R/N: Y0388/Y298

Sol·licitud per a la gravació de certificats de tutoria i/o coordinació de pràctiques

d’estudiants universitaris en centres formadors

Dades personals del/de la sol·licitant

Nom i cognoms DNI / NlE / Passaport

En qualitat de
director/a un altre càrrec (persona designada pel director/a). Especifiqueu-lo:
Nom del centre educatiu Codi del centre Localitat Codi postal

Telèfons de contacte Adreça electrònica

Sol·licito

D’acord amb les dades que s’especifiquen en aquest document,

La gravació d’un certificat de tutoria i/o coordinació.
La modificació d’un certificat de tutoria i/o coordinació.

Dades del tutor/a i/o coordinador/a que cal certificar

Nom i cognoms DNI / NlE / Passaport

Tipus de participació
tutor/a coordinador/a
Estudis que ha tutoritzat o coordinat (grau de Mestre, màster del Professorat de Secundària Obligatòria i Batxillerat, Formació Professional i
Ensenyaments, formació pedagògica i didàctica equivalent a l’efecte de la docència, estudis universitaris que no capaciten per a la docència)

Etapa (infantil, primària, secundària, FP...) i/o especialitat (música, esports...)

Hores de la matèria de pràctiques (hores de l’estudiant al centre educatiu) Curs acadèmic de la tutoria i/o coordinació

Telèfons de contacte Adreça electrònica

Observacions

Lloc i data

Signatura

Ha d’emplenar aquesta sol·licitud el director/a del centre o dels serveis educatius, o la persona que designi, i lliurar-la als serveis territorials de la zona, si el
A646-V01-18

tutor/a o coordinador/a no disposen del certificat de tutoria al seu expedient de certificats.

Trieu-ne un
Serveis Territorials del Departament d’Ensenyament ____________________
Consorci d’Educació de Barcelona

1/1