चिकित्‍सा व्‍यय वापसी हे तु आवेदन फार्म

Reimbursement Claim Form

1. कर्मचारी/सेवानिवत
ृ कर्मचारी का परू ा नाम
Name of Railway / Retd. Employee ( in BLOCK Letters)
2 कर्मचारी/सेवानिवतृ कर्मचारी का पदनाम
Designation of the Railway/Retd. Employee (in BLOCK Letters)
3 कर्मचारी संख्‍या (जहां पर लागु हो )
EMP No (If applicable )
4 कार्यालय /तैनाती कार्यालय
Office & Station of employment
5 कर्मचारी का वेतन एंव /सेवानिवत ृ मामले मे अंतिम वेतन (ग्रेड पे सहित)
Pay/Last Pay of the Railway /Retd employee including grade pay
6 निवास का पूरा पता (पिनकौड सहित )
Residential address (including pin code )

7 MIC/RELHS No & issuing authority

8
(a ) MIC/RELHS registered at H Unit/Hospital
। (b) रोगी का नाम एंव आयु
Name & age of the patient
।। ( c ) रोगी का रे ल कर्मचारी से संबंध
Patient ‘s relationship with Rly/Retd. employee
III Details of Indoor Treatment at Non Railway Institute
A. Name of Hospital :
B. Date of Admission :
C. Date of discharge :
D. Diagnosis :
E. Amount of Total Hospital Bill ( Attached detailed bill)
F. Whether Treatment was taken in emergency :
G. Are you a CTSE Member (Y/N) ________________

IV Whether subscribing to any Health Insurance Policy ; or covered under any other health scheme if yes, have you received any amount from
insurance company for the treatment in question . Give detail if any on separate sheet of paper.
V कुल क्‍लेम राशि
Total Amount claimed
VI बैंक खाते का विवरण जहां पर चिकित्‍सा प्रतिपूर्ती राशि का भुगतान किया जाना है
Detail of bank account where reimbursement amount is to be paid
(A) बैंक का नाम Name of Bank :
(b) खाता संख्‍या Account No :
(c) बैंक का MICR Code
(d) आईएफसी कौड IFSC Code :

VII List of enclosures ( Please tick the documents attached & write additional documents)
(a) MIC/RELHS card की सत्‍यापित प्रतिलिपी
(b) Essentiality cum Emergency Certificate by the Non Railway Hospital
(c) Discharge Summary
(d) Original Bills of Hospital
(e) Original cash voucher of Drugs/consumable etc. if relevant
(f) Outer pouch of stent , peace maker ,implant etc.
(g) Any other enclosure ________________
( in case of many enclosures , write Number of additional enclosures here and attached a separate sheet with details

चिकित्‍सा -2-
प्रति चिकित्‍सा खर्च वापसी का दावा प्रस्‍तत
ु करने वाले व्‍यक्ति द्धारा की जाने वाली घोषणा :-
 मै एतद द्धारा यह घोषणा करता हू/करती हू कि प्रार्थना पत्र दिए गये उपरोक्‍त विवरण मेरी जानकारी व विश्‍वास के
अनसु ार सच व सही है तथा जिस व्‍यक्ति पर व्‍यय किया गया है , वह मझ ु पर पर्णू रूप से आश्रित है ।

DECLARATION TO BE SIGNED BY THE RAILWAY EMPLOYEE

I hereby declare that the statement in this application are true to the best of my knowledge and behalf and the person
for whom medical expenses were incurred is wholly dependent upon me.

मै यह भी जानता हू कि मेरे द्धारा यदि मैडिकल का दरू

ु पयोग किया गया तो मेरा एमआईसी/आरईएलएस कार्ड निरस्‍त
किया जा सकता है । मै यह भी घोषणा करता हु कि यह मेरा अन्तिम क्‍लेम है एंव मै किसी भी चिकित्‍सा स्‍
कीम से
यह दब ु ारा क्‍लेम नही करूगा ।
I am aware that misuse of medical or misrepresentation of any kind can attract penal action including cancellation of
MIC/RELHS Card . I hereby declare that this is my final claim and I shall not make any claim in future to Rly or any
other health scheme in respect to this treatment episode .

दिनांक : ...............
Date: ------------------- -------------------------------
स्‍थान:-------------- आवेदक रे ल कर्मचारी के पर्ण ू हस्‍
ताक्षर
Place :------------------------- Signature of Railway Employee

In caseIn case the beneficiary has medical insurance policy and intend to make claim for the treat mentnt in question then he/she may make
claim to insurance company first and then submit claim to Rly with documents, bills etc attested by insurance company.

-------------- रे लवे
_________ RAILWAY
चिकित्‍सा विभाग
MEDICAL DEPARTMENT

अनिवार्यता प्रमाण पत्र

ESSENTIAITY Cum EMERGENCY CERTIFICATE
 यह प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/कुमारी --------------------------- पत्‍नी/पुत्र/पुत्री /आश्रित संबंधी
श्री/श्रीमती ---------------------------------------- भारतीय रे लवे मे कार्यरत -------------- जो कि कि मेरे अधीन
दिनांक --------- से ---------- तक ---------------बीमारी मे ----------------------------- (अस्‍पताल का नाम ) मेरे अधीन
उपचाराधीन रहा /रही जो कि डिस्‍
चार्ज कार्ड संख्‍या ------------------ मे दर्ज इमरजेन्‍सी मे इलाज हे तु दे य बनता था
। मै यह भी प्रमाणित किया जाता है कि ईलाज दिया गया जो कि जो मरीज के लिए अनिवार्य था ।

It is Certified that Shri /Smt/Kumar/Kumari _____________________________wife /son/daughter/dependent

relative of Shri/ Shrimati________________________, employed in Indian Railway as _________________ , has
been under my treatment for _________________ __disease from __________ to _____________at the
_______________________________ hospital and that the treatment as described in the attached discharge card
No ____________ and attached bills thereon were provided due to an emergency situation , treatment for which
could not have been delayed. I further certify that the treatment provided was essentially required .

चिकित्‍सा अधिकारी के हस्‍ ताक्षर

Dated :_ Signature of the Medical Officer
( नॉन रे लवे केस के मामले मे इंचार्ज एंव मोहर सहित )
Incharge of the case at the Non –Railway Hospital
with Name and Stamp/Seal

हॉस्‍पीटल इंचार्ज /प्राधिकृत अधिकारी के हस्‍ताक्षर मोहर सहित

Signature of Hospital In charge or
Authorized signatory with stamp Stamp/Seal

Medical Reimbursement Bill Payment चिकित्‍सा व्‍यय पूर्ती बिल भग

ु तान
कृपया मेरा चिकित्‍सा व्‍यय पूर्ती बिल भुगतान ई.एफ.टी/आर.टी.जी.एस से निमनलिखित        मेरे     बचत/चालू    खाता संख्‍या
जिसमे मेरा वेतन भी जा रहा है , मे जमा किया जाऐ:
1. Type of Bank Account बैंक खाता (बचत/चालू खाता )
2. Bank Account Number बैंक खाता संख्‍या

3. Name of Bank बैंक का नाम

4. Place of Bank बैंक का स्‍थान
5. IFS Code of Bank बैंक का आइ्.एफ.सी कोड

नियंत्रक अधिकारी के हस्‍ताक्षर मोहर सहित

( केवल सेवारत कर्मचारियो के लिए )
Signature of Employee रे ल कर्मचारी के हस्‍ताक्षर
पूरा नाम

कर्मचारी सं.
दावा की गई राशि अंको मे पदनाम
चिकित्‍सा अधिकारी अंको मे पूरा वर्तमान प ता :
द्धारा स्‍वीकृत दे य शब्‍दो मे ------------------------------------------------
--------------
 राशि
चिकित्‍सा कार्यालय मैडिकल / / दिनांक -------------- Mobile No
का वाउचर संख्‍या
चिकित्‍सा प्रतिपर्ती
ू I PASS No 1501190 दिनांक ------- 2019
Allocation / विनिधान : 20721122

प्राधिकृत चिकित्‍सा अधिकारी के हस्‍ताक्षर मोहर सहित

लेखा कार्यालय के प्रयोग हे तु रोकड कार्यालय के प्रयोग हे तु

लेखा बिल संख्य

‍ा पी.एम.आर संख्‍या
सी.ओ.7 संख्‍या दे य राशि
भग
ु तान राशि अदत राशि
कटौती राशि अदत राशि सच
ू ी संख्‍या
दे य राशि , अंको मे अदत सच
ू ी दिनांक
दे य राशि , शब्‍दो मे बैंक यू.टी. आर संख्‍या
बैंक यू.टी. आर दिनांक

लेखा लिपिक अनुभागअधिकारी/लेखा कृते वि.स.एंव मु.लेखाधिकारी/स्‍थापना खजांची के हस्‍ताक्षर

`Part ‘C ‘ ( नॉन रै फर क्‍

लेम हे तु )

I certify that Shri /Smt /Kumari --------------------------- wife/son /daughter of -----------------

employed in the ------------------------ has been under treatment for -----------------------dis ease
from ------------- to ------------- -- -------------at the - ------------ ------- hospital and that the
facilities provided were the minimum which were essential for the patient’s treatment .

Signature-----------------------------
Name of Dr.--------------------------
Hospital Name------------------------
(SEAL)
Dated: --------------
Place :---------------

Note : Certificate not applicable should be struck off. The Essentiality Certificate as given in
Part A ( b) above is compulsory and must be filled in by the Medical officer in all cases .
 (अ )

चैक लिस्‍ट
1. केस की स्थिती (रे फर /नॉन रै फर
2. डिस्‍चार्ज /ऑपीडी कार्ड की सत्‍यापित कॉपी यदि कर्मचारी एंव आश्रितो का यदि
आगे के लिए मरीज का इलाज अभी चल रहा होतो ।
3. ईलाज पूरा होने पर क्‍लेम के साथ ऑरिजनल डिस्‍चार्ज /ऑपीडी कार्ड/रै फर प्रूफ
अवश्‍य संलग्‍न किया जाऐ ।
4. ऑरिजनल मैडिकल बिल एंव बिलो की समरी भी संबंधित अस्‍पताल से सत्‍
यापित की गयी हो ।
5. कर्मचारी की मत
ृ युउपरांत पत्‍नी/आश्रितो के द्धारा चिकित्‍सा व्‍यय वापसी क्‍लेम
हे तु प्रफ
ू के तौर निम्‍नलिखित विवरण भी सलग्‍न किऐ जाने है ।
(।) आवेदन कर्ता का आवेदन ।
 (।।) पीपीऔ की प्रतिलिपी
(।।।) बैंक पास बक
ु की सत्‍यापित कापी
(IV) मानार्थ पास के लिए जारी कार्ड की प्रतिलिपी
a. नॉन रै फर केस मे :
(1) बीमा निधी से प्राप्‍त बीमा भुगतान क्‍लेम बारे मे प्रमाण पत्र ।
(।।) रे लवे चिकित्‍सालय द्धारा जारी डयट
ु ी हे तु फिटनेस से संबंधित प्रमाण पत्र
का प्रूफ
(।।।) इलाज के दौरान ली गयी अवकाश से संबधित प्रमाण पत्र जो कि
नियंत्रक अधिकारी से प्रमाणित किया गया हो ।
b. फार्म सी

आदे शानुसार
मुख्‍य चिकित्‍सा अधिकारी