Título: “Terapia Dialéctico Conductual (DBT): un tratamiento posible para

pacientes con trastornos severos”

Autores
Germán Leandro Teti
Jorge Newbery 1790 1B, Ciudad de Buenos Aires. Teléfono: +54 11 5937 5268. E-
mail: [email protected]

Lugar de trabajo: Equipo DBT, Fundación Foro, Ciudad de Buenos Aires.

Reseña curricular: Médico, Universidad de Buenos Aires (UBA). Especialista en

Psiquiatría, Ministerio de Salud de la Nación. Médico Psiquiatra, Equipo DBT,
Fundación Foro. Médico de Planta, Servicio de Guardia, Hospital “Braulio A.
Moyano”, Ciudad de Buenos Aires. Residente y Jefe de Residentes, área
Psiquiatría, Hospital “Braulio A. Moyano”, Ciudad de Buenos Aires. Becario de
Investigación, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Ayudante de Primera, 3ra
Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA.

Juan Pablo Boggiano

Malasia 857, Ciudad de Buenos Aires. Teléfono: +54 11 47790015. E-mail:
[email protected]
Lugar de trabajo: Equipo DBT, Fundación Foro, Ciudad de Buenos Aires.

Reseña curricular: Licenciado en Psicología, Facultad de Psicología, Universidad

de Buenos Aires (UBA). Coordinador docente del posgrado en DBT, fundación
Foro, Ciudad de Buenos Aires.

Pablo Gagliesi
Malasia 857, Ciudad de Buenos Aires. Teléfono: +54 11 5937 5268. E-mail:
[email protected]
Lugar de trabajo: Equipo DBT, Fundación Foro, Ciudad de Buenos Aires.

Reseña curricular: Médico, Universidad de Córdoba. Especialista en Psiquiatria,

Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (UBA). Fundador y director de

1
Fundación Foro, Ciudad de Buenos Aires. Director del posgrado en DBT,
fundación Foro.

Título: “Terapia Dialéctico Conductual (DBT): un tratamiento posible para

pacientes con trastornos severos”
Resumen: El trabajo con pacientes complejos o con múltiples problemas
representa uno de los mayores desafíos para los profesionales de salud mental.
Las terapias de tercera generación son modelos que enfatizan la función y el
contexto de los eventos psicológicos más que su validez, frecuencia o forma, e
incorporan procesos de aceptación y mindfulness a las terapias conductuales. En
el presente artículo se realiza una descripción de una de ellas, la Terapia
Dialéctico-Conductual (DBT), comenzando por el desarrollo del modelo por la
autora, Marsha Linehan, quien en la década del 80 investigo la eficacia del mismo
en mujeres con trastorno límite de la personalidad, extendiendo luego el modelo a
otros trastornos. Se desarrolla la orientación dialéctica del tratamiento y se explica
la dialéctica central entre la aceptación y el cambio, se da cuenta de la teoría
biosocial sobre la etiología y el mantenimiento de los problemas conductuales, se
desarrollan los procedimientos de validación y los de cambio. Por último, se
explican las etapas en las que se jerarquizan los problemas a tratar y los modos
que componen el tratamiento.

Palabras claves: Terapia dialéctico-conductual. Trastorno límite de la

personalidad. Terapias de tercera generación. Conducta suicida. Desregulación
emocional.

Title: “Dialectical-Behavior Therapy: a possible treatment for patients with

severe disorders”
Summary: Clinical work with patient suffering complex or multiple problems
represents one of the biggest challenges for mental health professionals. The third
wave of cognitive behavioral therapies emphasizes the context and function of
psychological events more so than their validity, frequency, or form, while

2
incorporating processes of acceptance and mindfulness. The current work aims to
provide a description of one type of these therapies, Dialectical Behavioral Therapy
(DBT), which was developed by Dr, Marsha M. Linehan. In the 80’s DBT’s efficacy
was investigated among women diagnosed with borderline personality disorder,
while later extending the model to be used for other disorders. Specifically, the
orientation of DBT, the central dialectic component between acceptance and
change, validation procedures, and changes are explained. Moreover, the biosocial
theory of the etiology and maintenance of behavioral problems are considered. .
Lastly, the targeted problems specific to when they occurred and their components
for treatment are explained in stages.
Key words: Dialectical behavior therapy. Borderline personality disorder. Third
wave psychotherapies. Suicidal behavior. Emotional dysregulation.

Desarrollo histórico del modelo

La Terapia Dialéctica Conductual (DBT) fue creada por Marsha Linehan (1-2),
doctora en psicología, quien a fines de la década del 70 trabajaba con pacientes
con múltiples problemas, específicamente mujeres suicidas o con conductas auto-
lesivas de larga data que cumplían criterios para trastorno límite de la
personalidad (TLP). Al comienzo de la investigación implemento las herramientas
de la terapia cognitivo conductual estándar (TCC), pero pronto observo muchos
problemas con su uso (como también lo padecían otros modelos de psicoterapia).
Los tres más importantes eran que los consultantes se sentían invalidados por la
marcada orientación al cambio de TCC; los consultantes reforzaban sin querer las
conductas ineficaces del terapeuta mientras castigan las aproximaciones eficaces;
y por último la gravedad y multiplicidad de problemas impedían la implementación
del modelo de TCC estándar. Esta situación hizo que. Marsha Linehan cambiase
el foco de intervención, implementando estrategias de aceptación junto con las
estrategias de cambio, típicas del modelo TCC. La aceptación de los pacientes tal
cual son, así como la aceptación que debían tener los pacientes con ellos mismos
modificó sustancialmente los resultados del tratamiento. La validación y la
aceptación debían preceder al cambio. La práctica activa del budismo Zen por
3
parte de Marsha Linehan y la incorporación de herramientas de mindfulness al
tratamiento resultaron claves en modelo. Por consiguiente, Marsha Linehan noto
que las estrategias dialécticas podrían balancear los dos procesos fundamentales
del tratamiento, la aceptación y el cambio (1).

En el año 2004, Steven Hayes define a las “terapias de tercera generación” como
terapias que continúan la tradición conductual, pero que, abandonan el
compromiso único con los cambios de primer orden, adoptan asunciones más
contextualistas, utilizan estrategias experienciales e indirectas en vez de aquellas
más directas, y amplían considerablemente el foco del cambio (3). Sin embargo,
no todos los autores de las terapias consideradas por Steven Hayes como de
“tercera generación” comparten esta visión. Marsha Linehan considera a su
tratamiento como una forma de TCC que incluye estrategias de aceptación,
validación y mindfulness (4).

Evidencia empírica

Desde su primer estudio en mujeres parasuicidas crónicas que cumplían criterios

para el TLP hasta la actualidad, se han desarrollado 20 estudios controlados y
randomizados (RCTs) de DBT estándar o adaptada realizadas en 14 sitios
independientes (5-24).

DBT ha mostrado eficacia en el tratamiento de distintos problemas conductuales,

incluyendo intentos de suicidio y conductas de auto-injuria (5-6, 13-15), abuso de
sustancias (7, 11), bulimia (9-10), y depresión en ancianos (25) entre otros.

Orientación dialéctica

La dialéctica se asocia comúnmente a Karl Marx o Hegel pero ha existido de una

manera o de otra por miles de años por la tradición budista Zen (26). Una visión
dialéctica de la conducta humana tiene tres principios básicos:

El principio de la interrelación y totalidad, asume una perspectiva de la realidad

como un sistema de partes interrelacionadas que funcionan como un todo. Por lo
que el comportamiento de un sujeto no puede entenderse como algo individual,

4
sino como parte de un amplio repertorio dentro de un ambiente complejo. Las
dificultades que presenta un individuo en resolver un problema no deben
considerarse en forma aislada, las mismas están interconectadas con dificultades
en otras áreas o capacidades. El principio de polaridad describe como la realidad
se compone de fuerzas que se oponen entre sí (“tesis” y “antítesis”) y cuya
integración (“síntesis”) evoluciona en nuevas fuerzas opuestas. Los individuos con
desregulación emocional tienen emociones, pensamientos y conductas extremas,
y en muchas ocasiones quedan atrapados en polaridades, incapaces de conseguir
una síntesis. El principio del cambio continuo, dado que el proceso de “síntesis”
evoluciona en el desarrollo de nuevas fuerzas polares, el cambio es continuo.
Tanto el individuo como el ambiente llevan a cabo una transición continua (1).

La principal dialéctica en DBT es entre la aceptación y el cambio, que combina

estrategias de aceptación, validación, y mindfulness, con estrategias de cambio
conductuales (27).

La literatura ofrece diversos modelos etiológicos sobre psicopatología: Los más

actuales están basados en una interacción entre características del individuo y
características del ambiente que producen un efecto, a saber, un trastorno
psicológico. El modelo “estrés-diátesis” es el más frecuente, sostiene que los
trastornos psicológicos son el resultado de una “diátesis” o predisposición
biológica, que frente a la interacción con una cierta cantidad de “estrés” ambiental
produce un trastorno (28). En contraste, los modelos “dialécticos” o
transaccionales asumen que el individuo y el ambiente son mutua y continuamente
interactivos, recíprocos, e interdependientes. En DBT el modelo transaccional en
el que sienta sus bases es en el de la teoría biosocial (1).

Teoría biosocial

Para Marsha Linehan cada uno de los criterios diagnósticos del DSM-IV y DSM-5
(Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) (29-30) que se
utilizan para diagnosticar TLP pueden explicarse a partir de la idea de la
desregulación emocional. La Teoria Biosocial surge a partir de la necesidad de

5
explicar, razonablemente, la etiología de esta disfunción. Supone que la
desregulación es el resultado de la combinación y transacción en el tiempo entre
una vulnerabilidad biológica y un ambiente invalidante (1, 31).

La vulnerabilidad biológica hace referencia a la alta sensibilidad a los estímulos

emocionales, alta intensidad de la respuesta emocional y el lento retorno al estado
emocional basal. La alta sensibilidad se expresa con un umbral bajo a los
estímulos y una reacción rápida a los estímulos emocionales. La alta intensidad
significa que la reacción emocional es intensa y desregula el procesamiento
cognitivo. El retorno lento al estado emocional basal se manifiesta con
expresiones emocionales de larga duración.

El ambiente invalidante es aquel en el cual la comunicación de eventos privados

(particularmente las respuestas emocionales) son tomadas por el contexto como
incorrectas, inapropiadas, patológicas; o simplemente no son tenidas en cuenta
(26). La invalidación tiene dos características, primero le dice al individuo que su
descripción o análisis de su propia experiencia es errónea y segundo atribuye
dichas características a rasgos de personalidad socialmente inaceptables. Como
consecuencia el ambiente no enseña habilidades de regulación emocional a un
individuo que las necesita imperiosamente, y en cambio, produce aprendizajes
disfuncionales. El individuo puesto en esta situación solo puede elegir entre
estrategias extremas de regulación: escalar la expresión emocional o disociarse.

Desde la perspectiva de la terapia DBT los patrones de comportamiento

observados en los consultantes son resultado de la transacción en el tiempo de
ambos factores, dado que el proceso es interactivo, recíproco e interdependiente
(1).

Validación

La validación implica la comunicación de los comportamientos, emociones o

pensamientos del paciente tiene sentido y son entendibles en el contexto actual.
Validar no implica estar de acuerdo, por ejemplo, un paciente puede cortarse
como forma de disminuir una emoción intensa y negativa, dicho comportamiento

6
tiene sentido y es entendible en el contexto actual e histórico, donde cortarse es la
única estrategia que conoce para lidiar con dicha emoción. El terapeuta acepta y
comunica dicha aceptación al paciente, buscando, reconociendo y reflejando la
validez inherente de la respuesta a determinados eventos (1).

Marsha describe 6 niveles de validación (32-33):

1) Estar atento: implica básicamente observar y escuchar con atención lo que el

paciente piensa, siente o hace.

2) Reflejar con precisión: el terapeuta refleja al paciente sus emociones,

pensamientos y conductas, de una forma no juiciosa.

3) Expresar las emociones, pensamientos y conductas no verbalizadas: en este

caso el terapeuta “lee entre líneas”, esto es, expresa que comprende aspectos que
no han sido comunicados, es importante utilizar supuestos y no manifestar una
interpretación directa.

4) Validar en términos de la historia del paciente: el terapeuta refleja al paciente

que sus emociones, pensamientos o conductas son entendibles o tienen sentido
de acuerdo a su historia de aprendizaje.

5) Validar en términos del contexto presente: el terapeuta refleja al paciente que

sus emociones, pensamientos o conductas son entendibles o tienen sentido en el
contexto actual.

6) Autenticidad radical: el terapeuta responde en forma genuina al paciente, cree

en las capacidades y trata al mismo como a un compañero más que a un
consultante o un “trastorno”.

Esta herramienta terapéutica, y su modelado en terapia, resultó una variable

trascendental. La validación hacía que los consultantes se sintieran comprendidos
y aumentaba la adherencia a la terapia, pero no lograba que cambiaran los
patrones conductuales que hacían que su vida fuera imposible de ser vivida. Para

7
esto, en DBT, se utilizan las estrategias centrales de cambio: el análisis en cadena
y el análisis de solución (1).

Análisis de las conductas de los pacientes

El Análisis en Cadena o Análisis Funcional (AC) es una intervención central en la

Terapia Conductual. El término AF fue utilizado por Skinner para demostrar
empíricamente las relaciones de causa y efecto entre el ambiente y la conducta
(34) Se trata de evaluar e identificar las variables que controlan y contribuyen para
que ocurran las conductas que son problemas clínicos para el consultante a la luz
de la Teoría del Aprendizaje (35). Sin embargo, en DBT el AC tiene ciertas
particularidades ya que presta una especial atención a las variables afectivas, y
analiza las conductas que suceden tanto en la sesión como fuera de la misma
(36).

Análisis en Cadena

El AC es un proceso en el cual el consultante y el terapeuta analizan instancias

específicas de las conductas problemas para identificar las variables que las
controlan(27). Dicha herramienta cuenta con por lo menos 6 elementos: Las
vulnerabilidades, los antecedentes, el disparador, la conducta problema, las
consecuencias a corto plazo y las consecuencias a mediano plazo. Aunque este
es el orden temporal en el que ocurren los eventos muchas veces el terapeuta
comienza el análisis en cadena realizando una topografía de la conducta
problema.

Conducta Problema: Topografía

La topografía es la secuencia o forma de ubicación de los componentes de una

respuesta en relación con el resto del cuerpo. Queremos saber cuántos cortes se
realizo el consultante, en qué lugar del cuerpo se los realizo, con que profundidad.
El análisis topográfico es al análisis en cadena lo que un fotograma es a una
película.

Vulnerabilidades: Saciedad, Privación y otras Operaciones de establecimiento

8
Una operación de establecimiento es un procedimiento que afecta el aprendizaje y
el desempeño con respecto a un reforzador en particular. La saciedad y la
privación afectan tanto el aprendizaje como el desempeño. En DBT llamamos a
las operaciones de establecimiento vulnerabilidades. Una vulnerabilidad explica el
porqué un estimulo puede un día generar una conducta problema y al siguiente no
hacerlo.

Antecedentes

El resultado de un buen análisis en cadena debería parecerse a un guión de

teatro, un guión con tal nivel de detalle que si el terapeuta y el consultante
quisieran, podrían representar la situación que llevó a la conducta problema con
precisión. Qué hizo y qué dijo el consultante. Qué dijeron y qué hicieron los
demás. Pero también los pensamientos, las emociones y las sensaciones del
consultante.

Para Marsha Linehan el realizar un AC es como dibujar el mapa de una autopista

que termina en la conducta problema, cada pensamiento, cada emoción, cada
acción, son un posible camino de salida para terminar en otro destino.

Luego de realizar la topografía de la conducta problema la primera pregunta que

debe hacer el terapeuta es ¿Cuándo empezó la situación que termino en la
conducta problema? La respuesta a esa pregunta le permite establecer un punto
en la secuencia temporal desde donde comenzar a registrar los antecedentes.
Todo lo que sucedió antes de ese punto puede ser tratado como una
vulnerabilidad. A partir de ese punto el terapeuta quiere registrar cada acción,
cada pensamiento, cada emoción, cada sensación. Se volverá detallista.
Preguntara una y otra vez ¿Qué paso después?

Disparador

La siguiente pregunta es: ¿Cuándo fue la primera vez que pensaste en hacer x?
Esta pregunta es importante porque la teoría biosocial indica que las conductas
problemas son el resultado inmediato o un intento de regular una emoción

9
aversiva, así que aquello que aconteció el instante anterior a que el consultante
piense o realice conducta problema, es en primera instancia aquello que llamamos
disparador.

Consecuencias a Corto Plazo

Un principio fundamental de la teoría del aprendizaje es la ley del efecto, la misma

sostiene que los efectos de nuestras acciones determinan si las repetimos o no
(37).

Si nuestras acciones producen reforzadores (refuerzo positivo) o reducen

condiciones aversivas (refuerzo negativo) tendemos a repetirlas. Si producen
condiciones aversivas (castigo) o eliminan reforzadores (extinción), dejamos de
repetirlas (38). P.ej, la lista de consecuencias de la conducta de autocortes de un
consultante en particular puede ser extensa, veamos un ejemplo: La tensión y el
dolor en el pecho desaparecen (refuerzo negativo); la vergüenza se desvanece
para dejar paso a una leve tristeza (refuerzo negativo, la tristeza es preferible para
ese consultante que la vergüenza); su cabeza deja de estar en el pasado (en
todas las parejas que perdió) y en el futuro (todos los novios que perderá) y vuelve
al presente, está ahí, en sus cortes, viendo como la sangre brota de sus brazo,
limpiando con una toalla todo rastro del evento (refuerzo negativo); algo en esos
cuatro cortes paralelos en su brazo muestran el dolor emocional que sentía, y que
un segundo atrás era invisible, son autovalidantes (Así de mal me siento)
(Refuerzo positivo); Su pareja, finalmente, se entera de los cortes y abandona la
salida programada para brindarle atención y cuidado (Refuerzo positivo).

Consecuencia a Mediano Plazo

Una conducta es una conducta problema en DBT cuando las consecuencias a
mediano plazo interfieren con los objetivos a largo plazo del consultante. A corto
plazo la conducta puede haber servido para regular el intenso malestar emocional,
aunque en mediano plazo haya provocado que el paciente termine internado y por
consecuencia pierda el año en la facultad. Si la independencia es algo valioso

10
para el consultante eso hace que el cortarse sea una conducta problema, atenta
contra sus objetivos a largo plazo.

Análisis de Solución

Una vez que el terapeuta realizó un análisis en cadena exhaustivo de la conducta

problema pueden con el consultante saber qué hace que la conducta suceda – y
por qué es tan difícil de extinguir – a pesar de sus desventajas, es decir, conocen
su función. El objetivo del análisis de solución es localizar las dificultades o déficits
que impiden el desarrollo de una conducta habilidosa.

Dichos déficits puede deberse a uno o más de los 4 siguientes (1):

1) Falta de habilidades para:

a. Regular sus emociones
b. Tolerar el malestar
c. Responder habilidosamente a los conflictos interpersonales
d. Observar, describir y participar sin juzgar con conciencia plena y
focalizándose en ser efectivo
e. Manejar su propia conducta con otras estrategias que no sean el
autocastigo
2) las circunstancias refuerzan la conducta disfuncional o fallan en reforzar
conductas más funcionales
3) Las respuestas emocionales condicionadas bloquean respuestas más
habilidosas
4) Las conductas efectivas son inhibidas por creencias y supuestos
distorsionados
A partir de ello, una amplia gama de intervenciones son posibles para intentar
modificar los patrones conductuales que llevan a la conducta problema:
aprendizaje de habilidades, manejo de contingencias, exposición emocional y
modificación cognitiva (27).

Entrenamiento en habilidades

11
El entrenamiento en habilidades en una parte esencial del tratamiento. DBT
establece que los pacientes no poseen o tienen déficit en determinadas
habilidades, por lo tanto, se enseñan habilidades de: conciencia plena
(mindfulness), regulación emocional, tolerancia al malestar y efectividad
interpersonal (2).

Conciencia Plena: la práctica de mindfulness, cercana a la meditación, pero

despojada de todo su componente religioso, es una estrategia central de DBT y de
muchas terapias de Tercera Generación. Kabat-Zinn, 1994, define a mindfulness
como la práctica de “prestar atención de una manera en particular: con intensión,
en el momento presente, y de manera no juiciosa” (39). Quizás la definición más
técnica, pero con consecuencias clínicas importantes, de Kohlenberg y Tsai, 1991,
“Definimos al Mindfulness funcionalmente como un tipo de autoconciencia que
ayuda a los clientes a mantenerse en la presencia de estímulos aversivos como
pensamientos negativos, emociones, y eventos, que generalmente generan
repertorios evitativos” (40).

Regulación emocional: Sloan and Kring’s, 2007, señalan que la regulación

emocional se refiere a los intentos que el individuo hace para influenciar que
emociones tiene, cuando tenerlas y como esas emociones son experimentadas y
expresadas (41). Los esfuerzos por regular la emoción pueden involucrar sobre o
sub regulaciones de varios aspectos de emociones positivas y negativas (42).
Veremos que Linehan tiene un conjunto de habilidades mas enfocadas en tratar
las tendencias de los pacientes a sobreregular, suprimir, o escapar de sus
emociones, como son reconocer la emoción y observar la emoción, y otro conjunto
de habilidades mas orientadas a ayudar a los pacientes a ser más efectivos a la
hora de regular sus emociones como son tratar las vulnerabilidades y acción
opuesta.

Tolerancia al malestar: Linehan sostiene que las tecnologías centradas en la

aceptación han sido dejadas en manos de las diferentes religiones y han sido
desconocidas o repudiadas por las psicoterapias occidentales. La mayoría de las
escuelas de psicoterapia han centrado sus esfuerzos en cambiar los eventos que

12
generan malestar y han descuidado el aceptar el malestar, encontrarle significado
y simplemente tolerarlo (1). Linehan también cree que pasado cierto nivel de
malestar, o punto de quiebre, las estrategias de cambio son adecuadas y
necesarias, por lo que propone un conjunto de habilidades más dirigidas al
cambio. El módulo de entrenamiento que realizan lo consultantes en Tolerancia al
Malestar está separado en dos partes: Habilidades para tolerar y sobrevivir a las
crisis y Habilidades para Aceptar la vida como es en el momento.

Habilidades Interpersonales: Las habilidades sociales tienen una larga tradición

en la terapia conductual (43), con desarrollos específicos para diversas patologías
como los pacientes esquizofrénicos (44) con pacientes con ansiedad social (45),
con depresión (46), y en terapia de pareja (47). DBT desarrolla un conjunto de
habilidades sociales específico para pacientes con TLP. Las habilidades sociales
suponen la capacidad de expresar tanto emociones positivas como negativas en
un contexto interpersonal sin perder refuerzo social(44). Podemos definir la
habilidad de ser asertivo, por ejemplo, como la capacidad de pedirle algo a alguien
o decirle que no a el pedido de otro sin inhibirnos ni ser agresivos. Todos
podemos ser puestos en un continuo en donde en un extremo está la inhibición y
en el otro la agresión, y casi todos nosotros nos desviamos del medio hacia alguno
de los dos extremos. En el medio estaría la habilidad de ser asertivo que no es
simplemente un punto de equilibrio sino que tiene una cantidad de características
propias. Los consultantes TLP necesitan imperiosamente aprender a manejar los
conflictos interpersonales de una manera efectiva.

El aprendizaje de habilidades es una de las estrategias de cambio en DBT, pero

no la única. En DBT el terapeuta podrá también utilizar manejo de contingencias,
exposición emocional y modificación cognitiva.

Manejo de contingencias

El terapeuta DBT debe ser capaz de intervenir en el contexto – orientando al

consultante para hacerlo – de tal modo que se modifiquen los refuerzos de las

13
conductas problemas. También debe estar atento a como su propia conducta
refuerza o castiga conductas disfuncionales.

El terapeuta DBT debe estar especialmente atento a cómo responde a las

conductas problemas del consultante para no reforzarlas. También ayudara al
entorno a responder de una manera más efectiva a las conductas problemáticas.
Los familiares deben aprender a ofrecer validación emocional, así como promover
que el consultante realice habilidades o llame a su terapeuta durante una crisis.
Deben estar atentos a no desatender las expresiones de menor intensidad de
malestar, y a no aumentar su atención y calidez luego de que el consultante
realice una conducta problema.

Exposición

A diferencia de los tratamientos de exposición tradicionales (48),DBT utiliza

exposición con una gran cantidad de emociones: miedo, enojo, tristeza,
vergüenza, alegría. De hecho se utilizan procedimientos de exposición con
cualquier emoción que durante el análisis en cadena haya revelado tener relación
causal con la conducta problema blanco.

Linehan amplia la gama de emociones sobre la que aplica procedimientos de

exposición y agrega nuevas indicaciones a las tradicionales: Además de bloquear
las tendencias de acción asociadas a la emoción problemática se debe promover y
reforzar conductas adaptativas. Llama a este tipo de exposición “Acción Opuesta”
y la convierte en una de las piezas claves del tratamiento.

Modificación cognitiva

DBT difiere de la mayoría de la terapias cognitivas (49-50) por el lugar que ocupa
la Modificación Cognitiva en el tratamiento de los consultantes con desregulación
emocional.

La primera tarea en DBT será siempre encontrar y reforzar las creencias,

expectativas, reglas e interpretaciones validas y adaptativas. El terapeuta cambia
la forma de escuchar que caracteriza a la terapia cognitiva de segunda generación

14
- más atenta a las distorsiones cognitivas, a pescar en qué lugar el consultante
está pensando mal – para estar atento a que cosas son validas o adaptativas en el
pensamiento del consultante. Linehan dice “En mi experiencia focalizarse
principalmente en cambiar como el individuo piensa y utiliza la información como
solución para sus problemas es muchas veces demasiado similar al ambiente
invalidante. Es fácil sacar la conclusión que si el consultante pensara bien todo
estaría ok” (1). La modificación cognitiva en DBT se aleja de la modificación
cognitiva clásica, se centra más en el procesamiento de información, que en el
contenido. Está más preocupada por la flexibilidad y la eficiencia que por las
distorsiones cognitivas.

Los problemas que presentan los consultantes son múltiples y la gama de

intervenciones en DBT es muy grande. Cualquier terapeuta podría sentirse
perdido. Pero a la vez DBT es un tratamiento altamente estructurado, le dice al
terapeuta que hacer en cada momento según el nivel de desorden conductual que
presenta el consultante.

Etapas de tratamiento

Tratar pacientes con múltiples problemas genera dificultades en conceptualizar el

caso, así como problemas en la selección de qué comportamiento se procederá a
elegir como foco de tratamiento. La terapia DBT jerarquiza los problemas a
abordar en sesión con etapas de tratamiento en el cual se abordan distintos
problemas conductuales y se alcanzan objetivos pautados con el consultante (35).

La primera etapa de tratamiento en DBT se denomina pretratamiento, a las cuales

le siguen 4 etapas. En pretratamiento, el consultante y el terapeuta acuerdan los
objetivos y el método de tratamiento, para luego adquirir un compromiso mutuo
con el mismo.

En la etapa 1, los objetivos son en primer medida disminuir las conductas suicidas,
el segundo objetivo es disminuir las conductas que interfieren con la terapia, el
tercer objetivo es disminuir las conductas que interfieren con la calidad de vida y el
cuarto objetivo es incrementar las habilidades conductuales (1). En la etapa 2, el

15
objetivo es disminuir las conductas relacionadas con el estrés postraumático. En
esta etapa se utilizaran alguna de las estrategias basadas en la evidencia para
tratar el estrés postraumático, como la terapia de exposición prolongada (48). En
la etapa 3 se buscan incrementar el autorespeto y lograr objetivos personales, y
en la etapa 4 se intenta resolver el sentimiento de incompletud y encontrar libertad
y alegría, se parecen más a las terapias tradicionales de crecimiento personal (1).

Modos de tratamiento

En DBT existen cuatro modos o componentes centrales del tratamiento: terapia

individual, grupo de habilidades, couching telefónico y reunión de equipo.

Una hipótesis central de DBT es que los consultantes no solo tienen vulnerabilidad
emocional sino que carecen de las habilidades necesarias para regularlas.
Linehan señala la dificultad que supone intentar enseñarle nuevas habilidades a
los pacientes con TLP en sesión individual cuando uno se ocupa al mismo tiempo
de apagar el incendio de la semana. Esto la lleva a separar ambas modalidades
de terapia y a exigir que los pacientes realicen un grupo de habilidades además de
la terapia individual. Pero no se trata solamente de enseñar habilidades sino de
estar presente en el momento en que el consultante puede necesitarlas para
ayudarlas a implementarlas, afrontar los obstáculos y dificultades, y reforzar los
pequeños progresos, para eso Linehan incluye en el tratamiento el couching
telefónico: se le pide a los consultantes que llamen a su terapeuta individual
cuando estén en el medio de una crisis, antes de realizar la conducta problema,
para intentar realizar un conjunto de conductas alternativas.

Por último, la reunión de equipo garantiza la adherencia de los terapeutas al

tratamiento: Los terapeutas tratan a los pacientes y el equipo de supervisión trata
y sostiene a los terapeutas en esta tarea.

Funciones del tratamiento

En DBT posee cinco funciones: 1- Aumentar las habilidades, DBT supone que los
consultantes con TLP carecen o deben mejorar una cantidad de capacidades,

16
entre ellas regular las emociones, tolerar el malestar, manejar los conflictos
interpersonales, prestar atención a la experiencia presente y regular la atención. 2-
Generalizar las habilidades, tanto el couching telefónico como las sesiones
individuales pueden ser pensadas como estrategias de generalización, su función
es encontrar la forma en que consultante puede llevar a su vida diaria lo
aprendido. 3- Aumentar la motivación y disminuir las conductas disfuncionales,
con el objetivo de reducir las conductas desadaptativas mientras se aumentan las
habilidades para lograr tener una vida que valga la pena de ser vivida. 4-
Aumentar y mantener las habilidades y motivación del terapeuta, la reunión de
equipo semanal que exige el modelo es el lugar que garantiza la adherencia,
enseña y modela habilidades terapéuticas, y trabaja con las dificultades que
puedan surgir de tratar a consultantes multiproblemáticos y complejos. 5- La última
función es estructurar el ambiente, los terapeutas pueden, según las
circunstancias, enseñarles a los consultantes como estructurar el ambiente para
que las conductas adaptativas sean reforzadas o, si es necesario, intervenir ellos
mismos en el ambiente para lograr este objetivo.

Conclusiones

Los pacientes complejos y multiproblemáticos son un desafío constante para

nuestra práctica clínica. Pero parte del problema radica en que también se trata de
un grupo poblacional complejo para la investigación y los desarrollos
experimentales.

Hasta la aparición de la DBT, no había tratamientos disponibles eficaces para

consultantes con diagnostico de TLP o con múltiples problemas. Los individuos
con conductas suicidas y autolesivas, asiduos usuarios de los sistemas de salud,
recibían tratamientos que al fracasar, aumentaban la desesperanza de los
pacientes y familiares. DBT es un tratamiento complejo y multimodal, que le brinda
al clínico una abanico de posibilidades a la hora de intervenir y al mismo tiempo
estructura su práctica de forma tal que brinde un tratamiento eficaz y humano a
pacientes con severos problemas.

17
Existe una creciente necesidad de tratamientos validados, especialmente para
pacientes de alta severidad. Que dichos tratamientos sean duplicables,
estandarizados, y disponibles en la comunidad.

Bibliografía
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ed. Press TG, editor. New Yor London1993.
2. Linehan M. Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. Press. TG,
editor. New York.1993.
3. Hayes S, Follete V, Linehan M. Mindfulness and Acceptance: expanding the cognitive
behaviral tradition. Press TG, editor. New York2004.
4. Hofmann SG, Asmundson GJ. Acceptance and mindfulness-based therapy: new wave or
old hat? Clin Psychol Rev. 2008 Jan;28(1):1-16.
5. Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A, Allmon D, Heard HL. Cognitive-behavioral treatment
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