BAILEY

32 EPISTAKSIS

Incidence

Epistaxis is a common problem ranging from minor traces of blood or clot to isolated massive bleeds that may
be life-threatening. Most patients have self-limiting Episodes that do not require medical care and thus the true
incidence is unknown. In spite of this, there is an estimated global lifetime incidence of 60% (1). From an
otolaryngologic standpoint, epistaxis may account for up to 33% of emergency admissions with a median age
of 70 years (2). The overall age of onset describes a bimodal distribution with an increased incidence in
childhood followed by a peak incidence in the sixth decade. While younger individuals overwhelmingly present
with minor bleeding derived from the anterior septum, older patients are far more likely to present with a severe
acute bleed. Of note, epistaxis in children under 2 years old is rare and should raise the suspicion of an
underlying illness or child abuse (3).

Some studies have also suggested a seasonal variation in the incidence of epistaxis with episodes being more
common in the fall and winter. While this may reflect an overall decrease in the ambient humidity during the
colder months these findings have not been universally accepted (4).

Etiology

When considering the management and prognosis of patients with epistaxis, it is useful to classify the bleeding
site into anterior or posterior. There is no precise anatomic distinction between the two; however, anterior
bleeds are more common (5) and tend to originate on the septum while posterior bleeds are generally higher
volume and arise laterally from branches of the sphenopalatine artery (SPA). Bleeding may also be classified as
primary (or idiopathic), which accounts for the majority of cases, or secondary, which results from known local
or systemic factors. Spontaneous mucosal bleeding may occur in all age groups but is particularly problematic
in children as this region is subject to mucosal desiccation, irritant exposure, and digital trauma. While the
advent of the endoscopic era has greatly improved our ability to identify and manage the specific site of
bleeding, many patients presenting to a general emergency department will continue to lack a definitive
diagnosis and thereby remain in the idiopathic category.

Secondary epistaxis refers to bleeding resulting from a known cause (Table 32.1). Any disorder that disrupts the
mucosal epithelium or impairs clotting and platelet function may result in nosebleeds. Management of
secondary epistaxis requires addressing the underlying etiology and thus it is useful to subcategorize it into
local or systemic causes.

There are many local causes of epistaxis including sinonasal tumors, granulomatous disease, and septal
perforation; however, the majority are iatrogenic or posttraumatic. In adolescent males with unilateral epistaxis
and nasal obstruction, the presence of a juvenile nasopharyngeal angiofibroma should be ruled out (6).
Postoperative bleeding following endoscopic skull base surgery also deserves special consideration not only
because of the potential for exposure of critical neurovascular structures but also for the fact that blind packing
may potentiate a neurologic catastrophe. Isolated vascular lesions such as hemangiomas, pyogenic granulomas,
and telangiectasias are another local source of epistaxis that can sometimes be difficult to identify but may
result in recurrent large volume bleeding (Fig. 32.1).

In patients with epistaxis and multiple cutaneous, lip, oral, and intranasal telangiectasias, the diagnosis of
hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT) must be considered (Table 32.2). This entity represents both a
diagnostic and therapeutic challenge as patients may have underlying lifethreatening intracranial,
gastrointestinal (GI), hepatic, and pulmonary arteriovenous malformations, (AVMs) which must be
concomitantly evaluated. A recent international guidelines statement also recommended genetic testing of all
patients to allow for identification of family members who have not yet met the diagnostic criteria for HHT (7).
Due to the presence of multiple local sources of potential bleeding, HHT patients often require repeated and
aggressive epistaxis interventions, which is covered later in the chapter.
Systemic causes of epistaxis typically relate to disorders or medications resulting in impaired clotting or platelet
function including renal failure, NSAID, and salicylate use. For example, low-dose aspirin has been shown to
increase the risk of epistaxis when compared with placebo (19.1% vs. 16.7% respectively) (8). Warfarin use
may also predispose to epistaxis, particularly when the INR is not tightly controlled. Epistaxis patients should
also be questioned regarding the use of over-the-counter supplements including garlic, ginkgo, or ginseng,
which can result in a mild systemic coagulopathy (9).

Inherited bleeding diatheses, the most common of which being hemophilia A followed by von Willebrand
disease, and hematologic malignancies are less common causes of epistaxis although they should be considered
in any broad differential diagnosis. Hepatobiliary disease may also result in coagulopathy related epistaxis
secondary to a reduction in the production of vitamin K-dependent factors (prothrombin, factors VIL, IX, and
X, proteins C and S).

While hypertension exacerbates epistaxis, it has not been shown to be an independent causative factor (10).
When hypertension is suspected in the setting of epistaxis, it should be investigated and managed appropriately.

VASCULAR ANATOMY OF THE NOSE

The nasal mucosa is supplied by a robust vascular arcade derived from both the internal and external carotid
arterial systems. These arborizations travel within the mucoperiosteal/perichondrial layers except for small
branches that traverse bony canals within the inferior and middle turbinates (Fig. 32.2).

The Internal Carotid Arterial System

The internal carotid artery supplies the nose via the ophthalmic artery, which traverses the superior orbital
fissure to give off the anterior and posterior ethmoidal arteries. These arteries penetrate the anterior and
posterior foramina within frontoethmoid suture line to travel in bony canals within the ethmoid roof finally
entering the anterior cranial fossa through the lateral lamella of the cribriform plate. Intracranially, both arteries
give rise to terminal branches that supply the anterior fossa dura and superior nasal cavity.

Occasionally, the bone over the paraclival and parasellar carotid may be thin or dehiscent within a well
pneumatized sphenoid sinus. This anatomic relationship provides the opportunity for massive epistaxis derived
from this segment of the internal carotid artery secondary to trauma or idiopathic
aneurysmal/pseudoaneurysmal dilatation.

The External Carotid Arterial System

The external carotid system provides contributions to the nasal mucosa via the facial artery and internal
maxillary artery (IMA). Anteriorly, the facial artery branches give rise to the superior labial artery, which
projects a septal branch onto the anterior septum. Posteriorly, the IMA traverses the pterygopalatine fossa
where it undergoes a complex series of branching patterns prior to entering into the posterolateral nasal cavity
as the SPA via the sphenopalatine foramen, This branch carries the greatest volume of blood to
the nose and is the source of most posteriorly based bleeds.

The crista ethmoidalis represents an important landmark for the position of the SPA and is located anteromedial
to the sphenopalatine foramen in almost all cases (11). Although the number of SPA branches varies according
to the reports, in one study 73 of 75 cadaveric specimens demonstrated 2 or more branches of the SPA medial
to the crista ethmoidalis (12). Consequently, when performing an SPA ligation it is essential to explore the
lateral wall of the nose, a maneuver that often requires resection of the crista ethmoidalis to enhance exposure.
Once the SPA exits the sphenopalatine foramen, its more distal posterolateral contributions may continue to
exhibit significant variability. Lee et al. noted that in 38% of cases, some portion of the artery may run anterior
to the posterior maxillary wall. Furthermore in 50% of cases, a branch of the inferior turbinate artery extends
anterosuperiorly to supply the posterior fontanel (13). These studies suggest that in a significant portion of
patients, a large tributary of the SPA may be encountered within the posterior maxillary fontanels.
The posterior nasal branch of the SPA passes over the anterior sphenoid face approximately 1cm above the
choanal arch and travels anteriorly to anastomose in Kiesselbach plexus.

Venous Drainage

Generally speaking, the intranasal veins follow the course of the arteries within the nasal mucosa. However,
there are mucosal emissary and pterygoid plexus branches that lead to the cavernous sinus. In 1949, Woodruff
described a venous plexus located in the posterior section of the nasal cavity adjacent to the inferior turbinate.
This region comprises large, thin-walled veins enclosed by a thin mucosal layer, which is relatively devoid of
other structures (14).

Vascular Anastomoses

The anterior nasal septum represents a highly consistent anastomotic loop (15) supplied by the septal branch of
the SPA, the greater palatine artery via the incisive canal, the superior labial artery, and branches from the
anterior ethmoidal artery superiorly. Within the literature, this area has been referred to as both Little’s area
after James Little, an American physician who described four patients with a bleeding ulcer at this site, and
Kiesselbach’s plexus after Wilhelm Kiesselbach, who subsequently described three patients with bleeding from
distended vessels from this site.

CLINICAL MANAGEMENT

Initial Management of Acute Epistaxis

The vast majority of nose bleeds are self-limited with minimal blood loss. However, in rare situations bleeding
can be significant and even fatal and thus each patient should be appropriately evaluated. A clear and logical
plan of action should therefore be adopted. The American Heart Association Basic Life Support protocol guides
prioritization of consideration in the management of emergent situations. As applied to epistaxis, the first
consideration is always protection and management of the airway. Once this is deemed secure, attention may
then be turned toward controlling the bleeding while simultaneously establishing
vascular access for the provision of volume replacement and hemodynamic support.

The patient should be seated with the body tilted forward and mouth open. Assuming a recumbent position
should be avoided in order to reduce venous pressures and prevent aspiration. The patient should be advised to
compress the upper lateral cartilages for 10 to 15 minutes without releasing in an effort to tamponade the
anterior septal vasculature. If available, topical decongestants such as oxymetazoline HC] may also be applied.
For epistaxis that persists or is not controlled by this simple measure, direct visualization and more aggressive
measures are mandated.

Assessment and treatment should take place in a room with monitoring, suction, adequate lighting, and
preferably endoscopic equipment. Universal precautions should be strictly obeyed as the risk of blood exposure
is high (16). Blood clot should be evacuated followed by topicalization using a vasoconstrictor and anesthetic
agent. The nose may initially be examined with a nasal speculum and headlight. In the case of anterior bleeds, a
site may be identified using this method, however the practitioner should not hesitate
to proceed to rigid endoscopy for more posteriorly located sources.

Endoscopic-Assisted Nasal Cautery

After attaining adequate topicalization the nasal cavities can be carefully examined with the aid of a rigid
endoscope and gentle suction. When possible, the entirety of the nasal cavity including the inferior and middle
meatuses, sphenoethmoidal recess, and nasopharynx should be visualized to exclude the possibility of multiple
bleeding sites or the presence of a mass or lesion. The specific site of bleeding can often be clearly identified
and subsequently controlled. The specific hemostatic technique used is highly dependent on the availability of
equipment and the experience of the practitioner. These may include chemical cautery, mono or bipolar
diathermy, or local application of absorbable hemostatic matrices. Monopolar cautery near the orbital apex,
pterygopalatine fossa, or within the sphenoid proper should be used with great caution as neuropraxia can occur
from propagation of current through the adjacent neurovascular structures. In the setting of HHT, laser-assisted
cauterization is especially useful. This may be achieved with an argon or potassium titanyl phosphate (KTP)
laser by first applying the laser energy to the periphery of the lesion prior to focusing on the lesion itself.

Silver nitrate application is a common method of chemical cautery, particularly for anterior bleeds. The stick
should be applied precisely to the bleeding point and held for only a few seconds. The white coagulum that
forms is thought to be due to protein denaturation. It is generally taught that cautery must not be applied
bilaterally to the anterior nasal septum simultaneously to avoid the potential risk of septal perforation. While
this is largely anecdotal and highly unlikely, the resultant perforation can be quite difficult to manage and thus
bilateral cauterization is not recommended.

Absorbable Nasal Packing

If identification of a bleeding site is deemed ineffective or not possible, the practitioner should next proceed to
nasal packing. Packing refers to the placement of any material within the nose in an effort to control or limit the
egress of blood. While a wide variety of products exist, globally they may be divided into absorbable and
nonabsorbable materials.

The development of biodegradable topical hemostatic agents has enabled a shift away from the exclusive use of
nonabsorbable packing. These materials include oxidized cellulose, microfibrillar collagen, porcine or bovine
gelatin, and human thrombin solutions. While these materials provide less mechanical tamponade, they are able
to penetrate the interstices of the sinonasal labyrinth in order to achieve direct contact with the area of bleeding
(Fig. 32.3A). In one Baxter-sponsored randomized nonblinded trial comparing the gelatin based agent FloSeal
(Baxter Biosurgery) to nonabsorbable nasal packing, FloSeal was found to significantly reduce the rate of
rebleeding at 1 week (17). While patient satisfaction and comfort were also improved with the absorbable
agent, it should be noted that these agents tend to be more expensive than traditional packing.

While multiple materials have been shown to promote hemostasis, most act in a similar manner to provide a
stable platform for fibrin and platelet aggregation. An alternative mechanism for hemostasis has been exploited
by a new class of aminopolysaccharide known as chitosan. Chitosan is a mucoadherent biocompatible polymer
that has known tissue-adhesive and drug-eluting properties (18). Chitosan is also strongly cationic and is able to
attract red blood cells at the site of a vascular injury thereby promoting hemostasis independent of the innate
clotting cascade. A chitosan/dextran gel was studied by Valentine et al. (19) and found to be both hemostatic
and capable of inhibiting adhesion formation following sinus surgery.

Nonabsorbable Nasal Packing

If absorbable packing is unavailable or ineffective, larger nonabsorbable packs may be considered.

Traditionally this was achieved by using layered ribbon gauze; however, modern expandable polyvinyl acetate
(PVA) polymer sponges have largely replaced this practice (Fig. 32.3B). No statistically significant difference
has been demonstrated between the use of ribbon gauze and a PVA sponge, but the latter is much easier to
insert and more comfortable for the patient (20). Nasal packing containing lipid materials such as petroleum
should be used with caution as they have been shown to be associated with myospherulosis, which may lead to
increased adhesion rates and poorer outcomes (21).

In massive posterior bleeds, sponge packs may fail to adequately control the epistaxis. In these cases,
expandable devices may be required where balloons are inflated in the nasopharynx and nasal cavity in order to
tamponade the entire nasal cavity (Fig. 32.3C). If nasal balloons are unavailable, a 14 Fr Foley catheter inflated
with 15 mL of saline may also be used to tamponade the nasopharynx and provide a foundation against which
anterior packing may be placed.

As with any acute intervention, nasal packing does carry several theoretical risks. Packing, particularly if placed
bilaterally, may compress the septal mucosa resulting in ulceration and potential subsequent perforation.
Bilateral posterior packs can also theoretically induce the nasopulmonary reflex leading to hypercarbia,
hypoxia, and decreased lung volume (22,23), and thus hospital admission with telemetry monitoring is
recommended. Toxic shock syndrome (TSS) is a rare possibility if packs are left in situ for several days. TSS
results from a staphylococcal exotoxin and typically presents within the first 24 hours although it has been
reported up to 5 weeks following sinus surgery. Of note, TSS is not associated with any particular type of
packing and it can neither be predicted nor prevented by prophylactic antibiotics (24). Given that most packs
are removed after 1 to 7 days, the need for antibiotics is controversial although they are still commonly used.

Management of Comorbid Systemic Factors

Once bleeding has been controlled, the systemic effects of blood loss should be considered. If the patient is
hypovolemic fluids and plasma expanders may be administered. Blood transfusion should be considered
following a significant loss of blood volume with associated hemodynamic derangement. In patients who are
otherwise healthy, the risks associated with transfusion should be weighed against the patient’s overall
hemodynamic status and availability of alternative methods of fluid resuscitation.

Management of hypertension, thrombocytopenia, and coagulopathies will also aid in epistaxis management and
prevention of recurrence. Appropriate reversal of iatrogenic platelet or clotting factor dysfunction is beyond the
scope of this chapter however specialist consultation with attention toward the risks of reversal in the setting of
the underlying disorder is generally recommended.

SURGICAL MANAGEMENT

Surgical management of epistaxis is typically reserved for those patients whose bleeding is refractory to more
conservative therapies, have chronic or recurrent episodes, or have had a single life-threatening bleed. The
choice of procedure depends on a variety of preoperative factors including, most importantly, the suspected site
of bleeding. The goal of these procedures is to isolate and ligate the offending arterial input while preventing
disruption of adjacent structures and preserving normal sinonasal function.

Sphenopalatine Artery Ligation

The SPA can be exposed endoscopically by raising a posterolateral mucosal flap over the orbital process of the
palatine bone. As the flap is elevated, the crista ethmoidalis and accessory posterolateral neurovascular bundles
will be encountered (25). The SPA can then be identified and dissected from the surrounding tissue using a ball
tipped probe. The artery may be occluded using clips, bipolar cautery, or some combination thereof. If bipolar
cautery is to be used, it should precede clip application as tissue desiccation may shrink the tissue away from a
previously applied clip (Fig. 32.4A). Dissection should be continued posteriorly toward the choanal arch to rule
out the possibility of an additional posterior nasal branch that may enter the nose through a separate foramen
posterior to the SPA. Alternatively, the artery may be traced laterally into the pterygopalatine fossa in order to
ligate it prior to its terminal bifurcation. The mucosal flap may then be replaced that hastens remucosalization
and often can avoid the need for nasal packing.

Ethmoidal Artery Ligation

The ethmoidal vessels may be accessed within the orbit using a limited medial canthal (Lynch) incision. This
incision is often broken into a seagull shape to prevent linear contracture postoperatively. The anterior
ethmoidal artery is identified running from the periorbita into its foramen at the frontoethmoidal suture (Fig.
32.4B). This suture line is typically located immediately superior to the medial canthus and care should be
taken not to disrupt the canthal tendons during the periorbital dissection. The posterior ethmoidal artery may be
found approximately 12mm posterior to the anterior ethmoidal artery. Once exposed, the arteries can be clipped
or divided following diathermy or suture ligature. Some authors have also described endoscopic identification
and cauterization of the anterior ethmoid artery either within the ethmoid roof or intraorbitally following
removal of the lamina papyracea (26).

Other Sources of Intranasal Bleeding

Experience with surgical management of epistaxis has also formed the basis of the principles of vascular
control in sinonasal and skull base tumor resection. Previously described endoscopic landmarks may be used to
identify the vascular supply of lesions in the setting of highly distorted anatomy providing the opportunity for
directed arterial ligation using bipolar cautery, endoscopic vascular clips, or more recently ultrasound energy
(27). High volume venous plexus bleeding may also be encountered during these procedures derived from the
cavernous, basilar, or pterygoid plexuses depending on the site of surgery. Absorbable hemostatic agents have
also been used successfully in the management of these areas as they are capable of permeating through the
venous channels providing localized tamponade as well as scaffolding for clot formation.

Rarely, bleeding from the proximal internal carotid system may occur secondary to aneurysm/pseudoaneurysm,
trauma, or iatrogenic injury. Endoluminal occlusion or stenting is typically required in these instances for
definitive vascular control. However, the exposed endosphenoidal portion of the carotid must be also dealt with
to prevent further complications related to exposure of the vessel to the sinonasal milieu. In these situations a
wide sphenoidotomy may be performed with rotation of a pedicled nasoseptal flap to provide reliable and
robust coverage of the dehiscent region.

Septodermoplasty

In the setting of HHT refractory to multiple prior attempts at monopolar, argon, or KIP laser cauterization, the
affected mucosa may require wide resection via septodermoplasty. In this procedure, the nasal mucosa is
excised in a supramucoperichondrial plane and replaced by an allograft or split thickness skin graft taken from
another site such as the thigh. The graft is then sutured or fixed by mattress sutures (Fig. 32.4C). The operation
can be performed bilaterally in a staged fashion. While good control is often achieved in the short term,
eventually bleeding will often recur as new lesions develop in different sites of the nose (28).

ENDOVASCULAR EMBOLIZATION

In patients who are poor surgical candidates, selective endovascular embolization of the internal maxillary
arborizations may be attempted via catheterization of the femoral artery. Embolization has been described using
microcoils, polyvinyl alcohol particles, dextran microspheres, absorbable gelatin sponge, or detachable balloons
and has reported success rates of 60% to 90% (29). However, the proximal location of the arterial occlusion
relative to surgical ligation allows for the formation of collateral arterial inputs, which may result in recurrent
epistaxis. Reported complications include facial pain, trismus, amaurosis, and ophthalmoplegia. This method
also carries a significant risk of embolic stroke and ultimately, even death. The combination of increased risk,
poorer long-term control rates, and inability to address the internal carotid system suggests that embolization
should be utilized only after surgical arterial ligation has been attempted or ruled out as a possibility.

HIGHLIGHTS

 Epistaxis most commonly originates from the anterior septum and is self -limited in nature. It has a
bimodal age distribution with posterior and more severe bleeding being more common in the sixth decade.

 Secondary causes of local epistaxis may frequently be identified on rigid endoscopy. The presence of a
sinonasal tumor should be ruled out in patients pre senting with unilateral epistaxis and concomitant nasal
obstruction.

 Many over-the-counter and herbal therapies may result in systemic coagulopathies or platelet dysfunction.
A complete patient history should always include a review of nonprescription medications.

 In patients with HHT, work up for the presence of AVMs and genetic testing of family members is
currently recommended. These patients will often require multiple surgical interventions including repeated
laser assisted cauterization and potential septodermoplasty.

 When treating a patient with acute epistaxis, adherence to universal precautions and management of the
airway are paramount. The choice of intervention should escalate from conservative to more aggressive as
the individual situation demands.
 Surgical management of epistaxis should be considered if more conservative measures have failed or in the
setting of a single life-threatening bleed. The goal of surgery is to occlude the offending artery while
preserving normal sinonasal function.

 Endovascular embolization may be less effective than surgery, carries increased associated risks, and is
typically unavailable for bleeding derived from internal carotid artery arborizations. While this intervention
is appropriate in many instances, it should always be weighed against the practicality and efficacy of
endoscopic arterial ligation.
 BAILEY
32 EPISTAKSIS

Insidensi

Epistaksis adalah masalah umum mulai dari jejak kecil darah atau bekuan darah hingga pendarahan masif yang
mungkin mengancam jiwa. Sebagian besar pasien memiliki Episode self-limiting yang tidak memerlukan
perawatan medis sehingga insiden sebenarnya tidak diketahui. Meskipun demikian, diperkirakan kejadian
seumur hidup global sebesar 60% (1). Dari sudut pandang otolaringologi, epistaksis dapat mencapai 33% dari
rawat inap darurat dengan usia rata-rata 70 tahun (2). Usia onset keseluruhan menggambarkan distribusi
bimodal dengan peningkatan insiden pada masa kanak-kanak diikuti dengan insiden puncak pada dekade
keenam. Sementara individu yang lebih muda sangat sering datang dengan perdarahan kecil yang berasal dari
septum anterior, pasien yang lebih tua jauh lebih mungkin untuk datang dengan perdarahan akut yang parah.
Dari catatan,

Beberapa penelitian juga menunjukkan variasi musiman dalam kejadian epistaksis dengan episode yang lebih
sering terjadi pada musim gugur dan musim dingin. Meskipun hal ini mungkin mencerminkan penurunan
keseluruhan dalam kelembapan lingkungan selama bulan-bulan yang lebih dingin temuan ini belum diterima
secara universal (4).

Etiologi

Saat mempertimbangkan penatalaksanaan dan prognosis pasien dengan epistaksis, penting untuk
mengklasifikasikan lokasi perdarahan ke anterior atau posterior. Tidak ada perbedaan anatomi yang tepat antara
keduanya; Namun, perdarahan anterior lebih sering terjadi (5) dan cenderung berasal dari septum sedangkan
perdarahan posterior umumnya volume lebih tinggi dan timbul lateral dari cabang arteri sphenopalatina (SPA).
Perdarahan juga dapat diklasifikasikan sebagai primer (atau idiopatik), yang menyebabkan sebagian besar
kasus, atau sekunder, yang dihasilkan dari faktor lokal atau sistemik yang diketahui. Perdarahan mukosa
spontan dapat terjadi pada semua kelompok umur tetapi terutama bermasalah pada anak-anak karena daerah ini
mengalami pengeringan mukosa, paparan iritan, dan trauma digital.

Epistaksis sekunder mengacu pada perdarahan yang disebabkan oleh penyebab yang diketahui (Tabel 32.1).
Gangguan apa pun yang mengganggu epitel mukosa atau mengganggu pembekuan dan fungsi trombosit dapat
menyebabkan mimisan. Penatalaksanaan epistaksis sekunder memerlukan penanganan etiologi yang mendasari
dan oleh karena itu berguna untuk mengkategorikannya menjadi penyebab lokal atau sistemik.

Ada banyak penyebab lokal epistaksis termasuk tumor sinonasal, penyakit granulomatosa, dan perforasi
septum; namun, mayoritas adalah iatrogenik atau pasca trauma. Pada remaja laki-laki dengan epistaksis
unilateral dan obstruksi hidung, kehadiran angiofibroma nasofaring remaja harus disingkirkan (6). Perdarahan
pascaoperasi setelah operasi dasar tengkorak endoskopi juga perlu mendapat pertimbangan khusus tidak hanya
karena potensi pemaparan struktur neurovaskular kritis tetapi juga karena fakta bahwa tampon buta dapat
mempotensiasi bencana neurologis. Lesi vaskular terisolasi seperti hemangioma, granuloma piogenik, dan
telangiektasis adalah sumber epistaksis lokal lain yang terkadang sulit diidentifikasi tetapi dapat menyebabkan
perdarahan berulang dalam jumlah besar (Gbr. 32.1).

Pada pasien dengan epistaksis dan telangiektasia kulit, bibir, oral, dan intranasal multipel, diagnosis
telangiektasia hemoragik herediter (HHT) harus dipertimbangkan (Tabel 32.2). Entitas ini mewakili tantangan
diagnostik dan terapeutik karena pasien mungkin memiliki malformasi intrakranial, gastrointestinal (GI), hati,
dan paru-paru yang mengancam jiwa, (AVM) yang harus dievaluasi secara bersamaan. Pernyataan pedoman
internasional baru-baru ini juga merekomendasikan pengujian genetik dari semua pasien untuk memungkinkan
identifikasi anggota keluarga yang belum memenuhi kriteria diagnostik untuk HHT (7). Karena adanya
beberapa sumber lokal dari potensi perdarahan, pasien HHT sering membutuhkan intervensi epistaksis yang
berulang dan agresif, yang akan dibahas nanti di bab ini.
Penyebab sistemik epistaksis biasanya berkaitan dengan gangguan atau pengobatan yang mengakibatkan
gangguan pembekuan atau fungsi trombosit termasuk gagal ginjal, NSAID, dan penggunaan salisilat. Misalnya,
aspirin dosis rendah telah terbukti meningkatkan risiko epistaksis bila dibandingkan dengan plasebo (masing-
masing 19,1% vs 16,7%) (8). Penggunaan warfarin juga dapat menjadi predisposisi epistaksis, terutama bila
INR tidak dikontrol dengan ketat. Pasien epistaksis juga harus ditanyai mengenai penggunaan suplemen yang
dijual bebas termasuk bawang putih, ginkgo, atau ginseng, yang dapat menyebabkan koagulopati sistemik
ringan (9).

Diatesis perdarahan turunan, yang paling umum adalah hemofilia A diikuti oleh von Willebrand penyakit, dan
keganasan hematologi adalah penyebab epistaksis yang kurang umum meskipun harus dipertimbangkan dalam
diagnosis banding yang luas. Penyakit hepatobilier juga dapat menyebabkan epistaksis terkait koagulopati
akibat penurunan produksi faktor yang bergantung pada vitamin K (protrombin, faktor VIL, IX, dan X, protein
C dan S).

Sementara hipertensi memperburuk epistaksis, itu belum terbukti menjadi faktor penyebab independen (10).
Ketika hipertensi dicurigai dalam keadaan epistaksis, itu harus diselidiki dan dikelola dengan tepat.

ANATOMI VASKULER HIDUNG

Mukosa hidung disuplai oleh arkade vaskular yang kuat yang berasal dari sistem arteri karotis internal dan
eksternal. Arborisasi ini berjalan di dalam lapisan mukoperiosteal / perikondria kecuali untuk cabang kecil yang
melintasi kanal tulang di dalam turbinat inferior dan tengah (Gbr. 32.2).

Sistem Arteri Karotis Internal

Arteri karotis interna memasok hidung melalui arteri oftalmikus, yang melintasi fisura orbital superior untuk
melepaskan arteri ethmoidal anterior dan posterior. Arteri ini menembus foramina anterior dan posterior dalam
garis jahitan frontoethmoid untuk berjalan di kanal tulang di dalam atap ethmoid dan akhirnya memasuki fosa
kranial anterior melalui lamella lateral dari plat cribriform. Secara intrakranial, kedua arteri tersebut
menimbulkan cabang terminal yang menyuplai fossa dura anterior dan rongga hidung superior.

Kadang-kadang, tulang di atas paraclival dan parasellar carotid mungkin tipis atau pecah di dalam sinus
sphenoid yang pneumatisasi dengan baik. Hubungan anatomi ini memberikan kesempatan untuk epistaksis
masif yang berasal dari segmen arteri karotis interna ini akibat trauma atau dilatasi aneurisma /
pseudoaneurismal idiopatik.

Sistem Arteri Karotis Eksternal

Sistem karotis eksternal memberikan kontribusi ke mukosa hidung melalui arteri wajah dan arteri maksilaris
internal (IMA). Di anterior, cabang arteri fasialis memunculkan arteri labial superior, yang memproyeksikan
cabang septum ke septum anterior. Di posterior, IMA melintasi fossa pterigopalatina di mana ia mengalami
serangkaian pola percabangan yang kompleks sebelum memasuki rongga hidung posterolateral sebagai SPA
melalui foramen sphenopalatina, cabang ini membawa volume darah terbesar ke hidung dan merupakan sumber
perdarahan paling posterior.

Crista ethmoidalis merupakan landmark penting untuk posisi SPA dan terletak di anteromedial ke foramen
sphenopalatina di hampir semua kasus (11). Meskipun jumlah cabang SPA bervariasi menurut laporan, dalam
satu penelitian 73 dari 75 spesimen kadaver menunjukkan 2 atau lebih cabang medial SPA ke crista ethmoidalis
(12). Akibatnya, saat melakukan ligasi SPA, penting untuk menjelajahi dinding lateral hidung, suatu manuver
yang seringkali membutuhkan reseksi crista ethmoidalis untuk meningkatkan eksposur. Setelah SPA keluar dari
foramen sphenopalatina, kontribusi posterolateral yang lebih distal dapat terus menunjukkan variabilitas yang
signifikan. Lee dkk. mencatat bahwa dalam 38% kasus, beberapa bagian dari arteri dapat berjalan ke anterior ke
dinding rahang atas posterior. Lebih lanjut dalam 50% kasus, cabang dari arteri turbinate inferior meluas ke
anterosuperior untuk memasok fontanel posterior (13). Studi ini menunjukkan bahwa pada sebagian besar
pasien, sebagian besar SPA dapat ditemukan di dalam fontanel rahang atas posterior.
Cabang nasal posterior SPA melewati wajah sphenoid anterior kira-kira 1 cm di atas lengkung choanal dan
bergerak ke anterior menuju anastomose di pleksus Kiesselbach.

Drainase Vena

Secara umum, vena intranasal mengikuti jalannya arteri di dalam mukosa hidung. Namun, ada cabang mukosa
emissary dan pterigoid yang mengarah ke sinus kavernosus. Pada tahun 1949, Woodruff menggambarkan
pleksus vena yang terletak di bagian posterior rongga hidung yang berdekatan dengan turbinat inferior. Wilayah
ini terdiri dari vena besar berdinding tipis yang dikelilingi oleh lapisan mukosa tipis, yang relatif tidak memiliki
struktur lain (14).

Anastomosis Vaskular

Septum nasal anterior merupakan loop anastomosis yang sangat konsisten (15) yang disuplai oleh cabang
septum SPA, arteri palatina mayor melalui kanal insisivus, arteri labial superior, dan cabang dari arteri
ethmoidal anterior superior. Dalam literatur, area ini disebut sebagai area Little setelah James Little, seorang
dokter Amerika yang menggambarkan empat pasien dengan tukak berdarah di situs ini, dan pleksus
Kiesselbach setelah Wilhelm Kiesselbach, yang kemudian menggambarkan tiga pasien dengan pendarahan dari
pembuluh yang membengkak. dari situs ini.

MANAJEMEN KLINIS

Penatalaksanaan Awal Epistaksis Akut

Sebagian besar mimisan sembuh sendiri dengan kehilangan darah minimal. Namun, dalam situasi yang jarang
terjadi perdarahan dapat menjadi signifikan dan bahkan fatal sehingga setiap pasien harus dievaluasi dengan
tepat. Oleh karena itu, rencana tindakan yang jelas dan logis harus diadopsi. Protokol American Heart
Association Basic Life Support memandu prioritas pertimbangan dalam pengelolaan situasi darurat. Seperti
yang diterapkan pada epistaksis, pertimbangan pertama adalah selalu perlindungan dan pengelolaan jalan napas.
Setelah ini dianggap aman, perhatian kemudian dapat dialihkan ke arah pengendalian perdarahan sekaligus
membangun akses vaskular untuk penyediaan penggantian volume dan dukungan hemodinamik.

Pasien harus duduk dengan tubuh dimiringkan ke depan dan mulut terbuka. Asumsi posisi telentang harus
dihindari untuk mengurangi tekanan vena dan mencegah aspirasi. Pasien harus disarankan untuk menekan
kartilago lateral atas selama 10 sampai 15 menit tanpa melepaskannya sebagai upaya untuk merusak pembuluh
darah septum anterior. Jika tersedia, dekongestan topikal seperti oxymetazoline HC] juga dapat digunakan.
Untuk epistaksis yang menetap atau tidak dikendalikan oleh tindakan sederhana ini, visualisasi langsung dan
tindakan yang lebih agresif diamanatkan.

Pengkajian dan perawatan harus dilakukan di ruangan dengan pemantauan, pengisapan, pencahayaan yang
memadai, dan sebaiknya peralatan endoskopi. Kewaspadaan universal harus dipatuhi dengan ketat karena risiko
pajanan darah tinggi (16). Bekuan darah harus dievakuasi diikuti dengan topikalisasi menggunakan
vasokonstriktor dan agen anestesi. Hidung awalnya mungkin diperiksa dengan spekulum hidung dan lampu
depan. Dalam kasus perdarahan anterior, situs dapat diidentifikasi menggunakan metode ini, namun praktisi
tidak perlu ragu untuk melanjutkan ke endoskopi kaku untuk sumber yang lebih terletak di posterior.

Kauterisasi Hidung dengan Bantuan Endoskopi

Setelah mencapai topikalisasi yang memadai, rongga hidung dapat diperiksa dengan hati-hati dengan bantuan
endoskopi kaku dan hisap lembut. Jika memungkinkan, keseluruhan rongga hidung termasuk meatus inferior
dan medial, reses sphenoethmoidal, dan nasofaring harus divisualisasikan untuk menyingkirkan kemungkinan
beberapa tempat perdarahan atau adanya massa atau lesi. Tempat perdarahan spesifik seringkali dapat
diidentifikasi dengan jelas dan kemudian dikontrol. Teknik hemostatik spesifik yang digunakan sangat
bergantung pada ketersediaan peralatan dan pengalaman praktisi. Ini mungkin termasuk kauter kimia, diatermi
mono atau bipolar, atau aplikasi lokal dari matriks hemostatik yang dapat diserap. Kauter monopolar dekat
puncak orbital, fossa pterigopalatina, atau di dalam sphenoid yang tepat harus digunakan dengan sangat hati-
hati karena neuropraksia dapat terjadi dari penyebaran arus melalui struktur neurovaskular yang berdekatan.
Dalam pengaturan HHT, kauterisasi dengan bantuan laser sangat berguna. Hal ini dapat dicapai dengan laser
argon atau potassium titanyl phosphate (KTP) dengan terlebih dahulu menerapkan energi laser ke pinggiran lesi
sebelum memfokuskan pada lesi itu sendiri.

Aplikasi perak nitrat adalah metode umum kauter kimia, terutama untuk perdarahan anterior. Tongkat harus
dioleskan tepat ke titik berdarah dan ditahan hanya beberapa detik. Koagulum putih yang terbentuk diduga
karena denaturasi protein. Secara umum diajarkan bahwa kauter tidak boleh diterapkan secara bilateral ke
septum hidung anterior secara bersamaan untuk menghindari potensi risiko perforasi septum. Meskipun ini
sebagian besar bersifat anekdot dan sangat tidak mungkin, hasil perforasi bisa sangat sulit untuk dikelola dan
oleh karena itu kauterisasi bilateral tidak disarankan.

Kemasan Hidung yang Dapat Diserap

Jika identifikasi tempat perdarahan dianggap tidak efektif atau tidak memungkinkan, selanjutnya praktisi harus
melanjutkan ke tampon nasal. Pengepakan mengacu pada penempatan bahan apapun di dalam hidung sebagai
upaya untuk mengontrol atau membatasi keluarnya darah. Meskipun terdapat banyak variasi produk, secara
global produk tersebut dapat dibagi menjadi bahan yang dapat diserap dan tidak dapat diserap.

Perkembangan agen hemostatik topikal biodegradable telah memungkinkan pergeseran dari penggunaan
eksklusif kemasan nonabsorbable. Bahan-bahan ini termasuk selulosa teroksidasi, kolagen mikrofibrillar,
gelatin babi atau sapi, dan larutan trombin manusia. Sementara bahan-bahan ini memberikan tamponade
mekanis yang lebih sedikit, mereka mampu menembus celah labirin sinonasal untuk mencapai kontak langsung
dengan area perdarahan (Gbr. 32.3A). Dalam satu uji coba nonblinded acak yang disponsori Baxter yang
membandingkan agen berbasis gelatin FloSeal (Baxter Biosurgery) dengan tampon nasal yang tidak dapat
diserap, FloSeal ditemukan secara signifikan mengurangi tingkat perdarahan ulang pada 1 minggu (17).
Sementara kepuasan dan kenyamanan pasien juga ditingkatkan dengan agen yang dapat diserap,

Sementara beberapa bahan telah terbukti meningkatkan hemostasis, sebagian besar bekerja dengan cara yang
sama untuk menyediakan platform yang stabil untuk agregasi fibrin dan platelet. Mekanisme alternatif untuk
hemostasis telah dieksploitasi oleh kelas baru aminopolisakarida yang dikenal sebagai kitosan. Kitosan adalah
polimer biokompatibel mukoadheren yang memiliki sifat perekat jaringan dan elusi obat (18). Kitosan juga
sangat kationik dan mampu menarik sel darah merah di lokasi cedera vaskular sehingga meningkatkan
hemostasis yang tidak bergantung pada kaskade pembekuan bawaan. Gel kitosan / dekstran dipelajari oleh
Valentine et al. (19) dan ditemukan baik hemostatik dan mampu menghambat pembentukan adhesi setelah
operasi sinus.

Kemasan Hidung Tidak Dapat Diserap

Jika kemasan yang dapat diserap tidak tersedia atau tidak efektif, kemasan tidak dapat diserap yang lebih besar
dapat dipertimbangkan. Secara tradisional ini dicapai dengan menggunakan kain kasa pita berlapis; akan tetapi,
spons polimer polivinil asetat (PVA) modern yang dapat diupgrade sebagian besar telah menggantikan praktik
ini (Gbr. 32.3B). Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik yang telah ditunjukkan antara
penggunaan kasa pita dan spons PVA, tetapi spons PVA jauh lebih mudah untuk dimasukkan dan lebih nyaman
untuk pasien (20). Kemasan hidung yang mengandung bahan lipid seperti minyak bumi harus digunakan
dengan hati-hati karena telah terbukti terkait dengan myospherulosis, yang dapat menyebabkan peningkatan
tingkat adhesi dan hasil yang lebih buruk (21).

Pada perdarahan posterior masif, paket spons mungkin gagal mengontrol epistaksis secara memadai. Dalam
kasus ini, perangkat yang dapat diperluas mungkin diperlukan di mana balon digelembungkan di nasofaring dan
rongga hidung untuk merusak seluruh rongga hidung (Gbr. 32.3C). Jika balon hidung tidak tersedia, kateter 14
Fr Foley yang digelembungkan dengan 15 mL larutan garam juga dapat digunakan untuk memadatkan
nasofaring dan memberikan fondasi yang dapat digunakan untuk memasang kemasan anterior.

Seperti halnya intervensi akut lainnya, tampon nasal memiliki beberapa risiko teoritis. Pengepakan, terutama
jika ditempatkan secara bilateral, dapat menekan mukosa septum yang mengakibatkan ulserasi dan potensi
perforasi berikutnya. Paket posterior bilateral juga secara teoritis dapat menginduksi refleks nasopulmoner yang
menyebabkan hiperkarbia, hipoksia, dan penurunan volume paru (22,23), dan karenanya masuk rumah sakit
dengan pemantauan telemetri direkomendasikan. Sindrom syok toksik (TSS) adalah kemungkinan yang jarang
terjadi jika kemasan dibiarkan in situ selama beberapa hari. TSS dihasilkan dari eksotoksin stafilokokus dan
biasanya muncul dalam 24 jam pertama meskipun telah dilaporkan hingga 5 minggu setelah operasi sinus.
Sebagai catatan, TSS tidak terkait dengan jenis kemasan tertentu dan tidak dapat diprediksi atau dicegah dengan
antibiotik profilaksis (24).

Pengelolaan Faktor Sistemik Komorbid

Setelah perdarahan terkontrol, efek sistemik dari kehilangan darah harus dipertimbangkan. Jika pasien
hipovolemik cairan dan plasma ekspander dapat diberikan. Transfusi darah harus dipertimbangkan setelah
kehilangan volume darah yang signifikan dengan gangguan hemodinamik terkait. Pada pasien yang dinyatakan
sehat, risiko yang terkait dengan transfusi harus dipertimbangkan terhadap status hemodinamik pasien secara
keseluruhan dan ketersediaan metode alternatif untuk resusitasi cairan.

Manajemen hipertensi, trombositopenia, dan koagulopati juga akan membantu dalam manajemen epistaksis dan
pencegahan kekambuhan. Pembalikan yang tepat dari trombosit iatrogenik atau disfungsi faktor pembekuan
berada di luar cakupan bab ini namun konsultasi spesialis dengan perhatian terhadap risiko pembalikan dalam
pengaturan gangguan yang mendasari umumnya direkomendasikan.

PENATALAKSANAAN BEDAH

Manajemen bedah epistaksis biasanya disediakan untuk pasien yang perdarahannya refrakter terhadap terapi
yang lebih konservatif, memiliki episode kronis atau berulang, atau mengalami perdarahan tunggal yang
mengancam jiwa. Pilihan prosedur tergantung pada berbagai faktor pra operasi termasuk, yang paling penting,
lokasi yang dicurigai adanya perdarahan. Tujuan dari prosedur ini adalah untuk mengisolasi dan mengikat
masukan arteri yang menyinggung sambil mencegah gangguan struktur yang berdekatan dan mempertahankan
fungsi sinonasal normal.

Ligasi Arteri Sphenopalatine

SPA dapat diekspos secara endoskopi dengan mengangkat flap mukosa posterolateral di atas proses orbital
tulang palatine. Saat flap diangkat, crista ethmoidalis dan bundel neurovaskular posterolateral aksesori akan
ditemukan (25). SPA kemudian dapat diidentifikasi dan dibedah dari jaringan sekitarnya menggunakan probe
berujung bola. Arteri dapat tersumbat dengan menggunakan klip, kauter bipolar, atau kombinasi keduanya. Jika
kauter bipolar akan digunakan, kauter harus dilakukan sebelum pemasangan klip karena pengeringan jaringan
dapat menyusutkan jaringan dari klip yang diterapkan sebelumnya (Gbr. 32.4A). Diseksi harus dilanjutkan ke
arah posterior ke arah lengkung choanal untuk menyingkirkan kemungkinan cabang nasal posterior tambahan
yang dapat masuk ke hidung melalui foramen posterior terpisah ke SPA. Kalau tidak, arteri dapat ditelusuri
secara lateral ke fossa pterigopalatina untuk mengikatnya sebelum percabangan terminalnya. Flap mukosa
kemudian dapat diganti yang mempercepat remucosalization dan seringkali dapat menghindari perlunya
tampon nasal.

Ligasi Arteri Ethmoidal

Pembuluh ethmoidal dapat diakses di dalam orbit menggunakan sayatan medial canthal (Lynch) terbatas.
Sayatan ini sering dipecah menjadi bentuk burung camar untuk mencegah kontraktur linier pasca operasi. Arteri
ethmoidalis anterior diidentifikasi berjalan dari periorbita ke foramennya di jahitan frontoethmoidal (Gbr.
32.4B). Garis jahitan ini biasanya terletak tepat di atas canthus medial dan harus berhati-hati agar tidak
mengganggu tendon canthal selama diseksi periorbital. Arteri ethmoidalis posterior dapat ditemukan kira-kira
12mm posterior dari arteri ethmoidal anterior. Setelah terbuka, arteri dapat dipotong atau dibagi setelah
diatermi atau jahitan ligatur.
Sumber Pendarahan Intranasal Lainnya

Pengalaman dengan manajemen bedah epistaksis juga telah membentuk dasar prinsip kontrol vaskular dalam
reseksi tumor dasar tengkorak dan sinonasal. Penanda endoskopi yang dijelaskan sebelumnya dapat digunakan
untuk mengidentifikasi suplai lesi vaskular dalam pengaturan anatomi yang sangat terdistorsi yang memberikan
kesempatan untuk ligasi arteri terarah menggunakan kauter bipolar, klip vaskular endoskopi, atau energi
ultrasound yang lebih baru (27). Perdarahan pleksus vena volume tinggi juga dapat ditemukan selama prosedur
ini berasal dari pleksus kavernosa, basilar, atau pterigoid tergantung pada lokasi pembedahan. Agen hemostatik
yang dapat diserap juga telah berhasil digunakan dalam pengelolaan area ini karena mampu menembus melalui
saluran vena yang menyediakan tamponade terlokalisasi serta perancah untuk pembentukan bekuan.

Jarang, perdarahan dari sistem karotis interna proksimal dapat terjadi sekunder akibat aneurisma /
pseudoaneurisma, trauma, atau cedera iatrogenik. Oklusi endoluminal atau stenting biasanya diperlukan dalam
kasus ini untuk kontrol vaskular definitif. Namun, bagian endosfenoidal karotis yang terpapar juga harus
ditangani untuk mencegah komplikasi lebih lanjut yang berhubungan dengan pajanan pembuluh darah ke
lingkungan sinonasal. Dalam situasi ini, sphenoidotomy luas dapat dilakukan dengan rotasi flap nasoseptal
bertangkai untuk memberikan cakupan yang andal dan kuat dari daerah dehiscent.

Septodermoplasty

Dalam pengaturan refraktori HHT untuk beberapa upaya sebelumnya pada kauterisasi laser monopolar, argon,
atau KIP, mukosa yang terkena mungkin memerlukan reseksi luas melalui septodermoplasti. Dalam prosedur
ini, mukosa hidung dipotong dalam bidang supramucoperichondrial dan diganti dengan cangkok kulit allograft
atau split thickness yang diambil dari tempat lain seperti paha. Graft kemudian dijahit atau diperbaiki dengan
jahitan matras (Gbr. 32.4C). Operasi dapat dilakukan secara bilateral secara bertahap. Meskipun kontrol yang
baik sering dicapai dalam jangka pendek, pada akhirnya perdarahan akan sering muncul kembali karena lesi
baru berkembang di berbagai tempat di hidung (28).

EMBOLISASI ENDOVASKULER

Pada pasien dengan kandidat pembedahan yang buruk, embolisasi endovaskular selektif dari arborisasi rahang
atas internal dapat dicoba melalui kateterisasi arteri femoralis. Embolisasi telah dijelaskan dengan
menggunakan kumparan mikro, partikel alkohol polivinil, mikrosfer dekstran, spons gelatin yang dapat diserap,
atau balon yang dapat dilepas dan telah melaporkan tingkat keberhasilan 60% hingga 90% (29). Namun, lokasi
proksimal dari oklusi arteri relatif terhadap ligasi bedah memungkinkan pembentukan input arteri kolateral,
yang dapat menyebabkan epistaksis berulang. Komplikasi yang dilaporkan termasuk nyeri wajah, trismus,
amaurosis, dan ophthalmoplegia. Metode ini juga membawa risiko stroke emboli yang signifikan dan bahkan
kematian. Kombinasi dari peningkatan risiko, tingkat pengendalian jangka panjang yang lebih buruk,

HIGHLIGHT

 Epistaksis paling sering berasal dari septum anterior dan sifatnya terbatas sendiri. Ini memiliki distribusi
usia bimodal dengan perdarahan posterior dan lebih parah yang lebih sering terjadi pada dekade keenam.

 Penyebab sekunder epistaksis lokal mungkin sering diidentifikasi pada endoskopi kaku. Adanya tumor
sinonasal harus disingkirkan pada pasien yang mengalami epistaksis unilateral dan obstruksi nasal yang
terjadi bersamaan.

 Banyak terapi yang dijual bebas dan herbal dapat menyebabkan koagulopati sistemik atau disfungsi
trombosit. Riwayat pasien yang lengkap harus selalu mencakup tinjauan obat-obatan yang tidak
diresepkan.

 Pada pasien dengan HHT, pemeriksaan keberadaan AVM dan pengujian genetik anggota keluarga saat ini
direkomendasikan. Pasien-pasien ini seringkali memerlukan beberapa intervensi bedah termasuk
 kauterisasi dengan bantuan laser berulang dan kemungkinan septodermoplasti.

 Saat merawat pasien dengan epistaksis akut, kepatuhan terhadap kewaspadaan universal dan manajemen
jalan napas adalah yang terpenting. Pilihan intervensi harus ditingkatkan dari konservatif menjadi lebih
agresif sesuai dengan tuntutan situasi individu.

 Manajemen bedah epistaksis harus dipertimbangkan jika tindakan yang lebih konservatif telah gagal atau
dalam pengaturan perdarahan tunggal yang mengancam jiwa. Tujuan dari pembedahan adalah untuk
menutup arteri yang menyinggung sambil mempertahankan fungsi sinonasal yang normal.

 Embolisasi endovaskular mungkin kurang efektif daripada pembedahan, membawa peningkatan risiko
terkait, dan biasanya tidak tersedia untuk perdarahan yang berasal dari arborisasi arteri karotis internal.
Meskipun intervensi ini sesuai dalam banyak kasus, namun harus selalu dipertimbangkan terhadap
kepraktisan dan kemanjuran ligasi arteri endoskopi.