 Glimepiride 2 mg tablet - - - - -

66 Griseofulvin tab 125 mg tablet - - - -

67 Haloperidol 5 mg tablet - - - - -
68 Hidroklortiazida 25 mg tablet - - - -

69 Hidrokortison krim 2.5% tube 24 24 - - 24

70 Hiosin Butilbromid 10 mg tablet - - - -

71 Ibuprofen 400 mg tablet 2,100 2,100 - - 2,100
72 Ibuprofen suspensi 100 mg / ml botol - - - -
Insulin analog fast acting inj 100 IU/mL, penfill
73 pen - - - -
cartridge (NOVORAPID)

74 Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) tablet 300 300 - - 300

75 Kalsium Glukonas inj 10% ampul - - - -

76 Kalsium Laktat 500 mg tablet - - - -

77 Kaptopril 25 mg tablet 2,800 2,800 - - 2,800

78 Karbamazepin 200 mg tablet - - - -

79 Ketoconazole krim 2% tube 15 gr - - - -

80 Ketokonazole 200 mg tablet 700 700 - - 700

81 Klindamisin 300 mg kapsul 800 800 - - 800

82 Kloramfenicol 250 mg kapsul 300 300 - - 300

83 Kloramfenicol Salep Mata 1% tube - - - -

84 Kloramfenicol Tetes Mata 0.5% botol 5 ml - - - -

85 Kloramfenicol tetes telinga 3% 5 ml botol - - - -

86 Kloramfenikol Salep Kulit 2% tube - - - -

87 Klozapin 25 mg tablet - - - - -
88 Kodein 10 mg tablet - - - -
89 Kodein 20 mg tablet - - - -
90 Kolkisin tablet - - - -
Kotrimoksasol suspensi kombinasi
91 suffametoksasol 200mg dan trimetoprim 40 botol - - - -
mg / 5 ml
92 Kotrimoksasol 480 mg tablet - - - -

93 Kotrimoksazol Forte 960 mg tablet 1,300 1,300 - - 1,300

94 Larutan infus Asering (Ringer Asetat) softbag - - - -

95 Larutan infus D40 / Glukosa 40% - 25 ml vial - - - -

96 Larutan Infus D5 - ¼ NS botol - - - -

97 Larutan Infus D5 - ½ NS botol - - - -
98 Larutan infus D5 / Glukosa 5% btl 500 ml - - - -
99 Larutan infus Ka En 3A btl 500 ml - - - -
100 Larutan infus Ka En 3B botol - - - -
101 Larutan Infus Natrium Klorida 0.9% btl 500 ml 220 220 - - 220
102 Larutan infus Ringer Laktat btl 500 ml 400 400 - - 400
103 Lidokain inj 2% ampul - - - -

Lidokain injeksi 2% (Hcl+epinefrin) 1 : 80.000 -

104 vial - - - -
2ml

105 Loratadin 10 mg tablet 340 340 - - 340

106 Lorazepam 0,5 mg tablet - - - - -

107 Magnesium Sulfat inj 20% - 25 ml vial - - - -

108 Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml vial 60 60 - - 60

109 Metamizol inj amp 300 300 - - 300

110 Metformin 500 mg tablet 1,200 1,200 - - 1,200

111 Metildopa 250 mg / Dopamet tablet - - - -

112 Metilergometrin Maleat tab salut 0,125 mg tablet - - - -

113 Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml ampul 240 240 - - 240
114 Metoklopramid 10 mg tablet - - - -
115 Metoklopramide inj 5 mg/ml ampul 300 300 - - 300
116 Metronidasol infus 500 mg / 100ml botol - - - -

117 Metronidasole 500 mg tablet 500 500 - - 500

118 Metronidazol susp 125 mg/ 5ml botol - - - -
119 N-asetil sistein tablet 2,400 2,400 - - 2,400
120 Nistatin tablet salut 500.000 IU/g tablet 300 300 - - 300
121 Nistatin suspensi 100.000 IU/mL botol - - - -

122 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g tabvag 90 90 - - 90

123 Oksigen 1 m ³ tabung - - - -

124 Oksigen 6 m ³ tabung - - - -

125 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1ml ampul 30 30 - - 30

126 Omeprazol serb inj 40 mg vial - - - - -
127 Omeprazole 20 mg kapsul 800 800 - - 800

128 Oxytetracyclin Salep Mata Tube - - - -

129 Parasetamol 1000 mg/100 ml infus btl 100 ml - - - -
130 Parasetamol srp 125 mg/ 5 ml botol - - - -

131 Parasetamol tab 500 mg tablet 800 - 800 - - 800

132 Permetrin krim 5% (Scabimite) tube - - - -
133 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (Hcl) tablet - - - -

134 Prednison 5 mg tablet 1,800 1,800 - - 1,800

135 Propiltiourasil 100 mg tablet - - - -

136 Risperidon 1 mg tablet - - - -

137 Risperidon 2 mg tablet - - - -

138 Salbutamol 2 mg tablet 200 200 - - 200
139 Salbutamol 4 mg tablet - - - -
Salep 2-4 kombinasi asam salisilat 2% belerang
140 pot - - - -
endap 4%
141 Salisil Bedak 2% box 50 gr 34 34 - - 34

142 Sefadroksil syrup kering 125 mg / 5 ml botol - - - -

143 Sefadroksil 500 mg kapsul 600 600 - - 600

144 Sefotaksim injeksi 1 gram vial - - - - -

145 Serum Anti Bisa Ular / SABU vial 5 ml - - - -

146 Serum Anti Tetanus / ATS 1500 IU ampul 1 ml - - - -

147 Sianokobalamin inj 500 mcg/ml ampul 2,200 2,200 - - 2,200

148 Simvastatin 20 mg tablet - - - - -

149 Siprofloksasin 500 mg tablet 800 800 - - 800

150 Sulfadiazin Silver Krim 1% tube 35 gr - - - - -

Terbutalin inj 0,5 mg/ml (Bricasma inj sk/iv 0,5
151 ampul - - - -
mg/ml)
152 Thiamin HCl 50 mg tablet - - - -

153 Trifluoperazin 5mg tablet - - - -

154 Triheksifenidil 2 mg tablet - - - -

155 Vitamin B Kompleks tablet - - - -
156 Zinc tab dispersible 20 mg tablet - - - -

BMHP
1 Alkohol 70% 1000 ml botol - - - -
2 Alkohol 70% 100 ml botol - - - -
3 Alkohol 95% 100 ml botol 24 24 - - 24

4 Alkohol Swab box isi 100 - - - -

Antiseptik Sabun tangan/Onescrub 2% 500 ml

5 botol - - - -
+ Dispenser
Antiseptik tangan tanpa bilas /Alkohol
6 botol 10 10 - - 10
Perokside 500 ml
7 Apron 75 x 130/025 pcs - - - -

8 Benang Catgut Plain 2/0+jarum pcs - - - -

9 Benang Catgut Plain 3/0 tanpa jarum pcs 24 24 - - 24

10 Benang Catgut Plain 3/0+jarum pcs - - - -

11 Benang Catgut Chromic 2/0+jarum pcs - - - -

12 Benang Catgut Chromic 3/0+jarum pcs 24 24 - - 24

13 Benang Silk 3/0+jarum pcs 48 48 - - 48

14 Blood transfusion set pcs - - - -

15 Foley Catheter (16 fr) pcs - - - -

16 Foley Catheter (18 fr) pcs 20 20 - - 20

17 Hidrogen Peroxide 3% botol 100ml botol - - - -

18 Infusion set anak pcs 100 100 - - 100

19 Infusion set dewasa pcs 400 - 400 - - 400

20 IV Catheter 18G pcs - - - -

21 IV Catheter 20G pcs - - - - -

22 IV Catheter 22G pcs 50 50 - - 50

23 IV Catheter 24G pcs 100 100 - - 100

24 IV catheter 26 G pcs 50 50 - - 50
25 Kapas Pembalut 250 gram bungkus 13 13 - - 13

26 Kasa Kompres Steril 16 x 16cm box 20 20 - - 20

27 Kasa Kompres Steril 40cm x 40cm box - - - -

28 Kasa Pembalut Hidrofil 36y x 80cm rol 4 4 - - 4

29 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3cm rol - - - -

30 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 5cm rol 100 100 - - 100

31 Masker box isi 50 100 100 - - 100
32 Masker Nebulizer Adult pcs 20 20 - - 20

33 Masker Nebulizer Pediatric pcs - - - -

34 Masker Oxygen Adult pcs 10 10 - - 10

35 Masker Oxygen Pediatric pcs 25 25 - - 25

36 Mucus Extractor pcs - - - -
37 Nasal Oxygen Canula Adult pcs 75 75 - - 75
38 Nasal Oxygen Canula Child (Pediatric) pcs - - - -
39 Nasal Oxygen Canula Infant pcs 70 70 - - 70
Plester adhesive 5m x 10cm winner
40 roll 16 - 16 - - 16
(Pharmafix)
41 Pot Sputum pcs - - - -

42 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 60 ml botol 48 48 - - 48

43 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 300 ml botol - - - -
44 Sarung Tangan Examination size L pcs - - - -
45 Sarung Tangan Examination Size M pcs 700 700 - - 700

46 Sarung Tangan Examination Size S pcs - - - -

47 Sarung Tangan Obgyn pasang - - - -

48 Sarung tangan steril no. 7 pasang - - - -
49 Sarung tangan steril no. 7,5 pasang 150 150 - - 150
50 Spuit 20 ml tanpa jarum pcs 50 50 - - 50
51 Spuit /Alat Suntik 1ml pcs 1,100 1,100 - - 1,100
52 Spuit/Alat Suntik 3 ml pcs - - - -
53 Spuit/Alat Suntik 5 ml pcs 400 400 - - 400
54 Underpad pcs 10 100 110 - - 110
55 Urine bag 2L pcs 100 100 - - 100

Sumenep, 25
Mengetahui,
[Link] PUSKESMAS MASALEMBU PENANGGUNG JAWAB RUANG

HAFID AFINDI EKA SEPTIANA W

NIP. 19690715 199102 1 003 NIP. 19900
 SUMENEP
K DAN KELUARGA BERENCANA
MBU
UK MASALEMBU

RMINTAAN OBAT ( LPLPO )

BER 2022
BER 2022

PENGELUARAN SISA STOCK

PAJAK
TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL PERMINTAA PEMBERI
ROKOK KET
N AN
f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e

#VALUE! -

- -

200 500 500 1,000

#VALUE! 400 400

- - 60
- -
- 800 800

400 500 500 3000

- 34 34

- -
- - 100

300 2,000 2,000

- - 100

- - 100

#VALUE! -

500 600 600

- - 1000
700 - 2,400 2,400

- - 30

#VALUE! - 500
- -

- - 1000

- -

- -
300 700 700
- 400 400

- - 100

- -

- - 50

- - 50

- - 1000

- - 100

- -

300 300 300 2000

- - 1000

1,000 2,600 2,600

 - - 20

- -

30 - - 50

- -

300 900 900

- - 300

- -

500 6,300 6,300

- -
- -
- 700 700

- -

16 - -

- -

2 2 2

- -

- - 100

- 400 400

- -

- - 100

- 120 120

- 500 500

- - 1000

- -

- 100 100

- -

- -

- -

- - 2000

- -
- -
- - 1000

24 - - 100

- -
300 1,800 1,800
- - 100

- -

300 - -

- - 10

- - 3000

300 2,500 2,500

- -

- - 100

200 500 500

200 600 600

- 300 300

- - 100
 - - 100

- - 100

- - 100

- -
- -
- -
- -

- - 100

- -

1,300 - - 1000
- -

- - 100

- -
- -
- - 200
- -
- -
100 120 120 200
240 160 160 500
- -

- - 300

- 340 340
- -

- -

- 60 60

300 - - 1000

500 700 700

- -

- -
- 240 240
- -
150 150 150
- - 200

- 500 500
- -
- 2,400 2,400
- 300 300
- -

- 90 90

- -

- - 10

- 30 30
- - 360
- 800 800

- -
- - 200
- - 300

200 600 600 3000

- -
- - 2000

500 1,300 1,300

 - - 1000

- -

- -
- 200 200
- -
- -
- 34 34

- -

- 600 600

- - 200

- - 5

- - 5

200 2,000 2,000

- - 1000

200 600 600

- - 25

- -

- - 2000

- -

- -
- - 5000
- -

- -
- -
24 - -

- - 200

- - 10

10 - -
- -

- - 24

- 24 24

- - 24

- - 24

12 12 12

- 48 48

- -
- - 20

5 15 15

- -

50 50 50

50 350 350

- -

- - 100
50 - - 200

50 50 50 200

50 - - 200
 - 13 13

20 - -

- - 100

1 3 3

- -

30 70 70
- 100 100
- 20 20

- -
10 - - 100

25 - - 50
- -
25 50 50
- -
20 50 50

5 11 11 25

- -

- 48 48
- -
- -
700 - - 2000

- - 2000

- -
- -
- 150 150
- 50 50
- 1,100 1,100
- - 3000
200 200 200 2000
10 - 100 100
- 100 100

Sumenep, 25 SEPTEMBER 2022

PENANGGUNG JAWAB RUANG FARMASI PUSKESMAS MASALEMBU

EKA SEPTIANA WULANDARI,[Link].,APT

NIP. 19900920 202012 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MASALEMBU
Jl. KAFILAH NO. 03 SUKAJERUK MASALEMBU
SUMENEP

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

PERIODE PEMAKAIAN : AGUSTUS 2022
PERIODE PERMINTAAN : SEPTEMBER 2022

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN SISA STOCK

TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL PERMINTAA PEMBERI

No NAMA OBAT SATUAN KET
N AN
f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e f = a+b+c+d+e

1 Albendazol tab 400 mg tablet - - - #VALUE! #VALUE!

2 Albendazol susp 200 mg/5 ml botol - - - - -

3 Allopurinol 300 mg tablet 700 - 700 - 700

4 Aminofilin 200 mg tablet 600 - 600 #VALUE! #VALUE!

5 Aminofilin inj 24 mg / ml ampul - - - - -

6 Amitriptilin 25 mg tablet - - - - -
7 Amlodipin 10 mg tablet 1,200 - 1,200 400 800

8 Amoksisilin 500 mg tablet 1,700 - 1,700 800 900

9 Amoksisilin sir ker Forte 250 mg/5 ml botol 50 - 50 16 34

10 Ampisilin inj 1000 mg vial - - - - -

11 Antasida DOEN suspensi botol - - - - -

12 Antasida DOEN tablet kunyah tablet 1,200 2,000 3,200 900 2,300
Antibakteri DOEN salep kulit : Basitrasin 500
13 tube - - - - -
IU/g + Polimiksin 10000 IU/g
14 Antihemoroid doen kombinasi supp - - - - -

15 Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen vial 100 - 100 100 -

16 Asam Askorbat (Vitamin C) tab 250 mg tablet 300 1,000 1,300 200 1,100

17 Asam Folat 1 mg tablet - - - - -

18 Asam Mefenamat 500 mg tablet 2,500 2,000 4,500 1,400 3,100

19 Asam Traneksamat inj 50 mg/ml vial - - - - -

20 Asetosal 80 mg / Miniaspi tablet - - - #VALUE! #VALUE!

21 Asiklovir 200 mg tablet - - - - -

22 Asiklovir 400 mg tablet - - - - -

tube 5
23 Asiklovir krim 5% - - - - -
gram
24 Atropin inj i.m/i.v/s.k/ 0.25 mg/ml (sulfat) amp - - - - -
25 Attapulgit tablet 1,200 - 1,200 200 1,000
26 Betahistine mesilate 6 mg tablet 400 - 400 - 400

27 Betametason krim 0.1% 5gram tube 24 - 24 24 -

28 Bisakodil 5 mg tablet - - - - -

29 Bisakodil supp adult 10 mg / Dulcolax supp 10 supp - - - - -

30 Bisakodil supp infant 5 mg / Dulcolax supp 5 supp - - - - -

31 Bisoprolol 2,5 mg / Concor tablet - - - - -

Cairan inhalasi Budesonid 0,25mg/mL,
32 can - - - - -
respoules 2 mL / Pulmicort Respules
Cairan Inhalasi Ipratropium 0,5 mg +
33 vial - - - - -
Salbutamol 2,5 mg / Combivent UDV
34 Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) tablet 1,200 - 1,200 600 600

35 Deksametason injeksi i.v 5mg / ml ampul 200 - 200 200 -

36 Deksametason 0.5 mg tablet 2,500 2,000 4,500 900 3,600

 Diazepam Enema 5 mg/2,5 ml / Stesolid Enema
37 tube - - - - -
5
Diazepam Enema 10 mg/5 ml / Stesolid Enema
38 tube - - - - -
10
39 Diazepam injeksi 5 mg / ml ampul 30 - 30 - 30

40 Diazepam 5mg tablet - - - - -

41 Difenhidramin injeksi 10mg/ml ampul 150 1,200 1,350 150 1,200

42 Digoksin 0,25 mg tablet - - - - -

43 Diklofenak Natrium 25 mg tablet - - - - -

44 Diklofenak Natrium 50 mg tablet 8,800 - 8,800 2,000 6,800

45 Diltiazem 30 mg tablet - - - - -
46 Dimenhidrinat 50 mg tablet - - - - -
47 Domperidon 10 mg tablet 900 - 900 200 700

48 Domperidon susp 5 mg / 5 ml botol - - - - -

49 Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) ampul 16 - 16 - 16

50 Ergotamin 1mg + kafein 50 mg tablet - - - - -

51 Etil Klorida Spray can 100ml 4 - 4 - 4

52 Fenitoin inj 50 mg/ml amp - - - - -

53 Fenobarbital injeksi ampul - - - - -

54 Fenobarbital 30 mg tablet 400 - 400 - 400

55 Fenofibrat 300 mg kapsul - - - - -

56 Fenol Gliserol tetes telinga 10% botol - - - - -

57 Fitomenadion (vitamin K1) inj 2 mg/ml ampul 120 - 120 - 120

58 Fitomenadion tab salut gula10 mg (Vit. K1) tablet 700 - 700 200 500

59 Furosemide injeksi 10 mg/ml ampul - - - - -

60 Furosemide 40 mg tablet - - - - -

61 Garam Oralit sachet - 300 300 200 100

62 Gentamicin sulfat tetes mata 0,3% botol - - - - -

tube 3,5
63 Gentamisin sulfat salep mata - - - - -
gr
64 Glimepiride 1 mg tablet - - - - -

65 Glimepiride 2 mg tablet 500 - 500 500 -

66 Griseofulvin tab 125 mg tablet - - - - -

67 Haloperidol 5 mg tablet 500 - 500 500 -
68 Hidroklortiazida 25 mg tablet - - - - -

69 Hidrokortison krim 2.5% tube - 48 48 24 24

70 Hiosin Butilbromid 10 mg tablet - - - - -

71 Ibuprofen 400 mg tablet 2,800 - 2,800 700 2,100
72 Ibuprofen suspensi 100 mg / ml botol - - - - -
Insulin analog fast acting inj 100 IU/mL, penfill
73 pen - - - - -
cartridge (NOVORAPID)

74 Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) tablet - 500 500 200 300

75 Kalsium Glukonas inj 10% ampul - - - - -

76 Kalsium Laktat 500 mg tablet - - - - -

77 Kaptopril 25 mg tablet 3,200 - 3,200 400 2,800

78 Karbamazepin 200 mg tablet - - - - -

79 Ketoconazole krim 2% tube 15 gr - - - - -

80 Ketokonazole 200 mg tablet 700 - 700 - 700

81 Klindamisin 300 mg kapsul - 1,000 1,000 200 800

82 Kloramfenicol 250 mg kapsul 500 - 500 200 300

83 Kloramfenicol Salep Mata 1% tube - - - - -

84 Kloramfenicol Tetes Mata 0.5% botol 5 ml - - - - -

85 Kloramfenicol tetes telinga 3% 5 ml botol - - - - -

86 Kloramfenikol Salep Kulit 2% tube - - - - -

87 Klozapin 25 mg tablet 500 - 500 500 -

88 Kodein 10 mg tablet - - - - -
89 Kodein 20 mg tablet - - - - -
90 Kolkisin tablet - - - - -
Kotrimoksasol suspensi kombinasi
91 suffametoksasol 200mg dan trimetoprim 40 botol - - - - -
mg / 5 ml
92 Kotrimoksasol 480 mg tablet - - - - -

93 Kotrimoksazol Forte 960 mg tablet 1,800 - 1,800 500 1,300

94 Larutan infus Asering (Ringer Asetat) softbag - - - - -

95 Larutan infus D40 / Glukosa 40% - 25 ml vial - - - - -

96 Larutan Infus D5 - ¼ NS botol - - - - -

97 Larutan Infus D5 - ½ NS botol - - - - -
98 Larutan infus D5 / Glukosa 5% btl 500 ml - - - - -
99 Larutan infus Ka En 3A btl 500 ml - - - - -
100 Larutan infus Ka En 3B botol - - - - -
101 Larutan Infus Natrium Klorida 0.9% btl 500 ml 100 200 300 80 220
102 Larutan infus Ringer Laktat btl 500 ml 300 400 700 300 400
103 Lidokain inj 2% ampul - - - - -

Lidokain injeksi 2% (Hcl+epinefrin) 1 : 80.000 -

104 vial - - - - -
2ml

105 Loratadin 10 mg tablet 340 - 340 - 340

106 Lorazepam 0,5 mg tablet 200 - 200 200 -

107 Magnesium Sulfat inj 20% - 25 ml vial - - - - -

108 Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml vial 60 - 60 - 60

109 Metamizol inj amp 700 - 700 400 300

110 Metformin 500 mg tablet 600 1,000 1,600 400 1,200

111 Metildopa 250 mg / Dopamet tablet - - - - -

112 Metilergometrin Maleat tab salut 0,125 mg tablet - - - - -

113 Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml ampul 240 50 290 50 240
114 Metoklopramid 10 mg tablet - - - - -
115 Metoklopramide inj 5 mg/ml ampul 150 300 450 150 300
116 Metronidasol infus 500 mg / 100ml botol - - - - -

117 Metronidasole 500 mg tablet 500 - 500 - 500

118 Metronidazol susp 125 mg/ 5ml botol - - - - -
119 N-asetil sistein tablet - 2,640 2,640 240 2,400
120 Nistatin tablet salut 500.000 IU/g tablet 300 - 300 - 300
121 Nistatin suspensi 100.000 IU/mL botol - - - - -

122 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g tabvag 90 - 90 - 90

123 Oksigen 1 m ³ tabung - - - - -

124 Oksigen 6 m ³ tabung - - - - -

125 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1ml ampul 80 - 80 50 30

126 Omeprazol serb inj 40 mg vial 240 - 240 240 -
127 Omeprazole 20 mg kapsul 1,200 - 1,200 400 800

128 Oxytetracyclin Salep Mata Tube - - - - -

129 Parasetamol 1000 mg/100 ml infus btl 100 ml - - - - -
130 Parasetamol srp 125 mg/ 5 ml botol - - - - -

131 Parasetamol tab 500 mg tablet 1,200 - 1,200 400 800

132 Permetrin krim 5% (Scabimite) tube - - - - -
133 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (Hcl) tablet - - - - -

134 Prednison 5 mg tablet 800 2,000 2,800 1,000 1,800

135 Propiltiourasil 100 mg tablet - - - - -

136 Risperidon 1 mg tablet - - - - -

137 Risperidon 2 mg tablet - - - - -

138 Salbutamol 2 mg tablet 200 - 200 - 200
139 Salbutamol 4 mg tablet - - - - -
Salep 2-4 kombinasi asam salisilat 2% belerang
140 pot - - - - -
endap 4%
141 Salisil Bedak 2% box 50 gr - 50 50 16 34

142 Sefadroksil syrup kering 125 mg / 5 ml botol - - - - -

143 Sefadroksil 500 mg kapsul 1,000 - 1,000 400 600

144 Sefotaksim injeksi 1 gram vial - 288 288 288 -

145 Serum Anti Bisa Ular / SABU vial 5 ml - - - - -

ampul 1
146 Serum Anti Tetanus / ATS 1500 IU - - - - -
ml
147 Sianokobalamin inj 500 mcg/ml ampul 100 2,400 2,500 300 2,200

148 Simvastatin 20 mg tablet 200 - 200 200 -

149 Siprofloksasin 500 mg tablet - 1,000 1,000 200 800

150 Sulfadiazin Silver Krim 1% tube 35 gr - 10 10 10 -

Terbutalin inj 0,5 mg/ml (Bricasma inj sk/iv 0,5
151 ampul - - - - -
mg/ml)
152 Thiamin HCl 50 mg tablet - - - - -

153 Trifluoperazin 5mg tablet - - - - -

154 Triheksifenidil 2 mg tablet - - - - -

155 Vitamin B Kompleks tablet - - - - -
156 Zinc tab dispersible 20 mg tablet - - - - -

BMHP
1 Alkohol 70% 1000 ml botol - - - - -
2 Alkohol 70% 100 ml botol - - - - -
3 Alkohol 95% 100 ml botol 24 - 24 - 24
box isi
4 Alkohol Swab - - - - -
100
Antiseptik Sabun tangan/Onescrub 2% 500 ml
5 botol - - - - -
+ Dispenser
Antiseptik tangan tanpa bilas /Alkohol
6 botol 10 - 10 - 10
Perokside 500 ml
7 Apron 75 x 130/025 pcs - - - - -

8 Benang Catgut Plain 2/0+jarum pcs - - - - -

9 Benang Catgut Plain 3/0 tanpa jarum pcs 24 - 24 - 24

10 Benang Catgut Plain 3/0+jarum pcs - - - - -

11 Benang Catgut Chromic 2/0+jarum pcs - - - - -

12 Benang Catgut Chromic 3/0+jarum pcs 12 24 36 12 24

13 Benang Silk 3/0+jarum pcs 48 - 48 - 48

14 Blood transfusion set pcs - - - - -

15 Foley Catheter (16 fr) pcs - - - - -

16 Foley Catheter (18 fr) pcs 5 20 25 5 20

17 Hidrogen Peroxide 3% botol 100ml botol - - - - -

18 Infusion set anak pcs - 100 100 - 100

19 Infusion set dewasa pcs 100 400 500 100 400

20 IV Catheter 18G pcs - - - - -

21 IV Catheter 20G pcs 50 - 50 50 -

22 IV Catheter 22G pcs 100 - 100 50 50

23 IV Catheter 24G pcs - 100 100 - 100

24 IV catheter 26 G pcs 50 100 150 100 50

25 Kapas Pembalut 250 gram bungkus 15 - 15 2 13

26 Kasa Kompres Steril 16 x 16cm box 40 - 40 20 20

27 Kasa Kompres Steril 40cm x 40cm box - - - - -

28 Kasa Pembalut Hidrofil 36y x 80cm rol 4 - 4 - 4

29 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3cm rol - - - - -

30 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 5cm rol 130 - 130 30 100

31 Masker box isi 50 100 - 100 - 100
32 Masker Nebulizer Adult pcs 30 - 30 10 20

33 Masker Nebulizer Pediatric pcs - - - - -

34 Masker Oxygen Adult pcs 10 - 10 - 10

35 Masker Oxygen Pediatric pcs 25 - 25 - 25

36 Mucus Extractor pcs - - - - -
37 Nasal Oxygen Canula Adult pcs - 100 100 25 75
38 Nasal Oxygen Canula Child (Pediatric) pcs - - - - -
39 Nasal Oxygen Canula Infant pcs 80 - 80 10 70
Plester adhesive 5m x 10cm winner
40 roll 4 20 24 8 16
(Pharmafix)
41 Pot Sputum pcs - - - - -

42 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 60 ml botol 48 - 48 - 48

43 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 300 ml botol - - - - -
44 Sarung Tangan Examination size L pcs - - - - -
45 Sarung Tangan Examination Size M pcs - 1,000 1,000 300 700

46 Sarung Tangan Examination Size S pcs - - - - -

47 Sarung Tangan Obgyn pasang - - - - -

48 Sarung tangan steril no. 7 pasang - - - - -
49 Sarung tangan steril no. 7,5 pasang 150 - 150 - 150
50 Spuit 20 ml tanpa jarum pcs 50 - 50 - 50
51 Spuit /Alat Suntik 1ml pcs 1,100 - 1,100 - 1,100
52 Spuit/Alat Suntik 3 ml pcs - - - - -
53 Spuit/Alat Suntik 5 ml pcs 700 - 700 300 400
54 Underpad pcs 20 120 140 30 110
55 Urine bag 2L pcs - 100 100 - 100

Sumenep, 25 JULI 2022

Mengetahui,
[Link] PUSKESMAS MASALEMBU PENANGGUNG JAWAB RUANG FARMASI PUSKESMAS MASALEMBU

HAFID AFINDI EKA SEPTIANA WULANDARI,[Link].,APT

NIP. 19690715 199102 1 003 NIP. 19900920 202012 2 003
 P
DINAS KESEHATAN,

Jl.

LAPORAN PEMAKAIAN
P
PER

STOK AWAL PENERIMAAN

PAJAK PAJAK
JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT
No NAMA OBAT SATUAN ROKOK ROKOK

a b c d e f = a+b+c+d+e a b c d e

1 Albendazol tab 400 mg tablet -

2 Albendazol susp 200 mg/5 ml botol -

3 Allopurinol 300 mg tablet 700 700

4 Aminofilin 200 mg tablet 700 700

5 Aminofilin inj 24 mg / ml ampul - -

6 Amitriptilin 25 mg tablet -
7 Amlodipin 10 mg tablet 1,200 1,200

8 Amoksisilin 500 mg tablet 1,700 1,700

9 Amoksisilin sir ker Forte 250 mg/5 ml botol 50 50

10 Ampisilin inj 1000 mg vial -

11 Antasida DOEN suspensi botol -

12 Antasida DOEN tablet kunyah tablet 1,500 1,500

Antibakteri DOEN salep kulit : Basitrasin 500
13 tube -
IU/g + Polimiksin 10000 IU/g
14 Antihemoroid doen kombinasi supp -

15 Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen vial 100 100

16 Asam Askorbat (Vitamin C) tab 250 mg tablet 300 300

17 Asam Folat 1 mg tablet -

18 Asam Mefenamat 500 mg tablet 3,000 3,000

19 Asam Traneksamat inj 50 mg/ml vial -

20 Asetosal 80 mg / Miniaspi tablet -

21 Asiklovir 200 mg tablet -

22 Asiklovir 400 mg tablet 1,000 1,000

tube 5
23 Asiklovir krim 5% -
gram
24 Atropin inj i.m/i.v/s.k/ 0.25 mg/ml (sulfat) amp -
25 Attapulgit tablet 1,200 1,200
26 Betahistine mesilate 6 mg tablet 500 500

27 Betametason krim 0.1% 5gram tube 48 48

28 Bisakodil 5 mg tablet -

29 Bisakodil supp adult 10 mg / Dulcolax supp 10 supp -

30 Bisakodil supp infant 5 mg / Dulcolax supp 5 supp -

31 Bisoprolol 2,5 mg / Concor tablet -

Cairan inhalasi Budesonid 0,25mg/mL,
32 can -
respoules 2 mL / Pulmicort Respules
Cairan Inhalasi Ipratropium 0,5 mg +
33 vial -
Salbutamol 2,5 mg / Combivent UDV
34 Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) tablet 1,200 1,200

35 Deksametason injeksi i.v 5mg / ml ampul 300 300

36 Deksametason 0.5 mg tablet 2,900 2,900

Diazepam Enema 5 mg/2,5 ml / Stesolid Enema
37 tube -
5
Diazepam Enema 10 mg/5 ml / Stesolid Enema
38 tube -
10
39 Diazepam injeksi 5 mg / ml ampul - 40 40

40 Diazepam 5mg tablet -

41 Difenhidramin injeksi 10mg/ml ampul 240 240

42 Digoksin 0,25 mg tablet -

43 Diklofenak Natrium 25 mg tablet -

44 Diklofenak Natrium 50 mg tablet 7,200 2,100 9,300

45 Diltiazem 30 mg tablet -
46 Dimenhidrinat 50 mg tablet -
47 Domperidon 10 mg tablet 900 900

48 Domperidon susp 5 mg / 5 ml botol -

49 Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) ampul 16 16

50 Ergotamin 1mg + kafein 50 mg tablet -

51 Etil Klorida Spray can 100ml 4 4

52 Fenitoin inj 50 mg/ml amp -

53 Fenobarbital injeksi ampul -

54 Fenobarbital 30 mg tablet 400 400

55 Fenofibrat 300 mg kapsul -

56 Fenol Gliserol tetes telinga 10% botol -

57 Fitomenadion (vitamin K1) inj 2 mg/ml ampul 120 120

58 Fitomenadion tab salut gula10 mg (Vit. K1) tablet 700 700

59 Furosemide injeksi 10 mg/ml ampul -

60 Furosemide 40 mg tablet -

61 Garam Oralit sachet -

62 Gentamicin sulfat tetes mata 0,3% botol - -

tube 3,5
63 Gentamisin sulfat salep mata -
gr
64 Glimepiride 1 mg tablet -

65 Glimepiride 2 mg tablet 500 500

66 Griseofulvin tab 125 mg tablet -

67 Haloperidol 5 mg tablet 500 500
68 Hidroklortiazida 25 mg tablet 100 100

69 Hidrokortison krim 2.5% tube -

70 Hiosin Butilbromid 10 mg tablet -

71 Ibuprofen 400 mg tablet 3,300 3,300
72 Ibuprofen suspensi 100 mg / ml botol -
Insulin analog fast acting inj 100 IU/mL, penfill
73 pen -
cartridge (NOVORAPID)

74 Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) tablet -

75 Kalsium Glukonas inj 10% ampul -

76 Kalsium Laktat 500 mg tablet -

77 Kaptopril 25 mg tablet 3,200 3,200

78 Karbamazepin 200 mg tablet -

79 Ketoconazole krim 2% tube 15 gr 12 12

80 Ketokonazole 200 mg tablet 700 700

81 Klindamisin 300 mg kapsul -

82 Kloramfenicol 250 mg kapsul 600 600

83 Kloramfenicol Salep Mata 1% tube -

84 Kloramfenicol Tetes Mata 0.5% botol 5 ml -

85 Kloramfenicol tetes telinga 3% 5 ml botol -

86 Kloramfenikol Salep Kulit 2% tube -

87 Klozapin 25 mg tablet 500 500

88 Kodein 10 mg tablet -
89 Kodein 20 mg tablet -
90 Kolkisin tablet -
Kotrimoksasol suspensi kombinasi
91 suffametoksasol 200mg dan trimetoprim 40 botol -
mg / 5 ml
92 Kotrimoksasol 480 mg tablet 600 600

93 Kotrimoksazol Forte 960 mg tablet 2,000 2,000

94 Larutan infus Asering (Ringer Asetat) softbag -

95 Larutan infus D40 / Glukosa 40% - 25 ml vial -

96 Larutan Infus D5 - ¼ NS botol -

97 Larutan Infus D5 - ½ NS botol -
98 Larutan infus D5 / Glukosa 5% btl 500 ml -
99 Larutan infus Ka En 3A btl 500 ml -
100 Larutan infus Ka En 3B botol -
101 Larutan Infus Natrium Klorida 0.9% btl 500 ml 200 200
102 Larutan infus Ringer Laktat btl 500 ml 520 520
103 Lidokain inj 2% ampul 170 170

Lidokain injeksi 2% (Hcl+epinefrin) 1 : 80.000 -

104 vial -
2ml

105 Loratadin 10 mg tablet 340 340

106 Lorazepam 0,5 mg tablet 200 200

107 Magnesium Sulfat inj 20% - 25 ml vial -

108 Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml vial 60 60

109 Metamizol inj amp 900 900

110 Metformin 500 mg tablet 800 800

111 Metildopa 250 mg / Dopamet tablet -

112 Metilergometrin Maleat tab salut 0,125 mg tablet -

113 Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml ampul 240 240
114 Metoklopramid 10 mg tablet -
115 Metoklopramide inj 5 mg/ml ampul 310 310
116 Metronidasol infus 500 mg / 100ml botol 86 86

117 Metronidasole 500 mg tablet 500 500

118 Metronidazol susp 125 mg/ 5ml botol -
119 N-asetil sistein tablet 240 240
120 Nistatin tablet salut 500.000 IU/g tablet 300 300
121 Nistatin suspensi 100.000 IU/mL botol 10 10

122 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g tabvag 90 90

123 Oksigen 1 m ³ tabung -

124 Oksigen 6 m ³ tabung -

125 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1ml ampul 80 80

126 Omeprazol serb inj 40 mg vial 340 340
127 Omeprazole 20 mg kapsul 1,200 1,200

128 Oxytetracyclin Salep Mata Tube -

129 Parasetamol 1000 mg/100 ml infus btl 100 ml -
130 Parasetamol srp 125 mg/ 5 ml botol -

131 Parasetamol tab 500 mg tablet 1,900 1,900

132 Permetrin krim 5% (Scabimite) tube - -
133 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (Hcl) tablet - -

134 Prednison 5 mg tablet 1,800 1,800

135 Propiltiourasil 100 mg tablet -

136 Risperidon 1 mg tablet -

137 Risperidon 2 mg tablet -

138 Salbutamol 2 mg tablet 200 200
139 Salbutamol 4 mg tablet -
Salep 2-4 kombinasi asam salisilat 2% belerang
140 pot -
endap 4%
141 Salisil Bedak 2% box 50 gr - -

142 Sefadroksil syrup kering 125 mg / 5 ml botol -

143 Sefadroksil 500 mg kapsul 1,400 1,400

144 Sefotaksim injeksi 1 gram vial 116 116

145 Serum Anti Bisa Ular / SABU vial 5 ml -

ampul 1
146 Serum Anti Tetanus / ATS 1500 IU -
ml
147 Sianokobalamin inj 500 mcg/ml ampul 300 300

148 Simvastatin 20 mg tablet 900 900

149 Siprofloksasin 500 mg tablet -

150 Sulfadiazin Silver Krim 1% tube 35 gr 5 5

Terbutalin inj 0,5 mg/ml (Bricasma inj sk/iv 0,5
151 ampul -
mg/ml)
152 Thiamin HCl 50 mg tablet -

153 Trifluoperazin 5mg tablet -

154 Triheksifenidil 2 mg tablet -

155 Vitamin B Kompleks tablet 1,300 1,300
156 Zinc tab dispersible 20 mg tablet -

BMHP
1 Alkohol 70% 1000 ml botol -
2 Alkohol 70% 100 ml botol -
3 Alkohol 95% 100 ml botol 48 48
box isi
4 Alkohol Swab -
100
Antiseptik Sabun tangan/Onescrub 2% 500 ml
5 botol -
+ Dispenser
Antiseptik tangan tanpa bilas /Alkohol
6 botol 10 10
Perokside 500 ml
7 Apron 75 x 130/025 pcs -

8 Benang Catgut Plain 2/0+jarum pcs -

9 Benang Catgut Plain 3/0 tanpa jarum pcs 24 24

10 Benang Catgut Plain 3/0+jarum pcs - -

11 Benang Catgut Chromic 2/0+jarum pcs -

12 Benang Catgut Chromic 3/0+jarum pcs - 24 24

13 Benang Silk 3/0+jarum pcs 60 60

14 Blood transfusion set pcs -

15 Foley Catheter (16 fr) pcs - -

16 Foley Catheter (18 fr) pcs 10 10

17 Hidrogen Peroxide 3% botol 100ml botol -

18 Infusion set anak pcs - -

19 Infusion set dewasa pcs 150 150

20 IV Catheter 18G pcs -

21 IV Catheter 20G pcs 50 50

22 IV Catheter 22G pcs 100 50 150

23 IV Catheter 24G pcs 50 50

24 IV catheter 26 G pcs 100 100

25 Kapas Pembalut 250 gram bungkus 17 17

26 Kasa Kompres Steril 16 x 16cm box 5 50 55

27 Kasa Kompres Steril 40cm x 40cm box -

28 Kasa Pembalut Hidrofil 36y x 80cm rol 4 4

29 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3cm rol -

30 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 5cm rol 180 180

31 Masker box isi 50 100 100
32 Masker Nebulizer Adult pcs 40 40

33 Masker Nebulizer Pediatric pcs -

34 Masker Oxygen Adult pcs 10 10

35 Masker Oxygen Pediatric pcs 25 25

36 Mucus Extractor pcs -
37 Nasal Oxygen Canula Adult pcs 10 10
38 Nasal Oxygen Canula Child (Pediatric) pcs -
39 Nasal Oxygen Canula Infant pcs 90 90
Plester adhesive 5m x 10cm winner
40 roll 6 6
(Pharmafix)
41 Pot Sputum pcs -

42 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 60 ml botol 48 48

43 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 300 ml botol -
44 Sarung Tangan Examination size L pcs -
45 Sarung Tangan Examination Size M pcs 700 700

46 Sarung Tangan Examination Size S pcs -

47 Sarung Tangan Obgyn pasang -

48 Sarung tangan steril no. 7 pasang -
49 Sarung tangan steril no. 7,5 pasang 150 150
50 Spuit 20 ml tanpa jarum pcs 50 50
51 Spuit /Alat Suntik 1ml pcs 1,200 1,200
52 Spuit/Alat Suntik 3 ml pcs 400 400
53 Spuit/Alat Suntik 5 ml pcs 900 900
54 Underpad pcs 20 20
55 Urine bag 2L pcs -

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS MASALEMBU

[Link] S,[Link].,Ns
NIP. 19640710 198803 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MASALEMBU
Jl. KAFILAH NO. 03 SUKAJERUK MASALEMBU
SUMENEP

RAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

PERIODE PEMAKAIAN : JULI 2022
PERIODE PERMINTAAN : AGUSTUS 2022

AN PERSEDIAAN PENGELUARAN SISA STOCK

PAJAK PAJAK
TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK
ROKOK ROKOK

f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e a b

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 700 - - - 700 - - - - - - 700

- - 700 - - - 700 - 100 - - - 100 600

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 1,200 - - - 1,200 - - - - - - 1,200

- - 1,700 - - - 1,700 - - - - - - 1,700

- - 50 - - - 50 - - - - - - 50

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - 1,500 - - - 1,500 - 300 - - - 300 1,200

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - 100 - - 100 - - - - - -

- - 300 - - - 300 - - - - - - 300

- - - - - - - - - - - - -
- - - - 3,000 - 3,000 - - - 500 - 500

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - 1,000 - - - 1,000 - 1,000 - - - 1,000 -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - 1,200 - - - 1,200 - - - - - - 1,200
- - 500 - - - 500 - 100 - - - 100 400

- - 48 - - - 48 - 24 - - - 24 24

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 1,200 - - - 1,200 - - - - - - 1,200

- - 300 - - - 300 - 100 - - - 100 200

- - 2,900 - - - 2,900 - 400 - - - 400 2,500

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - 40 - - 40 - - 10 - - 10

- - - - - - - - - - - - -

- - 240 - - - 240 - 90 - - - 90 150

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 7,200 - 2,100 - 9,300 - - - 500 - 500 7,200

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 900 - - - 900 - - - - - - 900

- - - - - - - - - - - - -

- - 16 - - - 16 - - - - - - 16

- - - - - - - - - - - - -

- - 4 - - - 4 - - - - - - 4

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - 400 - - 400 - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 120 - - - 120 - - - - - - 120

- - 700 - - - 700 - - - - - - 700

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 500 - - - 500 - - - - - - 500

- - - - - - - - - - - - -
- - 500 - - - 500 - - - - - - 500
- - 100 - - - 100 - 100 - - - 100 -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - 3,300 - 3,300 - - - 500 - 500
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 3,200 - - - 3,200 - - - - - - 3,200

- - - - - - - - - - - - -

- - 12 - - - 12 - 12 - - - 12 -

- - 700 - - - 700 - - - - - - 700

- - - - - - - - - - - - -

- - 600 - - - 600 - 100 - - - 100 500

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - 500 - 500 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 600 - - - 600 - 600 - - - 600 -

- - - 2,000 - - 2,000 - - 200 - - 200

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 200 - - - 200 - 100 - - - 100 100
- - 520 - - - 520 - 220 - - - 220 300
- - 170 - - - 170 - 170 - - - 170 -

- - - - - - - - - - - - -

- - - 340 - - 340 - - - - - -
- - - 200 - - 200 - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 60 - - - 60 - - - - - - 60

- - 900 - - - 900 - 200 - - - 200 700

- - 800 - - - 800 - 200 - - - 200 600

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - 240 - - - 240 - - - - - - 240
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 310 - 310 - - - 160 - 160
- - 86 - - - 86 - 86 - - - 86 -

- - 500 - - - 500 - - - - - - 500

- - - - - - - - - - - - -
- - 240 - - - 240 - 240 - - - 240 -
- - - 300 - - 300 - - - - - -
- - - - 10 - 10 - - - 10 - 10

- - - 90 - - 90 - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - 80 - 80 - - - - - -
- - - - 340 - 340 - - - 100 - 100
- - - - 1,200 - 1,200 - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - 1,900 - - - 1,900 - 700 - - - 700 1,200

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - 1,800 - - - 1,800 - 1,000 - - - 1,000 800

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - 200 - 200 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - 1,400 - 1,400 - - - 400 - 400

- - - - 116 - 116 - - - 116 - 116

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - 300 - 300 - - - 200 - 200

- - 900 - - - 900 - 700 - - - 700 200

- - - - - - - - - - - - -

- - - - 5 - 5 - - - 5 - 5

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - 1,300 - - - 1,300 - 1,300 - - - 1,300 -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 48 - - - 48 - 24 - - - 24 24

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - 10 10 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 24 - - - 24 - - - - - - 24

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - 24 24 - - - - 12 12

- - - - - 60 60 - - - - 12 12

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - 10 - - 10 - - 5 - - 5

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - 150 - 150 - - - 50 - 50

- - - - - - - - - - - - -

- - - - 50 - 50 - - - - - -
- - 100 - 50 - 150 - 50 - - - 50 50

- - 50 - - - 50 - 50 - - - 50 -

- - 100 - - - 100 - 50 - - - 50 50
- - - 17 - - 17 - - 2 - - 2

- - - 5 - 50 55 - - 5 - 10 15

- - - - - - - - - - - - -
- - 4 - - - 4 - - - - - - 4

- - - - - - - - - - - - -

- - - 180 - - 180 - - 50 - - 50
- - - - 100 - 100 - - - - - -
- - 40 - - - 40 - 10 - - - 10 30

- - - - - - - - - - - - -
- - 10 - - - 10 - - - - - - 10

- - 25 - - - 25 - - - - - - 25
- - - - - - - - - - - - -
- - 10 - - - 10 - 10 - - - 10 -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - 90 90 - - - - 10 10

- - - 6 - - 6 - - 2 - - 2

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - 48 48 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 700 - - - 700 - 700 - - - 700 -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 150 - - - 150 - - - - - - 150
- - 50 - - - 50 - - - - - - 50
- - 1,200 - - - 1,200 - 100 - - - 100 1,100
- - 400 - - - 400 - 400 - - - 400 -
- - 900 - - - 900 - 200 - - - 200 700
- - 20 - - - 20 - - - - - - 20
- - - - - - - - - - - - -

Sumenep, 25 JULI 2022

PENANGGUNG JAWAB RUANG FARMASI PUSKESMAS MASALEMBU

EKA SEPTIANA WULANDARI,[Link].,APT

NIP. 19900920 202012 2 003
 SISA STOCK
PAJAK
APBD DBHCHT TOTAL PERMINTAA PEMBERI
ROKOK KET
N AN
c d e f = a+b+c+d+e

700

600

- 60
-
1,200

1,700

50

-
- 100

1,200 2,000

- 100

- 50

100 100

300 1000

- 1000
2,500 2,500 2,000

- 50

- 500
-

- 100

- 20
1,200
400

24

- 50

- 1000

- 100

- 100

1,200

200

2,500 2000

- 10

- 10

30 30

150 600

- 300

1,600 8,800

-
- 500
900

- 100

16

-
 400 400

- 100

120

700

- 100

- 1000

- 500

500

- 500
500
-

- 100

-
2,800 2,800
- 100

- 500

- 10

- 2000

3,200

700

- 500

500

- 48

- 100

500 500
-
-
-

1,800 1,800
- 200

- 100

-
-
- 100
-
-
100 200
300 400
-

- 300

340 340
200 200

60

700

600 1000

- 200

-
240
-
150 150 300
-

500
-
- 1,000
300 300
- -

90 90

- 9

80 80
240 240
1,200 1,200

-
- 100
- 300

1,200 3000
-
- 2000

800 2000

- 1000

-
200 200
-
-
- 50

1,000 1,000

- - 200

- 5

- 5

100 100 500

200

- 1000

- - 25

- 2000

-
- 3000
-

- 10
-
24

- 2000

- 48

10 10
-

- 24

24

- 24

12 12 24

48 48 0

-
- 20

5 5 20

- 100

100 100 200

50 50
50 100

- 100

50 100
15 15

- 40 40

-
 4

130 130
100 100
30

-
10

25
-
- 100
-
80 80

4 4 25

48 48
-
- 2000
- 2000

- 1000

-
-
150
50
1,100
-
700
20 50
- 50
 P
DINAS KESEHATAN,

Jl.

LAPORAN PEMAKAIAN
P
P

STOK AWAL PENERIMAAN

PAJAK PAJAK
JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT
No NAMA OBAT SATUAN ROKOK ROKOK

a b c d e f = a+b+c+d+e a b c d e

1 Albendazol tab 400 mg tablet -

2 Albendazol susp 200 mg/5 ml botol -

3 Allopurinol 300 mg tablet 700 700

4 Aminofilin 200 mg tablet 800 800

5 Aminofilin inj 24 mg / ml ampul 30 30

6 Amitriptilin 25 mg tablet -
7 Amlodipin 10 mg tablet 1,600 1,600

8 Amoksisilin 500 mg tablet 2,300 2,300

9 Amoksisilin sir ker Forte 250 mg/5 ml botol 60 60

10 Ampisilin inj 1000 mg vial -

11 Antasida DOEN suspensi botol -

12 Antasida DOEN tablet kunyah tablet - 2,000

Antibakteri DOEN salep kulit : Basitrasin 500
13 tube -
IU/g + Polimiksin 10000 IU/g
14 Antihemoroid doen kombinasi supp -

15 Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen vial - 100 100

16 Asam Askorbat (Vitamin C) tab 250 mg tablet - 500

17 Asam Folat 1 mg tablet -

18 Asam Mefenamat 500 mg tablet 1,500 1,500 2,000

19 Asam Traneksamat inj 50 mg/ml vial -

20 Asetosal 80 mg / Miniaspi tablet - -

21 Asiklovir 200 mg tablet -

22 Asiklovir 400 mg tablet 1,000 1,000

tube 5
23 Asiklovir krim 5% -
gram
24 Atropin inj i.m/i.v/s.k/ 0.25 mg/ml (sulfat) amp -
25 Attapulgit tablet 1,350 1,350
26 Betahistine mesilate 6 mg tablet 600 600

27 Betametason krim 0.1% 5gram tube 72 72

28 Bisakodil 5 mg tablet -

29 Bisakodil supp adult 10 mg / Dulcolax supp 10 supp -

30 Bisakodil supp infant 5 mg / Dulcolax supp 5 supp -

31 Bisoprolol 2,5 mg / Concor tablet -

Cairan inhalasi Budesonid 0,25mg/mL,
32 can -
respoules 2 mL / Pulmicort Respules
Cairan Inhalasi Ipratropium 0,5 mg +
33 vial -
Salbutamol 2,5 mg / Combivent UDV
34 Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) tablet 1,700 1,700

35 Deksametason injeksi i.v 5mg / ml ampul 400 400

36 Deksametason 0.5 mg tablet 1,500 1,500 2,000

Diazepam Enema 5 mg/2,5 ml / Stesolid Enema
37 tube -
5
Diazepam Enema 10 mg/5 ml / Stesolid Enema
38 tube -
10
39 Diazepam injeksi 5 mg / ml ampul - 50

40 Diazepam 5mg tablet -

41 Difenhidramin injeksi 10mg/ml ampul 420 420

42 Digoksin 0,25 mg tablet -

43 Diklofenak Natrium 25 mg tablet -

44 Diklofenak Natrium 50 mg tablet 2,300 2,300 7,200

45 Diltiazem 30 mg tablet -
46 Dimenhidrinat 50 mg tablet -
47 Domperidon 10 mg tablet 1,000 1,000

48 Domperidon susp 5 mg / 5 ml botol -

49 Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) ampul - 16

50 Ergotamin 1mg + kafein 50 mg tablet -

51 Etil Klorida Spray can 100ml 4 4

52 Fenitoin inj 50 mg/ml amp -

53 Fenobarbital injeksi ampul #VALUE!

54 Fenobarbital 30 mg tablet - 500

55 Fenofibrat 300 mg kapsul -

56 Fenol Gliserol tetes telinga 10% botol -

57 Fitomenadion (vitamin K1) inj 2 mg/ml ampul 150 150

58 Fitomenadion tab salut gula10 mg (Vit. K1) tablet 800 800

59 Furosemide injeksi 10 mg/ml ampul -

60 Furosemide 40 mg tablet - -

61 Garam Oralit sachet -

62 Gentamicin sulfat tetes mata 0,3% botol 24 24

tube 3,5
63 Gentamisin sulfat salep mata -
gr
64 Glimepiride 1 mg tablet -

65 Glimepiride 2 mg tablet 600 600

66 Griseofulvin tab 125 mg tablet -

67 Haloperidol 5 mg tablet - 500
68 Hidroklortiazida 25 mg tablet 200 200

69 Hidrokortison krim 2.5% tube -

70 Hiosin Butilbromid 10 mg tablet -

71 Ibuprofen 400 mg tablet 1,600 1,600 2,000
72 Ibuprofen suspensi 100 mg / ml botol -
Insulin analog fast acting inj 100 IU/mL, penfill
73 pen -
cartridge (NOVORAPID)

74 Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) tablet -

75 Kalsium Glukonas inj 10% ampul -

76 Kalsium Laktat 500 mg tablet -

77 Kaptopril 25 mg tablet 3,300 3,300

78 Karbamazepin 200 mg tablet -

79 Ketoconazole krim 2% tube 15 gr 36 36

80 Ketokonazole 200 mg tablet 800 800

81 Klindamisin 300 mg kapsul - -

82 Kloramfenicol 250 mg kapsul 700 700

83 Kloramfenicol Salep Mata 1% tube -

84 Kloramfenicol Tetes Mata 0.5% botol 5 ml -

85 Kloramfenicol tetes telinga 3% 5 ml botol -

86 Kloramfenikol Salep Kulit 2% tube -

87 Klozapin 25 mg tablet - 500

88 Kodein 10 mg tablet -
89 Kodein 20 mg tablet -
90 Kolkisin tablet -
Kotrimoksasol suspensi kombinasi
91 suffametoksasol 200mg dan trimetoprim 40 botol -
mg / 5 ml
92 Kotrimoksasol 480 mg tablet 700 700

93 Kotrimoksazol Forte 960 mg tablet - 2,000

94 Larutan infus Asering (Ringer Asetat) softbag - -

95 Larutan infus D40 / Glukosa 40% - 25 ml vial -

96 Larutan Infus D5 - ¼ NS botol -

97 Larutan Infus D5 - ½ NS botol -
98 Larutan infus D5 / Glukosa 5% btl 500 ml -
99 Larutan infus Ka En 3A btl 500 ml -
100 Larutan infus Ka En 3B botol -
101 Larutan Infus Natrium Klorida 0.9% btl 500 ml 60 60 200
102 Larutan infus Ringer Laktat btl 500 ml 260 260 400
103 Lidokain inj 2% ampul 200 200

Lidokain injeksi 2% (Hcl+epinefrin) 1 : 80.000 -

104 vial -
2ml

105 Loratadin 10 mg tablet 400 400

106 Lorazepam 0,5 mg tablet 200 200

107 Magnesium Sulfat inj 20% - 25 ml vial -

108 Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml vial - 60

109 Metamizol inj amp 1,200 1,200

110 Metformin 500 mg tablet - 1,000

111 Metildopa 250 mg / Dopamet tablet -

112 Metilergometrin Maleat tab salut 0,125 mg tablet -

113 Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml ampul 240 240
114 Metoklopramid 10 mg tablet -
115 Metoklopramide inj 5 mg/ml ampul 380 380
116 Metronidasol infus 500 mg / 100ml botol 86 86

117 Metronidasole 500 mg tablet 600 600

118 Metronidazol susp 125 mg/ 5ml botol -
119 N-asetil sistein tablet 420 420
120 Nistatin tablet salut 500.000 IU/g tablet - 300
121 Nistatin suspensi 100.000 IU/mL botol 10 10

122 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g tabvag 120 120

123 Oksigen 1 m ³ tabung -

124 Oksigen 6 m ³ tabung -

125 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1ml ampul - 80 80

126 Omeprazol serb inj 40 mg vial 150 150 300
127 Omeprazole 20 mg kapsul 1,200 1,200

128 Oxytetracyclin Salep Mata Tube -

129 Parasetamol 1000 mg/100 ml infus btl 100 ml -
130 Parasetamol srp 125 mg/ 5 ml botol -

131 Parasetamol tab 500 mg tablet 2,500 2,500

132 Permetrin krim 5% (Scabimite) tube 30 30
133 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (Hcl) tablet 400 400

134 Prednison 5 mg tablet 2,500 2,500

135 Propiltiourasil 100 mg tablet -

136 Risperidon 1 mg tablet -

137 Risperidon 2 mg tablet -

138 Salbutamol 2 mg tablet 300 300
139 Salbutamol 4 mg tablet -
Salep 2-4 kombinasi asam salisilat 2% belerang
140 pot -
endap 4%
141 Salisil Bedak 2% box 50 gr 10 10

142 Sefadroksil syrup kering 125 mg / 5 ml botol -

143 Sefadroksil 500 mg kapsul 1,500 1,500

144 Sefotaksim injeksi 1 gram vial - - 216

145 Serum Anti Bisa Ular / SABU vial 5 ml -

ampul 1
146 Serum Anti Tetanus / ATS 1500 IU -
ml
147 Sianokobalamin inj 500 mcg/ml ampul 300 300

148 Simvastatin 20 mg tablet 1,500 1,500

149 Siprofloksasin 500 mg tablet - -

150 Sulfadiazin Silver Krim 1% tube 35 gr 5 5

Terbutalin inj 0,5 mg/ml (Bricasma inj sk/iv 0,5
151 ampul -
mg/ml)
152 Thiamin HCl 50 mg tablet -

153 Trifluoperazin 5mg tablet -

154 Triheksifenidil 2 mg tablet -

155 Vitamin B Kompleks tablet 2,000 2,000
156 Zinc tab dispersible 20 mg tablet -

BMHP
1 Alkohol 70% 1000 ml botol -
2 Alkohol 70% 100 ml botol -
3 Alkohol 95% 100 ml botol - 48
box isi
4 Alkohol Swab -
100
Antiseptik Sabun tangan/Onescrub 2% 500 ml
5 botol -
+ Dispenser
Antiseptik tangan tanpa bilas /Alkohol
6 botol - 10
Perokside 500 ml
7 Apron 75 x 130/025 pcs -

8 Benang Catgut Plain 2/0+jarum pcs -

9 Benang Catgut Plain 3/0 tanpa jarum pcs 24 24

10 Benang Catgut Plain 3/0+jarum pcs 7 7

11 Benang Catgut Chromic 2/0+jarum pcs -

12 Benang Catgut Chromic 3/0+jarum pcs 4 4 24

13 Benang Silk 3/0+jarum pcs 48 48 24

14 Blood transfusion set pcs -

15 Foley Catheter (16 fr) pcs 12 12

16 Foley Catheter (18 fr) pcs 10 10

17 Hidrogen Peroxide 3% botol 100ml botol -

18 Infusion set anak pcs 50 50

19 Infusion set dewasa pcs - 200

20 IV Catheter 18G pcs -

21 IV Catheter 20G pcs 50 50

22 IV Catheter 22G pcs 150 50 200

23 IV Catheter 24G pcs - - 100

24 IV catheter 26 G pcs - - 100

25 Kapas Pembalut 250 gram bungkus 17 17

26 Kasa Kompres Steril 16 x 16cm box 5 5 50

27 Kasa Kompres Steril 40cm x 40cm box -

28 Kasa Pembalut Hidrofil 36y x 80cm rol - 5

29 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3cm rol -

30 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 5cm rol 180 180

31 Masker box isi 50 100 100
32 Masker Nebulizer Adult pcs - 50

33 Masker Nebulizer Pediatric pcs -

34 Masker Oxygen Adult pcs 10 10

35 Masker Oxygen Pediatric pcs 25 25

36 Mucus Extractor pcs -
37 Nasal Oxygen Canula Adult pcs 30 30
38 Nasal Oxygen Canula Child (Pediatric) pcs -
39 Nasal Oxygen Canula Infant pcs - 100
Plester adhesive 5m x 10cm winner
40 roll 6 6
(Pharmafix)
41 Pot Sputum pcs -

42 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 60 ml botol - 48

43 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 300 ml botol -
44 Sarung Tangan Examination size L pcs -
45 Sarung Tangan Examination Size M pcs - 1,000

46 Sarung Tangan Examination Size S pcs -

47 Sarung Tangan Obgyn pasang -

48 Sarung tangan steril no. 7 pasang -
49 Sarung tangan steril no. 7,5 pasang 200 200
50 Spuit 20 ml tanpa jarum pcs 50 50
51 Spuit /Alat Suntik 1ml pcs 1,200 1,200
52 Spuit/Alat Suntik 3 ml pcs 500 500
53 Spuit/Alat Suntik 5 ml pcs 1,000 1,000
54 Underpad pcs 30 30
55 Urine bag 2L pcs - -

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS MASALEMBU

[Link] S,[Link].,Ns
NIP. 19640710 198803 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MASALEMBU
Jl. KAFILAH NO. 03 SUKAJERUK MASALEMBU
SUMENEP

RAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

PERIODE PEMAKAIAN : JUNI 2022
PERIODE PERMINTAAN :JULI 2022

AN PERSEDIAAN PENGELUARAN SISA STOCK

PAJAK PAJAK
TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK
ROKOK ROKOK

f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e a b

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 700 - - - 700 - - - - - - 700

- - 800 - - - 800 - 100 - - - 100 700

- - 30 - - - 30 - 30 - - - 30 -
- - - - - - - - - - - - -
- - 1,600 - - - 1,600 - 400 - - - 400 1,200

- - 2,300 - - - 2,300 - 600 - - - 600 1,700

- - 60 - - - 60 - 10 - - - 10 50

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

2,000 - 2,000 - - - 2,000 - 500 - - - 500 1,500

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - 100 - - 100 - - - - - -

500 - 500 - - - 500 - 200 - - - 200 300

- - - - - - - - - - - - -
2,000 - - - 3,500 - 3,500 - - - 500 - 500

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - 1,000 - - - 1,000 - - - - - - 1,000

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - 1,350 - - - 1,350 - 150 - - - 150 1,200
- - 600 - - - 600 - 100 - - - 100 500

- - 72 - - - 72 - 24 - - - 24 48

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 1,700 - - - 1,700 - 500 - - - 500 1,200

- - 400 - - - 400 - 100 - - - 100 300

2,000 - 3,500 - - - 3,500 - 600 - - - 600 2,900

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

50 - - 50 - - 50 - - 10 - - 10 -

- - - - - - - - - - - - -

- - 420 - - - 420 - 180 - - - 180 240

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

7,200 - 7,200 - 2,300 - 9,500 - - - 200 - 200 7,200

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 1,000 - - - 1,000 - 100 - - - 100 900

- - - - - - - - - - - - -

16 - 16 - - - 16 - - - - - - 16

- - - - - - - - - - - - -

- - 4 - - - 4 - - - - - - 4

- - - - - - - - - - - - -

- - #VALUE! - - - #VALUE! - #VALUE! - - - #VALUE!

 500 - - 500 - - 500 - - 100 - - 100

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 150 - - - 150 - 30 - - - 30 120

- - 800 - - - 800 - 100 - - - 100 700

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - 24 - - 24 - - 24 - - 24

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 600 - - - 600 - 100 - - - 100 500

- - - - - - - - - - - - -
500 - 500 - - - 500 - - - - - - 500
- - 200 - - - 200 - 100 - - - 100 100

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
2,000 - - - 3,600 - 3,600 - - - 300 - 300
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 3,300 - - - 3,300 - 100 - - - 100 3,200

- - - - - - - - - - - - -

- - 36 - - - 36 - 24 - - - 24 12

- - 800 - - - 800 - 100 - - - 100 700

- - - - - - - - - - - - -

- - 700 - - - 700 - 100 - - - 100 600

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

500 - - - 500 - 500 - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 700 - - - 700 - 100 - - - 100 600

2,000 - - 2,000 - - 2,000 - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
200 - 260 - - - 260 - 60 - - - 60 200
400 - 660 - - - 660 - 140 - - - 140 520
- - 200 - - - 200 - 30 - - - 30 170

- - - - - - - - - - - - -

- - - 400 - - 400 - - 60 - - 60
- - - 200 - - 200 - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

60 - 60 - - - 60 - - - - - - 60

- - 1,200 - - - 1,200 - 300 - - - 300 900

1,000 - 1,000 - - - 1,000 - 200 - - - 200 800

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - 240 - - - 240 - - - - - - 240
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 380 - 380 - - - 70 - 70
- - 86 - - - 86 - - - - - - 86

- - 600 - - - 600 - 100 - - - 100 500

- - - - - - - - - - - - -
- - 420 - - - 420 - 180 - - - 180 240
300 - - 300 - - 300 - - - - - -
- - - - 10 - 10 - - - - - -

- - - 120 - - 120 - - 30 - - 30

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - 80 - 80 - - - - - -
300 - - - 450 - 450 - - - 110 - 110
- - - - 1,200 - 1,200 - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - 2,500 - - - 2,500 - 600 - - - 600 1,900

- - 30 - - - 30 - 30 - - - 30 -
- - 400 - - - 400 - 400 - - - 400 -

- - 2,500 - - - 2,500 - 700 - - - 700 1,800

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - 300 - 300 - - - 100 - 100
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 10 - - - 10 - 10 - - - 10 -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - 1,500 - 1,500 - - - 100 - 100

216 - - - 216 - 216 - - - 100 - 100

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - 300 - 300 - - - - - -

- - 1,500 - - - 1,500 - 600 - - - 600 900

- - - - - - - - - - - - -

- - - - 5 - 5 - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - 2,000 - - - 2,000 - 700 - - - 700 1,300
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
48 - 48 - - - 48 - - - - - - 48

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

10 - - - - 10 10 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 24 - - - 24 - - - - - - 24

- - 7 - - - 7 - 7 - - - 7 -

- - - - - - - - - - - - -

24 - 4 - - 24 28 - 4 - - - 4 -

24 - - - - 72 72 - - - - 12 12

- - - - - - - - - - - - -
- - - 12 - - 12 - - 12 - - 12

- - - 10 - - 10 - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - 50 - - 50 - - 50 - - 50

200 - - - 200 - 200 - - - 50 - 50

- - - - - - - - - - - - -

- - - - 50 - 50 - - - - - -
- - 150 - 50 - 200 - 50 - - - 50 100

100 - 100 - - - 100 - 50 - - - 50 50

100 - 100 - - - 100 - - - - - - 100

- - - 17 - - 17 - - - - - -

50 - - 5 - 50 55 - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
 5 - 5 - - - 5 - 1 - - - 1 4

- - - - - - - - - - - - -

- - - 180 - - 180 - - - - - -
- - - - 100 - 100 - - - - - -
50 - 50 - - - 50 - 10 - - - 10 40

- - - - - - - - - - - - -
- - 10 - - - 10 - - - - - - 10

- - 25 - - - 25 - - - - - - 25
- - - - - - - - - - - - -
- - 30 - - - 30 - 20 - - - 20 10
- - - - - - - - - - - - -
100 - - - - 100 100 - - - - 10 10

- - - 6 - - 6 - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

48 - - - - 48 48 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
1,000 - 1,000 - - - 1,000 - 300 - - - 300 700

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 200 - - - 200 - 50 - - - 50 150
- - 50 - - - 50 - - - - - - 50
- - 1,200 - - - 1,200 - - - - - - 1,200
- - 500 - - - 500 - 100 - - - 100 400
- - 1,000 - - - 1,000 - 100 - - - 100 900
- - 30 - - - 30 - 10 - - - 10 20
- - - - - - - - - - - - -

Sumenep, 25 JUNI 2022

PENANGGUNG JAWAB RUANG FARMASI PUSKESMAS MASALEMBU

EKA SEPTIANA WULANDARI,[Link].,APT

NIP. 19900920 202012 2 003
 SISA STOCK
PAJAK
APBD DBHCHT TOTAL PERMINTAA PEMBERI
ROKOK KET
N AN
c d e f = a+b+c+d+e

700

700

- 60
-
1,200

1,700

50

-
- 100

1,500 2,000

- 50

100 100

300 1000

- 1000
3,000 3,000 2,000

- 50

- 500
-

1,000

- 100

- 20
1,200
500

48

- 50

- 100

- 100

1,200

300

2,900 2000

- 10

- 10

40 40

240 600

- 300

2,100 9,300

-
- 500
900

- 100

16

-
 400 400

- 100

120

700

- 100

- 1000

- -

500

- 500
500 500
100

- 100

-
3,300 3,300 2000
- 100

- 10

- 2000

3,200

12

700

600

- 48

- 100

500 500 500

-
-
-

600

2,000 2,000
- 200

- 100

-
-
- 100
-
-
200 200
520 400
170

- 300

340 340
200 200

- 30

60 30

900

800 1000

- 200

-
240
-
310 310
86

500
-
240
300 300 500
10 10

90 90

- 9

80 80
340 340 360
1,200 1,200

-
- 100
- 300

1,900 3000
-
-

1,800

- 1000

-
200 200
-
-
- 50

1,400 1,400

116 116 200

- 5

- 5

300 300

900

- 1000

5 5

- 2000

-
1,300 3000
-

- 10
-
48

- 2000

- 48

10 10
-

- 24

24

- 24

24 24 24

60 60 0

-
- - 20

10 10 20

- - 100

150 150 200

50 50
50 150

50 100

100 100
17 17

5 50 55

-
 4

180 180
100 100
40

-
10

25
-
10 100
-
90 90

6 6 25

48 48
-
- 2000
700 2000

- 1000

-
-
150
50
1,200
400
900
20 50
- 50
 DINAS KESEHATAN

LAPORAN PEMAKAIAN
P
PE

STOK AWAL PENERIMAAN

PAJAK PAJAK
JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT
No NAMA OBAT SATUAN ROKOK ROKOK

a b c d e f = a+b+c+d+e a b c d e

1 Albendazol tab 400 mg tablet -

2 Albendazol susp 200 mg/5 ml botol -

3 Allopurinol 300 mg tablet 800 800

4 Aminofilin 200 mg tablet -

5 Aminofilin inj 24 mg / ml ampul 60 60

6 Amitriptilin 25 mg tablet -
7 Amlodipin 10 mg tablet 1,800 1,800

8 Amoksisilin 500 mg tablet 2,700 2,700

9 Amoksisilin sir ker Forte 250 mg/5 ml botol - -

10 Ampisilin inj 1000 mg vial -

11 Antasida DOEN suspensi botol -

12 Antasida DOEN tablet kunyah tablet 800 800

Antibakteri DOEN salep kulit : Basitrasin 500
13 tube -
IU/g + Polimiksin 10000 IU/g
14 Antihemoroid doen kombinasi supp -

15 Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen vial 360 360

16 Asam Askorbat (Vitamin C) tab 250 mg tablet -

17 Asam Folat 1 mg tablet -

18 Asam Mefenamat 500 mg tablet 900 300 1,200

19 Asam Traneksamat inj 50 mg/ml vial -

20 Asetosal 80 mg / Miniaspi tablet 100 100

21 Asiklovir 200 mg tablet -

22 Asiklovir 400 mg tablet -

tube 5
23 Asiklovir krim 5% -
gram
24 Atropin inj i.m/i.v/s.k/ 0.25 mg/ml (sulfat) amp -
25 Attapulgit tablet 150 150
26 Betahistine mesilate 6 mg tablet 600 600

27 Betametason krim 0.1% 5gram tube - -

28 Bisakodil 5 mg tablet 60 60

29 Bisakodil supp adult 10 mg / Dulcolax supp 10 supp -

30 Bisakodil supp infant 5 mg / Dulcolax supp 5 supp -

31 Bisoprolol 2,5 mg / Concor tablet 500 500

Cairan inhalasi Budesonid 0,25mg/mL,
32 can 20 20
respoules 2 mL / Pulmicort Respules
Cairan Inhalasi Ipratropium 0,5 mg +
33 vial -
Salbutamol 2,5 mg / Combivent UDV
34 Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) tablet 1,700 1,700

35 Deksametason injeksi i.v 5mg / ml ampul 400 400

36 Deksametason 0.5 mg tablet 600 600

Diazepam Enema 5 mg/2,5 ml / Stesolid Enema
37 tube -
5
Diazepam Enema 10 mg/5 ml / Stesolid Enema
38 tube -
10
39 Diazepam injeksi 5 mg / ml ampul -

40 Diazepam 5mg tablet -

41 Difenhidramin injeksi 10mg/ml ampul 810 810

42 Digoksin 0,25 mg tablet 100 100

43 Diklofenak Natrium 25 mg tablet -

44 Diklofenak Natrium 50 mg tablet 2,400 2,400

45 Diltiazem 30 mg tablet -
46 Dimenhidrinat 50 mg tablet - - -
47 Domperidon 10 mg tablet - -

48 Domperidon susp 5 mg / 5 ml botol -

49 Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) ampul 10 10

50 Ergotamin 1mg + kafein 50 mg tablet - -

51 Etil Klorida Spray can 100ml 1 1

52 Fenitoin inj 50 mg/ml amp -

53 Fenobarbital injeksi ampul -

54 Fenobarbital 30 mg tablet -

55 Fenofibrat 300 mg kapsul -

56 Fenol Gliserol tetes telinga 10% botol -

57 Fitomenadion (vitamin K1) inj 2 mg/ml ampul 180 180

58 Fitomenadion tab salut gula10 mg (Vit. K1) tablet - -

59 Furosemide injeksi 10 mg/ml ampul -

60 Furosemide 40 mg tablet 200 200

61 Garam Oralit sachet -

62 Gentamicin sulfat tetes mata 0,3% botol 48 48

tube 3,5
63 Gentamisin sulfat salep mata -
gr
64 Glimepiride 1 mg tablet -

65 Glimepiride 2 mg tablet 800 800

66 Griseofulvin tab 125 mg tablet -

67 Haloperidol 5 mg tablet 400 400
68 Hidroklortiazida 25 mg tablet 200 200

69 Hidrokortison krim 2.5% tube -

70 Hiosin Butilbromid 10 mg tablet -

71 Ibuprofen 400 mg tablet 1,200 1,200
72 Ibuprofen suspensi 100 mg / ml botol -
Insulin analog fast acting inj 100 IU/mL, penfill
73 pen -
cartridge (NOVORAPID)

74 Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) tablet -

75 Kalsium Glukonas inj 10% ampul -

76 Kalsium Laktat 500 mg tablet 1,700 1,700

77 Kaptopril 25 mg tablet 3,500 3,500

78 Karbamazepin 200 mg tablet -

79 Ketoconazole krim 2% tube 15 gr -

80 Ketokonazole 200 mg tablet 300 300

81 Klindamisin 300 mg kapsul 200 200

82 Kloramfenicol 250 mg kapsul 200 200

83 Kloramfenicol Salep Mata 1% tube -

84 Kloramfenicol Tetes Mata 0.5% botol 5 ml -

85 Kloramfenicol tetes telinga 3% 5 ml botol -

86 Kloramfenikol Salep Kulit 2% tube -

87 Klozapin 25 mg tablet -
88 Kodein 10 mg tablet -
89 Kodein 20 mg tablet -
90 Kolkisin tablet -
Kotrimoksasol suspensi kombinasi
91 suffametoksasol 200mg dan trimetoprim 40 botol - -
mg / 5 ml
92 Kotrimoksasol 480 mg tablet 800 800

93 Kotrimoksazol Forte 960 mg tablet -

94 Larutan infus Asering (Ringer Asetat) softbag - 200

95 Larutan infus D40 / Glukosa 40% - 25 ml vial -

96 Larutan Infus D5 - ¼ NS botol -

97 Larutan Infus D5 - ½ NS botol -
98 Larutan infus D5 / Glukosa 5% btl 500 ml -
99 Larutan infus Ka En 3A btl 500 ml -
100 Larutan infus Ka En 3B botol -
101 Larutan Infus Natrium Klorida 0.9% btl 500 ml - 200
102 Larutan infus Ringer Laktat btl 500 ml - - 500
103 Lidokain inj 2% ampul 300 300

Lidokain injeksi 2% (Hcl+epinefrin) 1 : 80.000 -

104 vial 90 90
2ml

105 Loratadin 10 mg tablet 400 400

106 Lorazepam 0,5 mg tablet 200 200

107 Magnesium Sulfat inj 20% - 25 ml vial -

108 Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml vial -

109 Metamizol inj amp 700 700

110 Metformin 500 mg tablet -

111 Metildopa 250 mg / Dopamet tablet -

112 Metilergometrin Maleat tab salut 0,125 mg tablet -

113 Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml ampul 80 80
114 Metoklopramid 10 mg tablet -
115 Metoklopramide inj 5 mg/ml ampul 150 150
116 Metronidasol infus 500 mg / 100ml botol -

117 Metronidasole 500 mg tablet 800 800

118 Metronidazol susp 125 mg/ 5ml botol -
119 N-asetil sistein tablet 700 700
120 Nistatin tablet salut 500.000 IU/g tablet 300 300
121 Nistatin suspensi 100.000 IU/mL botol 20 20

122 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g tabvag 120 120

123 Oksigen 1 m ³ tabung -

124 Oksigen 6 m ³ tabung -

125 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1ml ampul 40 80 120

126 Omeprazol serb inj 40 mg vial - 100 100
127 Omeprazole 20 mg kapsul - 1,200 1,200

128 Oxytetracyclin Salep Mata Tube -

129 Parasetamol 1000 mg/100 ml infus btl 100 ml -
130 Parasetamol srp 125 mg/ 5 ml botol 250 250

131 Parasetamol tab 500 mg tablet -

132 Permetrin krim 5% (Scabimite) tube 50 50
133 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (Hcl) tablet -

134 Prednison 5 mg tablet - - - 2,000

135 Propiltiourasil 100 mg tablet -

136 Risperidon 1 mg tablet -

137 Risperidon 2 mg tablet -

138 Salbutamol 2 mg tablet 300 300
139 Salbutamol 4 mg tablet -
Salep 2-4 kombinasi asam salisilat 2% belerang
140 pot -
endap 4%
141 Salisil Bedak 2% box 50 gr 20 20

142 Sefadroksil syrup kering 125 mg / 5 ml botol -

143 Sefadroksil 500 mg kapsul 1,900 1,900

144 Sefotaksim injeksi 1 gram vial - -

145 Serum Anti Bisa Ular / SABU vial 5 ml 5 5

ampul 1
146 Serum Anti Tetanus / ATS 1500 IU -
ml
147 Sianokobalamin inj 500 mcg/ml ampul - 500

148 Simvastatin 20 mg tablet -

149 Siprofloksasin 500 mg tablet 100 100

150 Sulfadiazin Silver Krim 1% tube 35 gr 10 10

Terbutalin inj 0,5 mg/ml (Bricasma inj sk/iv 0,5
151 ampul -
mg/ml)
152 Thiamin HCl 50 mg tablet -

153 Trifluoperazin 5mg tablet -

154 Triheksifenidil 2 mg tablet -

155 Vitamin B Kompleks tablet -
156 Zinc tab dispersible 20 mg tablet -

BMHP
1 Alkohol 70% 1000 ml botol -
2 Alkohol 70% 100 ml botol -
3 Alkohol 95% 100 ml botol - -
box isi
4 Alkohol Swab -
100
Antiseptik Sabun tangan/Onescrub 2% 500 ml
5 botol -
+ Dispenser
Antiseptik tangan tanpa bilas /Alkohol
6 botol -
Perokside 500 ml
7 Apron 75 x 130/025 pcs -

8 Benang Catgut Plain 2/0+jarum pcs -

9 Benang Catgut Plain 3/0 tanpa jarum pcs 24 24

10 Benang Catgut Plain 3/0+jarum pcs 24 24

11 Benang Catgut Chromic 2/0+jarum pcs -

12 Benang Catgut Chromic 3/0+jarum pcs 16 16

13 Benang Silk 3/0+jarum pcs -

14 Blood transfusion set pcs -

15 Foley Catheter (16 fr) pcs 20 20

16 Foley Catheter (18 fr) pcs 10 10

17 Hidrogen Peroxide 3% botol 100ml botol -

18 Infusion set anak pcs 100 100

19 Infusion set dewasa pcs -

20 IV Catheter 18G pcs 70 70

21 IV Catheter 20G pcs 100 100

22 IV Catheter 22G pcs 20 100 120

23 IV Catheter 24G pcs 100 100

24 IV catheter 26 G pcs 130 130

25 Kapas Pembalut 250 gram bungkus 22 22

26 Kasa Kompres Steril 16 x 16cm box 20 20

27 Kasa Kompres Steril 40cm x 40cm box -

28 Kasa Pembalut Hidrofil 36y x 80cm rol -

29 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3cm rol -

30 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 5cm rol 200 200

31 Masker box isi 50 - 100
32 Masker Nebulizer Adult pcs -

33 Masker Nebulizer Pediatric pcs -

34 Masker Oxygen Adult pcs 10 10

35 Masker Oxygen Pediatric pcs 25 25

36 Mucus Extractor pcs -
37 Nasal Oxygen Canula Adult pcs 45 45
38 Nasal Oxygen Canula Child (Pediatric) pcs -
39 Nasal Oxygen Canula Infant pcs -
Plester adhesive 5m x 10cm winner
40 roll 10 10
(Pharmafix)
41 Pot Sputum pcs -

42 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 60 ml botol -

43 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 300 ml botol 4 4
44 Sarung Tangan Examination size L pcs 500 500
45 Sarung Tangan Examination Size M pcs 500 500

46 Sarung Tangan Examination Size S pcs -

47 Sarung Tangan Obgyn pasang -

48 Sarung tangan steril no. 7 pasang -
49 Sarung tangan steril no. 7,5 pasang -
50 Spuit 20 ml tanpa jarum pcs 50 50
51 Spuit /Alat Suntik 1ml pcs 1,200 1,200
52 Spuit/Alat Suntik 3 ml pcs 1,600 1,600
53 Spuit/Alat Suntik 5 ml pcs 1,900 1,900
54 Underpad pcs 50 50
55 Urine bag 2L pcs 5 5

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS MASALEMBU

[Link] S,[Link].,Ns
NIP. 19640710 198803 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MASALEMBU
Jl. KAFILAH NO. 03 SUKAJERUK MASALEMBU
SUMENEP

RAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

PERIODE PEMAKAIAN : JANUARI 2022
PERIODE PERMINTAAN : FEBRUARI 2022

AN PERSEDIAAN PENGELUARAN SISA STOCK

PAJAK PAJAK
TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK APBD
ROKOK ROKOK

f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e a b c

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 800 - - - 800 - 100 - - - 100 700

- - - - - - - - - - - - -

#VALUE! - 60 #VALUE! - - #VALUE! - 30 #VALUE! - - #VALUE! 30

- - - - - - - - - - - - -
- - 1,800 - - - 1,800 - 200 - - - 200 1,600

- - 2,700 - - - 2,700 - 100 - - - 100 2,600

- - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - 800 - - - 800 - 200 - - - 200 600

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - 360 - - 360 - - 140 - - 140 220

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - 900 300 - - 1,200 - 100 300 - - 400 800 -

- - - - - - - - - - - - -

- - 100 - - - 100 - - - - - - 100

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - 150 - - - 150 - - - - - - 150
- - 600 - - - 600 - - - - - - 600

- - - - - - - - - - - - - -

- - - 60 - - 60 - - 60 - - 60 -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 500 - - - 500 - - - - - - 500

- - 20 - - - 20 - - - - - - 20

- - - - - - - - - - - - -

- - 1,700 - - - 1,700 - - - - - - 1,700

- - 400 - - - 400 - 100 - - - 100 300

- - - 600 - - 600 - - 300 - - 300 300

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 810 - - - 810 - 90 - - - 90 720

- - - 100 - - 100 - - - - - - 100

- - - - - - - - - - - - -

- - - - 2,400 - 2,400 - - - 100 - 100

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 10 - - - 10 - 10 - - - 10 -

- - - - - - - - - - - - - -

- - 1 - - - 1 - - - - - - 1

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 180 - - - 180 - 30 - - - 30 150

 - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 200 - - - 200 - - - - - - 200

- - - - - - - - - - - - -

- - - 48 - - 48 - - 24 - - 24 24

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 800 - - - 800 - 200 - - - 200 600

- - - - - - - - - - - - -
- - - 400 - - 400 - - 100 - - 100 300
- - 200 - - - 200 - - - - - - 200

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - 1,200 - - 1,200 - - 1,200 - - 1,200 -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 1,700 - - - 1,700 - 500 - - - 500 1,200

- - 3,500 - - - 3,500 - 200 - - - 200 3,300

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 300 - - - 300 - - - - - - 300

- - - 200 - - 200 - - 100 - - 100 100

- - 200 - - - 200 - - - - - - 200

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - -

- - 800 - - - 800 - 100 - - - 100 700

- - - - - - - - - - - - -
200 - 200 - - - 200 - 40 - - - 40 160

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
200 - 200 - - - 200 - 20 - - - 20 180
500 - 500 - - - 500 - 40 - - - 40 460
- - 300 - - - 300 - - - - - - 300

- - - 90 - - 90 - - 60 - - 60 30

- - - 400 - - 400 - - - - - - 400

- - - 200 - - 200 - - - - - - 200

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 700 - - - 700 - 200 - - - 200 500

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - 80 - - - 80 - 10 - - - 10 70
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 150 - 150 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - 800 - - - 800 - - - - - - 800

- - - - - - - - - - - - -
- - 700 - - - 700 - 60 - - - 60 640
- - - 300 - - 300 - - - - - - 300
- - - - 20 - 20 - - - - - -

- - - 120 - - 120 - - - - - - 120

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 40 - 80 - 120 - 10 - - - 10 30
- - - - 100 - 100 - - - 100 - 100 -
- - - - 1,200 - 1,200 - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
 - - - - - - - - - - - - -
- - 250 - - - 250 - 100 - - - 100 150

- - - - - - - - - - - - -
- - 50 - - - 50 - - - - - - 50
- - - - - - - - - - - - -

2,000 - 2,000 - - - 2,000 - - - - - - 2,000

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - 300 - 300 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 20 - - - 20 - - - - - - 20

- - - - - - - - - - - - -

- - - - 1,900 - 1,900 - - - 400 - 400

- - - - - - - - - - - - -

- - - 5 - - 5 - - - - - - 5

- - - - - - - - - - - - -

500 - - - 500 - 500 - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - 100 - 100 - - - - - -

- - - - 10 - 10 - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 24 - - - 24 - - - - - - 24

- - 24 - - - 24 - 5 - - - 5 19

- - - - - - - - - - - - -

- - 16 - - - 16 - - - - - - 16

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - 20 - - 20 - - 3 - - 3 17

- - - 10 - - 10 - - - - - - 10

- - - - - - - - - - - - -

- - - 100 - - 100 - - - - - - 100

- - - - - - - - - - - - -

- - - - 70 - 70 - - - - - -

- - - - 100 - 100 - - - - - -
- - 20 - 100 - 120 - - - - - - 20

- - - - 100 - 100 - - - - - -

- - 130 - - - 130 - - - - - - 130

- - - 22 - - 22 - - - - - - 22

- - - 20 - - 20 - - - - - - 20

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - 200 - - 200 - - 20 - - 20 180

100 - - - 100 - 100 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - 10 - - - 10 - - - - - - 10

- - 25 - - - 25 - - - - - - 25
- - - - - - - - - - - - -
- - - 45 - - 45 - - 45 - - 45 -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - 10 - - 10 - - - - - - 10
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - 4 - - 4 - - 4 - - 4 -
- - - - 500 - 500 - - - 500 - 500
- - - - 500 - 500 - - - 500 - 500

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 50 - - - 50 - - - - - - 50
- - 1,200 - - - 1,200 - - - - - - 1,200
- - 1,600 - - - 1,600 - 400 - - - 400 1,200
- - 1,900 - - - 1,900 - 400 - - - 400 1,500
- - 50 - - - 50 - 10 - - - 10 40
- - 5 - - - 5 - - - - - - 5

Sumenep, 25 FEBRUARI 2022

PENANGGUNG JAWAB RUANG FARMASI PUSKESMAS MASALEMBU

[Link]
NIP. 1980415 200604 2 018
SISA STOCK
PAJAK
DBHCHT TOTAL PERMINT PEMBERI
ROKOK KET
AAN AN
d e f = a+b+c+d+e

700

30
-
1,600

2,600

-
-

600 1,000

220

- 500

- 1000
800 2,000

100
-

-
150
600

- 100

500

20

1,700

300

300 2000

- 30

720

100

2,300 2,300

-
-
-

- 100

- 500

150
 -

200

24

600

-
300
200

- 100

-
- 2000
-

- 10

1,200

3,300

- 100

300

100

200

- 500
-
-
-

700

-
160 200

- 100

-
-
- 100
-
-
180
460
300

30

400
200

500

- 1000

-
70
-
150 150
-

800
-
640
300 500
20 20

120

80 110
- 360
1,200 1,200

-
 -
150

- 3000
50
- 1000

- 2,000

- 1000
300 300
-
-
20

1,500 1,500

- - 200

500 500

100 100

10 10

-
- 3000
-

-
-
- 48

- 48

-
-

- 24

24

19

- 24

16 24

- 24

-
17

10

100

70 70

100 100 100

100 120 100

100 100 100

130 100
22

20

- 5

180
100 100
- 50

- 25
10

25
-
- 50
- 25
- 25

10
 -

- 50
-
- - 2000
- - 2000

- 1000

-
-
-
50
1,200
1,200
1,500
40
5
S
 DINAS KESEHATAN

LAPORAN PEMAKAIAN
P
PE

STOK AWAL PENERIMAAN

PAJAK PAJAK
JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT
No NAMA OBAT SATUAN ROKOK ROKOK

a b c d e f = a+b+c+d+e a b c d e

1 Albendazol tab 400 mg tablet -

2 Albendazol susp 200 mg/5 ml botol -

3 Allopurinol 300 mg tablet 2,000 2,000 2,000

4 Aminofilin 200 mg tablet -

5 Aminofilin inj 24 mg / ml ampul - 60

6 Amitriptilin 25 mg tablet -
7 Amlodipin 10 mg tablet 1,000 1,000 2,000

8 Amoksisilin 500 mg tablet 2,000 2,000 2,000

9 Amoksisilin sir ker Forte 250 mg/5 ml botol 40 40

10 Ampisilin inj 1000 mg vial -

11 Antasida DOEN suspensi botol -

12 Antasida DOEN tablet kunyah tablet 1,000 1,000 1,000

Antibakteri DOEN salep kulit : Basitrasin 500
13 tube -
IU/g + Polimiksin 10000 IU/g
14 Antihemoroid doen kombinasi supp -

15 Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen vial - 480

16 Asam Askorbat (Vitamin C) tab 250 mg tablet -

17 Asam Folat 1 mg tablet -

18 Asam Mefenamat 500 mg tablet 1,000 300 1,300 1,000

19 Asam Traneksamat inj 50 mg/ml vial -

20 Asetosal 80 mg / Miniaspi tablet 100 100

21 Asiklovir 200 mg tablet -

22 Asiklovir 400 mg tablet -

tube 5
23 Asiklovir krim 5% -
gram
24 Atropin inj i.m/i.v/s.k/ 0.25 mg/ml (sulfat) amp -
25 Attapulgit tablet 300 300 450
26 Betahistine mesilate 6 mg tablet 700 700 1,000

27 Betametason krim 0.1% 5gram tube 24 24 24

28 Bisakodil 5 mg tablet 60 60

29 Bisakodil supp adult 10 mg / Dulcolax supp 10 supp -

30 Bisakodil supp infant 5 mg / Dulcolax supp 5 supp -

31 Bisoprolol 2,5 mg / Concor tablet 1,000 1,000

Cairan inhalasi Budesonid 0,25mg/mL,
32 can 10 10 20
respoules 2 mL / Pulmicort Respules
Cairan Inhalasi Ipratropium 0,5 mg +
33 vial -
Salbutamol 2,5 mg / Combivent UDV
34 Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) tablet 3,300 3,300

35 Deksametason injeksi i.v 5mg / ml ampul 100 100 500

36 Deksametason 0.5 mg tablet 1,100 1,100

Diazepam Enema 5 mg/2,5 ml / Stesolid Enema
37 tube -
5
Diazepam Enema 10 mg/5 ml / Stesolid Enema
38 tube -
10
39 Diazepam injeksi 5 mg / ml ampul - 50

40 Diazepam 5mg tablet -

41 Difenhidramin injeksi 10mg/ml ampul 600 600 600

42 Digoksin 0,25 mg tablet 100 100

43 Diklofenak Natrium 25 mg tablet -

44 Diklofenak Natrium 50 mg tablet 2,900 2,900 1,000

45 Diltiazem 30 mg tablet -
46 Dimenhidrinat 50 mg tablet - 300
47 Domperidon 10 mg tablet - 300

48 Domperidon susp 5 mg / 5 ml botol -

49 Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) ampul 10 10

50 Ergotamin 1mg + kafein 50 mg tablet 400 400

51 Etil Klorida Spray can 100ml - 2

52 Fenitoin inj 50 mg/ml amp -

53 Fenobarbital injeksi ampul -

54 Fenobarbital 30 mg tablet -

55 Fenofibrat 300 mg kapsul -

56 Fenol Gliserol tetes telinga 10% botol -

57 Fitomenadion (vitamin K1) inj 2 mg/ml ampul 390 390

58 Fitomenadion tab salut gula10 mg (Vit. K1) tablet - 200

59 Furosemide injeksi 10 mg/ml ampul -

60 Furosemide 40 mg tablet 200 200 200

61 Garam Oralit sachet -

62 Gentamicin sulfat tetes mata 0,3% botol 48 48 48

tube 3,5
63 Gentamisin sulfat salep mata -
gr
64 Glimepiride 1 mg tablet -

65 Glimepiride 2 mg tablet 1,000 1,000 1,000

66 Griseofulvin tab 125 mg tablet -

67 Haloperidol 5 mg tablet 400 400
68 Hidroklortiazida 25 mg tablet 200 200 1,000

69 Hidrokortison krim 2.5% tube -

70 Hiosin Butilbromid 10 mg tablet -

71 Ibuprofen 400 mg tablet 2,700 2,700
72 Ibuprofen suspensi 100 mg / ml botol -
Insulin analog fast acting inj 100 IU/mL, penfill
73 pen -
cartridge (NOVORAPID)

74 Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) tablet -

75 Kalsium Glukonas inj 10% ampul -

76 Kalsium Laktat 500 mg tablet 3,100 3,100

77 Kaptopril 25 mg tablet 2,000 2,000 3,000

78 Karbamazepin 200 mg tablet -

79 Ketoconazole krim 2% tube 15 gr 25 25

80 Ketokonazole 200 mg tablet 500 500 500

81 Klindamisin 300 mg kapsul 300 300

82 Kloramfenicol 250 mg kapsul - 500 -

83 Kloramfenicol Salep Mata 1% tube -

84 Kloramfenicol Tetes Mata 0.5% botol 5 ml -

85 Kloramfenicol tetes telinga 3% 5 ml botol -

86 Kloramfenikol Salep Kulit 2% tube -

87 Klozapin 25 mg tablet -
88 Kodein 10 mg tablet -
89 Kodein 20 mg tablet -
90 Kolkisin tablet -
Kotrimoksasol suspensi kombinasi
91 suffametoksasol 200mg dan trimetoprim 40 botol 200 200
mg / 5 ml
92 Kotrimoksasol 480 mg tablet 1,000 1,000 1,000

93 Kotrimoksazol Forte 960 mg tablet -

94 Larutan infus Asering (Ringer Asetat) softbag -

95 Larutan infus D40 / Glukosa 40% - 25 ml vial -

96 Larutan Infus D5 - ¼ NS botol -

97 Larutan Infus D5 - ½ NS botol -
98 Larutan infus D5 / Glukosa 5% btl 500 ml -
99 Larutan infus Ka En 3A btl 500 ml -
100 Larutan infus Ka En 3B botol -
101 Larutan Infus Natrium Klorida 0.9% btl 500 ml -
102 Larutan infus Ringer Laktat btl 500 ml - 100
103 Lidokain inj 2% ampul 300 300

Lidokain injeksi 2% (Hcl+epinefrin) 1 : 80.000 -

104 vial 390 390
2ml

105 Loratadin 10 mg tablet 300 300 300

106 Lorazepam 0,5 mg tablet 200 200

107 Magnesium Sulfat inj 20% - 25 ml vial -

108 Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml vial -

109 Metamizol inj amp - 1,000

110 Metformin 500 mg tablet -

111 Metildopa 250 mg / Dopamet tablet -

112 Metilergometrin Maleat tab salut 0,125 mg tablet -

113 Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml ampul - 200
114 Metoklopramid 10 mg tablet -
115 Metoklopramide inj 5 mg/ml ampul - 300
116 Metronidasol infus 500 mg / 100ml botol -

117 Metronidasole 500 mg tablet 1,000 1,000 1,000

118 Metronidazol susp 125 mg/ 5ml botol -
119 N-asetil sistein tablet - 900
120 Nistatin tablet salut 500.000 IU/g tablet 300 300
121 Nistatin suspensi 100.000 IU/mL botol 60 60 120

122 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g tabvag 120 120

123 Oksigen 1 m ³ tabung -

124 Oksigen 6 m ³ tabung -

125 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1ml ampul 40 100 140 100

126 Omeprazol serb inj 40 mg vial 100 100 100
127 Omeprazole 20 mg kapsul 1,000 1,000 1,000

128 Oxytetracyclin Salep Mata Tube -

129 Parasetamol 1000 mg/100 ml infus btl 100 ml -
130 Parasetamol srp 125 mg/ 5 ml botol 250 250 300

131 Parasetamol tab 500 mg tablet -

132 Permetrin krim 5% (Scabimite) tube 50 50
133 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (Hcl) tablet -

134 Prednison 5 mg tablet 1,000 1,000 500

135 Propiltiourasil 100 mg tablet -

136 Risperidon 1 mg tablet -

137 Risperidon 2 mg tablet -

138 Salbutamol 2 mg tablet - 2,000
139 Salbutamol 4 mg tablet -
Salep 2-4 kombinasi asam salisilat 2% belerang
140 pot -
endap 4%
141 Salisil Bedak 2% box 50 gr 20 20 20

142 Sefadroksil syrup kering 125 mg / 5 ml botol -

143 Sefadroksil 500 mg kapsul 1,800 1,800 1,000

144 Sefotaksim injeksi 1 gram vial 33 33

145 Serum Anti Bisa Ular / SABU vial 5 ml 5 5

ampul 1
146 Serum Anti Tetanus / ATS 1500 IU -
ml
147 Sianokobalamin inj 500 mcg/ml ampul -

148 Simvastatin 20 mg tablet 700 700

149 Siprofloksasin 500 mg tablet 200 200

150 Sulfadiazin Silver Krim 1% tube 35 gr - 10

Terbutalin inj 0,5 mg/ml (Bricasma inj sk/iv 0,5
151 ampul -
mg/ml)
152 Thiamin HCl 50 mg tablet 300 300

153 Trifluoperazin 5mg tablet -

154 Triheksifenidil 2 mg tablet -

155 Vitamin B Kompleks tablet -
156 Zinc tab dispersible 20 mg tablet -

BMHP
1 Alkohol 70% 1000 ml botol -
2 Alkohol 70% 100 ml botol -
3 Alkohol 95% 100 ml botol - 24
box isi
4 Alkohol Swab -
100
Antiseptik Sabun tangan/Onescrub 2% 500 ml
5 botol -
+ Dispenser
Antiseptik tangan tanpa bilas /Alkohol
6 botol -
Perokside 500 ml
7 Apron 75 x 130/025 pcs -

8 Benang Catgut Plain 2/0+jarum pcs -

9 Benang Catgut Plain 3/0 tanpa jarum pcs - 48

10 Benang Catgut Plain 3/0+jarum pcs - 48

11 Benang Catgut Chromic 2/0+jarum pcs -

12 Benang Catgut Chromic 3/0+jarum pcs 16 16

13 Benang Silk 3/0+jarum pcs -

14 Blood transfusion set pcs -

15 Foley Catheter (16 fr) pcs - 20

16 Foley Catheter (18 fr) pcs 10 10

17 Hidrogen Peroxide 3% botol 100ml botol -

18 Infusion set anak pcs 150 150 300

19 Infusion set dewasa pcs -

20 IV Catheter 18G pcs 70 70

21 IV Catheter 20G pcs 20 20 100

22 IV Catheter 22G pcs 100 100 100

23 IV Catheter 24G pcs 100 100 100

24 IV catheter 26 G pcs 100 100 100

25 Kapas Pembalut 250 gram bungkus - 25

26 Kasa Kompres Steril 16 x 16cm box 20 20

27 Kasa Kompres Steril 40cm x 40cm box -

28 Kasa Pembalut Hidrofil 36y x 80cm rol -

29 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3cm rol -

30 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 5cm rol 100 100 100

31 Masker box isi 50 -
32 Masker Nebulizer Adult pcs -

33 Masker Nebulizer Pediatric pcs -

34 Masker Oxygen Adult pcs 10 10

35 Masker Oxygen Pediatric pcs 25 25

36 Mucus Extractor pcs -
37 Nasal Oxygen Canula Adult pcs 45 45
38 Nasal Oxygen Canula Child (Pediatric) pcs -
39 Nasal Oxygen Canula Infant pcs -
Plester adhesive 5m x 10cm winner
40 roll 15 15
(Pharmafix)
41 Pot Sputum pcs -

42 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 60 ml botol -

43 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 300 ml botol 4 4
44 Sarung Tangan Examination size L pcs 1,000 1,000
45 Sarung Tangan Examination Size M pcs 1,000 1,000

46 Sarung Tangan Examination Size S pcs -

47 Sarung Tangan Obgyn pasang -

48 Sarung tangan steril no. 7 pasang -
49 Sarung tangan steril no. 7,5 pasang -
50 Spuit 20 ml tanpa jarum pcs 50 50
51 Spuit /Alat Suntik 1ml pcs 1,200 1,200
52 Spuit/Alat Suntik 3 ml pcs 2,300 2,300
53 Spuit/Alat Suntik 5 ml pcs 2,900 2,900
54 Underpad pcs 50 50 20
55 Urine bag 2L pcs 20 20 5

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS MASALEMBU

[Link] S,[Link].,Ns
NIP. 19640710 198803 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MASALEMBU
Jl. KAFILAH NO. 03 SUKAJERUK MASALEMBU
SUMENEP

RAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

PERIODE PEMAKAIAN : JANUARI 2022
PERIODE PERMINTAAN : FEBRUARI 2022

AN PERSEDIAAN PENGELUARAN SISA STOCK

PAJAK PAJAK
TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK APBD
ROKOK ROKOK

f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e a b c

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

2,000 - 4,000 - - - 4,000 - 3,200 - - - 3,200 800

- - - - - - - - - - - - -

60 - 60 - - - 60 - - - - - - 60
- - - - - - - - - - - - -
2,000 - 3,000 - - - 3,000 - 1,200 - - - 1,200 1,800

2,000 - 4,000 - - - 4,000 - 1,300 - - - 1,300 2,700

- - 40 - - - 40 - 40 - - - 40 -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

1,000 - 2,000 - - - 2,000 - 1,200 - - - 1,200 800

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

480 - - 480 - - 480 - - 120 - - 120 360

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
1,000 - 2,000 300 - - 2,300 - 1,100 - - - 1,100 900 300

- - - - - - - - - - - - -

- - 100 - - - 100 - - - - - - 100

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
450 - 750 - - - 750 - 600 - - - 600 150
1,000 - 1,700 - - - 1,700 - 1,100 - - - 1,100 600

24 - 48 - - - 48 - 48 - - - 48 -

- - - 60 - - 60 - - - - - - 60

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 1,000 - - - 1,000 - 500 - - - 500 500

20 - 30 - - - 30 - 10 - - - 10 20

- - - - - - - - - - - - -

- - 3,300 - - - 3,300 - 1,600 - - - 1,600 1,700

500 - 600 - - - 600 - 200 - - - 200 400

- - - 1,100 - - 1,100 - - 500 - - 500 600

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

50 - - 50 - - 50 - - 50 - - 50

- - - - - - - - - - - - -

600 - 1,200 - - - 1,200 - 390 - - - 390 810

- - - 100 - - 100 - - - - - - 100

- - - - - - - - - - - - -

1,000 - - - 3,900 - 3,900 - - - 1,500 - 1,500

- - - - - - - - - - - - -
300 - - 300 - - 300 - - 300 - - 300 - -
300 - 300 - - - 300 - 300 - - - 300 -

- - - - - - - - - - - - -

- - 10 - - - 10 - - - - - - 10

- - - 400 - - 400 - - 400 - - 400 -

2 - 2 - - - 2 - 1 - - - 1 1

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 390 - - - 390 - 210 - - - 210 180

 200 - 200 - - - 200 - 200 - - - 200 -

- - - - - - - - - - - - -

200 - 400 - - - 400 - 200 - - - 200 200

- - - - - - - - - - - - -

48 - - 96 - - 96 - - 48 - - 48 48

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

1,000 - 1,000 1,000 - - 2,000 - 200 1,000 - - 1,200 800

- - - - - - - - - - - - -
- - 400 - - - 400 - 400 (400) - - - 400
1,000 - 200 1,000 - - 1,200 - - 1,000 - - 1,000 200

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - 2,700 - - - 2,700 - 2,700 (1,200) - - 1,500 1,200
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 3,100 - - - 3,100 - 1,400 - - - 1,400 1,700

3,000 - 5,000 - - - 5,000 - 1,500 - - - 1,500 3,500

- - - - - - - - - - - - -

- - - 25 - - 25 - - 25 - - 25

500 - 500 500 - - 1,000 - 200 500 - - 700 300

- - - 300 - - 300 - - 100 - - 100 200

500 - 500 - - - 500 - 300 - - - 300 200

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - 200 - - - 200 - 200 - - - 200 -

1,000 - 2,000 - - - 2,000 - 1,200 - - - 1,200 800

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
100 - 100 - - - 100 - 100 - - - 100 -
- - 300 - - - 300 - - - - - - 300

- - - 390 - - 390 - - 300 - - 300 90

300 - - 600 - - 600 - - 200 - - 200 400

- - - 200 - - 200 - - - - - - 200

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

1,000 - 1,000 - - - 1,000 - 300 - - - 300 700

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
200 - 200 - - - 200 - 120 - - - 120 80
- - - - - - - - - - - - -
300 - - - 300 - 300 - - - 150 - 150
- - - - - - - - - - - - -

1,000 - 2,000 - - - 2,000 - 1,200 - - - 1,200 800

- - - - - - - - - - - - -
900 - 900 - - - 900 - 200 - - - 200 700
- - - - 300 - 300 - - (300) 300 - - 300
- - - 60 60 - 120 - - 60 40 - 100

- - - 120 - - 120 - - - - - - 120

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

100 - 40 - 200 - 240 - - - 120 - 120 40

100 - - - 200 - 200 - - - 100 - 100 -
1,000 - - - 2,000 - 2,000 - - - 800 - 800 -

- - - - - - - - - - - - -
 - - - - - - - - - - - - -
300 - 550 - - - 550 - 300 - - - 300 250

- - - - - - - - - - - - -
- - 50 - - - 50 - - - - - - 50
- - - - - - - - - - - - -

500 - - - 1,500 - 1,500 - - - 1,500 - 1,500 -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
2,000 - - - 2,000 - 2,000 - - - 1,700 - 1,700
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
20 - 40 - - - 40 - 20 - - - 20 20

- - - - - - - - - - - - -

1,000 - - - 2,800 - 2,800 - - - 900 - 900

- - - - 33 - 33 - - - 33 - 33

- - - 5 - - 5 - - - - - - 5

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - 700 - - 700 - - 700 - - 700

- - - - 200 - 200 - - - 100 - 100

10 - - - 10 - 10 - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 300 - - - 300 - 300 - - - 300

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
24 - 24 - - - 24 - 24 - - - 24 -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

48 - 48 - - - 48 - 24 - - - 24 24

48 - 48 - - - 48 - 24 - - - 24 24

- - - - - - - - - - - - -

- - 16 - - - 16 - - - - - - 16

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
20 - - 20 - - 20 - - - - - - 20

- - - 10 - - 10 - - - - - - 10

- - - - - - - - - - - - -

- - 150 150 - - 300 - 150 50 - - 200 100

- - - - - - - - - - - - -

- - - - 70 - 70 - - - - - -

100 - 20 - 100 - 120 - 20 - - - 20

100 - - - 200 - 200 - (20) - 100 - 80 20

100 - - - 200 - 200 - - - 100 - 100

100 - 200 - - - 200 - 70 - - - 70 130

25 - - 25 - - 25 - - 3 - - 3 22

- - - 20 - - 20 - - - - - - 20

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

100 - - 200 - - 200 - - - - - - 200

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - 10 - - - 10 - - - - - - 10

- - 25 - - - 25 - - - - - - 25
- - - - - - - - - - - - -
- - - 45 - - 45 - - - - - - 45
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - 15 - - 15 - - 5 - - 5 10
 - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - 4 - - 4 - - - - - - 4
- - - - 1,000 - 1,000 - - - 500 - 500
- - - - 1,000 - 1,000 - - - 500 - 500

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 50 - - - 50 - - - - - - 50
- - 1,200 - - - 1,200 - - - - - - 1,200
- - 2,300 - - - 2,300 - 700 - - - 700 1,600
- - 2,900 - - - 2,900 - 1,000 - - - 1,000 1,900
20 - 70 - - - 70 - 20 - - - 20 50
5 - 25 - - - 25 - 20 - - - 20 5

Sumenep, 25 JANUARI 2022

PENANGGUNG JAWAB RUANG FARMASI PUSKESMAS MASALEMBU

[Link]
NIP. 1980415 200604 2 018
SISA STOCK
PAJAK
DBHCHT TOTAL PERMINT PEMBERI
ROKOK KET
AAN AN
d e f = a+b+c+d+e

800

60
-
1,800

2,700

-
-

800 1,000

360

- 500

- 1000
1,200 2,000

100
-

-
150
600

- 100

60

500

20

1,700

400

600 2000

- 30

810

100

2,400 2,400

-
-
-

10 100

- 500

180
 -

200

48

800

-
400
200

- 100

-
1,200 2000
-

- 10

1,700

3,500

- 100

300

200

200

- 500
-
-
-

800

-
- 200

- 100

-
-
- 100
-
-
-
-
300

90

400
200

700

- 1000

-
80
-
150 150
-

800
-
700
300 500
20 20

120

80 120
100 100 360
1,200 1,200

-
 -
250

- 3000
50
- 1000

- -

- 1000
300 300
-
-
20

1,900 1,900

- - 200

100 100

10 10

-
- 3000
-

-
-
- 48

- 48

-
-

- 24

24

24

- 24

16 24

- 24

-
20

10

100

70 70

100 100 100

100 120 100

100 100 100

130 100
22

20

- 5

200
-
- 50

- 25
10

25
-
45 50
- 25
- 25

10
 -

- 50
4
500 500 2000
500 500 2000

- 1000

-
-
-
50
1,200
1,600
1,900
50
5
 D

LAPORAN

STOK AWAL PENERIMAAN

No NAMA OBAT SATUAN PAJAK

JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT
ROKOK

a b c d e f = a+b+c+d+e a b c d

1 Albendazol tab 400 mg tablet -

2 Albendazol susp 200 mg/5 ml botol -

3 Allopurinol 300 mg tablet 700 700

4 Aminofilin 200 mg tablet - 1,000
5 Aminofilin inj 24 mg / ml ampul 30 30
6 Amitriptilin 25 mg tablet 400 400
7 Amlodipin 10 mg tablet 1,600 1,600
8 Amoksisilin 500 mg tablet 2,600 2,600

9 Amoksisilin sir ker Forte 250 mg/5 ml botol - 60

10 Ampisilin inj 1000 mg vial -

11 Antasida DOEN suspensi botol -

12 Antasida DOEN tablet kunyah tablet 600 600

Antibakteri DOEN salep kulit :

13 Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 10000 tube -
IU/g
14 Antihemoroid doen kombinasi supp -

15 Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen vial 220 220

16 Asam Askorbat (Vitamin C) tab 250 mg tablet -

17 Asam Folat 1 mg tablet -

18 Asam Mefenamat 500 mg tablet 500 500 2,000
19 Asam Traneksamat inj 50 mg/ml vial -
20 Asetosal 80 mg / Miniaspi tablet 100 100
21 Asiklovir 200 mg tablet -
22 Asiklovir 400 mg tablet - 1,000
tube 5
23 Asiklovir krim 5% -
gram
Atropin inj i.m/i.v/s.k/ 0.25 mg/ml
24 amp -
(sulfat)
25 Attapulgit tablet 150 150 1,200
26 Betahistine mesilate 6 mg tablet 600 600
27 Betametason krim 0.1% 5gram tube - 96
28 Bisakodil 5 mg tablet -
Bisakodil supp adult 10 mg / Dulcolax
29 supp -
supp 10
Bisakodil supp infant 5 mg / Dulcolax
30 supp -
supp 5
31 Bisoprolol 2,5 mg / Concor tablet - -

Cairan inhalasi Budesonid 0,25mg/mL,

32 can - - -
respoules 2 mL / Pulmicort Respules

Cairan Inhalasi Ipratropium 0,5 mg +

33 vial 20 20
Salbutamol 2,5 mg / Combivent UDV

34 Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) tablet 1,700 1,700

35 Deksametason injeksi i.v 5mg / ml ampul 300 300 500
36 Deksametason 0.5 mg tablet - - 2,000
Diazepam Enema 5 mg/2,5 ml /
37 tube -
Stesolid Enema 5
Diazepam Enema 10 mg/5 ml /
38 tube -
Stesolid Enema 10
39 Diazepam injeksi 5 mg / ml ampul 20 20
40 Diazepam 5mg tablet -
41 Difenhidramin injeksi 10mg/ml ampul 660 660
42 Digoksin 0,25 mg tablet 100 100
43 Diklofenak Natrium 25 mg tablet -
44 Diklofenak Natrium 50 mg tablet 2,300 2,300
45 Diltiazem 30 mg tablet -
46 Dimenhidrinat 50 mg tablet -
47 Domperidon 10 mg tablet - 1,000
48 Domperidon susp 5 mg / 5 ml botol -
Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml
49 ampul -
(sebagai Hcl)
50 Ergotamin 1mg + kafein 50 mg tablet -
can
51 Etil Klorida Spray 1 1 3
100ml
52 Fenitoin inj 50 mg/ml amp -
53 Fenobarbital injeksi ampul -
54 Fenobarbital 30 mg tablet -
55 Fenofibrat 300 mg kapsul -
56 Fenol Gliserol tetes telinga 10% botol -

57 Fitomenadion (vitamin K1) inj 2 mg/ml ampul 150 150

Fitomenadion tab salut gula10 mg (Vit.
58 tablet - 1,000
K1)
59 Furosemide injeksi 10 mg/ml ampul -
60 Furosemide 40 mg tablet 200 200
61 Garam Oralit sachet -
62 Gentamicin sulfat tetes mata 0,3% botol 24 24
tube 3,5
63 Gentamisin sulfat salep mata -
gr
64 Glimepiride 1 mg tablet -
65 Glimepiride 2 mg tablet 600 600
66 Griseofulvin tab 125 mg tablet -
67 Haloperidol 5 mg tablet 300 300
68 Hidroklortiazida 25 mg tablet 200 200
69 Hidrokortison krim 2.5% tube -
70 Hiosin Butilbromid 10 mg tablet -
71 Ibuprofen 400 mg tablet - 2,000
72 Ibuprofen suspensi 100 mg / ml botol -

Insulin analog fast acting inj 100

73 pen -
IU/mL, penfill cartridge (NOVORAPID)

Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg

74 tablet -
(ISDN)
75 Kalsium Glukonas inj 10% ampul - 10
76 Kalsium Laktat 500 mg tablet 1,200 1,200
77 Kaptopril 25 mg tablet 3,300 - 3,300
78 Karbamazepin 200 mg tablet -
tube 15
79 Ketoconazole krim 2% - 48
gr
80 Ketokonazole 200 mg tablet 300 300 500
81 Klindamisin 300 mg kapsul 100 100
82 Kloramfenicol 250 mg kapsul 200 200 500
83 Kloramfenicol Salep Mata 1% tube -
botol 5
84 Kloramfenicol Tetes Mata 0.5% -
ml
85 Kloramfenicol tetes telinga 3% 5 ml botol -
86 Kloramfenikol Salep Kulit 2% tube -
87 Klozapin 25 mg tablet - 600
88 Kodein 10 mg tablet -
89 Kodein 20 mg tablet -
90 Kolkisin tablet -
Kotrimoksasol suspensi kombinasi
91 suffametoksasol 200mg dan botol -
trimetoprim 40 mg / 5 ml
92 Kotrimoksasol 480 mg tablet 700 700
93 Kotrimoksazol Forte 960 mg tablet -

94 Larutan infus Asering (Ringer Asetat) softbag 80 80

Larutan infus D40 / Glukosa 40% - 25
95 vial -
ml
96 Larutan Infus D5 - ¼ NS botol -
97 Larutan Infus D5 - ½ NS botol -
btl 500
98 Larutan infus D5 / Glukosa 5% -
ml
btl 500
99 Larutan infus Ka En 3A -
ml
100 Larutan infus Ka En 3B botol -
btl 500
101 Larutan Infus Natrium Klorida 0.9% 140 140
ml
btl 500
102 Larutan infus Ringer Laktat 400 400
ml
103 Lidokain inj 2% ampul 300 300
Lidokain injeksi 2% (Hcl+epinefrin) 1 :
104 vial 30 30
80.000 - 2ml
105 Loratadin 10 mg tablet 400 400
106 Lorazepam 0,5 mg tablet 200 200
107 Magnesium Sulfat inj 20% - 25 ml vial -
108 Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml vial -
109 Metamizol inj amp 500 500 1,200
110 Metformin 500 mg tablet -
111 Metildopa 250 mg / Dopamet tablet -
Metilergometrin Maleat tab salut 0,125
112 tablet -
mg
Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1
113 ampul 70 70 200
ml
114 Metoklopramid 10 mg tablet -
115 Metoklopramide inj 5 mg/ml ampul 150 150 300
116 Metronidasol infus 500 mg / 100ml botol - 86
117 Metronidasole 500 mg tablet 800 800
118 Metronidazol susp 125 mg/ 5ml botol -
119 N-asetil sistein tablet 640 640
120 Nistatin tablet salut 500.000 IU/g tablet - -
121 Nistatin suspensi 100.000 IU/mL botol 20 20
122 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g tabvag 120 120
123 Oksigen 1 m ³ tabung -
124 Oksigen 6 m ³ tabung -
125 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1ml ampul 30 80 110
126 Omeprazol serb inj 40 mg vial - 400
127 Omeprazole 20 mg kapsul 1,200 1,200
128 Oxytetracyclin Salep Mata Tube -
btl 100
129 Parasetamol 1000 mg/100 ml infus -
ml
130 Parasetamol srp 125 mg/ 5 ml botol - -
131 Parasetamol tab 500 mg tablet - 3,000
132 Permetrin krim 5% (Scabimite) tube 50 50
Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg
133 tablet - 1,000
(Hcl)
134 Prednison 5 mg tablet 1,500 1,500 1,000
135 Propiltiourasil 100 mg tablet -
136 Risperidon 1 mg tablet -
137 Risperidon 2 mg tablet - 1,000
138 Salbutamol 2 mg tablet 300 300
139 Salbutamol 4 mg tablet -
Salep 2-4 kombinasi asam salisilat 2%
140 pot -
belerang endap 4%
141 Salisil Bedak 2% box 50 gr 20 20

142 Sefadroksil syrup kering 125 mg / 5 ml botol -

143 Sefadroksil 500 mg kapsul 1,500 1,500

144 Sefotaksim injeksi 1 gram vial - 216
145 Serum Anti Bisa Ular / SABU vial 5 ml - -
ampul 1
146 Serum Anti Tetanus / ATS 1500 IU - -
ml
147 Sianokobalamin inj 500 mcg/ml ampul 500 500
148 Simvastatin 20 mg tablet - 2,000
149 Siprofloksasin 500 mg tablet 100 100
tube 35
150 Sulfadiazin Silver Krim 1% 10 10
gr
Terbutalin inj 0,5 mg/ml (Bricasma inj
151 ampul -
sk/iv 0,5 mg/ml)
152 Thiamin HCl 50 mg tablet -
153 Trifluoperazin 5mg tablet -
154 Triheksifenidil 2 mg tablet -
155 Vitamin B Kompleks tablet - 3,000
156 Zinc tab dispersible 20 mg tablet -

BMHP
1 Alkohol 70% 1000 ml botol -
2 Alkohol 70% 100 ml botol -
3 Alkohol 95% 100 ml botol -
box isi
4 Alkohol Swab -
100

Antiseptik Sabun tangan/Onescrub 2%

5 botol -
500 ml + Dispenser

Antiseptik tangan tanpa bilas /Alkohol

6 botol -
Perokside 500 ml

7 Apron 75 x 130/025 pcs -

8 Benang Catgut Plain 2/0+jarum pcs -

9 Benang Catgut Plain 3/0 tanpa jarum pcs 24 24

10 Benang Catgut Plain 3/0+jarum pcs 19 19

11 Benang Catgut Chromic 2/0+jarum pcs -
12 Benang Catgut Chromic 3/0+jarum pcs 4 4
13 Benang Silk 3/0+jarum pcs -
14 Blood transfusion set pcs -
15 Foley Catheter (16 fr) pcs 17 17
16 Foley Catheter (18 fr) pcs 10 10
17 Hidrogen Peroxide 3% botol 100ml botol -
18 Infusion set anak pcs 50 50
19 Infusion set dewasa pcs -
20 IV Catheter 18G pcs 40 40
21 IV Catheter 20G pcs 50 50
22 IV Catheter 22G pcs 20 50 70 200
23 IV Catheter 24G pcs 50 50
24 IV catheter 26 G pcs 80 80
25 Kapas Pembalut 250 gram bungkus 20 20
26 Kasa Kompres Steril 16 x 16cm box 20 20
27 Kasa Kompres Steril 40cm x 40cm box -
28 Kasa Pembalut Hidrofil 36y x 80cm rol -
29 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3cm rol -
30 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 5cm rol 180 180

31 Masker box isi 50 100 100

32 Masker Nebulizer Adult pcs -

33 Masker Nebulizer Pediatric pcs -
34 Masker Oxygen Adult pcs 10 10
35 Masker Oxygen Pediatric pcs 25 25
36 Mucus Extractor pcs -
37 Nasal Oxygen Canula Adult pcs - 50

38 Nasal Oxygen Canula Child (Pediatric) pcs -

39 Nasal Oxygen Canula Infant pcs -

Plester adhesive 5m x 10cm winner
40 roll 10 10
(Pharmafix)
41 Pot Sputum pcs -
POVIDONE IODINE LARUTAN 10%
42 botol -
60 ml
POVIDONE IODINE LARUTAN 10%
43 botol -
300 ml
44 Sarung Tangan Examination size L pcs -
45 Sarung Tangan Examination Size M pcs -
46 Sarung Tangan Examination Size S pcs -
47 Sarung Tangan Obgyn pasang -
48 Sarung tangan steril no. 7 pasang -
49 Sarung tangan steril no. 7,5 pasang - 200
50 Spuit 20 ml tanpa jarum pcs 50 50
51 Spuit /Alat Suntik 1ml pcs 1,200 1,200
52 Spuit/Alat Suntik 3 ml pcs 1,000 1,000
53 Spuit/Alat Suntik 5 ml pcs 1,300 1,300
54 Underpad pcs 40 40
55 Urine bag 2L pcs 5 5

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS MASALEMBU
[Link] S,[Link].,Ns
NIP. 19640710 198803 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MASALEMBU
Jl. KAFILAH NO. 03 SUKAJERUK MASALEMBU
SUMENEP

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

PERIODE PEMAKAIAN : APRIL 2022
PERIODE PERMINTAAN : MEI 2022

PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN

PAJAK PAJAK PAJAK

TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT
ROKOK ROKOK ROKOK

e f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e a b c d e

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - 700 - - - 700 - - - - -
1,000 - 1,000 - - - 1,000 - - - - -
#VALUE! - 30 #VALUE! - - #VALUE! - - #VALUE! - -
- - 400 - - - 400 - 400 - - -
- - 1,600 - - - 1,600 - - - - -
- - 2,600 - - - 2,600 - 300 - - -

60 - 60 - - - 60 - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - 600 - - - 600 - 600 - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - 220 - - 220 - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
2,000 - 500 - 2,000 - 2,500 - 500 - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 100 - - - 100 - - - - -
- - - - - - - - - - - -
1,000 - 1,000 - - - 1,000 - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

1,200 - 1,350 - - - 1,350 - - - - -

- - 600 - - - 600 - - - - -
96 - 96 - - - 96 - 24 - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - 20 - - - 20 - 20 - - -

- - 1,700 - - - 1,700 - - - - -
500 - 800 - - - 800 - 100 - - -
2,000 - 2,000 - - - 2,000 - 200 - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - 20 - - - 20 - 20 - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 660 - - - 660 - 120 - - -
- - - 100 - - 100 - - 100 - -
- - - - - - - - #VALUE! - - -
- - - - 2,300 - 2,300 - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
1,000 - 1,000 - - - 1,000 - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

3 - 4 - - - 4 - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - 150 - - - 150 - - - - -

1,000 - 1,000 - - - 1,000 - 200 - - -

- - - - - - - - - - - -
- - 200 - - - 200 - - - - -
- - - - - - - - - - - -
 - - - 24 - - 24 - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - 600 - - - 600 - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - 300 - - 300 - - 300 - -
- - 200 - - - 200 - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
2,000 - - - 2,000 - 2,000 - - - 200 -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

10 - 10 - - - 10 - 10 - - -
- - 1,200 - - - 1,200 - 1,200 - - -
- - 3,300 - - - 3,300 - - - - -
- - - - - - - - - - - -

48 - 48 - - - 48 - 12 - - -

500 - 800 - - - 800 - - - - -

- - - 100 - - 100 - - - - -
500 - 700 - - - 700 - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
600 - - - 600 - 600 - - - 600 -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - 700 - - - 700 - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - 80 - - - 80 - 40 - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - 140 - - - 140 - 40 - - -

- - 400 - - - 400 - 40 - - -

- - 300 - - - 300 - 100 - - -

- - - 30 - - 30 - - 30 - -

- - - 400 - - 400 - - - - -
- - - 200 - - 200 - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
1,200 - 1,700 - - - 1,700 - 200 - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

200 - 270 - - - 270 - 20 - - -

- - - - - - - - - - - -
300 - - - 450 - 450 - - - - -
86 - 86 - - - 86 - - - - -
- - 800 - - - 800 - 200 - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 640 - - - 640 - 220 - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - 20 - 20 - - - 10 -
- - - 120 - - 120 - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 30 - 80 - 110 - 20 - - -
400 - - - 400 - 400 - - - 150 -
- - - - 1,200 - 1,200 - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
3,000 - 3,000 - - - 3,000 - - - - -
- - 50 - - - 50 - 10 - - -

1,000 - 1,000 - - - 1,000 - 400 - - -

1,000 - 2,500 - - - 2,500 - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
1,000 - - - 1,000 - 1,000 - - - 1,000 -
- - - - 300 - 300 - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
 - - 20 - - - 20 - 10 - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - 1,500 - 1,500 - - - - -
216 - - - 216 - 216 - - - 108 -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - 500 - 500 - - - 100 -

2,000 - 2,000 - - - 2,000 - 500 - - -
- - - - 100 - 100 - - - - -

- - - - 10 - 10 - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
3,000 - 3,000 - - - 3,000 - 500 - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - 24 - - - 24 - - - - -

- - 19 - - - 19 - 12 - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 4 - - - 4 - - - - -
48 48 - - - - 48 48 - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - 17 - - 17 - - 5 - -
- - - 10 - - 10 - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - 50 - - 50 - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - 40 - 40 - - - 40 -
- - - - 50 - 50 - - - - -
200 - 220 - 50 - 270 - 20 - - -
- - - - 50 - 50 - - - - -
- - 80 - - - 80 - 30 - - -
- - - 20 - - 20 - - 2 - -
- - - 20 - - 20 - - 5 - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - 180 - - 180 - - - - -

- - - - 100 - 100 - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - 10 - - - 10 - - - - -
- - 25 - - - 25 - - - - -
- - - - - - - - - - - -
50 - 50 - - - 50 - 20 - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - 10 - - 10 - - 2 - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
200 - 200 - - - 200 - - - - -
- - 50 - - - 50 - - - - -
- - 1,200 - - - 1,200 - - - - -
- - 1,000 - - - 1,000 - 300 - - -
- - 1,300 - - - 1,300 - 200 - - -
- - 40 - - - 40 - 5 - - -
- - 5 - - - 5 - - - - -

Sumenep, 25 APRIL 2022

PENANGGUNG JAWAB RUANG FARMASI PUSKESMAS MASALEMBU

 [Link]
NIP. 1980415 200604 2 018
RAN SISA STOCK

PERMINT PEMBERI
PAJAK KET
TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL AAN AN
ROKOK

f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e

- -

- -

- 700 700
- 1,000 1,000
#VALUE! 30 30
400 - -
- 1,600 1,600
300 2,300 2,300

- 60 60

- -
- -

600 - -

- -

- -

- 220 220

- -

- -
500 - 2,000 2,000
- -
- 100 100
- -
- 1,000 1,000

- -

- -

- 1,350 1,350
- 600 600
24 72 72
- -

- -

- -

- - -

- - - -

20 - -

- 1,700 1,700
100 700 700
200 1,800 - 1,800

- -

- -

20 - -
- -
120 540 540
100 - - -
#VALUE! #VALUE!
- - 2,300 2,300
- -
- -
- 1,000 1,000
- -

- -

- -

- 4 4

- -
- -
- -
- -
- -

- 150 150

200 800 800

- -
- 200 200
- -
 - 24 24

- -

- -
- 600 600
- -
300 - -
- 200 200
- -
- -
200 1,800 1,800
- -

- -

- - -

10 - -
1,200 - -
- 3,300 - 3,300
- - -

12 36 36

- 800 800
- 100 100
- 700 700
- -

- -

- -
- -
600 - -
- -
- -
- -

- -

- 700 700
- -

40 40 40

- -

- -
- -

- -

- -

- -

40 100 100

40 360 360

100 200 200

30 - -

- 400 400
- 200 200
- -
- -
200 1,500 1,500
- -
- -

- -

20 250 250

- -
- 450 450
- 86 86
200 600 600
- -
220 420 420
- - -
10 10 10
- 120 120
- -
- -
20 10 80 90
150 250 250
- 1,200 1,200
- -

- -

- - -
- 3,000 3,000
10 40 40

400 600 600

- 2,500 2,500
- -
- -
1,000 - -
- 300 300
- -

- -
10 10 10

- -

- 1,500 1,500
108 108 108
- - -

- - -

100 400 400

500 1,500 1,500
- 100 100

- 10 10

- -

- -
- -
- -
500 2,500 2,500
- -

- -
- -
- -

- -

- -

- -

- -

- -

- 24 24

12 7 7
- -
- 4 4
- 48 48
- -
5 12 12
- 10 10
- -
- 50 50
- - -
40 - -
- 50 50
20 200 50 250
- 50 50
30 50 50
2 18 18
5 15 15
- -
- -
- -
- 180 180

- 100 100

- -
- -
- 10 10
- 25 25
- -
20 30 30

- -

- -

2 8 8

- -

- -

- -

- -
- -
- -
- -
- -
- 200 - 200
- 50 50
- 1,200 1,200
300 700 700
200 1,100 1,100
5 35 35
- 5 5
 DINAS KESEHATAN

LAPORAN PEMAKAIAN
P
P

STOK AWAL PENERIMAAN

PAJAK PAJAK
JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT
No NAMA OBAT SATUAN ROKOK ROKOK

a b c d e f = a+b+c+d+e a b c d e

1 Albendazol tab 400 mg tablet -

2 Albendazol susp 200 mg/5 ml botol -

3 Allopurinol 300 mg tablet 700 700

4 Aminofilin 200 mg tablet -

5 Aminofilin inj 24 mg / ml ampul 30 30

6 Amitriptilin 25 mg tablet 400 400
7 Amlodipin 10 mg tablet 1,600 1,600

8 Amoksisilin 500 mg tablet 2,600 2,600

9 Amoksisilin sir ker Forte 250 mg/5 ml botol -

10 Ampisilin inj 1000 mg vial -

11 Antasida DOEN suspensi botol -

12 Antasida DOEN tablet kunyah tablet 600 600

Antibakteri DOEN salep kulit : Basitrasin 500
13 tube -
IU/g + Polimiksin 10000 IU/g
14 Antihemoroid doen kombinasi supp -

15 Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen vial 220 220

16 Asam Askorbat (Vitamin C) tab 250 mg tablet -

17 Asam Folat 1 mg tablet -

18 Asam Mefenamat 500 mg tablet 800 800

19 Asam Traneksamat inj 50 mg/ml vial -

20 Asetosal 80 mg / Miniaspi tablet 100 100

21 Asiklovir 200 mg tablet -

22 Asiklovir 400 mg tablet -

tube 5
23 Asiklovir krim 5% -
gram
24 Atropin inj i.m/i.v/s.k/ 0.25 mg/ml (sulfat) amp -
25 Attapulgit tablet 150 150
26 Betahistine mesilate 6 mg tablet 600 600

27 Betametason krim 0.1% 5gram tube -

28 Bisakodil 5 mg tablet -

29 Bisakodil supp adult 10 mg / Dulcolax supp 10 supp -

30 Bisakodil supp infant 5 mg / Dulcolax supp 5 supp -

31 Bisoprolol 2,5 mg / Concor tablet 500 500

Cairan inhalasi Budesonid 0,25mg/mL,
32 can -
respoules 2 mL / Pulmicort Respules
Cairan Inhalasi Ipratropium 0,5 mg +
33 vial 20 20
Salbutamol 2,5 mg / Combivent UDV
34 Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) tablet 1,700 1,700

35 Deksametason injeksi i.v 5mg / ml ampul 300 300

36 Deksametason 0.5 mg tablet 300 300

Diazepam Enema 5 mg/2,5 ml / Stesolid Enema
37 tube -
5
Diazepam Enema 10 mg/5 ml / Stesolid Enema
38 tube -
10
39 Diazepam injeksi 5 mg / ml ampul -

40 Diazepam 5mg tablet -

41 Difenhidramin injeksi 10mg/ml ampul 720 720

42 Digoksin 0,25 mg tablet 100 100

43 Diklofenak Natrium 25 mg tablet -

44 Diklofenak Natrium 50 mg tablet 2,300 2,300

45 Diltiazem 30 mg tablet -
46 Dimenhidrinat 50 mg tablet -
47 Domperidon 10 mg tablet -

48 Domperidon susp 5 mg / 5 ml botol -

49 Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) ampul -

50 Ergotamin 1mg + kafein 50 mg tablet -

51 Etil Klorida Spray can 100ml 1 1

52 Fenitoin inj 50 mg/ml amp -

53 Fenobarbital injeksi ampul -

54 Fenobarbital 30 mg tablet -

55 Fenofibrat 300 mg kapsul -

56 Fenol Gliserol tetes telinga 10% botol -

57 Fitomenadion (vitamin K1) inj 2 mg/ml ampul 150 150

58 Fitomenadion tab salut gula10 mg (Vit. K1) tablet -

59 Furosemide injeksi 10 mg/ml ampul -

60 Furosemide 40 mg tablet 200 200

61 Garam Oralit sachet -

62 Gentamicin sulfat tetes mata 0,3% botol 24 24

tube 3,5
63 Gentamisin sulfat salep mata -
gr
64 Glimepiride 1 mg tablet -

65 Glimepiride 2 mg tablet 600 600

66 Griseofulvin tab 125 mg tablet -

67 Haloperidol 5 mg tablet 300 300
68 Hidroklortiazida 25 mg tablet 200 200

69 Hidrokortison krim 2.5% tube -

70 Hiosin Butilbromid 10 mg tablet -

71 Ibuprofen 400 mg tablet -
72 Ibuprofen suspensi 100 mg / ml botol -
Insulin analog fast acting inj 100 IU/mL, penfill
73 pen -
cartridge (NOVORAPID)

74 Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) tablet -

75 Kalsium Glukonas inj 10% ampul -

76 Kalsium Laktat 500 mg tablet 1,200 1,200

77 Kaptopril 25 mg tablet 3,300 - 3,300

78 Karbamazepin 200 mg tablet -

79 Ketoconazole krim 2% tube 15 gr -

80 Ketokonazole 200 mg tablet 300 300

81 Klindamisin 300 mg kapsul 100 100

82 Kloramfenicol 250 mg kapsul 200 200

83 Kloramfenicol Salep Mata 1% tube -

84 Kloramfenicol Tetes Mata 0.5% botol 5 ml -

85 Kloramfenicol tetes telinga 3% 5 ml botol -

86 Kloramfenikol Salep Kulit 2% tube -

87 Klozapin 25 mg tablet -
88 Kodein 10 mg tablet -
89 Kodein 20 mg tablet -
90 Kolkisin tablet -
Kotrimoksasol suspensi kombinasi
91 suffametoksasol 200mg dan trimetoprim 40 botol -
mg / 5 ml
92 Kotrimoksasol 480 mg tablet 700 700

93 Kotrimoksazol Forte 960 mg tablet -

94 Larutan infus Asering (Ringer Asetat) softbag 160 160

95 Larutan infus D40 / Glukosa 40% - 25 ml vial -

96 Larutan Infus D5 - ¼ NS botol -

97 Larutan Infus D5 - ½ NS botol -
98 Larutan infus D5 / Glukosa 5% btl 500 ml -
99 Larutan infus Ka En 3A btl 500 ml -
100 Larutan infus Ka En 3B botol -
101 Larutan Infus Natrium Klorida 0.9% btl 500 ml 180 180
102 Larutan infus Ringer Laktat btl 500 ml 460 460
103 Lidokain inj 2% ampul 300 300

Lidokain injeksi 2% (Hcl+epinefrin) 1 : 80.000 -

104 vial 30 30
2ml

105 Loratadin 10 mg tablet 400 400

106 Lorazepam 0,5 mg tablet 200 200

107 Magnesium Sulfat inj 20% - 25 ml vial -

108 Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml vial -

109 Metamizol inj amp 500 500

110 Metformin 500 mg tablet -

111 Metildopa 250 mg / Dopamet tablet -

112 Metilergometrin Maleat tab salut 0,125 mg tablet -

113 Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml ampul 70 70
114 Metoklopramid 10 mg tablet -
115 Metoklopramide inj 5 mg/ml ampul 150 150
116 Metronidasol infus 500 mg / 100ml botol -

117 Metronidasole 500 mg tablet 800 800

118 Metronidazol susp 125 mg/ 5ml botol -
119 N-asetil sistein tablet 640 640
120 Nistatin tablet salut 500.000 IU/g tablet 300 300
121 Nistatin suspensi 100.000 IU/mL botol 20 20

122 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g tabvag 120 120

123 Oksigen 1 m ³ tabung -

124 Oksigen 6 m ³ tabung -

125 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1ml ampul 30 80 110

126 Omeprazol serb inj 40 mg vial -
127 Omeprazole 20 mg kapsul 1,200 1,200

128 Oxytetracyclin Salep Mata Tube -

129 Parasetamol 1000 mg/100 ml infus btl 100 ml -
130 Parasetamol srp 125 mg/ 5 ml botol 150 150

131 Parasetamol tab 500 mg tablet -

132 Permetrin krim 5% (Scabimite) tube 50 50
133 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (Hcl) tablet -

134 Prednison 5 mg tablet 2,000 2,000

135 Propiltiourasil 100 mg tablet -

136 Risperidon 1 mg tablet -

137 Risperidon 2 mg tablet -

138 Salbutamol 2 mg tablet 300 300
139 Salbutamol 4 mg tablet -
Salep 2-4 kombinasi asam salisilat 2% belerang
140 pot -
endap 4%
141 Salisil Bedak 2% box 50 gr 20 20

142 Sefadroksil syrup kering 125 mg / 5 ml botol -

143 Sefadroksil 500 mg kapsul 1,500 1,500

144 Sefotaksim injeksi 1 gram vial -

145 Serum Anti Bisa Ular / SABU vial 5 ml - -

ampul 1
146 Serum Anti Tetanus / ATS 1500 IU 5 5
ml
147 Sianokobalamin inj 500 mcg/ml ampul 500 500

148 Simvastatin 20 mg tablet -

149 Siprofloksasin 500 mg tablet 100 100

150 Sulfadiazin Silver Krim 1% tube 35 gr 10 10

Terbutalin inj 0,5 mg/ml (Bricasma inj sk/iv 0,5
151 ampul -
mg/ml)
152 Thiamin HCl 50 mg tablet -

153 Trifluoperazin 5mg tablet -

154 Triheksifenidil 2 mg tablet -

155 Vitamin B Kompleks tablet -
156 Zinc tab dispersible 20 mg tablet -

BMHP
1 Alkohol 70% 1000 ml botol -
2 Alkohol 70% 100 ml botol -
3 Alkohol 95% 100 ml botol -
box isi
4 Alkohol Swab -
100
Antiseptik Sabun tangan/Onescrub 2% 500 ml
5 botol -
+ Dispenser
Antiseptik tangan tanpa bilas /Alkohol
6 botol -
Perokside 500 ml
7 Apron 75 x 130/025 pcs -

8 Benang Catgut Plain 2/0+jarum pcs -

9 Benang Catgut Plain 3/0 tanpa jarum pcs 24 24

10 Benang Catgut Plain 3/0+jarum pcs 19 19

11 Benang Catgut Chromic 2/0+jarum pcs -

12 Benang Catgut Chromic 3/0+jarum pcs 16 16

13 Benang Silk 3/0+jarum pcs #VALUE!

14 Blood transfusion set pcs -

15 Foley Catheter (16 fr) pcs 17 17

16 Foley Catheter (18 fr) pcs 10 10

17 Hidrogen Peroxide 3% botol 100ml botol -

18 Infusion set anak pcs 100 100

19 Infusion set dewasa pcs -

20 IV Catheter 18G pcs 70 70

21 IV Catheter 20G pcs 100 100

22 IV Catheter 22G pcs 20 100 120

23 IV Catheter 24G pcs 100 100

24 IV catheter 26 G pcs 130 130

25 Kapas Pembalut 250 gram bungkus 22 22

26 Kasa Kompres Steril 16 x 16cm box 20 20

27 Kasa Kompres Steril 40cm x 40cm box -

28 Kasa Pembalut Hidrofil 36y x 80cm rol -

29 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3cm rol -

30 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 5cm rol 180 180

31 Masker box isi 50 100 100
32 Masker Nebulizer Adult pcs -

33 Masker Nebulizer Pediatric pcs -

34 Masker Oxygen Adult pcs 10 10

35 Masker Oxygen Pediatric pcs 25 25

36 Mucus Extractor pcs -
37 Nasal Oxygen Canula Adult pcs -
38 Nasal Oxygen Canula Child (Pediatric) pcs -
39 Nasal Oxygen Canula Infant pcs -
Plester adhesive 5m x 10cm winner
40 roll 10 10
(Pharmafix)
41 Pot Sputum pcs -

42 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 60 ml botol -

43 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 300 ml botol -
44 Sarung Tangan Examination size L pcs -
45 Sarung Tangan Examination Size M pcs -

46 Sarung Tangan Examination Size S pcs -

47 Sarung Tangan Obgyn pasang -

48 Sarung tangan steril no. 7 pasang -
49 Sarung tangan steril no. 7,5 pasang -
50 Spuit 20 ml tanpa jarum pcs 50 50
51 Spuit /Alat Suntik 1ml pcs 1,200 1,200
52 Spuit/Alat Suntik 3 ml pcs 1,200 1,200
53 Spuit/Alat Suntik 5 ml pcs 1,500 1,500
54 Underpad pcs 40 40
55 Urine bag 2L pcs 5 5

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS MASALEMBU

[Link] S,[Link].,Ns
NIP. 19640710 198803 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MASALEMBU
Jl. KAFILAH NO. 03 SUKAJERUK MASALEMBU
SUMENEP

RAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

PERIODE PEMAKAIAN : MARET 2022
PERIODE PERMINTAAN : APRIL 2022

AN PERSEDIAAN PENGELUARAN SISA STOCK

PAJAK PAJAK
TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK APBD
ROKOK ROKOK

f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e a b c

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 700 - - - 700 - - - - - - 700

- - - - - - - - - - - - -

- - 30 - - - 30 - - - - - - 30
- - 400 - - - 400 - - - - - - 400
- - 1,600 - - - 1,600 - - - - - - 1,600

- - 2,600 - - - 2,600 - - - - - - 2,600

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - 600 - - - 600 - - - - - - 600

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - 220 - - 220 - - - - - - 220

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - 800 - - - 800 - 300 - - - 300 500

- - - - - - - - - - - - -

- - 100 - - - 100 - - - - - - 100

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - 150 - - - 150 - - - - - - 150
- - 600 - - - 600 - - - - - - 600

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 500 - - - 500 - 500 - - - 500 -

- - - - - - - - - - - - -

- - 20 - - - 20 - - - - - - 20

- - 1,700 - - - 1,700 - - - - - - 1,700

- - 300 - - - 300 - - - - - - 300

- - - 300 - - 300 - - 300 - - 300 -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 720 - - - 720 - 60 - - - 60 660

- - - 100 - - 100 - - - - - - 100

- - - - - - - - - - - - -

- - - - 2,300 - 2,300 - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 1 - - - 1 - - - - - - 1

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 150 - - - 150 - - - - - - 150

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 200 - - - 200 - - - - - - 200

- - - - - - - - - - - - -

- - - 24 - - 24 - - - - - - 24

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 600 - - - 600 - - - - - - 600

- - - - - - - - - - - - -
- - - 300 - - 300 - - - - - - 300
- - 200 - - - 200 - - - - - - 200

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 1,200 - - - 1,200 - - - - - - 1,200

- - 3,300 - - - 3,300 - - - - - - 3,300 -

- - - - - - - - (1,300) - - - (1,300) 1,300

- - - - - - - - - - - - -

- - 300 - - - 300 - - - - - - 300

- - - 100 - - 100 - - - - - - 100

- - 200 - - - 200 - - - - - - 200

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 700 - - - 700 - - - - - - 700

- - - - - - - - - - - - -
- - 160 - - - 160 - 80 - - - 80 80

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 180 - - - 180 - 40 - - - 40 140
- - 460 - - - 460 - 60 - - - 60 400
- - 300 - - - 300 - - - - - - 300

- - - 30 - - 30 - - - - - - 30

- - - 400 - - 400 - - - - - - 400

- - - 200 - - 200 - - - - - - 200

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 500 - - - 500 - - - - - - 500

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - 70 - - - 70 - - - - - - 70
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 150 - 150 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - 800 - - - 800 - - - - - - 800

- - - - - - - - - - - - -
- - 640 - - - 640 - - - - - - 640
- - - 300 - - 300 - - 300 - - 300 -
- - - - 20 - 20 - - - - - -

- - - 120 - - 120 - - - - - - 120

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 30 - 80 - 110 - - - - - - 30
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 1,200 - 1,200 - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 150 - - - 150 - 150 - - - 150 -

- - - - - - - - - - - - -
- - 50 - - - 50 - - - - - - 50
- - - - - - - - - - - - -

- - 2,000 - - - 2,000 - 500 - - - 500 1,500

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - 300 - 300 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 20 - - - 20 - - - - - - 20

- - - - - - - - - - - - -

- - - - 1,500 - 1,500 - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - -

- - - 5 - - 5 - - 5 - - 5 -

- - - - 500 - 500 - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - 100 - 100 - - - - - -

- - - - 10 - 10 - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 24 - - - 24 - - - - - - 24

- - 19 - - - 19 - - - - - - 19

- - - - - - - - - - - - -

- - 16 - - - 16 - 12 - - - 12 4

- - - - - #VALUE! #VALUE! - - - - #VALUE! #VALUE!

- - - - - - - - - - - - -
- - - 17 - - 17 - - - - - - 17

- - - 10 - - 10 - - - - - - 10

- - - - - - - - - - - - -

- - - 100 - - 100 - - 50 - - 50 50

- - - - - - - - - - - - -

- - - - 70 - 70 - - - 30 - 30

- - - - 100 - 100 - - - 50 - 50
- - 20 - 100 - 120 - - - 50 - 50 20

- - - - 100 - 100 - - - 50 - 50

- - 130 - - - 130 - 50 - - - 50 80
- - - 22 - - 22 - - 2 - - 2 20

- - - 20 - - 20 - - - - - - 20

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - 180 - - 180 - - - - - - 180

- - - - 100 - 100 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - 10 - - - 10 - - - - - - 10

- - 25 - - - 25 - - - - - - 25
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - 10 - - 10 - - - - - - 10
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 50 - - - 50 - - - - - - 50
- - 1,200 - - - 1,200 - - - - - - 1,200
- - 1,200 - - - 1,200 - 200 - - - 200 1,000
- - 1,500 - - - 1,500 - 200 - - - 200 1,300
- - 40 - - - 40 - - - - - - 40
- - 5 - - - 5 - - - - - - 5

Sumenep, 25 MARET 2022

PENANGGUNG JAWAB RUANG FARMASI PUSKESMAS MASALEMBU

[Link]
NIP. 1980415 200604 2 018
SISA STOCK
PAJAK
DBHCHT TOTAL PERMINT PEMBERI
ROKOK KET
AAN AN
d e f = a+b+c+d+e

700

30
400
1,600

2,600

-
-

600 1,000

220

- 500

- 1000
500 2,000

100
-

-
150
600

- 100

20

1,700

300

- 2000

- 30

660

100

2,300 2,300

-
-
-

- 100

- 500

150
 -

200

24

600

-
300
200

- 100

-
- 2000
-

- 10

1,200

3,300

1,300

- 100

300

100

200

- 500
-
-
-

700

-
80 200

- 100

-
-
- 100
-
-
140
400
300

30

400
200

500

- 1000

-
70
-
150 150
-

800
-
640
- 500
20 20

120

80 110
- 360
1,200 1,200

-
 -
-

- 3000
50
- 1000

1,500

- 1000
300 300
-
-
20

1,500 1,500

- 200

500 500

100 100

10 10

-
- 3000
-

-
-
- 48

- 48

-
-

- 24

24

19

- 24

4 24

- 24

-
17

10

50

40 40

50 50 100
50 70 100

50 50 100

80 100
20

20

- 5

180
100 100
- 50

- 25
10

25
-
- 50
- 25
- 25

10
 -

- 50
-
- 2000
- 2000

- 1000

-
-
-
50
1,200
1,000
1,300
40
5
 P
DINAS KESEHATAN,

Jl.

LAPORAN PEMAKAIAN
P

STOK AWAL PENERIMAAN

PAJAK PAJAK
JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT
No NAMA OBAT SATUAN ROKOK ROKOK

a b c d e f = a+b+c+d+e a b c d e

1 Albendazol tab 400 mg tablet -

2 Albendazol susp 200 mg/5 ml botol -

3 Allopurinol 300 mg tablet 700 700

4 Aminofilin 200 mg tablet 1,000 1,000

5 Aminofilin inj 24 mg / ml ampul 30 30

6 Amitriptilin 25 mg tablet - -
7 Amlodipin 10 mg tablet 1,600 1,600

8 Amoksisilin 500 mg tablet 2,300 2,300

9 Amoksisilin sir ker Forte 250 mg/5 ml botol 60 60

10 Ampisilin inj 1000 mg vial -

11 Antasida DOEN suspensi botol -

12 Antasida DOEN tablet kunyah tablet - -

Antibakteri DOEN salep kulit : Basitrasin 500
13 tube -
IU/g + Polimiksin 10000 IU/g
14 Antihemoroid doen kombinasi supp -

15 Aqua Pro injeksi steril bebas pirogen vial 220 220

16 Asam Askorbat (Vitamin C) tab 250 mg tablet -

17 Asam Folat 1 mg tablet -

18 Asam Mefenamat 500 mg tablet - 2,000 2,000

19 Asam Traneksamat inj 50 mg/ml vial -

20 Asetosal 80 mg / Miniaspi tablet 100 100

21 Asiklovir 200 mg tablet -

22 Asiklovir 400 mg tablet 1,000 1,000

tube 5
23 Asiklovir krim 5% -
gram
24 Atropin inj i.m/i.v/s.k/ 0.25 mg/ml (sulfat) amp -
25 Attapulgit tablet 1,350 1,350
26 Betahistine mesilate 6 mg tablet 600 600

27 Betametason krim 0.1% 5gram tube 72 72

28 Bisakodil 5 mg tablet -

29 Bisakodil supp adult 10 mg / Dulcolax supp 10 supp -

30 Bisakodil supp infant 5 mg / Dulcolax supp 5 supp -

31 Bisoprolol 2,5 mg / Concor tablet - -

Cairan inhalasi Budesonid 0,25mg/mL,
32 can - - -
respoules 2 mL / Pulmicort Respules
Cairan Inhalasi Ipratropium 0,5 mg +
33 vial - -
Salbutamol 2,5 mg / Combivent UDV
34 Chlorfeniramina Maleat 4 mg (CTM) tablet 1,700 1,700

35 Deksametason injeksi i.v 5mg / ml ampul 700 700

36 Deksametason 0.5 mg tablet 1,800 - 1,800

Diazepam Enema 5 mg/2,5 ml / Stesolid Enema
37 tube -
5
Diazepam Enema 10 mg/5 ml / Stesolid Enema
38 tube -
10
39 Diazepam injeksi 5 mg / ml ampul - -

40 Diazepam 5mg tablet -

41 Difenhidramin injeksi 10mg/ml ampul 540 540

42 Digoksin 0,25 mg tablet - - -

43 Diklofenak Natrium 25 mg tablet #VALUE!

44 Diklofenak Natrium 50 mg tablet - 2,300 2,300

45 Diltiazem 30 mg tablet -
46 Dimenhidrinat 50 mg tablet -
47 Domperidon 10 mg tablet 1,000 1,000

48 Domperidon susp 5 mg / 5 ml botol -

49 Epinefrin / Adrenalin inj 0.1 ml (sebagai Hcl) ampul -

50 Ergotamin 1mg + kafein 50 mg tablet -

51 Etil Klorida Spray can 100ml 4 4

52 Fenitoin inj 50 mg/ml amp -

53 Fenobarbital injeksi ampul -

54 Fenobarbital 30 mg tablet -

55 Fenofibrat 300 mg kapsul -

56 Fenol Gliserol tetes telinga 10% botol -

57 Fitomenadion (vitamin K1) inj 2 mg/ml ampul 150 150

58 Fitomenadion tab salut gula10 mg (Vit. K1) tablet 800 800

59 Furosemide injeksi 10 mg/ml ampul -

60 Furosemide 40 mg tablet 200 200

61 Garam Oralit sachet -

62 Gentamicin sulfat tetes mata 0,3% botol 24 24

tube 3,5
63 Gentamisin sulfat salep mata -
gr
64 Glimepiride 1 mg tablet -

65 Glimepiride 2 mg tablet 600 600

66 Griseofulvin tab 125 mg tablet -

67 Haloperidol 5 mg tablet - -
68 Hidroklortiazida 25 mg tablet 200 200

69 Hidrokortison krim 2.5% tube -

70 Hiosin Butilbromid 10 mg tablet -

71 Ibuprofen 400 mg tablet 1,800 1,800
72 Ibuprofen suspensi 100 mg / ml botol -
Insulin analog fast acting inj 100 IU/mL, penfill
73 pen -
cartridge (NOVORAPID)

74 Isosorbid Dinitrat sublingual 5 mg (ISDN) tablet - -

75 Kalsium Glukonas inj 10% ampul - -

76 Kalsium Laktat 500 mg tablet - -

77 Kaptopril 25 mg tablet 3,300 - 3,300

78 Karbamazepin 200 mg tablet - -

79 Ketoconazole krim 2% tube 15 gr 36 36

80 Ketokonazole 200 mg tablet 800 800

81 Klindamisin 300 mg kapsul 100 100

82 Kloramfenicol 250 mg kapsul 700 700

83 Kloramfenicol Salep Mata 1% tube -

84 Kloramfenicol Tetes Mata 0.5% botol 5 ml -

85 Kloramfenicol tetes telinga 3% 5 ml botol -

86 Kloramfenikol Salep Kulit 2% tube -

87 Klozapin 25 mg tablet - -
88 Kodein 10 mg tablet -
89 Kodein 20 mg tablet -
90 Kolkisin tablet -
Kotrimoksasol suspensi kombinasi
91 suffametoksasol 200mg dan trimetoprim 40 botol -
mg / 5 ml
92 Kotrimoksasol 480 mg tablet 700 700

93 Kotrimoksazol Forte 960 mg tablet -

94 Larutan infus Asering (Ringer Asetat) softbag 40 40

95 Larutan infus D40 / Glukosa 40% - 25 ml vial -

96 Larutan Infus D5 - ¼ NS botol -

97 Larutan Infus D5 - ½ NS botol -
98 Larutan infus D5 / Glukosa 5% btl 500 ml -
99 Larutan infus Ka En 3A btl 500 ml -
100 Larutan infus Ka En 3B botol -
101 Larutan Infus Natrium Klorida 0.9% btl 500 ml 100 100
102 Larutan infus Ringer Laktat btl 500 ml 360 360
103 Lidokain inj 2% ampul 200 200

Lidokain injeksi 2% (Hcl+epinefrin) 1 : 80.000 -

104 vial - -
2ml

105 Loratadin 10 mg tablet 400 400

106 Lorazepam 0,5 mg tablet 200 200

107 Magnesium Sulfat inj 20% - 25 ml vial -

108 Magnesium Sulfat inj 40% - 25 ml vial -

109 Metamizol inj amp 1,500 1,500

110 Metformin 500 mg tablet -

111 Metildopa 250 mg / Dopamet tablet -

112 Metilergometrin Maleat tab salut 0,125 mg tablet -

113 Metilergometrin Maleat inj 0.200 mg-1 ml ampul 250 250
114 Metoklopramid 10 mg tablet -
115 Metoklopramide inj 5 mg/ml ampul 450 450
116 Metronidasol infus 500 mg / 100ml botol 86 86

117 Metronidasole 500 mg tablet 600 600

118 Metronidazol susp 125 mg/ 5ml botol -
119 N-asetil sistein tablet 420 420
120 Nistatin tablet salut 500.000 IU/g tablet - -
121 Nistatin suspensi 100.000 IU/mL botol 10 10

122 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/g tabvag 120 120

123 Oksigen 1 m ³ tabung -

124 Oksigen 6 m ³ tabung -

125 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1ml ampul 10 80 90

126 Omeprazol serb inj 40 mg vial 250 250
127 Omeprazole 20 mg kapsul 1,200 1,200

128 Oxytetracyclin Salep Mata Tube -

129 Parasetamol 1000 mg/100 ml infus btl 100 ml -
130 Parasetamol srp 125 mg/ 5 ml botol - -

131 Parasetamol tab 500 mg tablet 3,000 3,000

132 Permetrin krim 5% (Scabimite) tube 40 40
133 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (Hcl) tablet 600 600

134 Prednison 5 mg tablet 2,500 2,500

135 Propiltiourasil 100 mg tablet -

136 Risperidon 1 mg tablet -

137 Risperidon 2 mg tablet - -

138 Salbutamol 2 mg tablet 300 300
139 Salbutamol 4 mg tablet -
Salep 2-4 kombinasi asam salisilat 2% belerang
140 pot -
endap 4%
141 Salisil Bedak 2% box 50 gr 10 10

142 Sefadroksil syrup kering 125 mg / 5 ml botol -

143 Sefadroksil 500 mg kapsul 1,500 1,500

144 Sefotaksim injeksi 1 gram vial 108 108

145 Serum Anti Bisa Ular / SABU vial 5 ml - -

ampul 1
146 Serum Anti Tetanus / ATS 1500 IU - -
ml
147 Sianokobalamin inj 500 mcg/ml ampul 400 400

148 Simvastatin 20 mg tablet 1,500 1,500

149 Siprofloksasin 500 mg tablet 100 100

150 Sulfadiazin Silver Krim 1% tube 35 gr 10 10

Terbutalin inj 0,5 mg/ml (Bricasma inj sk/iv 0,5
151 ampul -
mg/ml)
152 Thiamin HCl 50 mg tablet -

153 Trifluoperazin 5mg tablet -

154 Triheksifenidil 2 mg tablet -

155 Vitamin B Kompleks tablet 2,500 2,500
156 Zinc tab dispersible 20 mg tablet -

BMHP
1 Alkohol 70% 1000 ml botol -
2 Alkohol 70% 100 ml botol -
3 Alkohol 95% 100 ml botol -
box isi
4 Alkohol Swab -
100
Antiseptik Sabun tangan/Onescrub 2% 500 ml
5 botol -
+ Dispenser
Antiseptik tangan tanpa bilas /Alkohol
6 botol -
Perokside 500 ml
7 Apron 75 x 130/025 pcs -

8 Benang Catgut Plain 2/0+jarum pcs -

9 Benang Catgut Plain 3/0 tanpa jarum pcs 24 24

10 Benang Catgut Plain 3/0+jarum pcs 7 7

11 Benang Catgut Chromic 2/0+jarum pcs -

12 Benang Catgut Chromic 3/0+jarum pcs 4 4

13 Benang Silk 3/0+jarum pcs 48 48

14 Blood transfusion set pcs -

15 Foley Catheter (16 fr) pcs 12 12

16 Foley Catheter (18 fr) pcs 10 10

17 Hidrogen Peroxide 3% botol 100ml botol -

18 Infusion set anak pcs 50 50

19 Infusion set dewasa pcs - -

20 IV Catheter 18G pcs - -

21 IV Catheter 20G pcs 50 50

22 IV Catheter 22G pcs 200 50 250

23 IV Catheter 24G pcs 50 50

24 IV catheter 26 G pcs 50 50
25 Kapas Pembalut 250 gram bungkus 18 18

26 Kasa Kompres Steril 16 x 16cm box 15 15

27 Kasa Kompres Steril 40cm x 40cm box -

28 Kasa Pembalut Hidrofil 36y x 80cm rol -

29 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 3cm rol -

30 Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 5cm rol 180 180

31 Masker box isi 50 100 100
32 Masker Nebulizer Adult pcs -

33 Masker Nebulizer Pediatric pcs -

34 Masker Oxygen Adult pcs 10 10

35 Masker Oxygen Pediatric pcs 25 25

36 Mucus Extractor pcs -
37 Nasal Oxygen Canula Adult pcs 30 30
38 Nasal Oxygen Canula Child (Pediatric) pcs -
39 Nasal Oxygen Canula Infant pcs -
Plester adhesive 5m x 10cm winner
40 roll 8 8
(Pharmafix)
41 Pot Sputum pcs -

42 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 60 ml botol -

43 POVIDONE IODINE LARUTAN 10% 300 ml botol -
44 Sarung Tangan Examination size L pcs -
45 Sarung Tangan Examination Size M pcs -

46 Sarung Tangan Examination Size S pcs -

47 Sarung Tangan Obgyn pasang -

48 Sarung tangan steril no. 7 pasang -
49 Sarung tangan steril no. 7,5 pasang 200 - 200
50 Spuit 20 ml tanpa jarum pcs 50 50
51 Spuit /Alat Suntik 1ml pcs 1,200 1,200
52 Spuit/Alat Suntik 3 ml pcs 700 700
53 Spuit/Alat Suntik 5 ml pcs 1,100 1,100
54 Underpad pcs 35 35
55 Urine bag 2L pcs 5 5

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS MASALEMBU

[Link] S,[Link].,Ns
NIP. 19640710 198803 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MASALEMBU
Jl. KAFILAH NO. 03 SUKAJERUK MASALEMBU
SUMENEP

RAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

PERIODE PEMAKAIAN : MEI 2022
PERIODE PERMINTAAN :JUNI 2022

AN PERSEDIAAN PENGELUARAN SISA STOCK

PAJAK PAJAK
TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK APBD DBHCHT TOTAL JKN DAK APBD
ROKOK ROKOK

f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e a b c d e f = a+b+c+d+e a b c

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 700 - - - 700 - - - - - - 700

- - 1,000 - - - 1,000 - 200 - - - 200 800

- - 30 - - - 30 - - - - - - 30
- - - - - - - - - - - - -
- - 1,600 - - - 1,600 - - - - - - 1,600

- - 2,300 - - - 2,300 - - - - - - 2,300

- - 60 - - - 60 - - - - - - 60

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - 220 - - 220 - - 120 - - 120 - 100

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - 2,000 - 2,000 - - - 500 - 500

- - - - - - - - - - - - -

- - 100 - - - 100 - 100 - - - 100 -

- - - - - - - - - - - - -

- - 1,000 - - - 1,000 - - - - - - 1,000

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - 1,350 - - - 1,350 - - - - - - 1,350
- - 600 - - - 600 - - - - - - 600

- - 72 - - - 72 - - - - - - 72

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 1,700 - - - 1,700 - - - - - - 1,700

- - 700 - - - 700 - 300 - - - 300 400

- - 1,800 - - - 1,800 - 300 - - - 300 1,500

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 540 - - - 540 - 120 - - - 120 420

- - - - - - - - - - - - -

- - #VALUE! - - - #VALUE! - #VALUE! - - - #VALUE!

- - - - 2,300 - 2,300 - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 1,000 - - - 1,000 - - - - - - 1,000

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 4 - - - 4 - - - - - - 4

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - #VALUE! - - - #VALUE!

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 150 - - - 150 - - - - - - 150

- - 800 - - - 800 - - - - - - 800

- - - - - - - - - - - - -

- - 200 - - - 200 - 200 - - - 200 -

- - - - - - - - - - - - -

- - - 24 - - 24 - - - - - - 24

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 600 - - - 600 - - - - - - 600

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 200 - - - 200 - - - - - - 200

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - 1,800 - 1,800 - - - 200 - 200
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 3,300 - - - 3,300 - - - - - - 3,300 -

- - - - - - - - - - - - -

- - 36 - - - 36 - - - - - - 36

- - 800 - - - 800 - - - - - - 800

- - - 100 - - 100 - - 100 - - 100 -

- - 700 - - - 700 - - - - - - 700

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 700 - - - 700 - - - - - - 700

- - - - - - - - - - - - -
- - 40 - - - 40 - 40 - - - 40 -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 100 - - - 100 - 40 - - - 40 60
- - 360 - - - 360 - 100 - - - 100 260
- - 200 - - - 200 - - - - - - 200

- - - - - - - - - - - - -

- - - 400 - - 400 - - - - - - 400

- - - 200 - - 200 - - - - - - 200

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 1,500 - - - 1,500 - 300 - - - 300 1,200

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - 250 - - - 250 - 10 - - - 10 240
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 450 - 450 - - - 70 - 70
- - 86 - - - 86 - - - - - - 86

- - 600 - - - 600 - - - - - - 600

- - - - - - - - - - - - -
- - 420 - - - 420 - - - - - - 420
- - - - - - - - - - - - -
- - - - 10 - 10 - - - - - -

- - - 120 - - 120 - - - - - - 120

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 10 - 80 - 90 - 10 - - - 10 -
- - - - 250 - 250 - - - 100 - 100
- - - - 1,200 - 1,200 - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - 3,000 - - - 3,000 - 500 - - - 500 2,500

- - 40 - - - 40 - 10 - - - 10 30
- - 600 - - - 600 - 200 - - - 200 400

- - 2,500 - - - 2,500 - - - - - - 2,500

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - 300 - 300 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 10 - - - 10 - - - - - - 10

- - - - - - - - - - - - -

- - - - 1,500 - 1,500 - - - - - -

- - - - 108 - 108 - - - 108 - 108

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - 400 - 400 - - - 100 - 100

- - 1,500 - - - 1,500 - - - - - - 1,500

- - - - 100 - 100 - - - 100 - 100

- - - - 10 - 10 - - - 5 - 5

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - 2,500 - - - 2,500 - 500 - - - 500 2,000
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - 24 - - - 24 - - - - - - 24

- - 7 - - - 7 - - - - - - 7

- - - - - - - - - - - - -

- - 4 - - - 4 - - - - - - 4

- - - - - 48 48 - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - 12 - - 12 - - - - - - 12

- - - 10 - - 10 - - - - - - 10

- - - - - - - - - - - - -

- - - 50 - - 50 - - - - - - 50

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - 50 - 50 - - - - - -
- - 200 - 50 - 250 - 50 - - - 50 150

- - - - 50 - 50 - - - 50 - 50

- - 50 - - - 50 - 50 - - - 50 -
- - - 18 - - 18 - - 1 - - 1 17

- - - 15 - - 15 - - 10 - - 10 5

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - 180 - - 180 - - - - - - 180

- - - - 100 - 100 - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - 10 - - - 10 - - - - - - 10

- - 25 - - - 25 - - - - - - 25
- - - - - - - - - - - - -
- - 30 - - - 30 - - - - - - 30
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - 8 - - 8 - - 2 - - 2 6
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - 200 - - - 200 - - - - - - 200
- - 50 - - - 50 - - - - - - 50
- - 1,200 - - - 1,200 - - - - - - 1,200
- - 700 - - - 700 - 200 - - - 200 500
- - 1,100 - - - 1,100 - 100 - - - 100 1,000
- - 35 - - - 35 - 5 - - - 5 30
- - 5 - - - 5 - 5 - - - 5 -

Sumenep, 25 MEI 2022

PENANGGUNG JAWAB RUANG FARMASI PUSKESMAS MASALEMBU

[Link]
NIP. 1980415 200604 2 018
SISA STOCK
PAJAK
DBHCHT TOTAL PERMINTAA PEMBERI
ROKOK KET
N AN
d e f = a+b+c+d+e

700

800

30
-
1,600

2,300

60

-
- 100

- 2,000

- 50

100 240

- 500

- 1000
1,500 1,500 2,000

- 50

- 500
-

1,000

- 100

- 20
1,350
600

72

- 50

- 100

1,700

400

1,500 2000

- 20

- 50

420

- 300

2,300 2,300

-
-
1,000

- 100

#VALUE!

- 500

- 48

150
 800

- 1000

24

600

- 500
- 500
200

- 100

-
1,600 1,600 2000
- 100

- 10

- 2000

3,300

36

800

700

- 48

- 100

- 500
-
-
-

700

-
- 200

- 100

-
-
- 100
-
-
60 200
260 400
200

- 300

400
200

- 30

- 30

1,200

- 1000

- 200

-
240
-
380 380
86

600
-
420
- 500
10 10

120

- 9

80 80
150 150 360
1,200 1,200

-
 - 100
- 300

2,500
30
400

2,500

- 1000

-
300 300
-
-
10

1,500 1,500

- - 200

- 5

- 5

300 300

1,500

- -

5 5

- 2000

-
2,000 3000
-

-
-
- 48

- 48

-
-

- 24

24

- 24

4 24

48 48 24

-
12

10

50

- 200

50 50
50 200

- - 100

- 100
17

5 50

- 5

180
100 100
- 50

- 25
10

25
-
30
-
- 25

6
 -

- 50
-
- 2000
- 2000

- 1000

-
-
200
50
1,200
500
1,000
30
-