C L IA P HOL UL EXPERT

Editura ASCR
(RED

uj-Napoca I 2012
 T.
..,
TERAPIA OGNITIVA
""'
TULBURARILOR DE
ANXIETATE
Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romaniei
CLARK, DAVID A
Terapia cognitivii a tu!burarilor de anxietate: §tiin\a
§i pradica / David A. Clark, Aaron T. Beck ; trad. de Mihaela
Marian Mihaila~. - Cluj-Napoca : Editura ASCR, 2012
2 vol.
ISBN 978-606-8244-49-5
Vol. 1. - ISBN 978-606-8244-50-1
I. Beck, Aaron T
IT. Marian Mihaila§, Mihaela (trad.)
616.89-008.441

Referenti §tiintifici I [Link]. Mircea Miclea, [Link]. $tefania Miclea

Editia in limba engleza

David A. Clark, Aaron T. Beck
Cognitive Therapy of Anxiety Disorders: Science and Practice

TIIE GUILFORD PRESS

New York London
Copyright© 2010 The Guilford Press
A Division of Guilford Publications, Inc.
72 Spring Street, New York, NY 10012
[Link]

All rights reserved

No part of this book may be reproduced, translated, stored in a retrieval system, or
transmitted, in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying,
microfilming, recording, or otherwise, without written permission from the Publisher.

Edifia in limba [Link]

David A. Clark, Aaron T. Beck
Terapia cognitiv a a tulburarilor de anxietate. $tiinta §i practica

Coperta I Carolina Banc

Fotografia copertei I Ovidiu Cosac
Pag:ina\ie §i prepress I Rafael Oros
Lectura comparativa cu orig:inalul I ;,tefania Midea, George Visu-Petra, Irina Pitica, Lavinia Cheie
Lectura I Diana Breaz

Pentm comenzi:
Tel.: 0364 711115
comenzi@[Link]
[Link]@[Link]
[Link]

Copyright © 2012 Editura ASCR

Toate drepturile rezervate. Reproducerea integrala sau parjiala a textului ~i stocarea sa mtr-o bazl!
de date, fara acordul prealabil in scris al Editurii ASCR, sun! interzise ~i se pedepsesc conform leg:ii.
Pentru sofia inea, Nancy, ;,i pentru fiicele noastre, Natascha fi
cu dragoste,
pentru interesul, sprijinul ;;i i11telegerea voastra statornicii
D. A. C.

Sofiei mele,
copiilor Roy, Judy, Daniel ;,i
§i nepofilor no~tri,
Jodi, Sarah, Andy, Debbie, Eric, Ben, Sam §i
cu drag
A. T. B.
 s
,.,m~,..,.. ...,I,'" la Universitatea din
:N'e.v care
intruzive in tulburarile clinice: cercetare ;Ji tratament" (Intrusive
Thoughts in Clinical Disorders: Theory, Research and Treatment); 11

cognitiv-comportamentala in tulburarea obsesiv-compulsiva" (Cognitive-

Behavioral Therapy for OCD) ;Ji Bazele 1;,tiinµfice ale teoriei
11 1,,i
depresiei" (Scientific Foundations of Cognitive Theory and Therapy <~f Depression),
precum ;ii pestelOO de articole E;i tratand diverse aspecte ale teoriei
cognitive, ale terapiei depresiei ;ii a tulburarilor de anxietate. Dr. Clark
este membru al Asociapei Canadiene de Psihologie, membru fondator al
Academiei de Terapie Cognitiva 1,,i laureat al premiului Academiei Aaron T.
Beck pentru contribuj:ia sa importanta ;ii indeiungata in cog:nitiva. Este
redactor asociat al Revistei internaponale de terapie cognitiva (International
Journal of Cognitive Therapy) ;ii lucreaza in practica privata.

Aaron T. Beck, MD, este Profesor Emeritus de psihiatrie la Facultatea de

Medicina a Universitatii din Pennsylvania E;i fondatorul terapiei cognitive.
El a publicat 21 de carti ;Ji peste 540 de articole u1 reviste de specialitate t;,i
reviste ;itiinµfice. Dr. Beck este laureat al unor rmmeroase care
Premiul Albert Lasker pentru Cercetare Medicala Clinica, in 2006, premiu1
pentru intreaga activitate din partea Asociaµei Americane de Psihologie, in
2007, activitate excepµonala din Americane
in 2008, ~i Robert J. i;,i Claire Pasarow
'i:n 2008. Este Institutului Beck de
 Complexitatea problemelor pe care le studierea anxietaJ:ii se
afla mereu in atentia unora dintre cei mai importanti oameni de r;;tiinta, savanti
~i teoreticieni. In 1953 Rollo May a afirmat in ,,M~n' s for Himself" c'a
,,jumatatea secolului douazeci este mai copler;;ita de anxietate decat oricare
aita perioada de la sfar~itul Evului Mediu (p.30). Daca aceasta
afirmape a caracterizat secolul trecut, oare nu este ea o descriere mai potrivita
pentru inceputul secolului al XXI-lea, pnand. cont de toate amenintarile
sociale, politice i;;i economice care ne cople~esc? Cu toate ca razboiului rece
s-a incheiat r;;i ca ne aflam intr-o perioada de relativa stabilitate globala 1;,i de
cooperare,precum t;;i de crer;;tere fara precedent a prosperitat:ii economice 1;,i a
progresului tehnologic, o mare parte a lumii occidentale traie1;,te intr-o stare
perpetua de amenintare r;;i de nesiguranta. Potrivit Institutului Naµonal de
Sanatate Mentala (2003), aproximativ 40 de milioane de adulti americani
(18 %) sufera de o tulburare de anxietate, iar afecµunile psihice grave, indusiv
tulburarile de anxietate, provoaca pierderi de aproximativ 193 de miliarde de
dolari la nivelul veniturilor individuale (Kessler 1;,i colab., 2008). Acesta este
motivul pentru care gasirea unor tratamente accesibile 1;,i foarte eficace pentru
tulburarile de anxietate reprezinta un interes major in domeniul sanataµi
majoritatea tarilor dezvoltate.
Acum douazed ~i dnci de Aaron T. Beck a
cu !;Ji Ruth volumul Tulburari de anxietate §i fobii: o
perspectiva cognitivista. In prim a parte a carpi, Beck a in trodus un model cognitiv
al tulburarilor de anxietate 1;,i al fobiilor care a O -ra,vw,rt>nhcu,u,,c,cu
semnificativa a etiologiei, a naturii ~i a tratamentului anxietaµi (Beck, Emery
1985). In acel moment, cercetarile de aspectele cognitive
erau de aceea, teoretic trebuia sa se
bazeze pe observaµi dinice r;;i pe experienta. Deoarece unele aspecte esenµale
ale rnodelului cognitiv al nu fusesera inca o dintre
recomandarile de tratament din partea a doua a cartii nu au trecut proba
Totu1;,i, ultimii 20 de ani au fost martorii unei adevarate explozii in
cercetarea procesarii de baza a :informaµilor in modeiul cognitiv al anxietaµi,
in dezvoltarea modelelor cognitive specifice unor anumite tulburari 1;,i a
protocoalelor de tratament pentru majoritatea tulburarilor de anxietate; de
asemenea, s-au zeci de studii ale efectelor tratamentelor, care au
demonstrat eficacitatea terapiei cognitive a anxietaµi. Luand in considerare
p:rogresul fara precedent inregistrat in 1ntelegerea 1;,i in b-atamentul
 D. A CLARK A T. BECK

fundamentuJui cognitiv al era necesara o

completa gi actualizata a modelului [Link] al
sa fie inteles in contextuI rezultatelor cercetarii ,,rnnn•n,
inceardi sa raspunda acestei cerinte. Pe langa aceasta, noi credem ca
unui singur volum care un manual de tratament gi detaliat
pentru terap:ia cogni!:iva este deoarece ii va pe dinicieni
sa foloseasca mai mult bazata pe dovezi dinice in tulburarile de
anxietate.
Aceasta carte are trei parti.. Partea I este akatuita din
despre modelul cognitiv reformulat al anxietatii §i despre nivelul siiu
Capitolul l prezinta diferentele dintre frica gi anxietate ~i ofera o argumentare
a alegerii perspectivei cognitiviste asupra anxietapi. CapitoluI 2 prezinta
reformularea modeiului cognitiv general al anxietapi, bazat pe modelul
original (Beck gi ,colab., 1985) care a fost perfecponat mai tarziu de catre Beck
~i Clark (1997). In capitolul 2, sunt prezentate 12 ipoteze fundamentale ale
modeluiui §i vasta cercetare empirica relevanta pentru aceste ipoteze este
analizata critic in capitolele 3 §i 4. Analiza literaturii de specialitate a avut
in vedere sute de studii efectuate in centre reprezentative de cercetare din
Europa de Vest §i din America de Nord, confirmand convingerea noastra ca
principiile de baza ale modelului cognitiv al anxietapi au dobandit o baza
larga de suspnere empirica.
Abordarea terapeutica cognitiva a fost aplicata la o gama Iarga de
afecjiuni psihiatrice §i de afecjiuni ale personalitaµi. AstfeI, Partea a II-a este
alcatuita din trei capitole care explica modul in care suntfolosite [Link] de
baza ale terapiei cognitive pentru a diminua anxietatea. Capitolul 5 analizeaza
mai multe masuratori standardizate ale simptomelor §i ale cognipei anxioase,
care sunt utile pentru evaluarea pacientului §i a eficientei tratamentului §i
ofera o explicajie detaliata pentru elaborarea unei formulari cognitive de caz
in anxietate. Capitolele 6 §i 7 descriu pas cu pas procesul de implementare a
unor strategii de i11terventie cognitiva §i comportamentala, in scopul reducerii
simptomelor anxioase. Toate aceste trei capitole cuprind ilustrari ale unor
cazuri, pove§ti terapeutice recomandate §i materiale clinice care
instrumente pentru pregatirea in terapia cognitiva.
Ultima secµune, Partea a III-a, este akatuita din cinci capitoie care
prezinta adaptarea terapiei cognitive la anumite tulburari specifice: tulburarea
de panica, fobia sociala, tulburarea de anxietate generalizata, tulburarea
obsesiv-compulsiva ;ii tulburarea de stres Am exclus fobiile
specifice, deoarece studierea aspectelor cognitive ale fobiei a evoluat destul
de puJin de Ia prezentarea din Beck ;ii colab. (1985), iar tratamentul bazat
pe expunere este considerat in continuare principala metoda de tratament
pentru reducerea reacpilor fobice. Fiecare capitol dedicat unei tulburari
[Link] prezinta un model cognitiv adaptat tulburarii respective §i o analiza
a cercetarii empirice, orientata catre ipotezele fondamentale ale fiecarui
model. In plus, capitolele ofera conceptualizari de caz specifice tulburarilor
resp~ctive, precum §i strategii de terapie cog:nitiva care vizeaza trasaturi unice
ale simptomelor fiecarei tulburari. In esenta, Partea a III-a consta in dnci
scurte manuale de tratament pentru tuibura~i complexe de anxietate.
 Pentm a-i pe
avem in curs de elaborare un manual

pe care il
recunoscatori
teoriei cognitive 1;,i anxietapi doctorilor: Martin Jonathan
Abramowitz, David Barlow, Thomas Borkovec, Brendan Bradley, Michelle
Craske, David M. Clark, Meredith Coles, Michel Edna Foa, Mark
Freeston, Randy Frost, Richard Heimberg, Stefan Robert
Colin MacLeod, Andrew Mathews, Richard McNally, Karen Mogg, Christine
Stanley Ronald Paul Salkovskis,
Norman Schmidt, Robert Steer, Gail Steketee, Steven 1;,i Adrian Wells.
De asemenea, dorim sa adresam mulj:umiri Iui MicheI1e Valley, impreuna
cu gratitudinea noastra pentru tenacitatea §i meticulozitatea muncii sale
Iaborioase de revizuire §i de validarea tuturor bibliografice,
precum §i fot;,tilor sau actualilor studenti la masterat (sau doctorat), Mujgan
Altin, Anna Campbell, Gemma Garcia-Soriano, Brendan Guyitt, Nicola
McHale, Adriana del Palacio Gonzalez 1;,i Adrienne Wang pentru cercetarile
pe care le-au intreprins §i pentru comentariile pertinente despre aspectele
cognitive ale anxietapi. De asemenea, apreciem contribupa financiara Ja
costurile publicarii ofer!ta din Fondul pentm editare Bus tweed al Universitapi
din New Brunswick. In sfart;,it, suntem recunoscatori pentru incurajarea,
indrumarea, sfaturile t;,i sprijinul personalului de la Guilford Press, in mod
special Jui Jim Nageotte, §i Jui
 s
1

Partea I. TEORIA f]I CERCET AREA DOMENIUL

ANXIETATII

CAPITOLUL 1. Anxietatea. 0 ""-''-LH-'"'- dar 1

CAPITOLUL 2. Modelul 36
CAPITOLUL 3. Statutul al modelului L,,,, .. , u al 68
CAPITOLUL 4. Vulnerabilitatea la anxietate 122

Partea II. TERAPIA COGNITIV A A EVALUARE ~I

STRATEGH DE INTERVENTIE

[Link] 5. Evaluare cognitiva ~i formulare de caz 151

CAPITOLUL 6. cognitive in anxietate 211
CAPITOLUL 7. lntervenµi comportamentale: o perspectiva cognitivista 274

Partea HI. TEORIA' •. nYow, TRATAMENTUL

DE ANXIET ATE SPECIFICE

CAPITOLUL 8. a tulburarii de 1
CAPITOL UL 9. a fobiei sociale 74
CAPITOLUL 10. a tulburarii de anxietate 142
CAPITOLUL 11. Terapia cognitiva a tulburarii vc",c;.:,uT-1rornn111s1 212
CAPITOLUL 12. a tulburarii de stres ~~,·=--, .. 266

BIBLIOGRAFIE 343

INDEX 411
 TEORIA COGN ~I CERCETAREA
IN DOMENIUL ANXIETATII
'

cognitiva este o
rntemeiaza constant pe
nu se gasesc doar intr-un set strategii de d, mai
degraba, in conceptualizarea cognitiva a psihopatologiei 1;,i a procesului de
schimbare terapeutica. Prin urmare, articularea modelului cognitiv, precum
1;,i derivarea ipotezelor testabile !,ii evaluarea lor empirica, sunt esenµale rn
determinarea validitaµi sale de construct. mod similar cu organizarea
anterioara a manualelor de h·atament primar prin terapia cognitiva, aceasta
carte i!,li rndreapta intai atentia asupra bazelor teoretice !,ii empirice ale terapiei
cognitive pentru anxietate. Capitolul 1 expune fenomenologia, [Link] de
diagnostic ~i perspectiva cognitiva asupra fricii ~i asupra anxietaµi. Capitolul
2 prez:i:nta modelul cognitiv h·ansdiagnostic sau cadrul general reformulat al
anxietatii !,ii ipotezele sale, iar Capitolul 3 ofera o evaluare critica a prodigioasei
literaturi experimentale relevante pe:ntru aspecte esenµale ale modelului
cognitiv. Aceasta secpune se rncheie cu Capitolul 4, care aduce in
dovezile ale vulnerabilitatii de unele stari accentuate
de anxietate i:ntensa ~i persistenta. '
 1

ANXIETATEA
AFECTIUNE COMUNA, MULTI
'

Dragostea privefte foainte, ura prive9te fnapoi,

anxietatea prive§te fn toate direcfiile.

-MIGNON McLAUGHLIN (Jumalist american, 1915)

Anxietatea este ubicua pentru condip.a umana. De la inceputul istoriei

consemnate in scris, filozofii, liderii religim,;i, oamenii de §tiinta §i, mai recent,
medicii, precum §i oameni de §tiinta din domeniul §tiintelor sociale §i medicale
au incercat sa deslu§easca misterele anxietaµi §i sa elaboreze intervenµi care
sa abordeze eficient aceasta afecriune raspandita §i ingrijoratoare a omenirii.
Azi, mai mult decat oricand, evenimentele dezastruoase provocate de
catastrofe naturale sau de acte criminale pline de cruzime, de violenta sau de
terorism au creat un dimat social de frica §i anxietate in multe tari din lume.
Catastrofele naturale - cutremurele, uraganele, tsunami-urile - au un impact
negativ semnificativ asupra sanataµi mentale a populaµilor afectate, ata.t in
[Link] dezvoltate, cat §i in cele aflate in curs de dezvoltare, iar
de anxietate ;;i de stres posttraumatic inregistreaza cre§teri substa.nµale in
saptamanile imediat urmatoare dezastrului (Norris, 2005).
saptamani dupa acte dupa razboaie sau
comise pe scara larga intr-o anxietatea §i
alte simptome posttraumatice ajung rapid la niveluri extrem de ridicate.
La5-8 saptamani dupa atacurile teroriste din 11 septembrie 2001 asupra
turnurilor World Trade Center din New York, simptomele tulburarii de
stres posttraumatic (TSPT) s-au dublat (Galea ~i colab., 2002). urma unui
sondaj realizat pe Internet (N=2 729), s-a constatat faptul ca 17% dintre
persoanele aflate in afara ora§ului New York au raportat simptome ale TSPT
la 2 luni dupa evenimentele din 11 septembrie (Silver, Holman, McIntosh,
Poulin ;;i Gil-Rivas, 2002). cadrul Studiului Tragediei Nationale, un sondaj
telefonic realizat pe 2126 americani, s-a constatat ca, la 5 luni dupa [Link]
teroriste dinll septembrie, 30% dintre americani au dedarat ca au probleme
 3

l?i 17% au relatat ca erau

altor atacuri teroriste in

victime ale terorismului

au eel mai mare asupra
in mod direct de dezastru in imediat urmatoare evenimentului
efectele lor mai vaste sunt evidente abia ce au trecut luni
sau chiar ani de la evenimentul respectiv f?i se manifesta prin accentuarea
starilor de ingrijorare ~i de nelini~te care afecteaza o importanta a
populaj:iei generale.
Frica, anxietatea t;,i ingrijorarea nu sunt,
exclusiv de dezastre naturale sau de alte evenimente care
indivizilor. majoritatea cazurilor, anxietatea se dezvolta in contextul
tensiunilor al solicitarilor i;,i al stresului cotidian. tulburarile
de anxietate reprezinta probiema de sanatate mintaia in
Statele Unite (Barlow, 2002), unde exista peste 19 milioane de adulp care
sufera de o tulburare de anxietate in fiecare an (Institutul Naj:ional de Sanatate
Mintala, 2002). Aproximativ 12-19% dintre padentii care apeleaza la medicii
de familie indeplinesc criteriiie de diagnostic o tulburare de anxietate
(Ansseau i;,i colab., 2004; Olfson f?i colab., 1997). Mai mult, antidepresivele §i
stabilizatorii de dispozifie se afla pe locul trei intre cele mai prescrise dase
farmaco-terapeutice, cu [Link] globale de peste 19,5 miliarde de dolari in
anul 2003 (IMS, 2004).Astfel, milioane de oameni din intreaga lume due o
lupta zilnica impotriva anxietaµi din ice §i a simptomelor sale. Aceste tulburari
constituie o povara economica, sociala §i medicala semnificativa pentru toate
tari1e, mai ales in cazu] tarilor in curs de dezvoltare care se confrunta cu
frecvente dificultaj:i sociale §i politice §i cu numeroase dezastre naturale.
Acest capitol ofera o imagine de ansamblu asupra a
caracteristicilor clinice §i a teoretice cu la tulburarile
de anxietate. a examina elementele definitorii ale
t;,i deosebirea dintre frica t;,i anxietate.
anxietate este studiat atent din

'·'""'"·"''·· a f?i a 1;,i exoli!cal:liJl.e

biologice ~i comportamentale contemporane ale anxietaVi. Capitolul se
cu argumentarea unei cognitive
tulburarilor de anxietate t;,i a tratamentului acestora.
4 [Link],[Link]

ANXIETATE

[Link];iCS exista O multitudine de

An,rd-i.o,

la natura ~i la
teoreticienii emotiei care existenta baza enumera ~i frica
printre ele (Ohm:m ~i 2004). Fiind parte a naturii noash·e
frica apare ca O sanatoasa, de
unei sau a unui de siguranta ~i securitatea fizica a
unei persoane. Frica ii avertizeaza pe indivizi in legatura cu o amenintare
iminenta ~i cu nevoia unei acµuni defensive (Beck ~i Greenberg, 1988; Craske,
2003). Totu~i, frica poate fi dezadaptativa atunci cand apare intr-o situaµe
inofensiva sau neutra, care este interpretata gre~it ca fiind un pericol sau o
amenintare potenµala. A~adar, in orice teorie a anxietaµi exist.a doua aspecte
fundamentale: cum sa deosebe~ti frica de anxietate ~i cum sa fad
intre o reacµe normala ~i una anormala.

Definirea fricii §i a [Link]!tapi

In limba engleza exist.a numeroase cuvinte care denumesc experienta

subiectiva a anxietatii, cum ar fi ,,spaima",,, teama",,, panica", aprehensiune",
11

,,nelin~te" ,,,ingrijorare", ,,frica", ,,groaza" ~i,, teroare" (Barlow, 2002). Aceasta

a dus la o confuzie considerabila ~i la utilizarea inexacta, in limbaj comun,
a termenului ,,anxios". Totu~i, ,,frica" ~i ,,anxietatea"trebuie sa fie foarte
clar diferenµate in orice teorie a anxietaµi care dore~te sa ofere consiliere in
cercetarea ~i tratamentul anxietatii.
In volumul sau de referinta consacrat studiului tulburarilor de
anxietate, Barlow (2002) a afirmat ca: ,,frica este o alarm.a primitiva ca raspuns
la un pericol iminent, caracterizata prinh-o stimulare puternica §i prin
tendinte de a actiona." (p. 104). Anxietatea, pe de alta parte, a fost definita
drept ,,o emoµe orientata. catre viitor, caracterizata de percepµa caractemlui
incontrolabil ~i a imprevizibilitatii unor evenimente potenµal aversive l;ii de
o comutare rapida a atenµei spre evenimente potenµal periculoase sau spre
propria reactie afectiva la aceste evenimente"(p. 104).
Beck, ~i Greenberg (1985) au oferit o perspectiva oarecum
diferita asupra dintre frica ~i anxietate. Ei au definit frica
un proces cognitiv care presupune ,,estimarea ca exista un pericol real sau
potenµal intr-o situaµe data" (1985, p. 8, aldine in versiunea originala).
Anxietatea este un raspuns emotional declan~at de .frica. Astfel, frica ,,este
estimarea pericolului: anxietatea este starea dominata de sentimentul neplacut
evocat atunci cand este stimulata frica" (Beck l;ii colab., 1985, p. 9). Atat
Barlow, cat ~i Beck considera ca frica este un consh·uct fundamental
in timp ce anxietatea este un raspuns subiectiv mai general. Beck 1;,i colab.
(1985) subliniaza natura cognitiva a fricii, iar Barlow (2002) se concentreaza
asupra trasaturilor neurobiologice ~i comportamentale cu caracter automat
ale constructului. Pe baza acestor consideratii, oferim urmatoarele definitii ale
fricii ~i ale anxietaµi, pentru a servi drept ghid in terapia cognitiva. '
 5

Anxietatea este un sistem de cognitive,

~i comportamentale (adica modul amenintarii), care este activat atunci
cand evenimentele sau circumstantele anticipate sunt considerate deosebit
de aversive, deoarece sunt percepute ca evenimente imprevizibile,
incontrolabile care pot ameninta interesele vitale ale unui individ.
Pe baza acestor definipi se pot formula cateva nh,<::p·nn~tii
ca evaluare automata a frica este esenpal
in toate tulburarile de anxietate. Ea este evidenta in atacurile de panica §i
in crizele anxioase acute descrise de in anumite
Anxietatea, pe de alta parte, descr:ie o stare de amenintare mai persistenta sau
o ,,aprehensiune anxioasa" care, pe Ianga frica, include §i factori cognitivi,
precum: aversivitatea perceputa, caracterul incontrolabil, incertitudinea,
vulnerabilitatea, (neajutorarea) §i incapacitatea de a obµne rezultatele dorite
(vezi Barlow, 2002). Atat anxietatea, cat i;;i frica implica o orientare spre viitor,
astfel incatintrebarile predom:inante suntcele de tipul ,,ce s-ar in tamp la daca?"
(de·exemplu, ,,Ce s-ar intampla daca a§ da gre§ la acest interviu?", ,,Ce se va
intampla daca nu-mi voi mai aduce aminte nimic in timpul discursului?", ,,Ce
se va intampla daca palpitaµile imi vor provoca un atac de cord?").
Cazul pacientului Bill ilustreaza in mod edificator diferenta dintre
frica §i anxietate. Bill sufera de o tulburare obsesiv-compulsiva (TOC)
provocata de frica de contaminare §i, urmare, se spala in mod compulsiv.
Bill este de in ceea ce de a intra in
§i evita. multe lucruri pe care le percepe
ca fiind posibili El este intr-o stare continua de agitape maxima,
iar Ia nivel subiectiv se simte §i din cauza ingrijorariior
recurente privind contaminarea (de ,,Ce se va daca
ma Aceasta stare
caracterizeaza anxietatea. Daca Bill un
manerul dintr-o [Link] publica), el simte rapid frica,ceea ce inseamna
percepµa unui pericoI iminent (de ,,Am atins acest maner murdar.
Poate ca I-a a tins recent un pacient care are cancer. A§ putea sa ma molipsesc
de cancer §i sa mor".) Ai;,adar, descriem imediata a Jui BiII Ia atingerea
manerului ca , dar starea Iui afectiva negativa aproape continua
este descrisa ca ,,anxietate." Prin urmare, anxietatea constituie o problema
mai ingrijoratoare pentru indivizii care apeleaza Ia tratament, acuzand o stare
intensa de ,,nelini§te" sau de agitape, care le provoaca suferinta §i care are
o influenJa negativa asupra existentei Ior zilnice. In consecinta, anxietatea §i
tratamentul sau constituie punctul de interes in acest volum.
6 [Link],[Link]

Nonnal versus anonnal

Ar fi foarte dificil sa pe cineva care nu a frica sau care

nu s-a anxios / anxioasa in cu un eveniment iminent. Frica are
o functie adaptativa care este decisiva pentm umane,
prin avertizarea ~i pregatirea organismului pentru a reacµona la pericole ~i
la situaµi de urgenta care ameninta viata (Barlow, 2002; Beck ?i colab., 1985).
Mai frica este foarte frecventa in copilarie, iar u?oare de
anxietate (de exemplu, atacurile de panica ocazionale, ingrijorarea, anxietatea
sociala) se raporteaza in mod frecvent in randul populaµei adulte (a se vedea
Craske, 2003, pentru o trecere in revista). A?adar, cum putem distinge frica
anormala de cea normala? Ince moment anxietatea devine excesiva sau atilt
de dezadaptativa, meat sa fie necesara intervenµa clinica?
Noi propunem cinci criterii care pot fi folosite pentru a identifica
starile anormale de frica ?i de anxietate. Nu este obligatoriu ca toate aceste
criterii sa fie prezente intr-un anumit caz, dar este de a?teptat ca multe dintre
aceste caracteristici sa fie in starile de anxietate clinica.

1. Cognifie disfimcfionala. Un principiu esenµal al teoriei cognitive a

anxietaµi este acela ca frica ~i anxietatea anormale provin dintr-o presupunere
falsa, care implica o estimare eronata a pericolului, intr-o situatie in care acesta
nu este confinnat prin observaµe directa (Beck ~i colab.,1985). Activarea
convingerilor (schemelor cognitive) disfuncµonale despre amenintare ~i
erorile de procesare cognitiva asociate conduc la aparitia unei frici putemice
~i exagerate, care este in discordanta cu realitatea obiectiva a situajiei.
De exemplu, imaginea unui Rotweiller [Link] de sub control,
indreptandu-se spre tine, pe un drum de tara pustiu, aratandu-~i colµi ~i cu
[Link] de pe spate ridicat, probabil ar determina gandul ,,Sunt in mare pericol
de a fi atacat; a~ face bine sa dispar repede de aici." Frica simµta in aceasta
situaµe este perfect normala, deoarece implica o deductie rezonabila bazata
pe o observare exacta a situaµei. Pe de alta parte, anxietatea provocata de
apariµa unui pudel ca de jucarie, tinut in lesa de stapan, este anormala:
este activat modul amenintarii (de exemplu, ,,Sunt in pericol"), chiar daca
observatia directa indica o ~ituatie ,,neamenintatoare". In acest al doilea caz,
I T ,

am putea presupune ca persoana respectiva are o fobie specifica de animale.

2. Funcfionare deteriorata. Anxietatea clinica interfereaza direct cu

coping-ul adaptativ §i eficient in fata unei amenintari percepute, iar la nivel
generat in funcµonarea sociala §i ocupationala a uneipersoane. Sunt cazuri in
care activarea fricii la o persoana o face sa simta ca ,,ingheaja", 11 paralizeaza" in
fata pericolului (Beck §i colab., 1985). Barlow (2002) observa ca supraviejuitorii
unui viol adesea raporteaza episoade de paralizie fizica intr-un un anumit
moment din timpul atacului. In alte cazuri, frica §i anxietatea pot sa duca la
un raspuns contraproductiv, care, de fapt, cre§te riscul de vatamare sau de
expunere la pericol. De exemplu, o femeie care se simte anxioasa cand trebuie
sa conduca ma§ina, dupa ce a fost implicata intr-un accident cu coliziune din
spate, verifica mereu oglinda retrovizoare §i, astfel, nu acorda destula atenµe
 Anxietatea. 0 afecfiune dar 7

l:raficuJui din facand in felul acesta sa creasdi ca ea sa

provoace chiar accidentul de care se temea.
de asemenea, cunoscut ca frica i;;i anxietatea dinice
,u.~=~·"• de capacitatea unei persoane de a duce o
1;,i satisfacatoare. in Manualul de
Tulburarilor Miutale (DSM-IV-TR; £1.C,<ULH:lUO.

.. ~,~~.·~.u,,~,u,,CU Sau CU
cu
C,V''-'"''"· unei persoane" (p. 449) este unul dintre criteriile
de diagnostic penl:ru majoritatea tulburarilor de anxietate.

3. Persistenfa. In starile dinice, anxietatea persista mult mai mult decat

este estimat in condipi normale. Trebuie sa reamintim faptul ca anxietatea
se caracterizeaza printr-o o perspectiva orientata spre viitor, care implica
anticiparea unei amenintari sau a unui pericol (Barlow, 2002). Prin urmare,
persoana suferind de anxietate dinica poate sa simta o stare de
subiectiva intensa doar gandindu-se la probabilitatea unei
indiferent daca, in cele din aceasta se materializeaza sau nu.
Astfel, se intampla deseori ca indivizii predispu§i la anxietate sa traiasca stari
de anxietate puternica in fiecare zi, de mulj:i ani.

4. Alanne false. In tulburarile de anxietate se intalnesc frecvent cazurile

de alarma falsa, pe care Barlow (2002) le define§te ca fiind ,,frica sau panica
puternica[care] apare in absenJa oricarui stimuJ pentru o amenintare fatala,
'i:nvatat sau neinvatat" (p. 220). Un atac de panica spontan sau care nu a fost
precedat de vreun indiciu este un exemplu foarte bun de alarma falsa." 11

Prezenj:a atacurilor de panica sau de frica intensa, in absenj:a unor indici ai

ameninj:arii sau in cazul provocarii unei ameninj:ari sugereaza o stare
dinica.

5. Hipersensibilitatea de evitare
de un stimul'' de un indiciu
intern sau extern, care este ca o potentiala. Totu~i, in
starile frica este provocata de o mai de stimuli sau de
u ... ,~ . . , ... de o intensitate relativ pe care un individ care nu se teme
le-ar percepe ca t;,i 1988). De exi~mu111,
cei mai oameni s-ar cu de un cu in
forma de palnie din Sydney, al carui venin este 1etal pentru om. Pe de alta
parte, un pacient care sufera de arahnofobie a fost trimis la cabinetul nostru,
ca suferea de anxietate putemica ~i avea chiar atacuri de panica, atunci
cand observa o panza produsa de eel mai mic §i mai inofensiv paianjen de
casa canadian. In mod dar, numarul de stimuli in legatura cu paianjenii care
produc o reactie de frica la individul fobic este mult mai mare decat eel care
ar provoca fri~a indivizilor care nu sunt fobici. In acela~i fel, indivizii suferind
de o tulburare de anxietate ar interpreta o paleta mai larga de situaµi ca fond
amenintatoare, in comparatie cu indivizii care nu sufera de o tulburare de
anxietate. Instrucµunile pe~tru clinician 1.3 prezinta cinci intrebari pentru a
8 D. A CLARK, AT. BECK

determina daca manifestarea fricii sau a ~"~"-LL' unei persoane este

de exagerata f?i de incat aceasta sa aiba nevoie de 0
deun de tratament.

Instruqiuni dinidan 1.3

1. Este frica sau anxietatea bazata pe o falsa sau pe un

[Link] de ·~~=,,,...,,~ sau de in
situafu relevante?
'
2. Frica sau anxietatea interfereaza cu abilitatea unei persoane de a face
fata anumitor situatii aversive sau dificile?
I f

3. Este anxietatea prezenta o perioada mai indelungata?

4. Se intampla ca individul sa se confrunte cu alarme false sau sa sufere

atacuri de panica?

5. Este frica sau anxietatea activata de situaµi foarte de variate, cu un

P otential de amenintare relativ redus?
I f

ANXIETATEA f,,I PROBLEMA COMORBIDIT.A'fII

In ultimele decenii, cercetarea dinica a anxietaµi a recunoscut faptul

ca vechiul termen de ,,nevroza anxioasa" avea o valoare euristica limitata.
Acum, in majoritatea teoriilor f?i a studiilor care cerceteaza anxietatea, se
recunoa~te existenta mai multor subtipuri specifice de anxietate grupate sub
termenul generic de ,,tulburari de anxietate." Chiar daca aceste tulburari de
anxietate specifice au anumite trasaturi comune, cum ar fi activarea fricii
pentru a detecta ~i pentru a evita ameninJarea (Craske, 2003), exista intre
ele diferen~e importante cu implicapi pentru tratament. De aceea, volumul
de fata, la fel ca majoritatea perspectivelor contemporane, se concentreaza
asupra tulburarilor de anxietate specifice ~i nu considera anxietatea dinica
o entitate omogena unica. Tabelul 1.1 prezinta amenintarea principala ~i
evaluarea cognitiva asociate fiecareia dintre cele cinci tulburari de anxietate
din DSM-IV-TR discutate 111 aceasta carte (pentru un rezumat a se
vedea Dozois ~i Westra, 2004).
Sistemele de dasificare psihiatrica, asemeni DSM-IV, presupun ca
tulburarile mentale, cum este cazul anxietaJii, cuprind mai multe subtipuri
de tuJburari specifice, delimitate prin diagnostic, care diferenpaza in mod dar
un tip de tulburare fata de altul. Totu1;li, multe dintre cercetarile din domeniul
epidemiologiei, al diagnosticului ~i al simptomatologiei pun in discupe
aceasta abordare categoriala a clasificarii psihiatrice, oferind argumente mult
mai solide in favoarea naturii dimensionale a tulburarilor psihiatrice precum
anxietatea ~i depresia (de exemplu, Melzer, Tom, Brugha, Fryers 1;li Meltzer,
2002; Ruscio, Borkovec ~i Ruscio, 2001; Ruscio, Ruscio 1;li Keane, 2002).
 9

Una

.,..,A,~:L«Lu. cat §i in cazul

t:ransversala a uneia sau a mai multor tu1burari la

Beck §i 1999). Doar 21 % dintre cu un istoric al bolii
sufereau de o conform
Comorbiditatea ComorbidihJ Survey - NCS; Kessler
f,,i studiu al tullmrarilor mentale realizat de
Institutul Naponal de SaniHate Mintala (National .Institute of Mental Health -
NIMH), pe un egantion 1a nivel national §i akatuit aleatoriu din
8098 americani, carora le-a fost administ:rat Interviul clinic structurat pent:ru
DSM-III-R. Conform unui eE,,antion de 1694 de pacienp ambulatoriu la
Centrul de Terapie Cognitiva din Philadelphia, int:re ianuarie 1986
f,,i octombrie 1992, doar 10,5% dintre cei suferind de o tuiburare primara de
afectivitate §i 17,8% dint:re cei suferind de tulburarea de sau fara
evitare agorafobica) au avut un ,,diagnostic fara comorbiditate de pe
Axele I sau II (Somoza, Steer, Beck f,,i Clark, 1994). mod comorbiditatea
reprezinta mai degraba norrna decat exceppa in diagnostic, §i anume
prognosticul de comorbiditate, in care o tulburare predispune un individ la
dezvoltarea altor tuUmrari (Maser 1;,i Cloninger, 1990), [Link] la fel de
in ceea ce priveE,,te patogeneza afecpunilor psihiatrice.
T ABELUL 1.1. Caracteristicile principale ale celor cinci tulburari de anxietate
din DSM-IV-TR

Tulburare de Stimul amenintator Evaluare principala

anxietate
Tulburarea de Senzatii fizice, Frica de moarte (,,atac de cord"), de
panica (cu sau fara corpo;.ale pierderea controiului (,,a innebuni")
agorafobie) sau de cuno~tintei (le~in),
frica de a avea alte atacuri de panica
Tulburarea Frica de uu,,u .. ,L "'~"''a"i'"fo ne1:rntive
de anxietate sau
[Link] (TAG) sau alte
personale
Fobia sodala sociale,

Tuiburarea obsesiv- Ganduri intruzive, Frica de a pierde controlul menta.l

compulsiva (TOC) imagini sau sau comportamental sau de a fi, in
impulsuri vreun fel, responsabil de consecinte
inacceptabile negative asupra propriei persoane
sau asupra altora
Tulburarea de Amintiri, Frica de ganduri, [Link], simptome
stres posttraumatic senzaj:ii, stimuli sau stimuli asociaµ cu evenimentul
(TSPT) externi asociati h·aumatizant
cu experiente
traumatizante din
10 D. A. CLARK A. T. BECK

Numeroase stari [Link] au

comorbidital:ii intre tulburarile de
I

efectuat pe un mare de
constatat ca doua treimi dintre
sufereau de inca o tulbura:re de pe Axa I s.,i t:rei sferturi au avut pe tot
parcursul viep.i un de tulburari comorbide
Grisham ~i De aceea, este mai
decat intamplator ca ind:ivizii diag:nosticati cu o tulburare de anxietate sa
sufere de eel pupn inca una sau chiar mai mu1te tulburari l}i
2001).

Depresia comorbidii

Tulburarile de anxietate sunt insopte cu precadere de anumite

tulburari specifice. 0 mare parte a cercetarilor [Link] comorbiditatea s-a
concentrat asupra relaµei dinh·e anxietate l}i depresie. Aproximativ 55%
dint:re pacientii suferind de o tulburare de anxietate sau de o tulburare
depresiva sufera de eel putin inca o tulburare de anxietate sau de o
hllburare depresiva ~i acest procent crel}te semnificativ la 76% cand se iau in
considerare diagnosticele stabilite pe tot parcursul vietii (Brown ~i Barlow,
2002). In studiul Epidemiologic Catchment Area (ECA, Zo;1a epidemiologica de
contaminare),s-a constatat ca indivizii cu o depresie majora erau de 9 pana
la 19 ori mai predispu~i sa aiba o tulburare coexistenta de anxietate decat
indivizii fara depresie majora (Regier, Burke 1;,i Burke, 1990). Cinzeci §i unu la
suta dintre cazurile de tulburare de anxietate din NCS sufereau de o tulburare
de depresie majora, iar in cazul diagnosticelor stabi~ite pe tot parcursul vieµi,
procentul a crescut la 58% (Kessler l}i colab., 1996). In plus, este mai probabil
ca tulburarile de anxietate sa preceada tulburarile depresive decat invers, de§i
forta acestei asociatii secventiale variaza in functie de hllburarile de anxietate
I .I 1 I

specifice (Alloy, Kelly, Mineka gi Clements, 1990; Mineka, Watson §i Clark,

1998; Schatzberg, Samson, Rothschild, Bond ~i Regier, 1998). Rezultatele
sondajelor ulterioare consemnate in studiul ECA au indicat faptul ca fobia
simpla, tulburarea obsesiv-compulsiva (TOC), §i atacurile de
panica au fost asociate cu un rise crescut penh·u depresie 12 luni mai
tarziu (Goodwin, 2002).
Cercetarea asupra comorbiditapi are implicaµi [Link] importante
in t:ratarea tuturor hllburarilor psil1ologice. Depresia dinica comorbida cu o
tulburare de anxietate este asociata cu un parcurs mai persistent al tulburarii,
cu o severitate mai mare a simptomelor, cu o limitare sau cu o incapacitate
functionala mai mare (Hunt, Slade ~i Andrews, 2004; Kessler §i Frank, 1997;
Kessler §i colab., 1996; Olfson gi colab., 1997; Roy-Byrne gi colab., 2000).
plus, tulburarile de anxietate cu o depresie comorbida raspund mai slab la
tratament, au rate de recidiva gi de recurenja mai mari gi solicita mai mult
serviciile medicale decat cazurile de anxietate pura (Mineka §i colab., 1998;
Roy-Byrne §i colab., 2000; Tylee, 2000).
 11

deoarece
de consumul de akool
~i o chiar la randul sau, abuzul de akool sa conduca la
anxietate. Chiar ~i la un nivel de indivizii suferind de
anxietate sunt mai predispu~i sa consume droguri ~i akool, decat indivizii din
grupurile nondinice, de control (Sbrana ~i colab., 2005).
Este evident faptul ca exist~ o relatie speciala intre htlburarile legate
de consumul de akool ~i anxietate. In comparaµe cu hllburarile de dispoziµe
afectiva, hilburarile de anxietate preced mai des o tulburare de consum
de substante (Merikangas ~i colab., 1998), ceea ce duce la presupunerea ca
indivizii anxio~i "se autotrateaza" cu alcool. aceasta
"autotratamentul" a fost infirmata de un studiu prospectiv de 7 ani, care
a demonstrat ca probabilitatea ca dependenta de akool sa creasca riscul
apariµei ulterioare a unei tulburari de anxietate era cu secvenµalitatea
opusa a relatiei (Kushner, Sher ~i Erickson, 1999). Kushner ~i colegii sai au
tras conduzia ca problemele legate de anxietate ~i de akoolism ar putea sa se
influenteze reciproc ~i sa interacµoneze, ceea ce are ca rezultat accentuarea
ambelor probleme (Kushner, Sher ~i Beitman, 1990; Kushner ~i colab., 2000).
Rezultatul final poate sa fie o "spirala autodistructiva descendenta", care sa
duca la sentimente de neajutorare, la depresie ~i la un rise crescut de suicid
(Barlow, 2002).

Comorbiditatea dintre tulburiirile de anxietate

unei tulburari de anxietate in mod semnificativ

probabilitatea de a avea una sau mai multe tulburari de anxietate asociate. De
tulburarile de anxietate pure sunt mai frecvente decat anxietatea
comorbida. lor studiu Lehmann §i
'--UU».•v~.U (2001) au cons ta tat ca de comorbiditate CU O alta tulburare
de anxietate a variat intre27% fobia §i 62% tulburarea
de stres posfu·aumatic (TSPT). Tulburarea de anxietate generalizata (f AG) a
fost cea mai frecvent intahlita tulburare de anxietate urmata de
fobia sociala. cazul TSPT, care a avut cea mai mare rata de comorbiditate
cu o alta tulburare de tulburarea de ~i TAG au fost cele mai
frecvente tulburari de anxietate secundare. Fobia sociala §i TAG preced in
general multe dintre celelalte tulburari de anxietate. Analiza diagnosticelor
stabilite pe tot parcursul vieµi a relevat o rata r;;i mai ridicata de apariµe a unei
tulburari de anxietate secundare.
12 [Link],[Link]

clinician 1.4

0 conceptualizare a cazului in anxietate trebuie sa

ampla pentru stabilirea presupune
afectiunilor comorbide, in abuzul de alcool 1;,i alte
[Link] de anxietate.

PREVALENTA, EVOLUfIA ~I EFECTELE ANXIET ATII

Prevalenta

[Link] de anxietate sunt forma cea mai [Link] de tulburare

psihologica. (Kessler, Chiu, Demler 9i Walters, 2005). Studiile epidemiologice
efectuate pe e 9antioane din comunitatea adulta. sunt in concordanta in ceea
ce prive9te o rata. de prevalenta pe parcursul vietii de 25-30% pentru eel
puµn o tulburare de anxietate. De exemplu, in SNC (Studiul naponal pentru
comorbiditate), prevalenta pe durata unui an pentru orice tulburare de
anxietate a fost de 17,2%, comparativ cu 11,3% pentru orice abuz/ dependenta
de substante gi cu 11,3% pentru orice tulburare de dispozipe afectiva (Kessler
9i colab., 1994.). Prevalenta estimata de SNC, pe parcursul viepi, care include
toate persoanele care au suferit vreodata de o tulburare de anxietate, a fost
24,9%, dar s-ar putea ca procentul sa fie mai mare, deoarece TOC nu a fost
evaluata. Intr-o varianta recenta a SNC (SNC-R), efectuat pe un e 9antion de
respondenp reprezentativ la nivel naponal (N=9282), [Link] intre 2001
9i 2003, procentul reprezentand prevalenta intr-o perioada limitata de 12 luni
penh·u orice tulburare de anxietate a fost de 18,1 %, iar prevalenta estimata pe
parcursul vietii a fost de 28,8%; aceste rezultate sunt foarte asemanatoare cu
primul SNC (Kessler 9i colab, 2005;Kessler, Berglund, Demler, Robertson 9i
Walters, 2005).
Sondaje naµonale efectuate in alte fari occidentale precum Australia,
Marea Britanie 1;,i Canada au semnalat, de asemenea, frecventa ridicata
a tulburarilor de anxietate in populaµa generala, de 9i nivelurile reale de
prevalenta variaza u 9or de la un studiu la altul, deoarece s-au folosit diferite
metodologii de criterii pentru stabilirea diagnosticului, precum
9i alµ factori legap de designul studiilor (Andrews, Henderson 9i Hall,
Jenkins 9i colab., 1997; Sondajul privind sanatatea comunitaJ:ii canadiene -
Canadian Community Health Survey, 2003). Programul pentru sondaje privind
sanatatea mintala in lume (The World Mental Health Survey Initiative), derulat
de Organizatia Mondiala a Sanataµi (OMS), a constatat ca anxietatea este
tulburarea eel mai des intalnita in toate [Link], cu excepµa Ucrainei (7,1 %), cu
o prevalenta anuala variind intre 2,4% in Shanghai, China 9i 18,2% in Statele
Unite ale Americii (OMS, World Mental Health Survey Consortium, 2004).
Tulburarile de anxietate sunt frecvente 9i in copilarie 9i adolescenta,
cu rate de prevalenta de durata a 6 luni, care variaza intre 6% 9i 17% (Breton 9i
colab., 1999;. Romano, Tremblay, Vitaro, Zoccolillo 9i Pagani, 2001). Cele mai
 Anxietatea. 0 afecfiune dar

frecvente tulburiiri sunt fobia - .... -~~,.,~-~, TAG E,,i anxietatea de separare
E,,i Whitaker §i 1990). cum ar fi
fobia "~·~·- ... ,
semnificativ in in ce
separare, inregistreazii o scadere a numarului de cazuri
Keeler §i Angold, 2003; Kashani §i 1990). La
tulburiirilor de anxietate este mai mare decat la f,li
Costello f,li co lab., 2003; Romano f,li 2001 ), comorbiditatea intre anxietate
§i este [Link] (Costello §i 2003) E,,i tulburiirile de anxietate care
apar in perioada copilariei §i a adolesceniei adesea persista pana Ia debutul
maturitatii (Newman E,,i colab., 1996.).
Indivizii care sufera de tulburari de anxietate se prezinta de multe
ori inta.i la medidi de familie din cauza unor simptome fizice inexplicabile,
cum ar fi dureri toracice care nu sunt de natura cardiaca, palpitatii, le1;>in,
sindrom de colon iritabil, vertij ;,i amef:eli. Aceste · pot r~flecta o
stare de anxietate, cmn ar fi tulburarea de panica (a se vedea Barlow, 2002).
plus, numarul pacientilor suferind de tu]burari de anxietate care solicita
asistenta medicala este disproporponat. Studiile ingnJlrea primara
a pacienplor atesta faptul ca doar 10-20% dintre ei sufera de o tulburare de
anxietate diagnosticabila (Ansseau §i colab., 2004; Olfson §i colab., 1997, 2000;
Sartorius, Ustun, Lecmbier 9i Wittchen, 1996; Vazquez-Barquero ;,i colab.,
1997). Sleath §i Rubin (2002) au constatat ca anxietatea a fost menponata 'i:n
30% dintre vizitele la o dinica universitara care oferea servicii de medicina de
familie. Prin urmare, tulburarile de anxieta te reprezinta o povara considerabila
pentru resursele serviciilor medicale.
Un procent mare din populapa adulta prezinta simptome ocazionale
sau u;;oare de anxietate. Este dovedit faptul ca indivizii care au atacuri de
panica, tulburari de somn sau au preocupari obsesionale care nu sunt suficient
de frecvente sau de intense a intruni criteriile pentru un diagnostic
(adica forme subclinice) sau au o sensibilitate crescuta la anxietate prezinta
un rise crescut de a dezvolta o tulburare de anxietate manifesta (a se vedea
2003). caracteristica a este starea pe care
o descriu majoritatea persoanelor din nondinice care
nelini;;tea cu la la munca f;,Coala), la situapa
la familie §i alte teme similare (de Borkovec, Shadick
§i Hopkins, 1991; 2001;
Tallis, §i Mathews, 1992; Wells §i 1994). 27%dintre femeile
britanice §i 20% dintre barbapi britanici sufera de tulburari de somn (Jenkins
;,i colab., 1997). Conform Sondajului Naponaie pentru Studiul
Somnuiui (National Sleep Fundatiou Survey) efectuat in Statele Unite 111 1991,
36% dintre partidpanµ sufereau de insonmii ocazionale sau cronice (Ancoli-
Israel 1;>i Roth, 1999). Alte studii indica faptul ca 11-33% dintre studenpi din
e;;antioanele nondinice eyi adulpi din populapa generala au suferit eel pupn un
atac de panica 'in anul precedent (Malan, Norton ;,i Cox, 1990; Salge, J.G. Beck
gi Logan, 1988; Wilson §i colab., 1992). Pr:in urmare, simptomele anxietapi ;,i
tulburarile de anxietate sunt probleme raspandite care afecteaza starea fizica
eyi emoµonala a unui numar semnificativ de persoane din populapa generala.
14 [Link],[Link]

clinician 1.5

Avand in vedere rata ridicata a tulburarilor !jli a ,uu.,~,[Link] de anxietate

1a nivelul populaµei evaluarea dinica trebuie sa
menjionarea precum !;li masuratori
care sa permita intre tulburari.

Majoritatea tulburarilor de anxietate au o mult mai mare

in cazul femeilor, comparatlv cu barbafii (Craske, 2003); TOC ar putea fio
excepµe, deoarece, in cazul in cazul acesta, ratele sunt aproximativ egale (a se
vedea Clark, 2004). La femeile participante in SNC s-a constatat o prevalenta
de 30,5% a diagnosticului pentru orice tulburare de anxietate pe toata durata
vietii, in comparatie cu 19,5%, in cazul barbaµlor (Kessler §i colab., 1994).
Alte studii efectuate pe comunitaµ, precum !;li studii epidemiologice au
confirmat, in general, un raport de 2:1 intre femei !;li barbaµ, in ceea ce prive/jlte
prevalenj:a tulburarilor de anxietate (de exemplu, Andrews §i colab., 2001;
Jenkins §i colab., 1997; Olfson !;li colab., 2000; Vazquez-Barquero §i colab.,
1997). Din moment ce aceste diferenj:e de gen au fost constatate in sondajele
efectuate pe comunitaµ, preponderenj:a tulburarilor de anxietate la femei nu
poate fi atribuita unei utilizari mai frecvente a serviciilor de sanatate mintala.
Intr-o analiza critica a cercetarii privind diferentele de gen in tulburarile de
anxietate, Craske (2003) a ajuns la conduzia ca femeile pot fi mult mai expuse
tulburarilor de anxietate din cauza unei vulnerabilitati mai mari, cum ar fi
(1) afectivitate negativa mai crescuta; (2) modele diferentiale de socializare,
in care fetele sunt incurajate sa fie mai dependente, prosociale, empatice, dar
mai puµn asertive §i mai puj:in capabile sa controleze problemele cotidiene;
(3) anxietate mai predominanta, exprimata prin reacj:ii anxioase mai puµn
discriminative ~i mai suprageneralizate; (4) sensib:ilitate crescuta la semnale
cunoscute de amenintare §i la indicii contextuale ameninjatoare f]i/ sau (5)
tendinta de a se implica mai mult in 1n §i in
despre [Link] potenj:iale.

Diferente culturale

Frica §i anxietatea exista in toate dar manifestarea lor

subiectivaestemodelatadefactoriculturalispecifici(Barlow,2002). Compararea
prevalenj:ei anxietaj:ii in contexte culturale diferite este complicata, deoarece
sistemul nostru standard de dasificare a diagnosticelor, DSM-IV-TR (APA,
2000), se bazeaza pe conceptualizarile ~i pe experientele privind anxietatea
in cultura americana, care, in alte culturi, s-ar putea sa nu confere validitate
diagnosticului (van Ommeren, 2002). Capacitatea de a formula generalizar.i
tra:nsculturale nu este neaparat facilitata prin utilizarea dasificarii formulate
de OMS pentru tulburarile de anxietate - Clasificarea Intemaµonala a Bolilor,
edij:ia a zecea revizuita (ICD-10), deoarece perspectiva europeana i:nfluentata
 15

care
semnificative ale
dintre analizele
teama §i activarea somatica suntfrecvente in toate
in urma unui realizat pe o comunitate
s-a constatat ca 20,8% simptome de
anxietate (Noorbala, §i 2004). Chiar §i
111 rurale sau muntoase izolate din tari in curs de dezvoltare, unde
facilitaple industriale modeme §i stresul sunt §i
a tulburarilor de panica este similara cu cea raportafa in efectuate
in comunitatile apusene (Mumford, Nazir, Jilani §i YarBaig, 1996). Cu toate
acestea, [Link] au rate diferite ale tulburarilor de anxietate Ia niveiuI
urma sondajelorefectuate de OMS asupra min tale Ia nivel
s-a constatat pe durata unui an, tulburarilor de anxietate
evaluate conform DSM-IV a variat de la 2,4%, 3,2%, §i 3,3% in Shanghai,
Beijing §i, respectiv, Nigeria, la 11,2%, 12%, i;;i 18,2% in Franta §i Statele
Unite (Departamentul OMS pentru sondaje privind sanatatea mentala, 2004).
Aceasta diferenta semnificativa intre ratele de prevalenj:a vine in sprijinul ideii
ca, probabil, cultura este aceea care influenteaza incidenta reala a tuJburarilor
de anxietate pe plan mondial, de§i trebuie sa luam in considerare §i diferenJ:ele
metodoiogice dintre regiuni, ca explicape alternativa pentru aceste deosebiri.
· Exista dovezi substanpale ale faptului ca, intr-adevar, cultura joaca
un ml important in exprimarea simptomelor de anxietate. Barlow (2002) a
remarcat faptul ca simptomele somatice apar mai pregnant in tulburarile
afective imegistrate in majoritatea tarilor care nu au cunoscut influenta
vest-europeana. TabeluI 1.2 prezinta un numar de sindroame specifice unor
anumite culturi, care au o anxioasa semnificativa.

clinician 1.6

Evaluarea ar trebui sa ia in considerare cultura /;>i mediul

familial al precum §i acestora asupra dezvoltarii §i
asupra manifestarii subiective a

majora, tuiburarile de anxietate sunt

adeseori cronice pe mai multor cu remisie relativ scazuta, dar
cu rate de recidiva mai variabile dupa recuperarea completa (Barlow, 2002).
Programul de cercetare a tulburarii de anxietate Harvard-Brown (HARP), un
studiu prospectiv de 8 ani, a constatat ca doar o treime pana la o jumatate
16 [Link],[Link]

dintre pacienpi suferind de fobie sodala, TAG sau de tulburare au

1a remisia completa Dyck 1;,i Keller, 2003).
Studiul de cohorta Zurich (The Zurich Cohort Study) a constatat
ca aproape 50% dintre persoanele suferind de o tulburare de anxietate
au dezvoltat mai tarziu sau depresie comorbida cu
perioada scursa pana la consultul efectuat dupa 15 ani (Merikangas t;,i
2003). urma unui studiu efectuat pe 3107 de persoane
varsh1:ice, s-a constatat ca 23% dintre subiecpi cu o tulburare de anxietate
inipala conform DSM-III indeplineau criteriile de diagnostic chiar t;,i 6 ani
mai tarziu, in timp ce un procent de 47% sufereau de anxietate subdinica
(Schuurmans §i colab., 2005). Este evident ca tulburarile de anxietate persista
timp de mulp ani, daca nu sunt tratate (Craske, 2003). Avand in vedere
faptul ca majoritatea acestor tulburari debuteaza in copilarie 1;,i in adolescenta
(Newman t;,i colab., 1996), natura cronica a anxietapi este o componenta
semnificativa a caracterului cople§itor al acestei boli.
TABELUL 1.2. Sindroame diferentiate cultural, in care simptomele anxioase
joaca un roI proeminent

Denumire Descriere Tara

sindrom
dhat Anxietate severa cu privire la pierderea de sperma Barba1;i din India,
prin polutii nocturne, prin urinare sau masturbare. Sri Lanka, China
(Sumathipala, Siribaddana ~i Bhugra, 2004)
koro Teama brusca !?i intensa, a unui individ ca organele sale Apare. in
sexuale se vor retrage in abdomen, prnvociindu-i in principal, la
cele din urma rnoartea. (APA, 2000) barbatii din sudul
~i estul Asiei
pa-Ieng Teama rnorbida de frig ~i de vant, inso1ita de Culturile chineze
ingrijorarea individului ca va continua sa piarda din
caldura corpu!ui, ceea ce va duce in celc din urma la
moarte. Persoana poarta rnai multe straturi de haine,
chiar ~i in zilele calde, pentru a se prnteja de vant ~i de
frig. (Barlow, 2002)
tat}in Teama intensa a unui individ ca anumite parl;i sau Japonia
kyofusho functii ale corpului sunt neplacute, ofensatoare sau ii
stanjenesc pe ceilalti datorita aspectului lor, mirosului,
faciale sau datorita

Instrucfiuni pentru clinician 1.7

in considerare caracterul cronic al anxietapi §i influenta sa asupra

dezvoltarii altor afectiuni, atunci cand efectuaµ o evaluare cognitiva. Este
probabil ca debutul precoce §i o evolutie mai persistenta sa constituie
probleme in timpul tratamentului.

1 De~i ratele acestor remisii sunt foarte scazute, in special pentru fobia sociala
~i pentru tulburarea de panica., ele supraestimeaza, probabil, ratele de remisie reale
pentru tulburarile de anxietate, din moment ce aproximativ 80% dintre subiecµ au
urrnat o forma de tratarnent farrnacologic pana la consultul desfai;mrat dupa 8 ani.
 Anxietatea. 0 afecfiune dar multifatetata 17

~i rezultate

unei tulburari de anxietate sau doar a

de anxietate este asodata cu o diminuare semnificativa a
sociale t:?i t:?i urma
unei metaanalize a 23 de Cisler :;,i Tolin (2007) au constatat
de tulburari de anxietate avusesera o
mai redusa '--V""·'°" de
iar deteriorarea calitapi in general era a1...•c:e,,u;i
de anxietate. Indivizii cu o tulburare de anxietate mai multe zile de
munca (Kessler :;,i Frank, 1997; Olfson l?i colab., 2000), sunt inregistrap cu mai
multe zile de incapacitate de munca (Andrews ~i colab., 2001; Marcus, Olfson,
Pincus, Shear ~i 1997; Weiller, Bisserbe, Maier 1;,i 1998) ~i
prezinta o frecventa ridicata a formelor de dependenfa financiara, precum:
pensie de handicap, :;,omaj cronic sau ajutor social Poftera l?i Weissman,
1995). Anxietatea tinde,de asemenea,sa reduca calitatea :;,i functionarea
sociala in cazul pacienµlor suferind de o boala somatica crnnica comorbida
(Sherboume, Wells, Meredith, Jackson :;,i Camp, 1996). Olfson ~i colab. (1996)
au constatat faptul ca pacienµi care s-au prezentat Ia medicii de familie
pentru prima consultaµe ~i nu au intrunit criteriile un diagnostic
de TAG, tulburarea de panica sau TOC, dar au avut simptome ale acestor
tulburari, au raportat mult mai multe zile de munca pierdute, stres marital §i
vizite la un specialist in sanatate mintala. Impactul negativ al tulburarilor de
anxietate, daca avem in vedere distresul, incapacitatea de munca ~i utilizarea
serviciilor medicale, poate fi chiar mai mare decat in cazul indivizilor a caror
problema principala este o tulburare de personalitate sau abuzul de substante
(Andrews, Slade §i Issakidis, 2002). De fapt, capacitatea persoanelor suferind
de tulburarea de panica de a funcpona in societate §i de a face faja activitatilor
cotidiene este mult mai redusa decat in cazul pacientilor suferind de afectiuni
cronice, cum ar fi hipertensiunea (Sherboume, Wells ~i Judd, 1996).
Indivizii cu o tulburare de anxietate fac mai multe
vizite la speciali§tii din domeniul sanatatii mintale §i tind sa-§i consulte rrmlt
mai des medicii de familie probleme comparativ cu cei
din nonclinic de control (Marciniak, Landbloom, Dunayevich
§i Bowman, 2004; Weiller §i colab., 1998). In urma unui studiu amplu al
persoanelor active din s-a constatat ca suferind de
tulburari de anxietate sunt mult mai decat grupul de control
nondinic sa apeleze la medici speciali§ti, sa solicite intemarea §i sa apeleze
la serviciul de urgenta (Marciniak §i 2004; a se vedea, de asemenea,
Leon §i colab., 1995, penh·u rezultate Cu toate acestea, majoritatea
::,u,,u,eRn cu o tulburare de anxietate nu primesc niciodata un tratament
adecvat §i foarte puµne ajung in atenj:ia spedali§tilor in sanatate mintala
(Coleman, Brod, Potter, Buesching §i Rowland, 2004; Kessler ~i colab.,
1994; Olfson §i colab., 2000). Medicii de de exemplu, depisteaza cu
dificultate anxietatea, nereu1;,ind sa identifice eel pufin 50% dintre tulburarile
de anxietate ale pacientilor din sistemul de ingrijire primara (Wittchen §i
Boyer, 1998).
18 [Link],[Link]

A vand in vedere efectele negative pe care anxietatea le are la nivel

personal §i social, costurile economice ale sunt
cuprinzand atat costuri pentru
de
studiu american,
milioane de zile pe an in reflectate in productivitate, ceea ce este
echivalent cu nivelul de productivitate datorat racelii sau
(Marcus §i coiab., 1997.). Greenberg ~i colab. (1999) au estimat costul anual al
tulburarilor de anxietate la 42,3 miliarde de dolari in 1990, iar Rice §i Miller
(1998) au constatat ca aceste costuri economice datorate anxietapi au fost mai
mari decat cele pentru schizofrenie sau pentm tulhurarile afective. 2

Instructiuni pentru dinidan 1.8

Avand in vedere morbiditatea semnificativa asociata anxietatii ~i

negativ al tulburarii asupra productivitaµi la munca./ §Coala, evaluarea
clinica trebuie sa cuprinda informapi privind sociale, situapa
financiara personala §i funcj:ionarea zilnica.

ASPECTE BIOLOGICE ALE ANXIETA'fII

Anxietatea este multifaJ:etata, implicand diferite elemente din

domeniile functionarii umane: domeniul fiziologic, domeniul cognitiv,
domeniul comportamental §i domeniul afectiv. Tabelul 1.3 enumera
simptomele anxietapi imparpte in cele patru sisteme funcponale implicate in
reacpile adaptative fata de amenintare §i de pericol (Beck §i colab., 1985, 2005).
Raspunsurile fiziologice automate care apar in mod tipic in prezenta
amenintarii sau a pericolului sunt considerate reacfii defensive. Aceste reacpi,
observate atat la animale, cat §i la oameni in contexte de discriminare a fricii,
implica stimularea sistemului nervos autonom, care pregate§te organismuI
pentru a infrunta pericolul prin fuga (adica ,.fugi") sau prin confruntarea
directa, (adica ,,lupta"), un proces cunoscut ca reacpa ,,lupta sau fugi"
(Cannon, 1927). Caracteristicile comportamentale implica, in
cn,... puc de indepifrtare de sau de evitare a pericolului ~i de cautare a
sigurantei. Variabilele cognitive furnizeaza interpretarea semnificapei starii
noastre interioare, identificand anxietatea. In final, domeniul afectiv deriva

2 Exista dovezi ca o mare parte dintre costurile impuse de anxietate pot fi

compensate prin depistarea precoce ~i prin tratament (Salvador-Carulla, Segui,
Fernandez-Cano !;,i Canet, 1995). Studiile economice vizand domeniul sanataµi au
confirmat faptul ca tempi.a cognitiv-comportamentala (CBI) a tulburarilor de anxietate
este ma.i ieftina decat medicamentele !;,i determina o reducere semnificativa a costurilor
pentru asistenta medicala (Myhr §i Payne, 2006). Fiind tulburarea mintala cu incidenj:a
cea mai mare, anxietatea impune costuri umane i;;i sociale importante asupra societaj:ii
[Link], iar folosirea terapiilor cognitive !;,i cognitiv-comportamentale la o scara mai
larga ar putea reduce costurile personale i;;i economice ale acestor tulburari.
 Anxietatea. 0 dar

Dupa cum se observa din Tabelul 1

anxietaj:ii sunt de natura fiziologica, reflectand activarea nervos
simpatic (SNS) ;ii a sistemului nervos parasimpatic (SNP). Activarea SNS este
reacpa fiziologica cea mai evidenta in anxietate gi conduce la simptomele
suprastimularii: vasoconstricµa periferica, cre;iterea
cregterea ritmului cardiac §i a fortei de contracpe, dilatarea plamanilor pentm
a mari aportul de oxigen, dilatarea pupilelor pentru O vedere imbunatapta,
incetarea activitapi digestive, intensificarea metabolismului bazal §i sporirea
secrepei de epinefrina §i de norepinefrina a glandelor (Bradley,
2000). Toate aceste reacpi fiziologice periferice sunt asociate cu stimularea,
dar provoaca aparip.a unor simptome vizibile, precum tremuraturi, agitaj:ie,
senzapi de frig §i de caldura, palpitapi, uscaciune a gurii, transpirape,
respiraµe intretaiata, dureri sau apasare in piept §i tensiune musculara (a se
vedea Barlow, 2002).
T ABEL UL 1.3. Caracteristici genera le ale anxietaµi
Simptome fiziologice
(1) Cre~terea ritmului cardiac, palpitapi; (2) dificultap de respiratie, respiratie rapida;
(3) durere sau apasare in piept; (4) senzaJ:ia de sufocare; (5) senzape de ameteala, de
vid mental; (6) transpiratie, bufeuri, frisoane; (7) greata, tulburari gastrice, diaree;
(8) tremuraturi, agitaµe; (9), fumicaturi sau amorteala in brate, picioare; (10) slabiciune,
pierderea echilibrului, le~in; (11) mu~chi incordati, rigiditate; (12) uscata.

Simptome cognitive
(1) frica de a pierde de a nu putea face fat/.:\; (2) teama de vatamare corporala
sau de moarte; (3) teama de,,a nu im1ebuni"; (4) teama de evaluari din
celorlalµ; (5) (6) de irealitate sau
de (7) concentrare scazuta, u;;or de distras; (8) limitarea
hipervigilenta penh'u stimuli (9) memorie (10)
gandirea rationala, pierderea obiectivitatii.

Simptome comportamentale
(1) evitarea semnelor sau a ,. .....,,,,.,,,n1,;;t,..,,.,.,,. (2) evadarea, fuga; (3) cautarea
sigurantei, a protecpei; (4) nelini~tea, agitaµa, mersul agitat; (5) hiperventilaµa;
(6) senzaJ:ia de inghetare, intepenire; (7) devorbire.

Simptome afective
(1) nervos, tensionat, incordat; (2) inspaimantat, temator, ""'"'"n 7 ,t· (3) iritat, instabil,
nerabdator, frustrat.
20 D. A. CLARK A. T. BECK

Rolul stimuiarii SNP, care determina

fiziologice, nu a fost cercetat suficient in anxietate.
simptome ca imobilitatea tonica, scaderea tensiunii arteriale ~i
sunt aparpnand ~i
Thayer, 1998). Efectele stimularii SNP scaderea ritmului cardiac
~i a fortei de contracFe, pupile contractate, mu§chi abdominali
constricpa plamanilor (Bradley, 2000). Mai cercetarea asupra
ritmului cardiac 1:n timpul atacurilor de panica indica ca activitatea
cardiovasculara asociata anxietatii nu ar trebui doar
activarii excesive a SNS, ci ~i ca rezultat al stimularii compensatoare reduse
a SNP. A~adar, SNP are, probabil, un rol mai important in anxietate decat se
credea pana acum.
Barlow (2002) a ajuns la concluzia ca una dintre cele mai edificatoare ~i
importante descoperiri din ultimii 50 de ani in cercetarea psihofiziologica este
aceea ca indivizii care sufera de anxietate cronica manifesta in mod persistent
un nivel ridicat de stimulare a sistemului nervos autonom,deseori in absenfa
unei situapi care sa provoace anxietate. De exemplu, Cuthbert ~i colab. (2003)
au raportat niveluri de baza ale ritmului cardiac deosebit de ridicate in cazuri
de panica ~i i:n fobii specifice, dar nu ~i in grupurile diagnosticate cu fobie
sociala sau cu tulburare de stres posttraumatic (TSPT). Totu~i, alti cercetatori
au asociat anxietatea (sau neuroticismul) mai degraba cu labilitatea ~i cu
reactivitatea excesive ale sistemului nervos autonom, decat cu niveluri tonice
rezistente de activare (Costello, 1971; Eysenck, 1979). Craske (2003) a sugeratca
reactivitatea cardiovasculara crescuta ar putea sa fie un factor care predispune
la dedan~area tulburarii de panica, astfel incat o tendinta de activare intensa
~i acuta a sistemului nervos autonom ar putea amplifica importanta ~i, prin
urmare, gradul de amenintare atribuite senzapilor corporale.
Studiile nu au oferit, cu consecven}a, un suport empiric pentru
diferentele in funcponarea sistemului nervos autonom dintre grupurile
de control alcatuite din persoane anxioase ~i din persoane nonanxioase
evidentiate in reactiile acestora la stimuli stresanti sau amenintatori (Barlow,
, , ,I I

2002). Freidman i;;i Thayer (1998) au observat, de asemenea, ca rezultatele

psihofiziologice privind ritmul cardiac scazut f?i variabilitatea electrodermala
contrazic ideea ca anxietatea se caracterizeaza prin labilitate f?i reactivitate
excesive ale sistemului nervos autonom. Cu toate acestea, indivizii suferind
de anxietate prezinta o diminuare mai lenta a reactiei fiziologice Ia stresori (cu
alte cuvinte, adaptare lenta), dar acest lucru se datoreaza, probabil,
lor iniµal mai ridicat de stimulare (Barlow, 2002). In plus, Lang ~i colegii
sai au constatat existenta unei stimulari fiziologice mai pronuntate la probe
de imagerie care vizeaza reacµa de frica la indivizii cu fobie de $erpi, dar
reactivitatea a fost mai pupn pregnanta Ia indivizii suferind de tulburarea
de panica (Cuthbert 1;,i co1ab., 2003; Lang, 1979; Lang, Levin, Miller ~i Kozak,
1983). Aceste rezultate sugereaza ca reactivitatea fiziologica intensificata
la stimulii pentru frica poate sa ajunga la nivelul maxim in condipi fobice
specifice, dar sa se manifeste mai discret in alte stari de anxietate, cum ar
fi tulburarea de panica sau TSPT. Totu~i, privind tulburarile de anxietate in
ansamblu, se observa un prag ridicat al nivelului de activare ~i o ram mai Ienta
 21

indivizii suferind de a:nxietate ~-,-, .... ~~

pe care i~i fondamenteaza
ca fiind o dovada a unei [Link]

Cercetari

ritmului cardiac in obi~nuite, in

de relaxare f;,i in Friedman r;;i Borkovec (1996)
au cons ta tat ca persoanele suferind de TAG sau acelea care sunt in
mod activ in starile de ingrijorare aveau un control vagal cardiac mai scazut,
ceea ce vine in sprijinul ideii ca TAG se caracterizeaza
sistemului nervos autonom.
In concluzie, caracteristicile psihofiziologice importante ale anxietaj:ii,
precum nivelul ridicat al pragului de Ienta r;,i
diminuata a sistemului nervos autonorn, ar putea contribui la interpretarea
grer;;ita a arnenintarii, aceasta constituind trasatura cognitiva fondarnentala
a anxietaJii. Totu1;,i, fobia, tulburarea de panica 1;,i TAG se pot distinge
printr-un pattern diferit de reactii fiziologice, ceea ce impiedica generalizarea
rezultatelor cercetarilor la toate' tulburarile de anxietate. In plus, inca nu este
dar daca starea de anxietate este, in primu1 rand, activarea excesiva a SNS r;,i
reducerea activitafii vagale ori daca activitatea SNS este redusa, iar activitatea
SNP ramane Ia un nivel normal in condipi obir;,nuite, cotidiene (a se vedea
Mussgay r;,i Riiddel, 2004, pentru discutii).

Instruqiuni pentru clinician 1.9

Evaluarea tulburarilor de anxietate trebuie sa

amanunfita a tipului, a frecventei r;,i a severitapi
manifestate in episoadelor de anxietate acu ta, precum 1?i
pe care o da acestor Elementele de baza f;,i
fiziologice trebuie evaluate cu ~i al scalelor
zilnice de monitorizare.

Exista numeroase dovezi ale faptului ca anxietatea este

ereditara (vezi Barlow, 2002, o trecere in revista). metaanaiiza
studiilor tulburarea de TAG, fobii1e ~i TOC, efectuate pe familii
~i pe gerneni, Neale ~i Kendler (2001) au ajuns la concluzia ca exista
o inddenta semnificativa a tuturor celor
1
tulburari la nivelul familiilor,
dovedita ceI mai pregnant in cazul tulburarii de panica. Pentru tulburarile
de anxietate in ansamblu, procentuI de transmitere pe ca]e ereditara a variat
'intre 30% ~i 40%, proporµa cea mai mare a variaj:iei datorandu-se factorilor de
mediu. Chiar 1;,i la nivelul simptomatologiei, componenta ereditara da seama
22 [Link],[Link]

de numai 27% din

factorii de mediu sunt
depresive "'!-'""'-',..·"·'-
Barlow (2002) a emis
de panica, s-ar evidenpa o transmitere
unui model al ecuapei structurale apiicat datelor despre
de la un e1;>antion larg de gemene, Kendler i;;i colab. (1995) au
factori genetici de rise specifici depresia §i
anxietate), pe de-o parte, §i pentru anxietatea acuta, de scurta precum
fobiile i;;i panica, pe de alta parte. Un studiu de 1nceput a constatat §i existenta
unei predispozipi genetice comune pentru depresia majora §1 pentru TAG,
elementul de specificitate al tulburarii fond determinat de expunerea la
evenimente de viata diferite (Kendler, Neale, Kessler, Heath i;;i Eaves, 1992a).
Exista mai pupne dovezi ale faptului ca indivizii mo1;>tenesc tulburari
de anxietate specifice, dar exista un suport empiric mai puternic al ideii ca
se moi;;tenei;;te o vulnerabilitate generala pentru dezvoltarea unei tulburari
de anxietate (Barlow, 2002). Aceasta vulnerabihtate nespecifica la anxietate
poate fi neuroticismul, anxietatea ridicata ca trasatura, afectivitatea negativa
sau, ceea ce Barlow, Allen i;;i Choate (2004) au numit un ,,sindrom al afectului
negativ". Indivizii vulnerabili manifesta o reacpe emoponala mai puternica
(sau, eel pupn, mai persistenta) fata de situapiie potrivnice sau stresante.
Factorii de mediu i;;i factorii cognitivi interacponeaza, totui;;i, cu aceasta
predispozipe genetica, pentru a determina tipul specific de tulburare de
anxietate pentru fiecare individ.

Instructiuni pentru clinician 1.10

Un interviu penh·u stabilirea diagnosticului trebuie sa cuprinda intrebari

despre prevalenta tulburarilor de anxietate la rudele de gradul intai.

Neurofiziologie

In uitimuI deceniu s-a inregistrat un progres rapid in intelegerea bazei

neurobiologice a fricii r;;i a O descoperire este aceea cu
privire la rolul central al in procesarea emopei r;;i in memorie (a se
vedea discu pa pe aceasta tema a lui Canli f;li colab., 2001). Cercetarile pe subiecp
umani i;;i nonumani indica faptul ca amigdala este implicata in modularea
emoponala a memoriei, in evaluarea stimulilor cu s~mnificape afectiva f;li in
evaluarea semnalelor sociale legate de pericol (a se vedea Anderson f;li Phelps,
2000). Cercetarile Jui LeDoux (1989, 1996, 2000) in domeniuJ condiµonarii
auditive a fricii au contribuit eel mai mult la implicarea amigdalei ca substrat
neural al dobandirii reactiilor conditionate de frica. Conduzia Jui LeDoux
(1996) a fost ca amigdala e~te ,,axul di~ roata fricii" (p.170), cu alte cuvinte este
,,in esen\:a, implicata in evaluarea sensului emopei" (p.169).
LeDoux (1989) suspne ca una dintre cele mai importante sarcini ale
creierului emotional este aceea de a evalua semnificaµa afectiva (de exemplu,
 23

versus
fizid sau externi. El a propus doua cai neurale in procesarea
stimulilor fricii de catre Prima cale este transmiterea directa a
al fricii talarnusul senzorial catre lateral
ocolind cortexul. Cea de-a doua cale presupune transmiterea
stimulului fricii de la talamusul senzorial cortexul senzorial
care
inerveaza nudeul central care
este raspunzator de frica (a se vedea
§i 1998). Figura 1.1 ilustreaza cele doua cai ale sisternuiui de
conditionata de frica al Jui LeDoux.
'
LeDoux (1996) identifica mai rnulte implicaj:ii ale dublei traiectorii a
fr:icii Calea mai directa, talamo-amigdaliana (denumita
este mai rapida, rnai rudimentara gi este parcursa fara aportul gandirii, al
raµunii gi al congtiin~ei. Traiectoria talamo-corticaio-amigdaliana (denurnita
este mai dar o procesare mai a
extinse a corticale de ordin
superior ale creierului. LeDoux (1996) discuta, din perspectiva
despre avantajul evident al unei baze neurale precorn,,tiente automate in
procesarea informaj:iilor despre stimulii fricii, cercetarile sale au demonstrat
ca traiectoria corticala este necesara pentru condij:ionarea fricii in cazul unor
stimuli mai complecgi (adica atunci cand un animal trebuie sa faca distincµa
intre doua sunete similare, dintre care doar unul corespunde stimulului
necondiponat [SNJ)
Rolul central al amigdalei in frica corespunde in intregime
conexiunilor sale neuroanatomice. Ea are multiple proiecpi exteme, prin
intermediul nudeului central, inspre hipotalamus, hipocamp ~i ascendent,
catre diferite regiuni ale cortexului, precum ~i descendent spre diverse
structuri ale trunchiului cerebral implicate in stirnularea sistemului nervos
autonom gi in reacµile neuroendocrine asociate stresului ~i anxietapi, cum ar
fi zona ventrala locuscoeruleus
~i nudeii (Barlow, 2002.) Toate aceste structuri neutre sunt
nrnnifestarea anxietaµi, inclusiv nucleul-pat al strieiterminalis
care ar fi eel mai substrat neural al [Link],rn
Ca/ea cortic:o-amigdaliariQ
(procesare lentil, dar mai amanuntit.3)

Stimul emotionai

Calea talamo·amigdalianCI
(procesare rapid.3, dar bruta)

Riispuns
emo;ional

FIGURA 1.1. Caile neurale paralele ale lui LeDoux in condiµonarea auditiva a fricii
24 D. A. CLARK, A. T. BECK

Rolul procesarii cognitive in frica este un subiect foarte

dezbatut in contextu.l cercetarii Jui unei cai
rapide ~i rudimentare in procesarea fricii
condiponate. De fapt, Le Doux (1996) a constatat ca stimulii
frica pot fi procesap de catre urmand caiea
taiamo-amigdaliana fara o conE;,tienta. Studiile
cerebrale au constatat ca stimulii fricii sau cei cu o valenpi negativa se asociaza
cu cre§teri relative ale fluxului sangvin cerebral regional (rCBF) in cortexul
vizual secundar sau asoc:iativ ~i cu reduceri relative ale fluxuiui
cerebral regional in hipocamp §i in cortexul cingulat prefrontal, orbitofrontal,
temporo-polar §i posterior (de exemplu, a se vedea Coplan ~i Lydiard, 1998;
Rauch, Savage, Alpert, Fishman §i Jenike, 1997; Simpson §i colab., 2000).
Aceste rezultate au fost interpretate ca o dovada a faptului ca frica poate sa fie
precon§tienta, fara intervenpa procesarii cognitive de ordin superior.
Dovada existenfei unei cai subcorticale de ordin inferior a procesarii
imediate a fricii condiponate nu trebuie sa ne distraga atenpa de la rolul
esenpal pe care il joaca atenpa, ratiunea, memoria E;,i evaluarea subiectiva
sau judecata in frica umana i;;i in anxietate. LeDoux (1996) a constatat ca
aceasta cale talamo-cortico-amigdaliana este activata in condij:ionarea mai
complexa a fricii. Mai mult, amigdala are conexiuni extinse cu hipocampul
~i cu regiunile corticale, uncle prime~te informatii din zonele corticale de
procesare senzoriala, din regiunea corticala de tranzipe i;;i de la cortexul
prefrontal median (LeDoux, 1966, 2000). LeDoux accentueaza faptul ca
sistemul hipocampului care implica memoria explicita ~i sistemul amigdalei
care implica memoria afectiva sunt activate simultan de aceia§i stimuli §i
funcponeaza simultan. Astfel, structurile corticale ale creierului implicate in
memoria de lucru, cum sunt cortexul prefrontal §i regiunile cingulate anterioare
§i eel orbitale, precurn §i structurile implicate in memoria declarativa de lunga
durata, cum este cazuI hipocampului i;;i al lobului temporal, sunt implicate
in stimularea emoponala dependenta de amigdala pentru a constil:ui baza
neurala a experieniei subiective (con~tiente) a fricii (LeDoux, 2000).
consecinta, este de aE;,teptat ca substraturile neurale ale cognipei sa joace un
rol esenpal in tipul de dobandire E;,i de persistenta a fricii care caracterizeaza
temerile umane complexe E;,i tulburarile de anxietate. Observapa aceasta este
susµnuta de numeroase studii de imagistica cerebrala in care s-a observat
activarea diferenJiata a mai multor regiuni prefrontale i;;i
orbitalemediane ale cortexului (de Connor t;,i 1998;
Coplan ~i Lydiard, 1998; Lang, Bradley gi Cuthbert; 1998; McNally, 2007; van
den Heuvel E;,i colab., 2004; Whiteside, Port 1;,i Abramowitz, 2004).
analiza lor, Luu, Tucker 1;,i Derryberry (1998) considera ca
reprezentarile mintale ale cortexului care sunt relevante pentru frica nu
influenteaza foncponarea emoponala doar in stadiuI ulterior al exprimarii
fr:icii E;,i al reacpei §i ca influenta corticala poate avea ~i o functie anticipativa,
chiar 'inainte ca informapa senzoriala sa fie perceptibila in mod fizic. Conduzia
autorilor este ca ,,datorita retelelor noastre frontale extrem de evoluate, noi,
oamenii, suntem capabili sa ne mediem cognitiv acpunile ~i sa inhibam
raspunsurile mai reflexive dedangate de circuitele limbice E;,i subcorticale"
 Anxietatea. 0 afecfiune comuna, dar multifafetata 25

p.588). Aceastaidee
articol conduzia ca ad:ivarea cortexului
fr:icii mediata de

,care
Dozois ~i Lanius (2008) au 1ncheiat analiza
uuu,;,u,,.~u Ce:rebrala ale UflOr intPl'\TPTI

a:nxietate §i in cu concluzia ca
modifica funcj:ionarea unor regiuni din creier, cum ar fi corteq;ii dorsolateral,
ventrolateral §i eel prefrontal median; cingulat posterior/
pecuneus; corteq;ii insulari asodap cu rezolvarea de probleme, cu procesarea
auto-referenpala §i relaponala §i cu reglarea afectivitap:i negative. mod
clar, in cazul acesta, irnplicarea Iarga a regiunilor corticale de ordin superior
ale creierului in experientele emotionale confirma 11ostru de
conform caruia '
joaca '
un rol in producerea anxietaµi §i ca
intervenpile de tipul cognitive pot inhiba anxietatea in mod ~ ..~ ...~~,
activand regiuni corticale responsabile funcponarea executiva §i
gandfrea de ordin superior.

Sisterne de neurotransrnifatori

Sistemele neurotransmitatoare ca, de exemplu, acidul gamma-

aminobutiric(GABA), sistemul noradrenergic §i eel serotonergic, precum §i
calea hormonala de eliberare a corticotropinei sunt importante in biologia
anxietapi (Noyes §i Hoehn-Saric, 1998). Sistemu1 neurotransmifator
serotonergic suscita tot mai mult interes in cercetarea anxietapi §i a tulburarii
de panica. Serotonina funcponeaza asupra comportamentului asemeni unei
piedici neurochimice, la oameni, blocajul receptorilor serotoninei este
asociat cu anxietatea (Noyes §i 1998). se considera ca
nivelurile scazute de serotonina contribuie in mod la
dovezile neurofiziologice directe nu sunt suficient de condudente
a afirma cu certitudine daca exista niveluri anormale de serotonina in
tu1burariJe de anxietate, cum ar fi Ia suferind de comparativ cu
decontrol Mohlman gi 2004 ). SistemuI <:PT'(HflnP•r·u,
transmite spre diverse zone ale creierului care moduleazi:I. anxietatea, cum
sunt amigdala, cea septo-hipocampala gi cea corticala prefrontala, astfel
'i:ncat el poate sa exercite o influenJa directa asupra sau o
indirecta prin modificarea funcpei altar neurotransmiJatori (Noyes §i Hoehn-
1998; Sinha §i colab., 2004).
Un subgrup al transmiJatorului inhibitor GABA conpne receptori
ai benzodiazepinei care potenteaza efectele inhibitoare ale GABA, atund
cand molecu1ele de benzodiazepina se unesc cu acegh receptor:i (Gardner,
Tully §i Hedgecock, 1993). Faptul ca anxietatea generalizata s-ar putea
datora inhibipei sisten:mlui GABA-benzodiazepina este dovedit de efectele
anxiolitice ale medicamentelor din grupa benzodiazepinelor (de exemplu,
26 D. A CLARK, AT. BECK

lorazepam alprazolam [XanaxJ) a caror eficadtate dinica se pare ca

se datoreaza accentuarii sistemului
2002).
Hormonul care elibereaza
neurotransmitator stocat indeosebi in nudeii
(PVN). Stimulii stresori sau amenin~atori pot activa anumite zone din
cum sunt locus amigdala, hipocampul §i cortexul
care, apoi, eiibereaza CRH. CRH stimuleaza hormonului
adrenocorticotropic (ACTH) de catre glanda pituitara anterioara §i alta
activitate adreno-pituitara, ceea ce duce la producerea §i eliberarea crescuta
de cortisol (Barlow, 2002; Noyes §i Hoehn-Saric, 1998). Prin urmare, CRH
nu mediaza doar reacJ:iile endocrine la stres, ci §i alte reactii mai extinse ale
creierului §i reacpi comportamentale carejoaca un rol in manifestarea stresului,
a anxietapi §i a depresiei (Barlow, 2002). Prin urmare, in ansamblu, anomaliile
la niveluI neurotransmitatorilor au efecte anxiogene sau anxiolitice, care joaca
l.m rol important in starile fiziologice amplificate ce caracterizeaza frica §i
anxietatea. Totu§i, natura exacta a acestor anomalii este inca necunoscuta.
Tabelul 1.4 prezinta un rezumat al aspectelor biologice ale anxietapi care ar
putea fi subiacente caracteristicilor cognitive ale acestor tulburari care vor fi
analizate mai tarziu in acest volum.

Instructiuni pentru clinician 1.11

Discutaµ des pre baza neurala a anxietapi, atuncicand ii explicaµ pacientului

modelul cognitiv al anxietapi. Argumentarea in favoarea terapiei cognitive
trebuie sa cuprinda §i o discuµe despre modul in care centrii corticali de
ordin superior din creier implicap in memorie, rationament §i judecata
pot depa§i" sau inhiba structurile emotionale subcorticale ale creierului,
11

reducand in felul acesta experienta subiectiva a anxietapi.

TABELUL 1.4. Simptome biologice ale cognitiei in anxietate

Factori biologici Consecinfe cognitive

• Activare ridicata a sistemului nervos • Amplificare accentuata a stimulilor
autonom tonic asociati ameninfiirii
• Rata mai lenta a adaptarii • Atentie crescuta la ,,n,m·unt,n·"'
• Flexibilitate redusa a sistemului • Capacitate scazuta de comutare a
nervos autonom atenj:[Link]
• PredispoziJie genetica pentru • Scheme exagerat de pentru
afectivitate negativa amenin\;are ~i pentru pericol
• P9tentare subcorticala a fricii • Identificare precorn;tienta a stimulului
pentru frica ~i stimulare fiziologica
imediata
• Cai corticale aferente ~i eferente • Evaluarea cognitiva ~i memoria
extinse spre drcuitul subcortical influenteaza percepj:i.a fricii ~i
implicat in emoJ:i.i moduleaza exprimarea fricii ~i actiunea
 27

TEORH COMPORTAMENTALE

ai teoriei au demonstrat ca
proces asociativ de Din aceasta
~i s-au orientat asupra
care caracterizeaza starea anxioasa sau starea de frica. Primele teorii ale
s-au concentrat asupra dezvoltarii starilor de frica sau a
clasica.

Teoriile

Conform atunci cand un stimuI neutru este

asociat in mod repetat cu o experienta de evitare (stimul necondiponat [SN])
care conduce Ia aparipa starii de anxietate necoridiponata [RN]),
sa fie asociat cu experienJa de evitare i;;i capacitatea de
a discrimina o reacµe similara de anxietate [RC])
(Edelmann, 1992). Condij:ionarea clasica accentueaza ca temerile
umane sunt dobandite ca rezultat al unui stimul neutru (de exemplu, vizita
la dentist) care ajunge sa fie asociat cu o experienta anterioara provocatoare
de anxietate (de exemplu, o experienta foarte dureroasa i;;i infricoi;;atoare Ia
dentist in copilarie). De~i exista numeroase studii experimentale efectuate in
ultimii 80 de ani, care au demonstrat ca frica poate fi ,,dobandita" in Iaborator,
prin asocierea repetata a unui stimul neufru (de exemplu, un sunet) cu un
stimu1 necondiponat (de exemplu, un ~oc electric U§or), modelul nu a rew,;it sa
ofere o explicape credibila pentru persisten~a semnificativa a temerilor umane
in lipsa asocierilor repetate SN-SC (Barlow, 2002).
Mowrer (1939, 1953, 1960) a introdus o revizuire majora la teor:ia
condiponarii, pentru a explica mai bine comportamentuI de evitare i;;i
persistenJa fricilor umane. Cunoscuta ca ,,teoria celor doi factori", aceasta s-a
concretizat intr-o a etiologiei i;;i a
fricilor clinice r;,i a starilor de anxietate JJ1 anii 60 §i la
HPT<:1<.;r"~>n,Pl F

anilor 70 (de exemplu, Eysenck r;,i 1965). Cu toate ca nu mai este

considerata o teorie valabila a teoria celor doi factori este ,,..,,,..,-,,+,
din doua motive. multe dintre "'~"'"'' 0
"

dovedit eficace in tratamentul tulburarHor de anxietate aveau in

modelu1 celor doi factori. al [Link] modelele noastre cognitive actuale
ale anxietapi au luat fiinta, in mare parte, in urma criticilor i;;i a inexactitaplor
teoriei celor doi factori.
Figura 1.2 ilustreaza modul in care poate fi foiosita teoria celor doi
factori pentru studiului de caz al Micului Hans (Freud, 1901/1955).
Micul Hans a fost un copiJ austriac de 5 ,mi, care a dezvoltat frica de a fi
mu§cat de un cal de aceea, suferea o anxietate puternica de fiecare data
cand se aventura afara, deoarece se temea ca va vedea vreun cal. Dedan;;area
,,fobiei de cai'' s-a produs dupa ce a vazut cazand un "cal care tragea 0
trasura" ~i agitandu-~i violent picioarele in [Link] de a se ridica. Micul
Hans a inceput de atunci sa se teama de cai, mai ales de cei inhamap la carute,
28 T. BECK

cai care, credea vor cadea 1;,i il vor mu1,,ca.

sursa reala a fobiei Micului Hans era
ostilitatea de tatal ostilitate pe care o

modelul celor doi

bazeaza pe clasica. Micul Hans este martorul unui eveniment
traumatic: vede un cal imens cazand in strada 1,,i zbatandu-se
Aceasta de frica astfel incat vederea
sa provoace RC de
in stadiul al datorita evitarii extinse
Micul Hans sta in casa a vederea cailor
Cum evitarea caflor il pe Micul Hans ca nu va suferi de fridi
sau de evitant este intarit Evitarea este
de

sa
care ar conduce la

STADIUL UNU - FRICII

Cal Vederea calului Frid\ intensa Rea qi a de frica

cazand 1nvatata
~i zbatandu-se
violent

STADIUL DOI - FRICII

Micul Hans,

de asemenea,
clasica presupune ca orice stimul neutru
de a discrimina daca este asociat
presupunerea aceasta nu a fost confirmata de
stimuli
 sunt mai multe persoane care suJera
decat persoane care sunt

Cu toate ca s-au propus mai multe

a celor doi factori nu a
a tulburariior de anxietate.

au
este mecanismul care cauzeaza dezvoltarea
este modulul
30 n CLARK,

umana asociata cu
rnai accentuata t;,i de

presupune ca modulul

~i ordin
are mai multe conexiuni aferente decat
ea este cea care mai mult cortexu!
t;,i nu invers. Bazandu-se pe aceasta ,..,,, ...,,~,,,·h,.,;;
moduJului ei conduzioneaza ca adivarea
se urmand un parcurs neural care nu include
neural este fricii t;,i (3) orice procese
sunt o a activarii moduiului fricii
ARGUMENTUL

1-'"'""'"uua anterior in acest

asupra fricii este evidenta_ in lucrarile altor U::[Link].

Mineka ~i Barlow
in tulburarea de

consideram di evaluarea --,,~.,-

este

maimulte

accentua in mod
~~-·······-· afirmand
,...,.,~~··•= de frica
32

in este caracterizata
termenii evaluarii

Procesele

§ii Mineka
a activarii fridi ~i
COlrlSEcCll11;a Ca
in ultimele trei teoretideni ai
de

de felul in care persoana evalueaza

sau a traumei (a se de asemenea, van den Hout §ii ,u·~"-"'·'~"~'"'
Potrivit lui evaluarea este un element cheie in ret1exul
de frica.
De multa vreme s-a convenit asupra ca
rezultatul alte ca, infr-o anmnita
un rol "'"''nrrn
de

spre
dobandirea ~i discriminarea starilor de frica ~i de anxietate presupun
u.u.,u,cu;,a :;,i unor
a se vedea van den Hout :;,i

considera ca modulul fricii este ,rnnono!cY

Aceasta
ca factori
conduce la o diminuare a fricii (a se vedea
Pana ~i in cazul bazate pe expunere, care deriva direct din teoria
exista dovezi ca habituarea pe termen de frica
in mod 1?i procesarea
n.U'f,<l"-; 1986). Brewin

C:CH-~lll!VJ de

se sa
 activare mai accentuata
in mezencefalului gi
gi alte structuri
34 D. A. CLARK,

... ,,.--•.,...._._, i;;i zonele

,.,.,_,.,_u,,.~ in formarea f;,i recuperarea

ca
cortexului rw,,h,r.n1h,
f;,i CU ,.,,v~,.-,u~
este ceea ce ii aduce pe indivizi in
stari subiective de evitare este criteriul in
tratamentului. se pare ca acest circuit neural al fridi este in
al in

REZUMAT CONCLUZIE

anxietatea este o trasatura definitorie a

manifestarilor sale [Link] una dintre
cu care se confrunta cercetarea ~i tratamentul
~ min~. ~
atat de vatamator al tulburarilor de anxietate sunt documentate pe
numeroase studii acesta, am identificat o serie de
de tulburarilor de anxietate. Una dintre confuziile
,~~~.,~~-, ..,. de definirea f;,i a sale cu
o evaluare automata
_,,.~, ...,..,-, .. iminente sau a iar anxietatea ca subiectiva
durata la activarea fricii Cea din unna constituie un
HM<~A'~F,>•~f;,i
sunt
r;;i de neconh·olabile la adresa
intereselor noastre vitale. Prin urmare, frica este de baza
subiacent tuturor tulburarilor de Anxietatea este,

in care jj CULLCCLI..U.

in cazul tulburarilor de anxietate. 0 nPr«,~Pr·i-n,;, --~~,., ..

 comuni'f,

t;,i sa interfereze mai a

este nici nici dar diminuarea sa la nivelul normal
al umane este obiectivul comun metodelor de tratament
tulburarilor de anxietate.
niveluriie

starea
de anxietate un caracter de

.,,.,~~,u..... ~
fiecarei
ale tulburarilor
TOC ~i TSPT.
deosebit de
t;,i
I

Ii se da 0

lulburarilor afective ~i,

seama de modul in care afectiva.
Avand in vedere starea intensa ~i incontrolabila
r,,-,:n,ont3 adesea in ca indivizii
care o traiesc sa nu-i poata identifica substratul Chiar daca nu este
de mediere intre ~i

nivelului dumneavoastra. Pe de alta

ca examenul sa fie destul de u1;,or sau daca
cum anxietatea va fi scazuta. Acest lucm este valabil 1;,i in cazul
discursurilor Daca ca fiind 1;,i ~ f·a~.,-,.,-"
0

mai redusa decat in cazul in care

0

unui examen, a unui discurs sau

--,-,~-----, modul in care aceasta este estimata
 Modelul

REA(!IA IMEDIATA DE FRICA STAREA DE ANXIETATE

Act'ivare crescuta Biasari ?i erori

J sistemulu1 fn ptocesarea
netvos autor·,om

Madu/
de orientare

Ctmdun 1i irnagini
Rcaqii inhibitoare
defensive imcd1atc
spre amenin[are

FIGURA 2.1. Modelul

 38 D. CLARK, A. T. BECK

MODELULUI COGNITIV
I
Auxietatea: o stare de

vulnerabilitatea ca sine ca
interne sau externe asupra carora nu niciun control sau
un control insuficient sentimentul de
sentimentul de vulnerabilitate este

vatamari la nivel
inofensivi. Aceasta
in cadruI careia

a
i;;i evaluarea secundara a '·"''"""''·''~'~'·' Nivelul sau
intensitatea

Anxietate ridicata

Anxietate scazuta l probabilitate/severitate a

Anxietate moderata -

in

Activarea sistemului nervos autonom ;;i alte

<~A«V=A<CU',-Uin sunt
 Modelul

care
interesele vitale ~i
un sens
central al conferirii sensului de
este ilustrat oferit de Beck ~i
indivizilor

indivizilor se vor teme foarte tare ~:i vor refuza sa f-'"''?'"''"'"·"'

ce cele doua in aceste ~,.,~ .. ,...
indivizii estimeaza mersul pe o scandura aflata la 3 metri
foarte De asemenea, ei pun daca vor
ech:ilibrul ~i chiar simt ~i instabilitate daca se aventureaza
centimetri pe scandura. scandura este la abilitatea lor
de a discrimina frica sau La
baza starilor de anx:ietate
Modelul
evaluare neadecvata ~:i
40 D. CLARK A. BECK

sistem incorect de procesare a

stimuli sau unele

1Ji
automate §i ale conturate
data de catre Beck r;,i Clark (1997).
La nivel procesarea automata in anxietate a fost demonstrata
biasarea a stimulilor
sarcini de Stroop r;,i Dot Probe (Macleod, 1999).
teste de memorie unei biasari
'-'"'""P~''- nan·c,r,iua in cazu} tulburarilor de
1997).

m.a1

care ii motiveaza pe indivizi sa

de asemenea, sa luam in considerare
,,uuuc,,._, a §i a amintirilor
mt:el(~gE!m tulburarile de anxietate.
 Modelul

TABELUL ale

controlat

minima
Se bazeaza pe procesarea in serie
sarcini cunoscute @ Poate aborda noi, dificile ~i

Nivel redus de pmcesare Niveluri ridicate de procesare

cu anaiiza minima sinteza
analiza semantica

De

la

la acest nivel secundar de anxietate,

procesarea nu va fi cum este evident in n,·,,,r,,.,,,
precum
 42 D. CLARK, BECK

AL

Dezvoltarea modelului s-a intemeiat

Acestea au fost
i;;i
Tabelul

TABELUL 2.2. fondamentale ale modelului al

Ez,a/[Link] exagerate ale amenintiirii

i;;i deosebit de selectiva de
ca avand
grav asupra intereselor vitale ~i asupra starii de bine.

Neajutorare accentuatii
Anxietatea o evaluare incorecta a resurselor nPnrn,rn,

determina subestimarea de a face

Procesare [Link] a informatiilor

[Link] de

Gandire constructivii sau ,.,,r,PYmn

starii de anxietate, accesarea ~a,m,.uu mai constructive, mai
realiste r;;i a de aceea ele folosite
ineficient

o de procese automate ~i ,n·,me,mwP care sunt

caracterul involuntar ~i incontrolabil al

Lln proces care se autoperpetueazii

Anxietatea un cerc vicios in care
urmarind semnele ~i
distresului subiectiv.
 Mode/ul al

trasatura a~"""'-•~,,,. Prt,r<e>cn

de evaluare a indiciilor externe sau interne ca P'-'"'"''"'--

este ilustrat in ex,[Link]

un individ care pe un drum de destul de
aude un caine latrand in curtea case de care se
ii devine mai §i
de cainele care latra sunt
care este doar
de a fi atacat?"
se va
aproape de casa daca se
r,c,.,n,c.r1-n ca exista O mare f-'VC>HJJ.L'"'-'

acel 01ine sa fie daca presupune ca este vorba

~ .... ~i~."~ §i un came
mare f;,i rau ridicat de Pe de alta individul sa
44 D. A. CLARK T. BECK

confere

doar un animal de casa

vorba

se concenb·eaza asupra
recalibra evaluarile ale
riscul 1;>i la incertitudinea

Estimarea secundara a de
mai
,.,,s,rn,rm" in mod constmctiv in pe care o percepe. Aceasta
in faza a modelului (a se
vedea 2.1). Aceasta estimare secundara va gi Jui
Bandura (1977, de autoeficacitate in stare sa fac acestei
amenintari?") gi de a1;>teptare a ganse sunt ca eforl:urile
mele sa reduca sau sa elimine Autoeficacitatea 1;>i
pozitive in rezultatului sa conduca la o reducere a c>nvu,,t:atai
in daca eforturile de a se confrunta cu
succes. Pe de alta perceperea unei reduse 1;>i <>d·<>r,ti\·r,
rezultatul vor duce Ia un sentiment accentual: de
9i la stari anxioase mai
estimarea secundara a resurselor de
amandoua survin aproape
gi interactiva ;;i
intensitatea

de a face cu
obiectiv
 Modelul al

Prin urmare, in cAc:uq.n

cauza cainelui care nu va observa
cainelui de a navali in Strada. Aceasta
care de este evidenta m tulburarile
aeya cum este cazul anxioase
care nu sa proceseze semnele
sau cazul studentului anxios inaintea
mtrebarilor dificile.

lucru pare sa reduca ... ~u,~,.,,

obsesii de contaminare va dezvolta anumite ritualuri
a reduce anxietatea ~i consolida sentimentul de
de contarninarii. Salkovskis

infirma temerile apare atund cand o

de contro1eze
de fiecare data cand are ""'''"'"'P"
cazul acesta, controlu1 ...,~,,,~,,.»1--,..,, 1m.p1,eu.1ca µc.rn1w•cu,,a
nu va avea rezu1tatul catastrofal al sufocarii.
46 A.

procesare semnelor
,-,,.,,.r.,n,,h:, constituie element
rr.,-.-n,h"'·0 a tulburarilor de [Link].

starilor modurile constructive de

accesibile. Aceasta inseamnii ca se mai greu la un
t;,i mai solicitant care presupune o procesare
a de al unei Aceasta
mai a este controlatii in mod
t;,i de aceea necesita mai mult r;,i un efort mai mare, ea
a caracteristicilor r;,i ale
~--~M.,•~··, precum r;,i o a instrumentale de cu
anxietatea. Beck r;,i colab. (1985, au observat ca modul acesta constrnctiv
de fi un sistem de diminuare a
automat de eva1uare a
aceasta orientare
indivizilor deosebit de
pare sii inhibe accesul spre
(1996) a afirmatca, odatii un mod automatsau unul
va tinde sa proceseze dominante cand

Relativa contribuie la
in starea de

a
care vor constih1i
mai constructive asupra arr1en,1rnrarn n<>rr',:,rn,

cauta sa accesuI la
precum r;,i eficacitatea acesteia in contracararea estimarilor :imediate eronate
ale

Pmcesarea automata fji

Am discutat modul in care Pf()CE![Link] automate §i cele

sunt evidente la nivelul diverselor ale fundamentului
 Modelul

rnodificarea estimarilor imediate dirninuarea

starilor intense de anxietate.
48 D.A BECK

Un proces care se

de anxietate intre cateva

ore. De suferind de TAG se ca
de anxietate. Prin unnare, trebuie vazuta
cerc vicios sau ca un proces care se ce a fost activat
VF.'"'"""" de acesta are de a se
concentrata asupra
meat indivizii devin foarte

individului

sa
unui discurs. concentrata asupra acestor foarte u;;or
sa interfereze cu abilitatea de a discursul.

ca
sa se confrunte

anxioase.

apare o evaluare
,A,cu•t-"
contextul acesta, consideram 1...u:~.u,,u:,
elementul in doband:irea f,,:i de frica.
datorita caracterului
 l\![Link] lul

Exista individuale in ceea ce sau

riscul de a dezvolta anumite hdburari de anxietate. Indivizii se confrunta

;ii
un individ la anxietate. A
de""'""''","

DESCRIEREA MODELULUI COGNITIV

Modelul 2.1 este intr-o faza

imediata a yp;;,r,-,,.,,
elaborata de procesare care determina
anxioase. Discutarea modelului a
sa oferim
sistematica stmcturile 1;,i
in anxietate sunt activate aproape simultan ;ii sunt atat de
~M ~~in

Factorii de mediu

sensul acesta, modelul este in

la stres, in care anumite sau
"'"~_.. .,. la indivizi care au o
..... ,.,,....,."''"'! Cu

senin", n:arric•rn

sau de stimul.
50 CLARK,A.

social sau individual.

refera Ia obiective care
sa tisfacatoare in ce
la obiectivele relevante
de identitate §i de
fie
construi o dasificare a intereselor
fi

Domeniu

Desconsiderare

Abandon Dizabilitate
'Lf1UH<CUC deficitara

sau obiectivele de nal:ura sociala in

cuu,.u,cn noastre in cadrul unor contexte
a fi intr-o dasa sau la la
<ln:>..-t<>n,<>nirc:i de de ~i de
sociale se refera
de

increderii in
in ce individualisrnul
 Modelul

Estedarcum

Oricare dintre
tulburarilor de

Determinarea intereselor vitale ale fiecami individ in domeniile

§i dezvoltarii
~,.-,_,~,.~·~ ale

Modalitatea de orientare

orientare care ofera

sau a unui stimul. Modalitatea de orientare
astfel i:ncat aceste scheme sunt activate in in care
de orientare.
reflectand

evidenta in
tulburari.
 52

de [Link] Ia nivelul automat nY,"rr,n"h

I aproape instantanee a stimulilor

Aceasta biasare
ca persoana anxioasa are o automata. de a
Ia materialul in felul acesta dezactivarea

Detectarea care fi relevante

va genera o activare
automata simultana a schemelor denumite modul de
detecfie a ameninfarii. Activarea acestor scheme va avea ca rezultat
unei estimari a Folosim termenul in contextul
acesta, deoarece acest cluster de scheme
obiectivele fundamentale

,.,,,,,.,t"i-"'" resurselor noastre ~i

astfel meat sunt blocate moduri
Aceasta inseamna
devin deosebit de

simte o tensiune 1;,i o stare de anxietate

in momentul in care aude cainele latrand. Ceea ce s-a intre latratul
cainelui 1;,i de tensiune este O orientare catre ~,;v,,,v,
estimarea automata sa fie un
schemelor
 este compus din diverse
toate avand ca scop la maximum a ~i
Tabelul 2.4 diversele scheme
lor.

relevante

Scheme

Schemele ~~-,~~""~
programe defensiv automat
foarte

;;i evalueze
considerate eficace in reducerea
~i vor fi folosite in in ce se va
o reducere imediata a
54 D. CLARK, T. BECK

Scheme

Aceste scheme

cum sunt fobia

pe care le fac
lor fizke accentuate.

Scheme

reducerii caractemlui §ii vatamiHor al

controlului este o stare pe care individul este deosebit de motivat sa o evite
Activarea schemeior ale modului
a ~
urgenta pe care o simt indivizii
pe care o percep §ii de

§ii
a reduce accesibilitatea ~i
care sunt considerate schemele cc,,cu\,H'-'c: in anxietate.
 Modelul

Stimularea accentuati1 a sistemului nervos nutonom

Activarea o estimare stimularii

accentuate a sistemului nervos autonom care caracterizeaza starile
anxietate. Beck !jli colab. au afirmat ca anxietatea subiectiva este
'"~"uc,u,. Prin urmare, cu cat este
stimularea crescuta

ca
sa fie automata in asemenea
cand intr-un stadiu
de

limiteaza deseori ~~,,.f,,.,.,n

individul anxios social
56 D. CLARK T BECK

cand discuta cu ceea

sa fie mai dificila.

Erori de procesare la

sistem relativ automat,

fundamentale ale

procesare
extrem de greu sa genereze moduri
a

Ganduri automate relevante

ca automate reflecta
anxietate ele reflecta teme ale

a
eie vor consolida activarea modului

clinician 2.12
 Modelul

vom analiza cinci

pr,:)et~sa.n1 elaborate secundare.

Evaluarea resurselor de

Un al reestimarii secundare
a
uum.. ,,uuccn, individuale de
este un mod de aflat cu ..,,.. . ~., ....,.. , sub control voluntar 1ji
Cu toate acestea, in tulburarile de activarea modului
~-~~··~•--'~" distorsioneaza in asemenea masura prooesE,1e
incat orice evaluare a resurselor de conduce Ia
nnhc>1·n1r de vulnerabilitate.
,1<a1nP,-i-., ale evaluarii

anxietate. Primul este o estimare mai

~··~~~-·~ incredere in sine sau un sentiment
este

aminti antrenamentul anterior care a or,e!latlt-o

a face atacurilor cainilor. neincrederii in
incertitudinea ~i contextele noi sau intensifica un sentiment de
vulnerabilitate. acestor factori contextuali sa insemne ca un
al in sine" este inlocuit cu un set al

a individului
detennina sa
58 D.

anxietatea
va lua dedzia

ca incercarea de a indidi ale

are loc in faza elaborata secundara
de

de persoana in cauza.
individul intr-o stare cronica de care deterrnina o cautare
a indiciilor de Rezultatul final este insa ca incercarile
rnai ales pe [Link] Acest
este definita in mod lirnitat rnai
ca o dirninuare irnediata a decat ca o de pe [Link]
felul acesta, persoana suferind de tulburarea de ;;i de evitare
se va a;;eza pe un loc de intr-o sala de teatru,
la ea

caracterizeaza
.,..,.,...,..,,...,.._,., incredere nefericita in
 Modelul al

reevaluari mai constructive §i mai realiste a "'"'"'"n

sa se la de rezolvare de
mai
sau
scheme1e ·'"' 7 ~,,~,,,,,

de a ne evalua
§i de a reevalua o
activarii schemelor Lvie.u,.uv
Beck 1;i colab. ca anxietatea este caracterizata de
doua unul dintre acestea fiind un sistem inhibitor
care apare ca fa activarea modului de a
Acest sistem tinde sa fie imediat i;,ii reflexiv ~i este orientat catre
~i Un al doilea denumit sistemul de diminuarc a

rnt,u1,rPf'h<> i;;i Spfe diminuarea imediata a

este foarte dificil sa treaca

dintre obiectivele -~·-·~·~·
60 D. A CLARK T. BECK

nu se bazeaza pe

care nu conduc la

asupra

in
deveni un cidu elaborat care
se care intensified starea anxioasa 1;li care este .,...,,,.,..,,,.,...,, ca o
confirmare a estimarii

este O trasatura comuna tuturor

care se concentreaza in mod direct
a cc,aµ•n::,

Un rezultat elaborate secundare este reevaluarea

efort starile

in lumina dovezilor contrare.

in mediul f?i o reevaluare a <::tr;;iti:•rr,1
detennina o diminuare a sentimentului de vulnerabilitate.
procesarea elaborata va avea ca rezultat diminuarea

pe care il r,c,,n,rc,711nr;.1 ~ .. ~ .. ,.,..~

este consolidat de aceasta iar caracteristicile
 Modelul

ANXIETATE

descrierea pe care am facut-o modelului ne-am concentrnt

cum am afirmat

Avand l:n vedere natura involuntara ~i

este evident ca indivizii care sufera
dar de clinice.
orientare nu este amorsata sa detecteze stinmlii
a:;;a cum se in cazul tulburarilor de anxietate. starile
detectarea stimulilor dar gama de
fi

de stimulii

la indivizii
propunem observarea calitative la nivelul activarii modului
 60

care nu conduc la

asupra

in
in in deveni un cidu elaborat care
se care intensifica starea anxioasa f;,i care este ca o
confi:rmare a estimarii

este O t:rasatura comuna tuturor

m1terventlllle care se concentreaza in mod direct
es1~n1;uua a

Un rezultat al elaborate secundare este reevaluarea mai

f;,i care necesita efort a unei
'"'"'""·'v"""'"' aceasta avea ca rezultat o dimhmare a starii de
deoarece individul reduce
in lumina dovezilor contrare.
in mediul i;,i o reevaluare a "'-'""'-'F,>Lu,n
determina o diminuare a sentimentului de vulnerabilitate.
procesarea elaborata va avea ca rezultat diminuarea """"-'"'

pe Cafe il "t'AY>rA71
este consolidat de aceasta iar caracteristidle
 Mode/ul

ANXIETATE

descrierea pe care am facut-o modelului ne-am concentrat

cum am afirmat frica

Procese automate in anxietatea normalii

Avand vedere nah1ra involuntara §i imediate

este evident ca indivizii care sufera de o tulburare de anxietate au un
dar de dinice. modalitatea de
orientare nu este amorsata sa detecteze stimulii referitori
cazul tulburarilor de anxietate.

propunem observarea
 62 A CLARK T. BECK

in
redusa de biasare
estimarile lor

un atac de in
doar cape un semn vag al unei
pe seama fizice intense recente.
TABELUL 2.5. dintre anxietatea normala ;;i anxietatea
de modelul ~~,~,.,.,,

Amdetatea anormaHi. Anxietatea normala

Modalitatea de " Sensibilitate accentuata ., Sensibilitate mai echilibrata

orientare de stimulii nPcrnlivi cazul detectarii stimulilor ,~n·nt·,u,
;,i
Activarea "Estimare mai ,.,,,.., ..v,,,rn rnai
realista a uu,,c,,u'IL"'
.. Considera ""'"LUWCCl2
o stare de
nervos autonorn
.. Prezenta biasarilor ;;i .
a erorilor m procesare concentrata asupra an:1e1urttari
legate de amenin~re mai erori cognitive
"Ganduri automate " ;,i imagini anxioase mai
;,i
LHl<l)',HU numeroase :;,i mai
1;,i frecvente

.
pe
masura ce se iau considerare
mai elaborate
Revaluarea Concentrare asupra
elaborata tari; autoeficacitate
secundara

starile de anxietate activarea modului nu are

efecte
au:u::,:1.,;a asupra care sunt evidente in tulburarile de
anxietate. De exemplu, stimularea sistemului nervos autonom va fi ""'""'~'"''i-"
 Modelul

orientate
de evidente in tulburarile de anxietate sunt intarziate stariie nonclinice.
Aceasta le ofera elaborate
de a

vor avea mai

iar acestea vor fi mai
intruzive sau incontrolabile.

Procesarea elaborata secundarii anxietatea normali:i

Cele mai mari anxietatea anxietatea

nonclinica sunt evidente controlate secundare
Pentru individul cu anxietate
§i chiar
rezulta in diminuarea
din
nonclinice.
Una dintre cele mai fazei elaborate
este aceea ca indivizii din
a tari :;;i a resurselor
anxietate clinica se concentreaza asupra slabiciuni
cazul indivizilor fara aceasta conduce Ia o
:;;i la
de

sa
suferind de tulburari de anxietate. Aceasta
:;;i la o estimare mai realista a
al treilea fara anxietate

fi reevaluate in lumina unei 1uo.«::'-'-'P

pe dovezi. tulburarile de acest de
este blocat de schemeJe deosebit de dezvoltate ale
A caracteristica este de

mai ~i mai orientata catre

unei persoane fara anxietate sa conduca la generarea
64

tulburarile

pe care
pare S3 intensifice <>nVH>[Link]
ea j'J motiveaza pe individ sa
Rezultatul final este ca din faza elaborata estimarea
dar la intensificarea estimarii
felul acesta,

in starile

noi trebuie sa ne concentram asupra prooes,?l.O

in reevaluarea secundara. Teachman 1;ii
au la concluzia ca dovezile ideea
procesarea elaborata
~i de~~ ....,~.

,n,JuJcu... aµ procesarea elaborata secundara r;,i reevaluarea in tulburarile de

·~··· ···~~ de a intr-una de diminuare a
ar;,a cum apare in starile nonclinice.

IPOTEZE ALE MODELULUI COGNITIV

Tabelul2.6

sunt derivate din ...,,.,,,-,,-,i,-,i

precum 1;,i din structura in doua faze .,.,,.,,'7,Pnt<>
4 ofora o a dovezilor

SUMAR CONCLUZIE

Au trecut 25 de ani de cand modelul ---,,, .... al

data de catre Beck

in
Ultimele doua decenii au l".:>l"Wtc,,7c,·nJ-:,
 Mode/ul

i;;imai
cu niveluri scazute

care stari -""''''~,,-

spre deosebire de cei
lor defensive ca fiind mai ineficace in
66

TABELUL 2.6.

o incredere in sine mai slab.a

relevante pentru Ior

Ipoteza 12: Convingeri persistenle legate de ameninfare

Indivizii vulnerabili la anxietate se deosebesc de persoanele
schemele lor cognitive dezadaptative (adica
cu anumite amenin~ri sau pericole cu vulnerabilitatea
raman inactive pan.a in momentul in care sunt
relevante sau de stresori.

Formularea de fata accent mult mai mare pe

~,,,,_.,,,~ de frica. Cu toate
ca unele mecanisme ale
au un caracter umascut ~i automat mai modelul actual ofera o
descriere mai elaborata ~i mai
anxietate. La fel ca
sunt biasarea
imediate ~i procesarea inhibitorie a indiciilor de
sunt catalizatorii starii mai extinse de anxietate care urmeaza. Activarea
referitoare la ramane O trasatura esi~m1aJa
cog:11litiv al dar acum este considerata '"'''l-''""""L'"-"'

rolul acestor procese

Activarea reestimative
a resurselor de ale
 Modelul

teoretic.

acesta.
doua pun in
formularea noastra ;,r,,n-n,,.n
dinice.
I
I

Verificarea
elaborarea modelului sa, la
1963, 1964, 1967). Baza amodeluluiseintemeiaza peconstructe
r;;i care sunt sufident de a confirmarea sau
[Link] lor in laborator (D.A. Clark r;,i 1999). acesta r;;i
in capitolul o analiza a statutului al modelului
al bazata pe cele 12 enumerate in Tabelul 2.6.
acest capitol cu primele trei ipoteze care se refera la a tribute r,...,.,.,.,,,tn,,,,.
ale activarii modului de ctetect:1e

relevante
faza de
elaborare secundara fji de reevaluare a modelului. 11 fji 12 vor fi
discutate in care abordeaza vulnerabilitatea ,,r,,~n·,,t-n,,,.
nx1e1:at,2, deoarece ele se refera la ~u~i,J,c.,,~

DE ACTIV AREA MODULUI

Iudivizii deosebit de
Sarcina

dintre nivelurile scazut

MacLeod l?i
 70 D. CLARK, BECK

Pecknoid r;,i ~·~'"·····=· i;;i devin evidente pe

masura ce intensitatea stimuluiui de la intensitate slaba la
I intensitate ~nm,•""'~

II
nonanxioasa nu va manifesta nicio

1995).
caracterul automat aI biasarii
nu,P<:i-1e,,,. favorizand
cercetatorii au modificat testul astfel incat sa includa

individuala ~i acelea care nu reJJreznua

scurt (20 de milisecunde sau mai aceasta
de de litere scrise aleatoriu exact in Iocul cuvantului.
sunt sa ce culoare are
numele culorii fondului pe care este ""J"·-~"'-"
cuvintele raman neaccmE!ru:e
3.1 ilustreaza testuI __ , .. v,,·u.,

1993).
care il vizeaza testul este
dintre i;;i anxietatea ca stare
r;,i anxietatea ca [Link]. au constatat ca
 al

~i
ca stare ~i ca trasatura asupra biasarii ar
mai decat s-a crezut. Indivizii cu o anxietate ridicata ca trasatma
manifesta o biasare
spre deosebire de
fie mai sensibila Ia
al
 72 BECK

SUBLIMINALA
µertoada de expunere Stimuli mascaJ/ Rdspunsu/
(< 20rr1sec) dt: nw n!fe a cu/orii

I
pentru

SAU
Raspunde ,,rO$U"
pentru
culoarea fondului

(fondul este roiu)

SUPRALIMINALA
RC/s.c:unsul
de numire a culori1

Raspunde ,,re~u"
pentru
(tiparit cu ro,u) culoarea cuvantului

FIGURA 3.1. Ilustrarea subliminala t;,i intr-un test

- .. ·-,·-··-· Stroop modificat

la tratament au

a
ca trasatura. Rezultatele sarcinilor de in varianta
mai consecvente cand se incearca demonstrarea biasarii
nivelul mai elaborativ al
Din ~~.~~•~• ,~Jan~~~.~,_~
ca numirea mai lenta a
de la cuvintele [Link]<lCU<U
 in care detectarea

furioase versus
LVV>">>'0C1

evaluative sociale toate acestea, testul vizua1

Dot Probe nu a oferit condudente. Unii dintre cercetatori au
 74 D. A. CLARK, A. T. BECK

selectiva de mai
fociale forioase sau ostile doar la intervale scurte

0
urmata de evitarea stimulilor ~,.,m""
cand se procesarea mai elaborativa
1;,i rezultatele cornunicate de Mogg 1;,i
de Dot Probe
la
trasatura se caracterizeaza
Rezultate]e cele mai condudente au stabilit ca indivizii cu o anxietate ridicata
ca trasatura detecteaza mai cuvintele 1;,i in
cadrul testului Dot cu indivizii cu anxietate redusa ca
rnai cu seama in intervale de expunere mai scurte
1;,i
2000,

sa fie urmata de evitare

rezultate
dintre anxietate ~i frica.
studiu care a urrnarit in mod direct efectele modificarii
Wilson ~i MacLeod duratele
detectare in testul Dot Probe cu anxietate ca
trasatura faciaie foarte u1;,or,
de O neutra.
nu a manifestat biasare stimuli1or
foarte u~or
 cercetarile bazate pe detectarea de atat
cele care au folosit stimuli semantici cat ~i cele care au folosit stimuli
dovezi ale

de stimulii foarte pu tern id

Koster

Sarcini de a stimulului

a stimuluiui presupun cautarea

intr-o matrice de cuvinte
alese alea toriu
nu1neroase
mult stimulii
 76 CLARK .BECK

studiile
I
I
Rezumat

sufidente

t;,i ca aceasta
in starile de anxietate redusa. Este

anxietatea individuJui §i cand intensitatea a atins un nivel moderat

spre ridicat. 3.2 ofera o iJustrare schematica a modului in care durata
valoarea determina roluI ,w,')rC>C"'"'
in anxietate (a se vedea

§i la intervale scurte,
de expunere sunt aceia care vor determina biasarea
care favorizeaza §i care caracterizeaza tulburarile de anxietate.
Shmulii moderat de catre indivizii
de catre indivizii suferind de

sau evitare ulterioara a

,._.,,.. ... ~,u.c

Din aceste ro·rrc,Br,

 lntensitatea

ill

Biasare aten~ionalarexa9f!!rata
favQ:rizand atl'le:nin~rea ,

biasarea

f?i vulnerabili se orienteaza in mod autornat spre

de aceasta O anumita forrna
la contrabalansarea acestei biasari in
orientare.

2. Procesare
 78 D. A. CLARK, BECK

I
manifesra
in favoarea indiciilor de

automata imediata
1998; ~i

Anxietate ridicata: procesare diminuata a semnalelor de

simte o anxietate intensa cand

catastmfa va n<>r<:1<:1·;;,

de cautare a
rnm1'"\rnrt::.m,~11t sau ia un
rezultatuI de care se teme atat de mult ~i reduce
"'""·'"'""·,.,._ sa afle ca aceasta este
neintemeiara 1996).
Cercetarile au constal:at ca exista O intre
r'Nm~><"W

catastrofa ~i anxietatea
tulburarea de

atunci cand indivizii au

CUJI'>L>CI.U,e de

acondus
 al

arr1erunra1rea1nprocesarea
~i exist.a chiar dovezi ca indivizii cu tulburare de
ex1oreisnle faciale

Pri:u::esare ulterioarii
X
ANXIETATE

X
ANXIETATE
SCAZUTA

FIGURA 3.3. dintre biasarile in procesarea

in anxietatea ridicata l?i in anxietatea scazuta
 CLARK, A T. BECK

moinentul de exista prea studii care au

procesarea indiciilor de in anxietate t;,i de aceea statutuI
2 fi determinat. mod este nevoie de studii care
compare in mod direct procesarea automata t;,i cea
relevante anxietate t;,i indivizi
de control cu indivizi De asemenea, este ,m~~~r~
stabileasca o intre procesarea diminuata a indiciului
sa de mediator al de cautare

Anxietate scazutii: procesare acce11tuata a senmalelor de

Cand se cerceteaza. procesarea semnalelor de in

doua rezultate. fi atrasa spre stimuli
sau spre indicii de astfel incat biasarea favorizand
este evidenta in starile nonanxioase. Rezultatul alternativ este
astfel

ca
muta atenpa de la cuvinteie (a se
1,>i Bradley, 2002). efectuI acesta nu s-a mai
studiilor ulterioare Mogg, Mathews eyi Eysenck, 1992;
t;,i colab., 2004; Mogg t;,i 2000). Pe de alta MacLeod r;;i
Rutherford (1992) au constatat ca cu o anxietate ca trasatura redusa
au manifestat o reducere semnificativa a in numirea culorii
cuvintele pe masura ce star:ii Ior de anxietate
a evoluat catre starea de stres accentuat. urma unui bazat pe
Mogg t;,i co lab. (1992, 3) au constatat ca indivizii
cu o anxietate ca stare redusa se opreau mai des asupra cuvintelor referitoare
la dee at asupra cuvintelor neu tre.
rezultate

Evilarea

cum am
sp,[Link]:e se caracterizeaza "=''"~'" ~
scurte), urmata de evitare a
mai de expunere, in vreme ce anxietatea ridicata ca trasatura indica doar
orientarea catre Foa ~i
 al modelului al

Rezumal

este
cauza numarului redus de studii relevante. Exista unele dovezi
ale

inca ~i se cunosc
in anxietatea scazuta. in urma
studiilor asupra sau a evitarii ~i nu exista cercetari
sa cu procesarea semnelor de

Exista
este 'in biasarea n-r~>"rm,,-,,r,nc,
in anxietate. Mathews ~i MackiJ1tosh

accentuate,
 82 [Link] BECK

astfel i11cat este nevoie de un prng scazut stimulului

a eva1ua Mathews i;;i Mackintosh considera
nnJerv112:u1=m:a favorizand ""'"''""
I anterioara
de asemenea, ca evaluarea stimulului

care determina O n,:.rrn.1"1TI

individul nu este
intre
1996). Cu alte expunerea anterioara la un stimul faciliteaza in mod
procesarea ulterioara a stimuli ~i se crede ca acest
amorsare" refleda gradul de procesare
codificarii stimulului (MacLeod ~i
tinde sa reflecte procesarea automata a in vreme ce memoria
un proces de recuperare deliberata i;;i .... ,, .. .,J. stocate,
identifica mai exact procesele controlate

Memoria

de amorsare a .,,,,L,,,u,,,.,,.,
cu un cuvant relevant
decat cu un cuvant neutru, uzual.
 al

considera ca
o testare insuficienta a memone1 in
deoarece sunt mai de atributele fizice ale cuvintelor decat
de sensul acestora.

bazate pe decizia lexicalii

indivizii o lista
amestecate, unele relevante
unele relevante §i altele neutre.
introductiv de nl"11m,:u:.,r O a doua lista de

§i
Ii se cere sa indice cat

natura cu
indivizi cu anxietate sociala
 84 D. A CLARK, A. T. BECK

efectului de amorsare

I de vedere social
Cu toate ,.,~,_,;we«,
o biasare a memoriei
vedere social intr-o sarcina
pe care il formeaza Iiterele
standard bazate pe dedzia Iexicala sau ale studiilor mai recente orientate catre
amorsarea de la nivelul nu au fost deosebit de edificatoare
a in anxietate.

Sarci11i de

Mai multe studii au biasarea memoriei

detecteaza cu mai muita [Link]
anterioara
au
la
control alcatuit din indivizi
de identificare a cuvintelor.

§i
in studiile asupra
amorsarii biasarii
memoriei

Alte leste evaluarea automata a

Amir §i colab.
activarea i;,i
[Link] cu fobie sociala §i la indivizi. ,,.,,.,~'"''·"
de control. Indivizii au cil:it scurte, urmate de un cuvant care
s-a sau nu s-a pr,:ip,OZil!]E!l. Lis-a cerut sa decida daca
ace] cuvant stimul se CU sensul nT,nn,v,,ti,c.,
doar akatuit din indivizi cu FSG a

scurte, ceea ce
inhibe o evaluare automata a sensului
au avut sa rea1izeze o procesare mai elaborata.
Folosind o sarcina de memorie numita eliberarea
care semantica a
 in
intr-un grup de indivizi care manifestau o frica intensa de
s-a remarcat o schimbare a de frica pe
a trei de de grup in cares-a folosit metoda Pvn11'""'"''
tratamentul fobiilor
au indivizii cu anxietate sociala intensa cu
indivizi cu anxietate sociala scazu folosind testul asocierii ,u,[Link].
~i de Houwer
0 stima de sine

a fost semnificativ mai

ca efectul de favorizare a persoane este mai slab Ia indivizii
anxietate sociala intensa. De de
asemenea, ca indivizii
favorizand
se datora asi::1c1at:1m
 BECK

Rezurnat

ciuda consensului diverselor

'I unui anumit nivel de evaluare automata a c,n-,on,,n,cc>
din de vedere acest efect
3

trecerea lor in ca biasarile memoriei

in toate tulburarile de anxietate este modest. Poate ca rezultatele ar fi mai
amorsarii ar fi mai sensibile la
in detrimentul sale De'rceut1s1a1e.
biasarea automata in favoarea UU<'-L<U•C~L

folosita. Unele dintre

ale
inca insuficiente.

dinidan 3.3

evaluarii automate a in
ca identificarea analiza evaluarii
.,~---~·~· evaluarilor automate

MODULUI

Indivizii cu

,,.,,,, 7 m·,r1 a:rnenn'ltareat;i dirninueaza care nu

cu ele. Pattern-ul invers este evident £11 stlirile nonanxioase unde
semnalele ""'·"m'n

generare automata a
9i acces redus la semnalele de Aceasta
conduce 1a biasare ulterioara in
pmcesarea 1aborioasa Noi ca activarea modu]ui

1. ~i a
semnalelor relevante de
2. subestimarea semnalelor relevante de
 Statutu/

de indivizi
a oferit muH mai multe

se confrunta cu evenimente sociale

Lucock 1;,i daustrofohicii
1;,i indivizii cu tulburare de
lor

care ar
accesul redus Ia motivele
1;,i
urmare, caracteristicile referitoare la

precum ~i in evaluariie
<T=·nnrca,·= de indivizii social
88 D. CLARK BECK

estimarile

cu estimarile

evenimentelor
aI evenimentelor
Chrosniak §ii

precum
accelerarii de cre§tere) §i catre
1997; Riskind §i 1999, 2005, 2006). Modelul
perspectiva susj:ine ca anxietatea apare atunci cand se estimeaza
ca amenintarea se apropie sau se insinueaza asemenea unui §iarpe,
asemenea unei asemenea unei boli sau unui e§ec social ,n.,,.... " ... '"''
Acest este considerat o caracteristica a schemei
tuturor starilor

1n revista cercetarile recente care

care se intensifica t,,i rolul riscului

de a genera scenarii mentale care presupun

este asociat doar cu unele caracteristici
2000) §i fi un factor
latent comun subiacent 'i:n fobia sociala t,,i fobiile
Riskindt,,i ,~u.,.uvn.,., aceste constatari sunt
 se confrunta cu
este nevoie ca studiile de
i.n tulburariie de
anxietate.

Re::.:umat

daca unele dintre aceste erori sunt m-.,arih,-•a

~i care este rolul pe care n au acestea in acliviirii
de asemenea, util sa se treaca de la nivelul masuratorilor statice ale
de la ,,o evaluare online" a
 90 A. CLARK, A. BECK

erorilor

care presupun niveluri variabile de

infirma
sunt
care contribuie Ia nnrc,,cho,>'

5.

Indivizii deosebit de
ale sentirnentelor lor subiective anxioase c;,i ale s11:nv,ton,zel01 n1m·nm·ati'n
niveluri scazute de anxietate.

modelul (a se vedea stimularea crescuta a

[Link] nervos autonom sau stimularea ..~,v,v,;..,~~ accentuata este o alta
5 se

anxietate §i alte ~,,,_,,,,.vu

§ii mai decat indivizii cu anxietate scazuta. De asemenea, este
de ca aceasta de frica" §ii sa fie mai
starilor de anxietate intensa §i sa-i motiveze pe indivizi sa
de reducere a fricii.
Beck 1;,i colab. au identificat al acestei
 al

anxietatea
92 n CLARK, T. BECK

asupra caracteristicilor
de anxietate.

Fobia sociala Indicatori somatici ~i de

anxietate in sociale
Tulburarea obsesiv- Stare de anxietate asociata unor sau
intruzive ;;i nedorite
Tulburarea de stres ale activarii
de
trauma

fobia a anxioase in
sociale din cauza temerii ca anxietatea va fi de catre
a tulburarii (a se vedea D.M. Clark
diverse s-a constatat ca fobia

la anxietatea
subiectiva accentuata (pentru o trecere in a se vedea D.M.
1999; Bagels gi Mansell, 2004). crescuta asupra ,..,.,..,,..,,r,
0 ,

fost in anxietatea sociala (de

1989; gi 1998;

$i cercetarile
Mansell gi D.M. Clark asodere senmificativa -
~--·~--~, dar nu gi in anxietatea scazuta - intre nn,,.,..,~-....,
fizice gi estimarea facuta de indivizii felul in care credeau ca
nP1rrPnnt-1 de catre Wilhelm gi Gross
cu anxietate sodala ridicata gi ~~,A~•~U<1

de 3 gi au constatat ca
un nivel mai ridicat de stimulare nL,,u,tuie:,u:a,

dar nu a corelat cu activarea ,,,.,,v,v;cc.u.. ~

5. Fobia sociala
 al

a intruziunilor obsesionale. Orice anxietate asociata unei intrnziuni

care contribuie evaluarea eronata 1;,i la exagerarea

sunt anxios la ca a~ fi rnurdar 1;,i
de a-i infecta

gi alte intruziuni nedorite ca fond mai de anxietate decat o fac

indivizii din de control care nu sunt obsesivi
gi 1999; Rachman gi de
intocmite de 28 de obsesia cea mai a
individului era clasata ca fiind mai ~.-c,~"'"'"'
1;,i ai controlului
Summerfeldt
ideea ca TOC se caracterizeaza
deTOCcare
 CLARK A. T. BECK

II Rezumal

indica ca
extinse asupra tuturor celor cinci tulburari
ale ca accentuata a "n-vu,,;;,

frica" a fost un factor care a contribuit la

4

persoane ~i asupra starilor interne de

intruziunilor n1entale de a genera "'"'"''"'''""''"
este caracterizata de activarea determinata de factorii
intemi ~i externi de
anxietatea insafii intr-o maniera uu,.c:.u..u
nedorite.

dinidan 3.5

anxioase
evaluata fji tratata folosind
reducerea activarii

6.
anxietate

Anxietatea este caracterizata

Una dintre manifestarile deosebite ale [Link] modului

al este intruziunea f?i la niveluI
~i a
frica ale
care demonstreaza ~,·n~~~ .....~v~,.,,~
referitoare la vatamare, la
1988;
fiecare tulburare de anxietate.
Exista doua ale

exista oare un
dintre tuilmrarii de anxietate?
96 D. CLARK, A. . BECK

TABELUL 3.2. de

Tulburarea de amdetate
automate
------·-----
Tulburarea de evitare ... de catastrofa fizica
atac de
Tulburarea de anxietate ... de pm;w11a

Fobia sociala

nesatisfacatoare
Tulburarea ... de a controlului mintal sau
care are ca rezultat
a individului sau a

studiile noastre,
viitor au facut intre ,~,w,,a.,
<-'T1TP•,rn majora/ distimia

de amLenmr,are

par sa fie mai

Eidelson §i ~"'""~···,
§i Ronan, 1987; Jolly §i Dykman, 1994; Jolly ~i r,,c,u,ca,
Kramer ~i 1994; §i
a 13 R. Beck ~i Perkins (2001) au doar o confirmare a
Masuratorile ~i

mai mare de
R. Beck l;li Perkins
 al

tulburarii de anxietale

Exista
este asociat
de catre R Beck 1;,i s-a constatat ca
~i ~i ca este un
de
 98 D. CLARK A T. BECK

I anxioase.

Rezumat

De-a
;,i a par cu
1?i intensitate mai mare in de anxietate ahmci cfmd este activata
frica. Prin urmare, exista multe dovezi care confirma de baza din
,,_..,..,,,.__..,.. 6. Ceea ce nus-a inca sufident la nivel este miisura
1?i sunt un indicator c,n,,:,r,,nr
tulburare de anxietate

Este

m;;or atunci cand cercetatorii se concentreaza mai rnult asupra

care caracterizeaza fiecare dintre tulburarii (a se vedea
decat asupra formeior mai

tulburarile de
in cazuI in care se foiosesc chestionare de autoevaluare care nu
suficient formele de asociate de anxietate.
De asernenea, rata ridicatii de comorbiditate intre anxietate 1?i
demersul de a niveluiui de
rncnv,n,,nn,r"' Cercetarea in domeniul spec:rnc:1tii!J.1

in anxletate.

Clinicienii ar trebui sa foloseasca

r;,i alte forme de automonitorizare
~i al automate care ,n1·PrtPt'""'
activarii fricii. Temele
vor oferi valoroase
facilitand formularea de caz 1n tulburarea de anxietate.
 se concenfreaza asupra '-VH.:>c~..a
se vedea Ideea avansata este ca activarea fricii
cv,[Link], al carei scop este reducerea imediata

Acest sistem de

mai mai
extinse §i orientate spre care caracterizeaza tulburarile de anxietate.
Beck §i colab. doua

3.4. Sistemul automat de

activarii modului
100 A. CLARK AT. BECK

activa a stimulilor
de aversiva pe animale 1;,i pe este recunoscuta ca avand
deoarece este asociata cu evitarea neaeos1=1
1973). Prin urmare,

consacrate
unei forme de evaziune ~i de evitare imediata evidente in
starilor anxioase. Evaziunea lji evitarea sunt mai
nive]urile ridicate de anxietate ca stare ~i ca trasatura
1;,i indivizilor suferind de tulburare de
 al nwdelului

Evitarea

Cautarea automata a
102 BECK

unor rezerve de mancare sau

indlvizi cu fobie sociaUi au manifestat fr,,,-•,,c,y,J- r,~~»V""w,u••~•H-~

cateva
forma de

concentreaza asupra cautarii 111 termenii unei

evitative efectuata deliberat. daca exista mai multe
automate imediate ale cautarii
sa ca element constitutiv al imediate de

Rezumat

S-a consemnat un numar deosebit de mare de dovezi dinice t;,i de

laborator care caracterul automat al de evaziune gi de evitare
in anxietatea iar aceasta
defensiv automat al carui obiectiv este
Ceea ce se mai
eliminarea de evaziune ~i de evitare este necesara
tratamentului starilor de anxietate. Ceea ce se f;,i mai
~"ihua t;,i ale LV,[Link]

de cautare a acum au studiat aceste

in tennenii deliberate de avand ca
obiectiv reducerea -,-_,.,~,_,.
sa compare in mod direct defensiva automata a indivizilor cu anxietate
ridicata ~i a celor suferind de anxietate
al acesteia asupra nivelului 1;,i al ~·-·-~~~u~
directa a 7. Pana la realizarea acestei
~i de cautare a
necunoscut.
dinidan 3.7

~i de cautare a
al diror caracter este relativ automat 1;,i !:rebuie identificate
:;;i ele trebuie sa constituie obiectul schimbarii. Este sa avem
asupra
~i pe acelea
'"r.-nc,ni"·> a unui sistem automat de
anxietate se concentreaza
Modificarea .,..,.,.,.,.,,~'°" conduce la o reducere

sau
in anxietate. S-a dovedit di ,,.,1,,,...""'"h'"'
in mod eficace de

cum reiese din trecerea in revista de mai

literatura de asupra rolului nr,nn~,c;a
elaborative in anxietate.
104 CLARK, BECK

cu TAG §i cu tulburare de
stimulii uu,~,w~

sunt mai --·--·""--·

in terpre tari
Coles, 1998b; D.M. Clark §i
Mathews, 1991; Harvey §i 1993; §i
§i de Vries, 2003). Pe de alta parte, Constans, Ilen §i (1999) au
observat ca indivizii fara anxietate sociala au manifestat o biasare in sensul
ale in vreme ce indivizii ~,rv,n~,
mai ohiective (a se de asemenea,
Hirsch §i Brendle §i Wenzel au constatat ca
cu anxietate sociala au manifestat o biasare deosebit de
de

caracterizarea hiasarii

care erau urmate de o

 fi considerat ca o biasare
exista in tulburarea de

este evide:nta mai cu seama atunci cand se

constatam ca ea contribuie mod

cercetar:ile trebuie sa-i acorde toata
106 D. CLARK A. BECK

anxietate.

Biasarea memoriei

Cercetarile procesarea au de
asemenea, daca anxietatea este caracterizata de o reamintire biasata a
Dae.a sunt activate schemele
ar fide o accesare mai
acestor scheme. Cu toate acestea, dovezile
 al

un memoria in care l-rebuie sa noteze

cat mai multe cuvinte pe care gi le amintesc. Pornind de Ja aceasta
exoeiri.1nent.1la sau de la diversele modificari s-a identificat o biasare
fie

Lim gi
Roodman gi 1.1e'L1S..11au
'ridicata gi
o biasare stimulata

indivizilor cu anxietate sociala severa nu a manifestat o

108 A. A. T. BECK

ca fiind contaminante (a se asemenea,

Rachman §i efectuI acesta a mai fost
intr-un studiu ulterior efectuat pe cu
van der Perroud

Exista un numar sufident de

o biasare a memoriei atunci
cand este evaluata §i nu a ne
conchidem ca domeniul acesta de cercetare ofera un nivel modest de
8. Se pare ca procesarea elaborata ro,,.,r-11,,n
in codarea §i in recuperarea ar sa fie biasata in favoarea
in anxietate. Cu toate acestea, o biasare a memoriei
eel mai in tuiburarea de
in TAG §i in fobia sociala. De
biasarea memoriei
in fobia nici atunci cand au folosit
localizate foarte aproape de
studii ale TOC §i TSPT care sa ne v~ ...,.,, ...,
formularea unor in trecerea Ior in Muller §i Roberts
(2005) au ajuns recent la conduzia ca TOC este ca:racterizata de o biasare
a memoriei stimulii cercetarile in
domeniul biasarii men1oriei ofera un 8.

Memoria autobiografica

Daca anxietatea de procesarea eiaborata biasata

ar trebui sa manifeste o
de

a
identificat un efect de cu starea afectiva
a se vedea D.A Clark ~i

Sarcina memoriei
evalueaza amintirile :;,i avna·r,o.n
biasata ar fi ~~.nn~~~ ...,
din
ci

doar in
rnemoriei
memoriei este cum
dar nu este fobia sociala.

Rezumat

exista un
ca anxietatea este caracterizata de facilitarea
al Dovezile cele condudente
Rezultatul

evaJuarea sociala
ca biasarea se focalizeaza in
rand asupra cauzaI asupra
[Link] sa aflam daca biasarea rand exagerarea
sau daca starile nonanxioase se caracterizeaza diminuarea
unei biasari a
Exista unele dovezi ale

numeroasele cercetat biasarea rnemoriei

in anx:ietate au stabHit ca recuperarea biasata a relevante
este evidenta in tulburarea de apare fobia
sociala sau in TAG. Exista prea studi:i ale memoriei efectuate pe indivizi
cu TOC sau care sane sa. formulam concluzii ferme.
110 D. CLARK, A T. BECK

de amintiri
sa contribuie la alte procese
anxioasa §i procesarea de
Dovezile av,,,,.,,,,,_,,,

Numeroase dovezi vin in

incearca sa schimbe procesarea
se afla la baza unei evaluari
ale

Procesele cognitive controlate fi in anxietate se caracterizeaza .,.,..,,,,,,._,,

biasare inhibitorie fata de la
selective, cum arft recuperarea amintirilor, afteptarile
iar juded:[Link] privind stimulii ambigui evidenfiaza mai teme ale
decaf la indivizii !W/'LU!/...1.l<J!)I.

Daca indivizii anxio~i manifesta o biasare in procesarea

~i care reclama efort a relevante
oare, ca procese sa fie biasate ~i
referitoare la siguranta? Din pacate, extrem de cercetari expenrnent,He
au abordat aceasta Cu toate ca mai multe studii asupra
demonstrat ca indivizii manifesta evitarea
la intervale mai
[Link].,<,U,.Wf<.UH de (a se
nu exista cercetari care sa clarifice
deliberata crescuta a proo?satru
cum ar fi D.M. Clark
de

coordonate de Hirsch ~i Mathews

pe care le-au [Link] indivizii
cu ridicata ~i aceia cu anxietate atunci cand au fost

0 intarziere mai mica in

generarea amorsarea indivizilor
cu anxietate ridicata nu a manifestat aceasta biasare favorizand
in lor directe. Conduzia autorilor a fost ca
 al

Rezumat

sau diminuata a

fi cu
procesarea deliberata 9i care necesita efort a
de in de anxieta te
112 D. A CLARK, A T. BECK

stlirile de anxietate scazutii.

de coping

.. Indivizii cu anxietate ridicata vor manifesta o mult mai

mai ~i mai necontrolata deG:U indivizii cu
anxietate scazuta.
" In anxietatea
~i intr-o

anxietatea

Numeroase dovezi indica este trasahlra

a h1turor hllburarilor de anxietate
mai
de catre indivizii [Link]. urma unei treceri
rn,n,,,f-n;•c, a tulburarilor de

~i anxietatea ca
studiilor au observat ca
~i mai incontrolabila in TAG
de anxietate ridicata.

EFECTELE NEGA TTVE ALE

Indivizii
de anxietatea somatica

un

determina
cat ~j cele
crescuta este asociata cu niveluri
Alden
114 BECK

zilnice

0
Robinson l?i
au constatat ca r,,:,,-cr,""'"'

,,.,.,,,,.,..rc,,•c, i;il
intruzive nedorite a fost demonst:rata l?i expunerea la un
stimul stresant, cand a se vizionarea unui film
au avut ca rezu1tat un numar mai mare de inlTuziuni nedorite ale filmului
,.,,c,na,rnu (a se vedea Butler, Wells i;;i Wells t;,i
1995).

TNGRIJORAREA PATOLOGlCA, EVJTAREA $I REZOLVAREA DE

PROBLEME

este un Pe de alta este o stare

aversiva asodata cu anxietate ridicata t;,i cu distres cu toate acestea, ea
de anxietate. O av,-,,,,."

Prin urmare, nu ne ca
a sau evita o adversitate

Cu toate
efectuI sau
rezolvarea eficace a
 al

BIASAREA INTERPRETAREA

0 ultima
individ sa reevalueze un stimul al fricii inl:r-o maniera f?i mai
studiu efectuat pe din cu doua
autoevaluat ca fond unii
Suarez ?i Bell-Dolan

decat cei din urma. Constans a constatat, de asemenea, ca

detectata cu 6 inainte de un examen s-a asociat
cu un rise estimat mai ridicat de e?ec. Aceste rezultate sunt, urmare,
cu noastra ca contribuie Ia o reevaluare a
ca eveniment mai grav ?i mai

unei
1;ii ale evitarii intarziate a an1erun-i:m
directe ideea ca prncesarea automata a
eficienta in starile de anxietate

foloseasdi unele
116 D. T.

o conditie expresa sau de monitorizare.

de fiecare data cand gandul apare in mod intruziv la nivelul
Dovezile de revenire sunt atunci cand
desemnat

sau monitorizat
este atribuit efectelor de durata ale

se vedea
Purdon ~i
~i W enzlaff ;;i
nedorite sunt intr-adevar mai frecvente ca
de controlul
de care contribuie

cat de des se bazeaza i:ndivizii pe

de al doilea atunci cand indivizii
 gi ,. .
,u.u~n~.Jf

Ia WBSI sunt mult mai ridicate

in toate tulburarile de dar ele scad in urma
Merckeibach :<ji

ca
fo1osita deseori de catre ...,,_,cn.,u,

EFECTELE NEGATIVE ALE

Se ca indivizii tulhurare de anxietate

118 D. A. CLARK, A. T, BECK

se pare ca la un
anterioara a
nedorite

sau chiar
revenirea intruziunilor
afective anxioase
SUPRIMAREA

Exista un interes crescut

Ia stres 1-ar

caracteristici relevante cum ar fi sensibilitatea Ia

teama de fizice 1?i de sufocare 9:i anxietatea ca trasal:ura ?i a
sociala zilnica f;i distresul
f;i "'"~+.~•,
120 D. A CLARK A T. BECK

REZUMAT CONCLUZII

Analiza literaturii care

al (a se vedea
in favoarea

stinmlii personali ai
la intervale scurte de expunere. S-au
cercetari asupra posibilitap.i existentei unei nr,nr,~"'"
contrara (adica exista
unele cercetari care dovedesc existenta unui proces automat de evaluare a
in starile de anxietate ridicata
 Ne

- INGRID BERGMAN
de suedeza,

Persoanele care au suferit ani de zile de o hdburare de anxietate se

intrea ba deseori care este cele mai frecvente
sa am aceasta cu anxietatea?",
sau exista un dezechilibru chimic in creierul
[Link] eu ceva care sa o un defect de
norcr,,-."u'h,,cu,..__~ mea sau O slabiciune ce
clinicienii care se confrunta
cu mare dificultate sa ofore
deoarece vulnerabilitatea la anxietate sunt destul
de !imitate
Chiar daca

'incredere in sine 1nca din

spre severa de
liceul 1;,i a
§i de pe cont .,,.,.,.,..,"''""
debutul tulburarii severe de

care a condus Ia
§i durere vid mental
§i de incordare a abdomenului.
dramatid ;,i se incadreaza in evenimentele r.h,.,,,,,.,,,,,
stres mai mare la un test medical
deosebiri dintre dinice i-au
factori de vulnerabilitate §i de rise care ar va
dezvolta o tulburare de anxietate.

au sensuri foarte diferite (a se vedea

§i Riscul este un termen
la orice variabila a carei asociere cu o tulburare
gen, statutul
r1, «~n,.,, mecanisrnele sale cauzale reale.
0
pe
este un factor de cu un statut cauzal in cadrul tullmrarii
fi definita O caracteristica
in momentul in care este activata de un
 D. A. CLARK A. T. BECK

evenimentelor ""'''"""'
II Factorii de vulnerabiHtate

sa se combine cu alte cai

de dezvoltare (a se vedea
1999).
Modelul al ".,... ..,,a,s"
descrie structurile cognitive 1;>i 1n
iar acest concentreaza asupra variabilelor
anxietate. Factorii

FACTORI
VULNERABIUT ATEA LA NIVELUL

Neuroticismul 1ji

exista un
demonstrand neuroticismului ridicat in pato~~e11te
a se vedea analiza efectuata de Watson ~i
alte caracteristid ale cum ar fi baza sa
sunt suficient de concludente
Watson t;;i Clark

nrr,n,.01,c, anxioase viitoare t;;i

Bosse 1;,i AN crescuta sau emotivitatea crescuta
un factor
tulburarile
 126 D. CLARK, AT. BECK

I A11xietatea ca frasatura

Ill Un alt construct al

N sau
atatde
incat cele doua sunt considerate aproape
anxietatea ca tri:isatura eel mai
al ideii de intre anxietatea ca stare ~i anxietatea ca
definit anxietatea ca stare

f?i
activitate crescuta a sistemului nervos autonom. Starile de anxietate variaza
ca intensitate ~i fluctueaza pe n;cirr,1r<e1 , Gorsuch ~i
p.
Anxietatea ca de alta

anxietate" Indivizii cu o anxietate ca

trasatura [Link] sunt mai sa la de
cu accentuarea starii de anxietate r;,i evalueaza o mai
stimuli ca fiind au un prag mai scazut de activare a
f?i traiesc stari mai intense de anxietate
De;,i exista dovezi ale faptului ca Inventarul de anxietate stare-
trasatura al Iui Spielberger este deosebit de relevant stres 1;,i anx:ietate
(Roemer, 2001), anxietatea ridicata ca trasatura este un construct
al deoarece (1) stabil:itatea sa nu a fost demonstrata
(2) structura sa unidimensionala a fost contrazisa, (3) coreleaza. prea
cu anxietatea ca stare, avea o redusa
anxietate ~i (5) o idee de vulnerabilitate care se
mult de rrnnr,,nl,,
2004;

amdetate.

Sensibilitatea la anxietate

o teama sau o sensibilitate

referitor la

Q [Link],CU

ca semn al unui atac de cord

 la Anxietate Index

nm:neroaselor
strucl:ura sa ca ASI este un construct ierarhic
multidimensional cu doi sau de ordin inferior
de o catastrofala

~i
Barlow ~i Exista controverse
~i asupra dimensiunilor care descriu eel mai bine SA.
cu un ASI-R cu 36 de doar doi factori

camai
decat scorul total sunt cele care ar trebui utilizate a indica niveluI
SA.
 [Link],[Link]

de anxietatea ca trasatma
se vedea ~i
curenta este ca SA este un construct
de mai de ne>r<:n,n;,

I
Daca SA
sa conduca Ia o stare de anxietate ma:i
stimuli

atunci ar trebui sa fie

mai cu seama in tulburarea de decat
Indiv:izii suferind de

scoruri mult mai

ridicate decat cele care au iar cele suferind de fobia sociala
scoruri mult mai ridicate decat nonclinice de control
 Vulnerabilitatea la

1;,i
a altor masuratori
femei din
Soeder f,,i Niciuna
sa identifice cu exactitate tulburarile de
a fost mai mare atunci cand s-a urmarit

absolut incorect sa presupunem n"'" 7 f'•n

bazandu-ne doar pe scorul individual la

Cele mai bune dovezi

vulnerabilitate referitor la dimensiunea
tulburarea de vin de la studiile

s,i modificarile sconuilor BAI au fost

de starea mintala ASI

efectuat la nivel
erau
sa sufere un atac de decat cei cu scoruri constant
scazute Killen ~i
dovezi ca trairea starii de
(a se vedea Lerew f,,i
Plehn §i Peterson au coordonat un
 D. A CLARK, A T. BECK

I
II

tratamentul11i

in a se vedea §i
un program de care a vizat SA a avut ca rezultat diminuari
semnificative ale SA care s-au concretizat in suhiective reduse de
frica faJ:a de O confruntare de natura §i Ja O scadere semnificativa
a de pe Axa I la controlul de 2 ani
§i 2007). vizarea SA in
beneficii imediate §i pe termen

Sensibililalea la anxietate §i modelul

constil:uie un fen omen

ca indivizii CU O SA ridicata sa fie mai
""'"AnJ-:'l,n
§i in alte forme de 1n1·i=>rnr,<>t"
de anxietate decat indivizii cu o SA scazuta.
Bazandu-se in pe analizele dintre ASI §i IndexuJ
de observare a fricii (a se vedea Rachman Ia
conduzia ca SA, sensibilitatea la
 Vulnerabilitatea la

sociale in maniera anxioasa sau tematoare.

diminuat

ca teama cea mai mare a [Link] este aceea de

ceea ce i-a [Link] pe
~[Link],u.,, cercetatori sa considere controlul
deficitar O trasatura ,,.,.,r.:,c""'' ~i a altor
ale

~i cu anumite
in dezvoltarea unei tulburari de anxietate
a fost definita ca n=m,nu
evenimentelor incontrolabile ~i
incontrolabilitate se asodaza

scazut constituie
cnoneaza cu evenimente de
 D. A CLARK A T. BECK

a anxietatea sau
de muita Vfeme Ca O SCadere a controlului nArra,n11

II

§i
in cercetarea Iocus-ului
a estimarii evenimentelor de
un rol al controlului nP•rr,c.n,
1;,i
§i colab.
de a percepe evenimente
este o cauza distala care contribuie la dezvoltarea
Alloy 1;,i sai au mai propus o
care anumite procese
accentuate dintre anxietate 1;,i ,;,,,n.,."'"''"
Conform acestei anxietatea se manifesta atunci indivizii se
a1,,teapta sa fie ...... ~ ..... ~..... dar
sunt m 'in vreme ce aceasta anxietate se
transforma in .... --·~··•-- 1,,i in depresie atunci cand rezuitatele
dev:in o cert:itudine. Din cercetarile rolul unui stiI
al controluiui diminuat asupra rezultatelor negative ale precum
i;;i sunt insuficiente 1,,i
masuratorilor suficient
de sensibiie al Pentru a
cu 30 de

de asemenea, Zebb i;;i

~---··="M destul de relevante o asociere stransa
intre anxietate §i un d:iminuat al controlului asupra rezultatelor.
studiu referitor la tulburarea de evifarea s-a manifestat
eel illdi la indivizii CU Sensibilitate fJdicata la anxietate ;,i CU n<>rrP•nt-1<,>
[Link] cu Somers ;,i
Hofman (2005) a constatat ca anxietatea in fobia sodala
deoarece indivizii au un control scazut asupra
sociaie (a se
asemenea, l\1cLaren §i rezultate
 la rmxietate

EVENIMENTE DE

&-au propus
deoarece acestea descriu
dintre de
~i
sau o care este evaluata ca fiind o u.u,,c:[Link]
interesele vitale sau de ale individului activa o
vulnerabilitate subiacenta care va conduce catre o stare de anxietate. Aceasta
 D. A. CLARK A. T. BECK

1;,i un sentiment exacerbat de [Link]

r,,.,.,,..,,,,,,, persoane (a se vedeade mai
I Exista dovezi ale ca m1 exces de
este asocial tulburarilor de anxietate.
de

Fresco tji
2000, 2006). Trebuie sa avem, in vedere ca
indivizi dezvolta o tulburare de anxietate fara sa traiasca evenimente de
negative §I ca oamenilor care sufera mai multe nenorociri
in viata nu dezvolta niciodata o tulburare de anxietate Makarne 1;i
2001).
exista dovezi concludente ale ca evenimentele de
joaca un rol etiologic in anxietate, este dar l?i faptul ca aces tea au o
mai redusa in anxietate decat in De av,a,.,.,n,n
Prescott nu. au d_ovezi in ~"·~,,,~,,
dezvoltarea fobiilor (a se
evenimentele

dar raman inca. multe lucruri necunoscute in ceea

:;,;i modul in care
referitori dimensiunea

evenimentelor stresante
neferidte §i traumatice in
istoric de in evaluarea
trebui sa
1;i ale rezultateior
 la anxietate

MODELUL

a unor
lasandu-l pe individ intr-o stare de
tulburarile de doar anumite de
subiacenta. Odata activat intr-o
descris in 2 (a se vedea
individuI intr-o stare de anxietate ridicata.
Beck s,i colab.
ale

in m,[Link].t
alte forme de stres ce
ale domina sistemul de

Asemenea
vulnerabilitatea ~-.~u,-,
de

exisra unele dovezi m~,~•~v·~

bazeaza pe evaluarea ret:rrn,pE!CtJ:va
Este nevoie de studii
 D. A CLARK, A T. BECK

sa a se determina antecedenteie
dezvoll:are ale la anxietate.
Prezentarea de

Ill
o Ia stimulare r;;i Ia distres caracterizata
"ttc•nt:ar, dominate de sunt factori de vulnerabilitate la
a observat ca oamenii fi

referitoare la
referitoare la increderea la nivel
procese de
pe care o acordam fundamentului
la anxietate trebuie in contextul aitor
fi r;;i de
controlul
in

Schemele extrem de
vulnerabilitatea sau siabiciunea personala sunt constructe
care reflecta in mod direct constructele Uf?or mai ale
la anxietatea control sensibilitate
 l'erspedMi
maiiargii

Activarea schemei cognitive Senzat;ia accentuata Perspectivii

exagerat de puternice de slabiciune personala maiillgustii
a ameninrarii $i de siguranta redusa

4.1. Modelul anxietate

sau se
Atunci cand este
asupra elementelor minimalizeaza
chiar are un al controlului
atunci cand o 1ncredere in sine scazuta ~i
unui mod increzator
 D. CLARK T. BECK

slab sau ezitantin

) deautoeficadtate cu cele
sunt factori distali de vulnerabilitate
I f;,i

~~·""",., natura stimei de sine scazute in anxietate.

este foarte

~i ca urmare a alto:r
ca un factor de vulnerabi!itate

Primul criteriu vulnerabilitate este sensibilitatea la tulburarea

Indivizii ~"A"JY•
sine in confruntarea cu
anxietate decat indivizii ca in cazul ,-1.-,,...,.,,.,,.",
scadere semnificativa a
Sashidharan §i -.;,,,,..~,,,,.,
dintre stima de sine scazuta i;,i anxietate apare
in cercetarea §i in teoriile in in cele dedicate
sociale. Numeroase studii au aratat ca stima de
sine sunt corelate cu o anxietate sodala
ridicata sau cu o timiditate accentuata
Kocovski f?i Tanner §i
Cu toate acestea, trebuie sa facem unele
de sine scazute in anxietatea sodala.

care sa amorseze sentimentul cu

 au constatat ca este vorba cu cerlitudine
vreme ce Mansell ~i Clark (1
anxietate sociala au mai amintiri cu caracter
~r!rn~h'°•A desemnand trasaturi de natura ~~~•.,~-.

Association Test
de sine reduse in anxietate ar fi reflectata mai mai
laborioase decat de o biasare evaluativa automata subiacenta (a se
Tanner ~i
Cu toate case mult mai
reduseinalte tullmrifri de
Salkovskis 1?i Rimes
suferind de cat ~i cele cu indivizi
~Y,~h,,,~n de sine 1;,i stima. de sine

dar au la conduzia ca stima de sine

"r, ·vw ' ' " " d eca t
 D. A. CLARK, A. T. BECK

·~········-· ca
nu este clar daca ea -rcn">,rc,•n,nt"c>
I
,;1:22.
sau o Lu,'"'"''"·"'~" a tulburarii. Cercetarile
stimei de sine in anxietate au ramas mult in urma literaturii
vulnerabilitatea datorata
asupra

Ill stimei de sine scazute in

necesare
Exista
a evolua dincolo de stadiul unor
studii care

este nevoie de studii care sa darifice daca o valoare scazuta

persoane este cu adevarat un factor de
la o tulburare de anxietate. Aceste de studii sunt inexistente
anxietate. Si in al doilea este nevoie sa se constate
daca in stima de sine au un efect cauzal
anxioase. Daca increderea in sine scazuta
cu este o vulnerabilitate
atund efectele cauzale trebu:ie demonstrate.
Daca stima de sine scazuta este o vulnerabilitate -~,,,.......

in care sunt
(a se vedea
acestea, nu sa o conduzie referitoare la
Ipoteza 11, pana cand se vor efectua ;;i alte cercetari.

dinidan4.4

Cand evalueaza legate de valoarea persoane in

clinicianul trebuie sa evalueze nivelul [Link] in sine a
confruntarea cu

Modelul
activarea automata a modului
Activarea modului
 la anxietate

de anxietate. Schemele
individului aceasta
nu numai ca sunt calitativ diferite de acelea ale individului
nonvulnerabil - in sensul ca ele
'·""·"'--"'"" - dar sunt i;;i in sernsul ca ele vor fi activate de
mai de stimuli cu intensitate mai mica. De
oamenilor simt o oarecare anxietate inainte de a ,.,,.,hnP
aceasta activand de sa.-mi iasa bine" i;;i
va fi persoana vulnerabiia la anxietate sociala
o anxietate intensa atunci cand este inl:rebata ceva intr-o de
de

aceasta.

anxietate care se
numeroase studii ,n,--r.,,~,.,
Mathews :;,i au constatat ca indivizii
anxietate ridicata ca trasatura manifesta O biasare
in procesarea de stres (a se vedea analizele
realizate de Mathews :;,i :;,i
Mathews f,,i MacLeod au conduzia ca indivizii cu anxietate
ridicata ca trasatura au O vulnerabilitate ~.,,,....... 1a
 D. A. CLARK T. BECK

evitant de p:rocesare

la

anxietate.
controlului

in anxietate. Pe scurt,
la anxietate este o caracteristica a numeroase teorii
tuiburarilor de anxietate D.A Ehlers 1;,i
Wells, 2000; WelJs 1;,i

CONVINGERI DTSFUNCTlONALE TN ANXTETA TE

Pentru a
este nevoie de
evalueze direct schemei
cercetarile in domeniuJ acesta nu sunt la fel de avansate ca studiile
sau ca studiile de

in anxietatea clinica.
uitimii ani s-au [Link]
in TOC. Un gmp

a
la incertitudine
se in Tabelul 11.3.
A fost realizat un chesl:ionar de autoevaluare cu 87 de
Chestionarul de Obsesive evaluarea celor
1;,ase domenii ale in TOC. Analiza uiterioara a factorilor a
indicat ca se reduce la 44 de itemi care evalueaza trei dimensiuni ale
 Vulnerabilitatea la

mai bun instrument de masura a

slabe in validitatea sa de construct.
De asemenea, devine din ce in ce mai clar ca doar anumite dornenii ale
cum a:r fi controlul

Deacon ~i
intruzive stresante n¥nnre>CHL•

analizele de"'"'''""'"'"'

pe 377 de au constatat ca scomrile totale

144 [Link],[Link]

toate
sai nu au mai
aceste constatari
aratand doar 0

gi dar cercetarile sunt inca in faza 9i

deocamdata la intrebari fondamentale referitoare la caracterul
care se bazeaza pe scheme in anxietate.

BIASARFA

care
caracterizeaza anxietatea Cu toate acestea, este mai dificil sa
se demonstreze ca biasarea favorizand procesarea
activarea schemelor sale subiacente
deoarece cercetarilor au fost
au presupus de cercetare transversale. Mathews 9i MacLeod
au observat ca dovezile care biasarea in
~i in diminuarea biasarii favorizand cu
tratamentului sau activarea diferita. a biasarii Ia indivizii cu anxietate
ridicata ca spre deosebire de aceia cu anxietate scazuta ca
un eveniment stresant nu sa exduda o
ar fi unei a treia variabile neidentificate.
o sau o diminuare a biasarii in procesarea
sch:imbari ale nivelului O a treia nr,on1e1na
daca exista individuale in """' t'!IOl!Jl"
biasarea favorizand
accentuata la anxietate.
MacLeod 1;,i

in Mathews 1;,i
dot probe, astfel incat
576 de de

mai mare in urma cuvintelor neutre. Cu toate acestea, acest

a fost detectat doar in testarile cu expunere mai
di biasarea nu era
146 D. CLARK, A T. BECK

avut niciun efect i1uediat asupra

cc'""·"""" nt; a
C>nh"<O,n"n sa nu

intensificari mult mai reduse ale

Conduzia autorilor a fost ca +-P11111 1na-••11
sa reduca vulnerabilitatea
al doilea studiu
cu un interval de expunere mai
fost evaluata inainte ~i
Analiza a aratat ca s-au

cu
mai mare in luarea deciziilor lexicale

au CQOfdonat cinci Av•nt>1r1ITIPTI

presupus elaborarea
 Vu/nerabilitatea la anxietate

biasarea in
cauzala la reactivitatea de anxios"
Mackintosh ~:i Mathews au
bazate pe text din Mathews t;,i Mackintosh
ca inducerea unei biasari a
Ia fel ca 'in studiile
asupra starii de anxietate.
~i Cook (2006) au constatat din nou ca biasarea indusa a int·ar,,w,,t;,,.;
24 de ore 1;,i a rezistat schimbarilor de mediu in intervalul dintre
al

oarecare durabilitate.
 D. CLARK A BECK

I
de mai multe zile sa evite in mod selectiv cuvintele
sau cuvintele folosind
acasa un program dot au scornri semnificativ mai scazute
anxietatea ca trasatura. ~i reactivitate mai slaba la stresul indus de un stresor
cu care s-au confnmtat la 48 de ore decat un grup de control
care nu a fost antrenat
al doilea

au v••=L,t:u,.a
diminuata in unui
cu de control care nu beneficiase de
Mathews, 2009). doua studii finale
cares-a folosit sarcina dot probe, indivizij cu TAG sa se in
mod selectiv spre cuvinte neutre au o diminuare semnificativa a
biasarii favorizand 11i o diminuare a
Beard, Burns ~i 2009), in al doilea studiu
cu anxietate sociala sa se deta~eze de stimufo sociali
de asemenea, o diminuare semnificativa a ·"~~"""'
de control neantrenat
aceste studii indica

Rezumat

Exisra relativ cercetari in domeniul

folosit chesl::ionare

rezultate contradictorii
studiile mai recente care
diferite au demonstrat ca se
Ia individul nonanxios care
care caracterizeaza anxietatea. Dovezi ale unei anumite
~i ale transferului stilului indus de procesare in cazul
~i in cazuI schimbarii contextului ambiental ca
aceste efecte ale fi destul de solide. Cu toate acestea, efectele
 Vulnerabilitatea la

are un rol cauzal

cercetarile
fundamentale raman fara

din inversarea biasarii

antrenarea indivizilor vulnerabili in formularea unor
ale stimulilor

dinidan4.5
 D. CLARK A T. BECK

care au o mai mare se observa Ia un nivel mai ",.,,... ._,., .....

o literatura consistenta dedicata rolului pe care 'iJ are sensibilitatea
]a anxietate de vreme ce de control este in mod
dar in este
limiteze la tulburarile de anxietate.

in favoarea in
'-''-CV'-•cu.,[Link].< 1 modul j]) care aceasta cercetare a

tulburarile de anxietate.
 I
l E
I
I

Accastii Era a

unelte din trecut.

-MARSHALL McLUHAN
$i scriitor canadian,

Sharon este o femeie de 52 de care a fost consultant

IT la o mare de ........ L,,.,~«.~ la firma aceasta
de 10 ani ~i ei a
care ii solicitau atunci cand aveau l,)«Jv,.cu
Prin urmare, ea intra zih1ic in contact cu aceste persoane care aveau
de §Ji de informatice §ii lua ,~,c.~•-~·
atunci cand existau intrebari referitoare Ia
Sharon a hotarat sa incerce sa trateze ceea ce descria ca sa
de-o cu anxietatea". Ea a spus ca
accentuata care o de fiecare data cand cu
de serviciu. afara locului de observase ca se confrunta doar cu
o forma de anxietate de aceea, s-a sa la tratament
doar cu 6 luni in atund cand a observat o intensificare semnificativa a
nivelului de anxietate la serviciu. A refuzat [Link] ,. .. ,, ..~~.~,,~ .. ,~
de medicul de familie §li a ales in schimb sa ...... ~,.... ,w ....
dea
unor referitoare la anxietatea lui Sharon. Care era natura tulburarii de
anxietate §li care au fost ale Ce stimuli externi sau
interni au anxietatea? Care erau sale anxioase auto1nate
1,,i evaluarile exagerate ale §li ale Era
cumva exfrem de intoleranta la anxietate §li era
 caz

care sa se concentreze asupra

subiacente tuiburarii

mai
asupra caracterului
sau de a genera
tulburari
fobia

masuratorile relevante
care sunt un instrument in
o analiza referitoare la evaluarea activarii imediate
acesteia. A treia car•h,,,nL,

in acest
 D. CLARK A BECK

SlMPTOMELOR

ramificata a evaluarii care

anxietate.

lnterviuri stabilirea

" deseori, sunt evaluate procese fundamentale in tulburarile de

anxietate;
'" se evalueaza. de in
de
• este stabilit nivelul de distres ~i
" se identifica factorii r;,i
ntrnn<>IA concurente ~i aite procese

b"atamentul.

necesare pentru
stabilirea

~i severitatea

FIGURA 5.1. Trei ale evaluarii in anxietate

 in cazul interviurilor dinice
nestructurate se datoreaza in mare masura
interviurile semistructurate i1 pe clinician sa
de este exdusa.
stabilirea
r;,i
la
intervievatoruI trebuie sa fie iar
scumpe. Cu toate acestea, noi consideram ca
un interviu ca Protocolul Interviul Structurat
Anxietate DSM-IV sau Interviul Clinic Structurat
Tulburarile de pe Axa I conform DSM-IV
resursele dinice 2002 analiza

r;,i 1997) au devenit interviurile eel mai frecvent folosite in America

de Nord. Ambele sunt interviuri sernistructurate administrate de [Link]
clinician i;,i elaborate in bazat pe
criteriile DSM-IV-TR

severitate in cazul
este, de asemenea, recornandata
tulburari de anxietate
 D. A CLARK A T. BECK

CeI bun interviu stabilirea

de anxietate este ADIS-IV. Cu toate ca ADIS-IV are versiuni
toata durata

I
I

i,,i ,>nr,c;t,An
ADIS-IV are o fidelitate inter-evaluatori crescuta
anxietate §>i de afectiva conform DSM-IV-TR
de Summerfeldt ~i
versiunile A DIS-IV curenta sau
o fidelitate excelenta inter-evaluatori
'-C'?<llULJ\.IHclinic de 362 de IJWL..H:;U~l

s-au intre intervievatori atunci cand a trebuit sa se

decida daca un caz criteriile minime o anumita tuiburare
de precum §>i in cazul
ofereau

dinidan 5.1

curenta a ADIS-IV inainte

unui ~i ofera
,.~,..,. .. ~,~ celor dnci tulburari de anxietate analizate in acest volum.
 de caz

o estimare a
evaluarea =n°~'''T~
accesul la date de

De-a s-au construit o multitudine de instrumente

de masura anxietate. urmatoare
dintre cele pe care le consideram 1nai relevante
Cartea de Orsillo ~i Roemer
mai detaliata a masuratorilor anxietate.

Inventrzrul Beck Anxietrzte

Inventaml Anxietate al lui Beck Beck ~i

un chestionar cu 21 de itemi care evalueaza severitatea sinnptmneior
pe o scala de la O aproape de
Conform manuaJulu:i intervalul lhnite
Scorului Total BAI este
severitate moderata este 19-29 i;;i anxietatea severa se inscrie intre 30 ~i 63.
Studiile indica ca BAI are o interna ridicata
1,,i o validitate test-retest la un interval de o de
Brov11n 1,,i Beck
Total BAI coreleaza moderat

Inventaml
~i cu evaluarile -"'"~·•-,,..
de anxietate
alte
 [Link] BECK

I
de autoevaluare a rl<>nr•"'"'"'
1994). BAI este

Scala Hamilton

Scala Hamilton Evaluarea

de evaluare akatuita din 14 itemi pe care

car•h11rno care

tulburare de anxietate f;,i cei care nu

f;,i 1993). Scorul Total HRSA are rr""''''ta,nt~
inter-evaluatori ~i validitate test-retest Ia o de asemenea,
nl't> 7 rnr:, 0 validitate §i de [Link] ~i se:nsibilitate
la tratament f;,i Heuser, 1988; Di
1992; vezi prezentarea lui Roemer, 2001). indivizilor suferind de
scoruri mai mari decat scorn] de ~Ar•hn>,=
astfel incat acest instrument nu discrimineaza cu exactitate anxietatea de
ca este nevoie de un
masuratoarea ar
va fi foarte
indivizi care rninimalizeaza sau
a HRSA in Anexa B ;;i colab.

Scala anxietate ~i stres

Anxietate 1;,i Stres Lovibond 1;,i

este un chestionar cu 42 de cu cate 14 itemi
r1"''"''"''"''''" ;,i a stresului Subscala de
1 Media scorului total BAI

Facultatea de medicina a
autor.
 de caz

lnvenlarul anxielate ca stare §l ca irasiitura

anxietate ca stare ~i ca trasatura - Forma

1,,i are doua scale a cate 20 de
cu o scala care evalueaza anxietatea ca stare te acum, adica
1;,i cu cealalta care masoara anxietatea ca trasatura
fn Acordand un interes mai mare starii Scala STAI
starea de anxietate are dinica mai mare verificarea
o fidelitate buna 1,,i validitate
sa de

Lista de

Lista

care evalueaza
sine pe o sea la
CCL-A
de incertitudine ;;i de orientarea catre viitor
 D. CLARK A T. BECK

vizand anxioase
de sanatate. Ambele subscale

Chestionarul Penn de evaluare a [Link] de

Chestionarul Penn de evaluare a starii de

1990) este un instrument de masura cu 16 itemi
care estimeaza ~i intensitatea av-na,,,,,,,.,,.,,
de ingrijorare fara referiri la su biecte
1994). Itemii sunt pe o scala Likert in 5
la 5 (,,foarte iternii 1, 3, 8, 10 ~i 11 avand cotare inversa
exista unele controverse cu la structura foctoriala a
(Brown, 2003; Mennin §i 2002), doar scoruI total este
PSWQ are o intema §i o fidelitate test-retest bune ~i
coreleaza cu alte inst:rumente de autoevaluare a dar

de anxietate r;,:i cu r1,c,nr,c,c1,.,

sunt mult rnai ridicate decat ale
§1

este nevoie de
de aite tulburari de anxietate r;,i
§i
in
induderea in evaluarea
in Molina §i Borkovec (1994) sau in Anexa B din
Evaluarea zilnica

estimarea nivelului de a avea un a tac de

de sau a nivelului mediu zilnic al evaluative sociale in fobia
sociala. Este sa evalueze f?i modificarile
in tratamentului f?i

schimbarilor de zi cu zi in anxietatea
0 50 100

,,Stare de
de amdetate
in starea de amdetate" o ~m,mi,nt~'"'
FIGURA 5.2. Scala de evaluare a afective zilnice
Aceasta scala de evaluare a fost indusa intr-un formular
starii zilnice Anexa fi folosit a evalua
zilnice ale nivelului

Tnventarul Beck

Inventaml Beck
 D. CLARK T BECK

dinidan5.2

Pentru evaluarea
BAI-Inventarul Beck

ACTIV AREA FRICII: EV ALU ARE FORMULARE

Pornind de la modelu! vom

instrume:ntele de evaluare care ofera
formularea de caz a imediate
Cercetarile

deducerii

automate 1;,i cele de si:nteza

de la niveluI evaluarii
automate favorizand induce
u:rma masu:riHo:riior
scale de eva!ua:re eyi care ii individului sa adune
,~,_r.,.,. ,~,-~ atunci cand resimte anxietate. Aceste instrumente sunt ,.,.__, . . . ._,c..... ,,._

imediata de frica. Unele stari

TOC l}i TSPT
u~.__., .... ,~,
introducerea
cazul alto:r tulbu:rari de ~,s,,c,~-•~

sunt
care ar trebui sa faca orice
evaluare eyi din orice formulare de caz anxietate. Ambele
sunt stabilirea naturii activarii imediate a fricii.
 D. A. CLARK BECK

Analiza situapo,na

construirea unei Liste

I conduce in mod inevitabil catre o

gi
in interviul de evaluare.

externe sau
ovn<>·1•rn,nt-,olc,

anxietate sunt o
in tulburarile de

care dedangeaza un identiiica

evenimente sau
""''"'''~
0
din mediul extern, care anxietate.
de situaµi care determina anxietatea o varietate de contexte
sociale in fobia in TAG sunt evenimente zilnice
care presupun un oarecare grad de incertitudine sau ,-.,~u ...,u.<e«
unui rezultat (de intr-o excursie, programarea
unei intalniri, achitarea
care teama de
~ederea pe o banca in
care determina anxietatea este '--"'-" 1,,.,.,m
an1rn:m:ea tratamentului

nr,r.n1e,l- sau un membru al

~~ .... ,... ~.-~, referitoare la ,,. ..... u~u.,c:

 tensiunea ;ii alte
devin starea de anxietate ridicata. De aceea, este """"'"'",."
sa se stahileasca daca exista anum:ite care ii determina
pe sa se simta ;ii mai
sunt mai cu seama in tulburarea de
tulburarile de anxietate

sa intocmeasca O lista de
automonitorizare a formularului din Anexa
 166 A CLARK A.

TABELUL 5.1. din interviul pentru evaluarea diverselor de

arudetate

lntrebari dinice
,,Ai observat daca exista
determina sa devil anxios?"

sa aceasta
de zi cu zi?"
,,Cand te afli intr-o
in stare a ta fizica ?"

nevoie de ---,o-·•-o•.. ,
,,Ai observat cumva vreunele dintre aceste fizice
inainte de ate
de des ai aceste anxios? Unele sunt
prezente mereu, iar altele sunt c._,,.,,,.v,,cu,c,
,,Care senzajii fizice sunt cele mai putemice atunci cand e~ti
anxios? Pe care dintre senzatii le observi intai, atunci cand e~ti
anxios?" '
,,Ai observat daca te sirnti rnai anxios ce devii con$tient
de o senzatie fizica?" [d,/ exemplu, pacientul. se mai
anxios din cauza crei;;terii bru~te a ritmului
,,Ai resimµt vreodata fizica (de exernplu,
toracica) nea$teptate, cand nu erai anxios?
de acesta? Cum te-ai ce ai
 excesive sau
la indivizii care sufera de
In!:ruziunile nedorite au deseori ca tema n""'"'1"''""'"
foarte temuta.

evaiuarea
acestui fenomen clinic. Cu exceot11a deseori indivizii nu sunt
foarte de ""'"'"~·~·

anxioase.

analiza

descrierea detaliata a mai multor

Este necesara o descriere detaliata a fiecarei

Schimbarile subtile de context
un tulburare de
o anxietate scazuta cand conduce spre servidu pe un traseu foarte
 D. A CLARK, T. BECK

familiar. Cu to~te aces tea, daca itinerarnl se modifica doar cu o

schimba dramatic Proximitatea semnal de

sau
I cele mai adecvate
Este
expunere.
sa se cunoasca intensitatea
trebuie sa aiba la d1t,pC)ZltJe

mai ales daca sunt

se simt fie foarte fie
nu sunt aceste evaluari sunt necesare a dezvolta
un de tra tam en t eficace.
cu care
anxietate §i durata
aceasta de anxietate care apar in mod
in viata de zi cu sunt mai utile tratament decat
situ a µHe rare sau ,:,vr,:,·ni,

sociala vor avea in

discurs care poate fi o ocazie rara in
trebuie sa afle daca
expunere scurta sau
anxietatea t,,i care presupun
folosirea unei toalete
decat

in care fiecare este asociata cu

dad\ 1ncearca intotdeauna sa evite
esJJel:b\'a cat de acest stadiu al
anxietatea in fiecare c,[Link];c
este uneori alteori nu, ce determina "'""'"""'"
sau ea cumva de afectiva a individului
sau de vreo caracteristica mai subtila a r;,:i
unei ierarhii a
trebuie sa stabileasca daca exista indici

sii-i tremure?
 de

Primele

Una dintre ale activarii

n-•,acru.01 imediate de frica este

o teama sau o stare de

deoarece el este inlocuit imediat de o reevaiuare
Astfel atunci cand intreaba
 D. A. CLARK A. BECK

I
asupra felului in care se simt ~i asupra
incat deseori se
cu

«Oare se

o secundar, aceasta
reevaluare a ramane in minte. Daca intreba
mai tarziu despre aminti doar o [Link] de teama r;,i
ulterioara ca «n-a fost nimic». Acel
care a dedarn;at «Este un atacator in spateie meu?», a
a fost inlocuit de
ultimele o anxietate
sau
alimentat teama sau anxietatea. Poate ca

deseor:i ca indivizii sa
'""''!-'"''"'"' cateva intrebari bine
Iata cateva
de intrebari dinice:
spus ca in
fi lucrul eel mai rau care s-ar
fi eel mai rau rezultat
 de caz

concentreaza

cu
o:ricare dintre cele ce urmeaza:

" daca mi se va pune o intrebare fji nu voi

lu:mea va crede ca sunt "
referitoare la evaluarea '""'"'""''''''"
. daca. trebuie sa spun ceva 1;,i toata lumea se uita la
foarte tare. referitoare Ia evaluarea

se va daca imi tremura

vor da seama ca sunt fji se
fobia~V>..UUU

"

afara sa
 A. CLARK, BECK

'
mai rau care se
daca acesta este
I automate referitoare la
Ei sa se inh·ebe
cred ca este lucrul eel mai rau care se
sau sa-mi faca rau in aceasta?". Daca este nevoie de un
formular de automonitorizare mai fi folosit Formulaml

sau anxioase automate. acest

evaluarile anxioase ale referitoare la acea r;;i
sa de coping. eficacitatea acestei metode de evaluare
abilitatea sau de
derol.
 de

ca ei
fizice exacte pe care
a

au atunci cand sunt

referitoare la schemele
care controleaza anxietatea. TabeluJ 5.2 n-r,, ,nt:1
7

care fi
174 D. CLARK, A T. BECK

acestor
anxietate trebuie sa aiba vedere
pe durata fazei imediate

care se
asocia
fizica

sa-mi

,,Poate mi se face rau;

vomit"

inhibitorii imediate

fricii. Identificarea acestor

a oriciirei evaluari
a ~·="~'""' deoarece au
un caracter automat ~i individul nu este comJplE!t c,nn<0r1P.n,i- ,:,.v,.,i-,"111-,, lor.
Este sa se stabileasca
stabilita in intrucat
de a intari starea de anxietate ~i de a submina eficacitatea
numar de care ca
imediata §i pe care clinicianul trebuie sa le aiba in vedere.
Padentul evita contactul vizual cu stimulul
persoana cu anxietate sociala
® Evitarea
de la o

"

in mod

"
176 D,A

sa noteze daca observa vreuna dintre aceste atunci cand

Erori de 11rocesare

sa
exdusiv asupra sursei
individului de a face
felul

erori
automate discriminate in

un formular

in iden tificarea erorilor

in interviul clinic !,>i in

anxioase decelate automonitorizare. Acesta fi
cand vor fi

REESTIMAREA

Anxietatea este intotdeauna rezultatul unui proces in doua

activarea urmata de o procesare mai
de resursele de ale
evalueaza !,>i aceasta procesare
 caz

procese reflexive mai ca sa aiba succes.

aceasta, vom analiza cinci domenii ale secundare care ar
evaluare.

Evaluarea de

dintre abordarea orientata

este utila
178 D. BECK

aw,At-W ~i Jll ce masura este

cadru1 mai trebuie verificate inca trei
1

2.

3. ca fiind

De asemenea,
nu au avut in vedere eficacitatea na~"'c"""
1,ii efectele acestora asupra
De aceea, este nevoie de !;,i de interviuri

urma acestei
in formularea de caz care ;,uau:cie.u uc:,:,wu.a
in mod frecvent 1,ii care este eficacitatea lor ,...,,,.,.,,,,.,..,,,
relativa a oricaror .,,....,,,.Q,0'11 ..~,~~,.~ ••
nivelul general de incredere sau de
anxietatea. Aceasta va mai oferi indicii
care pot fi vizate pe parcursul h·atamentului.
probabil ca evaluarea acestei liste va trebui cu intrebari referitoare
la de fiecarei tulburari de anxietate. De asemenea, multe
str·ati~g111e enumerate in Anexa 5.7 ar fi de al
stresului. De aceea, este sa Ii se ceara sa se concentreze
folosite in mod direct ca la anxietate 1,ii nu la
diminua stresul ~e,L1e1a.1,
 sa aceste formulare ;;i sa selecteze
care apar mai frecvent atunci cand persoana este anxioasa. Pentru
fiecare dintre aceste trebuie adresate urmatoarele
evaluarii sale de cautare a
. tau ca faci deseori X
anxios. ce masura te
sau mm ce ai facut aceasta?
mai !fl sigurrmfa Sa mergi la mall CU rn11111'WYn/
YIY'/VWllrl cu a merge
la
ai recurge Ia aceasta
cu anxietatea

modul in care foci

delibera t sau este
asemeni unui care

ce au fost identificate
;;i

TERAPEUTUL: Am observat in lista pe care ai intocmit-o ca intotdeauna

la tine tabletele de Ativan. Ai sa--mi de este atat
acestlucru?
PAC!ENTA: Ma simt mai bine daca am Illl~UJlCii1111~I in caz ca am nevoie de
ele. Nu am mai folosit Ativan de luni de dar ma simt mai bine
cand ca il am la mine.
TERAPEUTUL: Ce s-ar daca ai uita sa iei medicamentele cu tine?
 D. A. CLARK T. BECK

PAClENTA: cam-a$ mult mai anxioasa daca da seama ca

le am. Ativanul este foarte eficace
Daca il am la ca oricand sa iau
anxietatea devine prea Chiar daca nu 1-am
multe se pare ca ma simt mai bine daca ca
de sub deoarece oricand sa iau un Ativan.
TERAPEUTUL: Observi vreo ameliorare a starii atunci te
$i ca medicamentele sunt la tine?
cum ma tern foarte tare sa nu sufar un atac de
atunci cand observ ca devin mai anxioasa. Lucrul eel mai rau este sa
simt ca-mi controlul. Daca sa iau un Ativan ;ii sa simt
ca sunt mai calma ;ii mai pe asta ma face sa ma simt
mult mai ma face sa ma simt mai de mine.
decautarea
ca are acces
o face sa se simta mai in
ca exista o
"'"~rriPl"H controlului" ~i cn,u,~•u."~'
,i~rrrneoc> aceasta ca medicamentul este O sursa , ____......,_,c,,

rec:a~ngan:ia controlului §i blocarea

in [Link] tratamentului. Daca fundamentul
fi identificat cu

inducere a
iden tificarea
fundamentului Ior
anxietate.

Stilul constructiv

orientate catre a ""'"u"""~' ~-·~-··-··~

indivizii care solicit.a tratament au La.1Jat:ua
de a la anxietate intr-o maniera mai constructiva. Aceste
in [Link] de caz, a fi ,~,-~w·~~.~~·•~
 Expunere
[Link]

nu?
Care este evaluarea pacientului Considera ca
diminueaza anxietatea sau ca exacerbeaza?
Prevenirea ® Cat de frecvent [Link] reducerea
reaqiei, cA''"">'"-'' un ritual
chiar o activitate pentru
de catre
pacient ""'z1,rP11rn apare in mod
Cum este evaluata [Link] de a rczista
pentru reducerea Considera ca rezistenta
diminueaza anxietatea?
Cat de frecvent recurge pacientul la relaxarea musculara ne.,m·nciu!I
controlul sau la la anx1etate?

• Exista vreo dovada a folose;;te relaxarea ca o ~n·;it,·.,m,,

de din cauza fricii de a anxietatea? In cc masura este relaxarea o
adaptativa sau dezadaptativa la anxietate?
Abilitatea * Abordeaza rezolvarea problemei a<-1,,[Link],,u asupra sursei
de a' :rezolva anx1E~tatn, (de un. student ing:rijorat in cu examenele
lucreaza pentru a-~i abilitaµle de
® Care este efectul perceput al acestor incercari de a rezolva [Link] asupra

nivelului
care submina

Reevaluarea
realista a sau
eficient?
* Poate sa

tratament. Ce
care indica o abordare mai constructiva? Este el in stare sa
rezolvare Exista care conduc la

constrnctiv sa se faca atunci cand persoana nu se afla intr-o stare anxioasa.

Cum percep indivizii §oi vulnerabilitatea cand nu sunt
 D. A. CLARK T. BECK

Cum 1a aceasta n"''"'"'~"''""'

atunci cand sunt Cat de greu este de crezut
atunci cand persoana este anxioasa?
indivizii care la
tratament sau au ci!:it de autoeducare
anxietate. este foarte ca aceste persoane
de anxietate. Tabelul
constructive anxietate eyi
a evaiua activarea modului construc!:iv
starile anxioase.
Evaluarea foiosirii a unor abordari
constructive ale
referitoare la pe baza carora se
ca O anumita metoda construc!:iva
are de
acest lucru inainte de a
evaluarea activarii modului
n~;y·Sc,~t-'S a [Link] d.e Caz.

de
eyi masura in care acestea sunt folosite in de
anxietate. Evaluarea modului constructiv h·ebuie sa induda eyi evaiuarea
abilitatii de a face o estimare mai realism a
anxioase atunci cand nu este anxios 1?i sa observe daca aceasta nc,,rc·n,.:.rhu:>
mai realista este anxioase.

Am

tulburarilor de
in sa se evalueze natura,
dimensiunile ;,i ""·~'"'u"" o formulare de caz
anxietate.

se
in linii mari
tulburarea de
 cu criza

inainte de a-i pune

sa de furie va fi aspru cu
daca vei sa te fad
ca sa te
 [Link] BECK

ei.
TERAPEUTUL: observat vreo modificare nivelului
faceai inainte sau

TERAPEUTUL: sau diminuari ale sentimentelor tale

ce erai m:i:rn.101:ar
am fost mult mai anxios.
pe mine insumi ca totul va merge
decat la furia iar din nou am
ca totul va fi in dar

convins ca ma considera un
TERAPEUTUL: Prin urmare, unul dintre efectele este
acela ca te face sa devii mai nu mai anxios. Crezi ca
aceasta in cu cu ;,eful tau te-a
sa fii rnai eficient atunci cand aimers sa-i ad:resezi intrebarea?
Nu, nu cred ca mi-a dat mai rnuita

cumsa
.-~J'"'"· De asemenea,
sa fad mai efident
sau anumitor Ai observat ;,i alte lucruri
cu ta atunci cand erai ,n,T~,,~>•c>
la ce te referi.
TERAPEUTUL:

A veam mereu in
il auzeam urland la mine ;,i ma
a;,a un idiot."
TERAPEUTUL: Din descrierea ta, mai multe
efecte

1;,i mai multe

stresante nedorite. Acesta este un lucru
Cercetarile noastre ca ea are
 cum
care nu fac decat sa intareasca
anxioase. Pacientul ar sa analizeze un anxios recent ~i
sa foloseasca 1ista a stabili care dintre ceie 10 au intervenit ~i
[Link],U

in ce masura au contribuit la diminuarea anxietatii.

I
fi indusa
starea de anxietate in de •~~--··~
un cadm fi

anxioase.
Alta modalitate de a natura controlului
anxietatea este coordonarea
a Acesta este ilustrat

calmez. Daca. nu, o sa sufar un atac din acela

chiar a~a simt. Urasc acelea ~i a1,, face
de eie.
TERAPEUTUL: a~ vrea sa focem un mic
sa. vad daca sa te concentrezi acum
tale Po ate
toracid sau ca
anxic,g:ena recenta. Nu conteaza cum proo2a.,ez1
 D. A CLARK, T. BECK

vrea doar sa te ca te afli intr-o stare anxioasa ~i s-ar

LORRAINE:

TERAPEUTUL:
sa te concentrezi asupra
atunci
acum, fara sa fie nevoie sa contractezi toracici.
LORRAINE: nu-mi este greu sa ma chiar acum la anxietatea
~i la unui atac de .., . . . ,,.,.._u.
TERAPEUTUL: te rog sa inchizi ochii 1,,:i sa te concentrezi asupra
cum te 1,,i
30 de secunde
la aceste Iucruri ... la anxietate.
Ai 30 de secunde
la
Iucrucum
la anxietate ~i la unui atac de
LORRAINE: Este foarte greu. Am incercat sa opresc acele
aproape Cred ca a fost prea scurt. fi avut
nevoie de mai mult ca sa scap de mele anxioase.
TERAPEUTUL: Este adevarat ca acordat doar o de minut.
multe persoane considera ca este ~i mai stresant daca
dureaza mai mult. este daca ai sau nu sa

LORRAINE: Nu prea. ca devin din ce in ce mai pe masura

ce ma straduiam mai mult sa-mi scot din minte acele
TERAPEUTUL: Ai [Link] O importanta. Cu cat te
nu te la cu atat te a"-nro,:.cn
ea." Am aici o lista cu
care la folosesc

in incercarea

LORRAINE: Am incerca tin mod deliberat sa nu ma )'.a.uue1>L

l]i mi-am spus ca este o sa fiu deoarece
aflu aici in biroul tau ~i am incercat sa ma
sa sufar chiar acum un atac de

TERAPEUTUL: Prin acest

aispusca
in incercarea
... ,,..,~.,_ ca ai facut doar 0
, deoarece in reala l]i sentimentele
tale anxioase sunt mult mai intense decat au fost aid in birou1
 de des", noteaza doar daca ai folosit
nu. Nu este nevoie sa toate momentele de
doar unul sau doua pe zi. va lua cateva
formulaml. Crezi ca
LORRAINE: trebuie sa reu1;,esc sa fac asta ~,,,n._e,..,w~,,.~u~viitoare.
sunt indi foarte anxioasa.

dinkian 5.12

~i a
evaluarea ~~'""·=, iar increderea in sine sa fie ridicata.
Formularul anxios trebuie folosit ca resursa dinica
de u>r<>n11e> 1;,i sa
1n1,p,:nc.:·i-r;,7,, evaluarile anxioase 1;,i este mai
recomandat ca tema de casa. N,=s~"HU•W trebuie sa reliefeze
 D. CLARK BECK

obiectivele
clinician 5.13

Formularul reevaluarii de tip anxios

abilitatea de a genera o reevaluare mai realista a
in de anxietate. Acesta
naturii a
cand sunt Trecerea la evaluarea mai realista care este evidenta
anxietatea scazuta trebuie sa fie obiectivul dedarat al tratamentului.

FORMULAREA DE CAZ A 0 ILUSTRARE DE CAZ

Formularea decaz

acest cu o ilustrare de caz, a demonstra modul

in care clinidanul poate folosi evaluarii bazate pe teorie pe care
am descris-o in acest la o -----~--,_.
de Caz d ~~-,.;n,P:,.;;
detaliata a evaluarii iji a
va rezulta in mod clar ca se
din fonnularele de
pe precum f;,i din interviul
f;,i din masuratorile realizate cu chestionarelor.
a cazului sa fie ~~u•~-u~
doua sau trei iar aceasta sa fie revizuita 111 dezvoltata
tratamentului. De aflat
se afla la baza -----~-"-'"·

a rezuma evaluarea
a realiza o formulare individualizata de caz.
ale formularii de caz, nu ne
finalizata" l:nainte de
ale
 Lui Sharon i s-au administrat ADIS-IV i;;i instrumentele
discutate 'in acest Conform r1Ln.0-,
era fobia sociala. Tuiburarea

sociala care se manifesta la servidu. Ea a

chestionare: Inventarul Beck anxietate - scor
Scala Hamilton de evaluare a
~i Lista de ~~=,,,_,,
- scor total=64. Sharon a
fobia sociala i;;i anxietate (SPAI;
un scor de de

de asemenea,
scazut al ~n~HOM
Evaluarea [Link]"'"~·J···~~·~
trebuie sa constituie obiectivul nYn,,.cn•
criteriile de uu,,_,,~u .. ~
cu 15 luni in
t;ii mai multe atacuri
celor recente s-au no-c,rn
in contexte sociale Ia serviciu. Sharon a
pasagere, de
care durasera numai 3-4 zile
ca atacurile de au interferat cu
s-a Ia conduzia ca tratam.entu1 atacurilor de
de anxietatea ei sociala nu era
 T.

Evaluarea imediate

Sharon

l'ji
se asodau cu anxietate moderata spre severa ~i cu nivel moderat
evitare. Cum rand consultari

intalnirile restranse ~i in
in cazul ei
Din temele de casa bazate pe
ulterioare s-au doua
Cand oara cu O sodala la
sa fiu in stare sa fac cum trebuie" f,>i
pe care le-a relatat in
de caldura f,>i 1n1rn<:n,,;:,

anxioase ~i la
~u.,-.,.•.• , ..
defensiv in mai multe moduri.
la ~i
cand era nevoita sa de
Ea evita contactul vizual in

in anxioasa
de a catastrofa era evidenta
sa l'ji ca acest lucru era
ca o anormalitate. De asemenea, era convinsa ca
daca i se insemna ca era anxioasa f?J ca
de concentrare. Rezultatul urma sa fie n,::,·rtnrn,
Evaluarea reestimarii secundare

Sharon a
Ia anxietatea ei
sociale adanc §i incerca sa
e-mail evita contactul direct cu
sa-l abordeze pe ei
1;,i retrasa la vorbea cat mai De asemenea, incerca
sentimentele a ascunde orice de disconfort. Fo1osirea
deliberata a alternative de comunicare cu

erau eficace intr-o oarecare masura

[Link]. Sharon era

sociale cu care avea sa se

sa resimta multa anxietate pe tot
n<>t<>1,r:'> din de vedere

asupra
Sharon
se la incercarea de a se
1;,i la

ca aceasta asupra ~i
era manifesta chiar ~i atunci cand nu era anxioasa ~i

Obiectivele tratamentului

Pe baza noastre de
de tratament al Jui Sharon:
modificarea caracterului
de
 D. CLARK, T. BECK

nicio
reducerea efectelor ale
de a anxietate de fiecare data cand este c,nchr,!1,c>

REZUMAT CONCLUZII

acesta, am o n,:,~c,no,"til
de caz, care se bazeaza pe modelu1 LV;,;.rn,uv
2). Cu toate ca acest cadru teoretic este ... ,_, ...~••vu
este nevoie sa se opereze unele modificari
de anxietate specifica. Formularea de caz un rol
a tuturor de natura
evaluarea
de chestionare standardizate.

care au ca scop
fa sa. Este acordata o
de cautare a
evaluarilor §i ale
atunci cand individul se afla in stare anxioasa ;;i in stare neanxioasa. Aceasta
formulare detaliata trebuie sa conduca la stabilirea unor obiective
ale O lista
in Anexa 5.12 ~i va
in evaluarea §i formularea de
 0 50

,,Nivel moderat sau

de anxietate

1. Duminica

2. Luni

3.
ANEXA5.2

pe scurt in coloana a iar 1n coloana a

anxioase cele mai
va sa

Gandurile anxioase
Data/Ora imediate
1,

2.

3.

4.

de David A. Clru·k ~i Aaron I. Beck Guilford Press. este

cunmaratorilor volumului doar pentru uz persuna1
 fizice .,,.,...,.,... ,., fizkii
[Folositi sea la 0-100 [Folositi seal a 0-100
Senzatia fizicii definita mai jos.] definita mai jos.J
Presiune toracica

f.-------------+------------+-------------l
Ritm cardiac accelerat

·-------+-------------
ANEXA 5.3 2din2)

lntensitatea

[Folosi!i seal a 0-100 [Folosi!i sea la 0-100

Senzatia fizica definita mai jos.J definita mai jos.]

Presiune toracica

pentru Scala de evaluare: Scala

abia 50 =

Scala pentru Anxiietatea

anxietate 1n
ANEXA 5.4

Cel mai grav rezultat cu situatia sau cu felul In care

va sim1iti ori care v-a1;i putea
care v-a [Care este eel mai grav lucru care comporta? Sau cum ar trebui
,u'!xietate s-ar putea intampla, indiferent cat sa se comporte ceilalti cu
de improbabil ~i de nerealist ar dumneavoastra, astfel incat sa va
parea?J
1.

2.

Din
 ANEXAS.5

de

I cat mai devreme

fizica pe care
De asemenea, va
observat-o

Foarte
Sen:zatia fizidi Absenta Usoara IModerati Grava aravi
Tensiune musculara

Durere musculara

Slabiciune

Tresariri, spasme musculare

Amortirea mainilor, a
picioarelor (sau senzatii de
intepaturi)
Senzatii de furnicaturi la
maini,p
Greata

stoma ca le

nevoii urgente de
urina
Diaree

'I l!JC:>UU acumularea

de mucus in ga sau in nas
Gura uscata

(continuare)

Din Terapia cognitivii II tulburi'irilor de anxietate:

Beck Copyright 2010 Guilford Press. J:iotocop:ten,a
volumulu.i de fata doar pentru uz personal (vezi pagina
Presiune toracica

lnima bate
---+------+--·--------+--------;

Tremuraturi, tremor

Alte
ANEXAS.6

~i

"udecata
Catastrofarea unui atac

ta este

crede ca vei fi concediat pentru ca ai facut o

in ra ort
Conduziile ca un " A crede ca vei pica examenul daca e?ti nesigur la o
rezultat temut sa fie intrebare
foarte " A prezice ca mintea ti se va bloca in discursului
" A prezice ca vei fi extrem de anxios
excursie
Vederea de " A observa ca o persoana pare plictisita, in timp ce
tip tune! vorbe~ti la o ~edinta
" A observa o picatura de urina pe unei toalete
care, de altfel, este foarte curata
" Persoana cu TSPT are episoade de flashback atunci
cand vede O ~tire
VOtOr<tAC>VO un conflict dintr-o regiune
indepartata.
" 0 persoana cu TOC este convinsa de de a
se contamina daca se afla in vecinatatea unei persoane
fara adapost.
" lndividul la ingrijorare este convins ca va fi
concediat

ca
mai
atunci cand resimte o anxietate mai intensa.
" lndividul cu pentru este mai
convins ca se va la ceva rau entru ca este anxios.
Gandirea de • Persoana cu indoieli obsesive este
totul intotdeauna ca nu a stins cum trebuie
sau nimic • Persoana cu anxietate sociala este convinsa ca
atunci cand ia cuvantul la serviciu, o vor crede
.d , d " incompetent.a.
consi eran u-se ca ® O persoana care a trait o trauma in trecut este convinsa
sunt fie prezente, fie ca trebuie sa evite tot ceea ce ii aminteste de incidentul
absente. res ectiv. ,
(continuare)
Din cognitivii a tulburiirilor de anxietate: $tiinfa 9i practica, de David A Clark 1;i Aaron T.
Beck. Copyright 2010 Guilford Press. Fotocopierea acestei anexe este
volumului de faj:a doar pentru uz despre
Eroare

Gandirea de
catastrofic

Concluziile

Vedere de tunel
ANEXAS.7

Eficadtate in

emotionale 0-100)
1. lncerc relaxarea fizica (de
relaxarea controlul

2.
anxietatea.
3. Parasesc situatiile respective de fiecare
data cand resimt anxietate.

5.

6.

7.
8.

9.
dro uri.
10. Devin foarte emotiv, imi vine sa
11. Amo izbucnire de furie.
12. Devin fizic.

Din Terapia cognitiva a t11lburr1rilor de a11xietate: $tiinta §i

Beck. Copyright 2010 Guilford Press. Fotocopierea
volumului de fata doar pentru uz personal
 9.

20. Ma rog, m,,,.,,,,,7

senzatiile anxioase.
21. Fumez.

22. Beau o cafea.

23.
intr-o activitate
25. Mananc o mancare care imi face
(de meniul favorit de
la fast food .
26. Caut un lac 1n care sa ma simt in
si uranta nu anxios.
27. Ascult muzica de relaxare.

fac o

fi practica, de David A. Clark ~i Aaron T.

l"ot:occlp1e•rea acestei anexe este
ANEXA 5.8

ceea ce v-a in
de minute sau de

pe scurt ~i
specificati
data ~i
1.

2.

3.

4.

5.

Din Terapia cognitivii a tulburiirilor de a11xietate: $tiinta 'ii practica, de David A. Clark ;;i Aaron T.
Beck. Copyright 2010 Guilford Press. acestei anexe este
volumului de faj.a doar pentru uz personal (vezi pagina
anxios?
cat de eficienta este ea reducerea sau
SO=eficacitate moderata reducerea

Efkadtatea
Cat de des
este folosita

anxioasa
1. 1n mod deliberat sa nu ma
ceea ce ma sau ma face sa ma
simt anxios.
2. imi spun ca totul va fi ok ;;i case va termina
cu bine.
3.
motive pentru care
utea fi nerealiste.
4. la
ANEXAS.10

Va
eel mai mult ;,i
cat de bine
;,i 1OQ 11 "r,o.

formularul atunci cand anxios. Privind 1n urma la acele

abilitatea dumneavoastra perceputa de cu anxietatea?

Rezultatul tem11t Abilitatea de cu anxietatea

abilitatea de coping ~i ;;i
~i \ncrederea 1ntre 0-100.)
 PROFILUL SIMPTOMELOR
Scorul total la lnventarul Beck de Anx1etate: Scorul total Beck Depresie-11:
Lista pentru verificarea Lista pentru verificarea cognitiilor-Depresie: __ _
Scorul total la Scala Hamilton de evaluare a anxietatii (opfionan: _ __
Scorul total la Chestionarul Penn pentru mn,rn,.r,n·;,· _ _ __
Scorul mediu zilnk al anxietatii pretratament (sumo scorurilor pentru o si:iptam{mi:i/7): _ _

PROflLUl

1. 1------------------·-
2. 2. - · - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
3. - · - - · - - - - - - - - - - - - - - - -
4. _______________.______
4. - - - - - - - - - - - - - -
5. 5.

(continua re)
ANEXA 5.11 2din 3)

2. _ _ _ _.
3. ________________,

4. 4. - - - - - - - - - - - - - - - -
5. 5.

automate

,. ___________________
2. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,
2. - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. _______________ 3.
4. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ 4. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
*Marcafi reactiile defensive cu fum::fie de ciiutare a siguranfei cu 1.m asterisc.

Erori
{evidente in timpul episoadelor anxioase)

,. ___________ 1.

2. 2. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

3. _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
3. --------·---·----------------------
4. ______________________
4,-------·-----

1. ___________________
1.

2. - - - - - - - - - - - - - - - -
3. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
4. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ 4, _ _ _ _ _ _ __

s. _________________________ 5. _ _ _ _ _ _ __
*Marcati strategiile de coping cu un asterisc.
(continua re}
 3)

de control al

2. - - - - - - - - - - - - -
3. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ 3. _ _ _ _ _ _ __

4. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

5. 5.

(Prezentafi pe scurt perspectiva

padentului asupm ameninfiirii ji asupra asuprn ameninfifrii Ji asupra vuinerabilitiifii,
vw,,,,,,,.,1,m,tMU [Link]/ cand este anxios.} este anxios.)
 ANEXA 5.12

I. Administrarea interviului pentru dii1gr1os:tic

II.
pentru (scor
anxietate (M=18, 13, 5D=1
Chestionarul Penn starea de
la anxietate (M 9, 1, 5D=9, 11 pentru nr.,v-11,,,r,
tulburarea de panica +, BDHI (punct de sectiune 14''),
(Anexa 5, 1 - Formularul pentru evaluarea zilAica a :rnv1~,t:.1r11
masuratori (HRSA, DASS, STAI)
m. Profilul activarii imediate a fridi
1. Analiza (evaluati declan~atorii de mediu, cei
folositi Anexa - Formularul pentru analiza situationala; o nocr,·, 0 ,· 0
evalua 1i intensitatea durata anxieta 1ii, reaq:iilefuga/evitare, stimulii declan;;atori
incepeti in timpul apoi solicitati efectuarea ei ca tema de automonitorizare),
2, Evah.1ati aprehensive ilustrative de la
142; - ,,Care este lucrul eel mai
1n legatura cu situatia aceasta ?";
pentru automonitorizare; in
3, perceputa a sistemului nervos autonom (raspunsurile nz1011c"lo1ce
interpretarea lor; folositi Anexa 5,3 - Formular de automonitorizare a
Anexa 5.5 - Lista extinsa de verificare a senzatiilor fizice prin automonitorizare; in
~edintei ~i prin automonitorizare),
4, Reactii defensive automate (investigati evitarii cognitive, a comportamentului
orientat catre cautarea lini~tirii, identificati compu!siilor, a imediate
lupta/fuga, evitarea contactului vizual, le~inul, cautarea automata a senzatia de
intepenire etc; completati pe parcursul ?edintei ~i prin observa 1ie),
5, Erori cognitive de procesare (inmanatH pacientului o lista cu erorile comune - Anexa
5.6 ~i folositi Lista de identificare a erorilor gandirii anxioase, pentru a care sunt
erorile tipice ale pacientului; completati-o in ~edintei),
IV. Profilul raspunsului secundar eiaborat
1, Evaluati reactiile de coping (evaluati reaqiile comportamentale
in starile anxioase; folositi Anexa 5,7 - Lista de verificare a r,,;,rtiilm
anxietate in timpul ~edintei de terapie),
2. functia de dutare a cirmr'""*""i
instilarea sentimentului
de

neanxios; cele din urma vor

DA,,; Beck, JS, (1994), Proprieta\ile psihometrice ale listei pentru verificarea cogni\iilor la pacienli
psihiatrici trata\i ,; la studen\L Psychological Assessment, 6, 67-70,
+Antony, M.M, (2001), Masuratori pentru tulburarea de panica ii pentru agorafobie, in: M,M, Antony, 5.M, Orsillo ,; L Roemer
(Editori), Practitioner·s guide to empirically based measures of anxiety (pp, 95-125), New York: Kluwer Academic/Plenum.

Din Terapia cognitivii a tulburiirilor de anxietate: $tiinta fi practirn, de David A, Aaron 'L Beck
Copyright 2010 Guilford Press, Fotocopierea acestei anexe este volumului de
fata doar pentru uz personal (vezi pagina despre copyright
 nu este 0

-LL B. PLJTNAM
al Aeriene Americane, fn vlirstii de 23 de ani,
ucis fn eel de-Al Doi/ea [Link] 1v1trnuiui1

Pierre este un tanar de 33 de casatorit ~i cu doi

care sufera de 15 ani de o tulburare de 1;,i a avut un
de in rernisie. Tratarnentul din trecut a fost in
""U"A'-'-''Vi"'''- ~i s-a dovedit destul de eficace in dirninuarea

a avut un mai mic asupra UU•A<C,:>LC sa

urmeze un program de L'-'"'•"'-'-V"'""'"~'"'-'"'"'" anxietate 1;,i

tulburarii de
Cand a fost Pierre intrunea criteriile
eel

semn de
anxietatea ridicata ~i de
a evita riscul
fundament

ii va provoca o anxietate intensa ori

de
tearna de a voma in sine nu se temea ca i se va
va suferi un atac de iar acesta il va face sa se sirnta extrem de ~,-,,,.,~,.nn·,i-
amintea un incident in care a vomat ca
 D. A. BECK

a 1ui Pierre in ~r,ui-.-.h, -,~"''""

nu se manifesta 111 a1te
de hochei pe care a continuat sa joace ca
Prin urmare, se expunea mereu cand oprea
se ranea des t,,i suferea tot felul ~i de lovituri. Acest Jucru nu iI facea
de sa se simta anxios. de sau de disconfort
abdominal era asociata evaluarilor unor f;,i de
s-a concentrat asupra cal:astrofice pe care Pierre
in vivo nu era deosebit de deoarece

familiarizarea

cu O scurta
~i vulnerabihtate "nYcr,nc>
~i a OUJlHLl;U
anxietate au 1;,ase obiective

este acela de
a comuta sau stimuluI intern sau extern care
este considerat ca fond cauza ternerii §i a indivizilor
suferind de o tulburare de anxietate
lor anxioase ar fi cauza ~""'"~•-•
indivizii suferind de tulburarea de cred ca sunt "'""'''J""
au dureri toracice care ar sa conduca la un atac
suferind de TAG considera ca reala. de a trai

sa ehmine durerea
de

verbale referitoare la

sa fie evaluat
sa se confrunte cu o
de ar fi
 [Link]

rrn,·uan l in cu
vor submina eficacitatea
[Link] de anxietate.

concepe anxietatea in termenii unui sistem

~i severitatea

~i rM,c-r,-ro
per se. Urmeaza un
......_•. ,.,u,,.... ,,
in care se aceasta modificare de orientare in cazul
unei persoane suferind de fobie sociala:

TERAPEUTUL: ,~ ...~··~·, am observat ca ai fost deosebit de anxios

pe care ai avut-o cu trecuta.
PACIENTUL: anxietatea a fost chiar intensa. M-arn temut foarte tare ca mi
se va adresa vreo intrebare.
TERAPEUTUL: Ce ar fi atat de rau in cu aceasta?
PAC!FNTUL: ca mine.
TERAPEUTUL: aceasta este o mare Dar ma 1ntreb
aceasta se datoreaza felului in care evaluezi aceste
atunci cand ele apar f;ii felului cum Ie evalueaza
neanxioasa 1:nainte de o de

TERAPEUTUL: ma intrebe ceva" f;ii ,,a1_;,

spune o , cat de este sa se
lucrnl acesta f;ii care crezi ca ar fi sau rezultatul'?
PAC!ENTUL: Cand sunt indin sa fiu convins ca voi spune o
ca toata Iumea va crede ca sunt un idiot.
TERAPEUTUL:

estimari ale tale

PACIENTUL:
este
oarnenilor.
TERAPEUTUL: Haide sa vedem daca
Ca tema de ai
intreba daca au fost vreodata
intr-un context
aflat cum evalueaza sau ce
astfel 'incat sa nu se simta ~~v"""'
PACIFNTUL: sa fac acest lucru.
TERAPEUTUL: Excelent Deci sa vedem
consideram anmnite
t;,i ma vor crede un
a Daca aces tea
vom dori sa Je schimbam in cadrnl tratamenlului nostru
anxietatea sociala.
216 D. A CLARK, A

biasate

.. privind gravitatea: Exista o evaluare biasata a

rezultatului sau a
" Estimarile privi11d vulnerabilitatea: Care este nivelul
percepute intr-o ce masura sunt
slabiciuni1e cand acesta este

a uuv.,c U UHH a in
1;,i daca. este mai realista variantei care presupune
decat cea care presupune
amdetate
Tulburarea

Tulburarea ,,Pur:;;i ,,0 sil mafac ,,Niciodata

de anxietate ~tiu di voi avea de minune; suntbun la
intervievatorii interviuri. Devin
se vor intreba atat de anxios,
de ce solicit incat imi
pentru aceasta concentrarea
Nu voi sa
uiciodata un
serviciu bun."
Fobia sociala ,,Oamenii se ,,Sevor ,,Nu-mi pot
uita la mine intreba ce ascm1de anxietatea
~i observa este cu mine; in
tren1ur," oare sufera cum sa nu observe
de O boa!a ca sunt anxios?"
mintala?"
Tulburarea ,,An1 ,,Nu imi amintesc
obs'esiv- sa foe exact sa-l fi
ca nu am stins sa uit, a:;;a ca e stins. Trebuie sa
foarte verific ,;;i sa ma
fi Uitat ct!,Cl)!.<Us<H concentrez serios
daca am rasucit
butonul."
Tulburarea ,, Trebuie sa evil ,,Trcbuie sa ,,Pot sa uit doar
opresc aceste

trauma, deoarece aminti:rile acestea

voi avea amintiri nici in
intrnzive

ambuscadei.
Este aproape la
fel de rau ca ~i

pe sa
i;,i sa se concentreze asupra
precum
sunt folosite
218 D. [Link] BECK

realizarea acestei modificari a f,,i est:imarilor

anxioase.
Concentrarea asupra modificarii estimarilor

este modificarea estimarilor

f,,i a

N ormalizarea data de Beck 1?i colab.

lor r!a,cn,•c, afective a
nr,n,c,nhcn

vremea aceea, normalizarea era vazuta ca o modalitate de a-i

pe sa devina mai de anxioase.
Exista trei pe care trebuie le sa luam
considerare.

1. Normalizarea in cu 1;,i
asodate in sine trebuie normalizate. Indivizii ~~v",M sunt deseori
a tat de asupra lor stari de incat
dea seama ca fenomenele acestea sunt aproape universale. De
de des li se oamenilor sa sufere dureri toracice sau sa aibi:i
de ca au [Link] sa se indoiasca in
sa simta incertitudine fil
~U.. L.L<oU/
 atat de anxioasa" la
sa conduca la aceasta intensificare a tat de a
3. Normalizarea Cand evalueaza
sa identifice ;;i alte
c,c:1,"'ci,u,, dar care nu conduc

cu
fizice atunci cand este antrenat 'i'ntr-o activitate
deloc anxietate. De

ai in
asemenea, consolideaza conform careia anxietatea este
de estimari decat de stimuli reali care
~i o in
a~a atunci cand foci
o atribui unui

in
iar cand aceasta apare pe neas:ter,tate.
'.A"'-""''""''
care conduce la chiar la

construiasca naturale
sa foloseasca aceste resurse in tulburarea de
anxietate.
220 D. [Link]

Instrudiuni clinician 6.4

Normalizarea fridi ~i a
este realizata

Consolidarea

nu se concentreaza doar
d ~i asupra corectarii
~i de

ill
reiterata pe toata durata tratamentului este
decat crezi", atund cand se pune confruntarii
anxioase. Construirea unui sentiment mai al
(Bandura, 1977, 1989) stmcturarea
••• ,.,,~, care mtaresc controlul sau abilitatea na,rr,,n,
n,-•~·-1~

a anxietatii care ii vor pe

schemei

a
de a-i mva,ta pe OJ'-''-"·'""-
vulnerabilitate sunt o re1:>rE!zent,u

PAC!ENTA: De cateva
Sunt foarte "'"'"'"..,,
de acasa
urma cu ne-am certat foarte tare. Atunci a ca nu
se va intoarce niciodata acasa.
TERAPEUTUL: Care este lucrul eel mai rau care s-ar cand vinem
vizita?
PACJENTA:

mai mtoarca niciodata.

TERAPEUTUL: Acesta ar fi un rezultat ,_,.J«•'-'""''- tine. cat de mult
fiica.
 fn

Se pare ca te
anxietatea i;;i
Devin i;;i mai anxioasa t;,i mai
TERAPFUTUL: Ded un efect al ca te

PACIENTA: Nu cred ca ma
atatde t;,i de
o cand va fi cu mine t;,i aceasta va
mult.
TERAPEUTUL: sa rezumam. Ai vorbit ,,,,,,.,,,.,,.,, vizita
fiicei tale temele
este sunt in stare sa evit conflictul" f;ii aceasta
te face sa te t;,i mai anxioasa f;,i mai
vizita fiicei tale. Dar ma intreb daca chiar atat de
pe cat crezi. Ma intreb daca a tat de sa
unei. confmntari sau furiei focei tale

cum te-ai descurcat unor

astfel de ~-·-----,-·-· sa facem un

1ncercam unele
fo1osi cand vine fiica ta.

a ele 1;,i exagerarea

autoeficacitatea
PACIENTUL: Este o idee buna. Sunt intr:.adevar

din trecut
222 D. CLARK, A BECK

Abordarea

considerare in cadml tratamentului.

Estimarile eronate ale riscului

au comentat in
in care exista dovezi ale
opus in starile neanxioase in care
afara de cazul in care exista dovezi valide ale pcuLvH..u
de tulburarea de sa considere ca ritmul cardiac accelerat este
prea riscant sau persoana suferind de TOC ar fi convinsa ca orice urma
de este de boli f;>i aceasta confirma teama
iar dovezile referitoare la care infirma teama, sunt

al ·~·=·,·~·
daca fac estimari f;>i
al riscului"? ,,Se
de rise?" ,,Ce efect are acesta asupra individului?"
traiesc confruntandu-se cu riscul?" ce masura
Acestea sunt intrebarile pe care
cu atunci candle
uc,.,[Link]:, in incercarea de a corecta estimarea ~~=~~uv
riscului.

riscului asociat unei

trebuie sa fie
Lv:i;,i.,uv ,c,c
 cautarea
trebuie sa i:ncerce sa-l modifice
~--·"-ur,,u rolul pe care il are ac;est
efectele

mai
trebuiasca de mai multe ori in cazul
de evitare fii de cautare a

STRATEGII ALE COGNITIVE

treia a acestui volum.

intotdeauna un roI
Acest rol este
224 D. CLARK BECK

T ABELUL 6.2. Elemente e::,e:up,ue ale familiarizarii cu modelul

cu tratamentul anxietatii

.. Definirea an11.1ecaL11
.. Natura universala l?i adaptativa a fridi
"

"
" din evitarea ~i alte incercari de a controla anxietatea
Obiectivul tratamentului:
., de tratament folosite
" Rolul altor abordari in reducerea
remediile pe baza de

Tabelul 6.2

Vom discuta pe scurt

aceste
 noastra. Ar fi bine ca
sa

care
caracterizeaza frica.
Tot la nivelurile reduse

in
,~,,avcu,,L un exan1en sau
motiva individul sa se [Link]~asca

ca aceste stari nu sunt anormale.

constituie

ca ei sa o vada ca pe o exagerare sau ca folosire

 226 D. A. CLARK, BECK

Acest lucru le va insufla c:nPr,,ni·;,

moment ce ei nu sunt atiH de

in cu
de a controla anxietatea.
6.1 ~i vor
activarea neadecvata a fricii t;,i

care ii pune intrebari ,-,~·~·~· .. ·~··'"' intr-o maniera care il va

reevalueze indoielile f,,i colab.
0 tema de casa asemanatoare
6.1, imediat un
la consolidarea unei mai bune f,,i la
starea de anxietate clinica.

Contactul
cu anu mite
informo\1i ;)OU

FIGURA6.1. modelului al
 fie mai sensibil sau mai
faza urmatoare din
sa se discute modul in care se manifesta
nivelul celor trei sisteme de ro,,rt,a•

numita
mai buna fil
la diminuarea caractemlui misterios Iii incontrolabil al
un cadru de a reduce anxietatea.

aduse de schimbare.
,,povara la randul la
stabilirea obiectivelor tratamentului.

Rolul evitiirii §i al ciiuti:irii

trebuie sa ia in considerare ,-.r,nc,or,,n

Iii evitarea contribuie la n~,,.,..,,<1t-,,n1-,.
Iii McCabe
evitarii:
 D. CLARK A . BECK

~i
increderii de sine.
imediata asociata sensibilita tea
individului de stimulii ~»sn,,>n
ea va

asemenea, cu
orice
care ar putea fi folosite diminuarea anxioase.
[Link]:H~U mereu CU ei un anxiolitic pe care sa-1 poata lua in caz de
nevoie? Se aventureaza in anumite locuri doar de un
sau de o ruda? Exista alte forme mai subtile de cautare a
fi acelea de a se de balustrada cand au de
se alj,eza cand au o stare de slabiciune?
cautare a trebuie sa discute cum contribui aceasta
forma de deoarece:

pe individ sa afle ca temerile sale

n,ic•,"11<""1

sunt neintemeiate
ii creeaza un fals sentiment de
suferind de tulburarea de
ca are alaturi un
aavea ~i de a suferi un atac de

increderea in
ca reducerea nc,ru·on este un obiectiv
tratamentului.
 comune
tratamentul nu
totdeauna frica. Obiectivul nu este acela de a elimina total anxietatea
aceasta ar fi macar
eficien te de a
al doilea mai in ce
eforturile de a diminua anxietatea vor mult mai dificile. Acest lucrn se
fiindca cea dintai este o
~i cea de-a doua necesita o deliberata. Aceasta nu i:nseamna
la sunt suficient de

o scurta descriere ~i
folosite

ca 0
se concentreaza direct asupra
230 D.A,CLARK,A. BECK

!}i a
analizeze in mod critic daca
!ji

confruntarea cu anxietatea intensa pe care se sa o

u . . ,~ •• , ..... deosebit de Pentru a contrabalansa aceste
ca expunerea la
Ja ~hh~nr,,,~

acesta avand ultimul cuvant in

fiecare a trebuie de asemenea sa.-i
ca o tema bazata pe expunere ~i care pare prea dificila
sau modifica ta a reduce nivelul
sa benefidile Ia
oferind dovezi care infirma ~i ~rn'"""'~·=n
referitoare la intaresc increderea 111 sine ~i ofera ocazia de a exersa
moduri mai de cu anxietatea.

Alte abordiiri ale

intreaba deseori daca remediile

asemenea fi folosite pe durata unui program de ror,n~a,a
anxietate. orice caz, aceste abordari sunt oarecurn
Metode de educare a

evita anumite
acestea nu trebuie sa constituie

teme de casa bazate

pe automonitorizare pe sa daca
diverse ale modelului sunt relevante
De un cu fobie sociala fi indemnat sa
efectele pe care le are stabiJirea contactului vizual in
contactului ca modalitate de a stabili daca formele

intr-o zi
~i noteze efectele 'incercarii de a controla anxietatea, 0 "'"'""'"'"n
de tulburarea de f:i sa noteze efectele

sau
anxietate care recomandate
lista de manuale de autoeducare
su.,.,c,p,,.udeseorica sa ~r,ua~cr
ce au citit reiatarile
 D. CLARK, A. BECK

a
1;,i anxioase. Aceasta se realizeaza
analizeze in mod critic daca
i;;:i

6.1 ).

......-,_,,,..- confruntarea cu anxietatea intensa pe care se sa o

uH,~u,.u deosebit de Pentru a contrabalansa aceste
ca expunerea la
la

acesta avand ultimul cuvantin

fiecare a trebuie de asemenea sa-i
ca o tema bazata pe expunere 9i care pare prea dificila
sau modificata a reduce nivelul
sa beneficiile la
oferind dovezi care infirma 9i mai
referitoare la intaresc increderea in sine 9i ofera ocazia de a exersa
moduri mai de cu anxietatea.

Alte abordari ale

intreaba deseori daca remediile

naturale 1;,i altele asernenea fi folosite pe durata unui program de
anxietate. orice caz, aceste abordari sunt oarecum
Metode de educare a

evita anumite
acestea nu trebuie sa constituie
comunicare a in favoarea modelului 9i a
trebuie sa-i intrebe pe

teme de casa baza te

pe automonitorizare pe sa
diverse ale modelului sunt relevante
De un cu fobie sociala fi indemnat sa PV1np1·nn
efectele pe care le are stabilirea contactului vizual in
contactului ca modalitate de a stabili daca forme]e
au vreun efect asupra nivelului
fi i:ndemnat sa se straduiasca o obsesie
i'ntr-o zi in alta sa abandoneze eforturiie de a controia
f;,i noteze efectele incercarii de a controla anxietatea. 0
de tuJburarea de fi sa noteze efectele
in
ca este doar o intindere musculara. Trebuie

sau
anxietate care recomandate
o lista de manuale de autoeducare
,~.,"~'"deseori Ca Sil nri,vP~~,,~
ce au citit relatarile
 D. A. CLARK A. T BECK

deoarece eie ofera validarea extema a ca este

tratament renumit ~i deosebit de anxietate.

a fost

atunci
ii este foarte greu
aminteasca de atunci cand indivizii sunt
deosebitde
de a 1'n1racnc:h-<:>

sau rotirea pe un scaun,

celor din starea de
 rudimentare
~i a eshmarilor
trebuie sa-i dea O tema de casa bazata

scop.
au tomonitorizeze
De

a
individului

" Estimari
 CLARK T. BECK

cu temelor de casa

Sa rnn11nle>tP
sentimentele lor anxioase. Cu toate ca exista numeroase dovez:i <>nrn,,ru·p
asociaza rezultatele favorabiJe ale tratamentului
temelor de casa Deane 9i
a fost tratata 1n cateva volume recente de

pe care le
in cu tema de casii. temei de casa 9i a
modului de identificare a anxioase trebuie ca abilitate
""'"'I-'""'" inainte de folosirea altar
Temele trebuie
pe
CL.<H'-'"' s-ar sa

temelor de casa care

sunt refractari la

daca va scrie
9i acestea, pe ca
vor deveni mai 9i o violare a valorilor
sale morale. Mai era mai mare acordata
acestor oricum limitat pe care
ii avea asupra referitoare
la [Link] 9i
toate au contribuit la in
automonitorizarea anxioase.
Pentru rezolvarea unei astfel de in cateva
este ,~.-·,=•·~- temelor
de casa ca un
care contribuie Ia rezerva pe care o rnanifesta
anxioase i;;i restructurarea
analizarea acestor 9i
alternative. Terna de casa
de
automonitorizarea intr-o zi anume '[Link]-o
noteze efectele monitorizarii. Acesta ar fi un test
anxioase imi va intensifica anxietatea."
 voi sugera sa
l;li sa
tema /ji ne vom
nota tema, astfel incat sa fie clar
la alta voi da lji diferite de formulare pe care sa notezi
rezultatele temei. Temele vor fi scurte t;,i nu vei mai mult de cateva
minute zilnic. La fiecarei vom verifica
de trecuta. Este de ca 'in fiecare
10-15 minute verificand rezultatele temei ;;i discutand
pe care le-ai Ai intrebari in cu cele discutate
acum?
ca te intrebi: «Chiar trebuie sa fac teme de casa?» Am unlt
intotdeauna temele la sunt prea a~a ceva.
la ca la «un antrenament mental».
[Link] program de trebuie sa
sau sa te dud la sala de de trei
ca sa te fortifici ori ca sa scazi in
obiective doar antrenorul o data pe lucru
o abordare mental.a diferita. a
,~,........"·"' de a Ia
anxietate care

Una

restructurarea fi nevoie sa
""~~."~',_,,,~,.,~.la efectuarea temelor de casa ln acest stadiu al
236 CLARK, A. BECK

Striingerea dovezilor

presupune solicitarea unor dovezi pro §i contra

este foarte ;ii ca aceasta va
,,,,,,,c:n::a dovezilor este elementul sine qua non al
;ii a mai fost etichetat
reatribuire verbala

a
1;,i o cotare a increderii in adreseaza
urmatoarele intrebari:

eel mai
este foarte
lucrul
materializeze?"
te eel mai ---·--..--, ce dovezi exista ca rezultatul va fi
Exista dovezi contrare, care sa sugereze ca rezuitatul nu va fi ahl.t de
grav pe cat crezi?"
face ca dovezile tale anxioase sa fie credibile ?"
[Link],,._u ~i

" care este o estimare mai realista sau cu ~anse

mai mari de ~i de severitatea
lucmlui celui mai grav care se
 ca estimarile
mod normal

sa estimeze
rezultatului bazandu-se numai pe dovezi.
Indivizii dar

va
reduce estimarile 1;,i
mai contrncarand in felul acesta un factor deosebit de
determina rr,~<lt,Pr,,;:,
clinic ilustreaza metoda dovezilor cu O tanara de vanzari in
varsta de 27 de care suferea de tulburnrea de 1;,i de o forma
de evitare

TERAPEUTUL:
miercurea trecuta

PAC!ENTA:
nu reu1;,eam sa cum
cu atat era mai rau. Am
vocea, dar nu am
TERA PEUTUL:
PAC!ENTA: Ma temeam ca ma voi sufoca. Aceasta era
in 1;,i nu sa M-am
incat m-am intrebat chiar daca a1;,
TERAPEUTUL: sa notam aceia anxios -
pe randul acesta din
238 D. A. CLARK, T. BECK

PAC!ENTA:
voi sufoca.
TERAPEUTUL: in cu rezultatului? Cat de grav ii '"'"c,=cu
Erai concenl:rata asupra rezultatului eel mai grav, cum ar fi
sau era ceva mai grav, de
~··-~N,~ .. ai folosi in tre O~i 100

erai
PAC!ENTA: era foarte grav. Tot ce-mi l:recea minte era ma voi
sufoca ~i voi muri spune 100%.
TERAPEUTUL: acum haide sa ne uitam daca era ceva ce se
nPh'ic>,r"'" :in vremea aceea sau Pvn<>nPn
de orice care ar indica
muri sufocata.
PAC!ENTA: Exista un Iucru care ma face sa ma intreb daca aceasta de
sufocare este ca apare chiar din senin.
Acum sunt bine fara sa-mi dau seama, nu mai
potsa
TERAPEUTUL: OK, sa notam acest lucru pe la dovezi ale
11
anxios: ,,declam;area senzaf:iei de sufocare este rapida §i neafteptata.
Exista alte dovezi care te fac sa te ca intr-adevar te vei
sufoca r;,i vei muri?
PAClENTA: Anxietatea asociata acestei este foarte este chiar
Este atat de incat sunt convinsa ca se va
ceva grav.
TERAPEUTUL: Haide sa notam acest Iucru in mbrica a doua: a anxietate
"Altceva?
PAClENTA: ca 'i:ncerc sa ma ca1mez rar 1?i ca Iucrul acesta
nu ma m-a convins ca este ceva serios in Daca
fi vorba doar stare trebui sa treaca
cand
TERAPEUTUL:
11
J\1ai este ceva?
PAC!ENTA: cum am am amintiri foarte dare cu
unchiul meu straduindu-se sa A suferit multa vreme de
•~""'~~ care, in stadiul final al 1-a sa
rnai A fost cea mai
TERAPEUTUL: Prin urmare, cea de-a anxios este
despre un unchi care a din cauza
" Mai sun t alte dovezi
PACIENTA: nu s-a a1;m ceva. Nu
concrete ca mor sufocata.
TERAPEUTUL: Sa nota.m ca dovezi care infirma tau anxios pe randul
acesta de la coloanei din fonnulamlui:
de semne medicale concrete ca voi
sa te rnai la ceva?
familie m-a trirnis sa. fac numeroase teste
rnedicale ~i rn-au consultat rnai dar
sunt sanatoasa.. ca sistemul meu ""''""''"""
TERAPEUTUL: Pin urmare, a doua dovada care infirma
ca sanaioasa lucru
medical." Mai este vreo dovada?
PACJFNTA: Nu-mi mai vine niciuna in minte.
TERAPEUTUL: Cat de greu este Sa te din . . a.,,ni,.,~
Sa incercam. cronometreaza
PACIENTA: A fost foarte greu, chiar daca am incercat sa nu
A trebuit sa
TERAPEUTUL: automata. Este foarte greu
stradui Cum este

nu am auzit.
a treia dovada care
I) nc,o•ivnfi n este ()

vreun moliv
[Link]?
rn-arn blocat.
'TERAPEUTUL:
de sufocare? De
ceva sau daca
PACIENTA: de cateva ori sa sa simt ca-mi
am fost foarte la serviciu ~i cumva

TERAPEUTUL: cauza o reducere a

 D. CLARK,

de sufocare. Exista ceva care pare sa

aceste
PAClENTA: Cele mai rele atacuri de
pe
devin foarte
TERAPEUTUL:

PAC!ENTA:
TERAPFUTUL: Sa notam aceasta ca a
de sunl mai atunci cdnd ma c011centrez
1;i sunt cele mai slabe atu11ci
suna aceasta a care
medicii ii pe oameni sa nu se concentreze
fiindca 1e-ar cauza sufocarea daca
au ....,,.,....,,mnc; ii sfatuiesc doar
de la ele? Suna aceasta a remediu emfizem?
PACJENTA: evident ca nu. Dar cred ca este de ca anxietatea
este cauza de sufocare. Asta mi-au spus medicii.
TERAPEUTUL: atunci haide sa reestimam tau anxios
singura 1;i o sa mor." Bazandu-te pe dovezi nu pe
este ca tu sa mori din cauza sufocarii?
PAC!ENTA: Cred ca este mult mai mica de 90%, dar cu certitudine nu este
zero. AE;, spune 20%.
TERAPEUTUL: $i, hazandu-te doar pe cat de grav este rezultatu1
al tale de sufocare?
PAC!ENTA:

TERAPEUTUL: Aceasta ne spune ca

anxietatea
anxietatea scade. Prin urmare, o modalitate de

cateva
dobandi abilitatea de a corecta anxioase.
PAC!ENTUL: Suna grozav, dar atunci cand sunt anxioasa nu

TERAPEUTUL: 1?i a
proces
perrE~ct1011.e;z;i in folosirea acestei tehnici diminuarea
Vrei sa faci o incercare cu o tema de casa?
PAC!ENTA:
Analiza

tulburarile de

a constatat ca analiza costuri-

identificarea
a sau a evaluarii anxioase "=""'''"'~
adresa urmatoarele inhebari:

cu~•C:UC•LO §i3 CfeZl Jl1 anxios?"

efecte imediate !;ii pe termen
tale?"
ai avea O alta narc,,,or
costurile benefidile?"

sa incercuiasca
care sunt intr-adevar n~~n.~• 0
in
aHernativa de a in ,~,~u,,cu 9i se noteaza costurile
~i beneficiile acestei abordari in Din nou
242 D. A CLARK T. BECK

co:ns1ec1.nt1e1e ce!e mai semnificative

acestui este acela de suhlinia costurile ridicate asociate
anxioase i;;i beneficiile imediate ale unei alternative. Se
teme de casa care sa testeze
unei abordari alternative.

era mereu ca nu investea

urmare, nu va fi in cazul folimentului. Cu
Formularnlui am identificat

s-a compus aceasta lista: cu cat se i,.auuec:,,.c

mult ca nu a economisit cu atat este mai anxios f;,i mai
cand sa se cu nu se mai.
acest lucrn il absoarbe cu nu doarme bine fiindca este
de
interzice in mod frecvent mici

ar
,, Economisesc des tui bani pen tru a
 A treia care
de anxietate confruntarea a
cu catastrofa de care se teme sau cu lucrul eel mai grnv care se
Beck ;ii colab. au [Link] o analiza
folosirii decatastrofarii a modifica evaluariie ale
244 D. CLARK BECK

Craske ~i Barlow
1srncm(m:1011ata a Iucrurilor"
mai grav rezultat ~i
observa ca
uu,au,uc, chiar ''""'"'"~'
mintala daca stau aproape
conduzie in urma unui eveniment minor
in formularuI acesta, va fi anulat ~i eu
.)
eficace atunci cand este clar ca
catastrofica este in estimarile referitoare la
~i la vulnerabilitate. Ea este o abordare deosebit de utila atunci
cand avem de-a face cu evitarea evidenta in
2004). Decatastrofarea se opune
sa se confrunte cu catastrofa
asociata
rea~ezarea estirnarilor
nive] rnai
cu rezultatele

2. Descrierea catastrofei este lucrul eel mai grav care se

, ,,Ce va fi atat de rau in cu acest
3. StadiuI rezolvarii

Atunci cand folosim sincronizarea este cea mai

importanta. Avand in vedere nivelul de anxietate ~i de evitare asociate
frecventcu eel mai rau caz", ar trebui folosite alte ,nfo-,.,,cm
acestei forme de ,,expunere
decatastrofarea
din ta
trebuie

catastrofei este un mod mai

ale celui mai grav rezuJtat. Evaluarile
 care sa
mai realist. Acest
sa lucreze la
catastrofici.
De ~"'-··" ......~, suferea int:re doua lj,i trei atacuri de grave
r;,i devenea extrem de
ca ritmul cardiac era prea
catastrofand datorita
ca va suferi un atac de cord daca ritmul cardiac era prea ridicat.
c;,c:[Link].c de dedicate educarii r;,i unor
care s-au concentrat asupra ,nt·,c,r,n,-,,t;;r,
a fost de acord sa

diminua frica
r;,i de a-i }fitari abilitatea nPrrc>n111";i
vreodata.
246 D. A. CLARK T. BECK

Instrudiuni clinician 6.11

~"~"J-;>L sa fie mai

sale faca atunci cand sunt

r/-'fll~,nJJ,'1 ~UJU•J'(•

modificarea estimarilor eronate ale

erorilor in stilul de al individului
indica ca ~~~,_,,~,..
oamenii sunt deosebit de
anxioase. De aceea, este
care identificarea fji
sa foloseasca aceasta
cateodata la aceste stiluri de
erorile acestea apar cu cand suntem ~..,.._,., •.
Cand comitem aceste erori de de a conduce la
concluzii mai ~"'~F..~,...~
doar asupra erorilor sau a
vederii de

sau fji
data. Prin unnare,
le corecta este O ln!rAt'''U.O•n
sentimentelor anxioase."
 care conduc
au,.c:,.,u,~,... c ;,i de vulnerabilitatea

clinician 6.12

sa identifice erorile
eronate care caracterizeaza un stil de anxios.
ii pe sa dezvolte o atitudine mai critica
anxioase automate.

Genemrea imei alternative

individului este deseori

fi folosit ca
generarea
reu;;esc sa formuleze
eel mai temut" ;,i eel mai dorit". Pentm formularea
rezultatului mai realist sau mai ,-,,c,.,....,,, va fi nevoie de mult mai
248

multe ~i 'indrumari din altemativa

satisfacatoare trebuie sa aiba urrnatoarele caracteristid:

1.
2.
3. Sa

stresante de natura sexuala in

era de sale
deosebit de anxios ori de cate ori anumite ii
care puneau sub semnuI intrebarii orientarea sexuala.
sa catastrofica era s-ar daca aceste frecvente ca aE,, fi
homosexual inseamna ca sunt un homosexual latent? Va trebui sa
de mea E,,i sa ma mut cu un homosexual. Rezu1tatul eel mai
dorit era nu ma mai niciodata ca a~ homosexual ~i sa
fiu 100% ca sunt heterosexual. altemativa cea rnai
a fost mele frecvente in

mele
de vrerne ce anxioasa
este acestea ar putea fi cauzate de o orientare homosexuala",
explicapa altemativa este acestea sunt cauzate de o
a [Link] sursa este o aversiune extrema de orientarea hornosexuala
" dovezilor 11i testarea a sunt mai
eficace atunci cand perspectiva alternativa ~i catastrofica sunt la
opu~i. felul acesta, rezultatele unor astfel de vor constitui dovada
indestructibila in favoarea altemativei ~i
Tabelul 6.3 de

cu
care sa fie supuse verificarii
sa inlocuiasca ,nt·c,r1nir,,tcirt>Cl
reducand in felul acesta estimarile

Instrudiuni clinician 6.13

Remedierea anxioase necesita

[Link] care inlocui estimarile
Alternativele cele mai eficiente contracararea
anxioase automate sunt acelea care ofera o
np1•,:,y1p,,tj"'" mai 'intemeiata pe care este in mod clar
distincta de schemele anxioase.
de obicei o de expunere la o
0 care testeaza validitatea estimarii
Cele mai eficace
sunt strncturate astfel incat rezultatul experm1e11t1Jtlm

diminuarea fridi
250 CLARK,A BECK

Tulburarea
alternativa
de irealitate

contactul cu
realitatea. Poate
ca innebunesc :;,i
va trebui sa ma
internez." interni ~i extemi."
Fobia sodala ,,Toata lumea va ,,Vreau sama
(observa semne observa ca devin simt intotdeauna
ale intensificarii anxios ~i se va relaxat intr-un
intreha ce este in context social. Nuse
daca
sociale." rm~Pf"\1,1 anxietatea

mea 9i dad( aceasta

determina o concluzie

Tulburarea ,, Voi fi atat de,,Vreau sa ma imi va

de anxietate shnt absolut
pentru incetini activitatea
generalizata ca trebuie sa 9i 1ncrezator ca ~i, astfel, voi
rezolv voi sa rezolv mai
in legatura cu cotidiene, incat aceste decat mi-am propus,
indeplinirea unor zilnice pe care mi dar acest lucru nu
indatoriri zilnice le propun." trebuie sa conduca la
~i va imobilitate :;,i
internez din nou." la inactivitate."
Tulburarea ,,Daca ma sa evit ,,Creativitatea mea
obsesiv- prea mult de orice contact cu a fost
oameni pe care oamenii care sunt deTOC, mai
decal de
contaminare sau
de transformare creativitatea."

Tulburarea ,,Doresc sa care

de stres rnea mai am amintiri 0 trauma trebuie sa
aceste
inseamna ca TSPT
este atat de de evenimentul
inciH nu voi mai fi traumatic."
niciodata ln stare
in
di se uita Ia mine ~i se
universitate». Ma intreb daca am un avno,eHTlOn
care sa testam corecl:itudinea acestui
sa .incerci unele motive care consideri ca
aceasta fi adevarata sau dar modalitatea cea mai
afla lucrul acesta este de la Iocului. Cea
mai buna modalitate de testare a acestui
de
sau chiar de

a [Link] Formularea evaluarii s,i a alternativei sale

252 D. CLARK BECK

cu ca in
colaborare cu §i trebuie sa existe un acord cu ca
este un test relevant anxioasa. Nu are rost sa se
foloseasca un de testare nu il
considera relevant sau pe care nu
ca s-a convenit asupra
sa noteze apoi
coioana din a Formuiarului testarea a
Rouf §i colab. (2004) noteaza mai multe aspecte care trebuie luate
considerare atunci cand
ca obiectivul

prea solicitant
toate temerile §i
medicale

9, la cursul urmator de
sa vina cu cinci minute inainte de cursului §i sa se a§eze la eel
trei locmi de culoarul dintre scaune, intr-un rand de la Ea a
sa noteze tot ceea ce
 cu
adanc sau doar tremur u;,or, va asupra
mea. Imediat ce observ ca sunt deosebit de anxioasa."
U>,e;;-c,?"e> deriva direct din anxioasa am
toata !umea va observa acest lucru ;,i va crede ca nu
dar este o mai a
in sine.

§i a rezultatului acesluia

Ufmarite efectele i-'VnPrlTnPnh

formular devine
casa.

a §asea. Faza de consolidare

de
urmatoare.
testarea
254 D. A. CLARK A. BECK

in
caracteristici senrnificative
:;,i rezultatul vazut in termenii unor
:;,i sentimentelor
Cand se discuta este foarte sa se evalueze
formulate anterior sau a rezultatului
o anxietate atat de intensa pe cat se
au fost cele Rezultatul a fost mai

ideea ca modificarea

al fazei de consolidare este, urmare, acela de

ve1::,,.11."""' pe care o are

dovezi bazate pe
sine. Aceasta analiza critica a rezultatului
u~•~rn'"" sale le de testare

:;,i ca a 1rn,·eg:istrat
:;,i a rezultatului sau in Formularnl
notat ca a la curs la ora 8:55 ~i s-a
minute

nid macar
 va conduce la o diminuare a

a rezultatelor

Uitima a testarii consta in sintetizarea

rezuHate1or 1;,i in identificarea
dezvoltarea unei noi abordari a

care ova folosi ca un element de 111 viitor. Pentru

din sala de curs a fost sintetizat in felul urmator:
au deseori de
cei din clasa se uita la mine 1;,i se ca este ceva in
mine». De multe acestea sunt biasate ~i chiar
toate acestea, ele o anxietate considerabila. Atunci cand
acestea ~i cand realizam ca ele nu sunt
noastre scade in mod semnificativ. Prin
256 D. CLARK, A T. BECK

STRATEGH
EXTINDEREA

afla ta intr-un

care am discutat anterior, aceste ,nt.,.,,,.,,,

de dezvoitare $i sunt supuse inca
mai mult in cu eficacitatea lor $i cu pe care o
cadrul ele trebuie [Link] doar ca
anxietate.

a introdus tehnica antrenamentului

menita sa modifice caracterul staruitor al rn·,nr,e><;:,oirn
Gandul recurent, deosebit de apare deseori in
tulburarile de anxietate sub forma a obsesiilor sau a
anxioase.
acest proces orientat
starii anxioase. Wells (2000)
in diminuarea distresului

stare neanxioasa.
este ca TAA are ca obiectiv reducerea concentrate asupra
ca aceasta contribuie la intensificarea
a sa foloseasca

ce s-a
va introduce o sca1a
estimarea folosesc intervalul dintre
-3 $i +3 a indica masura in care
asupra stimulilor externi la (+3), cu care este cotata
exdusiv asupra persoane. Estimarile acestea se administreaza [Link]
$1 in care este folosita a va ca de
 spre exteme intr-o
sociala care sa-i nesanatoasa Jimitata la .--~-~"' nc,,-cr,o>n
care este frecvent observata in anxietatea sociala. De atunci cand un
sociala g:i devine
de concenb·at asupra de
asupra ca
1ncercand sa observe
Observa daca nAYcr,2n,A
 D. A CLARK T. BECK

ca sau orice proces

,u,u.u.,c,:1., monitorizarea sau controlul

1a [Link] monitorizarii interne conscious m,,nrPn,?cc

anume cum am aratat in analiza
are un efect deosebit de biasare asupra
ca in starile anxioase sa se activeze
de monitorizare interna

este 1uai mare in cazul TOC

evaluarile ~i .,u«u.,c•u~.
tulburarilor de ""'""·"··~,
nr.-..tc,nt- sa se intervina la acest nivel in cadrul

anxietate. La niveI exista trei asipe,cre

care b:ebuie sa le avem in vedere.
indice ca este
pu tea face f,,i mai
nesatisfacatoare. 0
te ca vei rata interviul face sa creasca
sa controlez aceste

evaluarea trebuie sa se concentreze

pe care le individul
260 D. A CLARK A T. BECK

ca vor suferi un accident rutier grav §.i acesta s-a cu adevarat

Aceste fi orientate catre modificarea

0 este
analizarea folosite in confruntarea cu
nedorite. Este cunoscut de

orientata asupra nivelului

demonstrat eficacitatea
care confirma rolul pe care il
de control in
ar solicita o concentrare mai mare asupra aces tor procese pe

oricarei tulburari de anxietate. De

din trecu t sau ,_,~.J•vu».~
 Modificarea amintirilor sau a a le
solicita
lor
estimarile relevante care compun
de amintire sau de evenimentul
abordarilor care presupun retrairea amintirilor traumatice in
TSPT mai multe metode
la amintiri traumatice sau Ia
de

intrebarile
pas.
sau a catastrofei u,,-,_, ......._
Relatarea aceasta trebuie sa fie cat se ~j
la amintirea traumatica retrairea

Sunt foiosite de restructurare

eronate asociate catastrofei pe care
~i este
alternativa asupra amintirii sau asupra
fantasmei anxioase care sa fie mai
redus de provoca anxietate.
construirea unei amintiri mai echilibrate a Pvnp,,-,.,n1·,=,
fie o de

exerseze inlocuirea
amintirii sau a ue,c,au.a·.,.,.,,,." ....,"," cu altemativa mai Se
recomanda care sa consolideze amintirea
sau fantasma altemativa 1;,i sa amintirea traumal:ica sau
anxioasa. Datorita folosirii a restructurarii ~i a
unei .-.a..-cr,c><"' forma aceasta de
este descrisa mai bine ca roruanhadera·nr,~r,,c~,~~-

amintirii sau a fantasmei

stimul intern al fridL
 D. CLARK T. BECK

traumatic care au Joe imediat

in naturala
Pennbaker !;,i
indivizii

ale indivizilor care au

<>nrP•cn,,,

Rude !;,i
1998). Prin urmare, aceste rezultate ca
modificarea amintirilor extrem de stresante de din trecut sau

atunci cand fenomenele acestea

Focalizarea

1?i
concenh·eze asupra
fel de evaluare. l..;a,rlir,tal

bazate pe de concentrare a
a tratamentului. Metodele de concentrare a
o abordare

stabilirii
se afla in
ca
care au suferit trei sau mai multe ~~w~·~-·~
cu tratamentul administrat in mod
 inainte de a
bazate pe focalizarea
reducerea starilor de anxietate
~i a introdusa de Dr. Steven
de behaviorismul radical

in care
este in termenii
in cadrul unui context istoric ~i u ... ,~ .. ,-",.
1999). Obiectivul contextualismului
c;,i de a evenimentele care conduc Ia flexibilitate
abilitatea de a modffica sau de a

- o deschidere
cu o luciditate

fizice.

nemaifiind

un
a i se atribui sens sau fara a fi
 D. CLARK T.

de

" Sinele ca un context - TAA are ca obiectiv

demersul lor de a se
nesanatos ~i de a
-···'-"·- - varietate de

'" A fi - aceasta se refera la promovarea

contact cu momentul
mai decat fuziunea ~i
in momentul reimc~ctiv"

mormantul lor.

asumarea
de asemenea, presupune la acele
care ii vor conduce spre obiectivele
lor. Pentru realizarea
de

Exista deosebiri T AA ~i
de vedere al lor asupra
termenul cognif ie se refera la un proces de
urmare, se concentreaza mai mult asupra
~i
noteaza ca aceste doua
lor de

indivizii
de control inteme 1,,i
 cercetare transversal a cu
a demonstra eficadtatea tratamentuJui
indivizi suferind de TOC. Cu toate acestea, o metaanaliza recenta
a diverselor de-al treilea val", indusiv a
constatat ca dimensiunile medii ale efectelor lor erau doar sl:udii1e

anxioase
non-evaluative 1?1 a unei r,,c,,r,o•nt>C'hUC> UCCLOC?<UCC

anxioase are o utilitate dinica in tratarnentul

dar conduzia aceasta trebuie sa mai
a rezultatului tratamentului.

dinidan 6.15

anxioase.
"'"'w,n.,u dinica ~i baza
anxietate.
 D. [Link] BECK

REZUMAT

a
gi ale nevoii de a cauta
sa creasca autoeficacitatea individului in confruntarea
,-c,.,ort,Al de frica gi unei nt>r<0 7,Ar

a
principalelor cognitive care aceasta metoda de tratament
al anxietapi Familiarizarea cu modelul al
un pas in stabilirea colaborarii
tratament

anxioase.
individului anxios sa devina mult mai rrn";:t-u>n de erorile
inductive

diversele
ANEXA6.2
cautarea
Numele: Data: _ _ _ _ _ __
1.
2. atunci cand cea mai mare 1ntre 0% seva
3. %
anxios anxios
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
pentru a nota dovezile pro ?i contra.
vise pare rezultatul acum, ce studiat 1ntre 0% se va ;;i
studiat ;;i 00 (o
""'uu:rn,wJr de a11xietate: !;itii11ta §i
cmnparctcun1or volu1nului de doar pentru uz
 2.

4.

5. 5.
1----------------------1--- ----------------

6.
*lncercuiti costurile :fi beneficiile care sunt cele

2. pe scurt o alternativa: __________

a tulburiirilor de anxietale: :;itiinfa fi

.,,_,.,.u,M 2010 Guilford Press. Fotocopierea
< ,•
doa.r pentru uz (vezi
ANEXA6.4
Numele: Data: _ _ _ _ _ __
1. pe scurt rezu!tatul eel mai temut celmai asociat nx1Prr1tn dumneavoastra: - - - - - - - - - - - - -
2. pe scurt rezultatul eel mai dorit dumneavoastra: ·--
3. pe scurt rezultatul eel mai realist dumneavoastra: - - - - - - - - - - ·
Dovezi care rezultatul eel mai dorit
(obiecfomi eel mai doritl
1. 1.
2. 2.
3.
4.
5.
pagina
ANEXA 6.5

testarea o,-nrwri a

Numele: - - - - - ·

1. asociata nvic,t;;t,, dumneavoastra: ________. _____________________

2.

3. acest

Guilford
ANEXA6.6

Rezumatde

II, identificarea or11m,em,r

1. ,,Formularul pentru analiza de catre pacient (Anexa
anxios automat care apare imediat. Daca este nevoie,
folositi pentru ilustrare ,,Merg ;;i aud un
2. caracterul exagerat al evaluarii ~i a in

m. standard (din
dovezilor - intai 1n de terapie formularul ,,Testarea
evaluarilor de tip anxios: Cautarea dovezilor" (Anexa 6.2); folositi un anxios pe
care 1-a trait pacientul in saptamana anterioara sau un din,,Formularul pentru
analiza situationala''. ,,Formularul de testare a evaluarilor de anxios" ca
tema de casa.
2. Anali:za costuri-benefidi - folosiii 1ntai ,,Formularul de evaluare a costurilor ~i
a beneficiilor" (Anexa 6.3) in timpul ~edintei de notati intai
dezavantajele ~i acest iucru pentru
,,perspectiva alternativa''.
3. Decatastrofarea - cu care este rezultatul eel mai grav
pe care imagineaza; parcurge1i faza pregatirii, a descrierii catastrofei ~i a rezolvarii
problemei; rugati-1 pe pacient rezultatul eel mai grav sau sa-i
faca o descriere in scris.
4. ldentificarea erorilor de
biasari frecvente in anxietate" (Anexa 5.6) ~i
anxioasa pentru a identifica unele erori oos1011e:
de tip anxios" ca tema de easa.
alternative- intai, sa
anxios recent; ,,Formularul pentru
alternative" (Anexa 6.4); dovezi care ideea rezultatului eel grav,
pentru cea a rezultatului eel rnai dorit ~i, la urma, pentru rezultatul eel mai
realist. formularul ca tema de casa, daca este de

pentru
 din2)

estornpeze in mod natural."

Reprncesarea 111 scrierea
un text scris sau reprezentare
amintiri traumatice sau stresante; o versiune alternativa mai
~i in mod repetat; pe pacient sa faca o descriere detaliata in
scris a ~i a sentimentelor asociate amintiri!or sau stresante
trecut, sub forma scrierii expresive.
de focalizare a
autornonitorizare ;;i de focalizare a
acceptarea bazata pe observarea ~i pe nPrr,,,nr,
sentimentele
a
 I E E
PE

es/c - nu

- MARK TINAIN
§i umorist amcrican din sccolul al XIX-lea,

Maria suferea de fobie sociala debilitanta inca

de la varsta de 13 ani. 18 in care a urmat diverse tratarnente
de

sa socializeze.
anxietatea sodala a constihlit
Ea nu intrunea criteriile de
astfel ca asupra
sociale 1;,i asupra atacurilor asociate.
Maria se temea foarte rnult de evaluarea
ales a Era .,,,,,,.",,,.,""+-"'
concluzia ca este un nimeni", din cauza
11

ca realizase atat de lucruri in

~i de
oribila." ~i urmare, nu este in stare sa se n,,.,.n,oe>
fridi intensa ca se va intalni cu persoane care o cunosc demult care
aminti de sau din
iar acest lucru ii va determina sa o
Maria suferea deseori atacuri de
de
incercarea sa de a diminua starea de anxietate
dezvoltat anumite de
 ~,,,~,~. ,~, din cauza din cauza
aceasta pe care o ducea zilnic cu amdetatea :;,i
o facea pe Maria sa se simta de
incredere in sine sau de sl:ima de sine.
ilustrare relevanta a modificarii
tulburarilor de

care au contribuit de

elemente
 D. A CLARK T. BECK

COMPORT AMENT ALE

in termenii accentuarii
in termenii efectului acesteia asupra modificarii
randu1 va conduce la o reducere a
a tratamentului

care trebuie comunicate

ca una dintre cele
anxioasa este aceea a
nostru de caz, Mariei i s-a ca pe care a
dobandit-o expunerea sa la sociale reale a oferit cea mai relevanta
 Pacientul
cu modul in care trebuie sa efectueze
medicala Este vorba
momentele cand trebuie efectuat
r ~ ~ r · , h , , ~ ~ foarte daf dad\ exista rP•Crrlrl-il

rezultatuJ fiecarni
ca tema de casa. Trebuie folosite forrnulare
cum ar fi formularele evaluarea sau
in anexele de la 5 ~i 6 sau
mai tarziu in
 D. CLARK BECK

Evaluarea

care a avut-o

automonitorizeze anxietatea
observand cu
automate ~i orice indidi de natura pe care Ie identifica la cei din
Ea a [Link] doua anxietatea ei s-a intensificat
pe masura ce i;;i urmarea starea anxioasa interioara t;ii era din ce
de ca vor observa ca nu se simte in
obiectiva a

interesat de ei.
infirmat convingerea dezadaptativa ca
este de catre ceila!p, ca este ~i a
"""'"'"''--'""U"' alternativa ca anxietatea se datora [Link]
asupra .,,.,,.,., ..... ,n,,, stari. Pe baza rezultatelor acestei teme, s-a oriental
catre diverse care sa combata efectele nocive ale
focalizate asupra persoane atunci cand se afla in
sociale.

Insb'uctiuni dinidan 7.1

 EXPUNERE

mai instrumente
a reduce teama r;,i anxietatea,
deoarece structurile

suficient de
structurii fricii vor conduce Ia scaderea fricii r;,i a in vreme ce
cu structura fricii vor avea efectul opus, Din aceasta

1,
ind:ivizii trebuie sa fie
de expunere,

2, elementele

de
r;,i expunerea
obiecte fizice sau
bazate pe
expunerea

fiecareia dintre aceste

cateva care trebuie darificate
,,.,,,,,,•uanh,.a bazata pe expunere.
 D. A. CLARK, A T. BECK

este o in sine.
una sau doua incercari de expunere, astfel incat
experientele lor anxietatea in loc sa o reduca. Cand
bazata pe tehnica trebuie sa
0
Craske ~i Barlow
Steketee ~i

de
nar,c,nt·:> directa a contactului cu
S-a subliniat

bazate pe
sunt in
tratamentul bazat pe expunere,
~i sunt in continuare fi contrazisa
expunerea naturala ~i expunerea
,fr~at•.or,,1-o dinh·e expunerea naturala ~i

~iSwinson
 9i nesistematica

Dura ta scurta

Rara 1,;i

iar mrnrm:a
anr,,,,,.,. sunt procesate mintal.
la anxietate 9i eforturi intense ~""·~~M crescuta la anxietate 9i eforturi
controlul i,c!·r»1''<C"' controlului

9i de Eliminarea de :;,i de
evitare evitare
Nata. Bazat pe

timpul §>Cdinfei versus intre

Exista bazat pe
Daca
 D. [Link] .BECK

la temele de casa bazate pe expunere, coordonate

fi la

versus expu11erea intensa

anxioase ale individului care sunt

de Ia intensitate redusa §i la intensitate
ridicata. Pentru fiecare din ierarhie se estimeaza un niveI
·~··~--·"~' cotat pe o scala de la O la 100 .
.,,Luuu ... care distres moderat §i tree cat se
tot mai dificile (Antony §i
o ierarhie a
sociale a Mariei.

va
lji
diminuare semnificativa a

de evitarea asociate. Pe
anxios n~,~'"n
in momentul in care :individul
Anexa 7.2 este folosita atunci
din cadrul
 lerarhia

necunoscut 25

35

55

60
75
80
la o petrecere cu persoane cunoscute 90
de 95
100

de succes 'in care s-a folosit

cu itemii cei mai dificili din ierarhie.
a fost deosebit de

§i durata
 D. A. CLARK T. BECK

ceea ce se vede in
de frica cu
de

de un numar insuficient de de expunere, mai cu seama daca avem in

vedere de tratament din centrele de sanatate.
Exista dovezi ale
mai eficace decat expunerea
de gi
efectuate asupra

sa se incerce din
ale eXefSafii inSUficiente a PVrl11'11' •rn
0

sunt mai eficace decat

11i
mai la expunere,
sunt Ia nivel 1ncat dinicianuI se
bazeaza pe reduceriJe pe care le observa la niveiuI subiective t;,i
care ii indica momentul in care sa incheie o de expunere. gi
Swinson (2000a) o reducere a subiective Ia un nivel
ugor sau moderat la 50/100) indicata de
al considerate criterii o
considera ca reducerea cu 50% a
rezultatelor
afirma in mod dar
intensa ~i este necesara a fricii
semnificativa ~i de durata.

nr,Ptinr1t,=. Ca
concentrarea asupra elementelor care

relevante

minimalizeze cat se
 reaiizeaza
de aceste caracteristici 1?i
ceea ce vad :;,i resimt.
la minimum sursele directe ~i indirecte
frecventpe

3.

disconfortul.

controlata versus

Protocoaleie standard

aceste consideram ca
expunere cand se observa. o [Link] semnificativa a
cele mai bune dovezi care sa infirme estimariJe ale
 [Link],[Link]

Colaborarea r;i controlul orientat catre

la tratamentul bazat pe expunere i;,i

cu orientarea trebuie sa existe o atmosfera
foarte direct

in
sa corecteze orice
f-'""L•~•~" cu care va progresa, seama de ritmul real
expunere pe care il urmeaza clientul.
~i Swinson au constatat ca unele de expunere
sunt in mod inerent cum este cazuI sociale
suferind de anxietate sociala caruia i se cere sa '"''n"'"'"
de astfeI de
in care rezultatele vor fi
Alteori, se introducerea
de expunere efectuate mai
sa se confrunte cu vicisitudinile inerente ,:,vnic>r1,:,,n

Semnalele de siguranfa fji expunerea asistatii de partener

anxios. Atunci cand se analizeaza tema de casa bazata pe expunere,

trebuie sa intrebe daca a efectuat-o
se bazeaza prea mult pe
stimulii s-ar ca
tratamentuI bazat pe expunere. Nu bine ca
intr-o stare de anxietate procesa efectele
dovezilor care ii infirma temerile l;li unei diminuari naturale
cazurilor ar fi mai bine sa se evite

care
anxietate extrem de ridicata in mai multe

reducerea
ca relaxarea nu s-a dovedit deosebit de eficace in anxietatea
ridicata. De asemenea, relaxarea fi transformata
de evitare sau de cautare
este rareori inclus in tratamentul bazat pe expunere.
intarirea controlului
indivizii care refuza
autoeficaci l:atea.
in controlul
 D. CLARK, BECK

A treia
persoana este indrumata

0
refractara la propunerea de a merge pe

ii va accelera ;,i mai mult ritmul dar va determina

;,i reatribuirea sa fizice intense. Rezultatul fi o reducere a
subiective la un nivel mai tolerabil.
Ultima de a
a unui care sa-i ofere
Avand in vedere '-"'''-[Link]
anterioara forma aceasta de
de aceea trebuie folosita cu

scurt mai ales Ia a

la 9edintele de expunere. Beck gi colab. (1985, 2005) au recomandat folosirea
semnificative din ca auxiliari
pentru rezolvarea ce au studiat literatura
White gi Barlow (2002) au stabilit ca
social aI ;,i folosirea semnificative din 'i:n
efectuarii teme1or de casa ar putea intari eficacitatea tratamentului
bazat pe expunere, mai ales in cazul indivizilor care sufera de
La membrii familiei au pe Maria 1n
sociale pe care Ie evitase multa vreme, dar s-a Ia lor cats-a
de Prin urmare, rolul
trebuie avut in vedere eel
"""·'"'-... ~"'' bazate pe metoda

eficace bazate pe expunere trebuie sa activeze schemeie

de frica qi sa ofere care infirma
rezultat modificarea structurii ~~,..,., ..
de
care sa evoce o anxietate
cu de eel 30-60
de minute ~i trebuie continuata cand se observa o reducere cu 50% a
subiective. Fiecare
de la O la 100 ~i cu
referitoare la tema
~i ofera o evaluare a
trebuie sa noteze orice n,¥~= ..m~,
expunere, precum ~i
trebuie notate toate ; ; u u ~ . ~ , u ~

de expunere.
fundamentale in cadrul temelor de expunere
din tratamentul Mariei a fost ,,~~,,,~, se uita la mine ~i vor observa ca sunt
ca este ceva in
_,c,... u,w. de evaluare de
290 D. A. CLARK A. . BECK

este cea mai

diminuarea fricii.
in tratamentul tulburarilor de anxietate ori este

oricarei bazate pe expunere este acela de a provoca

anxietate sau distres i";,i de a-i sa scada fara a se recurge
la la neutralizare sau la alte forme de cautare a Exista
ideii ca obiectivul acesta fi atins
terapeuj:ilor recomanda
deoarece aceasta a

ele ofera 0
evocare mai slaba a structurii amintirilor fricii.

sau
consolidarea tratamentului bazat pe
Iata o lista a ocaziilor in care expunerea in
mai adecvata:
 cu expunerea
toate ca trebuie sa
de expunere de
[Link] iiuediata a scenariului celui mai se
folosesc mai des in expunerea in decat in expunerea i11 vivo. Acest
Iucru este valabil expunerea in folosita in
TSPT sau in ,c:c,1-1<uc,, necesara abordarea de ierarhic
292 D. CLARK BECK

este aceea

evocatoare. Urmeaza un n~.nw,~,

de 55 de ani suferind de
nivel ridicat de
trezer;;ti intr-o joi
fiindca te-ai zvarcolit toata

ca ai devenit
ca ai investit prea mult
o durere
dar cu cat te

0
o suma ar;;a de mare in
din ce in ce mai

spre
de la bandi.. Observi di este de

Cateva
r.h,hr,nt·o cu atata truda au fost
 uL,''-'"'"' crearea
care sa corecteze echivalarea eronata a pe care o
cAcu.,1J.1u., durerea toracica=risc ridicat

se aseamana
care presupune
294 D. A. CLARK, T. BECK

Instructiuni clinician 75

cu de a-i oferi acestuia dovezi care

sa catastrofica eronata Procedura este folosita
eel mai frecvent in tratamentul tulburarii de I·""·"'"'"·

PREVENIREA DE

deliberata a oricarei
de

cazul era sa i se reduca increderea in

atunci cand devenea deoarece acesta nu facea decat
sa-i intensifice starea anxioasa.
de
 in masura Sa lnll{lE!Ze
care apar in mod natural.

de neu tralizare

,Pentru a

§i a >TiiC,,O>'H"nn expunerea la stimuli §i a

diminua anxietatea. Formuiarele evaluare din Anexele 5.7 t;,i 5.9 sunt
foarte utile in acest scop. observarea directa a ·nc,,r,,nnh
la decela
orientate fi
a recte!;Jte1.
ca sa-1 intrebe pe
bine §i se ridica frecvent de pe scaun ca
Prevenirea in cazul acestor
subiacente constituit o

mai elaborat asupra acestor procese

296 [Link], BECK

bazate pe expunere.
foioseasca metoda analizei
tennen scurt a
neutralizare este
Trebuie sa se ca reducerea
n/0,fi't>r<> doar atunci cand estimarile 1;,i

1;>i Ia vuinerabilitatea sunt modificate

cea mai eficace modificarea acestor atitudini
in a sa tolereze anxietatea 1;,i sa o lase sa scada. in mod
natural.
· Prevenirea anxietatea
constituie un element

TERAPFUTUL:

incerci
PACIENTUL: fac asta de muH:a vreme §i acum este ceva oarecum automat.
Ma mereu ca este sa ma relaxez 1;,i sa ma
controlez.
TERAPFUTUL: De asemenea, am observat ca cand anxietatea devine
de medicale pe faci o
programare la de familie sau chiar la serviciul de
Toate acestea arata a de a te incercari
ca sanatos 1;>i ca nu ai suferit un a tac de cord.
PAcrENTUL: Fae de ani de zile toate aceste dar anxietatea revine
1nereu.
TERAPEUTUL: ai facut O r.h<:P1·v:a Prin urmare, tu crezi
ca incercarea de a te relaxa sau de a medicale
calmeaza pe moment dar aceasta revine la fe1 de

PACIENTUL: Chiar a§a se

TERAPEUTUL: Este exact ca zicala aceea, dar in cazul tau e pe
de 'incercarii de ate re1axa

sa natural 9i tu nu ai niciodata sa
ca temerile tale de durerea toracica §1 de atacul de
se :i:ntemeiaza pe
ta de sanatate.
PACIENTUL: Vrei sa ca mersul Ia medic sau 'lncercarile mele de a ma
PAOENTUL:

anxielate accentuala

la imedfata

0
continuarea
de

nivelul sdizut.
 D, A CLARK, A T. BECK

Instruirea de

mai dificila. De

concurente care ar
orientat catre cautarea Se

~i pe care ii avem in
vedere.
A treia

angaja in opuse
exemplu, o persoana care 1ncerca sa se odihneasca de fiecare data cand se
simte de tea ma ca are prea sa o activitate
atunci cand se simte anxioasa. Cineva care
sau diminua
se confrunte direct cu stimulul fridi. $i ~~J.,,,M.,
~i pe evitare va fi
Pacientul care
deschis
 ince:rcarea de §ii a r=r,Yfl'Y'~
anxioase. Pentru a contracara aceste incercari inutile de control
fost de nn•\/F'fl

in
aceasta
estimarile §ii rnnu·n,<re>n
Exista teme comune
cautarea 9i interfe:reaza cu
Ele indud o la anxietate §ii la
reducerii la minimum a riscului §ii
suferind de anxietate
anxietatea", sa. ma
ca sa nu p:rovoc un incendiu",
 D. A. CLARK, T. BECK

nu-mi controlez oamenii vor observa ca este ceva

cu mine", mai bine sa fiu

lji evaluarea

a
demersurilor
acesta. Formularu1 acesta
efectueaza teme de casa bazate pe expunere sau atunci

Instructiuni clinician 7.6

MODIFICAREA

anxietate

~i cu evitare agorafobica, care a ocolit sociale

la individul cu TOC care ii evita pe din cauza
obsesiilor de contaminare. Mai mult decat indivizii suferind de
 manifesta deseori o
~i alte

T ABEL UL 7.4. Elemente

" Instruire didactica sau

Feedback corectiv ~i consolidare

" Teme de casa bazate pe expunerea in vivo
" Automonitorizare

Atunci cand se o HYhcn•uc,n

cu instruirea didactidi avand ca scop
Goldfried ~i Davison
aceasta introducere cu caracter didactic este necesara

anxietate.
Modelarea
 D. CLARK, BECK

suferind de anxietate
atnnci cand conversa la serviciu.
dintr-o sociala

a sa ca vorbirea
ei devenea tot mai 1;,i sa-i demonstreze un ritm mai adecvat
vorbire. Modelarea aceasta mod natural faza urmatoare

a
1;,i Swinson, 2000a; D.M.
ofera feedback 1;,i face unele critici in

asupra contactului
a observat ca
de rol a fost

anxietate.
va
rp1·~Ptihc,i o:irrtpc1rt,:trn1.en1.ta11.e cu exersarea sistematica
a acestor noi in temele de casa bazate pc expunerea in vivo.
ANTRENAMENTUL DE RELAXARE

~i in
anxietate. La un moment ele au fost elernentul
anxietate ~i erau considerate

atunci persoana r,,c,n ..,rn

sale anxioase au fost nefondate.
a va submina
eficadtatea
Prin urmare, care este locul relaxarii in
Noi recomandam tehnicile de relaxare doar ca
daca nivelul individului este atat de ridicat incat
acesta refuza orice de expunere sau daca nu tolereaza nid eel mai scazut
nivel de anxietate. astfel de antrenamentul de re1axare fi
cu astfel incat individ.u! sa
 D. A. CLARK, T. BECK

de expu nere 1;,i la a lte

modificarea estirnarilor 1;,i a
vuinerabilitate §i ,,o,cn,·o
dezactivarea

Relaxarea muscularii

1938, Edmund Jacobson a

se baza pe o teorie oarecum unica a
a este tensiunea musculara care
scurtarea fibrelor musculare. Pentru reducerea acestei
a fost introdusa relaxarea musculara

inhiba frica ~i anxietatea. Din lucrarile Jui a

la conduzia ca metoda acestuia de relaxare ar avea efecte de contracarare
deoarece indivizii erau sa foloseasca relaxarea
i:n de zi cu reiaxand gmpe musculare care nu erau folosite in mod
direct. Acest lucm conduce Ia inhibarea a oricaror stimuli evocatori
se dezvolta o
(1958) a introdus doua modificari
~.-.,.,,c.,,i-,m relaxarii
de
 anxietatea cea mai intensa nu va mai induce anxietatea.
Conb:actarea 1?i relaxarea sistematica a unor grupe specmc:e
de cat:re Edmund este in continuare abordarea cea mai
comuna relaxarii fo1osit in TCC. sunt 1nt1Al""
cont:racte un armmit grup de
durere", sa ramana a1?a de 5-7 sa observe tensiunea din grupa
de §i sa se relaxeze §i sa urmareasca
eliberarea 1;ii acestui
este acela de a facilita detectarea tensiunii §i de a
de a discrimina de tensiune §i cele de
relaxare. exista mai multe [Link] de noi
un grup de 10 in Tabeiul 7.5. Acesta
§i deriva din descrise in Bernstein ~i Borkovec
Cautela §i Groden

ca unul dintre
 [Link] BECK

anxioase pe care observat a fost tensiunea musculara?

sa-mi din nou felul care
sa va descrie disconfortul asociat tensiunii fizice sau incordarii
cand este Cand

in ~i
,n<.:,Pn.,:an o tensiune sau o incordare la nivelul
pe sa va indice daca simte tensiunea la nivelul
......,,...,v,, in antebrat, in cot sau in Acum
de data aceasta, tensiunea Iasand
in cu indoit u~or din cot. Ce
indemnat sa descrie de relaxare Ia
demonstra cum sa celelalte 9 grupe de
~d w
sane cam
acord cu aceasta?
Tabelul
nedomirnmt

3. Fruntea

4. Ochii

5. Maxilarul r;;i

senza(iei
~i Jndreptaµ-va in scaun,
spre spate, pana cand simµJ:i
este in fata. ObservaJ:i tensiunea nivelul umerilor ~i a
superioare a spatelui. treptat tensiunea ~nrmnnH111-,.,•ii
de scaun, a~ezandu-va ~i
obi~nuita.
spre
7.

8. Abdomenul

dominant

Piciorul
nedomirnmt
 D. CLARK T. BECK

de incordare-relaxare a celor
Este

sa se
prea reiaxat. Cu toate acestea, cu cat
dumneavoastra deveni
de relaxare. De asemenea,
versiunea scurta

noastra

ochii lnChi1;ii. -.n11Ylt:>M-1 -nc>r1ATlh1

care ,,la1;,i totuJ in

controlezi ceea ce
ti
I

de relaxare "~'~"''~
doua ori pe zi cate 15
urmator ilustreaza modul in care trebuie antrenat un
cidul [Link]-relaxare. Am ales de
a ilustra setul de
Varianta scurta a RMP

1. brafele - se intind ambele indoite de

§ii
2.

§ii
Din nou, indivizii trebuie sa
310 D. A CLARK T. BECK

ce ,.,~~·~·"·~
tehnica de relaxare
folosi aproape orice
Este o tehnica extrem de mobila
starea
minute

clinician 7.8

Relaxarea musculara
fi folosita de catre

sau
bazat pe expunere.

Relaxarea

Relaxarea aplicata (RA) este un de tratament de 8-10

dezvoltat de catre Lars-Goran (1987a) la Centrnl
Cercetare Psihiatrica al din Suedia. Este o forma de
de la RMP

~i
pe indivizi
sa recunoasca semne ale cum sa se confrunte
<>.L<C<lClta, :in loc sa se simta stare an,'<ioasa. Tabelul 7.6
RA conform descrierii lui

[Link] indivizi au iar cazurile

in care s-a folosit RA i-au dovedit cu cazurile in
care nu a fost administrat niciun fel de tratament sau in care nus-a administrat
un tratament Cele mai elocvente dovezi ale
 care
cazul altor tulburari de anxietate ramane incerta.
T ABEL UL 7.6. Protocolul de tratament

Relaxare completa a corpului bazata pe unHuu,m,

1-4 14 grupe de mu~chi, conceput de Wolpe ~i Lazarus
Recomandarea efectufuii acasa, de doua ori pe zi.
Relaxarea pac1enn11 relaxarea directa a de mu~chi, fara
5-6 simpla Ke,1u<:euµe11uc1uade

Relaxarea cuuu1µ,.,rnna intre cuvantul

6-7 prin starea de relaxare. Ne concentram asupra controlului
controlarea relaxarea doar detensionarii $i cu
rostirea simultana cu fiecare ,w,,i~·,ha
in mod repetat pentru acasa trebuie efectuate timp de
1-2 [Link].
Relaxarea
8-9

14-15
 D. CLARK, BECK

Controlul este considerat o forma de

indusa deseori intre metodele de relaxare
anxietate Cautela ~i '""'v~,,c,,,
deseori sa ~i atunci cand se confrunta
,A,v>ecc«,;:; sau stresante. Procedurile de control al sa devina
de

Deoarece controlul
tulburarea de in

Instrudiuni clinician 7.10

care a contracara
accelerata care contribuie deseori la
cercetarea clinica s-a asupra studierii
puape1, mai ales in tratamentul tulburarii de

REZUMAT CONCLUZII

care demonstreaza eficacitatea

de expunere in tratamentul tuturor de teama ~i de
anxietate. Atunci cand sunt folosite ca
bazate pe expunere ofera formele cele mai solide de
corectiva referitoare la estimarile ~i la eronate
''"''"'·'~'"'"'u ~i vulnerabilitatea care anxietatea ridicata.
testarea a trebuie sa
 tratamentul tulbu:rarilor de anxietate
continua sa genereze numeroase dezbateri.
relaxarii musculare reducerea
continua:re o oarecare eficacitate in tratamentul TAG ~i
de mai ales atunci ciind este folosit
in tens de relaxare

in care pe scurt
tratarea tulburarilor de anxietate.
ANEXA 7.1

Numele: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

de hartie 5-20 de

l>Yi"lPr·1prnP (are

doar anxietate ~i evitare reduse ~i

evitare moderate ~i apoi severe. aceste 1n ordine crescatoare,
la cea mai anxiogena sau cea care induce evitarea cea mai
cea mai anxiogena sau eel mai intens evitata. Copiati lista 1n coloana a doua a acestui
formular.1n nivelul de anxietate pentru
Tn coloana a treia, care este asociat fiecarei
acesta va este cunoscut.

A. Nivelu!
a~teptat de
anxietate/evitare
(0·100)
CEL
1.
MAI
2.

3.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

1 .

12.

13.

14.

CEL
MAI
MULT

Din Terapia cognitivii a tulbunfrilor de anxictate: fi practica, de David A. Clark ~i Aaron T.

Beck Copyright 2010 Guilford Press. J:io:tocopi:en,a acestei anexe este
volumului de faj:a doar pentru uz (vezi pagina
expunere ?i durata sa.

.
Amdetatea
Durata initialii
(minute) (0-100) (0-100)

de David A Clark ~i Aaron T.

curnparatorilor
~,,,,,,,,,;nl,t pentru detalii),
ANEXA 7.3

Numele:

Momentul
lmpulsul dlnd nu ati Nivelul
initial mai amdetiifii
J deavii impulsul a in
Data angajain Ami:ietatea vii angaja in momentul
~i Descrieti rasp1.ms1.1I care a fost riispuns initiala raspuns final
ora prevenit. (0-100) (0-100) (0-100) (0-100)

de blocare"folosite pentru

Din Terapia cognitivii a tulburi'irilor de anxietate:

Beck. Copyright 2010 Guilford Press. ru,ui..;uµ,,e1t,a
volumului de fata doar pentru uz personal (vezi
ANEXA 7.4

Numele: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

sa se programeze doua
;itinnPrP;:i unei
stari de relaxare
daca a fost dificil sa

am

Ziua saptamanii: Ziua 1 Ziua2 Ziua 3 Ziua4 Ziua5 Ziua6 Ziua 7

$edinta: 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
-- - ·2 -
[Link]\ul dominant
[Link] 1ul nedominant
3. Fruntea
~
4. Ochii ~i nasul
5. Maxilarul ~i gatui
6. Umerii ~i spatele I
---·
7. Pieptul
8. Abdomenul
9. Piciorul ~,.;~'"""'
10. Piciorul nedominant
1 Evalua\i general (0-100) I
Guilford
ANEXA 7.5

Rezumat

sa

cu
rezolvarea exercitiului, gandurile care urmeaza sa fie evaluate ~i care
sunt criteriile pentru evaluarea rezultatului.
4. Automonitorizarea - noteaza cum s-a
rezultatul acestuia, nivelul

formularului r~O~T,r,~n
(convingerea)
sub forma unui
II.
1. Pentru expunerea
situationala (Anexa ~i aranjati ln ordine ierarhica
cele u~or anxiogene la cele intens anxiogene.
2. Tncepeti cu o situatie care provoaca anxietate lntai
expunerea in cadrul ~edintei de terapie.
3. evaluari ale pe o scala de la Ola 1001nainte de expunere,
din 10 in 10 minute in tirnpul expunerii ~i in la terminarea
4. de ca tema de eel 30-60 de minute
in zi. de expunere
a inregistra rezultatuL
5. cu elaborarea unui scenariu al urmat
de de terna de casa
evitarea
stimuli

trebuie demonstrata extensiv

tema de
ofera O descriere a diverselor ovcwri·tii

pe
formule autoeducative
incurajarea).
 2din

automonitorizare.
[Link],~in,in,r,,

relaxarea musculara
Tabelul 7.5, iar 1n
tema de CaSi'J t>VAfr'ltli