PT WORLEYPARSONS INDONESIA

GROUP HEALTH INSURANCE

TERMS & CONDITIONS 2020

No INPATIENT EXISTING
Pre-existing condition and Waiting Period for existing and new
1 Agreed
members to be waived
Intermediary Room, semi ICU, NICU, PICU, ICCU, and Isolation room
2 Agreed
is covered under ICU/ICCU benefit
No minimum hours for Inpatient coverage, as long as there is a
3 Agreed
room
"ROOMcharge,
and BOARD Tolerance:

a. Should the insured person elect to be admitted into a higher

room and board in the provider network by his/her own
willingness, the company will pay all reasonable claims based on Agreed
schedule benefit (membership card is valid). Excess claim charges
will be covered by the company first refer to LOA.

b. If the insured is unable to be admitted into a room level that is

covered by the policy at a hospital / clinic within the Providers
Network, because such room level is not available or fully
occupied, the insured person may choose to be admitted up to
maximum one level above from actual Room and Board covered
under the policy by attaching statement letter from hospital
regarding of unavailable room level of the insured persons. As a Agreed
4 consequence of this, The Company will pay the difference on
charges between the room and board plan covered in the policy
and the actual (higher) room and board and for other related
medical expense will be covered by the company as if it is the
reasonable covered room and board plan refer to schedule of
benefit in the policy (membership card is valid).

c. If the insured person elect to be admitted in room and board that

is more than the tolerance provision refers to point b, then the
room tolerance is not applicable from the first day but the company Agreed
will pay all reasonable claims based on schedule benefit
(membership card is valid). Excess claim charges will be covered by
the company first refer to LOA

Chemoteraphy and Haemodialysis Covered under Inpatient

5 (requirement of minimum hours in hospital), Blood Donor cost or Agreed under Miscellaneous limit
to obtain blood is covered
Phymosis is covered for children since born date due to medically Agreed as long as not related with
6 necessary without age limit congenital
Endometriosis, Cyst and Myom as long as not related to infertility
7 Agreed
to be covered under inpatient benefit
Agreed as long as not related with
8 Hernia is covered without age limit congenital
 Reinstatement Benefit is 0 (zero) days after discharge from hospital
9 for non surgical treatent and 14 (fourteen) days for surgical Agreed
treatment from discharged date of hospital
10 One Day Surgery covered under Surgery Limit (Minor Surgery) Agreed
Pre and Post Hospitalisation coverage is provided 30 Days pre
11 hospitalisation and 60 days post hospitalisation of an inpatient Agreed
treatment

12 Cover Medical Supplies along treatment in hospital and implant Agreed

prosteses such as stent, pen, plate, screw, K-wire, IOL, pace maker

13 Plastic Surgery due to accident is covered under inpatient, but not Agreed
guaranteed for cosmetic purposes, within 30 days after accident

14 Death benefit is covered for all members as long as not include in Agreed
exclusion (Suicide is exclude in the 1st policy year)
15 Provider /Cashless system availability (show card) Agreed - Swipe Card
16 Hospital Administration cost and stamp duty is covered under Agreed
miscellaneous benefit
Organ transplantation including all treatments and medication
17 relating to organ transplantation except related to donor to be Agreed
covered under Inpatient Treatment

Vitamin, Multi Vitamin, Supplement and Food Supplement that are

18 prescribed by the treating doctor is covered, subject to reasonable Agreed
charges and proper amount maximum 2(type), related to diagnose,
apply with prescribed medicine or antibiotic.

Continuity of cover during renewal date of policy up to discharged

19 from the hospital and/or subject to maximum limit in the benefits Agreed
table

20 Odontectomy is covered under Inpatient Benefit under Surgical Agreed

Limit
Covered Cost of Acupuncture and Chiropactic Treatment by
licensed acupuncture and Chiropactic doctor (not including the
21 needle and herbal medicine) that was recommended by treatment Agreed
doctor as long as hospitalized under Specialist visit consultation
limit.

Complications of pregnancy, pregnancy disorder, and complication

22 after delivery covered under Inpatient Benefits (include post Agreed
delivery 40 days)

Daily Cash Plan following member's plan once already covered in

23 full by BPJS for Inpatient treatment only (max 14 days) Agreed

No OUTPATIENT AIAF
1 Cover vitamin,suplement as long as recommended and related to Agreed
diagnose follow the newest MIMS book
 Acupuncture by doctor licensed covers included General
2 practitionaire visitation Agreed

Cover Basic Immunization for maximum 5 years old : BCG, DPT

3 Agreed
Infantrix, Polio, Campak, Hepatitis B and MR

Family planning (oral, IUD, injection and implant) covers included

4 Agreed
prescribed medicine
5 Direct to all specialist Agreed
6 Visit > 1 spesialist on the same day, subject to a different specialist Limit benefit per day
7 Fisiotherapy covers with limit per year Limit benefit per day
8 Provider /Cashless system availability: All benefit using swipe card
Chemoteraphy and Haemodialysis Covered under Inpatient under
9 Agreed
Miscellaneous limit
Covers Endometriosis, menstrual disorder, Hormonal imbalance as
10 long as not related to infertility to be covered under outpatient Agreed
benefit
11 Cover Administration Cost under consultation fee Agreed
12 Excess claim paid first by Insurer Agreed

No DENTAL AIAF

Basic Dental Care Costs include : Filling Teeth , Teeth Lifting without
1 Surgery, Scalling,Dental Care Root Channels and Gums Treatment Agreed
includes curettage

Preventive Maintenance costs are carried by the Dentist, including

2 Agreed
tartar cleaning and polishing after dental fillings

Complex treatment includes the cost of Dental Care : Teeth with

3 Agreed
Surgical Revocation, Swelling Treatment, Pin Buffer, Crown

Care benefits including consulting fees, equipment, drugs,

4 Agreed
investigations and administrative costs
5 Excess claim paid first by Insurer Agreed
6 Provider /Cashless system availability Agreed

No MATERNITY AIAF
1 No Waiting period of maternity benefit for existing and new Agreed
member
2 Midwife delivery covers as Normal Maternity limit Agreed
3 Pre and Post Maternity covers with reimbursement and cashless Agreed
system
Cover vitamin,suplement as long as recommended and related to
4 Agreed
diagnose follow the newest MIMS book
Cover Torch as recommended during pregnancy under consultation
5 Agreed
limit pre & Post Maternity
6 Excess claim paid first by Insurer Agreed
7 Provider /Cashless system availability Agreed

No OTHERS AIAF
1 Cashless facility for Inpatient, Outpatient and Maternity Agreed

Excess claim should be covered in advance by insurer, to be charged

2 Agreed
back to insured members through company within 14 working days

Pool Fund Limit amounted IDR 150 million subject to HR approval

(including excess non-claimable, such as excess overlimit dan
3 Agreed
exclusions, wellness programme, Reward programme - no claim
bonus,and other based on HR requirement )

4 Claim detail report in regulary basis (per quarter) Agreed

Child covered from 0 day (since birth) until 25 years old, max. 3
5 Agreed
children

6 Automatic Addition /deletion 30 days Agreed

7 Maximum adult participant is up to 65 years old Agreed

8 Refund premium on prorate basis regardless any claim incurred Agreed

Extra premium on prorate basis (new additional member) with fully

9 Agreed
benefits limit (all Plans)

10 Formula Profit Sharing 50% (50% Premium – Claim – LCF)

Card issuance process max. 10 - 14 working days after receiving the

11 completed data Agreed

Movement reports /instruction (additional, deletion, changes, lost

12 card) are able to send to the Insurer via email (format movement to Agreed
be provided)
Additional new member (new babyborn and new wedding couple)
13 no need to submit civil document (such as birth or wedding Agreed
certificate)

14 Claim Validity is 90 calendar days including reclaim 30 calendar Agreed

days

15 Claim paid in 10 - 14 working days after document received in Agreed

complete
16 Claim reimbursement payment to employees accounts Agreed
Agreed only in Jabodetabek area (one
17 Socialisation Session in Client's office (site) Time)
18 customize membership hand book Not Agreed (standard AIAF)

19 Provide cover if Insured has been provided treatment resulting as a Agreed

victim of a strike, riot, act of terrorism or civil commotion

20 Newborn baby who being hospitalized to be informed to HR WP in Agreed

earlier in order to provide a guarantee letter to the hospital
 Excess billing will be collected to WorleyParsons Indonesia and the
21 companies included in it for maximum 120 days from participants Agreed
discharged from hospital, if more than 120 days excess will be the
responsibility of members.
22 Pick up document once a week every Thursday Agreed
23 Premium Payement Methode Semi Annually (Semester)
 INSURANCE CONFIRMATION
OK

OK

Minimum 6 hours

APS, reimbursement system will

applied

If the room according to the right

is not available or full, then the
Participant can occupy a higher
room 1 (one) level above the
room class according to the
participant's right until discharged
and the difference in room fees
will be covered by the Insurance.

For hospitals that do not have

room class provisions, Participants
can upgrade maximum of 2 levels
from the participant's right, until
discharged and the difference in
room fees will be covered by the
Insurance.

OK

OK

OK

OK
innerlimit = 14 days, as charge = 0
days

OK

OK

Ok, untuk ring, pen, plate, screw.

k-wire, stent, IOL, pacemaker
kecuali untuk Hearing Aid,
prothesa dan organ tubuh pada
tindakan transplantasi termasuk
sumsum tulang tidak dijamin

OK

OK
OK
OK

OK, organ purchases are not

covered

OK, as medical necessary, receipt

by the doctor, not stand alone and
not MLM Product

Cover up to 15 (fifteen) days after

the policy lapse or until the
benefits reach its limit, whichever
occurs first

OK

OK, chiropactic not covered

Complication of pregnancy
covered except ectopic pregnancy
and terminated abortion

OK

OK
OK

OK,basic Immunization cover HIB,

BCG, DPT-Polio, Measles and
Hepatitis B.

Not covered
OK
OK
OK
OK
OK

OK

OK
paid on the spot

Perawatan Dasar meliputi

tindakan rontgen/sinar-X,
penambalan gigi, pencabutan gigi
serta perawatan saluran akar/saraf
gigi.

Perawatan Pencegahan meliputi

tindakan Pembersihan Karang gigi
dan Prophylaxis.

Perawatan Kompleks meliputi

tindakan Pembedahan Gigi dan
Jaringan sekitar Gigi, Apicoectomy
Geraham, pencabutan yang
memerlukan pembedahan pada
Gigi Bungsu (wisdom teeth).

OK
paid on the spot
OK

OK
OK
OK

OK

OK
OK
OK

OK

OK

OK

per 3 mounths
OK, Child with age 24 years old
until 25 years old subjectived to
adult premium
OK
Ok, member with age >55 years
old is subjected to loading
premium.

Refund premium : (70% x

Premium after discount) x (sum of
insurance days remaining/ sum of
insurance days period) – Claim
Paid

OK

Profit sharing given if renewal.

Applicable with formula 50% x
(60% premium – claim paid) – loss
in the last year

OK

OK

OK

Claim Validity : 60 days, Re-claim :

30 days

OK
OK
OK, 1 x in a year
Standard Reliance
Ok, while not actively involved in
strike, riot, act of terrorism or civil
commotion

OK
OK, 120 days

Pick up by broker
OK
No Terms and Conditions
GENERAL

1 Area of cover
2 Terms of payment
3 Waiting period
4 Pre-existing condition
5 Degenerative illness / special illness

6 Age Adult

7 Age child

8 Treatment for baby weighted below 2500 grams

9 Treatment for baby aged less than 37 weeks
Jaundice baby (bayi kuning) includes caused by
10
congenital diagnose
11 High bilirubin for new born baby
Insurer to provide buffer fund which can be used to settle
excess of claims, rejected claims due to exclusions.
12
Buffer fund is non-refundable and can't be carried
forward for the upcoming policy year
13 Claim submission
14 Reclaim submission
15 Claim submission for lapse policy
16 Claim process and payment

17 Claim notification

18 Web / Internet Access

19 Membership cards

Automatic addition members (including upgrade /

20
downgrade benefit plan)
 Automatic deletion members (including upgrade /
21
downgrade benefit plan)
22 Additional members premium
23 Additional members benefit

24 Deletion members

25 Claim transfer to employee's bank account

26 Cashless facility
27 Members card
28 Hand book for every employee

29 Excess claim treatment

30 Excess claim invoice (if any)

31 Excess claim invoice period

32 Pre-Financing
Adjustment (addition / deletion / upgrade members)
33
invoice
34 Invoicing

35 Additional Project won by the client

36 Profit sharing

37 Accupuncture treatment
38 Endometriosis, cyst, myoma
39 Hernia for children and adult (no age limitation)
Auto-Immune Diseases (including but not limited to
40
Lupus, etc)
41 Alzhemeir Ilness
42 Circumcission (no age limitation)
All advanced treatment recommended by treating doctor
43 (including but not limited to stapler for hemorrhoid,
laparascopy, etc)
44 Plastic Surgery
45 Heredity and growth disorder
46 Congenital diseases
47 Vitamin, Multivitamin, and Food suplement

48 Health talk to employees

49 Administration cost

50 Hotline Services

Treatment resulting as a victim of strike, riot, act of

51
terrorism or civil commotion

Supporting equipment or artificial equipment which is

needed during surgery in operating theatre such as Pen,
52
stents, ring, Plate, IOL, screw, K-Wire, cimino, and pace
maker

Supporting equipment which is required to support the

53
patient such as hearing aid, wheel chair, and crutch

54 Organ transplantation surgery

Non-reusable supplies: Thermometer, Underpad, Masks,
55
Gloves, Handscone, etc (during hospitalization)
56 Claim reports
57 Reimbursement claim report

58 Extention coverage at the end of policy year

59 Claim pick-up and claim verification

60 Deposit for excess claim
61 Request for additional providers
62 Employee communication (Socialization)
63 Validity of quotation
64 Premium and excess payment grace period
Insurance Newsletter related to Current condition /
65
Lifestyle
Insurance to give guarantee letter to hospital for inpatient
66 and maternity for participants who haven't received
members card

IN PATIENT
1 Room and board
2 Waiting period
3 Pre-existing condition
4 Degenerative illness / special illness
One day surgery which are performed as outpatient
5
treatment or surgery is not perform in theatre room
6 Post consultation after One Day Surgery
 Minimum hours for a case considered to be an Inpatient
7
case

Complication of pregnancy and post delivery (even

8 though at the end of the day the complication of
pregnancy leads to termination or delivery)

9 Chemotheraphy

10 Hemodialysis (Blood purifying)

11 Radiotherapy

12 Stroke therapy / recovery

13 Blood Type Examination

Lab test diagnostic operative / non operative during

14
hospitalised (eq: anti HIV , Anti Hbs ag, thorax etc)
15 Pre hospitalization
16 Post hospitalization

Room and board tolerance (Provider and Non

17
Provider)

18 In hospital Physician's, Specialist and Private Nurse

19 Private Nurse
19 Reinstatement of benefit for same disease
20 Reinstatement of benefit for different disease
21 Semi-ICU / isolation room
22 Intensive treatment benefit

23 Miscellaneous Medical Expenses

24 Wisdom teeth surgery

25 Surgery

26 Emergency Outpatient Treatment

27 Emergency Dental Treatment

28 Death Benefit

29 Observation benefit provided by Insurance

30 Coordination of Benefit (CoB) with BPJS Kesehatan

Hospital Cash Plan (HCP) - In case of additional benefit
31
regarding BPJS
32 Coverage

OUT PATIENT
1 Specialist consultation
2 Visit more than 1 (one) physician in a day
3 Purchasing medicines more than 1 (one) time in a day
Lab test diagnostic, includes Pap Smear which are
4
recommend by treated doctor and related to diagnose
5 Family planning coverage
6 Eye refraction
7 Basic immunization (with or without fever)

8 Immunization other than basic immunization

9 Dental Treatment (All treatment including dentures)

10 Administration cost
11 Coverage
 Remarks Acceptance
GENERAL
OK, worldwide -->
Worldwide
Reimbersement
Annually OK
Waived for new and existing members, for all benefits OK, if claim detail's attached
Waived for new and existing members, for all benefits OK, if claim detail's attached
Waived for new and existing members, for all benefits OK, if claim detail's attached
OK, member with age 56-70
up to 70 years old without loading premium and claim
years old is subjected to loading
restriction
premium.
OK, Child with age 24 years old
0 days - 25 years old with children premium until 25 years old subjectived to
adult premium
Covered, since 0 day OK
Covered, since 0 day OK
Covered, since 0 day OK
Covered, since 0 day OK

Please advise the nominal - without premium loading Rp. 10.000.000

90 days from receipt date 60 days

90 days 30 days
90 days 30 days
5 working days 10 working days

Provide, via email / sms to employees and HR

Respective employee will only receive his/her claim

settlement (without seeing others claim settlement) OK

HR will receive the recapitulation of claim occurred under 1

batch of claim

Provide for HR and employees to track the claim, do the

OK
online-enrollment, viewing the member census, etc

Insurer to provide / print the initial and endorsement

membership cards within 10 working days and will be
OK
distributed even though insurer have not received the initial
premium payment

backdated 90 days, without subject to no claim provision 30 days

backdated 90 days, without subject to no claim provision 30 days

Prorate premium OK
Full benefits for all program OK
Refund premium : (70% x
- Prorate refund without administration fee and regardless
Premium after discount) x (sum
claim.
of insurance days remaining/
- Refund premium formula without subtraction of claim
sum of insurance days period) –
incurred
Claim Paid
Provide, with no surcharge fee OK
AdMedika Provider, outside Indonesia reimbursement OK
Provide, for every participants OK
Provide, with no additional printing fee OK
IP: Covered by insurance, then billed to the company
OK
OP: To be paid on the spot
To be sent to AON OK

To be sent by the insurer within 120 days after treatment

date.
OK
Any excess of claims invoice received later than 120 days is
not chargable to the client

Insurer to transfer the reimbursement claim, even though the After the initial premium received
initial premium have not been paid by the client by insurer
Per monthly basis, without additional administration fee OK
To send the softcopy of invoices complete with Cost Center
OK
information for every invoice issued by the insurer
- Using the same premium rate and given same TC, as long
as related to client's project
OK
- Generate new policy on yearly basis

Profit sharing given if renewal.

60% x (70% Premium - Claim Paid) note : premium = Applicable with formula 50% x
premium paid by Company - including brokerage (60% premium – claim paid) –
loss in the last year
Covered OK
OK, as long as not related
Covered, for any reason (including infertility)
infertility
Covered OK
Covered Not covered
Covered Not covered
Covered, medical indication (including phymosis) OK

Covered OK

Covered due to accident to recover organ function OK

Covered for all benefit Not covered
Covered for all procedure / treatment required to cure the
Not covered
disease
 OK, as medical necessary,
Covered, in normal amount and medically necessary receipt by the doctor, not stand
alone and not MLM Product

Provide, 1 times a year at HO OK

Covered OK
Layanan Hotline 24 jam dalam 1
(satu) minggu di nomor : (021)
24 hours, participants can call the hotline number
8082 3177
0800 1000 327 (toll free)
Ok, while not actively involved in
Covered strike, riot, act of terrorism or
civil commotion

Covered, under surgical benefit OK

Covered, under miscellaneous benefit OK

Covered OK

Covered Not covered

Every 3 months OK
To provide name of hospital / clinics where the insured
OK
received treatment
Cover up to 15 (fifteen) days
Cover until participants discharged from hospital while
after the policy lapse or until the
participant's benefits still remains. Entry date must before the
benefits reach its limit,
end of policy period
whichever occurs first
Provide, 1x a week at HO pick up by broker
No need to deposit OK
Provide Not covered
Provide : 2 times at Jabodetabek including Cikarang 1 x in a year
6 months 2 months
60 days after invoice received by The Client 14 days
Available OK

Provide OK

IN PATIENT
365 days OK
Waived for new and existing members, for all benefits OK, if claim detail's attached
Waived for new and existing members, for all benefits OK, if claim detail's attached
Waived for new and existing members, for all benefits OK, if claim detail's attached
Covered with cashless system and the benefit limit depend
OK
on the surgical clasification
Covered in Inpatient (Post hospitalization benefit) OK
No minimum hours min 6 hours

Covered in Inpatient benefit for: Hyperemesis gravidarum,

Complication of pregnancy
Pre-eclampsia, Eclampsia, Placenta Previa, Shirodkar,
covered except ectopic
Blighted ovum, Mola pregnancy, Ectopic pregnancy, Rhesus
pregnancy and terminated
Incompatibility, Gestational Diabetes, Abortus Imminens, and
abortion
others
Existing : when treatment received as Inpatient or
Outpatient : covered under specififed benefit limit per policy
period
Existing : when treatment received as Inpatient or
Outpatient : covered under specififed benefit limit per policy Covered in specified limit
period
Existing : when treatment received as Inpatient or
Outpatient : covered under specififed benefit limit per policy
period
Covered, under Inpatient benefit OK
Covered with below provision: OK
- not for screening test only
- pre-caution if it cause patient to have blood transfusion
treatment
- for new born baby
Covered OK
30 days before hospitalized OK
Proposed : 90 days after hospitalized with cashless system OK

Existing : 30 days after hospitalized with cashless system

If the room according to the right

is not available or full, then the
Participant can occupy a higher
room 1 (one) level above the
room class according to the
- If the room is fully occupied or no room available with the
participant's right until
same limit, participant is allowed to upgrade to a higher room
discharged and the difference in
and board (nearest available) during hospitalization. All
room fees will be covered by the
benefit will be paid 100% subject to benefit schedule
Insurance. For hospitals that do
not have room class provisions,
- If participant upgrade to a higher room and board at own
Participants can upgrade
willingness, then insurer would still provide guarantee letter,
maximum of 2 levels from the
Only room and board differences to be paid on the spot by
participant's right, until
members. Other benefits will be covered 100%
discharged and the difference in
room fees will be covered by the
Insurance. If APS,
reimbursement system will
applied

No maximum visit per day and per year OK

while hospitalized also 30 days immediately following
not covered
hospitalisation (home nursing)
0 day 14 days
0 day OK
Covered under intensive treament benefit OK
365 days OK
Including prescribed medicines immediately when patient
discharged from hospital refer to medically necessay without OK
maximum days / max. 30 days
Covered under surgical benefit OK
Without classification (complex, major, intermediate, minor)
and to cover surgeon's, anesthetist's and theatre fee
OK
including all medical appliances and medicines which are
performed in theatre room
Cover cause by accident / diseases within 2x24 hour. Follow-
up treatment covered up to 14 days from the incident while 1 x 24 hour
the insured's benefit still remain
Covered caused by accident within 2x24 hour. Follow-up
treatment covered up to 14 days from the accident while the 1 x 24 hour
insured's benefit still remain
Applicable for all member (no age restriction) registered in
the policy. Due to sickness or accident, regardless where
OK
she/he dies, not necesarrily in hospital care under the
coverage benefit

Insurance to provide Observation benefit while members

hospitalized. The observation benefit scheme would be as
follow:

- If there is no medical indication for member to be

hospitalized : Then Insurer will provide the benefits from the
1st day of admission until the final diagnosis is confirmed If
the final diagnosis has no medical indication for -If there is no medical indication
hospitalization (for example: obs. febris for adult, etc) thenfor member to be hospitalized
insurer will stop issuing the guarantee letter after the finalcause benefits from the 1st day
diagnosis is confirmed. will be canceled - If Insurer to be
hospitalized with own willingness
Should the member insist to be hospitalized then insurer will cause benefits will be canceled
not give the guarantee letter from the day which fina; from the 1st day. -Not exception
diagnosis is confirmed. policy

- If there is strong medical indication for member to be

hospitalized : Then Insurer will provide the benefits from the
1st day of admission until member is discharged from the
hospital.

Please describe your company's provision for CoB OK

No maximum days OK
100% OK

OUT PATIENT
Direct to all specialists OK
Covered, subject to different diagnosis OK
Covered, subject to different diagnosis OK

Covered OK
IUD, Injection, Implant, and Pills Not covered
Covered for all members Not covered
Cover for children up to 5 years old (BCG, DPT, Polio,
OK
Hepatitis B, Measles)
Covered or not? Not covered

Covered OK
Covered OK
100% OK
 TERMS & CONDITIONS Insurance Confirmation
General Condition ("GC")
GC. Pre-existing and Waiting Period
Pre-existing condition is waived for existing and OK, if claim detail's attached
1
new upcoming member
No waiting period applicable for existing one and OK, if claim detail's attached
2
new upcoming member and for all benefit
GC. Eligibility
3 OK
Age Entry for adults (not children): 18 years old
Ok, member with age >55
Maximum Age - covered with standard premium: 65 years old is subjected to
4
years old loading premium.
5 Children Coverage since 0 day OK
OK, Child with age 24 years old
Children Coverage up to 25 years old until 25 years old subjectived to
adult premium
Max Children 3 childs maximum
Cover eligible spouse as registered by the OK
6
Company
GC. Member Movement
Automatic addition and termination with backdated OK
7
max.n 30 days
Data member process: 10 working days from OK
8
completed and signed data received
Additional member will charged with prorate OK
9
premium and get full annual benefits
Refund premium : (70% x
Premium after discount) x (sum
Refund premium on prorated basis for the deletion of insurance days remaining/
10
member; disregard claim incurred and admin cost sum of insurance days period)
– Claim Paid

Any missuse of membership card of the terminated OK, if the fault of the
members because policyholder fail to give participants will be charged Rp.
11 10.000
notice/return membership card will be charged to
policyholder.
GC. Payment Methode
12 Premium Payment Method: Annually OK
Billing on Membership movement shall be OK
13
performed on Monthly basis
Premium Payment Period is maximum 60 days 14 days
14
after Insurer's invoice issuance to Marsh
GC. Provider Facilities
OK, worldwide -->
15 Worldwide Coverage
Reimbersement
Swipe Card mechanism is applicable through Ad OK
16
Medika hospital provider network.
GC. Claim and Premium Coverage
Expiry claim after date of treatment is 90 days 60 days
17
after hospitalization or other treatment
Re-claim reimbursement validity is 30 days after 30 days
18
notification letter from insurer
 Claim payment (reimbursement or cashless) will be OK
transferred to employee account within 10 working
19
days upon receipt of satisfactory proof of claim
without transfer fee charged
Excess Claim Submission max 90 days from 120 days
20
treatment date to Marsh and Client
Not covered
Excess InPatient and Maternity below IDR. 10,000
and Excess in OutPatient below IDR. 5,000 will be
21
waived by Insurer; For non Medical items in all
riders, ignore items below IDR 20,000

GC. Profit Sharing

Ok, if amount of premium is
greater than 300mio, profit
sharing applicable with formula
Profit sharing: 50% x ( 70% Premi - Klaim ) - 50% x (60% premium – claim
22
Excess Charges paid) -– loss in the last year for
policy period greater than 1
year

GC. Benefits
Cover Circumcision based on medical OK
23
recommendation
Cover Chiropractic with medical condition and Not covered
24
depends on diagnose from Medical Doctor
Cover Congenital Treatment or birth defects Not covered
25
(including hereditary condition)
26 Cover Menstrual Disorders OK, excluding infertility
27 Cover all type of Hernia since born OK
28 Cover Human Immune Deficiency Virus Not covered
Cover medical aid instrument (such as pen, stent, OK
29 ring and IOL) except Prosthesis, Hearing Aid, and
any body organ under Miscellaneous
30 Cover psychotic, mental or nervous disorder Not covered
31 Cover endometriosis due to any cause OK, excluding infertility
OK, as medical necessary,
Cover vitamin based on doctor recommendation receipt by the doctor, not stand
32 alone and not MLM Product
and related to diagnose

Cover food suplement based on doctor OK

33
recommendation and related to diagnose
34 Cover Hormonal Imbalance OK
35 Cover Catarract Surgery OK
36 Cover Cimino in surgical limit OK
OK
Cover BPJS claims using legalized document from
37
hospital (no BPJS coinsurance letter required)

38 Cover gips for fracture OK

Provide Pool Fund IDR 50,000,000 per policy year OK
aggregate for all member used for excess claims,
39
policy exclusions and other funds in accordance
with HRD confirmation.
Inpatient ("IP")
IP. General Terms
1 Medical Reimbursement 100% Cashless
 Minimum Treatment 6 hours in UGD; or room OK
2
charge issued; or incision; or one day care
Reinstatement Benefit: OK
3
- Inner limit = 14 days
Isolation and Intermediate room are covered under OK
4
ICU Benefits
Provider--> Cashless, Non
5 Cashless and Reimbursement system for Inpatient Provider--> reimbursement

6 Cover administration fee for InPatient OK

Continuity of Coverage if policy lapsed : Time of Cover up to 15 (fifteen) days
termination is extended until patient is being after the policy lapse or until
7
discharged or benefit limit is finished, which ever is the benefits reach its limit,
happened earlier whichever occurs first
IP. Room and Board Tolerance
If the room according to the
right is not available or full, then
the Participant can occupy a
higher room 1 (one) level
above the room class
according to the participant's
right until discharged and the
difference in room fees will be
covered by the Insurance. For
Room and Board Tolerance for Inpatient - Max. hospitals that do not have room
8 50% or IDR 75,000 higher than entitlement until class provisions, Participants
discharged can upgrade maximum of 2
levels from the participant's
right, until discharged and the
difference in room fees will be
covered by the Insurance. If
APS, reimbursement system
will applied

IP. Overseas Treatment

Reimbursement procedure applied according to
9
entitled benefits, excluding travel expenses
IP. Benefits
10 Cover private nurse during hospitalization Covered in specified limit
Cover Pre & Post Hospitalization 30 days before OK
11
and 30 days after hospitalization
Cover Odontectomy (Gigi Bungsu) in Hospital OK
12
equals to minor surgery as per associated plan
OK, organ purchases are not
13 Cover Organ Transplant Procedure
covered
14 Cover One Day Surgery under Surgery Limit
Complication of pregnancy
Cover complication of pregnancy (not miscarriage) covered except ectopic
15 under In-Patient benefit (such as hyperemesis pregnancy and terminated
gravidarum, preeclampsia, eclampsia and placenta) abortion

Cover complication of delivery or post delivery OK

16
under In-Patient benefit
Covered in specified limit
Cover hemodialysis and chemoteraphy according
17 to the miscellaneous hospital benefit and
eventhough the treatment is less than 6 hours

18 Cover physicians fees per visit OK

 Cover Accupuncture performed by Doctor Specialist OK
19
Accupuncture in Specialist Limit
OK
Cover Inpatient treatment in Clinic / Puskesmas as
20
long as having a license & Hospitalization facility

Outpatient ("OP")
OP. General Terms
Cashless in Providor,
Cashless and Reimbursement system for reimbursement--> Non Provider
1
Outpatient

2 Cover administration fee for Out Patient OK

OP. Benefits
Consultation to doctor specialist without general OK
3
practitioners recommendation
OK,basic Immunization cover
Cover basic immunization for child below 5 years HIB, BCG, DPT-Polio, Measles
4
old limited to BCG, DPT, Measles, Polio, Hepatitis B and Hepatitis B.

5 Family Planning are not cover. OK

Cover Pap Smear examination under Prescribed Not covered
Medicines, doctor's fee under Doctor Visit or
6
Specialist Consultation and not for preventive
measures
Cover Accupuncture performed by Doctor Specialist OK
7 Accupuncture in Specialist Limit for medical
condition treatment
8 Cover Eye Refraction Consultation OK
Maternity ("MA")
MA. General Terms
1 Cashless system for Maternity
MA. Eligibility
2 Waive waiting period for existing member
3 Applicable for married female
Minimum Age 18 years old
Maximum Age 45 years old
up to 3rd childbirth (alive)
MA. Benefits
Registered Midwife is covered under normal
4
delivery benefit
Complication pregnancy (under Maternity benefit)
cover only for miscarriage or legal abortion, any
5
treatment prior to that will be covered under
inpatient

6 Cover Torch Test as long there is medical indication

Cover Pre and Post Maternity including maternity
7
supplement with cashless system
8 Cover normal delivery with vacuum or forceps
Maternity Benefit per Delivery (Normal, Caesar,
9
Misscarriage, Pre & Post)
GLASSES ("GS")
1 Reimbursement System
2 Eligible member is discribed as all Participants.
 Covered reimbursement fee for eye refraction for
3 registered member in Glasses Benefit, at
Outpatient Benefit
Operation & Adm ("O&A")
1 No additional charge for socialization in Jakarta OK, 1 x in a year
No additional charge for socialization outside of OK, 1 x in a year
2
Jakarta
Transfer direct to employee bank account with no OK
3
additional cost
3 Claim Pickup with verification onsite Pickup by broker
Station Staff
Job Scope: Claim Analysis, Check Documents,
4 Answer HR & Employee's query. Laptop and OK
internet access shall be provided by the insurance
company
120 days
Excess Claim paid on the spot, any excess that
5
charged after 90 days will be absorb by Insurance

Inform HR and Marsh if excess claim more than 5 OK

5
million
Claims more than IDR 1,000,000 and without stamp OK
6 duty can still be processed. Cover stamp duty cost
from claim payment
Claim reimbursement payment process is not later OK
than 10 working days after complete document
7
received disregard any Premium Payment
Settlement
Returning Declined Claim reimbursement process 10 days
7 will take 5 working days after complete document
received
Pending Claim (required additional information) 5 OK
8 working days from the date of Insurance Co.
Receive the Claim
Provide standard employee handbook at no OK
14 additional cost, after content is reviewed by Marsh
and Client within 20 working days
Policy Issuance TAT: 2 weeks after Placing Slip OK
15
approval
Member Addition and card issuance TAT (up to Maks 14 days
15 membership card printed and send to client): 10
working days
Member Termination TAT (up to membership card OK
16
deactivated): 2 working days
Premium is inclusive of fee to print employee OK
17
handbook and member cards
17 Member alteration without additional fee OK
18 Invoice member alteration without admin fee OK
Copy of claim recap: sent by Insurer to Marsh OK
20
(through email)
Notice of Change in Providers Network is notified OK
22 via email to Client HR Representative, and CC'ed
to Marsh
23 Call inquiry availability by Hotline 24 hours OK
OK
24 Policy documents: bilingual, English and Bahasa
Inpatient Special Conditions

Conditions
Reinstatement for same illnesses

In case hospitalized above entitlement due to

unavailable

In case hospitalized above entitlement due to

fully booked

In case hospitalized above entitlement due to

own willingness
One day Surgery
Hemodialysis & Chemotherapy
Surgical
Implant fee
Endometriosis, Cyst and Myom

Circumcision due to phimosis.

Vitamin, Multivitamin and Food Supplement

Odontectomy
Pregnancy complication
Complication after delivery
Emergency Dental arising out of an accident
is covered of the occurrence of the accident

Emergency Outpatient arising out of an

accident is covered of the occurrence of the
accident

General Condition

General Conditions
Waived Pre existing condition and Waiting
period
Adult

Child

Profit sharing formula

Additional member
Deletion member

COB BPJS

Tailormade memberships handbook

Socialization
Health Talk

Policy

Continuity of cover if policy lapsed

Pool Fund for excess claim and policy
exclusion with condition limit IDR
100,000,000 per policy with reimbursement
system and approval HRD
daily monitoring

Services

Hotline Services

Coverage
Provider Network

Claim System

Excess of claim

Validity Claim
Reimbursement process
Claim Transfer
Premium Payment Term
 ISPC
0 day after discharged from hospital, for same illnesses

Upgrade R&B 1 level higher until discharged from hospital.

May upgrade R&B max. IDR 200,000 up to 2 x 24 hours

The patient may upgrade R&B, but excess of R&B will be charged to the
patient, Other benefits will be paid up to the limit with cashless system.
Covered include surgery limit benefit
Covered for Hemodialysis & Chemotherapy as limit per year per person
for Inpatient and Day Care Treatment.
include for Drugs and surgical tools
Covered with special limit per year
Covered as long as not related to hormones and infertility

Covered for circumcision due to phimosis.

Covered with medical indications, the doctor's recommendation,
registered in the latest MIMS and not an MLM product
Covered inclusive Minor Surgery
Covered up to 1 day before delivery or miscarriage
Covered 1 day after delivery or miscarriage
Emergency Dental arising out of an accident is covered 48 (Fourty
Eight Hours) of the occurrence of the accident

Emergency Dental arising out of an accident is covered 48 (Fourty

Eight Hours) of the occurrence of the accident

ISPC

For current member and new member

Max. 70 years old. < 65 years old with standard premium

Covered from 0 day up to 24 years with child’s premium

50% x (67.5% Premium – Claim)

Prorate premium with full benefit will apply

Refund premium is calculated with prorate calculation. Subject to no
claim does not prevail.

Already signed with COB BPJS Kesehatan, but the implementation that
can be done limited to daily cash benefit where BPJS as a first payer
will be issued by insurer by softcopy or hardcopy
will be held on by insurer in Jabodebetabek
will be held by insurer , maximum 1 times per policy/ year
will be issued by insurance at 14 working days in maximum after the
payment received from client
Continuity of cover up to 30 Days if policy lapsed, Inpatient treatment
within the policy period will be covered up to the Insured Person is
released from the hospital up to benefit limit, excluding post
hospitalization treatment

Pool Fund for excess claim and policy exclusion with condition limit IDR
100,000,000 per policy with reimbursement system and approval HRD

Inpatient daily monitoring sent regularly by insurance to Integra

ISPC

24 Hours Admedika Provider Services (Swipe Card)

Worldwide 365 days, 24 hours

± 1,000 hospital and clinic network provider
Cashless service at provider hospitals and reimbursement at non
provider hospitals
Excess claim is directly settled by participants before discharged from
hospital. For some cases (case by case) , excess claim can be covered
by insurance first.if any other excess will be charged later to
participants.
90 calendar days from the date of treatment
10 working days after the completed documents received
Each Employee’s Bank Account without surcharge
Annually
 Acceptance
14 days

If the room according to the right is not available or

full, then the Participant can occupy a higher room 1
(one) level above the room class according to the
participant's right until discharged and the difference in
room fees will be covered by the Insurance.

For hospitals that do not have room class provisions,

Participants can upgrade maximum of 2 levels from the
participant's right, until discharged and the difference
in room fees will be covered by the Insurance.

If APS, reimbursement system will applied

OK
OK
OK
OK
OK

OK

OK

OK

OK, except ectopic pregnancy and terminated abortion

1 x 24 hours

1 x 24 hours

Acceptance
OK
OK, member with age 56-70 years old is subjected to
laoding premium
Child with age 24 until 25 years old subjected to adult
premium
If amount of premium is greater than 300mio, profit
sharing applicable with formula 50% x (60% premium
– claim paid) -– loss in the last year for policy period
greater than 1 year
OK
Dengan Formula : (70% x Premi setelah Discount) x
(Jumlah Hari yang belum di lalui/ Jumlah periode hari
asuransi ) – Klaim yang dibayarkan

OK

OK
1 x in a year
1 x in a year
OK

Cover up to 15 (fifteen) days after the policy lapse or

until the benefits reach its limit, whichever occurs first

OK

OK

Acceptance
(021) 8082 3177
0800 1000 327 (toll free)
OK, worldwide --> Reimbersement
OK

OK

OK

60 days
OK
OK
OK
No Terms and Conditions
GENERAL
1 Area of cover

2 Terms of payment
3 Waiting period
4 Pre-existing condition
5 Degenerative illness / special illness

6 Age Adult

7 Age child

8 Treatment for baby weighted below 2500 grams

9 Treatment for baby aged less than 37 weeks
11 Claim submission
12 Reclaim submission
13 Claim submission for lapse policy
14 Claim process and payment

15 Claim notification

16 Web / Internet Access

17 Membership cards

18 Automatic addition and deletion members (including

upgrade / downgrade benefit plan)
19 Additional members premium
20 Additional members benefit
21 Deletion members

22 Claim transfer to employee's bank account

23 Cashless facility
24 Members card
25 Hand book for every employee

26 Excess Benefit claim treatment

27 Excess Exclusion & Non Medis

28 Excess claim invoice (if any)

29 Excess claim invoice period

30 Pre-Financing

31 Adjustment (addition / deletion / upgrade members)

invoice
32 Invoicing

33 Additional Project won by the client

34 Profit sharing

35 Acupuncture treatment

36 Endometriosis, cyst, myoma, hormonal case and

menstruation disorder
37 Hernia for children and adult
38 Kawasaki Illness

39 Auto-Immune Diseases (including but not limited to

Lupus, etc)
40 Circumcission
 All advanced treatment recommended by treating doctor
41 (including but not limited to stapler for hemorrhoid,
laparascopy, etc)
42 Congenital diseases

43 Vitamin, Multivitamin, and Food suplement

Health talk to employees

1 Administration cost
46 Hotline Services

47 Treatment resulting as a victim of strike, riot, act of

terrorism or civil commotion

Supporting equipment or artificial equipment which is

48 needed during surgery in operating theatre such as and
not limited to Pen, stents, ring, Plate, IOL, screw, K-Wire,
cimino, any other implant and pace maker and others

49 Supporting equipment which is required to support the

patient such as hearing aid, wheel chair, and crutch

50 Organ transplantation surgery

51 Non-reusable supplies: Thermometer, Underpad, Masks,

Gloves, Handscone, etc (during hospitalization)

52 High bilirubin for new born baby

53 Claim reports

54 Continuity of cover at expiry date

55 Claim pick-up and claim verification

56 Deposit for excess claim
57 Request for additional providers
58 Employee communication (Socialization)
59 Validity of quotation
60 Premium and excess payment grace period

61 Insurance to give guarantee letter to hospital for inpatient

for participants who haven't received members card

62 BUFFER
 IN PATIENT
1 Room and board
2 Waiting period
3 Pre-existing condition
4 Degenerative illness / special illness
5 One day surgery
6 Post consultation after One Day Surgery
Minimum hours for a case considered to be an Inpatient
7 case

Complication of pregnancy and post delivery (even

8 though at the end of the day the complication of
pregnancy leads to termination or delivery)

9 Chemotherapy
10 Hemodialysis (Blood purifying)
11 Radiotherapy
12 Stroke therapy / recovery
13 Pre hospitalization
14 Post hospitalization

15 Pre & post hospitalization claim

16 Room and board tolerance

17 Reinstatement of benefit for same disease

18 Reinstatement of benefit for different disease
19 Semi-ICU / isolation room / NICU / PIC / HCU / ICCU /
Other than standard room and board
Rental equipment (ventilator, oxygen, incubator, and
20 others) when treated under Semi-ICU / isolation room /
NICU / ICCU / other than standard room and board
21 Intensive treatment benefit
22 Wisdom teeth surgery
23 Surgery
24 Emergency outpatient treatment

25 Death benefit / condolence contribution

26 Death benefit / condolence contribution

27 Observation benefit provided by Insurance

28 Coordination of Benefit (CoB) with BPJS Kesehatan

29 Coverage

OUT PATIENT
1 Specialist consultation
2 Visit more than 1 (one) physician in a day
3 Family planning coverage
4 Eye refraction
5 Immunization/Vaccination

6 Administration cost
7 Iter Medicine
8 Coverage
 Remarks Acceptance
GENERAL
OK, worldwide -->
Worldwide Reimbersement
Annually OK
Waived for new and existing members, for all benefits OK
Waived for new and existing members, for all benefits OK
Waived for new and existing members, for all benefits OK
OK, member with age 56-70
up to 70 years old years old is subjected to loading
premium.

OK, Child with age 24 years old

0 days - 25 years old (using child premium) until 25 years old subjectived to
adult premium

Covered, since 0 day OK

Covered, since 0 day OK
90 days from receipt date 60 days
60 days 30 days
90 days 30 days
10 working days OK

Provide, via email / sms to employees and HR

Respective employee will only receive his/her claim settlement

(without seeing others claim settlement) OK

HR will receive the recapitulation of claim occurred under 1 batch of

claim

Provide for HR and employees to track the claim, do the online- OK

enrollment, viewing the member census, etc

Insurer to provide / print the initial and endorsement membership

cards within 10 working days and will be distributed even though
insurer have not received the initial premium payment. There will be OK
no charge if the member would like to reprint the card due to
loss/damage.

backdated 90 days, without subject to no claim provision 30 days

Prorate premium OK
Full benefits for all program OK
 Refund premium : (70% x
Premium after discount) x (sum
- Prorate refund without administration fee and regardless claim. of insurance days remaining/
- Refund premium formula without subtraction of claim incurred sum of insurance days period) –
Claim Paid

Provide, with no surcharge fee OK

AdMedika Provider, outside Indonesia reimbursement OK
Provide, for every participants OK
Provide, with no additional printing fee OK
IP : Covered by insurance and will be invoiced later to the
member. To be paid on the spot
OP : To be paid on the spot

IP : Covered by insurance and will be invoiced later to the member. To be paid on the spot
OP : To be paid on the spot

To be sent directly to client and copy the information to Talisman OK

To be sent by the insurer within 120 days after treatment date.

OK
Any excess of claims invoice received later than 120 days is not
chargable to the client

Insurer to transfer the reimbursement claim, even though the initial After the initial premium
premium have not been paid by the client received by insurer

No additional administration / endorsement fee OK

To send the softcopy of invoices complete with Cost Center OK
information for every invoice issued by the insurer
- Using the same premium rate and given same TC, as long as related
to client's project OK
- Generate new policy on yearly basis

Profit sharing given if renewal.

Applicable with formula 50% x
60% x (70% Premium - Claim Paid) (60% premium – claim paid) –
loss in the last year

OK, as long as not for aesthetic

Covered purpose

Covered, for any reason (including infertility) OK

Covered OK
Covered covered own limit buffer

Covered OK

Covered, medical indication (including phymosis) OK

Covered OK

Not Covered Not covered

OK, as medical necessary,

Covered, in normal amount and medically necessary receipt by the doctor, not stand
alone and not MLM Product

Provide, 2 times a year at HO 1 x in a year

Covered OK
24 hours, participants can call the hotline number OK
Ok, while not actively involved
Covered in strike, riot, act of terrorism or
civil commotion

Covered, under surgical benefit OK

OK, rent for wheel chair and

crutch are covered under
Covered, under miscellaneous benefit miscellaneous benefit during
treatment. Hearing aid is not
covered

Covered OK

Covered Not covered

Covered OK
Every 3 months OK
Cover up to 15 (fifteen) days
Cover until participants discharged from hospital as long as after the policy lapse or until the
participant's benefits still remains. Entry date must before the end of benefits reach its limit,
policy period whichever occurs first
Provide, 1x a week at HO OK
No need to deposit OK
Provide TBA
Provided OK, 1 x in a year
6 months 60 days
60 days after invoice received by The Client 14 days

Provide OK

TO include buffer fund of Rp.50,000,000 OK

 IN PATIENT
365 days OK
Waived for new and existing members, for all benefits OK
Waived for new and existing members, for all benefits OK
Waived for new and existing members, for all benefits OK
Covered refer to Apendic Surgery List OK
Covered in Inpatient (Post hospitalization benefit) OK

No minimum hours minimum 6 hours

Covered in Inpatient benefit for: Hyperemesis gravidarum, Pre- Complication of pregnancy

eclampsia, Eclampsia, Placenta Previa, Shirodkar, Blighted ovum, Mola covered except ectopic
pregnancy, Ectopic pregnancy, Rhesus Incompatibility, Gestational pregnancy and terminated
Diabetes, Abortus Imminens, Solusio Placenta, and others abortion

Cover under Chemotherapy benefit Covered in specified limit

Cover under Hemodialysis benefit Covered in specified limit
Cover under Radiotherapy benefit Covered in specified limit
Covered, under Inpatient benefit OK
30 days before hospitalized OK
90 days after hospitalized OK

To be processed and paid by the insurer, even though the insurer OK

have not received the original hospitalization bill from the hospital

- If the room is fully occupied or no room available with the same limit,
participant is allowed to upgrade to a higher room and board (nearest
available) during hospitalization. If 1 level higher is also fully occupied,
member can move up to 2 level higher from the entitled R&B. All
benefit will be paid 100% subject to benefit schedule. OK

- If participant upgrade to a higher room and board at own willingness,

it will calculated in Prorate basis. Insurer would still provide guarantee
letter.

0 day 7 days
0 day OK
Covered under intensive treament benefit OK

Covered under intensive treament benefit OK

365 days OK
Covered under Wisdom Teeth surgery benefit Covered in specified limit
Covered with classification (complex, major, intermediate, minor) OK
 An accident that needs fast
responds (invasive), or an illness
that suddenly comes and has an
urgency because it can be
dangerous to member's life, for
example :
§ Vomitting & diarrhea with
Cover cause by accident / diseases dehydration level III
§ Convulsion with high fever
§ Extensive burns
§ Heart attack
§ Status Asthmaticus
§ Coma
§ Severe bleeding

Provided to each member without maximum age limitation OK

Provided to each member with no exclusions (due to any cause). If it
is due to accident, member/family member will receive 2 benefits of OK
Death Benefit i.e. Death Benefit and Death due to accident benefit.

Insurance to provide Observation benefit while members hospitalized.

The observation benefit scheme would be as follow:

- If there is no medical indication for member to be hospitalized :

-If there is no medical indication
Then Insurer will provide the benefits from the 1st day of admission
for member to be hospitalized
until the final diagnosis is confirmed. If the final diagnosis has no
cause benefits from the 1st day
medical indication for hospitalization (for example: obs. febris for will be canceled - If Insurer to be
adult, etc) then insurer will stop issuing the guarantee letter until the hospitalized with own
final diagnosis is confirmed. willingness cause benefits will
Should the member insist to be hospitalized then insurer will not give be canceled from the 1st day.
the guarantee letter from the first day of treatment. -Not exception policy
- If there is strong medical indication for member to be
hospitalized : Then Insurer will provide the benefits from the 1st day
of admission until member is discharged from the hospital.

- To provide hospital cash plan benefit with following formula:

Length of treatment (days) x Daily room and board entitlement. OK, as benefit table
- To cover the excess of claims occurred by using BPJS Kesehatan

100% OK

OUT PATIENT
Direct to all specialists OK
Covered, subject to different diagnosis OK
Not Covered OK
Not Covered OK
Covered for all ages (child and adult) and for all kind of Immunization OK

Covered OK
Covered 3x in one prescription OK
100% OK
 TERMS & CONDITIONS COMPARISON

No Terms and Conditions Remarks FWD (Incumbent) Konfirmasi Reliance

GENERAL
1 Area of cover Worldwide Yes OK, worldwide --> Reimbersement
2 Terms of payment Annually Yes OK
3 Waiting period Waived for new and existing members, for all benefits
Yes OK
4 Pre-existing condition Waived for new and existing members, for all benefits
Yes OK
5 Degenerative illness / special illness Waived for new and existing members, for all benefits
Covered OK
6 Age Adult up to 70 years old OK, member with age 56-70 years old is subjected to loading
Yes, covered premium.
7 Age child 0 days - 25 years old (using child premium) OK, Child with age 24 years old until 25 years old subjectived to adult
Yes, covered premium
8 Treatment for baby weighted below Covered, since 0 day
Yes, covered OK
2500 grams
9 Treatment for baby aged less than Covered, since 0 day
37 weeks Yes, covered OK

11 Claim submission 90 days from receipt date Kadaluarsa klaim adalah 90 90 days from receipt date
hari.
12 Reclaim submission 60 days 90 days from receipt date 30 days from receipt date
13 Claim submission for lapse policy 90 days Cover until discharged
90 days

14 Claim process and payment 10 working days Yes, 10 working days OK

15 Claim notification Provide, via email / sms to employees and HR Yes Notification : excess, claim & pengobatan di provider ke peserta

Respective employee will only receive his/her claim

settlement (without seeing others claim settlement)

HR will receive the recapitulation of claim occurred under 1

batch of claim

16 Web / Internet Access Provide for HR and employees to track the claim, do the Yes, provided Yes, provided
online-enrollment, viewing the member census, etc
17 Membership cards Insurer to provide / print the initial and endorsement Tidak dikenakan biaya untuk OK
membership cards within 10 working days and will be cetak kartu hilang / rusak
distributed even though insurer have not received the initial
premium payment. There will be no charge if the member
would like to reprint the card due to loss/damage.

18 Automatic addition and deletion backdated 90 days, without subject to no claim provision backdated 30 days, backdated 30 days, without subject to no claim provision
members (including upgrade / without subject to no
downgrade benefit plan) claim provision
19 Additional members premium Prorate premium Yes OK
20 Additional members benefit Full benefits for all program Yes OK
21 Deletion members - Prorate refund without administration fee and regardless claim. Yes
- Refund premium formula without subtraction of claim incurred Refund premium : (70% x Premium after discount) x (sum of insurance
days remaining/ sum of insurance days period) – Claim Paid

22 Claim transfer to employee's bank Provide, with no surcharge fee Yes

account OK
23 Cashless facility AdMedika Provider, outside Indonesia reimbursement tba
OK
24 Members card Provide, for every participants Yes Yes, in soft copy via apps
25 Hand book for every employee Provide, with no additional printing fee Yes OK
26 Excess Benefit claim treatment IP : Covered by insurance and will be invoiced later to Bayar di tempat for non medis & OP
the member. tba
OP : To be paid on the spot
27 Excess Exclusion & Non Medis IP : Covered by insurance and will be invoiced later to the Noficiation for excess claim more than IDR 5 mio
member. tba
OP : To be paid on the spot
28 Excess claim invoice (if any) To be sent directly to client and copy the information to Talisman
tba OK
29 Excess claim invoice period To be sent by the insurer within 120 days after treatment tba
date.
OK
Any excess of claims invoice received later than 120 days is
not chargable to the client
30 Pre-Financing Insurer to transfer the reimbursement claim, even though the tba
initial premium have not been paid by the client After the initial premium have been received by the insurer

31 Adjustment (addition / deletion / No additional administration / endorsement fee Yes, no admin fee
tba
upgrade members) invoice
32 Invoicing To send the softcopy of invoices complete with Cost Center tba
OK
information for every invoice issued by the insurer
33 Additional Project won by the client - Using the same premium rate and given same TC, as long tba
as related to client's project
TBA
- Generate new policy on yearly basis
34 Profit sharing 60% x (70% Premium - Claim Paid) Yes, tba Profit sharing given if renewal. Applicable with formula 50% x (60%
premium – claim paid) – loss in the last year

35 Acupuncture treatment Covered Covered OK, as long as not for aesthetic purpose
36 Endometriosis, cyst, myoma, hormonal Covered, for any reason (including infertility) Cover Endometriosis Yes, covered
case and menstruation disorder ( walau berhubungan
dengan infertilitas )
37 Hernia for children and adult Covered tba Yes, covered
38 Kawasaki Illness Covered Covered covered own limit buffer
39 Auto-Immune Diseases (including but Covered
not limited to Lupus, etc) Covered Covered

349 46
 40 Circumcission Covered, medical indication (including phymosis) Covered Covered
41 All advanced treatment Covered Covered
recommended by treating doctor
(including but not limited to stapler Covered
for hemorrhoid, laparascopy, etc)

42 Congenital diseases and Herediter Not Covered Not covered

Covered

43 Vitamin, Multivitamin, and Food Covered, in normal amount and medically necessary Menanggung Vitamin &
suplement Food Supplemen yang OK, as medical necessary, receipt by the doctor, not stand alone and
diresepkan dan indikasi not MLM Product
medis.

44 Health talk to employees Provide, 2 times a year at HO tba 1 x in a year

45 Administration cost Covered tba Covered
46 Hotline Services 24 hours, participants can call the hotline number tba
Yes, provided
47 Treatment resulting as a victim of Covered tba Ok, while not actively involved in strike, riot, act of terrorism or civil
strike, riot, act of terrorism or civil commotion
commotion
48 Supporting equipment or artificial Covered, under surgical benefit Menanggung Alat
equipment which is needed during penunjang atau alat bantu
surgery in operating theatre such as yang dibutuhkan pada saat
pembedahan di kamar
and not limited to Pen, stents, ring, operasi seperti Ring, stent,
Plate, IOL, screw, K-Wire, cimino, plate, screw, K-wire, Lensa Menanggung Alat penunjang atau alat bantu yang dibutuhkan pada
any other implant and pace maker Intra Okuler (IOL) dan saat pembedahan di kamar operasi seperti Ring, stent, plate, screw, K-
and others sejenisnya, wire, Lensa Intra Okuler (IOL) dan sejenisnya,

49 Supporting equipment which is Covered, under miscellaneous benefit tba

required to support the patient such OK, rent for wheel chair and crutch are covered under miscellaneous
as hearing aid, wheel chair, and benefit during treatment. Hearing aid is not covered
crutch
50 Organ transplantation surgery Covered OK
51 Non-reusable supplies: Thermometer, Covered tba
Underpad, Masks, Gloves, Handscone,
etc (during hospitalization) OK

52 High bilirubin for new born baby Covered tba OK

53 Claim reports Every 3 months tba OK
54 Continuity of cover at expiry date Cover until participants discharged from hospital as long as tba
participant's benefits still remains. Entry date must before Cover up to 15 (fifteen) days after the policy lapse or until the
benefits reach its limit, whichever occurs first
the end of policy period
55 Claim pick-up and claim verification Provide, 1x a week at HO tba OK,Pick up dan verification

56 Deposit for excess claim No need to deposit OK

57 Request for additional providers Provide RS Siloam &Thamrin
tba

58 Employee communication Provided

(Socialization) tba OK, 1 x in a year
59 Validity of quotation 6 months tba 60 days
60 Premium and excess payment grace 60 days after invoice received by The Client
period tba 14 days
61 Insurance to give guarantee letter
to hospital for inpatient for
participants who haven't received tba Yes
members card
62 BUFFER To include buffer fund Yes, IDR 50,000,000,- 65.000.000

IN PATIENT Konfirmasi Reliance

1 Room and board 365 days Yes, 365 days Yes, 365 days
2 Waiting period Waived for new and existing members, for all benefits Yes, Waived for new and Yes, Waived for new and existing members for all benefits
existing members for all
benefits
3 Pre-existing condition Waived for new and existing members, for all benefits Yes, Waived for new and Yes, Waived for new and existing members for all benefits
existing members for all
benefits
4 Degenerative illness / special illness Waived for new and existing members, for all benefits tba
Covered
5 One day surgery Covered refer to Apendic Surgery List Menanggung one day care
surgery. Covered
6 Post consultation after One Day Surgery Covered in Inpatient (Post hospitalization benefit) tba - same with minor tba - same with minor sugery
sugery
7 Minimum hours for a case considered No minimum hours Minimum 6 hours
to be an Inpatient case Yes, min. 6 hours
8 Complication of pregnancy and post Covered in Inpatient benefit for: Hyperemesis gravidarum, Pre- tba - include IP Complication of pregnancy covered except ectopic pregnancy and
delivery (even though at the end of the eclampsia, Eclampsia, Placenta Previa, Shirodkar, Blighted ovum, terminated abortion
day the complication of pregnancy Mola pregnancy, Ectopic pregnancy, Rhesus Incompatibility,
leads to termination or delivery) Gestational Diabetes, Abortus Imminens, Solusio Placenta, and
others

9 Chemotherapy Cover under Chemotherapy benefit tba - same Covered

10 Hemodialysis (Blood purifying) Cover under Hemodialysis benefit tba - same Covered under Miscellaneous benefit
11 Radiotherapy Cover under Radiotherapy benefit tba - same Covered under Miscellaneous benefit
12 Stroke therapy / recovery Covered, under Inpatient benefit tba - refer to benefit (IP or
OP) Covered
13 Pre hospitalization 30 days before hospitalized Yes, covered - 30 Covered
14 Post hospitalization 90 days after hospitalized Yes, covered - 90 Covered
15 Pre & post hospitalization claim To be processed and paid by the insurer, even though the insurer tba
have not received the original hospitalization bill from the hospital TBA

16 Room and board tolerance - If the room is fully occupied or no room available with the Toleransi kamar bila Toleransi kamar bila penuh / tidak tersedia bisa naik 1 tingkat
same limit, participant is allowed to upgrade to a higher penuh / tidak tersedia bisa diatasnya selama perawatan, bila masih tidak tersdia bisa naik lagi 1
room and board (nearest available) during hospitalization. naik 1 tingkat diatasnya tingkat diatasnya. (max s/d 2 tingkat diatasnya)
selama perawatan, bila
masih tidak tersdia bisa naik
lagi 1 tingkat diatasnya.
(max s/d 2 tingkat
diatasnya)
349 47
16 Room and board tolerance Toleransi kamar bila Toleransi kamar bila penuh / tidak tersedia bisa naik 1 tingkat
penuh / tidak tersedia bisa diatasnya selama perawatan, bila masih tidak tersdia bisa naik lagi 1
naik 1 tingkat diatasnya tingkat diatasnya. (max s/d 2 tingkat diatasnya)
selama perawatan, bila
masih tidak tersdia bisa naik
lagi 1 tingkat diatasnya.
- If 1 level higher is also fully occupied, member can move (max s/d 2 tingkat
up to 2 level higher from the entitled R&B. All benefit will be diatasnya)
paid 100% subject to benefit schedule.

- If participant upgrade to a higher room and board at own tba APS toleransi not apply
willingness, it will calculated in Prorate basis. Insurer would
still provide guarantee letter.

17 Reinstatement of benefit for same 0 day Masa Tunggu 1 ( satu )

disease periode rawat Inap yang
sama adalah 10 hari. OK

18 Reinstatement of benefit for different 0 day 0 day

disease Yes, 0 day
19 Semi-ICU / isolation room / NICU / Covered under intensive treament benefit Yes, covered Yes, covered
PIC / HCU / ICCU / Intermediate-
Other than standard room and
board

20 Rental equipment (ventilator, oxygen, Covered under intensive treament benefit Yes, Covered
incubator, and others) when treated
under Semi-ICU / isolation room / NICU
/ ICCU / other than standard room and
board

21 Intensive treatment benefit 365 days 365 days 365 days

22 Wisdom teeth surgery Covered under Wisdom Teeth surgery benefit Operasi Gigi Bungsu (special Operasi Gigi Bungsu (special limit, refer to R/B)
limit, refer to R/B)

23 Surgery Covered with classification (complex, major, intermediate, Yes, covered Yes, covered
minor)
24 Emergency outpatient treatment Cover cause by accident / diseases Yes, covered Yes, covered
25 Death benefit / condolence Provided to each member without maximum age limitation Yes, covered Yes, covered
contribution
26 Death benefit / condolence Provided to each member with no exclusions (due to any Peserta meninggal dunia Peserta meninggal dunia karena kecelakaan mendapatkan 2 benefit
contribution cause). If it is due to accident, member/family member will karena kecelakaan santunan duka.
receive 2 benefits of Death Benefit i.e. Death Benefit and mendapatkan 2 benefit
santunan duka.
Death due to accident benefit.
27 Observation benefit provided by Insurance to provide Observation benefit while members
Insurance hospitalized. The observation benefit scheme would be as
follow:

- If there is no medical indication for member to be

hospitalized : Then Insurer will provide the benefits from the
1st day of admission until the final diagnosis is confirmed. If
the final diagnosis has no medical indication for
hospitalization (for example: obs. febris for adult, etc) then
insurer will stop issuing the guarantee letter until the final -If there is no medical indication for member to be hospitalized
diagnosis is confirmed. cause benefits from the 1st day will be canceled - If Insurer to
Should the member insist to be hospitalized then insurer will be hospitalized with own willingness cause benefits will be
not give the guarantee letter from the first day of treatment. canceled from the 1st day. -Not exception policy

- If there is strong medical indication for member to be

hospitalized : Then Insurer will provide the benefits from the
1st day of admission until member is discharged from the
hospital.

Coordination of Benefit (CoB) with - To provide hospital cash plan benefit with following formula: Cash Plan / penggantian
BPJS Kesehatan Length of treatment (days) x Daily room and board biaya kamar sesuai benefit
entitlement. selama perawatan bila
menggunakan BPJS
28 Kesehatan OK
- To cover the excess of claims occurred by using BPJS
Kesehatan

29 Coverage 100% 100% OK

OUT PATIENT Konfirmasi Reliance

1 Specialist consultation Direct to all specialists no limitation no limitation
2 Visit more than 1 (one) GP in a day Covered, subject to different diagnosis no limitation no limitation

3 Doctor fee including medicine Covered Yes, covered Yes, covered

4 Medicine prescription Covered Yes, covered Yes, covered
5 Diagnostic test Covered Yes, covered Yes, covered
6 Fisioterapy Yes, covered Yes, covered
7 Immunization/Vaccination Covered for all ages (child and adult) and for all kind of Mengcover Imunisasi Anak Mengcover Imunisasi Anak dan Dewasa (Untuk dewasa semua jenis
Immunization dan Dewasa (Untuk dewasa imunisasi sesuai batas maksimum santunan)
semua jenis imunisasi
sesuai batas maksimum
santunan)

8 Administration cost Covered Covered Covered

9 Iter Medicine Covered 3x in one prescription Yes, 3 x Yes, 3 x
10 Coverage 100% 100% 100%

CURRENT BENEFIT

1 Memberikan jaminan untuk non peserta pada Medical Check Up & Accident. OK
2 Wisdom Teeth (Gigi Bungsu), specific limit : OK
Plan IP300 3,000,000
Plan IP700 10,000,000
Plan IP1000 16,000,000
Plan IP1900 21,500,000
Plan IP2500 25,000,000

BATA - 19 JUL 2019

1 Kelas kamar Sesuai tabel benefit
2 Notification OP OK

349 48
3 Kartu Peserta menggunakan apps semi swipe card
4 Notification of Excess - HR only received xs invoice OK
5 Provider existing : 1293 1217
6 Provider : RS Citama (Citayem) OK
7 Membership card - free (no charged) OK
8 Membership card - through apps OK
9 WA channel related to complain (to all members) tba
10 Treatment trauma centre for non member not covered
11 Claim : Pending, reject, and paid should be informed to bata via email, apps or web OK
12 Congenital & Herediter ot covered
13 Zero claim …. There will be a REWARD to member who's have zero claim OK

349 49
No Terms and Conditions
GENERAL PROVISIONS

1 Area of cover

2 Terms of payment

3 Waiting period

4 Pre-existing condition

5 Degenerative illness / special illness

6 Age Adult

7 Age child

8 Treatment for baby weighted below 2500 grams

9 Treatment for baby aged less than 37 weeks

10 Claim submission

11 Reclaim submission
12 Claim submission for lapse policy
13 Claim process and payment

14 Claim notification

15 Web / Internet Access

16 Membership cards

17 Automatic addition and deletion members (including

upgrade / downgrade benefit plan)
18 Additional members premium
19 Additional members benefit

20 Deletion members

21 Claim transfer to employee's bank account

22 Cashless facility

23 Members card
24 Hand boOK for every employee

25 Excess claim treatment

26 Excess claim invoice (if any)

27 Excess claim invoice period

28 Pre-Financing

29 Adjustment (addition / deletion / upgrade members)

invoice

30 Invoicing

31 Additional Project won by the client

32 Profit sharing

33 Accupuncture treatment
34 Endometriosis, cyst, myoma, homonal case

35 Hernia for children and adult

36 Kawasaki Illness

37 Auto-Immune Diseases (including but not limited to

Lupus, etc)
38 Circumcission
All advanced treatment recommended by treating
39 doctor (including but not limited to stapler for
hemorrhoid, laparascopy, etc)

40 Congenital diseases

41 Vitamin, Multivitamin, and Food suplement

42 Health talk to employees

43 Administration cost

44 Hotline Services

45 Treatment resulting as a victim of strike, riot, act of

terrorism or civil commotion

Supporting equipment or artificial equipment which is

46 needed during surgery in operating theatre such as and
not limited to Pen, stents, ring, Plate, IOL, screw, K-Wire,
cimino, and pace maker

47 Supporting equipment which is required to support the

patient such as hearing aid, wheel chair, and crutch

48 Organ transplantation surgery

49 Non-reusable supplies: Thermometer, Underpad, Masks,

Gloves, Handscone, etc (during hospitalization)

50 High bilirubin for new born baby

51 Claim reports

52 Continuity of cover at expiry date

53 Request for additional providers

54 Employee communication (Socialization)
55 Validity of quotation
56 Premium and excess payment grace period
Insurance to give guarantee letter to hospital for
57 inpatient and maternity for participants who haven't
received members card

IN PATIENT
1 Room and board

2 Waiting period

3 Pre-existing condition

4 Degenerative illness / special illness

5 One day surgery

6 Benefit of One Day Surgery

7 Post consultation after One Day Surgery

Minimum hours for a case considered to be an Inpatient

8 case

Complication of pregnancy and post delivery (even

9 though at the end of the day the complication of
pregnancy leads to termination or delivery)

10 Chemotheraphy
11 Hemodialysis (Blood purifying)
12 Radiotherapy
13 StrOKe therapy / recovery

14 All treatment related to Hormonal

15 Pre hospitalization
16 Post hospitalization
17 Room and board tolerance

18 Room and board tolerance

19 Reinstatement of benefit for same disease

20 Reinstatement of benefit for different disease

21 Semi-ICU / isolation room / NICU / PIC / HCU / ICCU /

Other than standard room and board

Rental equipment (ventilator, oxygen, incubator, and

22 others) when treated under Semi-ICU / isolation room /
NICU / ICCU / other than standard room and board

23 Intensive treatment benefit

24 Wisdom teeth surgery

25 Surgery
26 Emergency outpatient treatment

27 Death benefit / condolence contribution

28 Death benefit / condolence contribution

29 Observation benefit provided by Insurance

30 Coordination of Benefit (CoB) with BPJS Kesehatan

31 Coverage

OUT PATIENT
1 Specialist consultation
2 Visit more than 1 (one) physician in a day

3 Purchasing medicines more than 1 (one) time in a day

4 Family planning coverage

5 Eye refraction

6 Basic immunization (with or without fever)

7 All treatment related to Hormonal

8 Administration cost
9 Coverage

10 Nil deductible in provider and non provider

11 Claim system Cashless facility in provider network and

reimbursement in non provider network

12 General Practitioner, Specialist consultation and doctor

plus medicine
13 Excess bill

14 Receipt Itter cover max 2 times

DENTAL

1 All basic treatment

2 All preventive treatment

3 All complex treatment

4 All gum treatment

5 All restorative treatment

6 Dentures

7 Coverage
Nil deductibles in both provider and non provider
8 network
9 Excess bill

10 Cashless system in provider network and reimbursement

OPTICAL
1 Frame
2 Lenses (soft lenses, hard lenses, etc)

3 Minimum dioptri required to claim the optical benefit

Claim Data will continue from existing insurance, without

4 doctor's consulation

5 Cashless system in provider network and reimbursement

 Remarks Acceptance
NERAL PROVISIONS
OK, outside Indonesia ->
Worldwide reimbursement
Annually OK
OK, if claim detail's attached
Waived for new and existing members, for all benefits
OK, if claim detail's attached
Waived for new and existing members, for all benefits
OK, if claim detail's attached
Waived for new and existing members, for all benefits
Ok, member with age 56-70 years old is
up to 70 years old subjected to loading premium.

Child with age 24 years old until 25

0 days - 25 years old (using child premium) years old subjected to adult premium.

Covered, since 0 day OK

Covered, since 0 day OK
OK
90 days from receipt date

90 days 30 days
90 days OK
10 working days OK
OK
Provide, via email / sms to employees and HR

Respective employee will only receive his/her claim

settlement (without seeing others claim settlement)

HR will receive the recapitulation of claim occurred

under 1 batch of claim

OK
Provide for HR and employees to track the claim, do the
online-enrollment, viewing the member census, etc

Will be distributed after the initial

Insurer to provide / print the initial and endorsement premium received by the insurer
membership cards within 10 working days and will be
distributed even though insurer have not received the
initial premium payment

backdated 90 days, without subject to no claim backdated 30 days

provision
Prorate premium OK
Full benefits for all program OK
Dengan Formula : (70% x Premi setelah
- Prorate refund without administration fee and Discount) x (Jumlah Hari yang belum di
regardless claim. lalui/ Jumlah periode hari asuransi ) –
- Refund premium formula without subtraction of claim Klaim yang dibayarkan
incurred

Provide, with no surcharge fee OK

OK. IP and GL using Reliance Provider.
AdMedika Provider, outside Indonesia reimbursement OP and DT using AdMedika Provider

Provide, for every participants OK

Provide, with no additional printing fee OK
Cover first by Insurance, then charged to company (Only OK
for Inpatient)
To be sent directly to client and copy the information to OK
Talisman
OK
To be sent by the insurer within 120 days after
treatment date.

Any excess of claims invoice received later than 120 days

is not chargable to the client

Insurer to transfer the reimbursement claim, even After the initial premium has been paid
though the initial premium have not been paid by the by the client
client
OK
No additional administration / endorsement fee

To send the softcopy of invoices complete with Cost OK

Center information for every invoice issued by the
insurer
OK
- Using the same premium rate and given same TC, as
long as related to client's project

- Generate new policy on yearly basis

Ok, if amount of premium is greater
than 300mio, profit sharing applicable
with formula 50% x (60% premium –
claim paid) -– loss in the last year for
60% x (70% Premium - Claim Paid) policy period greater than 1 year

OK, as long as done by certified doctor

and not for cosmetic purpose. Covered
Covered as general physician
 OK
Covered, as long as not related to infertility

OK, as long as not related to congenital

Covered

Covered Not covered

Not covered
Covered

Covered, medical indication (including phymosis) OK, with medical indication

OK
Covered

Covered for all procedure / treatment required to cure Not covered

the disease
OK, as medical necessary, receipt by the
Covered, in normal amount and medically necessary doctor, not stand alone and not MLM
Product

Provide, 2 times a year at HO OK

Covered OK
(021) 8082 3177
24 hours, participants can call the hotline number 0800 1000 327 (toll free)
Ok, while not actively involved in strike,
Covered riot, act of terrorism or civil commotion

OK, except hearing aid, prosteshis, and

body organ (include marrow)
Covered, under surgical benefit

OK, rent for wheel chair and crutch are

covered under miscellaneous benefit
Covered, under miscellaneous benefit during treatment. Hearing aid is not
covered

OK, only cover member's surgery cost

Covered
Not covered
Covered

Covered OK
Every 3 months OK
Cover up to 15 (fifteen) days after the
Cover until participants discharged from hospital as long policy lapse or until the benefits reach
as participant's benefits still remains. Entry date must its limit, whichever occurs first
before the end of policy period

Provide TBA
 1 location at HO OK
6 months 60 days
60 days after invoice received by The Client 14 days
OK
Provide

IN PATIENT Acceptance
365 days OK
OK, if claim detail's attached
Waived for new and existing members, for all benefits
OK, if claim detail's attached
Waived for new and existing members, for all benefits
OK, if claim detail's attached
Waived for new and existing members, for all benefits

Covered under Surgical benefit OK

only for ODC treatment that did not use Operating OK
Room
OK
Covered in Inpatient (Post hospitalization benefit)
Min. 6 hours
No minimum hours
OK, except ectopic pregnancy and
terminated abortion
Covered in Inpatient benefit for: Hyperemesis
gravidarum, Pre-eclampsia, Eclampsia, Placenta Previa,
Shirodkar, Blighted ovum, Mola pregnancy, Ectopic
pregnancy, Rhesus Incompatibility, Gestational Diabetes,
Abortus Imminens, Solusio Placenta, and others

Cover under its benefit OK

Cover under its benefit OK
Cover under Chemotheraphy benefit OK
Covered, under Inpatient benefit OK
OK, as long as not related to infertility
Covered

30 days before hospitalized OK

30 days after hospitalized OK
 If the room according to the right is not
available or full, then the Participant
can occupy a higher room 1 (one) level
above the room class according to the
participant's right until discharged and
the difference in room fees will be
covered by the Insurance. For hospitals
that do not have room class provisions,
-Tolerance room and board due to unavailability room Participants can upgrade maximum of 2
entitled may upgrade 50 % or Rp 75.000 (wichever is levels from the participant's right, until
lower) until discharged discharged and the difference in room
fees will be covered by the Insurance. If
-Tolerance room and board due to fully-boOKed room APS, reimbursement system will applied
entitled may upgrade one level above for max. 2x24
hours. If on 3rd day the room is still full, cover as per
table benefit, and excess bill should be settled by
member.

- APS : to be covered as per max benefit, excess should

be stteled by Member

Apply for Cashless and Reimbursement as long as there OK

is a confirmation letter from Hospital
0 day 14 days
0 day OK
OK
Covered under intensive treament benefit
OK

Covered under intensive treament benefit

365 days OK
Covered under surgical benefit OK
Without classification (complex, major, intermediate, With classification
minor)
 "An accident that needs fast responds
(invasive), or an illness that suddenly
comes and has an urgency because it
can be dangerous to member's life, for
example :
§ Vomitting & diarrhea with
dehydration level III
§ Convulsion with high fever
§ Extensive burns
Cover cause by accident / diseases § Heart attack
§ Status Asthmaticus
§ Coma
§ Severe bleeding"

Provided to each member without maximum age OK

limitation
Provided to each member with no exclusions (due to OK
any cause)

Insurance to provide Observation benefit while

members hospitalized. The observation benefit scheme
would be as follow:

- If there is no medical indication for member to be

hospitalized : Then Insurer will provide the benefits from
the 1st day of admission until the final diagnosis is
confirmed If the final diagnosis has no medical indication
for hospitalization (for example: obs. febris for adult, etc) -If there is no medical indication for
then insurer will stop issuing the guarantee letter after member to be hospitalized cause
benefits from the 1st day will be
the final diagnosis is confirmed.
canceled - If Insurer to be hospitalized
with own willingness cause benefits will
Should the member insist to be hospitalized then insurer
be canceled from the 1st day. -Not
will not give the guarantee letter from the day which final
exception policy
diagnosis is confirmed.

- If there is strong medical indication for member to be

hospitalized : Then Insurer will provide the benefits from
the 1st day of admission until member is discharged
from the hospital.
 OK, choose one
- To provide hospital cash plan benefit with following
formula:
Length of treatment (days) x Daily room and board
entitlement

- To cover the excess of claims occurred by using BPJS

Kesehatan

100% OK

OUT PATIENT Acceptance

Direct to all specialists OK
Covered, subject to different diagnosis OK
OK
Covered, subject to different diagnosis

IUD, Injection, Implant, and Pills OK

Covered OK, for employee only
Cover for children up to 5 years old (BCG, DPT, Polio, OK
Hepatitis B, Measles)
OK, as long as not related to infertility
Covered

Covered OK
100% OK
Claim system Cashless facility in provider network and OK
reimbursement in non provider network
OK
Covered
OK
Covered

Charged upon discharged OK

Guaranteed for special diseases such as
hypertension or diabetes, and at the
time of treatment or treatment, please
submit to your doctor so that the
Covered prescription is made itter. This recipe is
guaranteed only 2 times.

DENTAL Acceptance
Basic Care covered treatment such as
rontgen/X-ray, tooth filling, tooth
Covered extracting and treatment of tooth root
canal/nerve.

Covered Not covered

 Complex Care covered treatment such
as Surgery of Tooth and Tissue around a
tooth,
Molar Apicoectomy, extraction which
Covered needs surgery on wisdom teeth

Covered Not covered

Covered Not covered
Benefits of Dentures covered the
replacement of dentures due to tooth
Covered, even if it is happen prior to the policy period loss due to accidental illness or injury.

100% OK
OK
Covered

Charged upon discharged OK

OK
Covered

OPTICAL Acceptance
Covered OK
Covered OK
Minimum -0.5 or +0.5
No minimum dioptri is required

Glasses claims must be proven by an

Covered eye doctor's prescription
OK
Covered
PT. HYDROCOLLOID INDONESIA
Terms and Conditions (permintaan)
General
Worldwide

Pre-existing conditions dihapuskan baik untuk peserta lama dan baru

Provider Admedika
Additional member : Premi Prorata dengan Benefit Full
Deletion member : Deletion Member akan diberikan Refund premi prorata walaupun peserta tersebut
pernah klaim
Otomatis penambahan dan pengurangan peserta 30 hari

Ketentuan Peserta Mutasi benefit full, premi pro rata

Ketentuan Karyawan yang promosi, benefit full premi pro rata

Usia anak 0 - 25th , diatas 25 th akan dikenakan premi dewasa

usia dewasa hingga 75 tahun, dan dapat diperpanjang selama atas konfirmasi HRD
Bayi kuning dijamin selama bukan kelainan bawaan
Menjamin Kysta, Myoma, dan Endometriosis
Santunan duka dijamin untuk seluruh peserta, dimana saja dan oleh sebab apapun
Covered menstruation upset due to hormonal
Hernia dijamin tanpa batasan usia selama atas indikasi medis
Circumcision dan Phymosis dijamin tanpa batasan usia selama atas indikasi medis
Excess claim dibayar ditempat
Biaya administrasi dan registrasi di jamin dalam biaya Aneka
Tagihan Excess klaim maksimal 90 akan ditagih oleh Asuransui apabila lebih dari 90 hari maka
perusahaan tidak akan membayar excess tersebut.
Komitmen tidak ada penutupan Rumah Sakit karena outstanding pembayaran
Cash Plan Benefit penggunaan manfaat BPJS Kesehatan : Diganti sebesar hak kamar selama hari
perawatan (contoh kamar kamar 200.000 dirawat 5 hari maka akan menerima manfaat cash plan
sebesar Rp. 1.000.000,-)
Co Insurance BPJS : Apabila peserta menggunakan manfaat BPJS apabila terjadi selisih diganti oleh
Asuransi selisihnya dengan melampirkan rincian dari Rumah Sakit dan di ganti sesuai benefit.
Hasil laboratorium dapat diganti walaupun hasilnya negatif namun harus ada surat pengantar/rujukan
dari dokter
Kelangsungan benefit apabila polis sudah berakhir namun peserta masih di rawat inap
Dalam masa kartu belum selesai , jika ada peserta masuk RS dapat dijaminkan terlebih dahulu di RS
Provider

Vitamin, Multivitamin, Suplemen dan food suplemen dijamin atas resep dokter

Pembayaran tahunan
Tenggang waktu pembayaran premi 30 hari
Pembayaran Claim reimbursement ke rekening perusahaan
Buffer fund 2 juta
Kadaluwarsa Kaim : 90 hari untuk Jabodetabek dan luar Jabodetabek
Proses Klaim Reimbursement 10 hari sejak dokumen lengkap diterima

Profit Sharing : 50 % x (65%x Premi tahunan - Pembayaran klaim tahun berjalan)-Outstanding

Health Talk

Rawat Inap
Provider Admedika, Cashless in Provider and Reimbursemen in non-provider
Room and Board : per hari , maks. 365 hari
Intensive Care Unit (ICU/ICCU/NICU/PICU/HCCU/Intermediary/Isolasi dan Prenatal : per hari , maks. 30
hari
Kunjungan Dokter Umum : per hari, maks. 365 hari (H + 1)
Kunjungan Dokter Spesialis : per hari, maks. 365 hari (H + 1)
- Anasthesi Termasuk dalam biaya pembedahan
- Kamar Bedah Termasuk dalam biaya pembedahan
Rawat jalan darurat karena sakit maupun karena kecelakaan dalam kurun waktu 2x24 jam, dan
perawatan lanjutan hingga 30 hari
Rawat Gigi darurat karena kecelakaan dalam kurun waktu 2x24 jam, dan perawatan lanjutan hingga 30
hari
Santunan sebelum perawatan (31 hari) & setelah perawatan di rumah sakit (90 hari) per kasus rawat
meliputi konsultasi dokter, tes lab penunjang diagnosa dan obat
One day surgery dijamin dalam limit pembedahan minor
Hemodialisa dan Kemoterapi dijamin sesuai tabel benefit
Sten, Pen, Screw, K-Wire, Ring, IOL dan alat bantu yang ditanam dalam tubuh lainnya dijamin dalam
limit tersendiri
Menjaminkan komplikasi kehamilan seperti, hyperemesis Gravidarum (Muntah-muntah hebat),
Preeklamsia & Eklamsia (tekanan darah tinggi), Plasenta Previa ( Penutupan jalan lahir oleh Plasenta)

Bedah Gigi bungsu dijamin dalam biaya pembedahan minor

Menjaminkan komplikasi pasca melahirkan : H+1 setelah pasien keluar dari perawatan RS
Toleransi Kamar :

1. Apabila kamar sesuai haknya tidak ada di RS maka diberikan toleransi naik kelas/kamar sebesar Rp
100.000 selama perawatan

2. Apabila kamar sesuai haknya penuh maka peserta dapat menggunakan kamar perawatan maksimum
1 (satu) tingkat di atasnya selama 2x24 jam

3. Naik karena keinginan sendiri akan dijaminkan sesuai limit dan excess dibayar ditempat

Pemulihan untuk penyakit yang sama 7 hari dan 0 hari untuk penyakit yang berbeda

Rawat Inap di klinik dapat dijamin

Rawat Jalan
Provider Admedika
Konsultasi Dokter Umum per hari maks. 365 hari
Konsultasi Dokter Spesialis per hari, dapat pergi ke lebih dari 1 spesialis dalam 1 hari selama diagnosa
berbeda
Biaya Obat-obatan per tahun
Biaya Laboratorium atas Perintah Dokter
Fisioterapi per hari
Biaya Administrasi per hari
Immunization Per year, covered for all kind of immunisation for child maximum 5 years old, with
doctor’s references
Family Planning : PIL, Suntik, IUD, Susuk, Spiral

Menjamin pemeriksaan refraksi mata pada dokter spesialis

Rawat Gigi

Perawatan Dasar / tahun

Perawatan Pencegahan / tahun

Perawatan Komplek / tahun

Perawatan Perbaikan / tahun

Perawatan Gusi / tahun

Perawatan Gigi Palsu / tahun

 KONFIRMASI ASURANSI

Penjaminan di luar Indonesia menggunakan sistem reimbursement

Kondisi 12 bulan berlaku, dapat dihapuskan jika dengan melampirkan detail klaim atau
copy polis
OK
OK
DELETION (70% x Premi setelah Discount) x (Jumlah Hari yang belum di lalui/ Jumlah
periode hari asuransi ) – Klaim yang dibayarkan
OK
Hanya bisa untuk upgrade plan dengan mekanisme peserta tersebut dan keluarganya di
takeout dari kepesertaan dahulu dan diberikan refund premi sesuai ketentuan Reliance
lalu peserta tersebut dimasukan sebagai peserta endorse dengan premi pro rata manfaat
full
OK, peserta anak diatas 23 tahun dikenakan premi dewasa sesuai jenis kelamin masing-
masing
OK, peserta diatas 55 tahun dikenakan loading premi
OK
OK, selama tidak berhubungan dengan infertilitas
OK, selama bukan karena pengecualian polis
OK, selama tidak berhubungan dengan infertilitas
OK
OK
OK
OK

120 hari

OK

OK

OK

Tidak dijamin
Dijamin hingga 15 hari sejak polis berakhir atau limit habis ( mana yang terjadi terlebih
dahulu)
OK
Vitamin dan Food suplement dijamin dengan indikasi medis, dalam jumlah yang wajar,
tidak berdiri sendiri, bertujuan untuk pengobatan bukan pencegahan serta bukan produk
MLM
OK
14 hari
OK
OK
60 hari
OK
50% x (60% Premi yang dibayarkan - Klaim), berlaku jika renewal dan sebagai
pengurang premi perpanjangan. Berlaku untuk premi > 300 juta
sekali dalam 1 periode polis, dilaksanakan bersamaan dengan sosialisasi

OK
OK

OK

OK
OK
OK
OK

1 x 24 jam

1 x 24 jam

OK

OK
OK

OK

OK

Dijamin di limit sendiri

OK

Jika kamar sesuai hak tidak tersedia atau penuh, maka Peserta dapat menempati kelas
kamar yang lebih tinggi 1 (satu) tingkat diatas kelas kamar sesuai hak peserta sepanjang
perawatan berlangsung dan biaya selisih kamar akan menjadi tanggungan Asuransi.

Jika kamar sesuai hak tidak tersedia atau penuh, maka Peserta dapat menempati kelas
kamar yang lebih tinggi 1 (satu) tingkat diatas kelas kamar sesuai hak peserta sepanjang
perawatan berlangsung dan biaya selisih kamar akan menjadi tanggungan Asuransi.
Jika atas permintaan sendiri Peserta menempati kamar yang lebih tinggi dari haknya,
maka toleransi kamar menjadi tidak berlaku namun tetap dapat dijamin sesuai limit
peserta dengan sistem Reimbursement.
Penyakit yang sama: Inner limit 14 hari, As charge 0 hari. Penyakit yang berbeda 0 hari
untuk Inner limit maupun As charge
Dijamin selama memiliki izin Depkes

OK
OK

OK

OK
OK
OK
OK
OK
Paket Keluarga Berencana meliputi Pemasangan (termasuk pelepasan & komplikasi) IUD,
Pil, Suntik dan Susuk bagi wanita menikah.
Tidak dijamin

Perawatan Dasar meliputi tindakan rontgen/sinar-X, penambalan gigi, pencabutan gigi

serta perawatan saluran akar/saraf gigi.
Perawatan Pencegahan meliputi tindakan Pembersihan Karang gigi dan Prophylaxis.
Perawatan Kompleks meliputi tindakan Pembedahan Gigi dan Jaringan sekitar Gigi,
Apicoectomy Geraham, pencabutan yang memerlukan pembedahan pada Gigi Bungsu
(wisdom teeth).
Perawatan perbaikan meliputi Cappings, Mahkota, Jembatan dalam bentuk plastik/ akrilik
atau porselen dan obat-obatan yang diresepkan Dokter gigi sesuai dengan tindakan
tersebut.
perawatan gusi meliputi kuretase dan obat-obatan yang diresepkan Dokter gigi sesuai
dengan tindakan tersebut.
Manfaat Gigi Palsu meliputi penggantian gigi plasu akibat kehilangan gigi oleh karena
penyakit atau cedera akibat kecelakaan.
Term dan Kondisi :
PT. TEKUN ASAS SUMBER MAKMUR

No. Kondisi

Usia dewasa
1

Usia Anak
2

3 Masa tunggu penyakit (Pre-existing )

4 Masa kadaluarsa
Refund premi untuk peserta yang mengundurkan diri

6 Pembayaran klaim
7 Excess provider
8 Masa pemulihan penyakit yang sama
Proses Klaim reimbursement
9

10 Sosialisasi
11 Pembayaran Premi
Refudn premi, apabila tidak ada klaim

12

13 Hospital cash plan

Rawat Inap
1 Bi. Kamar dan makan perhari
Toleransi kamar (hanya berlaku di rumah sakit provider)

APS
2 Bi, Kamar Semi ICU/isolasi/Intermediate
3 Bi. Kamar ICU, perhari
4 Bi. Kunjungan dokter, perhari
5 Bi. Kunjungan dokter spesialis, perhari
6 Bi. Aneka Perawatan
 7 Biaya pembedahan
8 Bi,. Perawat Pribadi, Perhari
9 Ambulan
10 Biaya 30 hari sebelum dan 30 hari sesudah perawatan
termasuk setelah pembedahan dan one day surgery
11 Biaya perawatan darurat tanpa opname (akibat emergency)

12 Biaya Gawat darurat Gigi karena kecelakaan

13 Hemodialisa dan kemoterpai
14 Hernia
15 Santunan kematian karena penyakit

16

17 santunan kematian karena kecelakaan

18 Sirkumsisi
19 Hospital cah plan
20 Alat bantu/protesis(pen,stent,implan ,k-wire,ring ,IOL
21 One Day Surgery
22 obat yang dibawa pulang tanpa batasan setelah rawat inap
23 Administrasi
24 Vitamin
 ACA

Usia dijamin s.d 64 tahun. Premi diatas 55 tahun dikenakan loading premi

0 hari - 23 tahun

Masa tunggu tidak berlaku untuk seluruh peserta

60 hari dan re-klaim 30 hari
Apabila terjadi klaim, tidak ada pengembalian premi

Pertahun
Dijaminkan dahulu oleh ACA selama sesuai dengan plan peserta
14 hari (subject to no klaim)
14 hari kerja

Ya, Jabodetabek
Pertahun
(0.65 x Premi tahunan) x Jumlah hari yang belum terpakai/365 hari

DIJAMIN sesuai kamar selama menggunakan jalur BPJS

Maks. 90 hari
Rp. 50.000, maksimal 2x24 jam, Hari ke-3, masih di kelas yang sama,
maka akan dikenakan excess di hari ke-3 selish kamar dan biaya lainnya
sesuai dengan benefit.
Reimburse , sesuai dengan limit peserta
Dijamin di kamar ICU
Maks. 20 hari
Maks. 90 hari
Maks. 90 hari
Menjamin obat-obatan , Obat pulang tanpa batasan, lab, rontgent, bi.
Administrasi dan materai. Vitamin, Alat bantu yang dijamin dalam tubuh
hanya pen yang diakibatkan karena kecelakaan. Menjamin juga biaya non
medis
Obat-obatan dalam pembedahan
Maks. 30 hari
Dijamin
Dijamin

2x24 Jam

2x24 Jam
Dijamin pertahun
Dijamin diatas usia 6 tahun
Dijamin (minimum 1 Tahun s.d 55 tahun. Dan tidak ada masa tunggu 90
hari (untuk peserta baru yang terdaftar setelah polis berjalan)
Informasi klaim meninggal 45 hari

tidak ada masa tunggu

DijamIn untuk kasus phimosis

Mnegikuti alur BPJS, dan dibayar sebesar harga kamar perhari
Dijamin dalam pembedahan
Dijamin, dalam pembedahan minor
Dijamin
Dijamin
Dijamin
Konfirmasi Asuransi

OK, peserta > 55 tahun dikenakan loading

premi

OK, peserta anak > 23 tahun dikenakan premi

dewasa sesuai jenis kelamin masing-masing
12 bulan berlaku
OK

DELETION (70% x Premi setelah Discount) x

(Jumlah Hari yang belum di lalui/ Jumlah
periode hari asuransi ) – Klaim yang
dibayarkan
OK
Tagih ditempat
OK
10 hari kerja sejak dokumen lengkap diterima
oleh Asuransi
OK, 1 kali dalam 1 periode polis
OK

DELETION (70% x Premi setelah Discount) x

(Jumlah Hari yang belum di lalui/ Jumlah
periode hari asuransi ) – Klaim yang
dibayarkan
OK

365 hari per kejadian

Sesuai tabel benefit

OK
OK
365 hari per kejadian
365 hari per kejadian
365 hari per kejadian

Ok, untuk ring, pen, plate, screw. k-wire,

stent, IOL, pacemaker kecuali untuk Hearing
Aid, prothesa dan organ tubuh pada tindakan
transplantasi termasuk sumsum tulang tidak
dijamin
OK
365 hari per kejadian
OK

OK

1 x 24 jam
1 x 24 jam
OK
OK

OK, selama bukan karena pengecualian polis

OK, selama bukan karena pengecualian polis

OK, selama bukan karena pengecualian polis

OK
OK
Dijamin pada Biaya Aneka Perawatan
OK
OK
OK
OK
 TERM AND CONDITIONS
PT. KELOLA SUKSES PRADANI -2018

NO
General
1
2
3
4
5
6
7
8
9

10
11
12
13
14
15

16

17

18

19

20

21

22
23
 24
26

27

29
30
31
32
33

34

35

36
Rawat Inap

1
2
3
4

10
 11

12

13

14

15

16

Rawat Jalan
1
2
3
4
5
6

8
 9
Melahirkan

4
5
6
7
8
9

10

11

12
13
Services
1
2
3
4
5
6
7
8
Ketentuan tambahan
1

5
 TERM AND CONDITIONS
PT. KELOLA SUKSES PRADANI -2018

TERM AND CONDITIONS

General
Worldwide
Pre-existing conditions dihapuskan baik untuk peserta lama dan baru
Provider Admedika
Usia anak 0 - 23th , maksimum anak 3 (Anak dijamin sejak 0 hari tanpa syarat)
usia dewasa hingga 65 tahun, dan dapat diperpanjang selama atas konfirmasi HRD
Kadaluwarsa Kaim : 60 hari dari tanggal pelayanan atau kwitansi. Reklaim 30 hari dari tanggal surat
pemberitahuan diterima oleh perusahaan
Proses Klaim Reimbursement 10 hari sejak dokumen lengkap diterima
Additional member : Premi Prorata dengan Benefit Full
Deletion member : Deletion Member akan diberikan Refund premi prorata walaupun peserta
tersebut pernah klaim
Otomatis penambahan dan pengurangan peserta backdate 30 hari, untuk additional benefit full
premi prorata, untuk refund premi prorata tanpa melihat klaim
Transfer klaim peserta ke rekening peserta ( no charge bank )
Pembayaran premi : Annualy
Buku Panduan, dan Polis 10 hari kerja sejak dokumen lengkap diterima
Pencetakan kartu peserta maks. 10 hari setelah data lengkap diterima oleh asuransi, tanpa
menunggu pembayaran premi di terima oleh asuransi
Invoice 10 hari kerja
- Excess Claim Rawat inap dan rawat bersalin dijaminkan dahulu oleh pihak asuransi maks 10 juta,
apabila melebihi harus konfirmasi terlebih dahulu ke Broker BJS
- Excess rawat jalan dan gigi ditagih ditempat ke peserta

Tagihan Excess klaim maksimal 90 hari akan ditagih oleh Asuransi apabila telah lebih dari 90 hari
maka perusahaan tidak akan membayar excess tersebut dihitung dari tanggal perawatan

Komitment tidak ada penutupan Rumah Sakit karena outstanding pembayaran

Hospital Cash Plan Benefit penggunaan manfaat BPJS Kesehatan : Diganti sebesar hak kamar
selama hari perawatan (contoh kamar kamar 500.000 dirawat 5 hari maka akan menerima manfaat
cash plan sebesar Rp. 2.500.000,-)

Co Insurance BPJS : Apabila peserta menggunakan manfaat BPJS apabila terjadi selisih diganti oleh
Asuransi selisihnya dengan melampirkan rincian dari Rumah Sakit dan di ganti sesuai benefit.

Kelangsungan benefit apabila polis sudah berakhir namun peserta masih di rawat inap maka tetap
dicover sampai dengan 15 hari setelah periode berkahir atau sebatas manfaat (limit habis ) mana
dahulu yang tercapai
Pemulihan untuk penyakit yang sama 14 hari dan penyakit yang berbeda 0 hari
Menerima Co-Insurance
 Dalam masa kartu belum selesai , jika ada peserta masuk RS dapat dijaminkan terlebih dahulu di
RS Provider
Menjamin Kysta, Myoma, Endometriosis selama tidak berhubungan dengan kesuburan
Menjamin Hormonal Imbalance (Dijamin untuk gangguan hormonal/menstruasi selama bukan
merupakan pengecualian polis dan tidak berhubungan dengan infertilitas, termasuk terapi
hormonal nya)

Menjamin Hernia selama tidak berhubungan dengan kelainan bawaan untuk usia diatas 10 tabun
Circumcision dan Phymosis (sunat) dijamin selama atas indikasi medis tanpa batasan usia
Pembelian Obat dengan sistem iter dijamin selama atas rekomendasi dokter
Customer Service Jaminan 24 Jam.
Biaya Kartu karena rusak atau hilang atau kesalahan data dari client dikenakan biaya Rp 10,000,-
per kartu. Apabila kesalahan data dari Asuransi maka tidak ada biaya tambahan.

Profit Sharing : 50 % x (50%x Premi tahunan - Pembayaran klaim tahun berjalan)-Outstanding

Rawat Inap di Klinik yang memiliki Izin Rawat Inap. (Untuk daerah terpencil tidak ada RS terdekat,
memiliki izin rawat inap dari Kementrian Kesehatan, dan memadai untuk Rawat Inap)

Provider di luar negri untu rawat inap berlaku reimbursement

Rawat Inap
Provider Admedika, Cashless in Provider's hospitals and Reimbursement in non-provider's
hospitals
Room and Board : per hari , maks. 365 hari
Kamar Perawatan Intensif meliputi (ICU/ICCU/NICU/PICU/HCCU/Pediatric Room/HDU,
Intermediary/Isolasi dan Prenatal : per hari , maks. 365 hari
Tidak ada batasan kunjungan dokter per hari
Manfaat Pembedahan untuk Biaya Dokter Bedah, Kamar Bedah dan dokter Anastesi dijamin dalam
pembedahan, sedangkan termasuk obat anastesi, obat-obatan dan peralatan yang digunakan
selama proses pembedahan di Kamar Bedah (Segala biaya yang dikeluarkan selama dikamar bedah
maka masuk ke dalam benefit Aneka Perawatan
Rawat jalan dan gigi darurat karena sakit maupun karena kecelakaan dijamin sampai 14 hari
kalender dari tanggal kejadian
Biaya sebelum perawatan (30 hari) & setelah perawatan di rumah sakit (30 hari) per kasus rawat
meliputi konsultasi dokter, tes lab penunjang diagnosa dan obat
Santunan Kematian : karena kecelakan dan sakit dapat dijamin untuk seluruh peserta tanpa
batasan usia
Perawatan Bedah Sehari (One Day Surgery) adalah Pembedahan yang dilakukan oleh Dokter
Spesialis yang tidak memerlukan Kamar Bedah dan selesai dalam 1 (satu) hari tanpa menjalani
Rawat Inap

Sten, Pen, Plate, Screw, K-Wire, Ring, IOL ,face maker dan alat bantu yang ditanam dalam tubuh
lainnya dijamin dalam Limit sendiri
 Sten, Pen, Plate, Screw, K-Wire, Ring, IOL ,face maker dan alat bantu yang ditanam dalam tubuh
lainnya dijamin dalam Limit sendiri
Jaminan kemoterapi & hemodialisa dijamin, merupakan paket dimana berlaku pasien dirawat di
Rumah Sakit Jaminan ini termasuk biaya kamar, dokter, biaya obat- obatan dan biaya test
diagnostik

Vitamin, Multivitamin, Supplement dan food supplement dijamin atas resep dokter

Menjamin bayi kuning selama tidak berhubungan dengan congenital

Menjamin Seriouss illness (Penyakit dengan kategori Serius/ Kritis), termasuk biaya kamar, dokter,
tindakan, obat, penggunaan alat canggih Alat bantu lainnya dan Biaya Aneka yang berhubungan
dengan penyakit tersebut
Toleransi Kamar :
a.) Jika kamar sesuai hak Penuh berdasarkan penjelasan tertulis dari Rumah Sakit, maka peserta
berhak menempati kelas kamar yang lebih tinggi 1 (satu) tingkat dari haknya selama 2 x 24 jam.
Dan penggantian berlaku sepanjang tidak melebihi batas jaminan pada daftar manfaat.

b.) Jika kamar sesuai hak Tidak tersedia berdasarkan penjelasan tertulis dari Rumah Sakit, maka
peserta berhak menempati kelas kamar yang lebih tinggi maksimal tinggi 25% atau Rp 75.000,-
(mana yang lebih kecil) selama perawatan. Dan penggantian berlaku sepanjang tidak melebihi
batas jaminan pada daftar manfaat.

c.) Jika setelah 2 x 24 jam, peserta tidak kembali ke kamar sesuai haknya/ kamar sesuai kondisi (a),
maka selisih biaya kenaikan kelas kamar sejak hari ketiga akan menjadi tanggungan peserta, dan
perhitungan biaya aneka perawatan, kunjungan dokter dan lainnya akan dihitungkan sesuai
maksimal benefit.

d.) Toleransi kamar hanya berlaku pada RS Provider.

Jika Atas Permintaan Sendiri (APS) peserta menempati kamar yang lebih tinggi, maka penjaminan
di RS Jaringan tidak berlaku dan perlakukan atas pembayaran total biaya klaim secara sistem
reimbursement maka biaya kamar dan biaya lainnya diganti sesuai maksimal benefit, diluar dari
biaya pengecualian yang menjadi tanggungan peserta

Rawat Jalan
Dokter Umum maksimum 1 kunjungan per hari
Dokter spesialis ( Direct Spesialis) maksimum 1 kunjungan per hari
Biaya Administrasi dalam limit sendiri
Biaya Obat-obatan per tahun
Lab test diagnostic per tahun
Fisioterapi per kunjungan

Menjamin Vitamin, Multivitamin, Supplement dan food supplement dijamin atas resep dokter

Menjamin Perawatan Gigi Dasar di rawat jalan sesuai dengan yang tercantum di tabel benefit
 Seluruh Akupuntur di cover sebatas biaya dokter Spesialis, untuk biaya dokter, alat-alat dan obat
tidak termasuk herbal
Melahirkan

Masa tunggu dihapuskan untuk peserta lama dan baru.

Vitamin, multivitamin, suplemen dan food suplemen dijamin atas resep dokter yang berhubungan
dengan kehamilan / pasca persalinan.

Eligibility MA adalah wanita menikah sampai usia 45 tahun (maksimal kelahiran anak ke 3 anak)
jika ada permintaan dari HRD
Menjamin Biaya Konsultasi (selama kehamilan dan 40 hari setelah persalinan). [ dijamin bila ada
benefit konsultasi pre n post ]
Manfaat melahirkan adalah per tahun
Menjamin kelahiran yang dilakukan dengan dokter maupun bidan
Melahirkan Normal termasuk menggunakan Forceps atau Vacuum
Menjamin melahirkan dengan operasi/caesar
Menjamin keguguran selama atas indikasi medis dan bukan karena keinginan sendiri
Aborsi yang tidak diperlukan secara medis, metode-metode kontrasepsi mekanis, pembedahan
atau kimiawi dari pengaturan kelahiran, setiap perawatan yang berhubungan dengan kemandulan,
dan perawatan yang berhubungan dengan gangguan menstruasi tidak dijamin.

Komplikasi Kehamilan Meliputi : Hyperemesis Gravidarum (muntah-muntah hebat), Pre-eklampsia

(tekanan darah naik saat kehamilan) & Eklampsia (kejang-kejang saat persalinan), Placenta Previa
(posisi placenta menutupi jalan lahir), Premature Contraction dan Abortus Imminens.

Sebelum dan Sesudah Melahirkan: termasuk biaya obat-obatan, vitamin, multivitamin dan food
suplement atas indikasi medis
USG standard 2 dimensi atau 3 dimensi dengan indikasi medis
Services
HOT Line Centre 7/24
Tool Free
Customer Care 24 jam
Health Talk 1 kali setahun
Laporan Klaim per 3 bulan dan sesuai permintaan
Web/ Aplikasi Klaim
Pick Up Dokumen 1 x seminggu
Sosialisasi
Ketentuan tambahan

Santunan Harian (Hospital Cash Plan/HCP) dengan ketentuan sbb :

Apabila peserta berobat sesuai prosedur BPJS dan kemudian Rawat Inap di fasilitas kesehatan BPJS
(tidak menggunakan fasilitas provider Asuransi), maka peserta berhak mendapatkan manfaat
Santunan Tunai (Cash Plan) yang besarnya sesuai dengan hak kamarnya per hari namun tidak
melebihi batas manfaat yang tertera dalam daftar manfaat setiap rawat inapnya.

Apabila peserta berobat sesuai prosedur BPJS namun Rawat Inap bukan di fasilitas kesehatan BPJS
(menggunakan fasilitas provider Asuransi), maka peserta tidak berhak atas manfaat Santunan Tunai
(Cash Plan).
Apabila peserta berobat tidak sesuai prosedur BPJS (menggunakan fasilitas Provider Asuransi),
maka peserta tidak berhak atas manfaat Santunan Tunai (Cash Plan).
Jika terdapat excess (apapun jenis excessnya) dari BPJS dan ditagihkan kepada Asuransi, maka
manfaat Santunan Tunai (Cash Plan) tidak berlaku.
Pengajuan Santunan Tunai (Cash Plan) harus dengan melampirkan dokumen sebagai berikut:
- Melampirkan fotocopy bukti yang menyatakan biaya perawatan sudah dijamikan oleh BPJS,
- Resume medis lengkap dengan diagnosanya,
- Terdapat informasi mengenai tanggal perawatan.
- Mengikuti ketentuan kadaluarsa klaim
- Pembayaran klaim HCP akan ditujukan ke rekening ……………. (disesuaikan dengan pembayaran kla
D CONDITIONS
SES PRADANI -2018

INSURANCE CONFIRMATION

OK, Penjaminan di Luar Indonesia menggunakan sistem reimbursement

OK
OK
OK, peserta anak diatas 23 tahun dikenakan premi dewasa sesuai jenis kelamin masing-
masing
OK, peserta diatas 55 tahun dikenakan loading premi
OK
OK
OK

DELETION (70% x Premi setelah Discount) x (Jumlah Hari yang belum di lalui/ Jumlah
periode hari asuransi ) – Klaim yang dibayarkan

OK
OK
OK
OK, setelah pembayaran premi diterima asuransi
OK
OK
OK

OK

OK

OK

OK

OK
OK
OK
OK

Hanya pengobatan saja, terapi tidak dijamin

OK
OK

OK
OK

50% x (60% Premi yang dibayarkan - Klaim), berlaku jika renewal dan sebagai pengurang
premi perpanjangan. Berlaku untuk premi > 300 juta

OK

OK

Provider Reliance cashless showcard pada rumah sakit rekanan dan hanya
Reimbursement pada rumah sakit non-rekanan
OK
OK
OK

OK

OK

OK

OK

OK

Ok, untuk ring, pen, plate, screw. k-wire, stent, IOL, pacemaker kecuali untuk Hearing
Aid, prothesa dan organ tubuh pada tindakan transplantasi termasuk sumsum tulang
tidak dijamin
OK

Vitamin dan Food suplement dijamin dengan indikasi medis, dalam jumlah yang wajar,
tidak berdiri sendiri, bertujuan untuk pengobatan bukan pencegahan serta bukan
produk MLM
OK

Sesuai tabel benefit

Sesuai tabel benefit

OK

OK

OK

OK
OK
OK
OK
OK
OK
Vitamin dan Food suplement dijamin dengan indikasi medis, dalam jumlah yang wajar,
tidak berdiri sendiri, bertujuan untuk pengobatan bukan pencegahan serta bukan
produk MLM

OK
OK, selama tidak berhubungan dengan estetika

OK
Vitamin dan Food suplement dijamin dengan indikasi medis, dalam jumlah yang wajar,
tidak berdiri sendiri, bertujuan untuk pengobatan bukan pencegahan serta bukan
produk MLM

Sesuai tabel benefit

OK
OK
OK
OK
OK
OK

OK

Menjamin biaya pengobatan yang timbul atas Rawat Inap akibat komplikasi yang
ditimbulkan oleh kehamilan dan setelah persalinan dalam waktu 40 (empat puluh) hari
persalinan dilakukan, antara lain Hiperemesis Gravidarum, Pre-Eklampsia dan Eklampsia
dimana Rawat Inap dilakukan dengan tujuan mempertahankan janin. Komplikasi
kehamilan yang dijamin tidak terbatas pada contoh di atas kecuali kehamilan ektopik
dan abortus yang diterminasi.

OK
3 dimensi

OK
OK
OK
1 kali dalam 1 periode polis
OK
OK
Pick Up By Broker
OK, sekali dalam 1 periode polis
OK

OK

OK
OK

OK
OK
OK
OK
OK
 EDUCATION FIRST
TERMS AND CONDITION

KONDISI UMUM
Pre Existing
1 Specified Illness
2 Waiting Period
Geographical Limit
3

Penjaminan Usia Anak

4
5 Maksimum Usia
6 Masa Pemulihan
7 Penambahan dan Pengurangan Peserta Otomatis
• Penambahan Peserta
→ Premi

→ Manfaat
• Pengurangan Peserta

→ Premi

→ Manfaat

Periode Penjaminan
8

9 Provider
10 Pembayaran Premi
11 Validitas Penawaran

RAWAT INAP
 Provider
1
Klinik / Puskesmas
2
3 Bukan Provider / Naik Kelas Kamar / Keluar Negeri
4 Deductible
Minimum Jam
5
6 Maks. Biaya Makan dan Kamar
Maks. ICU / Semi ICU / ICCU / PICU / NICU / HCU / HDU / Kamar Isolasi /
7
Kamar Intermediary
Menjamin RING, PEN, PLATE, SCREW, K-wire, STENT & IOL

8
9 Rawat Jalan karena kondisi DARURAT
10 Rawat Jalan dan Gigi Darurat Karena kondisi darurat
• Perawatan Pertama

• Perawatan Lanjutan

11 Biaya Diagnosa dan Konsultasi Sebelum dan Sesudah Rawat Inap

• Biaya Konsultasi Dokter
• Biaya Obat
• Biaya Pemeriksaan Penunjang diagnosa medis [termasuk CT scan]
• Biaya Administrasi
12 Perawatan Bedah Pulang Hari (One Day Surgery)
Kemoterapi dan Hemodialisa
13
14 Biaya Administrasi dan Materai
Sirkumsisi / Phymosis

15
Endometriosis, Kista dan Myoma
16
 Hernia
17
Transplantasi Organ

18
Vitamin, Multi Vitamin, Suplemen

19
20 Sakit karena Kecelakaan Kerja
Kecelakaan sebagai penumpang pesawat
21
22 Toleransi Kelas Kamar
• Naik Atas Permintaan Sendiri (APS)

• Ada Tapi Penuh

• Tidak Tersedia

23 Congenital
24 Hormonal
25 Wisdom teeth
26 Santunan duka kecelakan atau sakit
27 Manfaat Kematian karena Kecelakaan (PA)
28 Manfaat Cacat Tetap Total karena Kecelakaan (PA)
29 Tersedianya Jaminan Ekses di Provider
30 UGD Case

RAWAT JALAN
1 Sistem
2 Deductible
3 Provider / Klinik
4 Konsultasi Dokter Spesialis
Vitamin, Multi Vitamin, Suplemen

5
6 Biaya Administrasi dan Materai
7 Kemoterapi dan Hemodialisa
Imunisasi

8
9 KB Standar
10 Hormonal
11 Tersedianya Jaminan Ekses di Provider

RAWAT GIGI
1 Sistem
2 Deductible
3 Provider / Klinik
Vitamin, Multi Vitamin, Suplemen

4
5 Biaya Administrasi dan Materai
6 Tersedianya Jaminan Ekses di Provider

MANFAAT OPTIK
1 Sistem
2 Deductible
Penjaminan
3
Refraksi Mata

4
 KLAIM
1 Pengajuan Klaim
• Rumah Sakit di Area Jabodetabek
• Rumah Sakit di luar Area Jabodetabek
2 Reklaim
3 Kelengkapan Dokumen
Proses Pembayaran Klaim
4
5 Pembayaran Klaim
6 Pembayaran Tagihan Ekses
Tagihan Ekses

LAIN-LAIN
1 CS Center 24 jam
2 Kartu Peserta

3 Buku Panduan
4 Sosialisasi
5 GOOD CLAIM DISCOUNT
Health Talk 2x termasuk pemeriksaan kesehatan gratis : Cek kolesterol, Gula
6 darah, asam urat dan Tensi darah
7 Pooled Fund sebesar 20,000,000
8 Vaksin Influenza untuk seluruh karyawan/ti
9 Reward untuk program kesehatan sebesar Rp. 10,000,000

Jika perawatan TANPA PEMBEDAHAN : Mendapatkan santunan Cash Plan sebesar

hak kamar peserta selama perawatan. Contoh : Hak kamar peserta IDR 300.000
10 maka santunan cashplan yang diterima peserta per hari ialah IDR 300.000.

Santunan Meninggal Dunia dan Cacat Tetap KARENA SEBAB APAPUN : berlaku untuk
11 seluruh peserta tanpa batasan usia, klaim diterima selama periode polis.

Santunan Meninggal Dunia, Cacat Tetap dan santunan Hospital Cash Plan yg
berhubungan dengan BPJS adalah berlaku terpisah dari Rawat Inap dant tidak
12 mengurangi Benefit Rawat Inapnya.

Apabila ada peserta meninggal dunia di Rumah Sakit, peserta harus dipermudah
13 dan dipulangi terlebih dahulu tanpa menunggu proses administrasi di Rumah Sakit
 Menjamin pembelian obat dengan sistem itter max. 3x (termasuk resep pertama )
14 selama atas rekomendasi dokter, satu kali itter berlaku untuk 30 hari
Menjamin pengobatan akibat menjadi KORBAN huru hara, perang, aksi terorisme
15 atau keributan sipil

Pengurangan peserta akan diberikan Refund premi prorata walaupun peserta

16 tersebut pernah klaim
Menjamin sakit karena menstruasi baik di rawat inap maupun rawat jalan selama
17 tidak berhubungan dengan infertilitas
Menjamin Circumcision dan Phymosis (sunat) selama atas indikasi medis dan tanpa
18 batasan usia
UMUM
Dihapuskan
Dihapuskan
Dihapuskan
Seluruh dunia

Anak-anak dari 0 hari sampai 25 tahun dengan

kondisi belum menikah, masih bersekolah, belum
bekerja, dan masih dibawah dukungan keuangan
orangtua
75 tahun
7 hari (Inner Limit)
30 hari

Prorata hari

Penambahan Peserta dapat backdated 30 hari

walaupun sudah pernah klaim

Prorata hari

Pengembalian premi untuk peserta tanpa dikurangi

klaim (jika ada)
- Penjaminan di awal periode dimulai pada pukul
00.00 dari tanggal berlakunya polis untuk seluruh
peserta yang didaftarkan

- Pada saat periode polis berakhir, apabila ada

peserta yang masih berada di dalam perawatan,
maka asuransi harus menjamin peserta tersebut
sampai dengan peserta tersebut keluar dari RS
(selama limit masih ada dan post RI tidak dijamin)

Ad Medika
Kuartalan tanpa dikenakan surcharge
90 hari
Berlaku sistem kartu di RS provider dan 100%
reimbursement sesuai limit di RS non provider
Dijamin selama ada izin praktek & fasilitas Rawat
Inap
Reimbursement
0%
Tidak ada, selama ada biaya R&B maka termasuk
jaminan Rawat Inap
365 hari
365 hari

Termasuk dalam Biaya Pembedahan

Dijamin dalam tabel manfaat Rawat Inap

Dijamin dalam tabel manfaat Rawat Inap
2 x 24 jam setelah terjadinya kecelakaan

30 hari setelah terjadinya kecelakaan

30 hari sebelum dan 90 sesudah

Dijamin dalam limit Biaya Operasi

Dijamin dalam limit Aneka apabila di Rawat Inap

Dijamin dalam Aneka Perawatan di Rawat Inap

Dijamin selama indikasi medis, baik karena bawaan
ataupun bukan bawaan, bukan karena Agama, Adat
dan Tradisi
Dijamin selama ada indikasi medis, bukan
berhubungan dengan fertilitas / infertilitas
Dijamin selama ada indikasi medis, baik karena
bawaan dan bukan bawaan
Dijamin tetapi tidak termasuk organnya, biaya
pendonor, operasi serta pemulihan pendonor dan
cara mendapatkan organ tersebut
Dijamin selama rekomendasi dokter, sesuai dengan
diagnosa, jumlah wajar dan dapat berdiri sendiri

Dijamin
Dijamin selama peserta merupakan penumpang
dengan penerbangan terjadwal

Naik kelas kamar Atas Permintaan Sendiri ( APS),

PENJAMINAN HANYA SESUAI LIMIT, dan excess
dibayar ditempat. ( kecuali ada permintaan
penalangan excess dari HRD / perusahaan )

Apabila harga kamar sesuai hak nya PENUH, maka

diberikan toleransi naik kelas kamar satu tingkat di
ATAS hak nya, sampai dengan kamar sesuai hak
tersedia
Apabila harga kamar sesuai hak nya TIDAK ADA,
maka diberikan toleransi menempati harga kamar
terdekat di ATAS hak nya, selama perawatan.

Apabila harga kamar sesuai hak nya PENUH, maka

diberikan toleransi naik kelas kamar satu tingkat di
ATAS hak nya, sampai dengan kamar sesuai hak
tersedia
Apabila harga kamar sesuai hak nya TIDAK ADA,
maka diberikan toleransi menempati harga kamar
terdekat di ATAS hak nya, selama perawatan.

Jika menempati kamar diatas toleransi kamar yang

diberikan, maka TOLERANSI TETAP BERLAKU

Di Jamin
Di cover, termasuk Kista Bartholini
Masuk dalam benefit pembedahan
Untuk seluruh peserta maks. 75 tahun
Untuk Karyawan (maks. 75 tahun)
Untuk Karyawan (maks. 75 tahun)
Ekses dibayar di tempat oleh peserta
Dijamin cashless, swipe card

Cashless (Provider)
0%
Yes | Cashless
Direct
Dijamin selama rekomendasi dokter, sesuai dengan
diagnosa, jumlah wajar dan dapat berdiri sendiri

Dijamin dalam benefit obat-obatan

Dijamin dalam limit Obat apabila di Rawat Jalan
Masuk dalam benefit obat-obatan. Tidak terbatas
kepada Imunisasi dasar saja BCG, DPT, Campak, Polio
& Hepatitis B maksimum usia 8 tahun (termasuk
booster/pengulangan selama limit masih ada)

Masuk dalam Benefit obat-obatan.

Di cover
Ekses dibayar di tempat oleh peserta

Cashless (Provider)
0%
Yes | Cashless
Dijamin selama rekomendasi dokter, sesuai dengan
diagnosa, jumlah wajar dan dapat berdiri sendiri

Dijamin
Ekses dibayar di tempat oleh peserta

Cashless untuk optik Tunggal. Seis dan Lily Kasoem

0%
Untuk Lensa dan Frame Termasuk Contact Lens

Untuk peserta yang didaftarkan oleh PIC klien, maka

dapat langsung tanpa memerlukan pemeriksaan
mata terlebih dahulu.
90 hari
90 hari
60 hari
30 hari
10 hari kerja, terhitung dari dokumen diterima
lengkap
Rekening Karyawan tanpa biaya surcharge
Ekses dibayar di tempat oleh peserta
Maks. 120 hari dari peserta keluar dari RS, jika lebih
maka ekses tidak menjadi tanggungan perusahaan

Pelayanan
Diberikan untuk seluruh peserta
Pencetakan kartu 10 hari kerja setelah data lengkap
di terima
Tidak ada biaya tambahan atas pencetakan kartu
tambahan karena sebab apapun
Diberikan untuk Karyawan
Diberikan 6 x Jakarta dan 2x Surabaya
Ok
 KONFIRMASI ASURANSI
OK

OK
OK, Penjaminan di Luar Indonesia menggunakan sistem
Reimbursement

OK, peserta anak > 23 tahun dikenakan premi dewasa sesuai jenis
kelamin masing masing]

OK, peserta > 55 tahun dikenakan loading premi

OK
OK
OK

OK

OK

DELETION (70% x Premi setelah Discount) x (Jumlah Hari yang

belum di lalui/ Jumlah periode hari asuransi ) – Klaim yang
dibayarkan

OK

Dijamin hingga 15 hari sejak polis berakhir atau limit habis(mana

yang terjadi terlebih dahulu)

OK
OK
60 hari
OK

OK

OK
OK

Minimum 6 jam perawatan

OK

OK

OK, untuk ring, pen, plate, screw. k-wire, stent, IOL, pacemaker
kecuali untuk Hearing Aid, prothesa dan organ tubuh pada
tindakan transplantasi termasuk sumsum tulang tidak dijamin

OK
OK

Rawat jalan dan Rawat gigi darurat dijamin dalam 1x24 jam sejak
terjadi keadaan darurat, jika lebih dijamin dalam manfaat lanjutan

Jika Peserta masih dirawat di Rumah Sakit untuk penyakit pada

tanggal berakhirnya Pertanggungan, Peserta masih dijamin selama
maksimal 15 (lima belas) hari dan Pertanggungan atas namanya
akan berakhir pada saat perawatan hari ke-16 (enam belas) di
Rumah Sakit untuk perawatan tersebut atau saat jaminannya
untuk penyakit tersebut telah habis karena telah mencapai
jaminan yang diberikan, yang mana yang lebih dahulu terjadi.

OK

OK

OK

OK

OK

OK
OK

OK

Vitamin dan Food suplement dijamin dengan indikasi medis,

dalam jumlah yang wajar, tidak berdiri sendiri, bertujuan untuk
pengobatan bukan pencegahan serta bukan produk MLM

OK, selama bukan karena pengecualian polis

selama terdaftar sebagai penumpang resmi dalam penerbangan
terjadwal

Sesuai tabel benefit

Sesuai tabel benefit

Jika karena kamar penuh atau tidak tersedia maka toleransi tetap
berlaku, namun jika atas permintaan sendiri maka toleransi gugur

OK
OK, selama dengan indikasi medis
OK
OK
OK, selama bukan karena pengecualian polis
OK, selama bukan karena pengecualian polis
OK
OK

OK
OK
OK
OK

Vitamin dan Food suplement dijamin dengan indikasi medis,

dalam jumlah yang wajar, tidak berdiri sendiri, bertujuan untuk
pengobatan bukan pencegahan serta bukan produk MLM

OK
Dijamin pada biaya aneka perawatan Rumah Sakit

OK, Sesuai tabel benefit

OK, Sesuai tabel benefit

OK
OK

OK
OK
OK

Vitamin dan Food suplement dijamin dengan indikasi medis,

dalam jumlah yang wajar, tidak berdiri sendiri, bertujuan untuk
pengobatan bukan pencegahan serta bukan produk MLM

OK
OK

OK
OK

Lensa kontak dijamin sebagai pengganti klaim Lensa Kacamata.

OK
60 hari
OK
30 hari
OK

OK

OK
OK

OK

OK
OK

OK

OK

OK
1 kali dalam 1 periode polis

1 kali dalam 1 periode polis

OK
OK
OK

Tidak dijamin

OK, selama penyebab bukan karena pengecualian polis

Tidak dijamin

OK
OK

OK, selama dapat dibuktikan sebagai korban

DELETION (70% x Premi setelah Discount) x (Jumlah Hari yang

belum di lalui/ Jumlah periode hari asuransi ) – Klaim yang
dibayarkan

OK

OK
TERM CONDITION
PT . Aptar BH indonesia

NO

UMUM / GENERAL
G01

G02
G03
G04

G05

G06

G07

G08
G09
G10
G11

G12

G13

G14

G15

G16

G17
G18

G19
G20
G21
G22
G23
G24

G25

G26
 G27

G28

G29

G30

G31

G32

G33
G34
G35

G37
G38

G39b

G40b

G41

G42

G43

G44

G48

G49
G50

G51

G52
G53

G54

G55
G56
G57
RAWAT INAP
RI01

RI02

RI03

RI04
RI05

RI06
RI07
RI08

RI09

RI10

RI11

RI12

RI13

RI14

RI15

RI16

RI17

RI18

RI19

RI20

RI21
 RI22

RI23
RI24

RI25

RI26

RI27

RAWAT JALAN

RJ01
RJ02
RJ03

RJ04
RJ05

RJ06b
RJ07
RJ08
RJ09

RJ10

GIGI / DENTAL

DT01

DT02

DT03

DT04

DT05

DT06

PROGRAM
P01
P02
TERM CONDITION
PT . Aptar BH indonesia

DEFINISI
UMUM / GENERAL
Worldwide

Pre Existing Conditions (PEC) dan masa tunggu dihapuskan baik untuk peserta lama dan baru
Provider Admedika
Cashless di Provider RS and Reimbursement diluar Provider RS
Usia anak 0 - 25th , maksimum anak 3, namun apabila ada permintaan dari HRD untuk penambahan anak ke-4 dst, maka tetap dapat di cover. (Anak dijam
syarat).
Usia dewasa hingga 70 tahun, dan dapat diperpanjang selama atas konfirmasi HRD
Klaim Reimbursement
Kadaluarsa : 90 hari untuk Jabodetabek dan luar Jabodetabek. Re-klaim / proses ulang 60 hari diluar masa kadaluarsa klaim 90 hari.

Lama proses : 7 hari kerja sejak dokumen lengkap diterima oleh Asuransi
Pengajuan Klaim : diproses tanpa disertai materai, memotong langsung dari biaya klaim yang di setujui (berlaku untuk semua pengajuan claim, dan tidak m
Form : tidak menjadi syarat wajib dalam pengajuan claim
Transfer klaim peserta ke rekening Perusahaan atau rek karyawan ( no charge bank )
Excess
Penagihan Excess klaim oleh asuransi, maksimal 90 hari, jika sesudah nya maka perusahaan tidak akan membayar excess tersebut.
Excess Claim untuk seluruh benefit, berlaku sesuai ketentuan perusahaan.Jika yang berlaku adalah dibayar ditempat, maka tidak ada lagi tagihan excess
pernjaminan manual yang diajukan oleh tertanggung.
Excess susulan, sampai dengan IDR 100 000, DIABAIKAN
Penambahan dan Pengurangan Peserta
Penambahan peserta premi prorata dengan benefit full

Pengurangan peserta akan diberikan Refund premi prorata walaupun peserta tersebut pernah klaim

Tidak ada biaya administrasi untuk endorsement

Penambahan peserta backdated 30 hari, untuk bayi baru lahir backdated dari tanggal lahir ATAU tanggal join karyawan/ti, tanpa melihat klaim
Premi, Buku Panduan, Kartu
Pembayaran premi : SEMESTERAN tanpa dikenakan surcharge
Invoice premi installment 5 hari kerja dari data lengkap diterima oleh Asuransi
Invoice premi endorsement, cut off per bulan dan tanpa dikenakan admin fee
Buku Panduan (setelah ada konfirmasi cetak dari MIP), dan Polis diterima 10 hari kerja sejak dokumen lengkap diterima asuransi
Pencetakan kartu peserta maks. 10 hari setelah data lengkap diterima oleh asuransi, tanpa menunggu pembayaran premi di terima oleh asuransi
Peserta dijaminkan terlebih dahulu di Rs Provider untuk Rawat Inap dan Maternity, dalam masa kartu belum selesai.

Biaya Kartu karena rusak atau hilang tidak dikenakan biaya cetak

Penggunaan BPJS terlebih dahulu

Menjamin CoB (Coordination of Benefit) jika menggunakan BPJS, dan terjadi selisih biaya, maka bisa memilih mana yang lebih besar antara
1. Selisih biaya tersebut ( excess ) atau
2. Santunan Cash Plan yang terdapat pada benefit rawat inap
 Apabila perawatan karena penyakit kritis, dan klaim dicover 100% oleh BPJS Kesehatan, maka akan diberikan TAMBAHAN santunan cash plan sebesar 1
peserta, per tahun polis, maksimal IDR 10.000.000, mana yang lebih kecil, dimana santunan Cash Plan BPJS TETAP DIBERIKAN
Santunan meninggal dunia - cacat tetap
Santunan Meninggal Dunia dan Cacat Tetap KARENA SEBAB APAPUN : berlaku untuk seluruh peserta tanpa batasan usia, klaim diterima selama periode
Santunan Meninggal Dunia, Cacat Tetap dan santunan Hospital Cash Plan yg berhubungan dengan BPJS adalah berlaku terpisah dari Rawat Inap dant tid
Rawat Inapnya.
Apabila ada peserta meninggal dunia di Rumah Sakit, peserta harus dipermudah dan dipulangi terlebih dahulu tanpa menunggu proses administrasi di Ru
Hal hal yang SPECIAL dijamin dalam polis ini
Menjamin biaya administrasi rumah sakit / klinik, berlaku untuk semua benefit
Menjamin Kysta, Myoma, Endometriosis karna sebab apapun selama tidak berhubungan dengan infertilitas.Jika ada kasus pengangkatan kista dan lainny
operasi melahirkan ( cesar ) maka akan dicover sesuai benefit masing masing, untuk rumah sakit yang bisa memisahkan biaya-biaya tersebut, sam
maksimal dari limit
Menjamin Speech Therapy, Dietic Guidence dan Tumbuh Kembang sebatas biaya therapy
Menjamin Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus/CMV, Herpes (TORCH) atas indikasi medis
Menjamin Hormonal Imbalance selama tidak berhubungan dengan infertilitas
CONGENITAL
Menjamin Penyakit Congenital / Bawaan / Keturunan, sesuai dengan LIMIT pada manfaat Rawat Inap, untuk rawat inap dan rawat jalan
Menjamin sakit karena menstruasi baik di rawat inap maupun rawat jalan selama tidak berhubungan dengan infertilitas
HERNIA
Menjamin Hernia tanpa batasan usia, karena sebab apapun, termasuk dikarenakan penyakit congenital / bawaan / keturunan
CIRCUMCISI
Menjamin Circumcision dan Phymosis (sunat) selama atas indikasi medis dan tanpa batasan usia
Menjamin Vitamin, Multivitamin, Supplement dan food supplement atas resep dokter, tidak berdiri sendiri, dalam jumlah yang wajar dan bukan produk MLM
Hal tersebut berlaku utk semua benefit yang di ambil dalam program ini.

Menjamin pembelian obat dengan sistem itter max. 3x (termasuk resep pertama ) selama atas rekomendasi dokter, satu kali itter berlaku untuk 30 hari

Menjamin semua biaya Rawat Inap maupun Rawat Jalan yang dikeluarkan, termasuk hasil dari pemeriksaan diagnostik negatif, dan tidak ada indikasi raw
rujukan dokter dan indikasi medis awal.
Menjamin pengobatan akibat menjadi KORBAN huru hara, perang, aksi terorisme atau keributan sipil
Hal hal lainnya
Untuk pengobatan diluar negeri apabila dokumen yang diterima Asuransi selama ada DIAGNOSA dan RINCIAN BIAYA DAN OBAT OBATAN yang diberika
dan dibayarkan tanpa menunggu kelengkapan lainnya
Komitmen tidak ada penutupan Rumah Sakit karena outstanding pembayaran
Tidak ada pembatalan polis dipertengahan jalan tanpa kesepakatan bersama antara MIP, Klien dan Asuransi

Profit Sharing : 65 % x (70%x Premi tahunan - Pembayaran klaim tahun berjalan)-Outstanding

Benefit Inner Limit : Pemulihan untuk penyakit yang sama 7 hari dan 0 hari untuk penyakit yang berbeda.
Menerima Coordination of Benefit ( CoB / Koordinasi Manfaat ) dengan asuransi lain
Kelangsungan benefit apabila polis sudah berakhir namun peserta masih di rawat inap maka tetap dicover sampai dengan peserta pulang atau limit habis
berakhirnya polis.
Service
Pick Up Service DIBERIKAN 1 KALI DALAM SEMINGGU untuk lokasi di Jakarta,
Customer Service Penjaminan 24 Jam.
Penggantian 100%. Hal tersebut berlaku untuk semua benefit yang di ambil dalam program ini.
RAWAT INAP
Rawat Inap di Klinik yang memiliki Izin Rawat Inap. (Untuk daerah terpencil tidak ada RS terdekat, memiliki izin rawat inap dari Kementrian Kesehatan, dan
Inap)
Provider asuransi / Admedika , Cashless di RS Provider and Reimbursement di RS bukan provider

Kategori Rawat Inap sekurang-kurangnya 6 jam perawatan di Rumah Sakit atau ada pembedahan atau kecelakaan dengan indikasi medis, TANPA perlu a

Kamar
Kamar Perawatan Biasa per hari , maks. 365 hari
Kamar Perawatan Intensif (ICU/ICCU/NICU/PICU/HCCU/Pediatric Room/HDU, Intermediary/Isolasi dan Prenatal ) per hari , maks. 365 hari
Dokter
Kunjungan dokter (umum atau spesialis) tetap dijamin walau sudah dinyatakan pulang H+1
Jasa Dokter yang merawat, per hari
Jasa Dokter Ahli/Spesialis, per hari
Bedah
Manfaat Pembedahan adalah meliputi Biaya Dokter Bedah, Anastesi, Kamar Bedah, Obat, semua biaya dan peralatan yang digunakan selama proses pem
Bedah.
Menjamin SELURUH biaya pembedahan sampai dengan limit maksimum, termasuk jika ada dua tindakan bedah atau lebih yang dilakukan pada saat yan
memilih salah satu nya.
Jika ada case pengangkatan kista dan lainnya bersamaan dengan operasi melahirkan (caesar) maka untuk pengcoveran biaya di kategorikan sesuai bene

Menjamin One Day Surgery / One Day Care dalam limit pembedahan per perawatan

Menjamin pemasangan dan pencabutan Sten, Pen, Plate, Screw, K-Wire, Ring, IOL dan alat bantu yang ditanam dalam tubuh lainnya, dalam limit pembe

Pembedahan Gigi Bungsu

Menjamin pembedahan Gigi Bungsu dan BEDAH MULUT LAINNYA dalam limit pembedahan.
Menjamin operasi cimino, operasi organ (kecuali pembelian organ) dan pengobatan dengan metode DSA selama tidak ada keterkaitan dengan brainwash,
medis dan rujukan dokter yang merawat.
Hal hal yang DIJAMIN
Menjamin Rawat Gigi darurat karena kecelakaan dan Rawat Jalan darurat ( Kategori liat point dibawah ini), pengobatan sudah dilakukan dalam waktu 48 ja
maksimal sampai 14 hari kalender dari tanggal kejadian.

Rawat jalan Darurat tanpa opname, akibat kondisi Gawat Darurat adalah kecelakaan yang membutuhkan tindakan (invasif), atau suatu penyakit yang data
dan dianggap darurat yang mengancam keselamatan jiwa peserta, apabila tidak segera ditangani pada saat kejadian berlangsung:
1.Muntah Berak disertai Dehidrasi derajat III
2.Kejang disertai panas tinggi (>39*)
3.Luka Bakar Luas
4.Serangan Jantung
5.Status Asmaticus / serangan asma berat
6.Tidak sadarkan diri/Koma
7.Pendarahan massive yang membutuhkan transfusi darah

Menjamin Biaya sebelum perawatan (31 hari) & setelah perawatan di rumah sakit (90 hari) per kasus rawat meliputi konsultasi dokter, tes lab penunjang di

Menjamin pre & post perawatan gigi bungsu dalam benefit pre & post Rawat Inap
KOMPLIKASI KEHAMILAN
Menjamin komplikasi kehamilan ( selama tidak diakhiri dengan kelahiran ) seperti, hyperemesis Gravidarum (Muntah-muntah hebat), Preeklamsia & Eklam
tinggi), Plasenta Previa ( Penutupan jalan lahir oleh Plasenta), DAN LAIN LAIN YANG TERMASUK DALAM KATEGORI KOMPLIKASI KEHAMILAN. Dijam
Inap.
Apanbila kompkikasi kehamilan dilanjutkan dengan pengeluaran janin , maka penjaminan dalam benefit MATERNITY
Menjaminkan komplikasi pasca melahirkan H+1 :setelah pasien keluar dari perawatan RS s/d masa nifas, dijamin dalam manfaat Rawat Inap
 Menjamin pemakaian alat alat kesehatan pada manfaat aneka perawatan
Hemodialisa, Kemoterapi, Radioterapi dan Kidney
Jika Rawat Jalan maka akan dijamin sesuai dengan limit " Hemodialisa,Kemoterapi, Radioterapi dan Kidney ", yang terdapat dalam tabel benefit Raw
Jika Rawat Inap (perawatan lebih > 6 jam), maka penjaminan sesuai Plan Rawat Inap nya, menggunakan Limit Aneka Perawatan
Toleransi Kamar
Apabila harga kamar sesuai hak nya PENUH, maka diberikan toleransi naik kelas kamar satu tingkat di ATAS hak nya, sampai dengan kamar sesuai hak
Apabila harga kamar sesuai hak nya TIDAK ADA, maka diberikan toleransi menempati harga kamar terdekat di ATAS hak nya, selama perawatan.
Jika menempati kamar diatas toleransi kamar yang diberikan, maka TOLERANSI TETAP BERLAKU
Naik kelas kamar Atas Permintaan Sendiri ( APS), PENJAMINAN HANYA SESUAI LIMIT, dan excess dibayar ditempat. ( kecuali ada permintaan penalang
perusahaan )
RAWAT JALAN
Dokter dan Administrasi
Limit Konsultasi Dokter Umum adalah LIMIT PER KUNJUNGAN, maksimum 2 kunjungan per hari.
Limit Konsultasi Dokter Spesialis adalah LIMIT PER KUNJJUNGAN, maksimum 2 kunjungan per hari.
Limit administrasi adalah LIMIT PER KUNJUNGAN, maksimum 2 kunjungan per hari.
Hal hal yang diJAMIN
Menjamin refraksi mata dalam limit Dokter Spesialis
Menjamin biaya Obat-obatan per tahun
Imunisasi Anak
Menjamin Imunisasi Anak, tanpa dibatasi jenis imunisasinya, tanpa batasan usia, dalam biaya obat-obatan
Menjamin biaya KB (Pil, IUD, Susuk dan Suntik) untuk biaya memasang dan melepas, dalam LIMIT SENDIRI
Menjamin biaya Lab, test diagnostic per tahun.
Menjamin biaya Fisioterapi per kunjungan

Menjamin biaya Akupuntur, termasuk alat-alat dan obat sebatas limit BIAYA dokter Spesialis. Harus dilakukan oleh dokter Akupuntur yang telah bersertifi

GIGI / DENTAL
Perawatan Dasar :
Mengganti biaya-biaya untuk perawatan dasar meliputi rontgen / sinar X, penambalan gigi menggunakan amalgam, glass ionomer, composite dengan at
( light curing ), penambalan gigi sementara, pencabutan sederhana, perawatan saluran akar, perawatan untuk pembengkakan.
Perawatan Gusi
Mengganti biaya biaya untuk perawatan gusi yaitu kuretase dan obat-obatan yang diresepkan untuk tindakan tersebut
Perawatan Pencegahan :
Mengganti biaya-biaya untuk pembersihan karang gigi, fluoridasi, pit & fissure sealent,dan prophylaxis serta obat-obatan yang diresepkan untuk tindakan
Perawatan Kompleks :
Mengganti biaya-biaya untuk perawatan yang kompleks yang mencakup pencabutan gigi dengan pembedahan dan pembiusan lokal termasuk odontektom
perawatan asbes dengan pembedahan, apeks reseksi. Juga jaringan sekitar gigi termasuk rahang, apicoectomy geraham, pencabutan gigi dengan kompli
termasuk bedah gigi bungsu karna dijamin dalam rawat inap
Perawatan Perbaikan. Menggganti biaya-biaya perbaikan yang menyangkut cappings, mahkota dan jembatan dalam bentuk plastik atau porselen serta o
diresepkan untuk tindakan tersebut
Gigi Palsu :
Mengganti biaya-biaya untuk gigi palsu yang diperlukan sesuai dengan kehilangan gigi ( termasuk perbaikan gigi palsu ) karena penyakit atau kecelakaan
diresepkan untuk tindakan tersebut

Health Talk 1x termasuk pemeriksaan kesehatan gratis : Cek kolesterol, Gula darah, asam urat dan Tensi darah
Pooled Fund sebesar Rp.25juta
 KONFIRMASI

OK, penjaminan diluar Indonesia menggunakan sistem

Reimbersement
OK, dengan melampirkan data detail klaim sebelumnya
OK
OK
OK, Peserta anak dijamin mulai dari 0 s/d usia 23 tahun dan usia
24-25 tahun dikenakan premi dewasa sesuai jenis kelamin masing
- masing
Peserta >55 tahun dikenakan loading premi

Kadaluarsa klaim :60 hari Jabodetabek, 90 hari luar Jabodetabek.

Re-klaim:30 hari.
10 hari kerja sejak dokumen lengkap diterima oleh Asuransi
OK
Sesuai ketentuan standar pengajuan klaim Reliance
OK

120 hari

OK, ekses klaim ditagih ditempat

Tidak dijamin

OK
DELETION (70% x Premi setelah Discount) x (Jumlah Hari yang
belum di lalui/ Jumlah periode hari asuransi ) – Klaim yang
dibayarkan
OK
Backdated 30 hari

OK
OK
OK
OK
OK
OK
Kartu peserta apabila hilang/revisi Jika kesalahan dari pihak
peserta dikenakan biaya cetak kartu sebesar Rp. 10.000,-

OK
Tidak dijamin

OK

OK

OK

OK, Selama memiliki izin praktek dari MenKes

OK

Tidak dijamin
Tidak dijamin
OK

OK
OK

OK

OK

OK

Dijaminkan untuk penyakit khusus seperti hipertensi atau diabetes,

dan pada saat perawatan atau pengobatan mohon disampaikan ke
dokter agar resep dibuat itter. Resep ini dijamin hanya 2 kali itter.
OK

OK

Sesuai dengan ketentuan standar pengajuan klaim Reliance

OK
OK
DELETION (70% x Premi setelah Discount) x (Jumlah Hari yang
belum di lalui/ Jumlah periode hari asuransi ) – Klaim yang
dibayarkan
OK
OK
Maks. 15 hari perawatan RS atau sampai limit habis yang mana
yang terlebih dahulu terjadi

Tidak dijamin
OK
OK
OK

OK

OK

OK
OK

OK
OK
OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK, kecuali DSA tidak dijamin

Rawat jalan dan Rawat gigi darurat dijamin dalam 1x24 jam sejak
terjadi keadaan darurat, jika lebih dijamin dalam manfaat lanjutan

Kecelakaan yang membutuhkan tindakan (invasif), atau

Suatu penyakit yang datangnya secara tiba-tiba dan dianggap
darurat yang mengancam keselamatan jiwa peserta, apabila tidak
segera ditangani pada saat kejadian berlangsung seperti:
 Muntah Berak disertai Dehidrasi derajat III
 Kejang disertai panas tinggi
 Luka Bakar Luas
 Serangan Jantung
 Status Asmaticus
 Tidak sadarkan diri/Koma
 Pendarahan massive yang membutuhkan transfusi darah.

OK

OK

OK

OK
OK
OK

OK
OK

Sesuai tabel benefit

Sesuai tabel benefit

Sesuai tabel benefit

OK
OK
OK

Tidak dijamin
OK

OK
OK
OK
OK
Menjamin Acupuncture yang dilakukan oleh dokter Acupuncture
bersertifikasi dan mempunyai keahlian tersebut serta tidak
berhubungan dengan estetika
Maksimum sebesar limit biaya dokter umum

OK

Sesuai tabel benefit

Sesuai Tabel benefit

OK

Sesuai tabel benefit

Sesuai tabel benefit

OK
OK
Attachment 256/E-BEN/KBRU/07/2019 A
Condition of PT. Wikaraga Sapta Utama

Terms and Conditions

NO ITEM
A KONDISI UMUM
1 Area Jaminan

2 Pembayaran Premi

3 Grace Periode Pembayaran Premi & Excess

4 Profit Sharing

Masa tunggu :

- Untuk mengajukan klaim

5

- Untuk penyakit (Pre-existing) dan Specified Illness

6 Usia peserta dewasa

Toleransi endorsement untuk penambahan dan

pengurangan peserta (automatic addition & deletion)
7

8 Penambahan peserta

9 Pengurangan peserta

10 Masa kadaluarsa pengajuan klaim reimbursement

Masa kadaluarsa pengajuan ulang kelengkapan

11 dokumen klaim reimbursement (Reprocess Claim)
Attachment 256/E-BEN/KBRU/07/2019 A
Condition of PT. Wikaraga Sapta Utama

Terms and Conditions

NO ITEM
Masa kadaluarsa pengajuan klaim reimbursement jika
12 polis sudah berakhir

13 Pembayaran klaim reimbursement

14 Sistem Klaim untuk semua benefit

15 Buku panduan

16 Laporan Klaim (Detail klaim & Rasio Klaim)

17 Pick - up dokumen klaim

Attachment 256/E-BEN/KBRU/07/2019 A
Condition of PT. Wikaraga Sapta Utama

Terms and Conditions

NO ITEM
Masa pemulihan
18 - Penyakit yang sama
- Penyakit yang beda

19 Toleransi kamar karena penuh atau tidak tersedia

Menempati kamar diatas toleransi (kondisi kamar

tidak tersedia atau penuh)
20
Menempati kamar karena APS (atas permintaan
sendiri)

Menempati kamar diatas toleransi atau APS (atas

21 permintaan sendiri)

22 Sosialisasi

Health talk/Health Seminar disertai dengan

23 pemeriksaan kesehatan gratis untuk Jakarta &
beberapa kota

24 Hotline Service dari asuransi

25 Ketentuan Ekses klaim

26 Ketentuan endorsement peserta

Attachment 256/E-BEN/KBRU/07/2019 A
Condition of PT. Wikaraga Sapta Utama

26 Ketentuan endorsement peserta

Terms and Conditions
NO ITEM

27 Kartu kepesertaan asuransi

Dalam kasus polis berakhir dan tidak diperpanjang di

28 tahun berikutnya tetapi masih ada peserta yang
dirawat inap

29 Pembayaran klaim reimbursement di Luar Negeri

Jika ada perawatan dengan diagnosa awal dijamin oleh

asuransi, namun setelah dilakukan observasi selama
30 perawatan diagnosa tegak yang terakhir tidak dijamin
oleh polis / termasuk pengecualian polis
Attachment 256/E-BEN/KBRU/07/2019 A
Condition of PT. Wikaraga Sapta Utama

Terms and Conditions

NO ITEM

31 Pengobatan Accupuncture

32 Vitamin, Multivitamin & Food Supplement

33 Biaya Administrasi
34 Validity Quotation
B RAWAT INAP

1 Jaminan Rawat Inap

2 Lama Perawatan rawat inap

3 Biaya kamar dan makan

Biaya kamar ICU/Semi

4 ICU/HCU/Intermediate/ICCU/Isolasi/Perinatologi/NIC
U/PICU

5 Biaya aneka perawatan

6 Penyewaan Alat
Attachment 256/E-BEN/KBRU/07/2019 A
Condition of PT. Wikaraga Sapta Utama

Terms and Conditions

NO ITEM

Kemoterapi, Radioterapi & Hemodialisa selama

7 dirawat inap maupun tidak dirawat inap

8 Perawatan Bedah Sehari (One Day Surgery)

9 Minimum jam One Day Surgery

10 Perawatan sesudah One Day Surgery

11 Biaya Pembedahan

12 Endometriosis, kista, mioma

13 Hernia

14 Sirkumsisi

15 Phimosis
Attachment 256/E-BEN/KBRU/07/2019 A
Condition of PT. Wikaraga Sapta Utama

Terms and Conditions

NO ITEM

16 Transplantasi organ

17 Biaya sebelum rawat inap/pembedahan

18 Biaya sesudah rawat inap/pembedahan

19 Biaya Perawat Pribadi

20 Rawat darurat gigi karena kecelakaan

21 Rawat Jalan darurat

Attachment 256/E-BEN/KBRU/07/2019 A
Condition of PT. Wikaraga Sapta Utama

Terms and Conditions

NO ITEM

22 Santunan duka untuk seluruh peserta

23 Komplikasi Kehamilan

24 Operasi Gigi Bungsu

Attachment 256/E-BEN/KBRU/07/2019 A
Condition of PT. Wikaraga Sapta Utama

Terms and Conditions

NO ITEM
C RAWAT JALAN

Penggantian jaminan untuk Rawat Jalan 100% atau

1 maksimum sesuai limit (mana saja yang lebih kecil) di
RS Provider & Non Provider.

2 Konsultasi ke Dokter Spesialis

3 1 (satu) atau lebih ke dokter spesialis dalam 1 hari

Konsultasi ke Dokter umum lebih dari 1 kali kunjungan

4 perhari

5 Limit jumlah kunjungan per tahun

6 Pemeriksaan Refraksi Mata

7 Pembelian Obat-obatan

8 Tes Diagnostik dan Pemeriksaan Laboratorium

Jika dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk

9 menegakan diagnosa tertentu namun hasilnya negatif

10 Fisioterapi

11 Biaya Administrasi Rawat Jalan

12 Imunisasi Dasar (dengan demam atau tanpa demam)

Attachment 256/E-BEN/KBRU/07/2019 A
Condition of PT. Wikaraga Sapta Utama

Terms and Conditions

NO
12 Imunisasi Dasar (dengan ITEM
demam atau tanpa demam)

13 Keluarga Berencana
D KONDISI KHUSUS

Penjaminan Manual Bila Peserta belum menerima

1 kartu

2 Penambahan RS provider (sesuai permintaan klien)

3 Verifikasi dokumen klaim oleh Liason Officer (LO) *

Attachment 256/E-BEN/KBRU/07/2019 A
Condition of PT. Wikaraga Sapta Utama

Terms and Conditions

NO ITEM

4 Ketentuan Ekses klaim

5 Kartu kepesertaan asuransi

6 Report surat jaminan

7 Pembatalan Polis

8 Peserta khusus (VIP)

9 Pengobatan Chiropractic

Pengobatan yang berhubungan dengan auto immune

10 termasuk Lupus

11 Terapi Stroke

12 DSA (Digital Substraction Angiography)

Kelainan bawaan :

13
Attachment 256/E-BEN/KBRU/07/2019 A
Condition of PT. Wikaraga Sapta Utama

Terms and Conditions

NO ITEM

13 Kelainan medis dan kelainan fisik neo natal yang telah

ada pada saat dilahirkan baik diketahui maupun tidak
diketahui

14 In House Clinic (obat-obatan dan Jasa para medis)

Kecelakaan lalu lintas tanpa SIM & STNK dapat

15 diproses

16 Biaya Non Medis

17 HIV/AIDS
18 Gangguan tumbuh kembang
19 Cimino
20 Gypst untuk patah tulang

21 Menstrual disorder, Flour Albus

22 Flour Albus

23 Operasi Plastik (Plastic Surgery)

24 Pengobatan alternatif untuk patah tulang

25 Susu Formula untuk diare

Menjamin Jaundice (bayi kuning), High bilirubin for

26
new born baby

25 Poolfund atas persetujuan KBRU

26 Informasi status klaim reimbursement

- Klaim yang dibayarkan

Attachment 256/E-BEN/KBRU/07/2019 A
Condition of PT. Wikaraga Sapta Utama

Terms and Conditions

NO ITEM

- Klaim yang ditunda

- Klaim yang ditolak

KONDISI KHUSUS BERKAITAN DENGAN BPJS

E KESEHATAN
Bilamana turut menjadi peserta program BPJS Kesehatan dan asuransi komersial lainnya di samping tetap mengikuti prog

1 Santunan Harian Tunai

Ekses (Jika perawatan menggunakan BPJS) dan

2 asuransi komersial lainnya
 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI

OK, penjaminan di Luar Negeri

Seluruh dunia (termasuk Jepang, USA, Canada) menggunakan sistem Reimbursement
Annually OK

30 hari setelah invoice diterima oleh KBRU & selama 14 hari

Grace Period klaim reimbursement tetap diproses

50% x (60% Premi - Klaim yang

dibayarkan)
80% {(75% Premium - Claim)} Berlaku apabila polis diperpanjang dan
premi di atas Rp 300,000,000

Tidak berlaku masa tunggu untuk seluruh peserta

(peserta lama & peserta baru) dan untuk seluruh 12 bulan berlaku
benefit

Tidak berlaku masa tunggu untuk seluruh peserta

(peserta lama & peserta baru) dan untuk seluruh 12 bulan berlaku
benefit

Dijamin maks. 70 tahun, untuk peserta di atas 60 OK, peserta > 55 tahun dikenakan loading
tahun tanpa tambahan premi & deductible klaim premi

Backdated 60 days 30 hari

Untuk klaim yang terjadi pada saat backdate tetap OK

dapat diproses oleh asuransi

Akan dikenakan Premi prorata namun benefit full OK

untuk seluruh benefit

DELETION (70% x Premi setelah Discount)

Pengembalian premi prorata (walaupun sudah pernah x (Jumlah Hari yang belum di lalui/ Jumlah
klaim) tanpa dikurangi nilai klaim yang telah dibayar periode hari asuransi ) – Klaim yang
oleh asuransi) dan biaya administrasi dibayarkan

120 hari kalender sejak tanggal selesai perawatan / 60 hari

tanggal kwitansi pengobatan

120 hari kalender sejak tanggal selesai perawatan / 30 hari

tanggal kwitansi pengobatan
 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI
120 hari kalender sejak tanggal selesai perawatan / 60 hari
tanggal kwitansi pengobatan

- 7 hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap OK

oleh asuransi

- Pembayaran klaim ke rekening karyawan tanpa

OK
dikenakan biaya tambahan walaupun beda bank

Provider (Cashless) & Reimbursement OK

- Diberikan ke semua karyawan perusahaan yang OK

terdaftar di asuransi

- Untuk format buku panduan sesuai dengan

permintaan klien (tailor made) & proses cetak maks 14 Sesuai dengan Buku Panduan Reliance
hari kerja sejak konfirmasi diterima dari KBRU

- Penerbitan buku panduan untuk penambahan OK

peserta dapat diberikan tanpa tambahan biaya

Secara otomatis dikirimkan ke KBRU via email per 3

bulan sekali, terdiri dari Detail Klaim, Klaim Ratio, OK
Detail Ekses per benefit per plan, Top 10 (Provider,
Diagnosa, Claimant)

Dokumen klaim dapat dipick up oleh pihak asuransi 1

x seminggu (jadwal menyusul), dan untuk rekap Pick Up By broker
dokumen dikirimkan ke KBRU 1 x seminggu
 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI

0 hari kalender OK
0 hari kalender OK

Dijamin, dengan toleransi naik 1 tingkat lebih tinggi OK

dari haknya tanpa batasan hari (selama perawatan)

OK
Toleransi kamar tetap berlaku
berlaku sistem reimbersement

Tetap dijamin untuk RS Provider namun selisih kamar

dan selisih biaya lainnya menjadi tanggungan peserta Sesuai Tabel Benefit
sejak hari ke-1

Bersedia melakukan sosialisasi asuransi kesehatan di OK sekali dalam 1 periode polis

beberapa cabang PT. Wikaraga Sapta Utama

Sekali setahun Sekali dalam 1 periode polis

24 Jam, Peserta dapat menghubungi nomor hotline OK

Ekses klaim ditagihkan ke peserta dan harus

dibayarkan peserta di Rumah Sakit setelah selesai
perawatan. Namun tidak menutup kemungkinan ada
tagihan ekses susulan yang harus dibayar peserta OK
setelah tagihan perawatan asli diterima asuransi dari
Rumah Sakit dan perhitungan klaim final dilakukan
oleh asuransi.

- Kartu diproses dalam 7 hari kerja setelah permintaan

dari perusahaan diterima lengkap oleh asuransi dan OK
Endorsement diterbitkan setiap ada permintaan

- Tidak ada biaya tambahan untuk setiap proses OK

endorsement
 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI
- Tidak ada biaya cetak kartu, apabila kartu hilang atau OK, apabila kesalahan dari peserta akan
rusak dikenakan biaya Rp. 10.000,-

Diberikan untuk seluruh peserta OK

Dijamin hingga 15 hari setelah polis

Asuransi tetap menjamin, sampai peserta keluar RS, berakhir atau limit habis ( mana yang
dan dijamin sesuai dengan plafon terjadi terlebih dahulu)

- Official Receipt dapat diganti dengan Tax Invoice Tidak dijamin

- Pembayaran menggunakan kurs tengah BI sesuai OK

dengan tanggal kwitansi

Untuk perawatan sebelum diagnosa tegak bisa

dijamin, sedangkan untuk perawatan setelah diagnosa OK
tegak tidak dijamin
 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI
OK, selama dilakukan oleh Dokter yang
Dijamin bersertifikat. Dijamin sebatas Biaya Dokter
umum.

Menjamin biaya pembelian vitamin dan

food suplemen yang diresepkan oleh
Dijamin selama diresepkan dalam jumlah yang wajar dokter dengan ketentuan vitamin tidak
dan atas indikasi medis, berlaku untuk semua benefit berdiri sendiri, sesuai dengan indikasi
yang tercantum dipolis medis, bertujuan untuk penyembuhan dan
bukan untuk pencegahan serta bukan
produk dari MLM.

Dijamin OK
120 hari 60 hari
KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI

100% penggantian di RS Provider maupun non OK

Provider

Tidak ada minimum jam perawatan Minimum 6 ja, perawatan

Dijamin per hari selama 365 hari. OK

Dijamin dikamar ICU per hari selama 365 hari. OK

- Penggunaan alat dan obat-obatan selama

OK
pembedahan

- Biaya administrasi Rawat Inap (termasuk biaya Kartu, OK

Registrasi, Pendaftaran dan Rekam Medis)

Ok, untuk ring, pen, plate, screw. k-wire,

- Ring, Stent,Pen, Screw, Plate, K-Wire, Pacemaker, dan stent, IOL, pacemaker kecuali untuk
Hearing Aid, prothesa dan organ tubuh
IOL (Intra Ocular Lens) pada tindakan transplantasi termasuk
sumsum tulang tidak dijamin

Dijamin di limit tersendiri OK

 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI

- Rawat Inap: Untuk biaya dokter dijamin dilimit biaya

dokter umum/spesialis, sedangkan untuk biaya obat- OK
obatan di limit Aneka Perawatan

- Rawat Jalan: Dijamin di limit Aneka Perawatan OK

Dijamin di limit pembedahan sesuai dengan kategori OK

yang bersangkutan

Tidak ada minimum jam perawatan, dijamin didalam OK

benefit rawat inap

Dijamin di limit sebelum dan sesudah rawat inap OK

Menjamin Dokter bedah, Biaya dr anastesi & kamar Ok

bedah

Dijamin atas indikasi medis walaupun tidak diakhiri OK

dengan tindakan operasi

Dijamin tanpa batasan usia, untuk peserta anak dan OK

dewasa

Dijamin tanpa batasan usia, untuk peserta anak dan OK

dewasa

Dijamin tanpa batasan usia, untuk peserta anak dan OK

dewasa
 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI

Dijamin, tetapi untuk organnya tidak dijamin OK

Dijamin 31 hari sebelum (pre) rawat OK

inap/pembedahan, berlaku cashless

Dijamin 90 hari sesudah (post) rawat OK

inap/pembedahan berlaku cashless

Dijamin perhari selama 365 hari OK

Dijamin, 2x24 Jam, prosesnya di RS atau Klinik

termasuk perawatan lanjutan dalam waktu 30 hari
setelah terjadinya kecelakaan
Rawat jalan dan Rawat gigi darurat dijamin
dalam 1x24 jam sejak terjadi keadaan
darurat, jika lebih dijamin dalam manfaat
lanjutan
Dijamin, 2x24 Jam, prosesnya di RS atau Klinik
termasuk perawatan lanjutan dalam waktu 30 hari
setelah terjadinya kecelakaan

Menjamin santunan perawatan darurat tanpa

opname akibat kondisi gawat darurat akibat
penyakit, diantaranya :
Kecelakaan yang membutuhkan tindakan
- Sakit / cidera serius karena kecelakaan / ruda paksa (invasif), atau
Suatu penyakit yang datangnya secara
tiba-tiba dan dianggap darurat yang
- Status Asthmaticus / serangan asma berat mengancam keselamatan jiwa peserta,
- Kejang disertai demam tinggi apabila tidak segera ditangani pada saat
kejadian berlangsung seperti:
- Pendarahan berat (bukan yang disebabkan oleh  Muntah Berak disertai Dehidrasi derajat
kehamilan / kelahiran) III
 Kejang disertai panas tinggi
- Muntah berak disertai dehidrasi / kekurangan cairan  Luka Bakar Luas
sedang atau berat  Serangan Jantung
 Status Asmaticus
 Tidak sadarkan diri/Koma
- Kehilangan kesadaran termasuk ayan atau epilepsi  Pendarahan massive yang
membutuhkan transfusi darah.
- Kolik Perut
- Koma
 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI

Dijamin, baik akibat kecelakaan, penyakit atau oleh

sebab apapun dalam perawatan atau tidak dalam OK, selama penyebab bukan karena
perawatan seperti meninggal di rumah atau dalam pengecualian polis
perjalanan) dijamin untuk seluruh peserta sesuai
batas usia yang dijamin asuransi

Menjamin biaya pengobatan yang timbul

atas Rawat Inap akibat komplikasi yang
ditimbulkan oleh kehamilan dan setelah
persalinan dalam waktu 40 (empat puluh)
Dijamin di limit benefit rawat inap seperti hari persalinan dilakukan, antara lain
Hypemeresis Gravidarum, Pre-Eclampsia, Eclampsia, Hiperemesis Gravidarum, Pre-Eklampsia
Placenta Previa, Shirodkar, Blighted ovum, Molar dan Eklampsia dimana Rawat Inap
Pregnancy, Ectopic Pregnancy, dan lainnya walaupun dilakukan dengan tujuan
diakhiri oleh pengakhiran kandungan*
mempertahankan janin. Komplikasi
kehamilan yang dijamin tidak terbatas
pada contoh di atas kecuali kehamilan
ektopik dan abortus yang diterminasi.

Dijamin di limit pembedahan OK

 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI
KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI

Dijamin

Tidak perlu rujukan dari dokter umum

Dijamin

Dijamin

Tidak ada

Dijamin di limit biaya dr spesialis*

- Dijamin selama atas resep dokter & atas indikasi

medis dan sebagai penunjang obat

- Menjamin resep obat iter

Dijamin selama atas rekomendasi tertulis dari dokter

yang merawat & atas indikasi medis

Tetap dijaminkan di limit test diagnostik &

pemeriksaan laboratorium

Dijamin selama atas rekomendasi tertulis dari dokter

yang merawat & atas indikasi medis.

Dijamin di limit biaya tersendiri termasuk biaya kartu,

registrasi dan pendaftaran

Dijamin untuk seluruh peserta tanpa batasan usia

untuk seluruh jenis imunisasi (tanpa dibatasi jenis
vaksin)
 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI
Untuk biaya dokter dijamin dilimit biaya dokter
umum/spesialis, sedangkan untuk biaya imunisasi di
limit imunisasi

Dijamin
KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI

Tetap dapat diberikan oleh asuransi OK

Bisa dikonsiderasi oleh asuransi TBA

Verifikasi dokumen klaim dilakukan oleh Liason Officer OK

(LO) dari asuransi dengan jadwal menyusul
 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI

- Tagihan Ekses yang dikirimkan ke peserta diatas 90 120 hari

hari sejak tanggal perawatan dapat dihapuskan

- Tagihan Ekses dengan nilai nominal < 10 ribu bisa Tetap ditagihkan
dihapuskan

Asuransi akan menerbitkan surat pengganti kartu bagi

peserta yang sudah terdaftar namun belum OK
mendapatkan kartu (khusus untuk rawat inap)

- Report surat jaminan yang telah diterbitkan oleh OK

asuransi/TPA dikirimkan ke KBRU

- Rekapitulasi surat jaminan yang telah diterbitkan per OK

bulan dikirimkan ke KBRU

Refund = (70% x Premi setelah Discount) x

Refund prorata murni tanpa dikurangi nilai klaim yang (Jumlah Hari yang belum di lalui/ Jumlah
terjadi periode hari asuransi ) – Klaim yang
dibayarkan

Perlakuan khusus diberikan untuk list peserta VIP,

seperti diberikan dispensasi kelengkapan untuk Berdasarkan Standar Penmgajuan Klaim
dokumen klaim, kadaluarsa klaim, prioritas Reliance
pembayaran klaim maks 5 hari kerja, ekses klaim
ditanggung dahulu (limit habis & pengecualian polis)

Dijamin Tidak dijamin

Dijamin Tidak dijamin

Dijamin selama atas indikasi medis OK

Dijamin selama atas indikasi medis dan sebagai

penegak diagnosa walaupun tidak disertai dengan Tidak dijamin
tindakan

Jika kelainan tersebut ditemukan setelah bayi berusia Tidak dijamin

 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI
Jika kelainan tersebut ditemukan setelah bayi berusia Tidak dijamin
2 hari, maka bisa dijaminkan

Dijamin Tidak dijamin

Dijamin Tidak dijamin

Dijamin dan tidak hanya terbatas pada washlap, Hanya Thermometer

thermometer, gelang pasien, sabun, underpad, dll

Dijamin Tidak dijamin

Dijamin Tidak dijamin
Dijamin OK
Dijamin OK, atas rekomendasi medis
Dijamin selama tidak berhubungan
Dijamin dengan Infertilitas (ketidaksuburan) dan
pengecualian polis

Dijamin Tidak dijamin

Dijamin selama berhubungan dengan kecelakaan dan OK

bukan karena kecantikan

Dijamin Tidak dijamin

Dijamin Tidak dijamin

Dijamin OK

IDR 10,000,000 OK

- Akan dikirimkan via email kepada HR &KBRU & SMS OK

ke peserta bila klaim sudah dibayarkan.
 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI
- Akan dikirimkan via email ke HR & KBRU ,untuk OK
hardcopy dikirim kan ke KBRU

- Akan dikirimkan via email ke HR & KBRU ,untuk OK

hardcopy dikirim kan ke KBRU

KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI

n asuransi komersial lainnya di samping tetap mengikuti program Asuransi Komersial maka:

Bilamana ada peserta asuransi PT. Wikaraga Sapta

Utama dirawat di Rumah Sakit Rekanan BPJS untuk
kasus rawat inap (termasuk ICU/ICCU) dan Peserta yang dirawat di Rumah Sakit yang
menempati kamar sesuai kelas yang dijamin oleh BPJS bekerja sama dengan BPJS dan menempati
& asuransi komersial lainnya dan tidak ada kamar sesuai ketentuan BPJS dan tidak ada
penggantian biaya medis yang timbul atas perawatan biaya tambahan lain ke Reliance, maka
yang sama oleh Asuransi Komersial, maka Asuransi Reliance akan memberikan santunan
Komersial akan memberikan santunan Harian Rawat sebesar Biaya Kamar dan Makan per hari
Inap (Hospital Income) sesuai plan kamar peserta. selama rawat inap terjadi.
Sesuai syarat dan ketentuan yang berlaku dalam polis
Asuransi Komersial

Bilamana ada peserta asuransi PT. Wikaraga Sapta

Utama dirawat di Rumah Sakit Rekanan BPJS &
asuransi komersial dan menempati kamar diatas kelas
yang dijamin oleh BPJS, selisih biaya selama perawatan OK
harus dibayar peserta di Rumah Sakit. Ekses dapat
diproses secara reimbursement ke Asuransi Komersial
sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku
dalam polis Asuransi Komersial.
ATTACHMENT NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
GROUP HEALTH INSURANCE -TERMS CONDITIONS
PT. WIRA SURYA MANDIRI

Terms and Conditions

NO ITEM KONDISI DIINGINKAN
A KONDISI UMUM
1 Area Jaminan Seluruh dunia (termasuk Jepang, USA, Canada)
2 Pembayaran Premi Quarterly tanpa faktor bunga
60 hari setelah invoice diterima oleh KBRU &
3 Grace Periode Pembayaran Premi & Excess selama Grace Period klaim reimbursement tetap
diproses

4 Profit Sharing 80% {(75% Premium - Claim)}

5 Masa tunggu :
Tidak berlaku masa tunggu untuk seluruh
- Untuk mengajukan klaim peserta (peserta lama & peserta baru) dan
untuk seluruh benefit
Tidak berlaku masa tunggu untuk seluruh
- Untuk penyakit (Pre-existing) peserta (peserta lama & peserta baru) dan
untuk seluruh benefit
Dijamin maks. 70 tahun, untuk peserta di atas
6 Usia peserta dewasa 60 tahun tanpa tambahan premi & deductible
klaim

- 0 hari - 25 tahun (masih sekolah, masih

7 Ketentuan Peserta Anak
menjadi tanggungan dan belum menikah)

- 0 hari tanpa syarat (lahir prematur, sakit,

berat badan < 2500 gram) bisa dijaminkan

- Anak usia diatas 25 tahun bisa tetap

dijaminkan menggunakan premi anak dengan
melampirkan surat keterangan masih sekolah &
belum menikah dari HR *
8 Maksimum anak jumlah anak Tanpa batasan jumlah anak
Toleransi endorsement untuk penambahan dan Backdated 60 days
9 pengurangan peserta (automatic addition & Untuk klaim yang terjadi pada saat backdate
deletion) tetap dapat diproses oleh asuransi
Akan dikenakan Premi prorata namun benefit
10 Penambahan peserta
full untuk seluruh benefit

PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
 Pengembalian premi prorata (walaupun sudah
pernah klaim) tanpa dikurangi nilai klaim yang
11 Pengurangan peserta
telah dibayar oleh asuransi) dan biaya
administrasi
Masa kadaluarsa pengajuan klaim 120 hari kalender sejak tanggal selesai
12
reimbursement perawatan / tanggal kuitansi pengobatan
Masa kadaluarsa pengajuan ulang kelengkapan
120 hari kalender sejak tanggal selesai
14 dokumen klaim reimbursement (Reprocess
perawatan / tanggal kuitansi pengobatan
Claim)
Masa kadaluarsa pengajuan klaim 120 hari kalender sejak tanggal selesai
15
reimbursement jika polis sudah berakhir perawatan / tanggal kuitansi pengobatan
- 7 hari kerja sejak dokumen klaim diterima
lengkap oleh asuransi
16 Pembayaran klaim reimbursement - Pembayaran klaim ke rekening karyawan
tanpa dikenakan biaya tambahan walaupun
beda bank
17 Sistem Klaim untuk semua benefit Provider (Cashless) & Reimbursement
- Diberikan ke semua karyawan perusahaan
18 Buku panduan
yang terdaftar di Asuransi
- Untuk format buku panduan sesuai dengan
permintaan klien (tailor made) & proses cetak
maksimal 14 hari kerja sejak konfirmasi diterima
dari KBRU

- Penerbitan buku panduan untuk penambahan

peserta dapat diberikan tanpa tambahan biaya

Secara otomatis dikirimkan ke KBRU via email

per 3 bulan sekali, terdiri dari Detail Klaim,
19 Laporan Klaim (Detail klaim & Rasio Klaim)
Klaim Ratio, Detail Ekses per benefit per plan,
Top 10 (Provider, Diagnosa, Claimant)

PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
 Dokumen klaim dapat dipick up oleh pihak
asuransi 1 x seminggu (jadwal menyusul), dan
20 Pick - up dokumen klaim
untuk rekap dokumen dikirimkan ke KBRU 1 x
seminggu
21 Masa pemulihan
- Penyakit yang sama 7 hari kalender
- Penyakit yang beda 0 hari kalender
Dijamin, dengan toleransi naik 1 tingkat lebih
Toleransi kamar karena penuh atau tidak
22 tinggi dari haknya tanpa batasan hari (selama
tersedia
perawatan)
Menempati kamar diatas toleransi (kondisi
kamar tidak tersedia atau penuh)
23 Toleransi kamar tetap berlaku
Menempati kamar karena APS (atas
permintaan sendiri)
Tetap dijamin untuk RS Provider namun selisih
Menempati kamar diatas toleransi atau APS kamar dan selisih biaya lainnya menjadi
24
(atas permintaan sendiri) tanggungan peserta sejak hari
ke-1
Bersedia melakukan sosialisasi asuransi
25 Sosialisasi kesehatan di beberapa cabang
PT. Wira Surya Mandiri
Health talk/Health Seminar disertai dengan
26 pemeriksaan kesehatan gratis untuk Jakarta & Sekali setahun
beberapa kota
24 Jam, Peserta dapat menghubungi nomor
27 Hotline Service dari asuransi
hotline

Ekses klaim dijaminkan terlebih dahuluh

Ketentuan Ekses klaim untuk semua beneti
28 oleh Asuransi, untuk kemudian tagihkan
(rawat inap, & rawat jalan)
ke peserta

- Kartu diproses dalam 7 hari kerja setelah

permintaan dari perusahaan diterima lengkap
oleh asuransi dan Endorsement diterbitkan
29 Ketentuan endorsement peserta
setiap ada permintaan
- Tidak ada biaya tambahan untuk setiap proses
endorsement
- Tidak ada biaya cetak kartu, apabila kartu
hilang atau rusak
30 Kartu kepesertaan asuransi Diberikan untuk seluruh peserta
Dalam kasus polis berakhir dan tidak
Asuransi tetap menjamin, sampai peserta keluar
31 diperpanjang di tahun berikutnya tetapi masih
RS, dan dijamin sesuai dengan plafon
ada peserta yang dirawat inap
Pembayaran klaim reimbursement di Luar - Official Receipt dapat diganti dengan Tax
32
Negeri Invoice
- Pembayaran menggunakan kurs tengah BI
sesuai dengan tanggal kuitansi

PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
 Jika ada perawatan dengan diagnosa awal
dijamin oleh asuransi, namun setelah dilakukan Untuk perawatan sebelum diagnosa tegak bisa
33 observasi selama perawatan diagnosa tegak dijamin, sedangkan untuk perawatan setelah
yang terakhir tidak dijamin oleh polis / diagnosa tegak tidak dijamin
termasuk pengecualian polis
34 Pengobatan Akupunktur Dijamin

Dijamin selama diresepkan dalam jumlah yang

35 Vitamin, Multivitamin & Food Supplement wajar dan atas indikasi medis, berlaku untuk
semua benefit yang tercantum dipolis

36 Biaya Administrasi Dijamin kecuali biaya materai

B RAWAT INAP KONDISI DIINGINKAN
100% penggantian di RS Provider maupun non
1 Jaminan Rawat Inap
Provider
2 Lama Perawatan Rawat Inap Tidak ada minimum jam perawatan
3 Biaya Kamar dan Makan Dijamin per hari selama 365 hari.
Biaya kamar ICU/Semi ICU/
4 HCU/Intermediate/ICCU/Isolasi/ Dijamin dikamar ICU per hari selama 365 hari.
Perinatologi/NICU/PICU
- Penggunaan alat dan obat-obatan selama
pembedahan
- Biaya Administrasi Rawat Inap

5 Biaya Aneka Perawatan - Ring, Stent, Pen, Screw, Plate, K-Wire,

Pacemaker, dan IOL (Intra
Ocular Lens)

- Penyewaan Alat

PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
 Kemoterapi, Radioterapi, & Hemodialisa - Rawat Inap: Untuk biaya dokter dijamin dilimit
selama dirawat inap maupun tidak biaya dokter dan biaya obat-obatan di limit
6 dirawat inap aneka perawatan

- Rawat Jalan: Dijamin di limit aneka perawatan

- Menjamin Biaya Dokter Bedah, Dokter Bius,
7 Biaya Pembedahan
Kamar Bedah
Perawatan Bedah Sehari (One Day Dijamin di limit pembedahan sesuai dengan
8
Surgery) kategori yang bersangkutan
Dijamin tanpa batasan usia , untuk peserta anak
9 Hernia
dan dewasa
Dijamin tanpa batasan usia , untuk peserta anak
10 Sirkumsisi
dan dewasa atas indikasi medis.
Dijamin tanpa batasan usia , untuk peserta anak
11 Phimosis
dan dewasa atas indikasi medis.
12 Transplantasi organ Dijamin, tetapi untuk organnya tidak dijamin
13 Minimum jam One Day Surgery Tidak ada minimum jam perawatan
14 Perawatan sesudah One Day Surgery Dijamin di limit pre & post rawat inap
Dijamin atas indikasi medis, walaupun tidak
15 Endometriosis, kista, mioma
diakhiri dengan tindakan operasi
Dijamin 31 hari sebelum (pre) rawat
16 Biaya sebelum rawat inap/pembedahan
inap/pembedahan, berlaku cashless
Dijamin 90 hari sesudah (post) rawat
17 Biaya sesudah rawat inap/pembedahan
inap/pembedahan berlaku cashless
18 Biaya Perawat Pribadi Dijamin perhari selama 365 hari

Dijamin, 2x24 Jam, prosesnya di RS atau Klinik

19 Rawat darurat gigi karena kecelakaan termasuk perawatan lanjutan dalam waktu 30
hari setelah terjadinya kecelakaan

Dijamin, 2x24 Jam, prosesnya di RS atau Klinik

20 termasuk perawatan lanjutan dalam waktu 30
hari setelah terjadinya kecelakaan
Menjamin santunan perawatan darurat
tanpa opname akibat kondisi gawat
darurat akibat penyakit, diantaranya :
- Sakit / cidera serius karena kecelakaan / ruda
paksa
- Status Asthmaticus / serangan asma berat
Rawat Jalan Darurat
- Kejang disertai demam tinggi
- Pendarahan berat (bukan yang disebabkan
oleh kehamilan / kelahiran)
- Muntaber disertai dehidrasi / kekurangan
cairan sedang atau berat
- Kehilangan kesadaran termasuk ayan atau
epilepsi
- Kolik Perut
- Koma
PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
 Dijamin, baik akibat kecelakaan, penyakit atau
oleh sebab apapun dalam perawatan atau tidak
21 Santunan duka untuk seluruh peserta dalam perawatan seperti meninggal di rumah
atau dalam perjalanan) dijamin untuk seluruh
peserta sesuai batas usia yang dijamin Asuransi.

Santunan cacat tetap total untuk seluruh Dijamin, akibat kecelakaan dari peserta yang
22
peserta dipertanggungkan
Dijamin di limit pembedahan, termasuk biaya
23 Operasi Gigi Bungsu
post perawatannya.
C RAWAT JALAN KONDISI DIINGINKAN
Penggantian jaminan untuk Rawat Jalan
100% atau maksimum sesuai limit (mana
1 Dijamin
saja yang lebih kecil) di RS Provider &
Non Provider.
2 Konsultasi ke Dokter Spesialis Tidak perlu rujukan dari dokter umum
1 (satu) atau lebih ke dokter spesialis
3 Dijamin
dalam 1 hari
Konsultasi ke Dokter umum lebih dari 1
4 Dijamin
kali kunjungan perhari
5 Limit jumlah kunjungan per tahun Tidak ada

PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
 6 Pemeriksaan Refraksi Mata Dijamin di limit biaya dokter spesialis
- Dijamin selama atas resep dokter & atas
7 Pembelian Obat-obatan
indikasi medis dan sebagai penunjang obat
- Menjamin resep obat iter
Semua Tes Diagnostik dan Pemeriksaan
Dijamin selama atas rekomendasi tertulis dari
8 Laboratorium, Radiologi, USG, EEG, EKG,
dokter yang merawat & atas indikasi medis
CT Scan

Jika dilakukan pemeriksaan laboratorium

Tetap dijaminkan di limit test diagnostik &
9 untuk menegakan diagnosa tertentu
pemeriksaan laboratorium
namun hasilnya negatif

Dijamin selama atas rekomendasi tertulis dari

10 Fisioterapi
dokter yang merawat & atas indikasi medis.

Dijamin di limit biaya tersendiri termasuk biaya

11 Biaya Administrasi Rawat Jalan
kartu, registrasi dan pendaftaran
Dijamin untuk perawatan dasar, pencegahan,
12 Biaya Perawatan Gigi perbaikkan gusi, perawatan gigi komplek & gigi
palsu
Ekses klaim dijaminkan terlebih dahuluh
oleh Asuransi, termasi medis & nonmedis
13 Ketentuan Ekses klaim Rawat Jalan
untuk kemudian tagihkan ke peserta dan
harus dibayarkan peserta.
KONDISI KHUSUS BERKAITAN DENGAN
D BPJS KESEHATAN & ASURANSI KONDISI DIINGINKAN
KOMERSIL LAINNYA
Bilamana turut menjadi peserta program BPJS Kesehatan dan Asuransi Komersil lainnya maka:

Bilamana ada peserta asuransi PT. Wira Surya

Mandiri dirawat di Rumah Sakit Rekanan BPJS
maupun Asuransi Komersil lainnya untuk kasus
rawat inap (termasuk ICU/ICCU) dan
menempati kamar sesuai kelas yang dijamin
oleh BPJS dan tidak ada penggantian biaya
1 Santunan Harian Tunai
medis yang timbul atas perawatan yang sama
oleh Asuransi Komersial, maka Asuransi
Komersial akan memberikan santunan Harian
Rawat Inap (Hospital Income) sesuai plan
kamar peserta. Sesuai syarat dan ketentuan
yang berlaku dalam polis Asuransi Komersial

PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
 Bilamana ada peserta asuransi PT. Wira Surya
Mandiri dirawat di Rumah Sakit Rekanan BPJS
maupun Asuransi Komersil lainnya menempati
kamar diatas kelas yang dijamin oleh BPJS,
2 Ekses (Jika perawatan menggunakan BPJS) selisih biaya selama perawatan harus dibayar
peserta di Rumah Sakit. Ekses dapat diproses
secara reimbursement ke Asuransi Komersial
sesuai dengan syarat dan ketentuan yang
berlaku dalam polis Asuransi Komersial.

PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
 KONDISI ASURANSI

OK, Penjaminan di luar Indonesia

menggunakan sistem Reimbursement
OK
14 hari sejak dokumen lengkap diterima oleh
Asuransi

50% x (60% Premi yang dibayarkan - Klaim),

berlaku jika renewal dan sebagai pengurang
premi perpanjangan. Berlaku untuk premi >
300 juta

OK

OK

OK, peserta > 55 tahun dikenakan loading

premi

OK, peserta anak > 23 tahun dikenakan premi

dewasa sesuai jenis kelamin masing-masing

OK, bayi yang lahir prematur kurang dari 37

(tiga puluh tujuh) minggu atau dengan berat
di bawah 2500 gram, jaminan berlaku sejak
hari ke-15 (lima belas) dari tanggal
kelahirannya

OK, peserta anak > 23 tahun dikenakan premi

dewasa sesuai jenis kelamin masing-masing

OK
30 hari
OK

OK

PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
DELETION (70% x Premi setelah Discount) x
(Jumlah Hari yang belum di lalui/ Jumlah
periode hari asuransi ) – Klaim yang
dibayarkan
60 hari Jabdetabek dan 90 hari luar
Jabodetabek

30 hari

30 hari

OK

OK

OK
OK

OK, dengan buku panduan standar dari

Reliance

OK

OK

PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
Pick Up by Broker

OK
OK

OK

Toleransi kamar tidak berlaku

Sesuai tabel benefit

OK, sekali dalam 1 periode polis dan mohon

infokan cabang mana saja

OK, sekali dalam 1 periode polis

OK

Ditagih ditempat

OK

OK
OK, apabila kesalahan dari pesertaakan
dikenakan biaya Rp.10.000,-
OK
Dijamin selama 15 hari sejak polis berakhir
atau limit habis, mana yang terjadi lebih dulu.

Tidak dijamin

OK

PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
OK

OK
Vitamin dan Food suplement dijamin dengan
indikasi medis, dalam jumlah yang wajar,
tidak berdiri sendiri, bertujuan untuk
pengobatan bukan pencegahan serta bukan
produk MLM

KONDISI ASURANSI
OK
Minimum 6 jam perawatan
OK

OK

OK
OK
Ok, untuk ring, pen, plate, screw. k-wire,
stent, IOL, pacemaker kecuali untuk Hearing
Aid, prothesa dan organ tubuh pada tindakan
transplantasi termasuk sumsum tulang tidak
dijamin
OK

PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK
OK
OK
OK
Dijamin selama tidak berhubungan dengan
infertilitas
OK

OK
OK

Rawat jalan dan Rawat gigi darurat dijamin

dalam 1x24 jam sejak terjadi keadaan darurat,
jika lebih dijamin dalam manfaat lanjutan

Kecelakaan yang membutuhkan tindakan

(invasif), atau
Suatu penyakit yang datangnya secara tiba-
tiba dan dianggap darurat yang mengancam
keselamatan jiwa peserta, apabila tidak
segera ditangani pada saat kejadian
berlangsung seperti:
§ Muntah Berak disertai Dehidrasi derajat III
§ Kejang disertai panas tinggi
§ Luka Bakar Luas
§ Serangan Jantung
§ Status Asmaticus
§ Tidak sadarkan diri/Koma
§ Pendarahan massive yang membutuhkan
transfusi darah.

PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
OK, Selama penyebab bukan pengecualian
polis

OK, Selama penyebab bukan pengecualian

polis

OK

KONDISI ASURANSI

OK

OK
OK

OK
OK

PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
Tidak dijamin
OK

OK

Tidak dijamin

OK

OK

Sesuai tabel benefit

Ditagih ditempat

KONDISI ASURANSI

Sesuai tabel benefit

PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
OK

PLACING NO.264/E-BEN/KBRU/07/2019
 KETENTUAN UNDERWRITING
BPR DANATAMA, PT

No Syarat dan Kondisi

Berlaku mekanisme Swipe Card pada jaringan fasilitas Rumah
1
Sakit Provider Admedika.
Masa tunggu 12 bulan untuk kondisi pre existing dihapuskan
2
untuk peserta awal dan tambahan.
3 Peserta yang diasuransikan adalah Semua Peserta
Peserta dewasa dijamin maksimum sampai dengan usia 65
4
tahun pada saat penutupan polis.
Peserta usia 56 tahun sampai dengan usia 65 tahun akan
1
dikenakan premi ekstra.

Anak dijamin sejak lahir, tanpa syarat minimum berat badan

5
dan usia kehamilan. Anak dijamin sampai usia 25 tahun.

6 Anak berusia diatas 25 tahun dijamin dengan premi dewasa.

Maksimum jumlah anak yang boleh didaftarkan pada

7
kepesertaan adalah 3 (Standar) orang anak.
Keluarga (anak dan pasangan) tidak dapat dicover setelah
8
karyawan meninggal di tengah periode.
Peserta yang berhak didaftarkan dalam kepesertaan adalah
9
karyawan / ti, pasangan (suami / istri), dan anak.
10 Kadaluarsa dokumen klaim reimbursement:
Kadaluarsa dokumen klaim reimbursement: Pengajuan awal
klaim 90 Hari kalender sejak tanggal kuitansi. Kadaluarsa
1 dokumen klaim reimbursement: Pengajuan ulang klaim 90
Hari. Berlaku untuk wilayah Jabodetabek dan luar
Jabodetabek.
Proses Klaim reimbursement maksimum 10 hari kerja sejak
11
dokumen lengkap diterima oleh BNI Life.
Penambahan dan pengurangan perserta dapat diajukan
12 dengan tanggal efektif mundur, maksimum 30 hari dari tanggal
pengajuan. Berlaku kondisi Subject to Claim.
- Penambahan peserta: berlaku perhitungan premi
1 secara prorata dan benefit yang diberikan penuh (limit
satu periode asuransi).

1 - Pengurangan peserta diperhitungan dengan formula:

1 R = q/t x (70% x P) – C
 1 R = Pengembalian Premi pembatalan Peserta.
q = Periode Asuransi pembatalan Peserta (tanggal pembatalan
1
Peserta sampai dengan akhir asuransi)
t = Periode Asuransi yang diperhitungkan sesuai kondisi q
1 diatas (dengan ketentuan 1 (satu) tahun sesuai dengan jumlah
hari periode polis yang berjalan)
1 P = Premi Tahunan
1 C = Klaim yang telah dibayar
13 Buku Panduan dan Kartu Peserta
- Diberikan Buku Panduan Standard BNI Life, untuk setiap
1
karyawan.
- Kartu peserta dikirimkan setelah pembayaran premi awal
1
diterima oleh BNI Life.
Jaminan seluruh dunia (perawatan di luar negeri berlaku
14
penggantian secara reimbursement).
15 Term pembayaran premi secara Tahunan (1x).
Pembayaran klaim reimbursement ke rekening karyawan
16
(berbeda bank) dengan tidak dikenakan biaya transfer.
17 Diberikan sosialisasi untuk area Jabodetabek.
18 Disediakan program Health Talk *
19 Diberikan Jadwal Pengambilan dokumen klaim *

Diberikan Profit Sharing (subject to renewal) dengan formula :

20
30% x (60% P-C- Kerugian Tahun Lalu), dengan syarat:

1 a. Premi bersih minimum Rp. 100 juta.

1 b. Polis diperpanjang pada BNI Life untuk periode berikutnya.

c. Tagihan ekses klaim dan tagihan premi endorsemen yang

1 terjadi serta tagihan lainnya yang timbul (bila ada) telah
dibayar oleh pemegang polis.
Cetak Ulang Kartu Peserta yang rusak atau hilang akan dikenai
21
biaya penggantian Rp20,000 per kartu.

Rawat Inap
Inner Limits
100% (Nil Deductible)

Benefit dengan plafon perseorangan. Rate peserta dibedakan

1 berdasarkan pengelompokan Laki-laki, Perempuan, dan Anak-
anak. Peserta di atas usia 55 dikenai premi tambahan.

2 Berlaku limit per kasus rawat inap.

Pemulihan manfaat untuk penyakit yang sama dan
3
pembedahan adalah 14 Hari.
4 Jenis pertanggungan adalah asuransi.
Batasan minimum durasi perawatan untuk dikategorikan rawat
5
inap adalah 6 jam perawatan berturut-turut.
6 Tingkatan benefit berdasarkan Harga Kamar
7 Provider System - 24 hours hotline services
Claim System -> Cashless in Provider`s hospitals and
8
Reimbursement in non-provider`s hospitals
9 Toleransi kelas Kamar

BNI Life memberikan Toleransi Kelas Kamar dengan kondisi

apabila kamar yang tarifnya sama dengan jaminan manfaat
1
asuransi peserta tidak tersedia atau penuh (dibuktikan dengan
surat keterangan dari rumah sakit) maka :

a. Selama 2 Hari pertama, peserta diperkenankan mengambil

kamar dengan tarif kamar yang lebih tinggi 1 Tingkat Lebih
1
Tinggi dari biaya kamar dan makan sesuai dengan kartu
peserta (berlaku mana yang lebih kecil).

Mulai hari ke 3 (tiga) dan seterusnya, selisih antara biaya

kamar dan makan serta biaya perawatan yang terjadi dengan
1
biaya kamar dan makan serta biaya perawatan sesuai dengan
kartu peserta menjadi tanggungan peserta.

b. Selain biaya kamar dan makan, biaya yang ditanggung

1 maksimum sesuai dengan batas jaminan manfaat asuransi
peserta yang tercantum dalam kartu peserta.

c. Peserta yang naik kelas kamar atas permintaan sendiri (APS)

akan tetap dijaminkan, namun toleransi kamar di atas menjadi
1
tidak berlaku. Peserta hanya akan dijamin sesuai dengan
benefit, dan eksesnya akan menjadi tanggungan peserta.

Menjamin biaya administrasi, tanpa limit berdiri sendiri, dijamin

10
pada Biaya Aneka perawatan RS

Menjamin Kunjungan Dokter Umum, per Kasus rawat Inap.

11
Dengan maksimum kunjungan 365 hari, dijamin dengan limit.

Menjamin Kunjungan Dokter Spesialis, per Hari. Dengan

12
maksimum kunjungan 365 hari, dijamin dengan limit.

Maksimum lama Perawatan > Ruang perawatan biasa per

13
kasus rawat inap adalah 365 hari, dengan limit berdiri sendiri.

Maksimum lama Perawatan > ICU per kasus rawat inap adalah
14
365 hari, dengan limit berdiri sendiri.
15 Menjamin Kamar Semi ICU pada benefit kamar ICU.
Menjamin Kamar ICCU / PICU / NICU / HCU / Isolation Room /
16
Intermediary Room pada benefit Kamar ICU.
17 Menjamin Pembedahan dengan benefit Tipe 2
 yaitu limitnya dibedakan berdasarkan ukuran pembedahan
(Kompleks, Besar, Sedang, dan Kecil. Komponen Biaya Dokter,
1
Kamar Operasi, dan Anestesi dicover dalam satu limit di tiap
ukurannya).

Menjamin alat bantu seperti ring, pen, plate, screw. k-wire,

18 stent, pacemaker, IOL (yang ditanam dalam tubuh) per kasus
pada benefit Aneka Perawatan RS.

Menjamin Perawatan Bedah Sehari tanpa rawat inap (ODS),

19
per kasus, dengan limit berdiri sendiri.
Menjamin Kemoterapi (termasuk Radioterapi) dan
20
Haemodialisa per tahun dengan limit berdiri sendiri.

* Haemodialisa adalah prosedur medis untuk menyingkirkan

1 cairan dan kotoran dari dalam darah untuk memulihkan
ketidakseimbangan elektrolit (perawatan untuk gagal ginjal).

Sedangkan Kemoterapi adalah perawatan sakit, khususnya

kanker, menggunakan sinar dan obat-obatan yang bersifat
1 merusak bagi jaringan dan sel-sel ganas. Pelaksanaan
prosedur ini tidak harus diikuti dengan perawatan inap (dapat
pulang hari).
Cakupan manfaat ini adalah biaya Haemodialisa dan
1 Kemoterapi, per kasus (tidak berlaku ketentuan minimum
durasi perawatan).
Menjamin Endometriosis, Kista, dan Myom selama tidak
21
berhubungan dengan Infertilitas.
Menjamin Hernia akibat sebab apapun, untuk semua peserta
22
tanpa batasan usia.
Menjamin Sirkumsisi (atas indikasi medis, termasuk akibat
23 phymosis) untuk semua peserta tanpa dibatasi usia, pada limit
Pembedahan.
Menjamin jasa Transplantasi organ namun tidak untuk
24
pembelian organnya.
Menjamin biaya penyewaan alat-alat per kasus dengan limit
25
berdiri sendiri.

Menjamin santunan vitamin yang direkomendasikan oleh

dokter selama sesuai dengan indikasi medis, tidak berdiri
26
sendiri, untuk tahap penyembuhan (bukan pencegahan),
dalam jumlah yang wajar dan bukan merupakan produk MLM.

Menjamin multivitamin dan food suplement yang di

1 rekomendasikan dokter, tanpa limit berdiri sendiri, dijamin
pada Biaya Aneka perawatan RS.
Menjamin santunan duka, diberikan untuk peserta berusia
27
sampai dengan 65 tahun (berlaku bagi semua peserta).
 Menjamin santunan cacat tetap, diberikan untuk peserta
28
berusia sampai dengan 65 tahun (berlaku bagi semua peserta).

Menjamin Biaya Perawatan Darurat tanpa Opname akibat

29
Kecelakaan dan Gawat Darurat.

Benefit perawatan darurat tanpa opname akibat kondisi gawat

darurat (emergency) hanya mengcover keadaan-keadaan sbb:
1
a. Sakit / Cedera serius karena kecelakaan / ruda paksa.
b. Status asthmaticus / serangan asma berat.

c. Kejang disertai demam tinggi (>39°C).

d. Pendarahan berat (bukan yang disebabkan oleh kehamilan
atau kelahiran).
1
e. Muntah berak disertai dehidrasi / kekurangan cairan sedang
atau berat.
f. Kehilangan kesadaran termasuk ayan atau epilepsi.

g. Keracunan makanan.
1
h. Kolik perut.
Menjamin Biaya Perawatan Khusus Gigi Darurat akibat
30
Kecelakaan, per kejadian
Menjamin biaya pemeriksaan dan perawatan sebelum dan
sesudah Perawatan Rumah Sakit, maksimal 30 Hari (sebelum)
31
perawatan dan 30 Hari (sesudah) perawatan dengan limit
digabung.
Menjamin biaya perawat pribadi selama di rawat di rumah
32 sakit, per kasus, dengan limit berdiri sendiri. Dengan
maksimum kunjungan 365 hari.
33 Menjamin ambulans per kasus dengan limit berdiri sendiri
Menjamin Santunan harian Kamar bagi peserta yang
34 menggunakan provider BPJS, dengan limit = biaya kamar dan
makan per hari limit frekuensi 60 hari *)
1 *)
a. Peserta menggunakan fasilitas Rawat Inap BPJS dibuktikan
1
dengan surat keterangan dari BPJS.
b. BNI Life hanya akan menangung benefit berupa : [jumlah
1 hari rawat inap] x [besar limit biaya kamar dan makan per hari
peserta]
c. Tidak ada penggantian apa pun selain penggantian seperti
1
pada point b diatas.
 * Santunan harian ini tetap mengacu kepada ketentuan polis
BNI Life.
* Santunan harian ini akan menjadi tidak berlaku apabila
peserta sudah melakukan COB (koordinasi manfaat) yaitu
mengajukan klaim ekses dari bagian layanan pengobatan yang
1
tidak terbayar pada Rawat Inap (kasus yang sama) di provider
BPJS kepada BNI Life.
* Peserta yang sudah menerima pembayaran santunan harian
BPJS juga tidak dapat lagi mengajukan COB atas kasus rawat
inap yang sama.

Manfaat berikut ini penggantiannya hanya dengan

REIMBURSEMENT:
a. Perawatan sebelum dan setelah Perawatan Rumah Sakit.
b. Perawatan Bedah Sehari tanpa rawat inap (ODS).
c. Biaya Perawatan Darurat tanpa Opname akibat Kecelakaan.
35
d. Biaya Perawatan Gigi Khusus akibat Kecelakaan.
e. Benefit-benefit Khusus.
* Poin (a) s.d (d) dapat dijamin dengan provider jika polis
mengambil benefit rawat jalan dan/atau rawat gigi yang
berfasilitas provider.

Menjamin Operasi Gigi Bungsu, tanpa limit berdiri sendiri,

36
dijaminkan pada limit benefit Pembedahan.
Menjamin Komplikasi Pra dan Pasca Melahirkan (baik janin
37 dapat dipertahankan maupun tidak), tanpa limit berdiri sendiri,
dijaminkan sebagai diagnosa penyakit umum.
Ekses klaim langsung dibayar di tempat oleh peserta sebelum
38
keluar dari RS

Rawat Jalan
Inner Limits
100% (Nil Deductible)
1 Jenis pertanggungan adalah asuransi.

Benefit dengan plafon perseorangan. Rate peserta dibedakan

2 berdasarkan pengelompokan Laki-laki, Perempuan, dan Anak-
anak. Peserta di atas usia 55 dikenai premi tambahan.

3 Peserta eligible adalah Semua Peserta

4 Provider System - 24 hours hotline services
Claim System -> Cashless in Provider`s hospitals and
5
Reimbursement in non-provider`s hospitals
Menjamin biaya dokter Umum (konsultasi, pemeriksaan, dan
6
tindakan) dan Obat-obatan, per kunjungan per hari.
Menjamin biaya dokter Spesialis (konsultasi, pemeriksaan, dan
7
tindakan), per kunjungan per hari.
8 Dokter Spesialis Rawat Jalan TANPA surat pengantar.
Menjamin jasa Acupuncture yang dilakukan oleh dokter
Acupuncture bersertifikasi dan mempunyai keahlian tersebut.
Konsultasi dokter dijamin di limit Kunjungan Dokter Spesialis,
9
Tindakan dijamin di limit Fisioterapi, Obat yang diberikan
(selama atas indikasi medis) dijamin di Biaya Obat-obatan per
tahun.
10 Menjamin Obat-obatan pada limit berdiri sendiri.
11 Menjamin Biaya Lab / Tes Diagnostik pada limit berdiri sendiri.
12 Menjamin biaya Fisioterapi, per kunjungan
13 Menjamin biaya Administrasi, per kunjungan.
14 Menjamin Konsultasi Dokter + Obat, pada limit berdiri sendiri.

Menjamin multivitamin dan food suplement yang di

15 rekomendasikan dokter, tanpa limit berdiri sendiri, dijamin
pada Biaya Obat-obatan per tahun.
Menjamin Perawatan Gigi (Gigi Dasar, Pencegahan, Kompleks,
16 Perbaikan, Perawatan Gusi, dan Gigi Palsu), per peserta per
tahun, pada limit berdiri sendiri.
17 Menjamin Imunisasi / Vaksinasi pada limit berdiri sendiri.
1 Cakupan manfaat Imunisasi / Vaksinasi.
1 -Imunisasi
1 a. Imunisasi untuk anak tanpa batasan usia.
b. Jenis Imunisasi yang dijamin meliputi semua jenis Imunisasi
1
yang direkomendasikan dokter.
1 c. Imunisasi yang dijamin meliputi jenis fever dan non fever.
1 - Vaksinasi.
1 a. Vaksinasi untuk peserta dewasa (karyawan dan pasangan).
b. Jenis Vaksinasi yang dijamin meliputi semua jenis Vaksin
1
yang direkomendasikan dokter.
1 c. Vaksinasi yang dijamin meliputi jenis fever dan non fever.
Ekses klaim langsung dibayar di tempat oleh peserta sebelum
18
keluar dari RS
 Konfirmasi TC

OK

12 bulan berlaku
OK

OK, peserta > 55 tahun dikenakan

loading premi

OK, peserta anak usia > 23 tahun

dikenakan premi dewasa sesuai
jenis kelamin masing- masing

Anak berusia diatas 23 tahun

dikenakan premi dewasa sesuai
jenis kelamin masing- masing.

OK

OK

OK

kadaluarsa klaim: 60 hari

Jabodetabek dan 90 hari luar
Jabodetabek. Re-klaim: 30 hari

10 hari kerja sejak dokumen

lengkap diterima oleh Asuransi

OK

OK

DELETION (70% x Premi setelah

Discount) x (Jumlah Hari yang
belum di lalui/ Jumlah periode hari
asuransi ) – Klaim yang dibayarkan
DELETION (70% x Premi setelah
Discount) x (Jumlah Hari yang
belum di lalui/ Jumlah periode hari
asuransi ) – Klaim yang dibayarkan

OK

OK
OK
OK
OK, sekali dalam 1 periode polis
OK, sekali dalam 1 periode polis
Pick Up By Broker

50% x (60% Premi yang

dibayarkan - Klaim), berlaku jika
renewal dan sebagai pengurang
premi perpanjangan dan dengan
minimal premi Rp. 300.000.000
pada saat closing

Dikenakan biaya Rp.10.000,-

apabila kesalahan dari peserta

Peserta > 55 tahun dikenakan

loading premi

OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK
OK
OK
OK

Ok, untuk ring, pen, plate, screw.

k-wire, stent, IOL, pacemaker
kecuali untuk Hearing Aid, prothesa
dan organ tubuh pada tindakan
transplantasi termasuk sumsum
tulang tidak dijamin

OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK
OK

Kecelakaan yang membutuhkan

tindakan (invasif), atau
Suatu penyakit yang datangnya
secara tiba-tiba dan dianggap
darurat yang mengancam
keselamatan jiwa peserta, apabila
tidak segera ditangani pada saat
kejadian berlangsung seperti:
§ Muntah Berak disertai Dehidrasi
derajat III
§ Kejang disertai panas tinggi
§ Luka Bakar Luas
§ Serangan Jantung
§ Status Asmaticus
§ Tidak sadarkan diri/Koma
§ Pendarahan massive yang
membutuhkan transfusi darah.

OK

OK

OK

OK

Peserta yang dirawat di Rumah

Sakit yang bekerja sama dengan
BPJS dan menempati kamar sesuai
ketentuan BPJS dan tidak ada biaya
tambahan lain ke Reliance, maka
Reliance akan memberikan
santunan sebesar Biaya Kamar dan
Makan per hari selama rawat inap
terjadi.
Sakit yang bekerja sama dengan
BPJS dan menempati kamar sesuai
ketentuan BPJS dan tidak ada biaya
tambahan lain ke Reliance, maka
Reliance akan memberikan
santunan sebesar Biaya Kamar dan
Makan per hari selama rawat inap
terjadi.

OK

OK

OK

OK
Attachment 247/E-BEN/KBRU/06/2019
Term and Condition of PT. First Resources

NO ITEM
A KONDISI UMUM
1 Area Jaminan
2 Pembayaran Premi

3 Grace Periode Pembayaran Premi & Excess

4 Profit Sharing

5 Masa tunggu :

- Untuk mengajukan klaim

- Untuk penyakit (Pre-existing) dan specified

illness

6 Usia peserta dewasa

7 Ketentuan Peserta Anak

8 Maksimum anak jumlah anak

Toleransi endorsement untuk penambahan dan
10 pengurangan peserta (automatic addition &
deletion)

11 Penambahan peserta

12 Pengurangan peserta
Attachment 247/E-BEN/KBRU/06/2019
Term and Condition of PT. First Resources

Masa kadaluarsa pengajuan klaim

13
reimbursement

Masa kadaluarsa pengajuan ulang

14 kelengkapan dokumen klaim reimbursement
(Reprocess Claim)

Masa kadaluarsa pengajuan klaim

15
reimbursement jika polis sudah berakhir

16 Pembayaran klaim reimbursement

18 Sistem Klaim untuk semua benefit

19 Buku panduan
Attachment 247/E-BEN/KBRU/06/2019
Term and Condition of PT. First Resources

NO ITEM

20 Laporan Klaim ( Detail klaim & Rasio Klaim)

21 Pick - up dokumen klaim

22 Masa pemulihan
- Penyakit yang sama
- Penyakit yang beda

Toleransi kamar karena penuh atau tidak

23
tersedia

Menempati kamar diatas toleransi (kondisi

kamar tidak tersedia atau penuh)
24
Menempati kamar karena APS (atas
permintaan sendiri)

Menempati kamar diatas toleransi atau APS

25
(atas permintaan sendiri)

26 Sosialisasi

Health talk/Health Seminar disertai dengan

27 pemeriksaan kesehatan gratis untuk Jakarta &
beberapa kota

28 Hotline Service dari asuransi

29 Ketentuan Ekses klaim

Attachment 247/E-BEN/KBRU/06/2019
Term and Condition of PT. First Resources

30 Ketentuan endorsement peserta

31 Kartu kepesertaan asuransi

Dalam kasus polis berakhir dan tidak
32 diperpanjang di tahun berikutnya tetapi masih
ada peserta yang dirawat inap.
Pembayaran klaim reimbursement di Luar
33
Negeri

Jika ada perawatan dengan diagnosa awal

dijamin oleh asuransi, namun setelah dilakukan
34 observasi selama perawatan diagnosa tegak
yang terakhir tidak dijamin oleh polis / termasuk
pengecualian polis

35 Pengobatan Accupuncture

36 Vitamin, Multivitamin & Food Supplement

37 Biaya Administrasi
38 Validity Quotation
Attachment 247/E-BEN/KBRU/06/2019
Term and Condition of PT. First Resources

C RAWAT INAP
1 Jaminan Rawat Inap
2 Lama Perawatan rawat inap
3 Biaya kamar dan makan
Biaya kamar ICU/Semi
4 ICU/HCU/Intermediate/ICCU/Isolasi/Perinatolo
gi/NICU/PICU

5 Biaya aneka perawatan

6 Perawatan Bedah Sehari (One Day Surgery)

7 Minimum jam One Day Surgery

8 Perawatan sesudah One Day Surgery

9 Biaya Pembedahan

10 Endometriosis, kista, mioma

11 Hernia

12 Sirkumsisi

13 Phimosis
14 Transplantasi organ
15 Biaya sebelum rawat inap/pembedahan

16 Biaya sesudah rawat inap/pembedahan

17 Biaya Perawat Pribadi
Attachment 247/E-BEN/KBRU/06/2019
Term and Condition of PT. First Resources

18 Rawat darurat gigi karena kecelakaan

19 Rawat Jalan darurat

Attachment 247/E-BEN/KBRU/06/2019
Term and Condition of PT. First Resources

C RAWAT INAP

20 Santunan duka untuk seluruh peserta

Santunan cacat tetap total untuk seluruh

21
peserta

22 Komplikasi Kehamilan

Jika sesudah melahirkan / keguguran terjadi

24
komplikasi setelah persalinan
25 Operasi Gigi Bungsu
D RAWAT JALAN

Penggantian jaminan untuk Rawat Jalan 100%

1 atau maksimum sesuai limit (mana saja yang
lebih kecil) di RS Provider & Non Provider.

2 Konsultasi ke Dokter Spesialis

1 (satu) atau lebih ke dokter spesialis dalam 1
3
hari
Konsultasi ke Dokter umum lebih dari 1 kali
4
kunjungan perhari
5 Limit jumlah kunjungan per tahun
6 Pemeriksaan Refraksi Mata
7 Pembelian Obat-obatan

8 Tes Diagnostik dan Pemeriksaan Laboratorium

Attachment 247/E-BEN/KBRU/06/2019
Term and Condition of PT. First Resources

Jika dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk

9 menegakan diagnosa tertentu namun hasilnya
negatif

10 Fisioterapi

11 Biaya Administrasi Rawat Jalan

12 Konsultasi dan Obat- obatan

13 Perawatan Dasar

14 Perawatan Pencegahan
Attachment 247/E-BEN/KBRU/06/2019
Term and Condition of PT. First Resources

D RAWAT JALAN

15 Perawatan Kompleks

16 Perawatan Perbaikan

Imunisasi Dasar (dengan demam atau tanpa

17
demam)

18 Keluarga Berencana
19 Gigi Palsu
KONDISI KHUSUS BERKAITAN DENGAN
B
BPJS KESEHATAN
Bilamana turut menjadi peserta program BPJS Kesehatan di samping tetap mengikuti program
Asuransi Komersial maka:

1 Santunan Harian Tunai

Attachment 247/E-BEN/KBRU/06/2019
Term and Condition of PT. First Resources

2 Ekses (Jika perawatan menggunakan BPJS)

Attachment 247/E-BEN/KBRU/06/2019
Term and Condition of PT. First Resources

KONDISI KHUSUS
Penjaminan Manual Bila Peserta belum
1
menerima kartu
Penambahan RS provider (sesuai permintaan
2
klien)

Verifikasi dokumen klaim oleh Liason Officer

3
(LO) *

4 Ketentuan Ekses klaim

5 Kartu kepesertaan asuransi

6 Report surat jaminan

7 Pembatalan Polis

8 Peserta khusus (VIP)

9 Pengobatan Chiropractic
Pengobatan yang berhubungan dengan auto
10
immune termasuk Lupus

11 DSA (Digital Substraction Angiography)

Kelainan bawaan :
12 Kelainan medis dan kelainan fisik neo natal
yang telah ada pada saat dilahirkan baik
diketahui maupun tidak diketahui
Attachment 247/E-BEN/KBRU/06/2019
Term and Condition of PT. First Resources

In House Clinic (Obat-obatan dan jasa

13
paramedis)*
Kecelakaan lalu lintas tanpa SIM & STNK dapat
14
diproses

15 Biaya Non Medis

16 HIV/AIDS
17 Gangguan Tumbuh kembang
18 Cimino
19 Gypst untuk patah tulang
20 Menstrual disorder, Flour Albus
21 Stroke Therapy / recovery
22 Operasi Plastik (Plastic Surgery)
23 Pengobatan alternatif untuk patah tulang
24 Susu Formula untuk diare
Menjamin Jaundice (bayi kuning), High bilirubin
25
for new born baby
26 Poolfund atas persetujuan KBRU
27 Informasi status klaim reimbursement

- Klaim yang dibayarkan

- Klaim yang ditunda

- Klaim yang ditolak

 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI

Seluruh dunia (termasuk Jepang, USA, OK, Penjaminan di luar Indonesia dikenakan
Canada) laoding premi
Quarterly (tanpa faktor bunga) OK
60 hari setelah invoice diterima oleh KBRU &
selama Grace Period klaim reimbursement 14 hari
tetap diproses
50% x (60% Premi yang dibayarkan - Klaim),
80% {(75% Premium - Claim)} berlaku jika renewal dan sebagai pengurang
premi perpanjangan

Tidak berlaku masa tunggu untuk seluruh

peserta (peserta lama & peserta baru) dan OK
untuk seluruh benefit
Tidak berlaku masa tunggu untuk seluruh
peserta (peserta lama & peserta baru) dan OK
untuk seluruh benefit
Dijamin maks. 70 tahun, untuk peserta di atas
OK, peserta > 55 tahun dikenakan loading
60 tahun tanpa tambahan premi & deductible
premi
klaim
0 hari - 25 tahun (masih sekolah, masih
OK
menjadi tanggungan dan belum menikah)
- 0 hari tanpa syarat (lahir prematur, sakit,
OK
berat badan < 2500 gram) bisa dijaminkan
- anak usia diatas 25 tahun bisa tetap
dijaminkan menggunakan premi anak dengan OK, peserta anak >23 tahun dikenakan premi
melampirkan surat keterangan masih sekolah dewasa sesuai jenis kelamin masing-masing
& belum menikah dari HR *
- Tanpa batasan jumlah anak Maks 3 anak

Backdated 60 days 30 hari

Untuk klaim yang terjadi pada saat backdate

OK
tetap dapat diproses oleh asuransi

Akan dikenakan Premi prorata namun benefit

OK
full untuk seluruh benefit
Pengembalian premi prorata (walaupun sudah DELETION (70% x Premi setelah Discount) x
pernah klaim) tanpa dikurangi nilai klaim yang (Jumlah Hari yang belum di lalui/ Jumlah
telah dibayar oleh asuransi) dan biaya periode hari asuransi ) – Klaim yang
administrasi dibayarkan
120 hari kalender sejak tanggal selesai
perawatan/tanggal perawatan / tanggal 90 hari
kwitansi pengobatan.
120 hari kalender sejak tanggal selesai
perawatan/tanggal perawatan / tanggal 30 hari
kwitansi pengobatan.
120 hari kalender sejak tanggal selesai
perawatan/tanggal perawatan / tanggal 90 hari
kwitansi pengobatan.
- 7 hari kerja sejak dokumen klaim diterima 10 hari kerja sejak dokumjen lengkap diterima
lengkap oleh asuransi oleh Asuransi

- Pembayaran klaim ditransfer ke rekening

karyawan tanpa dikenakan biaya administrasi OK
tambahan walaupun beda bank

Provider (Cashless) & Reimbursement OK

-Diberikan ke semua karyawan perusahaan
OK
yang terdaftar di asuransi
- Untuk format buku panduan sesuai dengan
permintaan klien(tailor made) & proses cetak
OK
maks 14 hari kerja sejak konfirmasi diterima
dari Kbru
- Penerbitan buku panduan untuk
penambahan peserta dapat diberikan tanpa OK
tambahan biaya
 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI
Secara otomatis dikirimkan ke KBRU via
email per 3 bulan sekali, terdiri dari Detail
Klaim, Klaim Ratio, Detail Ekses per benefit OK
per plan, Top 10 (Provider, Diagnosa,
Claimant)
Dokumen klaim dapat dipick up oleh pihak
asuransi 1 x seminggu (jadwal menyusul), dan
OK, Pick up dengan verifikasi di HO
untuk rekap dokumen dikirimkan ke KBRU 1 x
seminggu

7 hari kalender 0 hari

0 hari kalender OK
Dijamin, dengan toleransi naik 1 tingkat lebih
tinggi (sesuai dengan plan yang tercantum di
OK
dalam polis) tanpa batasan hari (selama
perawatan)

OK
Toleransi kamar tetap berlaku
Sesuai Tabel benefit

Tetap dijamin untuk RS Provider namun

selisih kamar dan selisih biaya lainnya OK, dengan sistem Reimbersement
menjadi tanggungan peserta sejak hari ke-1

Bersedia melakukan sosialisasi asuransi

kesehatan di beberapa cabang PT First OK
Resources

Sekali setahun Sekali dalam 1 periode polis

24 Jam, Peserta dapat menghubungi nomor

OK
hotline

Ekses klaim ditanggung terlebih dahulu oleh

asuransi dan ekses klaim harus dibayar oleh
peserta setelah tagihan perawatan asli
Ekses ditagih ditempat
diterima asuransi dari Rumah Sakit dan
tagihan ekses klaim dikirim asuransi melalui
KBRU ke PT. First Resources
-Kartu diproses dalam 7 hari kerja setelah
permintaan dari perusahaan diterima lengkap 10 hari kerja sejak dokumjen lengkap diterima
oleh asuransi dan Endorsement diterbitkan oleh Asuransi
setiap ada permintaan
- Tidak ada biaya tambahan untuk setiap
OK
proses endorsement
- Tidak ada biaya cetak kartu , apabila kartu Dikenakan biaya Rp.10.000 apabila
hilang atau rusak kesalahan dari peserta
Diberikan untuk seluruh peserta OK
Asuransi tetap menjamin, sampai peserta Dijamin selama 15 hari sejak polis berakhir
keluar RS, dan dijamin sesuai dengan plafon. atau limit habis, mana yang terjadi lebih dulu.

- Official Receipt dapat diganti dengan Tax

Tidak dijamin
Invoice
- Pembayaran menggunakan kurs tengah BI
OK
sesuai dengan tanggal kwitansi

Untuk perawatan sebelum diagnosa tegak

bisa dijamin, sedangkan untuk perawatan OK
setelah diagnosa tegak tidak dijamin

Menjamin Acupuncture yang dilakukan oleh

dokter Acupuncture bersertifikasi dan
Dijamin mempunyai keahlian tersebut serta tidak
berhubungan dengan estetika
Maksimum sebesar limit biaya dokter umum

Vitamin dan Food suplement dijamin dengan

Dijamin selama diresepkan dalam jumlah
indikasi medis, dalam jumlah yang wajar, tidak
yang wajar dan atas indikasi medis , berlaku
berdiri sendiri, bertujuan untuk pengobatan
untuk semua benefit yang tercantum dipolis
bukan pencegahan serta bukan produk MLM

Dijamin OK
120 hari 60 hari
 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI
100% penggantian di RS Provider maupun
OK
non Provider
Tidak ada minimum jam perawatan Minimal 6 jam perawatan
Dijamin per hari selama 365 hari. OK

Dijamin dikamar ICU per hari selama 365 hari. OK

- Penggunaan alat dan obat-obatan selama

OK
pembedahan
- Biaya administrasi Rawat Inap (termasuk
biaya Kartu, Registrasi, Pendaftaran dan OK
Rekam Medis)
- Ring, Stent,Pen, Screw, Plate, K-Wire,
OK
Pacemaker, dan IOL (Intra Ocular Lens)
- Kemoterapi, Radioterapi & Hemodialisa
selama dirawat inap maupun tidak dirawat OK
inap
- Penyewaan Alat OK
Dijamin di limit pembedahan sesuai dengan
OK
kategori yang bersangkutan
Tidak ada minimum jam perawatan, dijamin
OK
didalam benefit rawat inap
Dijamin di limit sebelum dan sesudah rawat
OK
inap
Menjamin Dokter bedah, Biaya dr anastesi &
OK
kamar bedah
Dijamin atas indikasi medis dan tidak
berhubungan dengan infertility, walaupun OK
tidak diakhiri dengan tindakan operasi
Dijamin tanpa batasan usia , untuk peserta
OK
anak dan dewasa
Dijamin tanpa batasan usia , untuk peserta
OK
anak dan dewasa
Dijamin tanpa batasan usia , untuk peserta
OK
anak dan dewasa
Dijamin, tetapi untuk organnya tidak dijamin OK
Dijamin 31 hari sebelum (pre) rawat
OK
inap/pembedahan, berlaku cashless
Dijamin 90 hari sesudah (post) rawat
OK
inap/pembedahan berlaku cashless
Dijamin perhari selama 365 hari OK
Dijamin, 2x24 Jam, prosesnya di RS atau
Klinik termasuk perawatan lanjutan dalam OK, 1 x 24 jam
waktu 30 hari setelah terjadinya kecelakaan
Dijamin, 2x24 Jam, prosesnya di RS atau
Klinik termasuk perawatan lanjutan dalam OK, 1 x 24 jam
waktu 30 hari setelah terjadinya kecelakaan
Menjamin santunan perawatan darurat tanpa
opname akibat kondisi gawat darurat akibat Kecelakaan yang membutuhkan tindakan
penyakit, diantaranya : (invasif), atau
- Sakit / cidera serius karena kecelakaan / Suatu penyakit yang datangnya secara tiba-
ruda paksa tiba dan dianggap darurat yang mengancam
keselamatan jiwa peserta, apabila tidak
- Status Asthmaticus / serangan asma berat
segera ditangani pada saat kejadian
- Kejang disertai demam tinggi berlangsung seperti:
- Pendarahan berat (bukan yang disebabkan  Muntah Berak disertai Dehidrasi derajat III
oleh kehamilan / kelahiran)  Kejang disertai panas tinggi
- Muntah berak disertai dehidrasi /  Luka Bakar Luas
kekurangan cairan sedang atau berat  Serangan Jantung
- Kehilangan kesadaran termasuk ayan atau  Status Asmaticus
epilepsi  Tidak sadarkan diri/Koma
 Pendarahan massive yang membutuhkan
- Kolik Perut
transfusi darah.
- Koma
 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI
Dijamin, baik akibat kecelakaan, penyakit atau
oleh sebab apapun dalam perawatan atau
tidak dalam perawatan seperti meninggal di
OK, selama bukan karena pengecualian polis
rumah atau dalam perjalanan) dijamin untuk
seluruh peserta sesuai batas usia yang
dijamin asuransi.
Dijamin, akibat kecelakaan dari peserta yang
OK
dipertanggungkan

Menjamin biaya pengobatan yang timbul atas

Rawat Inap akibat komplikasi yang
ditimbulkan oleh kehamilan dan setelah
Dijamin di limit benefit rawat inap seperti
persalinan dalam waktu 40 (empat puluh) hari
Hypemeresis Gravidarum, Pre-Eclampsia,
persalinan dilakukan, antara lain Hiperemesis
Eclampsia, Placenta Previa, Shirodkar,
Gravidarum, Pre-Eklampsia dan Eklampsia
Blighted ovum, Molar Pregnancy, Ectopic
dimana Rawat Inap dilakukan dengan tujuan
Pregnancy, dan lainnya walaupun diakhiri oleh
mempertahankan janin. Komplikasi kehamilan
pengakhiran kandungan *
yang dijamin tidak terbatas pada contoh di
atas kecuali kehamilan ektopik dan abortus
yang diterminasi.

Dijamin di limit rawat inap OK

Dijamin di limit pembedahan OK
KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI

Dijamin OK

Tidak perlu rujukan dari dokter umum. OK

Dijamin OK

Dijamin OK
Tidak ada OK
Dijamin di limit biaya dr spesialis* OK
Dijamin selama atas resep dokter & atas
OK
indikasi medis dan sebagai penunjang obat
Menjamin resep obat iter OK, 2 x iter
Dijamin selama atas rekomendasi tertulis dari
OK
dokter yang merawat & atas indikasi medis.
Tetap dijaminkan di limit test diagnostik &
Tidak dijamin
pemeriksaan laboratorium

Dijamin selama atas rekomendasi tertulis dari

OK
dokter yang merawat & atas indikasi medis.

Dijamin di limit biaya tersendiri termasuk biaya

OK
kartu, registrasi dan pendaftaran
Dijamin OK
- Rontgent/sinar-X yang diperlukan sebelum
OK
dilakukannya perawatan gigi
- Perawatan untuk pembengkakan OK
- Penambalan gigi depan atau penambalan
OK
amalgam
- Pencabutan gigi OK
- Perawatan saluran akar / saraf gigi OK
- Pemolesan gigi & Prophylaxis OK
- Fluoride Treatment OK
- Pembersihan Karang Gigi OK
- Kuretase gusi Tidak dijamin
 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI
- Pembedahan jaringan gigi OK
- Pelapisan emas Tidak dijamin
- Apicoectomy pada geraham dan geraham
OK
kecil
- Pencabutan yang memerlukan pembedahan
OK
pada gigi bungsu
Perawatan Perbaikan menjamin tindakan
- Capping, mahkota dan jembatan dalam
Cappings, Mahkota , Jembatan dalam bentuk
bentuk plastik atau porselen berlapis emas
plastik/ akrilik atau porselen.
- Pin emas untuk perbaikan cusp Tidak dijamin
Dijamin untuk anak tanpa batasan usia
meliputi BCG, DPT, Polio, Hepatitis B dan OK
Campak, thypoid, termasuk booster

Untuk biaya dokter dijamin dilimit biaya dokter

umum/spesialis, sedangkan untuk biaya OK
imunisasi di limit imunisasi

Dijamin mencakup suntik, susuk, pil, Spiral

OK
(IUD)
Dijamin Tidak dijamin
ASURANSI KONDISI ASURANSI
Kesehatan di samping tetap mengikuti program

Bilamana ada peserta asuransi PT. First

Resources dirawat di Rumah Sakit Rekanan
BPJS untuk kasus rawat inap biasa dan
maternity dan menempati kamar sesuai kelas
yang dijamin oleh BPJS dan tidak ada
penggantian biaya medis yang timbul atas
Sesuai tabel benefit
perawatan yang sama oleh Asuransi
Komersial, maka Asuransi Komersial akan
memberikan santunan Harian Rawat Inap
(Hospital Income) sesuai plan kamar peserta.
Sesuai syarat dan ketentuan yang berlaku
dalam polis Asuransi Komersial
Bilamana ada peserta asuransi PT. First
Resources dirawat di Rumah Sakit Rekanan
BPJS dan menempati kamar diatas kelas
yang dijamin oleh BPJS, selisih biaya selama
perawatan harus dibayar peserta di Rumah Sesuai tabel benefit
Sakit. Ekses dapat diproses secara
reimbursement ke Asuransi Komersial sesuai
dengan syarat dan ketentuan yang berlaku
dalam polis Asuransi Komersial.
Tetap dapat diberikan oleh asuransi OK

Bisa dikonsiderasi oleh asuransi Tidak dijamin

Verifikasi dokumen klaim dilakukan oleh

Liason Officer (LO) dari asuransi dengan OK
jadwal menyusul
- Tagihan Ekses yang dikirimkan ke peserta
diatas 90 hari sejak tanggal perawatan dapat OK
dihapuskan
- Tagihan Ekses dengan nilai nominal < 10
Tidak dijamin
ribu bisa dihapuskan
- Asuransi akan menerbitkan surat pengganti
kartu bagi peserta yang sudah terdaftar
OK
namun belum mendapatkan kartu (khusus
untuk rawat inap & maternity)

- Report surat jaminan yang telah diterbitkan

OK
oleh asuransi/TPA dikirimkan ke KBRU

- Rekapitulasi surat jaminan yang telah

OK
diterbitkan per bulan dikirimkan ke KBRU
DELETION (70% x Premi setelah Discount) x
Refund prorata murni tanpa dikurangi nilai (Jumlah Hari yang belum di lalui/ Jumlah
klaim yang terjadi periode hari asuransi ) – Klaim yang
dibayarkan

Perlakuan khusus diberikan untuk list peserta

VIP , seperti diberikan dispensasi
kelengkapan untuk dokumen klaim,
Sesuai Prosedur Pengajuan klaim Reliance
kadaluarsa klaim , prioritas pembayaran klaim
maks 5 hari kerja, ekses klaim ditanggung
dahulu (limit habis & pengecualian polis)

Dijamin Tidak dijamin

Dijamin Tidak dijamin

Dijamin selama atas indikasi medis dan

sebagai penegak diagnosa walaupun tidak Tidak dijamin
disertai dengan tindakan

Jika kelainan tersebut ditemukan setelah bayi

Tidak dijamin
berusia 2 hari, maka bisa dijaminkan
Biaya Inhouse Clinic dapat diakomodir oleh OK, selama tidak memiliki hubungan afiliasi
pihak asuransi dengan Pemegang Polis

Dijamin Tidak dijamin

Dijamin dan tidak hanya terbatas pada

washlap, thermometer, gelang pasien, sabun, Hanya Thermometer
underpad, dll
Dijamin Tidak dijamin
Dijamin Tidak dijamin
Dijamin OK
Dijamin OK, sesuai rekomendasi dokter
OK, selama tidak berhubungan dengan
Dijamin
infertilitas
Dijamin di limit benefit rawat inap OK
Dijamin selama berhubungan dengan
OK
kecelakaan dan bukan karena kecantikan
Dijamin Tidak dijamin
Dijamin Tidak dijamin
Dijamin OK
IDR 50,000,000 OK

- akan dikirimkan via email kepada HR

&KBRU & SMS ke peserta bila klaim sudah OK
dibayarkan.
- akan dikirimkan via email ke HR & KBRU
OK
,untuk hardcopy dikirim kan ke KBRU
- akan dikirimkan via email ke HR & KBRU
OK
,untuk hardcopy dikirim kan ke KBRU
TC Asuransi Kesehatan
PT. Blitzindo Utama

Keterangan
Kepesertaan :

Anggota Keluarga Yg dapat :

diikutsertakan

TERMS & CONDITION 1

6
Rawat Inap 1

4
5
 6

Rawat Jalan 1

Rawat Gigi 1

Klaim 1

3
4
Terms & Condition tambahan 1

2
3
4
5
6

8
9

10

11
12
13

14

15

16

17

18

19
20
 Keterangan
Karyawan / ti & Keluarga
Istri & suami yang sah
Anak yg belum menikah yg menjadi tanggungan peserta, yang berusia 0 hari – 25 tahun dengan premi anak.
Maksimum jumlah anak yang didaftarkan ditentukan oleh pihak klien
Usia maks. Peserta dewasa sampai dengan 65 tahun
Provider
Pre Existing Condition
Masa tunggu untuk penyakit-penyakit yang telah ada sebelumnya (PEC) tidak berlaku untuk semua peserta

Masa pemulihan penyakit yang sama / Reinstatement benefit 0 hari untuk diagnosa yang sama maupun
diagnosa yang berbeda
Pencetakan kartu peserta :
Maks. 14 hari kerja setelah data lengkap diterima oleh asuransi, tanpa menunggu pembayaran premi di
terima oleh asuransi.

Perubahan peserta (Pengurangan dan penambahan)

Backdated 30 hari kalender subject to claim

Untuk peserta yang didaftarkan di tengah periode polis, tetap menerima benefit secara penuh (100%)
dengan perhitungan premi secara prorata.

Menjamin Vitamin, multivitamin, & food supplement yg direkomendasikan oleh dokter. tidak berlaku untuk
pemberian vitamin, multivitamin & food supplement tunggal, untuk food supplement harus ada obat utama,
tdk bisa hanya food supplement tunggal.

Tersedia buku panduan standard

Toleransi Kenaikan kelas kamar
Apabila kelas kamar yg menjadi hak tertanggung tidak tersedia di RS dan atau dinyatakan penuh oleh pihak
RS, maka tertanggung diberikan toleransi untuk mengambil kelas kamar 1 tingkat lebih tinggi dari biaya kelas
kamar peserta
Ketentuan tersebut berlaku selama perawatan selama tidak melebihi limit manfaat pada tabel benefit.
Kenaikan Kelas Kamar Atas Permintaan Sendiri (APS)

Kenaikan Kelas Kamar APS dapat dijaminkan asuransi secara 'reimbursement' sesuai dengan benefit peserta
dan untuk selisih biaya perawatan akan ditagihkan langsung di tempat pada saat pasien pulang rawat inap.

Ketentuan Rawat Inap

Tidak ada minimal jam perawatan di UGD. Meskipun peserta berada di UGD <6 jam, maka tetap dijaminkan
dalam benefit rawat inap
Santunan duka berlaku untuk semua peserta (karyawan/ti dan tanggungan) baik meninggal dunia akibat
sakit ataupun kecelakaan, baik dalam perawatan RS ataupun tidak.
Pre 30 hari & post 90 hari rawat inap :dapat dijaminkan secara 'reimbursement' di provider asuransi
Biaya Perawatan darurat dijamin maks. 2 x 24 jam setelah terjadinya kecelakaan dan menjamin perawatan
lanjutan 14 hari. Biaya yg ditanggung meliputi biaya dokter, obat-obatan, pemeriksaan penunjang diagnostic,
dan biaya tindakan perawatan yg berhubungan dengan kecelakaan tersebut. Untuk biaya perawatan darurat
karena kecelakaan dapat dijaminkan secara 'cashless' (non reimbursement)

Pembedahan tanpa rawat inap (one day surgery) dicover dalam manfaat pembedahan
Manfaat Lanjutan :
Apabila pada saat peserta / tanggungan sedang dirawat inap di RS, polis menjadi batal atau berakhir, maka
rawat inap bagi peserta / tanggungan yg bersangkutan tetap ditanggung sampai dengan peserta selesai
melakukan pengobatan (tidak berlaku pre & post rawat inap).

Penggantian Manfaat :
Penggantian 100%
Excess ditagih ditempat dan tidak berlaku ekses susulan
Manfaat yang dijamin :
Konsultasi dokter umum
Konsultasi dokter spesialis tanpa surat rujukan
Biaya tindakan dokter per tahun
Konsultasi dokter dan obat
Obat – obatan per tahun
Biaya Imunisasi dasar dijaminkan dalam limit obat-obatan
Pemeriksaan Diagnostik
Fisioterapi termasuk Akupuntur
Biaya Administrasi per kunjungan
Penggantian Manfaat :
Penggantian 100%
Excess ditagih ditempat dan tidak berlaku ekses susulan
Manfaat Yg Dijamin :
Biaya Administrasi per kunjungan
Perawatan Pencegahan :
Biaya Perawatan Gigi Dasar
Biaya Perawatan Gigi Kompleks (termausk pembedahan gigi bungsu)
Biaya Perawatan Pencegahan (termasuk scalling), dan Panoramic / X Ray gigi
Biaya Pengobatan gusi
Biaya mahkota dan jembatan gigi
Biaya Perbaikan termasuk pemulihan,pengembalian warna gigi, pencabutan termasuk bius
lokal dan perawatan abses
Biaya Pembuatan Gigi Palsu& Prothesis
Proses Pembayaran klaim :
IP : 10 hari kerja sejak dokumen lengkap diterima oleh asuransi
OP : 10 hari kerja sejak dokumen lengkap diterima oleh asuransi
Pembayaran klaim reimbursement:
Ditujukan ke rekening Karyawan (sesuai permintaan klien)
Kadaluarsa Klaim :
90 hari kalender berlaku untuk semua manfaat baik di wilayah Jabodetabek dan di luar Jabodetabek
Claim Ratio :
Report Claim Ratio, Detail Claim dan Top Ten dikirimkan oleh asuransi setiap per 3 bulan selama periode
polis berjalan
Pengiriman Report Claim Ratio ke AGRA Indonesia
Berlaku Profit Sharing

Berlaku Grace Period atau masa kelonggaran pembayaran premi 45 hari sejak tanggal jatuh tempo
pembayaran.
Menjamin Manfaat Kemoterapi dan Hemodialisa dalam Manfaat IP
Penggantian Manfaat secara Cashless dengan Penggantian 100% untuk semua manfaat
Menjamin Manfaat Khusus (Critical Illness) dalam Manfaat IP maupun OP
Menjamin Santunan cacat tetap total & cacat tetap sebagian

Menjamin Komplikasi Kehamilan dalam IP

Menjamin Bayi Kuning dan atau Bayi Prematur dengan BB < 2500gram sejak 0 hari
Menjamin Phimosis atas indikasi medis tanpa batasan usia

Menjamin Alat Bantu Gerak & Alat Bantu Tanam (Pen, IOL, Screw, Plate)

Menjamin Pembedahan Gigi Bungsu

Pembayaran premi yang dilakukan secara Installment tanpa surcharge
Untuk pengobatan Rawat Jalan Darurat karena kecelakaan dapat dijamin secara 'cashless' di provider
asuransi (non reimbursement)
Untuk pengobatan Rawat Jalan Darurat karena sakit dapat dijamin secara 'cashless' di provider asuransi (non
reimbursement)
Untuk pengobatan Rawat Gigi Darurat karena kecelakaan dapat dijamin secara 'cashless' di provider asuransi
(non reimbursement)
Penjaminan manual dapat diberikan asuransi untuk Rawat Inap, Rawat Jalan, Rawat Gigi selama menunggu
proses pencetakan kartu, tanpa menunggu pembayaran premi awal Polis.
Invoice / Tagihan Premi awal Polis diterbitkan maksimal 7 hari kalender sebelum tanggal efektif periode
Polis dengan kondisi data peserta lengkap sudah diterima asuransi.

Menjamin manfaat hormonal per tahun dalam manfaat IP maupun OP

Menjamin pemeriksaan papsmear per tahun dalam manfaat IP maupun OP

Menjamin manfaat Congenital per tahun dalam manfaat IP maupun OP
 Konfirmasi Asuransi
OK
OK
OK, peserta anak > 23 tahun dikenakan
premi dewasa
Maks 3 anak
OK, peserta > 55 tahun dikenakan
loading premi
AdMedika
12 bulan berlaku
12 bulan berlaku

14 hari

OK

Penambahan akan dikenakan Premi

prorata namun benefit full untuk
seluruh benefit. Pengurangan :
DELETION (70% x Premi setelah
Discount) x (Jumlah Hari yang belum di
lalui/ Jumlah periode hari asuransi ) –
Klaim yang dibayarkan

OK
OK

Vitamin dan Food suplement dijamin

dengan indikasi medis, dalam jumlah
yang wajar, tidak berdiri sendiri,
bertujuan untuk pengobatan bukan
pencegahan serta bukan produk MLM
Buku Pandauan Standar Reliance

OK

OK

OK

Minimal 6 jam perawatan

OK, selama bukan karena penegcualian

polis
OK
1 x 24 jam

OK

Dijamin selama 15 hari sejak polis

berakhir atau limit habis, mana yang
terjadi lebih dulu.

OK

OK

60 hari

OK
50% x (60% Premi yang dibayarkan -
Klaim), berlaku jika renewal dan
sebagai pengurang premi
perpanjangan. Berlaku untuk minimal
premi 300 juta.

14 hari
OK
OK
Tidak dijamin
OK

Menjamin biaya pengobatan yang

timbul atas Rawat Inap akibat
komplikasi yang ditimbulkan oleh
kehamilan dan setelah persalinan
dalam waktu 40 (empat puluh) hari
persalinan dilakukan, antara lain
Hiperemesis Gravidarum, Pre-
Eklampsia dan Eklampsia dimana
Rawat Inap dilakukan dengan tujuan
mempertahankan janin. Komplikasi
kehamilan yang dijamin tidak terbatas
pada contoh di atas kecuali kehamilan
ektopik dan abortus yang diterminasi.

OK
OK

Ok, untuk ring, pen, plate, screw. k-

wire, stent, IOL, pacemaker kecuali
untuk Hearing Aid, prothesa dan organ
tubuh pada tindakan transplantasi
termasuk sumsum tulang tidak dijamin

Dijamin pada biaya pembedahan

Tahunan
OK

OK

OK

Diberikan untuk rawat inap

OK

OK dijamin di IP selama tidak

berhubungan dengan infertilitas

OK dijamin di IP dengan indikasi medis

Tidak dijamin
Attachment 210/E-BEN/KBRU/05/2019
Term & Condition of PT. Parsaoran Global Datatrans

NO ITEM
A KONDISI UMUM
1 Area Jaminan
2 Pembayaran Premi
3 Grace Periode Pembayaran Premi & Excess

4 Profit Sharing

5 Masa tunggu :

- Untuk mengajukan klaim

- Untuk penyakit (Pre-existing) dan specified illness

6 Usia peserta dewasa

7 Ketentuan Peserta Anak

8 Maksimum anak jumlah anak

Toleransi endorsement untuk penambahan dan

9
pengurangan peserta (automatic addition & deletion)

10 Penambahan peserta

11 Pengurangan peserta

12 Masa kadaluarsa pengajuan klaim reimbursement

Attachment 210/E-BEN/KBRU/05/2019
Term & Condition of PT. Parsaoran Global Datatrans

NO ITEM

13 Masa kadaluarsa pengajuan ulang kelengkapan

dokumen klaim reimbursement (Reprocess Claim)

14 Masa kadaluarsa pengajuan klaim reimbursement jika

polis sudah berakhir

15 Pembayaran klaim reimbursement

16 Sistem Klaim untuk semua benefit

Attachment 210/E-BEN/KBRU/05/2019
Term & Condition of PT. Parsaoran Global Datatrans

NO ITEM
17 Buku panduan

18 Laporan Klaim ( Detail klaim & Rasio Klaim)

19 Pick - up dokumen klaim

20 Masa pemulihan
- Penyakit yang sama
- Penyakit yang beda

21 Toleransi kamar karena penuh atau tidak tersedia

Menempati kamar diatas toleransi (kondisi kamar tidak

tersedia atau penuh)
22
Menempati kamar karena APS (atas permintaan sendiri)

23 Menempati kamar diatas toleransi atau APS (atas

permintaan sendiri)

24 Sosialisasi
25 Health talk
26 Hotline Service dari asuransi

27 Ketentuan Ekses klaim

28 Ketentuan endorsement peserta

Attachment 210/E-BEN/KBRU/05/2019
Term & Condition of PT. Parsaoran Global Datatrans

NO ITEM
28 Ketentuan endorsement peserta
Attachment 210/E-BEN/KBRU/05/2019
Term & Condition of PT. Parsaoran Global Datatrans

NO ITEM
29 Kartu kepesertaan asuransi

Dalam kasus polis berakhir dan tidak diperpanjang di

30 tahun berikutnya tetapi masih ada peserta yang dirawat
inap.

31 Pembayaran klaim reimbursement di Luar Negeri

Jika ada perawatan dengan diagnosa awal dijamin oleh

32 asuransi, namun setelah dilakukan observasi selama
perawatan diagnosa tegak yang terakhir tidak dijamin
oleh polis / termasuk pengecualian polis

Bilamana selama proses perpanjangan dan kartu

33 peserta belum diterima terdapat peserta yang
melakukan perawatan inap

33 Vitamin, Multivitamin & Food Supplement

34 Biaya Administrasi
35 Validity Quotation
C RAWAT INAP
1 Jaminan Rawat Inap
2 Lama Perawatan rawat inap
3 Biaya kamar dan makan
4 Biaya kamar Semi ICU /Isolasi
5 Biaya kamar ICU & ICCU

6 Biaya aneka perawatan

Attachment 210/E-BEN/KBRU/05/2019
Term & Condition of PT. Parsaoran Global Datatrans

NO ITEM

7 Biaya Pembedahan

8 Perawatan Bedah Sehari (One Day Surgery)

9 Minimum jam One Day Surgery
10 Perawatan sesudah One Day Surgery

11 Endometriosis, kista, mioma

12 Hernia
Attachment 210/E-BEN/KBRU/05/2019
Term & Condition of PT. Parsaoran Global Datatrans

NO ITEM
13 Sirkumsisi

14 Phimosis
15 Transplantasi organ
16 Perawat Pribadi
17 Ambulans
18 Biaya sebelum rawat inap/pembedahan

19 Biaya sesudah rawat inap/pembedahan

20 Rawat darurat gigi karena kecelakaan

21 Rawat Jalan darurat

21 Penyewaan Alat - alat

22 Vitamin, Multivitamin & Food Supplement

Attachment 210/E-BEN/KBRU/05/2019
Term & Condition of PT. Parsaoran Global Datatrans

NO ITEM

23 Santunan duka untuk seluruh peserta

24 Santunan cacat tetap total

25 Komplikasi Kehamilan
Attachment 210/E-BEN/KBRU/05/2019
Term & Condition of PT. Parsaoran Global Datatrans

NO ITEM
26 Jika sesudah melahirkan / keguguran terjadi komplikasi
setelah persalinan
KONDISI KHUSUS
1 Penjaminan Manual Bila Peserta belum menerima kartu

2 Penambahan RS provider (sesuai permintaan klien)

3 Ketentuan Ekses klaim

4 Kartu kepesertaan asuransi

5 Report surat jaminan

6 Pembatalan Polis

7 Peserta khusus (VIP)

 7 Peserta khusus (VIP)
Attachment 210/E-BEN/KBRU/05/2019
Term & Condition of PT. Parsaoran Global Datatrans

NO ITEM

8 Terapi Stroke

9 DSA (Digital Substraction Angiography)

Kelainan bawaan :
10 Kelainan medis dan kelainan fisik neo natal yang telah
ada pada saat dilahirkan baik diketahui maupun tidak
diketahui

11 Operasi Gigi Bungsu

Attachment 210/E-BEN/KBRU/05/2019
Term & Condition of PT. Parsaoran Global Datatrans

NO ITEM
12 Kecelakaan lalu lintas tanpa SIM & STNK dapat diproses

13 Biaya Non Medis

14 Critical illness
15 HIV/AIDS
16 Cimino
17 Gypst untuk patah tulang
18 Operasi Plastik (Plastic Surgery)
19 Pengobatan alternatif untuk patah tulang
20 Susu Formula untuk diare

21 Menjamin Jaundice (bayi kuning), High bilirubin for new

born baby
22 Poolfund atas persetujuan KBRU
23 Informasi status klaim reimbursement
- Klaim yang dibayarkan

- Klaim yang ditunda

- Klaim yang ditolak

B KONDISI KHUSUS BERKAITAN DENGAN BPJS KESEHATAN
Bilamana turut menjadi peserta program BPJS Kesehatan di samping tetap mengikuti program Asuransi Komersial maka:

1 Santunan Harian Tunai

Attachment 210/E-BEN/KBRU/05/2019
Term & Condition of PT. Parsaoran Global Datatrans

NO ITEM

2 Ekses (Jika perawatan menggunakan BPJS)

 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI

OK, penjamin diluar Indonesia menggunakan

Seluruh dunia (termasuk Jepang, USA, Canada) sistem reimbursement
Semi Annually (tanpa faktor bunga) OK
60 hari setelah invoice diterima oleh KBRU & selama Grace 14 hari
Period klaim reimbursement tetap diproses
50% x (60% Premi yang dibayarkan - Klaim),
berlaku jika renewal dan sebagai pengurang
80% {(75% Premium - Claim)} premi perpanjangan. Berlaku untuk minimal
premi 300 juta.

Tidak berlaku masa tunggu untuk seluruh peserta (peserta

OK
lama & peserta baru) dan untuk seluruh benefit

Tidak berlaku masa tunggu untuk seluruh peserta (peserta OK

lama & peserta baru) dan untuk seluruh benefit

Dijamin maksimum 70 tahun, untuk peserta di atas 60 Usia peserta > 55 tahun dikenakan loading premi
tahun tanpa tambahan premi & deductible klaim
0 hari - 25 tahun (masih sekolah, masih menjadi OK. Peserta anak dengan usia diatas 23 tahun
tanggungan dan belum menikah) dikenakan premi dewasa
- 0 hari tanpa syarat (lahir prematur, sakit, berat badan < OK
2500 gram) bisa dijaminkan
- anak usia diatas 25 tahun bisa tetap dijaminkan OK. Peserta anak dengan usia diatas 23 tahun
menggunakan premi anak dengan melampirkan surat dikenakan premi dewasa
keterangan masih sekolah & belum menikah dari HR
- Tanpa batasan jumlah anak Max 3 anak
Backdated 30 days OK
Untuk klaim yang terjadi pada saat backdate tetap dapat OK
diproses oleh asuransi
Akan dikenakan Premi prorata namun benefit full untuk OK
seluruh benefit

Pengembalian premi prorata (walaupun sudah pernah DELETION (70% x Premi setelah Discount) x
klaim) tanpa dikurangi nilai klaim yang telah dibayar oleh (Jumlah Hari yang belum di lalui/ Jumlah periode
asuransi) dan biaya administrasi hari asuransi ) – Klaim yang dibayarkan

120 hari kalender sejak tanggal selesai perawatan/tanggal 60 Hari untuk Jabodetabek, luar Jabodetabek 90
perawatan / tanggal kwitansi pengobatan. hari
 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI

120 hari kalender sejak tanggal selesai perawatan/tanggal 30 Hari

perawatan / tanggal kwitansi pengobatan.

120 hari kalender sejak tanggal selesai perawatan/tanggal 30 Hari

perawatan / tanggal kwitansi pengobatan.

- 7 hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap oleh

14 hari
asuransi
- Pembayaran klaim ke rekening perusahaan OK
Provider (Cashless) & Reimbursement OK
 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI
-Diberikan ke semua karyawan perusahaan yang terdaftar OK
di asuransi
- Untuk format buku panduan sesuai dengan permintaan
klien(tailor made) & proses cetak maks 14 hari kerja sejak OK, dengan buku panduan standar Reliance
konfirmasi diterima dari Kbru
- Penerbitan buku panduan untuk penambahan peserta OK
dapat diberikan tanpa tambahan biaya

Secara otomatis dikirimkan ke KBRU via email per 3 bulan

sekali, terdiri dari Detail Klaim, Klaim Ratio, Detail Ekses OK
per benefit per plan, Top 10 (Provider, Diagnosa, Claimant)

Dokumen klaim dapat dipick up oleh pihak asuransi 1 x

seminggu (jadwal menyusul), dan untuk rekap dokumen Pick up by Broker
dikirimkan ke KBRU 1 x seminggu

7 hari kalender 14 hari

0 hari kalender OK
Dijamin, dengan toleransi naik 1 tingkat lebih tinggi (sesuai
dengan plan yang tercantum di dalam polis) tanpa batasan OK
hari (selama perawatan)

Toleransi kamar tetap berlaku Toleransi tidak berlaku

Tetap dijamin untuk RS Provider namun selisih kamar dan

selisih biaya lainnya menjadi tanggungan peserta sejak hari Sesuai tabel benefit
ke-1
Bersedia melakukan sosialisasi asuransi kesehatan di OK, 1 kali dalam 1 periode polis dan mohon
beberapa cabang PT. Parsaoran Global Datatrans diinfokan di cabang mana saja
2 x dalam setahun Sekali dalam satu periode polis
24 Jam, Peserta dapat menghubungi nomor hotline OK

Ekses ditagihkan ke peserta dan harus dibayarkan oleh

peserta di Rumah Sakit setelah selesai perawatan. Namun
tidak menutup kemungkinan ada tagihan ekses susulan
yang harus dibayar oleh peserta setelah tagihan perawatan OK
asli diterima asuransi dari Rumah Sakit dan perhitungan
klaim final dilakukan oleh asuransi.

-Kartu diproses dalam 7 hari kerja setelah permintaan dari

perusahaan diterima lengkap oleh asuransi dan OK
Endorsement diterbitkan setiap ada permintaan
 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI
- Tidak ada biaya tambahan untuk setiap proses OK
endorsement
- Tidak ada biaya cetak kartu , apabila kartu hilang atau Jika kesalahan dari pihak peserta dikenakan biaya
rusak cetak kartu sebesar Rp. 10.000,-
 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI
Diberikan untuk seluruh peserta OK

Jika Peserta masih dirawat di Rumah Sakit untuk

penyakit pada tanggal berakhirnya
Pertanggungan, Peserta masih dijamin selama
maksimal 15 (lima belas) hari dan Pertanggungan
Asuransi tetap menjamin, sampai peserta keluar RS, dan atas namanya akan berakhir pada saat perawatan
dijamin sesuai dengan plafon. hari ke-16 (enam belas) di Rumah Sakit untuk
perawatan tersebut atau saat jaminannya untuk
penyakit tersebut telah habis karena telah
mencapai jaminan yang diberikan, yang mana
yang lebih dahulu terjadi.

- Official Receipt dapat diganti dengan Tax Invoice Tidak bisa

- Pembayaran menggunakan kurs tengah BI sesuai dengan OK
tanggal kwitansi

Untuk perawatan sebelum diagnosa tegak bisa dijamin,

sedangkan untuk perawatan setelah diagnosa tegak tidak OK
dijamin

Asuransi dapat memberikan penjaminan manual atas

OK
perawatan peserta tersebut

Vitamin dan Food suplement dijamin dengan

Dijamin selama diresepkan dalam jumlah yang wajar dan indikasi medis, dalam jumlah yang wajar, tidak
atas indikasi medis , berlaku untuk semua benefit yang berdiri sendiri, bertujuan untuk pengobatan
tercantum dipolis bukan pencegahan serta bukan produk MLM

Dijamin OK
120 hari 2 bulan

100% penggantian di RS Provider maupun non Provider OK

Tidak ada minimum jam perawatan Minimum 6 jam perawatan
Dijamin per hari selama 365 hari. OK
Dijamin dikamar ICU per hari selama 365 hari. OK
Dijamin dikamar ICU per hari selama 365 hari. OK
- Biaya administrasi Rawat Inap (termasuk biaya Kartu, OK
Registrasi, Pendaftaran dan Rekam Medis)
- Kemoterapi, Radioterapi & Hemodialisa selama dirawat OK
inap maupun tidak dirawat inap
 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI
- Menjamin Biaya Dokter Bedah, Dokter Bius, Kamar OK
Bedah

Ok, untuk ring, pen, plate, screw. k-wire, stent,

- Ring, Stent,Pen, Screw, Plate, K-Wire, Pacemaker, dan IOL IOL, pacemaker kecuali untuk Hearing Aid,
prothesa dan organ tubuh pada tindakan
(Intra Ocular Lens) transplantasi termasuk sumsum tulang tidak
dijamin

- Menjamin alat dan obat- obatan selama pembedahan OK

Dijamin di limit pembedahan sesuai dengan kategori yang OK, dalam pembedahan kecil
bersangkutan
Tidak ada minimum jam perawatan OK
Dijamin di limit Biaya Pre & Post Rawat Inap OK

Dijamin atas indikasi medis dan tidak berhubungan dengan OK

infertility, walaupun tidak diakhiri dengan tindakan operasi

Dijamin tanpa batasan usia , untuk peserta anak dan OK

dewasa
 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI
Dijamin tanpa batasan usia , untuk peserta anak dan OK
dewasa
Dijamin tanpa batasan usia , untuk peserta anak dan OK
dewasa
Dijamin, tetapi untuk organnya tidak dijamin OK
Dijamin dilimit tersendiri OK
Dijamin dilimit tersendiri OK
Dijamin 31 hari sebelum (pre) rawat inap/pembedahan, OK
berlaku cashless
Dijamin 90 hari sesudah (post) rawat inap/pembedahan OK
berlaku cashless

Dijamin, 2x24 Jam, prosesnya di RS atau Klinik termasuk

perawatan lanjutan dalam waktu 30 hari setelah terjadinya
kecelakaan Rawat jalan dan Rawat gigi darurat dijamin dalam
1x24 jam sejak terjadi keadaan darurat, jika lebih
dijamin dalam manfaat lanjutan
Dijamin, 2x24 Jam, prosesnya di RS atau Klinik termasuk
perawatan lanjutan dalam waktu 30 hari setelah terjadinya
kecelakaan
Menjamin santunan perawatan darurat tanpa opname
akibat kondisi gawat darurat akibat penyakit, Kecelakaan yang membutuhkan tindakan
diantaranya : (invasif), atau
Suatu penyakit yang datangnya secara tiba-tiba
- Sakit / cidera serius karena kecelakaan / ruda paksa dan dianggap darurat yang mengancam
- Status Asthmaticus / serangan asma berat keselamatan jiwa peserta, apabila tidak segera
- Kejang disertai demam tinggi ditangani pada saat kejadian berlangsung seperti:
 Muntah Berak disertai Dehidrasi derajat III
- Pendarahan berat (bukan yang disebabkan oleh  Kejang disertai panas tinggi
kehamilan / kelahiran)  Luka Bakar Luas
- Muntah berak disertai dehidrasi / kekurangan cairan  Serangan Jantung
sedang atau berat  Status Asmaticus
 Tidak sadarkan diri/Koma
- Kehilangan kesadaran termasuk ayan atau epilepsi  Pendarahan massive yang membutuhkan
- Kolik Perut transfusi darah.
- Koma
Dijamin dilimit tersendiri OK

Vitamin dan Food suplement dijamin dengan

Dijamin selama diresepkan dalam jumlah yang wajar dan
indikasi medis, dalam jumlah yang wajar, tidak
atas indikasi medis , berlaku untuk semua benefit yang berdiri sendiri, bertujuan untuk pengobatan
tercantum dipolis bukan pencegahan serta bukan produk MLM
 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI
Dijamin, baik akibat kecelakaan, penyakit atau oleh sebab
apapun dalam perawatan atau tidak dalam perawatan
seperti meninggal di rumah atau dalam perjalanan) OK, Selama penyebab bukan pengecualian polis
dijamin untuk seluruh peserta sesuai batas usia yang
dijamin asuransi.

Dijamin, akibat kecelakaan atau oleh sebab apapun dalam

perawatan atau tidak dalam perawatan seperti meninggal OK, Selama penyebab bukan pengecualian polis
di rumah atau dalam perjalanan) dijamin untuk seluruh
peserta sesuai batas usia yang dijamin asuransi.

Menjamin biaya pengobatan yang timbul atas

Rawat Inap akibat komplikasi yang ditimbulkan
oleh kehamilan dan setelah persalinan dalam
Dijamin di limit benefit rawat inap seperti Hypemeresis waktu 40 (empat puluh) hari persalinan
Gravidarum, Pre-Eclampsia, Eclampsia, Placenta Previa, dilakukan, antara lain Hiperemesis Gravidarum,
Shirodkar, Blighted ovum, Molar Pregnancy, Ectopic
Pregnancy, dan lainnya walaupun diakhiri oleh pengakhiran Pre-Eklampsia dan Eklampsia dimana Rawat Inap
dilakukan dengan tujuan mempertahankan janin.
kandungan, termasuk biaya post perawatannya. Komplikasi kehamilan yang dijamin tidak terbatas
pada contoh di atas kecuali kehamilan ektopik
dan abortus yang diterminasi.
 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI
Dijamin di Benefit Rawat Inap OK
KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI
Tetap dapat diberikan oleh asuransi OK

Bisa dikonsiderasi oleh asuransi TBA

- Tagihan Ekses yang dikirimkan ke peserta diatas 90 hari 120 Hari

sejak tanggal perawatan dapat dihapuskan
- Tagihan Ekses dengan nilai nominal < 10 ribu bisa Tetap ditagihkan
dihapuskan

- Asuransi akan menerbitkan surat pengganti kartu bagi

peserta yang sudah terdaftar namun belum mendapatkan OK. Khusus untuk rawat inap
kartu (khusus untuk rawat inap & maternity)

- Report surat jaminan yang telah diterbitkan oleh OK

asuransi/TPA dikirimkan ke KBRU
- Rekapitulasi surat jaminan yang telah diterbitkan per OK
bulan dikirimkan ke KBRU

Refund = (70% x Premi setelah Discount) x

Refund prorata murni tanpa dikurangi nilai klaim yang
terjadi (Jumlah Hari yang belum di lalui/ Jumlah periode
hari asuransi ) – Klaim yang dibayarkan

- Ekses klaim akibat habisnya limit atau pengecualian

polis, atau akibat lainnya yang terjadi ditanggung terlebih
dahulu oleh asuransi dan akan ditagihkan setelah peserta
selesai perawatan di Rumah Sakit

- Menjamin manfaat Rawat Inap, Rawat Jalan, Rawat Gigi,

Melahirkan & Kacamata termasuk pengecualian polis

- Diberikan kemudahan dalam proses claim

- Untuk claim dengan dokumen claim yang tidak lengkap Berdasarkan standar pengajuan klaim Reliance
tetap dapat diproses, dan tidak terbatas pada :

1. Tidak ada diagnosa medis

2. Official receipt dapat diganti dengan tax invoice
3. Tidak perlu melampirkan hasil pemeriksaan
diagnostic
 Berdasarkan standar pengajuan klaim Reliance

KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI

4. Prioritas pembayaran claim maksimum 5 hari kerja
sejak dokumen claim diterima oleh asuransi baik untuk
Rawat Inap, Rawat Jalan, Rawat Gigi, Melahirkan &
Kacamata.
Dijamin selama atas indikasi medis OK

Dijamin selama atas indikasi medis dan sebagai penegak Tidak dijamin
diagnosa walaupun tidak disertai dengan tindakan

Jika kelainan tersebut ditemukan setelah bayi berusia 2 Tidak dijamin

hari, maka bisa dijaminkan

Dijamin di limit pembedahan, termasuk pre & post OK

perawatannya
 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI
Dijamin Tidak dijamin

Dijamin dan tidak hanya terbatas pada washlap, Tidak dijamin kecuali Thermometer dijamin
thermometer, gelang pasien, sabun, underpad, dll
Dijamin Tidak dijamin
Dijamin Tidak dijamin
Dijamin OK
Dijamin OK, dengan rekomendasi dokter
Dijamin selama berhubungan dengan kecelakaan dan OK
bukan karena kecantikan
Dijamin Tidak dijamin
OK, susu rendah Laktosa untuk anak penderita
Dijamin
diare yang dirawat inap
Dijamin selama atas indikasi medis dan bukan
Dijamin
kongenital
IDR 10,000,000 Sesuai benefit yang diminta

- akan dikirimkan via email kepada HR &KBRU & SMS ke OK

peserta bila klaim sudah dibayarkan.
- akan dikirimkan via email ke HR & KBRU ,untuk hardcopy OK
dikirim kan ke KBRU
- akan dikirimkan via email ke HR & KBRU ,untuk hardcopy OK
dikirim kan ke KBRU
AN
amping tetap mengikuti program Asuransi Komersial maka:

Bilamana ada peserta asuransi PT. Parsaoran Global

Datatrans dirawat di Rumah Sakit Rekanan BPJS untuk
kasus rawat inap biasa, dan semi ICU/ICU dan menempati
kamar sesuai kelas yang dijamin oleh BPJS dan tidak ada
penggantian biaya medis yang timbul atas perawatan yang Sesuai tabel benefit
sama oleh Asuransi Komersial, maka Asuransi Komersial
akan memberikan santunan Harian Rawat Inap (Hospital
Income) sesuai plan kamar peserta. Sesuai syarat dan
ketentuan yang berlaku dalam polis Asuransi Komersial
 KONDISI DIINGINKAN KONDISI ASURANSI

Bilamana ada peserta asuransi PT. Parsaoran Global

Datatrans dirawat di Rumah Sakit Rekanan BPJS dan
menempati kamar diatas kelas yang dijamin oleh BPJS,
selisih biaya selama perawatan harus dibayar peserta di OK
Rumah Sakit. Ekses dapat diproses secara reimbursement
ke Asuransi Komersial sesuai dengan syarat dan ketentuan
yang berlaku dalam polis Asuransi Komersial.
Kondisi Polis
Bagian yang tidak terpisahkan dari polis
PT. Maskapai Reasuransi Indonesia

Ketentuan Umum
1 Usia Dewasa
2 Usia Anak

3 Masa Tunggu & PEC

4 Bayi Kuning
5 Bayi Prematur

6 Vitamin dan Food Supplement

7 Kemoterapi dan hemodialisa

8 Operasi cimino

9 Segala alat bantu yang ditanam di dalam tubuh serta pace maker

10 Sirkumsisi
11 Hernia
12 Hormonal
13 Penyakit di rongga mulut

14 Sistem Pembayaran Premi

15 Masa Tenggang Waktu Pembayaran Premi
16 Ketentuan Premi & Benefit untuk peserta baru
17 Refund Premi Pengurangan peserta

18 Masa Kadaluwarsa Klaim

19 Batas pengajuan klaim setelah polis expired

20 Toleransi Pendaftaran dan Pengurangan Peserta
21 Proses Klaim :
a. Lama Proses Klaim :
b. Penstransferan Pembayaran Klaim
c. info konfirmasi pembayaran klaim

22 Proses klaim untuk level direksi

23 Sistem Penggantian Klaim & Ekses Klaim

- Rawat Inap

24 Profit Sharing
 Rawat Inap
1 Masa Pemulihan Jaminan ( untuk penyakit yg sama )
2 Kunjungan dokter
3 Ketentuan Naik Kelas Kamar :
a. Jika kamar penuh
b. Jika kamar tidak tersedia
c. Jika atas permintaan sendiri
4 Pre & Post Bedah
5 Biaya obat - obatan dan alat - alat selama pembedahan
6 Operasi Gigi Bungsu
7 One Day Surgery
8 Biaya Administrasi
9 Penyewaan Alat di Rumah Sakit
10 Komplikasi kehamilan
11 Rawat Inap Di Klinik
12 Santunan Duka ( penerima dan kondisi )

13 Peserta dalam perawatan setelah polis expired/proses renewal

14 Santunan Harian Tunai

 Kondisi Polis
dijamin, s/d usia 65 tahun
dijamin, 0 hari - 25 tahun

dihapuskan untuk peserta lama dan baru

dijamin, selama bukan kelainan bawaan
dijamin

dijamin, atas indkasi medis dan sebagai penunjang obat utama ( tidak produk MLM )

dijamin
dijamin

dijamin dalam bedah

dijamin, dengan indikasi medis ( tanpa batasan usia )

dijamin usia > 5 tahun
dijamin, selama tidak berhubungan dengan infertilitas dan gangguan menstruasi
dijamin

tahunan
45 hari
premi prorate, benefit full
proporsional ( komisi tidak dikembalikan )

90 hari dari tanggal kuitansi

90 hari dari tanggal COB
60 hari untuk PUCL
90 hari dari tanggal kuitansi
90 hari

7 hari kerja
rekening karyawan tanpa charge
HRD via Andika Broker
dapat diproses dengan dispensasi kelengkapan administratif, selama berkas klaim masih
bisa dianalisa kevalidannya

penjaminan 100%, cashless - ekses tagih ditempat

disesuaikan dengan ketentuan Asuransi

 Kondisi Polis
7 hari
H+1

diberikan toleransi naik kelas kamar 1 tingkat diatas haknya dengan maksimum sebesar
25% dari haknya. Penjaminan 100% baik secara cashless atau reimbursement
cashless dan ekses tagih ditempat
dijamin, dalam pre and post rawat inap
dijamin dalam biaya bedah
dijamin dalam biaya pembedahan
dijamin dalam biaya pembedahan
dijamin dalam biaya aneka Rumah Sakit
dijamin dalam biaya aneka Rumah Sakit
dijamin dalam rawat inap selama tidak diakhiri dengan terminasi
dijamin
untuk seluruh peserta dan meninggal dunia dimana saja

dijamin sampai keluar rumah sakit atau limit benefitnya habis

bagi peserta yang Rawat Inap dengan menggunakan BPJS sepenuhnya, maka kepada
peserta tersebut diberikan santunan Rumah Sakit sebesar hak kamar dan makan per hari
selama Rawat Inap
 Konfirmasi Asuransi
OK, usia peserta > 55 tahun dikenakan loading premi
OK, Usia anak > 23 tahun dikenakan premi dewasa sesuai jenis kelamin masing-masing

OK
dijamin selama atas indikasi medis dan kongenital
bayi yang lahir prematur kurang dari 37 (tiga puluh tujuh) minggu atau dengan berat di
bawah 2500 gram, jaminan berlaku sejak hari ke-15 (lima belas) dari tanggal
Vitamin dan Food suplement dijamin dengan indikasi medis, dalam jumlah yang wajar,
tidak berdiri sendiri, bertujuan untuk pengobatan bukan pencegahan serta bukan produk
MLM
OK
OK
Ok, untuk ring, pen, plate, screw. k-wire, stent, IOL, pacemaker kecuali untuk Hearing Aid,
prothesa dan organ tubuh pada tindakan transplantasi termasuk sumsum tulang tidak
dijamin
OK
OK
OK
OK, selama tidak berhubungan dengan gigi

OK
14 Hari
OK
DELETION (70% x Premi setelah Discount) x (Jumlah Hari yang belum di lalui/ Jumlah
periode hari asuransi ) – Klaim yang dibayarkan

60 hari Jabodetabek, 90 hari luar Jabodetabek

30 hari
30 hari
30 Hari
30 Hari

10 hari kerja sejak dokumen lengkap diterima asuransi

OK
OK

Sesuai ketentuan standar pengajuan klaim di Reliance

OK

50% x (60% Premi yang dibayarkan - Klaim), berlaku jika renewal dan sebagai pengurang
premi perpanjangan dan dengan minimal premi Rp. 300.000.000 pada saat closing
 Konfirmasi Asuransi
14 Hari
OK

OK
OK
OK
OK
OK
Dijamin dalam limit sendiri
OK
OK
OK
OK, dijamin dalam limit sendiri
Untuk in house klinik atau klinik yang memiliki hubungan afiliasi dengan pemegang polis
tidak dijamin
OK, selama bukan karena pengecualian polis
Jika Peserta masih dirawat di Rumah Sakit untuk penyakit pada tanggal berakhirnya
Pertanggungan, Peserta masih dijamin selama maksimal 15 (lima belas) hari dan
Pertanggungan atas namanya akan berakhir pada saat perawatan hari ke-16 (enam belas)
di Rumah Sakit untuk perawatan tersebut atau saat jaminannya untuk penyakit tersebut
telah habis karena telah mencapai jaminan yang diberikan, yang mana yang lebih dahulu
terjadi.

OK, maksimal 90 hari

Kondisi Polis
Bagian yang tidak terpisahkan dari polis
PT. Catur Sukses Internasional

Ketentuan Umum
1 Usia Dewasa
2 Usia Anak

3 Masa Tunggu & PEC

4 Bayi Kuning

5 Bayi Prematur

6 Vitamin dan Food Supplement

7 Kemoterapi dan hemodialisa
8 Operasi cimino

9 Segala alat bantu yang ditanam di dalam tubuh serta pace maker

10 Sirkumsisi
11 Hernia
12 Hormonal
13 Penyakit di rongga mulut

14 Sistem Pembayaran Premi

15 Masa Tenggang Waktu Pembayaran Premi
16 Ketentuan Premi & Benefit untuk peserta baru
17 Refund Premi Pengurangan peserta

18 Masa Kadaluwarsa Klaim

19 Batas pengajuan klaim setelah polis expired

20 Toleransi Pendaftaran dan Pengurangan Peserta
21 Proses Klaim :
a. Lama Proses Klaim :
b. Penstransferan Pembayaran Klaim
c. info konfirmasi pembayaran klaim

22 Proses klaim untuk level direksi

23 Sistem Penggantian Klaim & Ekses Klaim

- Rawat Inap
- Rawat Jalan
24 Profit Sharing
 Rawat Inap
1 Masa Pemulihan Jaminan ( untuk penyakit yg sama )
2 Kunjungan dokter
3 Biaya semi ICU/isolasi
4 Ketentuan Naik Kelas Kamar :
a. Jika kamar penuh
b. Jika kamar tidak tersedia
c. Jika atas permintaan sendiri
5 Pre & Post Bedah
6 Biaya obat - obatan dan alat - alat selama pembedahan
7 One Day Surgery
8 Operasi gigi bungsu
9 Penyewaan Alat di Rumah Sakit

10 Komplikasi kehamilan

11 Rawat Inap Di Klinik

12 Santunan Duka ( penerima dan kondisi )

13 Peserta dalam perawatan setelah polis expired/proses renewal

14 Biaya Administrasi

15 Santunan Harian Tunai

Rawat Jalan
1 Akupuntur

2 Biaya Administrasi

Ketentuan Tambahan
Ekses Klaim susulan dengan nominal sampai dengan Rp50 ribu tidak
1
ditagihkan (diabsorb oleh Asuransi)
Penerbitan tagihan dan endorsement movement peserta dilakukan satu bulan
2
sekali
Ketentuan Umum
dijamin, s/d usia 70 tahun
dijamin, 0 hari - 25 tahun

dihapuskan untuk peserta lama dan baru

dijamin, selama bukan kelainan bawaan

dijamin

dijamin, atas indkasi medis dan sebagai penunjang obat utama ( tidak produk MLM )
dijamin dalam limit tersendiri
dijamin

dijamin dalam bedah

dijamin, dengan indikasi medis ( tanpa batasan usia )

dijamin usia > 5 tahun
dijamin, selama tidak berhubungan dengan infertilitas dan gangguan menstruasi
dijamin

semesteran
45 hari
premi prorate, benefit full
proporsional tanpa mengurangi komisi

90 hari dari tanggal kuitansi

90 hari dari tanggal COB
60 hari untuk PUCL
90 hari dari tanggal kuitansi
90 hari

7 hari kerja
rekening karyawan tanpa charge
HRD via Andika Broker
dapat diproses dengan dispensasi kelengkapan administratif, selama berkas klaim masih
bisa dianalisa kevalidannya

penjaminan 100%, cashless - ekses tagih ditempat

penjaminan 100%, cashless - ekses tagih ditempat
disesuaikan dengan ketentuan Asuransi
 Rawat Inap
7 hari
H+1
dijamin dalam biaya ICU

Naik kelas kamar maks. 1 tingkat selama 3 x 24 jam, apabila peserta tidak turun pada hari
ke 4 maka ekses dihitungkan mulai dari hari ke 4.
Toleransi kelas kamar 25 % selama perawatan
cashless dan ekses tagih ditempat
dijamin, dalam pre and post rawat inap
dijamin dalam biaya pembedahan
dijamin dalam biaya pembedahan
dijamin dalam biaya pembedahan kecil
dijamin dalam biaya aneka Rumah Sakit

dijamin dalam rawat inap selama tidak diakhiri dengan terminasi

dijamin
untuk seluruh peserta dan meninggal dunia dimana saja

dijamin sampai keluar rumah sakit atau limit benefitnya habis

dijamin dalam biaya aneka Rumah Sakit

bagi peserta yang Rawat Inap dengan menggunakan BPJS sepenuhnya, maka kepada
peserta tersebut diberikan santunan Rumah Sakit sebesar hak kamar dan makan per hari
selama Rawat Inap

Rawat Jalan
dijamin

dijamin dalam biaya dokter

etentuan Tambahan
ok

ok
 Konfirmasi Asuransi

OK, usia peserta >55 tahun dikenakan loading premi

OK, usia anak > 23 tahun dikenakan premi dewasa sesuai jenis kelamin masing-masing

Kondisi 12 bulan berlaku

OK
Bayi dijamin sejak 0 (nol) hari sampai dengan 25 tahun. khusus untuk bayi yang lahir
prematur kurang dari 37 (tiga puluh tujuh) minggu atau dengan berat di bawah 2500 gram,
jaminan berlaku sejak hari ke-15 (lima belas) dari tanggal kelahirannya.
OK
OK
OK
OK, untuk ring, pen, plate, screw. k-wire, stent, IOL, pacemaker kecuali untuk Hearing Aid,
prothesa dan organ tubuh pada tindakan transplantasi termasuk sumsum tulang tidak
dijamin
OK
OK, dengan indikasi medis
OK
OK, selama tidak berhubungan dengan gigi

OK, tetapi jika premi dibawah 300 juta maka pembayaran secara tahunan.
14 hari
OK
DELETION (70% x Premi setelah Discount) x (Jumlah Hari yang belum di lalui/ Jumlah
periode hari asuransi ) – Klaim yang dibayarkan

60 hari Jabodetabek, 90 hari luar jabodetabek, Re-klaim 30 hari

30 hari
30 hari
30 hari
30 hari

10 hari kerja sejak dokumen lengkap diterima asuransi

OK
OK

Sesuai ketentuan standar pengajuan klaim di Reliance

OK
OK
50% x (60% Premi yang dibayarkan - Klaim), berlaku jika renewal dan sebagai pengurang
premi perpanjangan. Berlaku untuk premi > 300 juta
14 hari
OK
OK

sesuai tabel benefit

sesuai tabel benefit
OK
OK
OK
OK
OK
Dijamin dalam limit sendiri

Menjamin biaya pengobatan yang timbul atas Rawat Inap akibat komplikasi yang
ditimbulkan oleh kehamilan dan setelah persalinan dalam waktu 40 (empat puluh) hari
persalinan dilakukan, antara lain Hiperemesis Gravidarum, Pre-Eklampsia dan
Eklampsia dimana Rawat Inap dilakukan dengan tujuan mempertahankan janin.
Komplikasi kehamilan yang dijamin tidak terbatas pada contoh di atas kecuali kehamilan
ektopik dan abortus yang diterminasi.Dijamin sebagai diagnosa penyakit biasa.

Untuk in house klinik atau klinik yang memiliki hubungan afiliasi dengan pemegang polis
tidak dijamin
OK, selama bukan karena pengecualian polis
Jika Peserta masih dirawat di Rumah Sakit untuk penyakit pada tanggal berakhirnya
Pertanggungan, Peserta masih dijamin selama maksimal 15 (lima belas) hari dan
Pertanggungan atas namanya akan berakhir pada saat perawatan hari ke-16 (enam belas)
di Rumah Sakit untuk perawatan tersebut atau saat jaminannya untuk penyakit tersebut
telah habis karena telah mencapai jaminan yang diberikan, yang mana yang lebih dahulu
terjadi.
OK

OK, maksimal 90 hari

Menjamin Akupuntur yang dilakukan oleh dokter Akupuntur bersertifikasi dan mempunyai
keahlian tersebut serta tidak berhubungan dengan estetika
Maksimum sebesar limit biaya dokter umum
OK

Tetap ditagihkan

OK
Kondisi Umum
ü
ü

ü
ü

Kondisi Administrasi
ü

ü
ü

ü
ü

Kondisi Klaim
ü
ü
ü
ü
ü

ü
ü

Kondisi Program Rawat Inap

ü
ü

ü
ü

ü
ü

ü
ü

ü
ü

ü
ü

ü
ü

ü
ü

Kondisi Program Rawat Jalan

ü
ü

ü
ü

Kondisi Program Rawat Gigi

ü
Kondisi Umum
Brokerage Fee adalah 15% (nett/excluding VAT)
Kondisi Medis yang sudah diderita sebelumnya (Pre-Existing Condition) dijamin untuk seluruh peserta yang telah
terdaftar pada saat ini maupun peserta tambahan yang akan didaftarkan kemudian pada periode polis berjalan
Masa Tunggu Pengajuan Klaim dan Penyakit Khusus dihapuskan untuk seluruh peserta yang telah terdaftar pada saat
ini maupun peserta tambahan yang akan didaftarkan kemudian pada periode polis berjalan
Masa dimulai jaminan Asuransi adalah pukul 00:00 sejak tanggal efektif polis yang telah ditentukan
Apabila setelah polis berakhir ternyata ada peserta yang masih dirawat di RS Rekanan maka Asuransi akan tetap
memberikan jaminan sesuai limit hingga peserta tersebut keluar dari RS Rekanan

Diberikan Profit Sharing apabila performa klaim di bawah 70% (apabila ada mohon diberikan formulanya)

Diberikan Buffer Fund sebesar IDR25,000,000 per polis per tahun sebagai dana cadangan untuk pembayaran ekses klaim dan
pengecualian polis dengan ketentuan dibayarkan secara reimbursement dan atas sepengetahuan PIC HR

Kondisi Administrasi
Peserta yang diikutsertakan dalam polis ini adalah Karyawan, Karyawati, Suami, Istri dan Anak (tanpa batasan jumlah)

Peserta Dewasa dijamin hingga usia 65 tahun dengan unit premi standar (no loading)
Peserta Anak dijamin sejak usia 0 hari (tanpa syarat apapun) hingga usia 25 tahun dengan unit premi anak (bukan dewasa)

Penambahan Peserta berlaku perhitungan premi prorata hari dengan manfaat penuh 1 tahun (berlaku untuk seluruh
program manfaat)
Pengurangan Peserta berlaku pengembalian premi prorata hari tanpa melihat riwayat klaim sebelumnya (berlaku
untuk seluruh program manfaat)

Proses Penambahan atau Pengurangan peserta dapat berlaku mundur (backdated) maksimal 30 hari sejak tanggal
informasi diberikan oleh PIC HR
Untuk proses tagihan premi perubahan peserta (endorsement) tidak dikenakan biaya administrasi
Diberikan Buku Panduan Eksklusif, Kartu Peserta, Health Talk (sudah termasuk Mini Lab) dan Sosialisasi Program
sesuai permintaan klien
Selama masa transisi dan proses cetak kartu, Asuransi memberikan Jaminan Manual untuk peserta yang sudah terdaftar yang
membutuhkan rawat inap
Untuk proses cetak ulang kartu peserta dikarenakan hilang atau rusak maupun kesalahan data dari HR tidak dikenakan
biaya
Cara Pembayaran Premi adalah Tahunan

Kondisi Klaim
Prosedur Klaim adalah Cashless pada RS/Klinik Rekanan dan Reimbursement pada RS/Klinik Non Rekanan
Asuransi menyediakan Fasilitas Cashless dengan sistem Swipe Card
Masa Kadaluarsa Klaim Reimbursement maks. 90 hari kalender (termasuk re-klaim) sejak tanggal kwitansi pengobatan
Proses Klaim Reimbursement maks. 7-10 hari kerja setelah dokumen klaim lengkap diterima oleh Asuransi
Pembayaran Klaim Reimbursement dilakukan secara transfer langsung ke rekening karyawan tanpa dikenakan biaya transfer

Ekses klaim yang terjadi akan ditalangi dulu oleh Asuransi dan ditagihkan kemudian ke Perusahaan (berlaku untuk program
Rawat Inap)
Ekses klaim yang terjadi akan ditagihkan langsung ke Peserta sebelum dipulangkan dari RS/Klinik Rekanan (berlaku untuk
program Rawat Jalan dan Rawat Gigi)
 Peserta berhak untuk tidak membayarkan tagihan ekses klaim susulan yang dikirimkan oleh Asuransi setelah melewati
masa 90 hari sejak tanggal kejadian (berlaku untuk seluruh program) dengan alasan apapun

Kondisi Program Rawat Inap

Penggantian Klaim maks. 100% sesuai limit manfaat tabel rawat inap
Masa Pemulihan Manfaat Rawat Inap adalah 14 hari (innerlimit) setelah peserta pulang dari RS, berlaku untuk kondisi
penyakit yang sama
Menjamin kamar Intermediary, ICU, ICCU, HDU, HCU, Semi ICU, NICU, PICU dan Isolasi pada manfaat kamar ICU
Apabila peserta tidak mendapatkan kamar yang sesuai plannya karena dinyatakan penuh maka Asuransi memberikan toleransi
kenaikan kelas kamar maks. 100,000 di atas hak peserta hingga peserta pulang dari RS
Apabila peserta tidak mendapatkan kamar yang sesuai plannya karena dinyatakan tidak tersedia maka Asuransi memberikan
toleransi kenaikan kelas kamar maks. 100,000 di atas hak peserta hingga peserta pulang dari RS
Apabila peserta menempati kelas kamar yang lebih tinggi daripada batasan toleransi atas permintaan sendiri (APS) maka
Asuransi hanya membayarkan sesuai limit kamar peserta dan selisih biaya kamar dan biaya lainnya menjadi tanggungan pesert
namun jaminan cashless tetap berlaku di RS Rekanan
Menjamin pengobatan Kemoteraphy, Radioteraphy dan Hemodialisa pada manfaat Aneka Perawatan RS (berlaku juga
untuk pengobatan rutin / tidak menginap)
Menjamin alat bantu tanam (implant) seperti Ring, Sten, Screw, Pen, K-Wire, IOL dan Pace Maker termasuk operasi
pemasangan / pencabutan pada manfaat Pembedahan

Menjamin Alat dan Obat-obatan yang digunakan di ruang operasi pada manfaat Aneka Perawatan RS
Menjamin pengobatan akibat Komplikasi Kehamilan (Pra dan Pasca Melahirkan) sebagai kasus rawat inap biasa, termasu
Kuretase apabila dibutuhkan

Menjamin Perawatan Pre&Post Rawat Inap untuk 31 hari Sebelum dan 90 hari Setelah periode rawat inap
Apabila limit manfaat Pre&Post Rawat Inap sudah habis, maka tetap dapat dijamin pada limit manfaat rawat jalan (apabila
ada program rawat jalan)
Menjamin Pembedahan Tanpa Menginap (One Day Surgery) pada limit pembedahan
Menjamin Perawatan Pre&Post Pembedahan Tanpa Menginap (One Day Surgery) pada limit Pre&Post Rawat Inap

Menjamin Hernia untuk seluruh peserta tanpa batasan usia selama indikasi medis dan bukan terkait penyakit bawaan
Menjamin Sirkumsisi untuk seluruh peserta tanpa batasan usia selama indikasi medis dan bukan terkait adat istiadat
maupun keagamaan
Menjamin Endometriosis, Myom dan Kista selama indikasi medis dan bukan terkait program infertilitas
Menjamin Vitamin, Multivitamin dan Food Suplement selama indikasi medis, rekomendasi dokter, dosis wajar, bukan obat
tunggal, terdaftar pada MIMS dan bukan produk MLM
Menjamin Pembedahan Gigi Bungsu pada limit pembedahan
Menjamin Santunan Non Medis (Thermometer, Gelang Pasien, Tisu, Handuk, Underpad, Masker, Koran, Biaya Telepon, Biaya
Salon) maks. IDR 100,000 per periode rawat inap
Menjamin Santunan Harian bagi peserta yang sudah terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan dan dirawat pada fasilitas BPJ
Kesehatan tanpa menggunakan fasilitas cashless dari Asuransi dengan besaran sesuai limit manfaat kamar per hari dikalikan
jumlah hari perawatan
Limit manfaat Santunan Harian tidak hanya berlaku untuk peserta BPJS Kesehatan, namun juga dapat digunakan bagi pesert
yang memiliki Asuransi lain

Kondisi Program Rawat Jalan

Penggantian Klaim maks. 100% sesuai limit manfaat tabel rawat jalan
 Peserta dapat langsung berobat ke seluruh Dokter Spesialis tanpa harus menunjukkan surat rujukan dari Dokter Umum

Klaim akan digantikan secara penuh apabila berobat ke Dokter Spesialis yang berbeda dalam 1 hari yang sama
Menjamin pengobatan dengan metode Akupuntur selama dilakukan oleh dokter yang bersertifikat, sesuai indikasi medis dan
tidak terkait dengan kosmetik (pengecualian polis)
Menjamin Imunisasi Dasar (termasuk namun tidak terbatas pada Polio, BCG, DPT, Campak, Hepatitis B) untuk peserta anak d
bawah 5 tahun pada limit manfaat obat-obatan per tahun
Menjamin Keluarga Berencana (termasuk namun tidak terbatas pada Suntik, Pil, Implan, IUD) untuk peserta wanita menikah
pada limit manfaat obat-obatan per tahun

Kondisi Program Rawat Gigi

Penggantian Klaim maks. 100% sesuai limit manfaat tabel rawat gigi
 Konfirmasi Keterangan
OK
OK, dengan melampirkan detail claim sebelumnya

OK, dengan melampirkan detail claim sebelumnya

OK
Dijamin hingga 15 hari setelah polia berakhir atau hingga limit
habis, mana yang terjadi lebih dulu
50% x (60% Premi - Klaim) diberikan jika polis diperpanjang. profit
sharing diberikan jika minimum premi adalah Rp. 300.000.000,-

OK

Konfirmasi Keterangan
OK

Peserta di atas 55 tahun dikenakan laoding premi

Anak di atas 23 tahun dikenakan premi dewasa

OK

Pengurangan Peserta= (70% x Premi setelah Discount) x (Jumlah

Hari yang belum di lalui/ Jumlah periode hari asuransi ) – Klaim
yang dibayarkan
OK

OK
OK, health talk dan sosialisasi hanya dilakukan 1x dalam 1 periode
polis. Mini MCU tidak dijamin
OK

Dikenakan biaya Rp 10.000 jika kesalahan berasal dari peserta

OK

Konfirmasi Keterangan
OK
OK
60 Hari klaim, 30 hari reklaim
OK
OK

Semua ekses ditagih ditempat

OK
120 Hari

Konfirmasi Keterangan
OK
OK

OK
OK

OK

OK

OK, namun dijamin hanya saat rawat inap

OK, menjamin semua Alat bantu yang ditanam di dalam tubuh,

kecuali Hearing Aid, Protesha, dan Organ tubuh pada tindakan
transplantasi termasuk sumsum tulang tidak dijamin
OK
Menjamin biaya pengobatan yang timbul atas Rawat Inap akibat
komplikasi yang ditimbulkan oleh kehamilan dan setelah persalinan
dalam waktu 40 (empat puluh) hari persalinan dilakukan, antara lain
Hiperemesis Gravidarum, Pre-Eklampsia dan Eklampsia dimana
Rawat Inap dilakukan dengan tujuan mempertahankan janin. Komplikasi
kehamilan yang dijamin tidak terbatas pada contoh di atas kecuali
kehamilan ektopik dan abortus yang diterminasi.

OK
OK

OK
OK

OK
OK

OK
OK

OK
Tidak dijamin

Sesuai tabel benefit

OK

Konfirmasi Keterangan
OK
OK

OK
ok

OK

OK

Konfirmasi Keterangan
OK
Attachment 230/E-BEN/KBRU/05/2019
Terms and Conditions of PT. Plaza Indonesia Realty, Tbk (Staff)

NO ITEM
A KONDISI UMUM
1 Area Jaminan

2 Pembayaran Premi

3 Grace Periode Pembayaran Premi & Excess

4 Profit Sharing

5 Masa tunggu :

- Untuk mengajukan klaim

- Untuk penyakit (Pre-existing) dan specified illness

6 Usia peserta dewasa

7 Ketentuan Peserta Anak

8 Maksimum anak jumlah anak

Toleransi endorsement untuk penambahan dan
9 pengurangan peserta (automatic addition & deletion)
Attachment 230/E-BEN/KBRU/05/2019
Terms and Conditions of PT. Plaza Indonesia Realty, Tbk (Staff)
Toleransi endorsement untuk penambahan dan
pengurangan peserta (automatic addition & deletion)
NO ITEM

10 Penambahan peserta

11 Pengurangan peserta

12 Masa kadaluarsa pengajuan klaim reimbursement

Masa kadaluarsa pengajuan ulang kelengkapan

13
dokumen klaim reimbursement (Reprocess Claim)

Masa kadaluarsa pengajuan klaim reimbursement

14
jika polis sudah berakhir

15 Pembayaran klaim reimbursement

16 Sistem Klaim untuk semua benefit

Attachment 230/E-BEN/KBRU/05/2019
Terms and Conditions of PT. Plaza Indonesia Realty, Tbk (Staff)

NO ITEM

17 Buku panduan

18 Laporan Klaim ( Detail klaim & Rasio Klaim)

19 Pick - up dokumen klaim

20 Masa pemulihan

- Penyakit yang sama

- Penyakit yang beda

21 Toleransi kamar karena penuh atau tidak tersedia

Menempati kamar diatas toleransi (kondisi kamar

tidak tersedia atau penuh)
22
Menempati kamar karena APS (atas permintaan
sendiri)

Menempati kamar diatas toleransi atau APS (atas

23
permintaan sendiri)
Attachment 230/E-BEN/KBRU/05/2019
Terms and Conditions of PT. Plaza Indonesia Realty, Tbk (Staff)

NO ITEM

24 Sosialisasi

Health talk/Health Seminar disertai dengan

pemeriksaan kesehatan gratis seperti Pemeriksaan
25 Tekanan Darah, Pemeriksaan Gula Darah &
Pemeriksaan Kolesterol untuk Jakarta & beberapa
kota

26 Hotline Service dari asuransi

27 Ketentuan Ekses klaim

28 Ketentuan endorsement peserta

29 Kartu kepesertaan asuransi

Attachment 230/E-BEN/KBRU/05/2019
Terms and Conditions of PT. Plaza Indonesia Realty, Tbk (Staff)

NO ITEM

Dalam kasus polis berakhir dan tidak diperpanjang

30 di tahun berikutnya tetapi masih ada peserta yang
dirawat inap.

31
Pembayaran klaim reimbursement di Luar Negeri

Jika ada perawatan dengan diagnosa awal dijamin

oleh asuransi, namun setelah dilakukan observasi
32 selama perawatan diagnosa tegak yang terakhir
tidak dijamin oleh polis / termasuk pengecualian
polis

33 Vitamin, Multivitamin & Food Supplement

34 Biaya Administrasi

35 Validity Quotation

B RAWAT INAP

1 Jaminan Rawat Inap

2 Lama Perawatan rawat inap

3 Biaya kamar dan makan

Attachment 230/E-BEN/KBRU/05/2019
Terms and Conditions of PT. Plaza Indonesia Realty, Tbk (Staff)

NO ITEM

Biaya kamar ICU/Semi

4 ICU/HCU/Intermediate/ICCU/Isolasi/Perinatologi/NIC
U/PICU

5 Biaya aneka perawatan

6 Biaya Pembedahan

7 Perawatan Bedah Sehari (One Day Surgery)

8 Minimum jam One Day Surgery

9 Perawatan sesudah One Day Surgery

10 Endometriosis, kista, mioma

11 Hernia

12 Sirkumsisi

13 Phimosis
Attachment 230/E-BEN/KBRU/05/2019
Terms and Conditions of PT. Plaza Indonesia Realty, Tbk (Staff)

NO ITEM

14 Transplantasi organ

15 Biaya sebelum rawat inap/pembedahan

16 Biaya sesudah rawat inap/pembedahan

17 Biaya Perawat Pribadi

18 Rawat darurat gigi karena kecelakaan

19 Rawat Jalan darurat

Attachment 230/E-BEN/KBRU/05/2019
Terms and Conditions of PT. Plaza Indonesia Realty, Tbk (Staff)

NO ITEM

20 Santunan duka untuk seluruh peserta

21 Komplikasi Kehamilan

22 Operasi Gigi Bungsu

23 Congenital Disease
KONDISI KHUSUS
Penjaminan Manual Bila Peserta belum menerima
1
kartu

2 Penambahan RS provider (sesuai permintaan klien)

3 Verifikasi dokumen klaim oleh Liason Officer (LO)

4 Ketentuan Ekses klaim

Attachment 230/E-BEN/KBRU/05/2019
Terms and Conditions of PT. Plaza Indonesia Realty, Tbk (Staff)

NO ITEM

5 Kartu kepesertaan asuransi

6 Report surat jaminan

7 Pembatalan Polis

8 Peserta khusus (VIP)

9 Pengobatan Chiropractic

Pengobatan yang berhubungan dengan auto

10
immune termasuk Lupus

11 Terapi Stroke
Attachment 230/E-BEN/KBRU/05/2019
Terms and Conditions of PT. Plaza Indonesia Realty, Tbk (Staff)

NO ITEM

12 DSA (Digital Substraction Angiography)

Kelainan bawaan :

13 Kelainan medis dan kelainan fisik neo natal yang

telah ada pada saat dilahirkan baik diketahui
maupun tidak diketahui

Kecelakaan lalu lintas tanpa SIM & STNK dapat

14
diproses

15 Biaya Non Medis

17 HIV/AIDS
18 Gangguan Tumbuh kembang
19 Cimino
20 Gypst untuk patah tulang

21 Menstrual disorder, Flour Albus

22 Stroke Therapy / recovery

23 Operasi Plastik (Plastic Surgery)

24 Pengobatan alternatif untuk patah tulang

Attachment 230/E-BEN/KBRU/05/2019
Terms and Conditions of PT. Plaza Indonesia Realty, Tbk (Staff)

NO ITEM

25 Susu Formula untuk diare

Menjamin Jaundice (bayi kuning), High bilirubin for

26
new born baby

27 Poolfund atas persetujuan KBRU

28 Informasi status klaim reimbursement

- Klaim yang dibayarkan

- Klaim yang ditunda

- Klaim yang ditolak

C KONDISI KHUSUS BERKAITAN DENGAN BPJS KESEHATAN

Bilamana turut menjadi peserta program BPJS Kesehatan di samping tetap mengikuti program Asuransi Ko

1 Santunan Harian Tunai

2 Ekses (Jika perawatan menggunakan BPJS)

ealty, Tbk (Staff)

KONDISI DIINGINKAN

Seluruh dunia (termasuk Jepang, USA, Canada)

4 kali dalam 4 bulan berturut - turut (tanpa faktor bunga)

60 hari setelah invoice diterima oleh KBRU & selama Grace

Period klaim reimbursement tetap diproses

80% {(75% Premium - Claim)}

Tidak berlaku masa tunggu untuk seluruh peserta (peserta

lama & peserta baru) dan untuk seluruh benefit

Tidak berlaku masa tunggu untuk seluruh peserta (peserta

lama & peserta baru) dan untuk seluruh benefit

Dijamin maksimum 70 tahun, untuk peserta di atas 60 tahun

tanpa tambahan premi & deductible klaim

0 hari - 25 tahun (masih sekolah, masih menjadi tanggungan

dan belum menikah)

- 0 hari tanpa syarat (lahir prematur, sakit, berat badan < 2500
gram) bisa dijaminkan

- anak usia diatas 25 tahun bisa tetap dijaminkan

menggunakan premi anak dengan melampirkan surat
keterangan masih sekolah & belum menikah dari HR

- Tanpa batasan jumlah anak

Backdated 60 days
ealty, Tbk (Staff)

KONDISI DIINGINKAN

Untuk klaim yang terjadi pada saat backdate tetap dapat

diproses oleh asuransi

Akan dikenakan Premi prorata namun benefit full untuk

seluruh benefit

Pengembalian premi prorata (walaupun sudah pernah klaim)

tanpa dikurangi nilai klaim yang telah dibayar oleh asuransi)
dan biaya administrasi

120 hari kalender sejak tanggal selesai perawatan/tanggal

perawatan / tanggal kwitansi pengobatan.

120 hari kalender sejak tanggal selesai perawatan/tanggal

perawatan / tanggal kwitansi pengobatan.

120 hari kalender sejak tanggal selesai perawatan/tanggal

perawatan / tanggal kwitansi pengobatan.

- 7 hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap oleh

asuransi

- Pembayaran klaim ke rekening karyawan tanpa biaya

tambahan

Provider (Cashless) & Reimbursement

ealty, Tbk (Staff)

KONDISI DIINGINKAN

-Diberikan ke semua karyawan perusahaan yang terdaftar di

asuransi

- Untuk format buku panduan sesuai dengan permintaan

klien(tailor made) & proses cetak maks 14 hari kerja sejak
konfirmasi diterima dari Kbru

- Penerbitan buku panduan untuk penambahan peserta dapat

diberikan tanpa tambahan biaya

Secara otomatis dikirimkan ke KBRU via email per 3 bulan

sekali, terdiri dari Detail Klaim, Klaim Ratio, Detail Ekses per
benefit per plan, Top 10 (Provider, Diagnosa, Claimant)

Dokumen klaim dapat dipick up oleh pihak asuransi 1 x

seminggu (jadwal menyusul), dan untuk rekap dokumen
dikirimkan ke KBRU 1 x seminggu

7 hari kalender

0 hari kalender

Dijamin, dengan toleransi naik 1 tingkat lebih tinggi (sesuai

dengan plan yang tercantum di dalam polis) tanpa batasan
hari (selama perawatan)

Toleransi kamar tetap berlaku

Tetap dijamin untuk RS Provider namun selisih kamar dan

selisih biaya lainnya menjadi tanggungan peserta sejak hari
ke-1
ealty, Tbk (Staff)

KONDISI DIINGINKAN

Bersedia melakukan sosialisasi asuransi kesehatan di

beberapa cabang PT. Plaza Indonesia Realty, Tbk (Staff)
wilayah Jabodetabek & Luar Jabodetabek

2 x dalam setahun

24 Jam, Peserta dapat menghubungi nomor hotline

Ekses ditagihkan ke peserta dan harus dibayarkan oleh

peserta di Rumah Sakit setelah selesai perawatan. Namun
tidak menutup kemungkinan ada tagihan ekses susulan yang
harus dibayar oleh peserta setelah tagihan perawatan asli
diterima asuransi dari Rumah Sakit dan perhitungan klaim final
dilakukan oleh asuransi.

-Kartu diproses dalam 7 hari kerja setelah permintaan dari

perusahaan diterima lengkap oleh asuransi dan Endorsement
diterbitkan setiap ada permintaan

- Tidak ada biaya tambahan untuk setiap proses endorsement

- Tidak ada biaya cetak kartu , apabila kartu hilang atau rusak

Diberikan untuk seluruh peserta

ealty, Tbk (Staff)

KONDISI DIINGINKAN

Asuransi tetap menjamin, sampai peserta keluar RS, dan

dijamin sesuai dengan plafon.

- Official Receipt dapat diganti dengan Tax Invoice

- Pembayaran menggunakan kurs tengah BI sesuai dengan

tanggal kwitansi

Untuk perawatan sebelum diagnosa tegak bisa dijamin,

sedangkan untuk perawatan setelah diagnosa tegak tidak
dijamin

Dijamin selama diresepkan dalam jumlah yang wajar dan atas

indikasi medis , berlaku untuk semua benefit yang tercantum
dipolis

Dijamin

120 hari

KONDISI DIINGINKAN

100% penggantian di RS Provider maupun non Provider

Tidak ada minimum jam perawatan

Dijamin per hari selama 365 hari.

ealty, Tbk (Staff)

KONDISI DIINGINKAN

Dijamin dikamar ICU per hari selama 365 hari.

- Biaya administrasi Rawat Inap (termasuk biaya Kartu,

Registrasi, Pendaftaran dan Rekam Medis)

- Ring, Stent,Pen, Screw, Plate, K-Wire, Pacemaker, Stapler

dan IOL (Intra Ocular Lens)

- Kemoterapi, Radioterapi & Hemodialisa selama dirawat inap

maupun tidak dirawat inap

- Menjamin alat dan obat- obatan selama pembedahan

- Penyewaan Alat

- Menjamin Biaya Dokter Bedah, Dokter Bius, Kamar Bedah

Dijamin di limit pembedahan sesuai dengan kategori yang

bersangkutan

Tidak ada minimum jam perawatan

Dijamin di limit Biaya Pembedahan

Dijamin atas indikasi medis, walaupun tidak diakhiri dengan

tindakan operasi

Dijamin tanpa batasan usia , untuk peserta anak dan dewasa

Dijamin tanpa batasan usia , untuk peserta anak dan dewasa

Dijamin tanpa batasan usia , untuk peserta anak dan dewasa

ealty, Tbk (Staff)

KONDISI DIINGINKAN

Dijamin, tetapi untuk organnya tidak dijamin

Dijamin 31 hari sebelum (pre) rawat inap/pembedahan,

berlaku cashless

Dijamin 90 hari sesudah (post) rawat inap/pembedahan

berlaku cashless

Dijamin perhari selama 365 hari

Dijamin, 2x24 Jam, prosesnya di RS atau Klinik termasuk

perawatan lanjutan dalam waktu 30 hari setelah terjadinya
kecelakaan

Dijamin, 2x24 Jam, prosesnya di RS atau Klinik termasuk

perawatan lanjutan dalam waktu 30 hari setelah terjadinya
kecelakaan

Menjamin santunan perawatan darurat tanpa opname

akibat kondisi gawat darurat akibat penyakit, diantaranya :

- Sakit / cidera serius karena kecelakaan / ruda paksa

- Status Asthmaticus / serangan asma berat

- Kejang disertai demam tinggi

- Pendarahan berat (bukan yang disebabkan oleh kehamilan /

kelahiran)

- Muntah berak disertai dehidrasi / kekurangan cairan sedang

atau berat

- Kehilangan kesadaran termasuk ayan atau epilepsi

- Kolik Perut

- Koma
ealty, Tbk (Staff)

KONDISI DIINGINKAN

Dijamin, baik akibat kecelakaan, penyakit atau oleh sebab

apapun dalam perawatan atau tidak dalam perawatan seperti
meninggal di rumah atau dalam perjalanan) dijamin untuk
seluruh peserta sesuai batas usia yang dijamin asuransi.

Dijamin di limit benefit rawat inap seperti Hypemeresis

Gravidarum, Pre-Eclampsia, Eclampsia, Placenta Previa,
Shirodkar, Blighted ovum, Molar Pregnancy, Ectopic
Pregnancy, dan lainnya walaupun diakhiri oleh pengakhiran
kandungan, termasuk biaya post perawatannya.

Dijamin di limit pembedahan, termasuk biaya post

perawatannya.

Dijamin
KONDISI DIINGINKAN

Tetap dapat diberikan oleh asuransi

Bisa dikonsiderasi oleh asuransi

Verifikasi dokumen klaim dilakukan oleh Liason Officer (LO)

dari asuransi dengan jadwal menyusul

- Tagihan Ekses yang dikirimkan ke peserta diatas 90 hari

sejak tanggal perawatan dapat dihapuskan

- Tagihan Ekses dengan nilai nominal < 10 ribu bisa

dihapuskan
ealty, Tbk (Staff)

KONDISI DIINGINKAN

- Asuransi akan menerbitkan surat pengganti kartu bagi

peserta yang sudah terdaftar namun belum mendapatkan
kartu (khusus untuk rawat inap & maternity)

- Report surat jaminan yang telah diterbitkan oleh

asuransi/TPA dikirimkan ke KBRU

- Rekapitulasi surat jaminan yang telah diterbitkan per bulan

dikirimkan ke KBRU

Refund prorata murni tanpa dikurangi nilai klaim yang terjadi

- Ekses klaim akibat habisnya limit atau pengecualian polis,

atau akibat lainnya yang terjadi ditanggung terlebih dahulu
oleh asuransi dan akan ditagihkan setelah peserta selesai
perawatan di Rumah Sakit

- Menjamin manfaat Rawat Inap, Rawat Jalan, Rawat Gigi,

Melahirkan & Kacamata termasuk pengecualian polis
- Diberikan kemudahan dalam proses claim
- Untuk claim dengan dokumen claim yang tidak lengkap tetap
dapat diproses, dan tidak terbatas pada :
1. Tidak ada diagnosa medis
2. Official receipt dapat diganti dengan tax invoice
3. Tidak perlu melampirkan hasil pemeriksaan diagnostic

4. Prioritas pembayaran claim maksimum 5 hari kerja sejak

dokumen claim diterima oleh asuransi baik untuk Rawat Inap,
Rawat Jalan, Rawat Gigi, Melahirkan & Kacamata.

Dijamin

Dijamin

Dijamin selama atas indikasi medis

ealty, Tbk (Staff)

KONDISI DIINGINKAN

Dijamin selama atas indikasi medis dan sebagai penegak

diagnosa walaupun tidak disertai dengan tindakan

Jika kelainan tersebut ditemukan setelah bayi berusia 2 hari,

maka bisa dijaminkan

Dijamin

Dijamin dan tidak hanya terbatas pada washlap, thermometer,

gelang pasien, sabun, underpad, dll
Dijamin
Dijamin
Dijamin
Dijamin

Dijamin

Dijamin di limit benefit rawat inap

Dijamin selama berhubungan dengan kecelakaan dan bukan

karena kecantikan

Dijamin
ealty, Tbk (Staff)

KONDISI DIINGINKAN

Dijamin

Dijamin

IDR 50,000,000

- akan dikirimkan via email kepada HR &KBRU & SMS ke

peserta bila klaim sudah dibayarkan.

- akan dikirimkan via email ke HR & KBRU ,untuk hardcopy

dikirim kan ke KBRU

- akan dikirimkan via email ke HR & KBRU ,untuk hardcopy

dikirim kan ke KBRU

KESEHATAN

di samping tetap mengikuti program Asuransi Komersial maka:

Bilamana ada peserta asuransi PT. Plaza Indonesia Realty,

Tbk (Staff) dirawat di Rumah Sakit Rekanan BPJS untuk kasus
rawat inap biasa, semi ICU/ICU dan menempati kamar
sesuai kelas yang dijamin oleh BPJS dan tidak ada
penggantian biaya medis yang timbul atas perawatan yang
sama oleh Asuransi Komersial, maka Asuransi Komersial akan
memberikan santunan Harian Rawat Inap (Hospital Income)
sesuai plan kamar peserta. Sesuai syarat dan ketentuan yang
berlaku dalam polis Asuransi Komersial

Bilamana ada peserta asuransi PT. Plaza Indonesia Realty,

Tbk (Staff) dirawat di Rumah Sakit Rekanan BPJS dan
menempati kamar diatas kelas yang dijamin oleh BPJS, selisih
biaya selama perawatan harus dibayar peserta di Rumah
Sakit. Ekses dapat diproses secara reimbursement ke
Asuransi Komersial sesuai dengan syarat dan ketentuan yang
berlaku dalam polis Asuransi Komersial.
 KONDISI ASURANSI

OK, penjamin diluar Indonesia

menggunakan sistem reimbersement
OK

14 Hari

50% x (60% Premi yang dibayarkan -

Klaim), berlaku jika renewal dan sebagai
pengurang premi perpanjangan. Berlaku
untuk minimal premi 300 juta.

OK

OK

peserta >55 tahun dikenakan loading

premi

OK, peserta anak dengan usia >23 tahun

dikenakan premi dewasa

OK

OK, peserta anak dengan usia >23 tahun

dikenakan premi dewasa

Max 3 anak

30 Hari
 KONDISI ASURANSI

OK

OK

DELETION (70% x Premi setelah Discount)

x (Jumlah Hari yang belum di lalui/
Jumlah periode hari asuransi ) – Klaim
yang dibayarkan

60 Hari Jabodetabek dan 90 Hari luar

Jabodetabek

30 Hari

30 Hari

Maks 10 Hari kerja setelah dokumen

lengkap diterima oleh asuransi

Ditujukan ke Rekening Perusahaan dan

biaya transfer menjadi tanggungan
asuransi

OK
 KONDISI ASURANSI

OK

OK, dengan buku panduan standar

Reliance

OK

OK

Pick Up oleh Broker

14 Hari

OK

OK

OK

APS dengan sistem reimbursment dan

tidak berlaku toleransi kamar.

OK
 KONDISI ASURANSI

OK, 1 kali dalam 1 periode polis dan

mohon diinfokan di cabang mana saja

sekali dalam 1 periode polis

OK

OK

OK

OK

Jika kesalahan dari pihak peserta

dikenakan biaya cetak kartu sebesar Rp.
10.000,-

OK
 KONDISI ASURANSI

Jika Peserta masih dirawat di Rumah

Sakit untuk penyakit pada tanggal
berakhirnya Pertanggungan, Peserta
masih dijamin selama maksimal 15 (lima
belas) hari dan Pertanggungan atas
namanya akan berakhir pada saat
perawatan hari ke-16 (enam belas) di
Rumah Sakit untuk perawatan tersebut
atau saat jaminannya untuk penyakit
tersebut telah habis karena telah
mencapai jaminan yang diberikan, yang
mana yang lebih dahulu terjadi.

Tidak Bisa

OK

OK

Vitamin dan Food suplement dijamin

dengan indikasi medis, dalam jumlah
yang wajar, tidak berdiri sendiri, bertujuan
untuk pengobatan bukan pencegahan
serta bukan produk MLM
OK

2 bulan

KONDISI ASURANSI

OK

minimum 6 jam perawatan

OK
 KONDISI ASURANSI

OK

OK

Ok, untuk ring, pen, plate, screw. k-wire,

stent, IOL, pacemaker kecuali untuk
Hearing Aid, prothesa dan organ tubuh
pada tindakan transplantasi termasuk
sumsum tulang tidak dijamin

OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK
Dijamin selama tidak berhubungan
dengan infertilitas (ketidaksuburan) dan
pengecualian polis
OK

OK
dijamin selama indikasi medis dan karena
penyakit bawaan
 KONDISI ASURANSI
Dijamin tetapi tidak termasuk organnya,
biaya pendonor, operasi serta pemulihan
pendonor dan cara mendapatkan organ
tersebut

OK

OK

OK

Rawat jalan dan Rawat gigi darurat

dijamin dalam 1x24 jam sejak terjadi
keadaan darurat, jika lebih dijamin dalam
manfaat lanjutan

Kecelakaan yang membutuhkan tindakan

(invasif), atau
Suatu penyakit yang datangnya secara
tiba-tiba dan dianggap darurat yang
mengancam keselamatan jiwa peserta,
apabila tidak segera ditangani pada saat
kejadian berlangsung seperti:
 Muntah Berak disertai Dehidrasi derajat
III
 Kejang disertai panas tinggi
 Luka Bakar Luas
 Serangan Jantung
 Status Asmaticus
 Tidak sadarkan diri/Koma
 Pendarahan massive yang
membutuhkan transfusi darah.
 KONDISI ASURANSI

dijamin selama penyebab tidak

berhubungan dengan pengecualian polis

Menjamin biaya pengobatan yang timbul

atas Rawat Inap akibat komplikasi yang
ditimbulkan oleh kehamilan dan setelah
persalinan dalam waktu 40 (empat puluh)
hari persalinan dilakukan, antara lain
Hiperemesis Gravidarum, Pre-Eklampsia
dan Eklampsia dimana Rawat Inap
dilakukan dengan tujuan
mempertahankan janin. Komplikasi
kehamilan yang dijamin tidak terbatas
pada contoh di atas kecuali kehamilan
ektopik dan abortus yang diterminasi.
Dijamin sebagai diagnosa penyakit biasa.

OK

Tidak dijamin
KONDISI ASURANSI

OK

TBA

OK

120 Hari

tetap ditagihkan
 KONDISI ASURANSI

OK, khusus untuk rawat inap

OK

OK

Refund = (70% x Premi setelah

Discount) x (Jumlah Hari yang belum di
lalui/ Jumlah periode hari asuransi ) –
Klaim yang dibayarkan

berdasarkan standar pengajuan klaim

Reliance

Tidak Dijamin

OK

OK
 KONDISI ASURANSI

Tidak Dijamin

Penyakit bawaan tidak dijamin

Tidak Dijamin

Hanya Thermometer saja

Tidak dijamin
Tidak dijamin
OK
OK, dengan rekomendasi dokter
Dijamin selama tidak berhubungan
dengan Infertilitas (ketidaksuburan) dan
pengecualian polis
OK

OK

Tidak dijamin
 KONDISI ASURANSI
OK, susu rendah Laktosa untuk anak
penderita diare yang dirawat inap

OK

OK

OK

OK

OK

Peserta yang dirawat di Rumah Sakit

yang bekerja sama dengan BPJS dan
menempati kamar sesuai ketentuan
BPJS dan tidak ada biaya tambahan lain
ke Reliance, maka Reliance akan
memberikan santunan sebesar Biaya
Kamar dan Makan per hari selama rawat
inap terjadi.

OK
Attachment 78/E-BEN/KBRU/06/2019
Condition of IBIS GADING SERPONG AKA IBIS SENEN

Terms and Conditions

NO ITEM
A KONDISI UMUM
1 Area Jaminan
2 Pembayaran Premi
3 Grace Periode Pembayaran Premi & Excess

4 Profit Sharing

5 Masa tunggu :
- Untuk mengajukan klaim

- Untuk penyakit (Pre-existing)

- Untuk Melahirkan*

6 Usia peserta dewasa

7 Ketentuan Peserta Anak

8 Maksimum anak jumlah anak

9 Ketentuan peserta maternity
 Toleransi endorsement untuk penambahan dan
10
pengurangan peserta (automatic addition & deletion)

11 Penambahan peserta

12 Pengurangan peserta

13 Masa kadaluarsa pengajuan klaim reimbursement

Masa kadaluarsa pengajuan ulang kelengkapan

14
dokumen klaim reimbursement (Reprocess Claim)

Masa kadaluarsa pengajuan klaim reimbursement jika

15
polis sudah berakhir

16 Pembayaran klaim reimbursement

17 Sistem Klaim untuk semua benefit

18 Buku panduan

19 Laporan Klaim (Detail klaim & Rasio Klaim)

20 Pick - up dokumen klaim

21 Masa pemulihan
 - Penyakit yang sama
- Penyakit yang beda
22 Toleransi kamar karena penuh atau tidak tersedia

Menempati kamar diatas toleransi (kondisi kamar tidak

tersedia atau penuh)
23
Menempati kamar karena APS (atas permintaan
sendiri)
Menempati kamar diatas toleransi atau APS (atas
24
permintaan sendiri)

25 Sosialisasi

Health talk/Health Seminar disertai dengan

26 pemeriksaan kesehatan gratis untuk Jakarta &
beberapa kota
27 Hotline Service dari asuransi

28 Ketentuan Ekses klaim

29 Ketentuan endorsement peserta

30 Kartu kepesertaan asuransi

Dalam kasus polis berakhir dan tidak diperpanjang di
31 tahun berikutnya tetapi masih ada peserta yang
dirawat inap
32 Pembayaran klaim reimbursement di Luar Negeri
 Jika ada perawatan dengan diagnosa awal dijamin
oleh asuransi, namun setelah dilakukan observasi
33
selama perawatan diagnosa tegak yang terakhir tidak
dijamin oleh polis / termasuk pengecualian polis

34 Pengobatan Acupuncture

35 Vitamin, Multivitamin & Food Supplement

36 Biaya Administrasi
37 Validity Quotation
B RAWAT INAP
1 Jaminan Rawat Inap
2 Lama Perawatan rawat inap
3 Biaya kamar dan makan
Biaya kamar ICU/Semi
4 ICU/HCU/Intermediate/ICCU/Isolasi/Perinatologi/NICU
/PICU

5 Biaya aneka perawatan

Ring, Stent,Pen, Screw, Plate, K-Wire, Pacemaker,

6
dan IOL (Intra Ocular Lens)

Kemoterapi, Radioterapi & Hemodialisa selama

7
dirawat inap maupun tidak dirawat inap

8 Perawatan Bedah Sehari (One Day Surgery)

9 Minimum jam One Day Surgery
10 Perawatan sesudah One Day Surgery
11 Biaya Pembedahan
12 Endometriosis, kista, mioma
13 Hernia
14 Sirkumsisi
15 Phimosis
16 Transplantasi organ
17 Biaya sebelum rawat inap/pembedahan

18 Biaya sesudah rawat inap/pembedahan

19 Biaya Perawat Pribadi

20 Rawat darurat gigi karena kecelakaan

21 Rawat Jalan darurat

22 Santunan duka untuk seluruh peserta

23 Komplikasi Kehamilan

Melahirkan Tanpa Operasi (Persalinan Normal

24
termasuk penggunaan Forceps, Vacuum dan Dilatasi)

Jika sesudah melahirkan / keguguran terjadi

26
komplikasi setelah persalinan

27 Operasi Gigi Bungsu

Terdapat limit pool fund dengan batasan per polis per

tahun yang dapat digunakan untuk pembayaran ekses
klaim, biaya non medis, limit habis, pengecualian
28 polis, atau biaya perawatan yang tidak dijamin polis
oleh sebab apapun (secara reimbursement dan atas
persetujuan HRD IBIS GADING ERPONG AKA IBIS
SENEN)

C RAWAT JALAN
Penggantian jaminan untuk Rawat Jalan 100% atau
1 maksimum sesuai limit (mana saja yang lebih kecil) di
RS Provider & Non Provider.
2 Konsultasi ke Dokter Spesialis
3 1 (satu) atau lebih ke dokter spesialis dalam 1 hari

Konsultasi ke Dokter umum lebih dari 1 kali kunjungan

4
perhari
5 Limit jumlah kunjungan per tahun
6 Pemeriksaan Refraksi Mata
7 Pembelian Obat-obatan
 8 Tes Diagnostik dan Pemeriksaan Laboratorium

Jika dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk

9
menegakan diagnosa tertentu namun hasilnya negatif

10 Fisioterapi

11 Biaya Administrasi Rawat Jalan

KONDISI KHUSUS BERKAITAN DENGAN BPJS

D
KESEHATAN
Bilamana turut menjadi peserta program BPJS Kesehatan di
samping tetap mengikuti program Asuransi Komersial maka:

1 Santunan Harian Tunai

2 Ekses (Jika perawatan menggunakan BPJS)

E KONDISI KHUSUS
Penjaminan Manual Bila Peserta belum menerima
1
kartu

2 Penambahan RS provider (sesuai permintaan klien)

3 Verifikasi dokumen klaim oleh Liason Officer (LO) *

4 Ketentuan Ekses klaim

5 Kartu kepesertaan asuransi

6 Report surat jaminan

7 Pembatalan Polis

8 Peserta khusus (VIP)

9 Pengobatan Chiropractic
Pengobatan yang berhubungan dengan auto immune
10
termasuk Lupus
11 Terapi Stroke
12 DSA (Digital Substraction Angiography)
Kelainan bawaan :
13 Kelainan medis dan kelainan fisik neo natal yang telah
ada pada saat dilahirkan baik diketahui maupun tidak
diketahui

14 In House Clinic (Obat-obatan dan jasa paramedis)*

Kecelakaan lalu lintas tanpa SIM & STNK dapat

15
diproses

16 Biaya Non Medis

17 HIV/AIDS
18 Gangguan Tumbuh kembang
19 Cimino
20 Gypst untuk patah tulang
21 Menstrual disorder, Flour Albus

22 Operasi Plastik (Plastic Surgery)

23 Pengobatan alternatif untuk patah tulang
24 Susu Formula untuk diare
Menjamin Jaundice (bayi kuning), High bilirubin for
25
new born baby
26 Poolfund atas persetujuan KBRU
27 Informasi status klaim reimbursement
- Klaim yang dibayarkan

- Klaim yang ditunda

- Klaim yang ditolak

 KONDISI DIINGINKAN

Seluruh dunia (termasuk Jepang, USA, Canada)

Semi Annually tanpa faktor bunga
60 hari setelah invoice diterima oleh KBRU & selama Grace Period
klaim reimbursement tetap diproses

80% {(75% Premium - Claim)}

Tidak berlaku masa tunggu untuk seluruh peserta (peserta lama &
peserta baru) dan untuk seluruh benefit
Tidak berlaku masa tunggu untuk seluruh peserta (peserta lama &
peserta baru) dan untuk seluruh benefit
Tidak berlaku masa tunggu untuk seluruh peserta (peserta lama &
peserta baru)
Dijamin maks. 70 tahun, untuk peserta di atas 60 tahun tanpa tambahan
premi & deductible klaim
- 0 hari - 25 tahun (masih sekolah, masih menjadi tanggungan dan
belum menikah)
- 0 hari tanpa syarat (lahir prematur, sakit, berat badan < 2500 gram)
bisa dijaminkan
- Anak usia diatas 25 tahun bisa tetap dijaminkan menggunakan premi
anak dengan melampirkan surat keterangan masih sekolah & belum
menikah dari HR *
Tanpa batasan jumlah anak
- Maks 45 tahun
- Menjamin kelahiran s/d anak ke -3
Backdated 60 days

Untuk klaim yang terjadi pada saat backdate tetap dapat diproses oleh
asuransi

Akan dikenakan Premi prorata namun benefit full untuk seluruh benefit

Pengembalian premi prorata (walaupun sudah pernah klaim) tanpa

dikurangi nilai klaim yang telah dibayar oleh asuransi) dan biaya
administrasi

120 hari kalender sejak tanggal selesai perawatan / tanggal kuitansi

pengobatan

120 hari kalender sejak tanggal selesai perawatan / tanggal kuitansi

pengobatan

120 hari kalender sejak tanggal selesai perawatan / tanggal kuitansi

pengobatan

- 7 hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap oleh asuransi

- Pembayaran klaim ke rekening karyawan tanpa dikenakan biaya

tambahan walaupun beda bank
Provider (Cashless) & Reimbursement
- Diberikan ke semua karyawan perusahaan yang terdaftar di asuransi

- Untuk format buku panduan sesuai dengan permintaan klien (tailor

made) & proses cetak maks 14 hari kerja sejak konfirmasi diterima dari
KBRU
- Penerbitan buku panduan untuk penambahan peserta dapat diberikan
tanpa tambahan biaya
Secara otomatis dikirimkan ke KBRU via email per 3 bulan sekali, terdiri
dari Detail Klaim, Klaim Ratio, Detail Ekses per benefit per plan, Top 10
(Provider, Diagnosa, Claimant)
Dokumen klaim dapat dipick up oleh pihak asuransi 1 x seminggu
(jadwal menyusul), dan untuk rekap dokumen dikirimkan ke KBRU 1 x
seminggu
7 hari kalender
0 hari kalender
Dijamin, dengan toleransi naik 1 tingkat lebih tinggi dari haknya tanpa
batasan hari (selama perawatan)

Toleransi kamar tetap berlaku

Tetap dijamin untuk RS Provider namun selisih kamar dan selisih biaya
lainnya menjadi tanggungan peserta sejak hari ke-1
Bersedia melakukan sosialisasi asuransi kesehatan di beberapa cabang
IBIS GADING SERPONG AKA IBIS SENEN

Sekali setahun

24 Jam, Peserta dapat menghubungi nomor hotline

Ekses klaim ditagihkan ke peserta dan harus dibayarkan peserta di
Rumah Sakit setelah selesai perawatan. Namun tidak menutup
kemungkinan ada tagihan ekses susulan yang harus dibayar peserta
setelah tagihan perawatan asli diterima asuransi dari Rumah Sakit dan
perhitungan klaim final dilakukan oleh asuransi.
- Kartu diproses dalam 7 hari kerja setelah permintaan dari perusahaan
diterima lengkap oleh asuransi dan Endorsement diterbitkan setiap ada
permintaan
- Tidak ada biaya tambahan untuk setiap proses endorsement
- Tidak ada biaya cetak kartu, apabila kartu hilang atau rusak
Diberikan untuk seluruh peserta

Asuransi tetap menjamin, sampai peserta keluar RS, dan dijamin sesuai
dengan plafon

- Official Receipt dapat diganti dengan Tax Invoice

- Pembayaran menggunakan kurs tengah BI sesuai dengan tanggal
kuitansi
Untuk perawatan sebelum diagnosa tegak bisa dijamin, sedangkan
untuk perawatan setelah diagnosa tegak tidak dijamin

Dijamin

Dijamin selama diresepkan dalam jumlah yang wajar dan atas indikasi
medis, berlaku untuk semua benefit yang tercantum dipolis

Dijamin
120 hari
KONDISI DIINGINKAN
100% penggantian di RS Provider maupun non Provider
Tidak ada minimum jam perawatan
Dijamin per hari selama 365 hari.

Dijamin dikamar ICU per hari selama 365 hari.

- Penggunaan alat dan obat-obatan selama pembedahan*

- Biaya administrasi Rawat Inap (termasuk biaya Kartu, Registrasi,
Pendaftaran dan Rekam Medis)
- Penyewaan Alat
Dijamin di limit tersendiri

- Rawat Inap: Untuk biaya dokter dijamin dilimit biaya dokter

umum/spesialis, sedangkan untuk biaya obat-obatan di limit Aneka
Perawatan
- Rawat Jalan: Dijamin di limit Aneka Perawatan
Dijamin di limit tersendiri
Tidak ada minimum jam perawatan, dijamin didalam benefit rawat inap
Dijamin di limit sebelum dan sesudah rawat inap
Menjamin Dokter bedah, Biaya dr anastesi & kamar bedah
Dijamin atas indikasi medis dan tidak berhubungan dengan infertility,
walaupun tidak diakhiri dengan tindakan operasi
Dijamin tanpa batasan usia, untuk peserta anak dan dewasa
Dijamin tanpa batasan usia, untuk peserta anak dan dewasa
Dijamin tanpa batasan usia, untuk peserta anak dan dewasa
Dijamin, tetapi untuk organnya tidak dijamin
Dijamin 31 hari sebelum (pre) rawat inap/pembedahan, berlaku
cashless
Dijamin 90 hari sesudah (post) rawat inap/pembedahan berlaku
cashless
Dijamin perhari selama 365 hari

Dijamin, 2x24 Jam, prosesnya di RS atau Klinik termasuk perawatan

lanjutan dalam waktu 30 hari setelah terjadinya kecelakaan

Dijamin, 2x24 Jam, prosesnya di RS atau Klinik termasuk perawatan

lanjutan dalam waktu 30 hari setelah terjadinya kecelakaan

Menjamin santunan perawatan darurat tanpa opname akibat

kondisi gawat darurat akibat penyakit, diantaranya :

- Sakit / cidera serius karena kecelakaan / ruda paksa

- Status Asthmaticus / serangan asma berat

- Kejang disertai demam tinggi

- Pendarahan berat (bukan yang disebabkan oleh kehamilan / kelahiran)

- Muntah berak disertai dehidrasi / kekurangan cairan sedang atau berat

- Kehilangan kesadaran termasuk ayan atau epilepsi

- Kolik Perut
- Koma
Dijamin, baik akibat kecelakaan, penyakit atau oleh sebab apapun
dalam perawatan atau tidak dalam perawatan seperti meninggal di
rumah atau dalam perjalanan) dijamin untuk seluruh peserta sesuai
batas usia yang dijamin asuransi
Dijamin di limit benefit rawat inap seperti Hypemeresis Gravidarum,
Pre-Eclampsia, Eclampsia, Placenta Previa, Shirodkar, Blighted ovum,
Molar Pregnancy, Ectopic Pregnancy, dan lainnya walaupun diakhiri
oleh pengakhiran kandungan*

Dijamin di limit tersendiri

Dijamin dalam benefit rawat inap

Dijamin di limit pembedahan (termasuk pre & post perawatannya)

IDR 5,000,000

KONDISI DIINGINKAN

Dijamin

Tidak perlu rujukan dari dokter umum

Dijamin

Dijamin
Tidak ada
Dijamin di limit biaya dr spesialis*
- Dijamin selama atas resep dokter & atas indikasi medis dan sebagai
penunjang obat
- Menjamin resep obat iter
Dijamin selama atas rekomendasi tertulis dari dokter yang merawat &
atas indikasi medis

Tetap dijaminkan di limit test diagnostik & pemeriksaan laboratorium

Dijamin selama atas rekomendasi tertulis dari dokter yang merawat &
atas indikasi medis.
Dijamin di limit biaya tersendiri termasuk biaya kartu, registrasi dan
pendaftaran

KONDISI DIINGINKAN

Bilamana ada peserta asuransi IBIS GADING SEPONG AKA IBIS

SENEN dirawat di Rumah Sakit Rekanan BPJS untuk kasus rawat inap
(termasuk ICU/ICCU) dan menempati kamar sesuai kelas yang dijamin
oleh BPJS dan tidak ada penggantian biaya medis yang timbul atas
perawatan yang sama oleh Asuransi Komersial, maka Asuransi
Komersial akan memberikan santunan Harian Rawat Inap (Hospital
Income) sesuai plan kamar peserta. Sesuai syarat dan ketentuan yang
berlaku dalam polis Asuransi Komersial

Bilamana ada peserta asuransi IBIS GADING SERPONG AKA IBIS

SENEN dirawat di Rumah Sakit Rekanan BPJS dan menempati kamar
diatas kelas yang dijamin oleh BPJS, selisih biaya selama perawatan
harus dibayar peserta di Rumah Sakit. Ekses dapat diproses secara
reimbursement ke Asuransi Komersial sesuai dengan syarat dan
ketentuan yang berlaku dalam polis Asuransi Komersial.

KONDISI DIINGINKAN
Tetap dapat diberikan oleh asuransi

Bisa dikonsiderasi oleh asuransi

Verifikasi dokumen klaim dilakukan oleh Liason Officer (LO) dari

asuransi dengan jadwal menyusul
- Tagihan Ekses yang dikirimkan ke peserta diatas 90 hari sejak tanggal
perawatan dapat dihapuskan
- Tagihan Ekses dengan nilai nominal < 10 ribu bisa dihapuskan
Asuransi akan menerbitkan surat pengganti kartu bagi peserta yang
sudah terdaftar namun belum mendapatkan kartu (khusus untuk rawat
inap)
- Report surat jaminan yang telah diterbitkan oleh asuransi/TPA
dikirimkan ke KBRU
- Rekapitulasi surat jaminan yang telah diterbitkan per bulan dikirimkan
ke KBRU

Refund prorata murni tanpa dikurangi nilai klaim yang terjadi

Perlakuan khusus diberikan untuk list peserta VIP, seperti diberikan

dispensasi kelengkapan untuk dokumen klaim, kadaluarsa klaim,
prioritas pembayaran klaim maks 5 hari kerja, ekses klaim ditanggung
dahulu (limit habis & pengecualian polis)
Dijamin
Dijamin
Dijamin selama atas indikasi medis
Dijamin selama atas indikasi medis dan sebagai penegak diagnosa
walaupun tidak disertai dengan tindakan

Jika kelainan tersebut ditemukan setelah bayi berusia 2 hari, maka bisa
dijaminkan

Biaya Inhouse Clinic dapat diakomodir oleh pihak asuransi

Dijamin

Dijamin dan tidak hanya terbatas pada washlap, thermometer, gelang

pasien, sabun, underpad, dll
Dijamin
Dijamin
Dijamin
Dijamin
Dijamin

Dijamin selama berhubungan dengan kecelakaan dan bukan karena

kecantikan
Dijamin
Dijamin
Dijamin
IDR 5,000,000

- Akan dikirimkan via email kepada HR & KBRU & SMS ke peserta bila
klaim sudah dibayarkan.
- Akan dikirimkan via email ke HR & KBRU, untuk hardcopy dikirim kan
ke KBRU
- Akan dikirimkan via email ke HR & KBRU, untuk hardcopy dikirim kan
ke KBRU
 KONDISI ASURANSI

OK, diluar Indonesia berlaku sistem

remimbersement
Tahunan
14 Hari

50% x (60% Premi - Klaim yang

dibayarkan)
Berlaku apabila polis diperpanjang
dan premi di atas Rp 300,000,000

OK

OK

OK

peserta >55 tahun dikenakan

loading premi

OK

OK

OK, peserta anak >23 tahun

dikenakan premi dewasa

Maks 3 anak
OK
OK
30 Hari

OK

OK

DELETION (70% x Premi setelah

Discount) x (Jumlah Hari yang
belum di lalui/ Jumlah periode hari
asuransi ) – Klaim yang dibayarkan

60 hari Jabodetabek, 90 hari luar

Jabodetabek

30 hari

30 hari

10 hari kerja semenjak dokumen

lengkap diterima oleh asuransi

OK
OK
OK

Sesuai dengan Panduan Reliance

OK

OK

Pick Up by Broker
OK
OK
OK

OK

Berlaku sistem reimbersement

Sesuai Tabel Benefit

sekali dalam 1 periode polis

pemeriksaan kesehatan tidak

dijamin

OK

OK

OK

OK
dikenakan biaya Rp.10.000 jika
kesalahan dari peserta
OK
Dijamin hingga 15 hari setelah polis
berakhir atau limit habis, mana
yang terjadi lebih dulu.
Tidak bisa
OK
OK

OK, selama dilakukan oleh dokter

yang bersertifikat. Dijamin sebatas
dokter umum

Menjamin biaya pembelian vitamin

dan food suplemen yang
diresepkan oleh dokter dengan
ketentuan vitamin tidak berdiri
sendiri, sesuai dengan indikasi
medis, bertujuan untuk
penyembuhan dan bukan untuk
pencegahan serta bukan produk
dari MLM.
OK
2 bulan
KONDISI ASURANSI
OK
minimum 6 jam perawatan
OK

OK

OK
OK
OK
OK

OK

OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK

OK
OK

1 x 24 jam

1 x 24 jam

Kecelakaan yang membutuhkan

tindakan (invasif), atau
Suatu penyakit yang datangnya
secara tiba-tiba dan dianggap
darurat yang mengancam
keselamatan jiwa peserta, apabila
tidak segera ditangani pada saat
kejadian berlangsung seperti:
§ Muntah Berak disertai Dehidrasi
derajat III
§ Kejang disertai panas tinggi
§ Luka Bakar Luas
§ Serangan Jantung
§ Status Asmaticus
§ Tidak sadarkan diri/Koma
§ Pendarahan massive yang
membutuhkan transfusi darah.
§ Tidak sadarkan diri/Koma
§ Pendarahan massive yang
membutuhkan transfusi darah.

OK, dijamin selama bukan

pengecualian polis

OK

OK

OK

OK

OK

KONDISI ASURANSI

OK

OK
OK

OK
OK
Tidak Dijamin
OK
Maks 2x iter
OK

Tidak Dijamin

OK

OK

KONDISI ASURANSI

Sesuai tabel benefit

Sesuai tabel benefit

KONDISI ASURANSI
OK

OK

OK
120 hari
Tidak Dijamin

OK

OK

OK

DELETION (70% x Premi setelah

Discount) x (Jumlah Hari yang
belum di lalui/ Jumlah periode hari
asuransi ) – Klaim yang dibayarkan

Sesuai dengan ketentuan Reliance

Tidak Dijamin
Tidak Dijamin
OK
Tidak Dijamin

Tidak Dijamin

Tidak Dijamin

Tidak Dijamin

Hanya Thermometer
Tidak Dijamin
Tidak Dijamin
OK
OK, atas rekomendasi dokter
OK, selama tidak berhubungan
dengan infertilisasi

OK
Tidak dijamin
Tidak dijamin
OK
OK

OK

OK

OK
 Term and Condition
1 Pre Existing Condition dihapuskan untuk peserta saat ini dan peserta yang akan datang

2 Masa Tunggu Pengajuan Klaim dihapuskan untuk peserta saat ini dan peserta yang akan datang

3 Penambahan Peserta berlaku premi prorata hari dengan manfaat penuh 1 tahun
Diberikan refund premi untuk pengurangan peserta di pertengahan periode Polis, dengan
4 perhitungan : (100% x Premi) x (Jumlah Hari yang belum dilalui/ Jumlah periode hari asuransi ) –
Klaim yang dibayarkan

Apabila di rumah sakit provider kamar perawatan sesuai hak peserta tidak tersedia, maka peserta
5 dapat menggunakan kamar perawatan yang lebih tinggi dari hak peserta maksimal sebesar 25%
(dua puluh lima persen).

Apabila di rumah sakit provider kamar perawatan sesuai kamar penuh, maka peserta dapat
6 menggunakan kamar perawatan maksimum 1 (satu) kelas di atas kelas yang sesuai dengan hak
peserta (sampai akhir perawatan).
Apabila peserta Atas Permintaan Sendiri naik kelas kamar, maka penjaminan tetap berlaku sesuai
7 dengan limit. Excess bayar ditempat.
8 Menjamin gangguan hormonal yang tidak berhubungan dengan infertilitas.
9 Menjamin hernia tanpa batasan usia
10 Peserta Anak dijamin sejak usia 0 hari (tanpa syarat apapun)

11 Masa Kadaluarsa Klaim Reimbursement maks. 90 hari kalender (termasuk re-klaim) sejak tanggal
kwitansi

12 Proses Reimbursement Klaim maks. 10 hari kerja setelah dokumen klaim lengkap diterima oleh
Asuransi

13 Pembayaran Klaim Reimbursement dilakukan secara transfer langsung ke rekening karyawan tanpa
dikenakan biaya transfer

14 Masa Pemulihan Manfaat Rawat Inap adalah 14 hari setelah peserta pulang dari RS, berlaku untuk
kondisi penyakit yang sama, untuk penyakit berbeda 0 hari

15 Menjamin kamar Intermediary, ICU, ICCU, HDU, HCU, Semi ICU dan Isolasi pada manfaat kamar
ICU

16 Menjamin alat bantu tanam (implant) seperti Ring, Sten, Screw, Pen, K-Wire, IOL dan Pace Maker
termasuk operasi pemasangan / pencabutan pada manfaat Pembedahan

17 Menjamin Endometriosis, Myom dan Kista selama indikasi medis dan bukan terkait program
infertilitas

18 Menjamin Sirkumsisi selama indikasi medis dan bukan terkait adat istiadat maupun keagamaan

19 Menjamin Vitamin, Multivitamin dan Food Suplement selama indikasi medis, rekomendasi dokter,
dosis wajar, bukan obat tunggal, terdaftar pada MIMS dan bukan produk MLM

Menjamin Santunan Harian (Hospital Cash Plan) bagi peserta yang dirawat menggunakan BPJS
20 Kesehatan/Asuransi lain tanpa menggunakan fasilitas cashless dari Reliance dengan besaran sesuai
limit manfaat kamar per hari

21 Formula Profit Sharing = 50% x (65% premi - klaim) - outstanding, yang akan diperhitungkan pada
saat perpanjangan polis.
22 Menjamin Pembedahan Gigi Bungsu pada manfaat Biaya Pembedahan

23 Menjamin komplikasi kehamilan yang memerlukan rawat inap yang tidak diakhiri dengan
terminasi melahirkan.
 Konfirmasi Reliance
OK

OK

OK

DELETION (70% x Premi setelah Discount) x (Jumlah Hari yang belum di lalui/
Jumlah periode hari asuransi ) – Klaim yang dibayarkan

Sesuai dengan tabel benefit

Sesuai dengan tabel benefit

Sesuai dengan tabel benefit

Hormonal tidak dijamin kecuali Kista, Myom dan Endometriosis.

OK
OK

60 hari Jabodetabek dan 90 hari luar Jabodetabek, re-klaim 30 hari

OK

OK

OK

OK

OK. Hearing Aid, Protesha, dan organ tubuh (termasuk sumsum tulang)
tidak dijamin

OK

OK

OK

OK

50% x (60% Premi yang dibayarkan - Klaim), berlaku jika renewal dan sebagai
pengurang premi perpanjangan. Berlaku untuk minimal premi 300 juta.
OK

Dijamin sebagai dioagnosa penyakit biasa

NO. KETENTUAN STANDAR
1 Penggunaan Manfaat dapat dilakukan di seluruh dunia selama 24 jam

2 Pre-existing dan masa tunggu dihapuskan untuk peserta lama dan baru
3 Peserta Dewasa dijamin s/d usia 75 tahun tanpa loading premi
4 Peserta Anak dijamin mulai dari 0 s/d usia 23 tahun

5 Bayi dijamin sejak 0 (nol) hari tanpa syarat

6 Proses Klaim Reimbursement

7 Sirkumsisi dicover tanpa batasan usia
8 Hernia dicover tanpa batasan usia
9 Hotline
10 Vitamin / Multivitamin / Food Suplement

11 Lamanya Pembayaran klaim

12 Pembayaran Klaim

13 Provider
14 Refund Premi Pengurangan Peserta

15 Profit Sharing

16 Penyakit Mioma, Endometriosis, Kista

17 Menjamin Komplikasi Kehamilan Dalam Benefit Rawat Inap

18 Kadaluarsa Klaim / Pengajuan Reimbursement
19 Kadaluarsa Klaim / Pengajuan Reimbursement Jika Polis Tidak diperpanjang
20 Masa kadaluarsa pengajuan ulang kelengkapan dokumen klaim reimbursement
(Reprocess Claim)
21 Menjamin Keputihan (flour albus )

23 Penjaminan untuk polis yang tidak diperpanjang

24 Menjamin alat bantu tanam pada biaya aneka

25 Menjamin Pengobatan Akupuntur

26 Kartu peserta apabila hilang/revisi

27 Masa pemulihan penyakit yang sama

31 Biaya Laboratorium untuk menegakan Diagnosa

32 Untuk resep obat apakah dapat ditebus berulang (itter)?

35 Rawat Jalan dan Rawat Gigi Darurat dicover dalam rawat inap tanpa ada limit Jam

36 Santunan cacat tetap dan Santunan duka untuk seluruh peserta

37 Dokter Spesialis , kunjungan ke dokter spesialis lebih dari 1 kali dalam satu hari yang sama
Dokter Spesialis , kunjungan ke dokter spesialis lebih dari 1 kali dalam satu hari yang sama, As Charge per
38 kunjungan per hari jika berbeda diagnosa

Kelas Kamar Jika Kamar tidak tersedia, maka diberikan toleransi 75 Ribu dari haknya, atau Jika tidak ada
39 maka naik kelas kamar satu tingkat

40 ODC Dijamin dalam pembedahan

41 - Cara Pembayaran Premi

42 - Pembayaran Klaim Reimbursemen
43 - Kadaluwarsa Klaim

44 - Fasilitas Profit Sharing

45 - Buku Panduan Peserta

 KONFIRMASI
OK, jaminan diluar Indonesia hanya berlaku reimbersement

12 bulan berlaku, dapat dihapuskan jika melampirkan data klaim sebelumnya

peserta usia >55 tahun dikenakan loading premi
OK

Bayi dijamin sejak 0 (nol) hari sampai dengan 25 tahun. khusus untuk bayi yang lahir prematur kurang dari
37 (tiga puluh tujuh) minggu atau dengan berat di bawah 2500 gram, jaminan berlaku sejak hari ke-15 (lima
belas) dari tanggal kelahirannya. Anak usia 24-25 tahun menggunakan premi dewasa sesuai dengan jenis
kelamin masing-masing
Maks 10 hari kerja
OK
OK
24 jam : 021-80823177 | Toll Free : 0800-100-0327
Vitamin dan Food suplement dijamin dengan indikasi medis, dalam jumlah yang wajar, tidak berdiri sendiri,
bertujuan untuk pengobatan bukan pencegahan serta bukan produk MLM
Maks 10 hari kerja
Ditransfer ke rekening karyawan

Reliance Admedika
(70% x Premi setelah Discount) x (Jumlah Hari yang belum di lalui/ Jumlah periode hari asuransi ) – Klaim
yang dibayarkan

50% x (60% Premi yang dibayarkan - Klaim), berlaku jika renewal dan sebagai pengurang premi
perpanjangan dan dengan minimal premi Rp. 300.000.000 pada saat closing
Dijamin

OK, dijamin sebagai diagnosa penyakit biasa

Maks 60 hari
Maks 60 hari
Maks 30 hari

Tidak dijamin

Jika Peserta masih dirawat di Rumah Sakit untuk penyakit pada tanggal berakhirnya Pertanggungan, Peserta
masih dijamin selama maksimal 15 (lima belas) hari dan Pertanggungan atas namanya akan berakhir pada saat
perawatan hari ke-16 (enam belas) di Rumah Sakit untuk perawatan tersebut atau saat jaminannya untuk
penyakit tersebut telah habis karena telah mencapai jaminan yang diberikan, yang mana yang lebih dahulu
terjadi.

OK. Hearing Aid, Protesha, dan organ tubuh (termasuk sumsum tulang) tidak dijamin

OK, selama dilakukan oleh dokter bersertifikat dan tidak bertujuan untuk estetika. Dijamin sebesar batasan
Dokter Umum.
Penggantian Rp 10.000,- jika kesalahan dari peserta

14 hari

Tidak menjamin diagnosa tegak

Dijaminkan untuk penyakit khusus seperti hipertensi atau diabetes, dan pada saat perawatan atau pengobatan
mohon disampaikan ke dokter agar resep dibuat itter. Resep ini dijamin hanya 2 kali itter.

Selama tidak menjadi rawat inap

OK
Dijamin jika diagnosa berbeda

Dijamin jika diagnosa berbeda

OK

OK

Semesteran OK
Rekening Karyawan No Rekening dan Bank sesuai dengan yang didaftarkan ke Allianz

60 hari OK
50% x (60% Premi yang dibayarkan - Klaim), berlaku jika renewal dan sebagai pengurang premi a. Pemegang Polis setuju untuk memperbarui Polis untuk periode 12 (dua belas) bulan berikutnya dan prem
perpanjangan dan dengan minimal premi Rp. 300.000.000 pada saat closing Keuntungan akan dihitung 3 bulan setelah tanggal berakhirnya Polis atau 3 bulan setelah tanggal pembarua
Standard
Sesuai panduan standar Reliance
12 (dua belas) bulan berikutnya dan premi pembaruan sudah dibayar lunas. b. Pembagian
lis atau 3 bulan setelah tanggal pembaruan polis, mana yang paling akhir.
Attachment 231/E-BEN/KBRU/06/2019 A-1
Terms and Conditions

NO ITEM KONDISI DIINGINKAN

A KONDISI UMUM
1 Area Jaminan Seluruh dunia (termasuk Jepang, USA, Canada)

2 Pembayaran Premi Annually

60 hari setelah invoice diterima oleh KBRU & selama

3 Grace Periode Pembayaran Premi & Excess Grace Period klaim reimbursement tetap diproses

4 Profit Sharing 80% {(75% Premium - Claim)}

5 Masa tunggu :

Tidak berlaku masa tunggu untuk seluruh peserta

- Untuk mengajukan klaim (peserta lama & peserta baru) dan untuk seluruh benefit

- Untuk penyakit (Pre-existing) dan specified illness Tidak berlaku masa tunggu untuk seluruh peserta
(peserta lama & peserta baru) dan untuk seluruh benefit

Dijamin maks. 70 tahun, untuk peserta di atas 60 tahun

6 Usia peserta dewasa tanpa tambahan premi & deductible klaim

0 hari - 25 tahun (masih sekolah, masih menjadi

tanggungan dan belum menikah)

- 0 hari tanpa syarat (lahir prematur, sakit, berat badan <

2500 gram) bisa dijaminkan
7 Ketentuan Peserta Anak

- anak usia diatas 25 tahun bisa tetap dijaminkan

menggunakan premi anak dengan melampirkan surat
keterangan masih sekolah & belum menikah dari HR *

8 Maksimum anak jumlah anak - Tanpa batasan jumlah anak

Backdated 60 days
Toleransi endorsement untuk penambahan dan
9 pengurangan peserta (automatic addition &
deletion)
Untuk klaim yang terjadi pada saat backdate tetap dapat
diproses oleh asuransi

Akan dikenakan Premi prorata namun benefit full untuk

10 Penambahan peserta
seluruh benefit
Attachment 231/E-BEN/KBRU/06/2019 A-1
Terms and Conditions

NO ITEM KONDISI DIINGINKAN

Pengembalian premi prorata (walaupun sudah pernah
11 Pengurangan peserta klaim) tanpa dikurangi nilai klaim yang telah dibayar oleh
asuransi) dan biaya administrasi

120 hari kalender sejak tanggal selesai

12 Masa kadaluarsa pengajuan klaim reimbursement perawatan/tanggal perawatan / tanggal kwitansi
pengobatan.

120 hari kalender sejak tanggal selesai

Masa kadaluarsa pengajuan ulang kelengkapan
13 dokumen klaim reimbursement (Reprocess Claim) perawatan/tanggal perawatan / tanggal kwitansi
pengobatan.

Masa kadaluarsa pengajuan klaim reimbursement 120 hari kalender sejak tanggal selesai
14 perawatan/tanggal perawatan / tanggal kwitansi
jika polis sudah berakhir pengobatan.

- 7 hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap oleh

asuransi
15 Pembayaran klaim reimbursement
- Pembayaran klaim ke rekening perusahaan tanpa biaya
tambahan walaupun beda bank
Attachment 231/E-BEN/KBRU/06/2019 A-1
Terms and Conditions

NO ITEM KONDISI DIINGINKAN

Provider (Cashless) & Reimbursement
16 Sistem Klaim untuk semua benefit
Bila peserta belum menerima kartu maka penjaminan
manual tetap dapat diberikan

-Diberikan ke semua karyawan perusahaan yang

terdaftar di asuransi

- Untuk format buku panduan sesuai dengan permintaan

17 Buku panduan klien(tailor made) & proses cetak maks 14 hari kerja
sejak konfirmasi diterima dari Kbru

- Penerbitan buku panduan untuk penambahan peserta

dapat diberikan tanpa tambahan biaya

Secara otomatis dikirimkan ke KBRU via email per 3

bulan sekali, terdiri dari Detail Klaim, Klaim Ratio, Detail
18 Laporan Klaim ( Detail klaim & Rasio Klaim) Ekses per benefit per plan, Top 10 (Provider, Diagnosa,
Claimant)

Dokumen klaim dapat dipick up oleh pihak asuransi 1 x

19 Pick - up dokumen klaim seminggu (jadwal menyusul), dan untuk rekap dokumen
dikirimkan ke KBRU 1 x seminggu

20 Masa pemulihan

- Penyakit yang sama 7 hari kalender

- Penyakit yang beda 0 hari kalender

Toleransi kamar karena penuh atau tidak tersedia Dijamin, dengan toleransi 100 ribu (mana yang lebih
21 rendah) tanpa batasan hari (selama perawatan)

Menempati kamar diatas toleransi (kondisi kamar

tidak tersedia atau penuh)
22 Toleransi kamar tetap berlaku
Menempati kamar karena APS (atas permintaan
sendiri)

Tetap dijamin untuk RS Provider namun selisih kamar

Menempati kamar diatas toleransi atau APS (atas
23 dan selisih biaya lainnya menjadi tanggungan peserta
permintaan sendiri) sejak hari ke-1
Attachment 231/E-BEN/KBRU/06/2019 A-1
Terms and Conditions

NO ITEM KONDISI DIINGINKAN

Bersedia melakukan sosialisasi asuransi kesehatan di

24 Sosialisasi beberapa cabang PT. Wiratika Bangunkerta

Health talk/Health Seminar disertai dengan

25 pemeriksaan kesehatan gratis untuk Jakarta & Sekali setahun
beberapa kota

26 Hotline Service dari asuransi 24 Jam, Peserta dapat menghubungi nomor hotline

Ekses klaim ditagihkan ke peserta dan harus dibayarkan

oleh peserta di rumah sakit setelah selesai perawatan,
Namun tidak menutup kemungkinan adanya ekses
27 Ketentuan Ekses klaim susulan yang harus dibayar oleh peserta setelah tagihan
perawtan asli diterima asuransi dari rumah sakit dan
perhitungan klaim final dilakukan oleh asuransi
Attachment 231/E-BEN/KBRU/06/2019 A-1
Terms and Conditions

NO ITEM KONDISI DIINGINKAN

- Kartu diproses dalam 7 hari kerja setelah permintaan

dari perusahaan diterima lengkap oleh asuransi dan
Endorsement diterbitkan setiap ada permintaan

28 Ketentuan endorsement peserta

- Tidak ada biaya tambahan untuk setiap proses
endorsement

- Tidak ada biaya cetak kartu , apabila kartu hilang atau

rusak

29 Kartu kepesertaan asuransi Diberikan untuk seluruh peserta

Dalam kasus polis berakhir dan tidak diperpanjang

di tahun berikutnya tetapi masih ada peserta yang Asuransi tetap menjamin, sampai peserta keluar RS, dan
30 dijamin sesuai dengan plafon.
dirawat inap.

- Official Receipt dapat diganti dengan Tax Invoice

31 Pembayaran klaim reimbursement di Luar Negeri
- Pembayaran menggunakan kurs tengah BI sesuai
dengan tanggal kwitansi

Jika ada perawatan dengan diagnosa awal dijamin

oleh asuransi, namun setelah dilakukan observasi Untuk perawatan sebelum diagnosa tegak bisa dijamin,
32 selama perawatan diagnosa tegak yang terakhir sedangkan untuk perawatan setelah diagnosa tegak
tidak dijamin oleh polis / termasuk pengecualian tidak dijamin
polis

33 Pengobatan Accupuncture Dijamin

Dijamin selama diresepkan dalam jumlah yang wajar dan

34 Vitamin, Multivitamin & Food Supplement atas indikasi medis , berlaku untuk semua benefit yang
tercantum dipolis

35 Biaya Administrasi Dijamin

36 Validity Quotation 120 hari

KONDISI KHUSUS BERKAITAN DENGAN BPJS
B ASURANSI
KESEHATAN
Bilamana turut menjadi peserta program BPJS Kesehatan di samping tetap mengikuti program Asuransi Komersial maka:
Attachment 231/E-BEN/KBRU/06/2019 A-1
Terms and Conditions

NO ITEM KONDISI DIINGINKAN

Bilamana ada peserta asuransi PT. Wiratika Bangunkerta

dirawat di Rumah Sakit Rekanan BPJS untuk kasus rawat
inap (Termasuk kelas kamar ICU dan Semi ICU) dan
menempati kamar sesuai kelas yang dijamin oleh BPJS
dan tidak ada penggantian biaya medis yang timbul atas
1 Santunan Harian Tunai perawatan yang sama oleh Asuransi Komersial, maka
Asuransi Komersial akan memberikan santunan Harian
Rawat Inap (Hospital Income) sesuai plan kamar peserta.
Sesuai syarat dan ketentuan yang berlaku dalam polis
Asuransi Komersial

Bilamana ada peserta asuransi PT. Wiratika Bangunkerta

dirawat di Rumah Sakit Rekanan BPJS dan menempati
kamar diatas kelas yang dijamin oleh BPJS, selisih biaya
2 Ekses (Jika perawatan menggunakan BPJS) selama perawatan harus dibayar peserta di Rumah Sakit.
Ekses dapat diproses secara reimbursement ke Asuransi
Komersial sesuai dengan syarat dan ketentuan yang
berlaku dalam polis Asuransi Komersial.
Attachment 231/E-BEN/KBRU/06/2019 A-1
Terms and Conditions

NO ITEM KONDISI DIINGINKAN

C RAWAT INAP KONDISI DIINGINKAN
1 Jaminan Rawat Inap 100% penggantian di RS Provider maupun non Provider

2 Lama Perawatan rawat inap Tidak ada minimum jam perawatan

3 Biaya kamar dan makan Dijamin per hari selama 365 hari.

Biaya kamar ICU/Semi

4 ICU/HCU/Intermediate/ICCU/Isolasi/Perinatologi/ Dijamin dikamar ICU per hari selama 365 hari.
NICU/PICU

- Penggunaan alat dan obat-obatan selama

pembedahan*

- Biaya administrasi Rawat Inap (termasuk biaya Kartu,

Registrasi, Pendaftaran dan Rekam Medis)
5 Biaya aneka perawatan
- Ring, Stent,Pen, Screw, Plate, K-Wire, Pacemaker, dan
IOL (Intra Ocular Lens)

- Kemoterapi, Radioterapi & Hemodialisa selama dirawat

inap maupun tidak dirawat inap

- Penyewaan Alat

Menjamin Dokter bedah, Biaya dr anastesi & kamar

bedah

6 Biaya Pembedahan Menjamin perawatan Bedah Sehari (One Day Surgery)

Menjamin perawatan sesudah One Day Surgery

Tidak ada minimum jam perawatan, dijamin didalam

7 Minimum jam One Day Surgery benefit rawat inap

Dijamin atas indikasi medis dan tidak berhubungan

8 Endometriosis, kista, mioma dengan infertility, walaupun tidak diakhiri dengan
tindakan operasi

Dijamin tanpa batasan usia , untuk peserta anak dan

9 Hernia dewasa

Dijamin tanpa batasan usia , untuk peserta anak dan

10 Sirkumsisi dewasa
Attachment 231/E-BEN/KBRU/06/2019 A-1
Terms and Conditions

NO ITEM KONDISI DIINGINKAN

Dijamin tanpa batasan usia , untuk peserta anak dan
11 Phimosis dewasa
12 Transplantasi organ Dijamin, tetapi untuk organnya tidak dijamin

Dijamin 31 hari sebelum (pre) rawat inap/pembedahan,

13 Biaya sebelum rawat inap/pembedahan berlaku cashless

Dijamin 90 hari sesudah (post) rawat inap/pembedahan

14 Biaya sesudah rawat inap/pembedahan berlaku cashless

15 Biaya Perawat Pribadi Dijamin perhari selama 365 hari

Dijamin, 2x24 Jam, prosesnya di RS atau Klinik termasuk

16 Rawat darurat gigi karena kecelakaan perawatan lanjutan dalam waktu 30 hari setelah
terjadinya kecelakaan
Attachment 231/E-BEN/KBRU/06/2019 A-1
Terms and Conditions

NO ITEM KONDISI DIINGINKAN

Dijamin, 2x24 Jam, prosesnya di RS atau Klinik termasuk
perawatan lanjutan dalam waktu 30 hari setelah
terjadinya kecelakaan

Menjamin santunan perawatan darurat tanpa opname

akibat kondisi gawat darurat akibat penyakit,
diantaranya :
- Sakit / cidera serius karena kecelakaan / ruda paksa
- Status Asthmaticus / serangan asma berat
17 Rawat Jalan darurat
- Kejang disertai demam tinggi
- Pendarahan berat (bukan yang disebabkan oleh
kehamilan / kelahiran)
- Muntah berak disertai dehidrasi / kekurangan cairan
sedang atau berat
- Kehilangan kesadaran termasuk ayan atau epilepsi
- Kolik Perut
- Koma

Dijamin, baik akibat kecelakaan, penyakit atau oleh

sebab apapun dalam perawatan atau tidak dalam
18 Santunan duka untuk seluruh peserta perawatan seperti meninggal di rumah atau dalam
perjalanan) dijamin untuk seluruh peserta sesuai batas
usia yang dijamin asuransi.

Dijamin, akibat kecelakaan dari peserta yang

19 Santunan cacat tetap total untuk seluruh peserta dipertanggungkan
D RAWAT JALAN KONDISI DIINGINKAN

Penggantian jaminan untuk Rawat Jalan 100% atau

1 maksimum sesuai limit (mana saja yang lebih kecil) Dijamin
di RS Provider & Non Provider.

2 Konsultasi ke Dokter Spesialis Tidak perlu rujukan dari dokter umum.

3 1 (satu) atau lebih ke dokter spesialis dalam 1 hari Dijamin

Konsultasi ke Dokter umum lebih dari 1 kali

4 Dijamin
kunjungan perhari

5 Limit jumlah kunjungan per tahun Tidak ada

6 Pemeriksaan Refraksi Mata Dijamin di limit biaya dr spesialis*

Attachment 231/E-BEN/KBRU/06/2019 A-1
Terms and Conditions

NO ITEM KONDISI DIINGINKAN

Dijamin selama atas resep dokter & atas indikasi medis
dan sebagai penunjang obat

7 Pembelian Obat-obatan
Menjamin resep obat iter

Dijamin selama atas rekomendasi tertulis dari dokter

8 Tes Diagnostik dan Pemeriksaan Laboratorium yang merawat & atas indikasi medis.

Jika dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk Tetap dijaminkan di limit test diagnostik & pemeriksaan
9 menegakan diagnosa tertentu namun hasilnya laboratorium
negatif

Dijamin selama atas rekomendasi tertulis dari dokter

10 Fisioterapi yang merawat & atas indikasi medis.

Imunisasi Dasar ( dengan demam atau tanpa Dijamin untuk anak usia 0 - 5 tahun meliputi BCG, DPT,
11 Polio, Hepatitis B dan Campak, thypoid, termasuk
demam)
booster

Dijamin di limit biaya tersendiri termasuk biaya kartu,

12 Biaya Administrasi Rawat Jalan registrasi dan pendaftaran
Attachment 231/E-BEN/KBRU/06/2019 A-1
Terms and Conditions

NO ITEM KONDISI DIINGINKAN

KONDISI KHUSUS

Penjaminan Manual Bila Peserta belum menerima Tetap dapat diberikan oleh asuransi
1
kartu

2 Penambahan RS provider (sesuai permintaan klien) Bisa dikonsiderasi oleh asuransi

- Tagihan Ekses yang dikirimkan ke peserta diatas 90 hari

sejak tanggal perawatan dapat dihapuskan
3 Ketentuan Ekses klaim
- Tagihan Ekses dengan nilai nominal < 10 ribu bisa
dihapuskan

- Asuransi akan menerbitkan surat pengganti kartu bagi

peserta yang sudah terdaftar namun belum
4 Kartu kepesertaan asuransi mendapatkan kartu (khusus untuk rawat inap &
maternity)

- Report surat jaminan yang telah diterbitkan oleh

asuransi/TPA dikirimkan ke KBRU
5 Report surat jaminan
- Rekapitulasi surat jaminan yang telah diterbitkan per
bulan dikirimkan ke KBRU

Refund prorata murni tanpa dikurangi nilai klaim yang

6 Pembatalan Polis terjadi

Perlakuan khusus diberikan untuk list peserta VIP ,

seperti diberikan dispensasi kelengkapan untuk
7 Peserta khusus (VIP) dokumen klaim, kadaluarsa klaim , prioritas pembayaran
klaim maks 5 hari kerja, ekses klaim ditanggung dahulu
(limit habis & pengecualian polis)

8 Pengobatan Chiropractic Dijamin

Kelainan bawaan :

Kelainan medis dan kelainan fisik neo natal yang Jika kelainan tersebut ditemukan setelah bayi berusia 2
9
telah ada pada saat dilahirkan baik diketahui hari, maka bisa dijaminkan
maupun tidak diketahui

Kecelakaan lalu lintas tanpa SIM & STNK dapat

10 Dijamin
diproses
Attachment 231/E-BEN/KBRU/06/2019 A-1
Terms and Conditions

NO ITEM KONDISI DIINGINKAN

Dijamin dan tidak hanya terbatas pada washlap,
11 Biaya Non Medis thermometer, gelang pasien, sabun, underpad, dll

12 Stroke Therapy / recovery Dijamin di limit benefit rawat inap

Dijamin selama berhubungan dengan kecelakaan dan

13 Operasi Plastik (Plastic Surgery) bukan karena kecantikan

14 Pengobatan alternatif untuk patah tulang Dijamin

15 Susu Formula untuk diare Dijamin

Menjamin Jaundice (bayi kuning), High bilirubin for Dijamin

16 new born baby
Attachment 231/E-BEN/KBRU/06/2019 A-1
Terms and Conditions

NO ITEM KONDISI DIINGINKAN

Terdapat limit pool fund dengan batasan per polis

per tahun yang dapat digunakan untuk
pembayaran ekses klaim, biaya non medis, limit
17 habis, pengecualian polis, atau biaya perawatan IDR 3.000.000
yang tidak dijamin polis oleh sebab apapun (secara
reimbursement dan atas persetujuan PT. Kalibesar
Raya utama.)

Informasi status klaim reimbursement

- akan dikirimkan via email kepada HR &KBRU & SMS ke

- Klaim yang dibayarkan
peserta bila klaim sudah dibayarkan.

18 - akan dikirimkan via email ke HR & KBRU ,untuk

- Klaim yang ditunda
hardcopy dikirim kan ke KBRU

- akan dikirimkan via email ke HR & KBRU ,untuk

- Klaim yang ditolak hardcopy dikirim kan ke KBRU
 KONDISI ASURANSI

OK, jaminan diluar Indonesia dilakukan secara

Reimbersement
OK

14 Hari

50% x (60% Premi - Klaim yang dibayarkan)

Berlaku apabila polis diperpanjang dan premi di atas Rp
300,000,000

OK

OK

Peserta >55 tahun dikenakan loading premi

OK, peserta anak >23 tahun dikenakan premi dewasa

OK

OK, peserta anak >23 tahun dikenakan premi dewasa

Max 3 anak

30 hari

OK

OK
 KONDISI ASURANSI
DELETION (70% x Premi setelah Discount) x (Jumlah Hari
yang belum di lalui/ Jumlah periode hari asuransi ) –
Klaim yang dibayarkan

60 hari Jabodetabek, 90 hari luar Jabodetabek

30 hari

30 hari

10 hari kerja semenjak dokumen lengkap diterima oleh

asuransi

OK
 KONDISI ASURANSI
OK

OK

OK

Sesuai dengan Panduan Reliance

OK

OK

Pick Up By Broker

OK

OK

OK

OK

Berlaku sistem Rembersement

Sesuai Tabel Benefit

 KONDISI ASURANSI

Sekali dalam 1 periode polis

Pemeriksaan kesehatan tidak dijamin

OK

OK
 KONDISI ASURANSI

OK

OK

Dikenakan biaya Rp.10.000,- jika kesalahan dari peserta

OK

Dijamin hingga 15 hari setelah polis berakhir atau limit

habis, mana yang terjadi lebih dulu.

Tidak bisa

OK

Diagnosa tegak tidak dijamin

OK, selama dilakukan oleh dokter bersertifikat. Dijamin

sebesar dokter umum

Menjamin biaya pembelian vitamin dan food suplemen

yang diresepkan oleh dokter dengan ketentuan vitamin
tidak berdiri sendiri, sesuai dengan indikasi medis,
bertujuan untuk penyembuhan dan bukan untuk
pencegahan serta bukan produk dari MLM.

OK

2 bulan

KONDISI ASURANSI

maka:
 KONDISI ASURANSI

OK

Sesuai tabel benefit

 KONDISI ASURANSI
KONDISI ASURANSI
OK

Minimum 6 jam perawatan

OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK
 KONDISI ASURANSI

OK

OK

OK

OK

Sesuai standar Reliance

1 x 24 jam
 KONDISI ASURANSI

1 x 24 jam

Kecelakaan yang membutuhkan tindakan (invasif), atau

Suatu penyakit yang datangnya secara tiba-tiba dan
dianggap darurat yang mengancam keselamatan jiwa
peserta, apabila tidak segera ditangani pada saat
kejadian berlangsung seperti:
§ Muntah Berak disertai Dehidrasi derajat III
§ Kejang disertai panas tinggi
§ Luka Bakar Luas
§ Serangan Jantung
§ Status Asmaticus
§ Tidak sadarkan diri/Koma
§ Pendarahan massive yang membutuhkan transfusi
darah.

OK, dijamin selama bukan pengecualian polis

OK

KONDISI ASURANSI
KONDISI ASURANSI
 KONDISI ASURANSI

OK

OK

120 hari

Tidak dijamin

OK

OK

OK

DELETION (70% x Premi setelah Discount) x (Jumlah Hari

yang belum di lalui/ Jumlah periode hari asuransi ) –
Klaim yang dibayarkan

Sesuai dengan ketentuan Reliance

Tidak dijamin

Tidak dijamin

Tidak dijamin
 KONDISI ASURANSI

Hanya Thermometer

OK

OK

Tidak dijamin

Tidak dijamin

OK
 KONDISI ASURANSI

OK

OK

OK

OK