REKAP PEMAKAIAN OBAT PUSKESMAS

(LPLPO) - 2019

No. Reg Keluar IFK :

PUSKESMAS : ............................................. No. Reg Keluar PKM :
Tanggal :

BULAN RATA-RATA
NO NAMA OBAT SATUAN TOTAL
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES PERBULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Albendazol suspensi 200 mg/5ml Botol

2 Aminofillin tablet 150mg Tablet SS

3 Amlodipin tablet 5 mg Tablet
4 Antasida sirup Botol
5 Antasida tablet kunyah Tablet
6 Anti bakteri salep kombinasi Tube
7 Antifungi salep Pot
8 Antihemoroid komb bismut subgalat heksaklorofen Supp
9 Antimalaria tablet kombinasi Sulfadoksin 500 mg+pirim Tablet
10 Asam askorbat tab 50 mg Tablet
11 Atapulgit tablet 600 mg Tablet
12 Betahistine Mesilate 6 mg Tablet
13 Betametason valerate krim 0,1% Tube
14 Bisakodil kaptab salut 5 mg Kaptab
15 Combivent UDV Vial
16 Deksametason injeksi 5 mg/ml Ampul
17 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet
18 Difenhidramin injeksi 10mg/ml Ampul
19 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet
20 Diltizem HCl tablet 30 mg Tablet
21 Domperidon sirup 5 mg/5ml Botol
22 Domperidon tablet 10 mg Tablet
23 Eritromisin kapsul 250 mg Kapsul
24 Eritromisin kaptab 500 mg Kaptab
25 Fitomenadion (Vit K) tablet 10 mg Tablet
26 Gentamisin sulfat tetes mata 0,3% Botol
27 Gibenklamid kaptab 5 mg Kaptab
28 Glimepiride tablet 2 mg Tablet
29 Glukosa 5% 500 ml Botol
30 Griseofulvin tablet 125 mg Tablet
31 Haloperidol 2 mg Tablet
32 Haloperidol 5 mg Tablet
33 Hidrokortison krim 2,5% Tube
34 Ibuprofen suspensi 200 mg/5ml Botol
35 Isosorbid dinitrat tablet 5 mg Tablet
36 Kalsium laktat tab 500 mg Tablet
37 Kaptopril 12,5 mg Tablet
38 Karbogliserin tetes telinga 10% Botol
39 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet
40 Ketokonazole krim 2% Tube
41 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul
42 Kloramfenikol 500 mg kapsul Kapsul
43 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul
44 Kloramfenikol salep 2% Tube
45 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
46 Klorfeniramin tablet 4 mg Tablet
47 Metilergometrin maleat 0,125 mg Tablet
48 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet
49 Metoklopramid 10 mg Tablet
50 Metoklopramid drop 2 mg/ml Botol
51 Mikonazol krim 2% Tube
52 N Asetil sistein kapsul Kapsul
53 Natrium klorida 0,9% 500 ml Botol
54 Nistatin vaginal tablet 100.000IU Tablet
55 Obat Anti Tubercolosis FDC Anak Paket
56 Obat Anti Tubercolosis FDC I Paket
57 Obat Anti Tubercolosis FDC II Paket
58 Oksitetrasiklin 1% salep mata Tube
59 Omeprazol kapsul 20 mg Kapsul
60 Parasetamol 500 mg Tablet
61 Parasetamol sirup 120 mg/5ml Botol
62 Perak Sulfadiazin krim 1% Tube
63 Pirantel pamoat tablet 125 mg Tablet
64 Piridoksin (Vit B6) tablet 10 mg Tablet
65 Prednison tablet 5 mg Tablet
66 Propanolol HCl tablet 10 mg Tablet
67 Ranitidin injeksi 25 mg/ml Ampul
68 Ringer laktat 500 ml Botol
69 Salbutamol 4 mg Tablet
70 Salbutamol tablet 2 mg Tablet
71 Salep 24 Pot
72 Sefadroksil 500 mg kapsul Kapsul
73 Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml Botol
74 Setirizin sirup 5mg/5ml Botol
75 Setirizin tablet 10 mg Tablet
76 Sianokobalamin inj 500mcg/ml Ampul
77 Sianokobalamin tablet 50 mcg Tablet
78 Simvastatin tab salut selaput Tablet
79 Siprofloksasin tablet 500 mg Tablet SS
80 Tablet tambah darah Tablet
81 Tetagam Human Tetanus im 250 UI Syringe
82 Tetrasiklin kapsul 250 mg Kapsul
83 Tetrasiklin kapsul 500 mg Kapsul
84 Tiamin (Vit B1) tablet 50 mg Tablet
85 Vitamin B Kompleks Tablet
86 Zinc tablet dispersible 20 mg Tablet
 TIDAK
JUMLAH KUNJUNGAN BAYAR BAYAR ASKES JUMLAH
RESEP

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima / Melapor Yang Menerima / Melapor
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Instalasi Farmasi Kepala Puskesmas ....... Koordinator Gudang PKM
dr. H. RM. Nawawi Akip Nama Nama
Nip. 196011301988011001 Nip. Nip.
RKO 2021
18
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO) - 2019

PUSKESMAS : No. Reg Keluar IFK :

LAPORAN BULAN : No. Reg Keluar PKM :
PERMINTAAN BULAN : Tanggal :

STOK PEMBERIAAN
Pemakaian Rata2 SISA PENERI PERSED PEMAKA SISA PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN 2017 AWAL MAAN IAAN IAN AKHIR OPTIMU TAAN
M APBD I APBD II LAIN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Albendazol suspensi 200 mg/5ml Botol
2 Aminofillin tablet 150mg Tablet SS
3 Amlodipin tablet 5 mg Tablet
4 Antasida sirup Botol
5 Antasida tablet kunyah Tablet
6 Anti bakteri salep kombinasi Tube
7 Antifungi salep Pot
8 Antihemoroid komb bismut subgalat heksaklorofen Supp
9 Antimalaria tablet kombinasi Sulfadoksin 500 mg+pirim Tablet
10 Asam askorbat tab 50 mg Tablet
11 Atapulgit tablet 600 mg Tablet
12 Betahistine Mesilate 6 mg Tablet
13 Betametason valerate krim 0,1% Tube
14 Bisakodil kaptab salut 5 mg Kaptab
15 Combivent UDV Vial
16 Deksametason injeksi 5 mg/ml Ampul
17 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet
18 Difenhidramin injeksi 10mg/ml Ampul
19 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet
20 Diltizem HCl tablet 30 mg Tablet
21 Domperidon sirup 5 mg/5ml Botol
22 Domperidon tablet 10 mg Tablet
23 Eritromisin kapsul 250 mg Kapsul
24 Eritromisin kaptab 500 mg Kaptab
25 Fitomenadion (Vit K) tablet 10 mg Tablet
26 Gentamisin sulfat tetes mata 0,3% Botol
27 Gibenklamid kaptab 5 mg Kaptab
28 Glimepiride tablet 2 mg Tablet
29 Glukosa 5% 500 ml Botol
30 Griseofulvin tablet 125 mg Tablet
31 Haloperidol 2 mg Tablet
32 Haloperidol 5 mg Tablet
33 Hidrokortison krim 2,5% Tube
34 Ibuprofen suspensi 200 mg/5ml Botol
35 Isosorbid dinitrat tablet 5 mg Tablet
36 Kalsium laktat tab 500 mg Tablet
37 Kaptopril 12,5 mg Tablet
38 Karbogliserin tetes telinga 10% Botol
39 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet
40 Ketokonazole krim 2% Tube
41 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul
42 Kloramfenikol 500 mg kapsul Kapsul
43 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul
44 Kloramfenikol salep 2% Tube
45 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
46 Klorfeniramin tablet 4 mg Tablet
47 Metilergometrin maleat 0,125 mg Tablet
48 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet
49 Metoklopramid 10 mg Tablet
50 Metoklopramid drop 2 mg/ml Botol
51 Mikonazol krim 2% Tube
52 N Asetil sistein kapsul Kapsul
53 Natrium klorida 0,9% 500 ml Botol
54 Nistatin vaginal tablet 100.000IU Tablet
55 Obat Anti Tubercolosis FDC Anak Paket
56 Obat Anti Tubercolosis FDC I Paket
57 Obat Anti Tubercolosis FDC II Paket
58 Oksitetrasiklin 1% salep mata Tube
59 Omeprazol kapsul 20 mg Kapsul
60 Parasetamol 500 mg Tablet
61 Parasetamol sirup 120 mg/5ml Botol
62 Perak Sulfadiazin krim 1% Tube
63 Pirantel pamoat tablet 125 mg Tablet
64 Piridoksin (Vit B6) tablet 10 mg Tablet
65 Prednison tablet 5 mg Tablet
66 Propanolol HCl tablet 10 mg Tablet
67 Ranitidin injeksi 25 mg/ml Ampul
68 Ringer laktat 500 ml Botol
69 Salbutamol 4 mg Tablet
70 Salbutamol tablet 2 mg Tablet
71 Salep 24 Pot
72 Sefadroksil 500 mg kapsul Kapsul
73 Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml Botol
74 Setirizin sirup 5mg/5ml Botol
75 Setirizin tablet 10 mg Tablet
76 Sianokobalamin inj 500mcg/ml Ampul
77 Sianokobalamin tablet 50 mcg Tablet
78 Simvastatin tab salut selaput Tablet
79 Siprofloksasin tablet 500 mg Tablet SS
80 Tablet tambah darah Tablet
81 Tetagam Human Tetanus im 250 UI Syringe
82 Tetrasiklin kapsul 250 mg Kapsul
83 Tetrasiklin kapsul 500 mg Kapsul
84 Tiamin (Vit B1) tablet 50 mg Tablet
85 Vitamin B Kompleks Tablet
86 Zinc tablet dispersible 20 mg Tablet
 TIDAK
BAYAR BAYAR ASKES JUMLAH
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima / Melapor Yang Menerima /

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Instalasi Farmasi Kepala Puskesmas ....... Koordinator Guda
Idris, SE, [Link] Nama Nama
Nip. 196005151988031001 Nip. Nip.
 EXP KET
<6BLN
14 15
Yang Menerima / Melapor
Koordinator Gudang PKM
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO) - 2019

PUSKESMAS : No. Reg Keluar IFK :

LAPORAN BULAN : No. Reg Keluar PKM :
PERMINTAAN BULAN : Tanggal :

STOK PEMBERIAAN
Pemakaian Rata2 SISA PENERI PERSED PEMAKA SISA PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN 2017 AWAL MAAN IAAN IAN AKHIR OPTIMU TAAN
M APBD I APBD II LAIN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Albendazol suspensi 200 mg/5ml Botol
2 Aminofillin tablet 150mg Tablet SS
3 Amlodipin tablet 5 mg Tablet
4 Antasida sirup Botol
5 Antasida tablet kunyah Tablet
6 Anti bakteri salep kombinasi Tube
7 Antifungi salep Pot
8 Antihemoroid komb bismut subgalat heksaklorofen Supp
9 Antimalaria tablet kombinasi Sulfadoksin 500 mg+pirim Tablet
10 Asam askorbat tab 50 mg Tablet
11 Atapulgit tablet 600 mg Tablet
12 Betahistine Mesilate 6 mg Tablet
13 Betametason valerate krim 0,1% Tube
14 Bisakodil kaptab salut 5 mg Kaptab
15 Combivent UDV Vial
16 Deksametason injeksi 5 mg/ml Ampul
17 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet
18 Difenhidramin injeksi 10mg/ml Ampul
19 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet
20 Diltizem HCl tablet 30 mg Tablet
21 Domperidon sirup 5 mg/5ml Botol
22 Domperidon tablet 10 mg Tablet
23 Eritromisin kapsul 250 mg Kapsul
24 Eritromisin kaptab 500 mg Kaptab
25 Fitomenadion (Vit K) tablet 10 mg Tablet
26 Gentamisin sulfat tetes mata 0,3% Botol
27 Gibenklamid kaptab 5 mg Kaptab
28 Glimepiride tablet 2 mg Tablet
29 Glukosa 5% 500 ml Botol
30 Griseofulvin tablet 125 mg Tablet
31 Haloperidol 2 mg Tablet
32 Haloperidol 5 mg Tablet
33 Hidrokortison krim 2,5% Tube
34 Ibuprofen suspensi 200 mg/5ml Botol
35 Isosorbid dinitrat tablet 5 mg Tablet
36 Kalsium laktat tab 500 mg Tablet
37 Kaptopril 12,5 mg Tablet
38 Karbogliserin tetes telinga 10% Botol
39 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet
40 Ketokonazole krim 2% Tube
41 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul
42 Kloramfenikol 500 mg kapsul Kapsul
43 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul
44 Kloramfenikol salep 2% Tube
45 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
46 Klorfeniramin tablet 4 mg Tablet
47 Metilergometrin maleat 0,125 mg Tablet
48 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet
49 Metoklopramid 10 mg Tablet
50 Metoklopramid drop 2 mg/ml Botol
51 Mikonazol krim 2% Tube
52 N Asetil sistein kapsul Kapsul
53 Natrium klorida 0,9% 500 ml Botol
54 Nistatin vaginal tablet 100.000IU Tablet
55 Obat Anti Tubercolosis FDC Anak Paket
56 Obat Anti Tubercolosis FDC I Paket
57 Obat Anti Tubercolosis FDC II Paket
58 Oksitetrasiklin 1% salep mata Tube
59 Omeprazol kapsul 20 mg Kapsul
60 Parasetamol 500 mg Tablet
61 Parasetamol sirup 120 mg/5ml Botol
62 Perak Sulfadiazin krim 1% Tube
63 Pirantel pamoat tablet 125 mg Tablet
64 Piridoksin (Vit B6) tablet 10 mg Tablet
65 Prednison tablet 5 mg Tablet
66 Propanolol HCl tablet 10 mg Tablet
67 Ranitidin injeksi 25 mg/ml Ampul
68 Ringer laktat 500 ml Botol
69 Salbutamol 4 mg Tablet
70 Salbutamol tablet 2 mg Tablet
71 Salep 24 Pot
72 Sefadroksil 500 mg kapsul Kapsul
73 Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml Botol
74 Setirizin sirup 5mg/5ml Botol
75 Setirizin tablet 10 mg Tablet
76 Sianokobalamin inj 500mcg/ml Ampul
77 Sianokobalamin tablet 50 mcg Tablet
78 Simvastatin tab salut selaput Tablet
79 Siprofloksasin tablet 500 mg Tablet SS
80 Tablet tambah darah Tablet
81 Tetagam Human Tetanus im 250 UI Syringe
82 Tetrasiklin kapsul 250 mg Kapsul
83 Tetrasiklin kapsul 500 mg Kapsul
84 Tiamin (Vit B1) tablet 50 mg Tablet
85 Vitamin B Kompleks Tablet
86 Zinc tablet dispersible 20 mg Tablet
 TIDAK
BAYAR BAYAR ASKES JUMLAH
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima / Melapor Yang Menerima /

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Instalasi Farmasi Kepala Puskesmas ....... Koordinator Guda
Idris, SE, [Link] Nama Nama
Nip. 196005151988031001 Nip. Nip.
 EXP KET
<6BLN
14 15
Yang Menerima / Melapor
Koordinator Gudang PKM
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO) - 2019

PUSKESMAS : No. Reg Keluar IFK :

LAPORAN BULAN : No. Reg Keluar PKM :
PERMINTAAN BULAN : Tanggal :

STOK PEMBERIAAN
Pemakaian Rata2 SISA PENERI PERSED PEMAKA SISA PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN 2017 AWAL MAAN IAAN IAN AKHIR OPTIMU TAAN
M APBD I APBD II LAIN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Albendazol suspensi 200 mg/5ml Botol
2 Aminofillin tablet 150mg Tablet SS
3 Amlodipin tablet 5 mg Tablet
4 Antasida sirup Botol
5 Antasida tablet kunyah Tablet
6 Anti bakteri salep kombinasi Tube
7 Antifungi salep Pot
8 Antihemoroid komb bismut subgalat heksaklorofen Supp
9 Antimalaria tablet kombinasi Sulfadoksin 500 mg+pirim Tablet
10 Asam askorbat tab 50 mg Tablet
11 Atapulgit tablet 600 mg Tablet
12 Betahistine Mesilate 6 mg Tablet
13 Betametason valerate krim 0,1% Tube
14 Bisakodil kaptab salut 5 mg Kaptab
15 Combivent UDV Vial
16 Deksametason injeksi 5 mg/ml Ampul
17 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet
18 Difenhidramin injeksi 10mg/ml Ampul
19 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet
20 Diltizem HCl tablet 30 mg Tablet
21 Domperidon sirup 5 mg/5ml Botol
22 Domperidon tablet 10 mg Tablet
23 Eritromisin kapsul 250 mg Kapsul
24 Eritromisin kaptab 500 mg Kaptab
25 Fitomenadion (Vit K) tablet 10 mg Tablet
26 Gentamisin sulfat tetes mata 0,3% Botol
27 Gibenklamid kaptab 5 mg Kaptab
28 Glimepiride tablet 2 mg Tablet
29 Glukosa 5% 500 ml Botol
30 Griseofulvin tablet 125 mg Tablet
31 Haloperidol 2 mg Tablet
32 Haloperidol 5 mg Tablet
33 Hidrokortison krim 2,5% Tube
34 Ibuprofen suspensi 200 mg/5ml Botol
35 Isosorbid dinitrat tablet 5 mg Tablet
36 Kalsium laktat tab 500 mg Tablet
37 Kaptopril 12,5 mg Tablet
38 Karbogliserin tetes telinga 10% Botol
39 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet
40 Ketokonazole krim 2% Tube
41 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul
42 Kloramfenikol 500 mg kapsul Kapsul
43 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul
44 Kloramfenikol salep 2% Tube
45 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
46 Klorfeniramin tablet 4 mg Tablet
47 Metilergometrin maleat 0,125 mg Tablet
48 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet
49 Metoklopramid 10 mg Tablet
50 Metoklopramid drop 2 mg/ml Botol
51 Mikonazol krim 2% Tube
52 N Asetil sistein kapsul Kapsul
53 Natrium klorida 0,9% 500 ml Botol
54 Nistatin vaginal tablet 100.000IU Tablet
55 Obat Anti Tubercolosis FDC Anak Paket
56 Obat Anti Tubercolosis FDC I Paket
57 Obat Anti Tubercolosis FDC II Paket
58 Oksitetrasiklin 1% salep mata Tube
59 Omeprazol kapsul 20 mg Kapsul
60 Parasetamol 500 mg Tablet
61 Parasetamol sirup 120 mg/5ml Botol
62 Perak Sulfadiazin krim 1% Tube
63 Pirantel pamoat tablet 125 mg Tablet
64 Piridoksin (Vit B6) tablet 10 mg Tablet
65 Prednison tablet 5 mg Tablet
66 Propanolol HCl tablet 10 mg Tablet
67 Ranitidin injeksi 25 mg/ml Ampul
68 Ringer laktat 500 ml Botol
69 Salbutamol 4 mg Tablet
70 Salbutamol tablet 2 mg Tablet
71 Salep 24 Pot
72 Sefadroksil 500 mg kapsul Kapsul
73 Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml Botol
74 Setirizin sirup 5mg/5ml Botol
75 Setirizin tablet 10 mg Tablet
76 Sianokobalamin inj 500mcg/ml Ampul
77 Sianokobalamin tablet 50 mcg Tablet
78 Simvastatin tab salut selaput Tablet
79 Siprofloksasin tablet 500 mg Tablet SS
80 Tablet tambah darah Tablet
81 Tetagam Human Tetanus im 250 UI Syringe
82 Tetrasiklin kapsul 250 mg Kapsul
83 Tetrasiklin kapsul 500 mg Kapsul
84 Tiamin (Vit B1) tablet 50 mg Tablet
85 Vitamin B Kompleks Tablet
86 Zinc tablet dispersible 20 mg Tablet
 TIDAK
BAYAR BAYAR ASKES JUMLAH
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima / Melapor Yang Menerima /

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Instalasi Farmasi Kepala Puskesmas ....... Koordinator Guda
Idris, SE, [Link] Nama Nama
Nip. 196005151988031001 Nip. Nip.
 EXP KET
<6BLN
14 15
Yang Menerima / Melapor
Koordinator Gudang PKM
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO) - 2019

PUSKESMAS : No. Reg Keluar IFK :

LAPORAN BULAN : No. Reg Keluar PKM :
PERMINTAAN BULAN : Tanggal :

STOK PEMBERIAAN
Pemakaian Rata2 SISA PENERI PERSED PEMAKA SISA PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN 2017 AWAL MAAN IAAN IAN AKHIR OPTIMU TAAN
M APBD I APBD II LAIN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Albendazol suspensi 200 mg/5ml Botol
2 Aminofillin tablet 150mg Tablet SS
3 Amlodipin tablet 5 mg Tablet
4 Antasida sirup Botol
5 Antasida tablet kunyah Tablet
6 Anti bakteri salep kombinasi Tube
7 Antifungi salep Pot
8 Antihemoroid komb bismut subgalat heksaklorofen Supp
9 Antimalaria tablet kombinasi Sulfadoksin 500 mg+pirim Tablet
10 Asam askorbat tab 50 mg Tablet
11 Atapulgit tablet 600 mg Tablet
12 Betahistine Mesilate 6 mg Tablet
13 Betametason valerate krim 0,1% Tube
14 Bisakodil kaptab salut 5 mg Kaptab
15 Combivent UDV Vial
16 Deksametason injeksi 5 mg/ml Ampul
17 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet
18 Difenhidramin injeksi 10mg/ml Ampul
19 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet
20 Diltizem HCl tablet 30 mg Tablet
21 Domperidon sirup 5 mg/5ml Botol
22 Domperidon tablet 10 mg Tablet
23 Eritromisin kapsul 250 mg Kapsul
24 Eritromisin kaptab 500 mg Kaptab
25 Fitomenadion (Vit K) tablet 10 mg Tablet
26 Gentamisin sulfat tetes mata 0,3% Botol
27 Gibenklamid kaptab 5 mg Kaptab
28 Glimepiride tablet 2 mg Tablet
29 Glukosa 5% 500 ml Botol
30 Griseofulvin tablet 125 mg Tablet
31 Haloperidol 2 mg Tablet
32 Haloperidol 5 mg Tablet
33 Hidrokortison krim 2,5% Tube
34 Ibuprofen suspensi 200 mg/5ml Botol
35 Isosorbid dinitrat tablet 5 mg Tablet
36 Kalsium laktat tab 500 mg Tablet
37 Kaptopril 12,5 mg Tablet
38 Karbogliserin tetes telinga 10% Botol
39 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet
40 Ketokonazole krim 2% Tube
41 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul
42 Kloramfenikol 500 mg kapsul Kapsul
43 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul
44 Kloramfenikol salep 2% Tube
45 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
46 Klorfeniramin tablet 4 mg Tablet
47 Metilergometrin maleat 0,125 mg Tablet
48 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet
49 Metoklopramid 10 mg Tablet
50 Metoklopramid drop 2 mg/ml Botol
51 Mikonazol krim 2% Tube
52 N Asetil sistein kapsul Kapsul
53 Natrium klorida 0,9% 500 ml Botol
54 Nistatin vaginal tablet 100.000IU Tablet
55 Obat Anti Tubercolosis FDC Anak Paket
56 Obat Anti Tubercolosis FDC I Paket
57 Obat Anti Tubercolosis FDC II Paket
58 Oksitetrasiklin 1% salep mata Tube
59 Omeprazol kapsul 20 mg Kapsul
60 Parasetamol 500 mg Tablet
61 Parasetamol sirup 120 mg/5ml Botol
62 Perak Sulfadiazin krim 1% Tube
63 Pirantel pamoat tablet 125 mg Tablet
64 Piridoksin (Vit B6) tablet 10 mg Tablet
65 Prednison tablet 5 mg Tablet
66 Propanolol HCl tablet 10 mg Tablet
67 Ranitidin injeksi 25 mg/ml Ampul
68 Ringer laktat 500 ml Botol
69 Salbutamol 4 mg Tablet
70 Salbutamol tablet 2 mg Tablet
71 Salep 24 Pot
72 Sefadroksil 500 mg kapsul Kapsul
73 Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml Botol
74 Setirizin sirup 5mg/5ml Botol
75 Setirizin tablet 10 mg Tablet
76 Sianokobalamin inj 500mcg/ml Ampul
77 Sianokobalamin tablet 50 mcg Tablet
78 Simvastatin tab salut selaput Tablet
79 Siprofloksasin tablet 500 mg Tablet SS
80 Tablet tambah darah Tablet
81 Tetagam Human Tetanus im 250 UI Syringe
82 Tetrasiklin kapsul 250 mg Kapsul
83 Tetrasiklin kapsul 500 mg Kapsul
84 Tiamin (Vit B1) tablet 50 mg Tablet
85 Vitamin B Kompleks Tablet
86 Zinc tablet dispersible 20 mg Tablet
 TIDAK
BAYAR BAYAR ASKES JUMLAH
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima / Melapor Yang Menerima /

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Instalasi Farmasi Kepala Puskesmas ....... Koordinator Guda
Idris, SE, [Link] Nama Nama
Nip. 196005151988031001 Nip. Nip.
 EXP KET
<6BLN
14 15
Yang Menerima / Melapor
Koordinator Gudang PKM
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO) - 2019

PUSKESMAS : No. Reg Keluar IFK :

LAPORAN BULAN : No. Reg Keluar PKM :
PERMINTAAN BULAN : Tanggal :

STOK PEMBERIAAN
Pemakaian Rata2 SISA PENERI PERSED PEMAKA SISA PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN 2017 AWAL MAAN IAAN IAN AKHIR OPTIMU TAAN
M APBD I APBD II LAIN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Albendazol suspensi 200 mg/5ml Botol
2 Aminofillin tablet 150mg Tablet SS
3 Amlodipin tablet 5 mg Tablet
4 Antasida sirup Botol
5 Antasida tablet kunyah Tablet
6 Anti bakteri salep kombinasi Tube
7 Antifungi salep Pot
8 Antihemoroid komb bismut subgalat heksaklorofen Supp
9 Antimalaria tablet kombinasi Sulfadoksin 500 mg+pirim Tablet
10 Asam askorbat tab 50 mg Tablet
11 Atapulgit tablet 600 mg Tablet
12 Betahistine Mesilate 6 mg Tablet
13 Betametason valerate krim 0,1% Tube
14 Bisakodil kaptab salut 5 mg Kaptab
15 Combivent UDV Vial
16 Deksametason injeksi 5 mg/ml Ampul
17 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet
18 Difenhidramin injeksi 10mg/ml Ampul
19 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet
20 Diltizem HCl tablet 30 mg Tablet
21 Domperidon sirup 5 mg/5ml Botol
22 Domperidon tablet 10 mg Tablet
23 Eritromisin kapsul 250 mg Kapsul
24 Eritromisin kaptab 500 mg Kaptab
25 Fitomenadion (Vit K) tablet 10 mg Tablet
26 Gentamisin sulfat tetes mata 0,3% Botol
27 Gibenklamid kaptab 5 mg Kaptab
28 Glimepiride tablet 2 mg Tablet
29 Glukosa 5% 500 ml Botol
30 Griseofulvin tablet 125 mg Tablet
31 Haloperidol 2 mg Tablet
32 Haloperidol 5 mg Tablet
33 Hidrokortison krim 2,5% Tube
34 Ibuprofen suspensi 200 mg/5ml Botol
35 Isosorbid dinitrat tablet 5 mg Tablet
36 Kalsium laktat tab 500 mg Tablet
37 Kaptopril 12,5 mg Tablet
38 Karbogliserin tetes telinga 10% Botol
39 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet
40 Ketokonazole krim 2% Tube
41 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul
42 Kloramfenikol 500 mg kapsul Kapsul
43 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul
44 Kloramfenikol salep 2% Tube
45 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
46 Klorfeniramin tablet 4 mg Tablet
47 Metilergometrin maleat 0,125 mg Tablet
48 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet
49 Metoklopramid 10 mg Tablet
50 Metoklopramid drop 2 mg/ml Botol
51 Mikonazol krim 2% Tube
52 N Asetil sistein kapsul Kapsul
53 Natrium klorida 0,9% 500 ml Botol
54 Nistatin vaginal tablet 100.000IU Tablet
55 Obat Anti Tubercolosis FDC Anak Paket
56 Obat Anti Tubercolosis FDC I Paket
57 Obat Anti Tubercolosis FDC II Paket
58 Oksitetrasiklin 1% salep mata Tube
59 Omeprazol kapsul 20 mg Kapsul
60 Parasetamol 500 mg Tablet
61 Parasetamol sirup 120 mg/5ml Botol
62 Perak Sulfadiazin krim 1% Tube
63 Pirantel pamoat tablet 125 mg Tablet
64 Piridoksin (Vit B6) tablet 10 mg Tablet
65 Prednison tablet 5 mg Tablet
66 Propanolol HCl tablet 10 mg Tablet
67 Ranitidin injeksi 25 mg/ml Ampul
68 Ringer laktat 500 ml Botol
69 Salbutamol 4 mg Tablet
70 Salbutamol tablet 2 mg Tablet
71 Salep 24 Pot
72 Sefadroksil 500 mg kapsul Kapsul
73 Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml Botol
74 Setirizin sirup 5mg/5ml Botol
75 Setirizin tablet 10 mg Tablet
76 Sianokobalamin inj 500mcg/ml Ampul
77 Sianokobalamin tablet 50 mcg Tablet
78 Simvastatin tab salut selaput Tablet
79 Siprofloksasin tablet 500 mg Tablet SS
80 Tablet tambah darah Tablet
81 Tetagam Human Tetanus im 250 UI Syringe
82 Tetrasiklin kapsul 250 mg Kapsul
83 Tetrasiklin kapsul 500 mg Kapsul
84 Tiamin (Vit B1) tablet 50 mg Tablet
85 Vitamin B Kompleks Tablet
86 Zinc tablet dispersible 20 mg Tablet
 TIDAK
BAYAR BAYAR ASKES JUMLAH
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima / Melapor Yang Menerima /

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Instalasi Farmasi Kepala Puskesmas ....... Koordinator Guda
Idris, SE, [Link] Nama Nama
Nip. 196005151988031001 Nip. Nip.
 EXP KET
<6BLN
14 15
Yang Menerima / Melapor
Koordinator Gudang PKM
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO) - 2019

PUSKESMAS : No. Reg Keluar IFK :

LAPORAN BULAN : No. Reg Keluar PKM :
PERMINTAAN BULAN : Tanggal :

STOK PEMBERIAAN
Pemakaian Rata2 SISA PENERI PERSED PEMAKA SISA PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN 2017 AWAL MAAN IAAN IAN AKHIR OPTIMU TAAN
M APBD I APBD II LAIN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Albendazol suspensi 200 mg/5ml Botol
2 Aminofillin tablet 150mg Tablet SS
3 Amlodipin tablet 5 mg Tablet
4 Antasida sirup Botol
5 Antasida tablet kunyah Tablet
6 Anti bakteri salep kombinasi Tube
7 Antifungi salep Pot
8 Antihemoroid komb bismut subgalat heksaklorofen Supp
9 Antimalaria tablet kombinasi Sulfadoksin 500 mg+pirim Tablet
10 Asam askorbat tab 50 mg Tablet
11 Atapulgit tablet 600 mg Tablet
12 Betahistine Mesilate 6 mg Tablet
13 Betametason valerate krim 0,1% Tube
14 Bisakodil kaptab salut 5 mg Kaptab
15 Combivent UDV Vial
16 Deksametason injeksi 5 mg/ml Ampul
17 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet
18 Difenhidramin injeksi 10mg/ml Ampul
19 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet
20 Diltizem HCl tablet 30 mg Tablet
21 Domperidon sirup 5 mg/5ml Botol
22 Domperidon tablet 10 mg Tablet
23 Eritromisin kapsul 250 mg Kapsul
24 Eritromisin kaptab 500 mg Kaptab
25 Fitomenadion (Vit K) tablet 10 mg Tablet
26 Gentamisin sulfat tetes mata 0,3% Botol
27 Gibenklamid kaptab 5 mg Kaptab
28 Glimepiride tablet 2 mg Tablet
29 Glukosa 5% 500 ml Botol
30 Griseofulvin tablet 125 mg Tablet
31 Haloperidol 2 mg Tablet
32 Haloperidol 5 mg Tablet
33 Hidrokortison krim 2,5% Tube
34 Ibuprofen suspensi 200 mg/5ml Botol
35 Isosorbid dinitrat tablet 5 mg Tablet
36 Kalsium laktat tab 500 mg Tablet
37 Kaptopril 12,5 mg Tablet
38 Karbogliserin tetes telinga 10% Botol
39 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet
40 Ketokonazole krim 2% Tube
41 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul
42 Kloramfenikol 500 mg kapsul Kapsul
43 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul
44 Kloramfenikol salep 2% Tube
45 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
46 Klorfeniramin tablet 4 mg Tablet
47 Metilergometrin maleat 0,125 mg Tablet
48 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet
49 Metoklopramid 10 mg Tablet
50 Metoklopramid drop 2 mg/ml Botol
51 Mikonazol krim 2% Tube
52 N Asetil sistein kapsul Kapsul
53 Natrium klorida 0,9% 500 ml Botol
54 Nistatin vaginal tablet 100.000IU Tablet
55 Obat Anti Tubercolosis FDC Anak Paket
56 Obat Anti Tubercolosis FDC I Paket
57 Obat Anti Tubercolosis FDC II Paket
58 Oksitetrasiklin 1% salep mata Tube
59 Omeprazol kapsul 20 mg Kapsul
60 Parasetamol 500 mg Tablet
61 Parasetamol sirup 120 mg/5ml Botol
62 Perak Sulfadiazin krim 1% Tube
63 Pirantel pamoat tablet 125 mg Tablet
64 Piridoksin (Vit B6) tablet 10 mg Tablet
65 Prednison tablet 5 mg Tablet
66 Propanolol HCl tablet 10 mg Tablet
67 Ranitidin injeksi 25 mg/ml Ampul
68 Ringer laktat 500 ml Botol
69 Salbutamol 4 mg Tablet
70 Salbutamol tablet 2 mg Tablet
71 Salep 24 Pot
72 Sefadroksil 500 mg kapsul Kapsul
73 Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml Botol
74 Setirizin sirup 5mg/5ml Botol
75 Setirizin tablet 10 mg Tablet
76 Sianokobalamin inj 500mcg/ml Ampul
77 Sianokobalamin tablet 50 mcg Tablet
78 Simvastatin tab salut selaput Tablet
79 Siprofloksasin tablet 500 mg Tablet SS
80 Tablet tambah darah Tablet
81 Tetagam Human Tetanus im 250 UI Syringe
82 Tetrasiklin kapsul 250 mg Kapsul
83 Tetrasiklin kapsul 500 mg Kapsul
84 Tiamin (Vit B1) tablet 50 mg Tablet
85 Vitamin B Kompleks Tablet
86 Zinc tablet dispersible 20 mg Tablet
 TIDAK
BAYAR BAYAR ASKES JUMLAH
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima / Melapor Yang Menerima /

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Instalasi Farmasi Kepala Puskesmas ....... Koordinator Guda
Idris, SE, [Link] Nama Nama
Nip. 196005151988031001 Nip. Nip.
 EXP KET
<6BLN
14 15
Yang Menerima / Melapor
Koordinator Gudang PKM
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO) - 2019

PUSKESMAS : No. Reg Keluar IFK :

LAPORAN BULAN : No. Reg Keluar PKM :
PERMINTAAN BULAN : Tanggal :

STOK PEMBERIAAN
Pemakaian Rata2 SISA PENERI PERSED PEMAKA SISA PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN 2017 AWAL MAAN IAAN IAN AKHIR OPTIMU TAAN
M APBD I APBD II LAIN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Albendazol suspensi 200 mg/5ml Botol
2 Aminofillin tablet 150mg Tablet SS
3 Amlodipin tablet 5 mg Tablet
4 Antasida sirup Botol
5 Antasida tablet kunyah Tablet
6 Anti bakteri salep kombinasi Tube
7 Antifungi salep Pot
8 Antihemoroid komb bismut subgalat heksaklorofen Supp
9 Antimalaria tablet kombinasi Sulfadoksin 500 mg+pirim Tablet
10 Asam askorbat tab 50 mg Tablet
11 Atapulgit tablet 600 mg Tablet
12 Betahistine Mesilate 6 mg Tablet
13 Betametason valerate krim 0,1% Tube
14 Bisakodil kaptab salut 5 mg Kaptab
15 Combivent UDV Vial
16 Deksametason injeksi 5 mg/ml Ampul
17 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet
18 Difenhidramin injeksi 10mg/ml Ampul
19 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet
20 Diltizem HCl tablet 30 mg Tablet
21 Domperidon sirup 5 mg/5ml Botol
22 Domperidon tablet 10 mg Tablet
23 Eritromisin kapsul 250 mg Kapsul
24 Eritromisin kaptab 500 mg Kaptab
25 Fitomenadion (Vit K) tablet 10 mg Tablet
26 Gentamisin sulfat tetes mata 0,3% Botol
27 Gibenklamid kaptab 5 mg Kaptab
28 Glimepiride tablet 2 mg Tablet
29 Glukosa 5% 500 ml Botol
30 Griseofulvin tablet 125 mg Tablet
31 Haloperidol 2 mg Tablet
32 Haloperidol 5 mg Tablet
33 Hidrokortison krim 2,5% Tube
34 Ibuprofen suspensi 200 mg/5ml Botol
35 Isosorbid dinitrat tablet 5 mg Tablet
36 Kalsium laktat tab 500 mg Tablet
37 Kaptopril 12,5 mg Tablet
38 Karbogliserin tetes telinga 10% Botol
39 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet
40 Ketokonazole krim 2% Tube
41 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul
42 Kloramfenikol 500 mg kapsul Kapsul
43 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul
44 Kloramfenikol salep 2% Tube
45 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
46 Klorfeniramin tablet 4 mg Tablet
47 Metilergometrin maleat 0,125 mg Tablet
48 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet
49 Metoklopramid 10 mg Tablet
50 Metoklopramid drop 2 mg/ml Botol
51 Mikonazol krim 2% Tube
52 N Asetil sistein kapsul Kapsul
53 Natrium klorida 0,9% 500 ml Botol
54 Nistatin vaginal tablet 100.000IU Tablet
55 Obat Anti Tubercolosis FDC Anak Paket
56 Obat Anti Tubercolosis FDC I Paket
57 Obat Anti Tubercolosis FDC II Paket
58 Oksitetrasiklin 1% salep mata Tube
59 Omeprazol kapsul 20 mg Kapsul
60 Parasetamol 500 mg Tablet
61 Parasetamol sirup 120 mg/5ml Botol
62 Perak Sulfadiazin krim 1% Tube
63 Pirantel pamoat tablet 125 mg Tablet
64 Piridoksin (Vit B6) tablet 10 mg Tablet
65 Prednison tablet 5 mg Tablet
66 Propanolol HCl tablet 10 mg Tablet
67 Ranitidin injeksi 25 mg/ml Ampul
68 Ringer laktat 500 ml Botol
69 Salbutamol 4 mg Tablet
70 Salbutamol tablet 2 mg Tablet
71 Salep 24 Pot
72 Sefadroksil 500 mg kapsul Kapsul
73 Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml Botol
74 Setirizin sirup 5mg/5ml Botol
75 Setirizin tablet 10 mg Tablet
76 Sianokobalamin inj 500mcg/ml Ampul
77 Sianokobalamin tablet 50 mcg Tablet
78 Simvastatin tab salut selaput Tablet
79 Siprofloksasin tablet 500 mg Tablet SS
80 Tablet tambah darah Tablet
81 Tetagam Human Tetanus im 250 UI Syringe
82 Tetrasiklin kapsul 250 mg Kapsul
83 Tetrasiklin kapsul 500 mg Kapsul
84 Tiamin (Vit B1) tablet 50 mg Tablet
85 Vitamin B Kompleks Tablet
86 Zinc tablet dispersible 20 mg Tablet
 TIDAK
BAYAR BAYAR ASKES JUMLAH
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima / Melapor Yang Menerima /

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Instalasi Farmasi Kepala Puskesmas ....... Koordinator Guda
Idris, SE, [Link] Nama Nama
Nip. 196005151988031001 Nip. Nip.
 EXP KET
<6BLN
14 15
Yang Menerima / Melapor
Koordinator Gudang PKM
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO) - 2019

PUSKESMAS : No. Reg Keluar IFK :

LAPORAN BULAN : No. Reg Keluar PKM :
PERMINTAAN BULAN : Tanggal :

STOK PEMBERIAAN
Pemakaian Rata2 SISA PENERI PERSED PEMAKA SISA PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN 2017 AWAL MAAN IAAN IAN AKHIR OPTIMU TAAN
M APBD I APBD II LAIN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Albendazol suspensi 200 mg/5ml Botol
2 Aminofillin tablet 150mg Tablet SS
3 Amlodipin tablet 5 mg Tablet
4 Antasida sirup Botol
5 Antasida tablet kunyah Tablet
6 Anti bakteri salep kombinasi Tube
7 Antifungi salep Pot
8 Antihemoroid komb bismut subgalat heksaklorofen Supp
9 Antimalaria tablet kombinasi Sulfadoksin 500 mg+pirim Tablet
10 Asam askorbat tab 50 mg Tablet
11 Atapulgit tablet 600 mg Tablet
12 Betahistine Mesilate 6 mg Tablet
13 Betametason valerate krim 0,1% Tube
14 Bisakodil kaptab salut 5 mg Kaptab
15 Combivent UDV Vial
16 Deksametason injeksi 5 mg/ml Ampul
17 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet
18 Difenhidramin injeksi 10mg/ml Ampul
19 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet
20 Diltizem HCl tablet 30 mg Tablet
21 Domperidon sirup 5 mg/5ml Botol
22 Domperidon tablet 10 mg Tablet
23 Eritromisin kapsul 250 mg Kapsul
24 Eritromisin kaptab 500 mg Kaptab
25 Fitomenadion (Vit K) tablet 10 mg Tablet
26 Gentamisin sulfat tetes mata 0,3% Botol
27 Gibenklamid kaptab 5 mg Kaptab
28 Glimepiride tablet 2 mg Tablet
29 Glukosa 5% 500 ml Botol
30 Griseofulvin tablet 125 mg Tablet
31 Haloperidol 2 mg Tablet
32 Haloperidol 5 mg Tablet
33 Hidrokortison krim 2,5% Tube
34 Ibuprofen suspensi 200 mg/5ml Botol
35 Isosorbid dinitrat tablet 5 mg Tablet
36 Kalsium laktat tab 500 mg Tablet
37 Kaptopril 12,5 mg Tablet
38 Karbogliserin tetes telinga 10% Botol
39 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet
40 Ketokonazole krim 2% Tube
41 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul
42 Kloramfenikol 500 mg kapsul Kapsul
43 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul
44 Kloramfenikol salep 2% Tube
45 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
46 Klorfeniramin tablet 4 mg Tablet
47 Metilergometrin maleat 0,125 mg Tablet
48 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet
49 Metoklopramid 10 mg Tablet
50 Metoklopramid drop 2 mg/ml Botol
51 Mikonazol krim 2% Tube
52 N Asetil sistein kapsul Kapsul
53 Natrium klorida 0,9% 500 ml Botol
54 Nistatin vaginal tablet 100.000IU Tablet
55 Obat Anti Tubercolosis FDC Anak Paket
56 Obat Anti Tubercolosis FDC I Paket
57 Obat Anti Tubercolosis FDC II Paket
58 Oksitetrasiklin 1% salep mata Tube
59 Omeprazol kapsul 20 mg Kapsul
60 Parasetamol 500 mg Tablet
61 Parasetamol sirup 120 mg/5ml Botol
62 Perak Sulfadiazin krim 1% Tube
63 Pirantel pamoat tablet 125 mg Tablet
64 Piridoksin (Vit B6) tablet 10 mg Tablet
65 Prednison tablet 5 mg Tablet
66 Propanolol HCl tablet 10 mg Tablet
67 Ranitidin injeksi 25 mg/ml Ampul
68 Ringer laktat 500 ml Botol
69 Salbutamol 4 mg Tablet
70 Salbutamol tablet 2 mg Tablet
71 Salep 24 Pot
72 Sefadroksil 500 mg kapsul Kapsul
73 Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml Botol
74 Setirizin sirup 5mg/5ml Botol
75 Setirizin tablet 10 mg Tablet
76 Sianokobalamin inj 500mcg/ml Ampul
77 Sianokobalamin tablet 50 mcg Tablet
78 Simvastatin tab salut selaput Tablet
79 Siprofloksasin tablet 500 mg Tablet SS
80 Tablet tambah darah Tablet
81 Tetagam Human Tetanus im 250 UI Syringe
82 Tetrasiklin kapsul 250 mg Kapsul
83 Tetrasiklin kapsul 500 mg Kapsul
84 Tiamin (Vit B1) tablet 50 mg Tablet
85 Vitamin B Kompleks Tablet
86 Zinc tablet dispersible 20 mg Tablet
 TIDAK
BAYAR BAYAR ASKES JUMLAH
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima / Melapor Yang Menerima /

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Instalasi Farmasi Kepala Puskesmas ....... Koordinator Guda
Idris, SE, [Link] Nama Nama
Nip. 196005151988031001 Nip. Nip.
 EXP KET
<6BLN
14 15
Yang Menerima / Melapor
Koordinator Gudang PKM
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO) - 2019

PUSKESMAS : No. Reg Keluar IFK :

LAPORAN BULAN : No. Reg Keluar PKM :
PERMINTAAN BULAN : Tanggal :

STOK PEMBERIAAN
Pemakaian Rata2 SISA PENERI PERSED PEMAKA SISA PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN 2017 AWAL MAAN IAAN IAN AKHIR OPTIMU TAAN
M APBD I APBD II LAIN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Albendazol suspensi 200 mg/5ml Botol
2 Aminofillin tablet 150mg Tablet SS
3 Amlodipin tablet 5 mg Tablet
4 Antasida sirup Botol
5 Antasida tablet kunyah Tablet
6 Anti bakteri salep kombinasi Tube
7 Antifungi salep Pot
8 Antihemoroid komb bismut subgalat heksaklorofen Supp
9 Antimalaria tablet kombinasi Sulfadoksin 500 mg+pirim Tablet
10 Asam askorbat tab 50 mg Tablet
11 Atapulgit tablet 600 mg Tablet
12 Betahistine Mesilate 6 mg Tablet
13 Betametason valerate krim 0,1% Tube
14 Bisakodil kaptab salut 5 mg Kaptab
15 Combivent UDV Vial
16 Deksametason injeksi 5 mg/ml Ampul
17 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet
18 Difenhidramin injeksi 10mg/ml Ampul
19 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet
20 Diltizem HCl tablet 30 mg Tablet
21 Domperidon sirup 5 mg/5ml Botol
22 Domperidon tablet 10 mg Tablet
23 Eritromisin kapsul 250 mg Kapsul
24 Eritromisin kaptab 500 mg Kaptab
25 Fitomenadion (Vit K) tablet 10 mg Tablet
26 Gentamisin sulfat tetes mata 0,3% Botol
27 Gibenklamid kaptab 5 mg Kaptab
28 Glimepiride tablet 2 mg Tablet
29 Glukosa 5% 500 ml Botol
30 Griseofulvin tablet 125 mg Tablet
31 Haloperidol 2 mg Tablet
32 Haloperidol 5 mg Tablet
33 Hidrokortison krim 2,5% Tube
34 Ibuprofen suspensi 200 mg/5ml Botol
35 Isosorbid dinitrat tablet 5 mg Tablet
36 Kalsium laktat tab 500 mg Tablet
37 Kaptopril 12,5 mg Tablet
38 Karbogliserin tetes telinga 10% Botol
39 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet
40 Ketokonazole krim 2% Tube
41 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul
42 Kloramfenikol 500 mg kapsul Kapsul
43 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul
44 Kloramfenikol salep 2% Tube
45 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
46 Klorfeniramin tablet 4 mg Tablet
47 Metilergometrin maleat 0,125 mg Tablet
48 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet
49 Metoklopramid 10 mg Tablet
50 Metoklopramid drop 2 mg/ml Botol
51 Mikonazol krim 2% Tube
52 N Asetil sistein kapsul Kapsul
53 Natrium klorida 0,9% 500 ml Botol
54 Nistatin vaginal tablet 100.000IU Tablet
55 Obat Anti Tubercolosis FDC Anak Paket
56 Obat Anti Tubercolosis FDC I Paket
57 Obat Anti Tubercolosis FDC II Paket
58 Oksitetrasiklin 1% salep mata Tube
59 Omeprazol kapsul 20 mg Kapsul
60 Parasetamol 500 mg Tablet
61 Parasetamol sirup 120 mg/5ml Botol
62 Perak Sulfadiazin krim 1% Tube
63 Pirantel pamoat tablet 125 mg Tablet
64 Piridoksin (Vit B6) tablet 10 mg Tablet
65 Prednison tablet 5 mg Tablet
66 Propanolol HCl tablet 10 mg Tablet
67 Ranitidin injeksi 25 mg/ml Ampul
68 Ringer laktat 500 ml Botol
69 Salbutamol 4 mg Tablet
70 Salbutamol tablet 2 mg Tablet
71 Salep 24 Pot
72 Sefadroksil 500 mg kapsul Kapsul
73 Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml Botol
74 Setirizin sirup 5mg/5ml Botol
75 Setirizin tablet 10 mg Tablet
76 Sianokobalamin inj 500mcg/ml Ampul
77 Sianokobalamin tablet 50 mcg Tablet
78 Simvastatin tab salut selaput Tablet
79 Siprofloksasin tablet 500 mg Tablet SS
80 Tablet tambah darah Tablet
81 Tetagam Human Tetanus im 250 UI Syringe
82 Tetrasiklin kapsul 250 mg Kapsul
83 Tetrasiklin kapsul 500 mg Kapsul
84 Tiamin (Vit B1) tablet 50 mg Tablet
85 Vitamin B Kompleks Tablet
86 Zinc tablet dispersible 20 mg Tablet
 TIDAK
BAYAR BAYAR ASKES JUMLAH
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima / Melapor Yang Menerima /

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Instalasi Farmasi Kepala Puskesmas ....... Koordinator Guda
Idris, SE, [Link] Nama Nama
Nip. 196005151988031001 Nip. Nip.
 EXP KET
<6BLN
14 15
Yang Menerima / Melapor
Koordinator Gudang PKM
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO) - 2019

PUSKESMAS : No. Reg Keluar IFK :

LAPORAN BULAN : No. Reg Keluar PKM :
PERMINTAAN BULAN : Tanggal :

STOK PEMBERIAAN
Pemakaian Rata2 SISA PENERI PERSED PEMAKA SISA PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN 2017 AWAL MAAN IAAN IAN AKHIR OPTIMU TAAN
M APBD I APBD II LAIN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Albendazol suspensi 200 mg/5ml Botol
2 Aminofillin tablet 150mg Tablet SS
3 Amlodipin tablet 5 mg Tablet
4 Antasida sirup Botol
5 Antasida tablet kunyah Tablet
6 Anti bakteri salep kombinasi Tube
7 Antifungi salep Pot
8 Antihemoroid komb bismut subgalat heksaklorofen Supp
9 Antimalaria tablet kombinasi Sulfadoksin 500 mg+pirim Tablet
10 Asam askorbat tab 50 mg Tablet
11 Atapulgit tablet 600 mg Tablet
12 Betahistine Mesilate 6 mg Tablet
13 Betametason valerate krim 0,1% Tube
14 Bisakodil kaptab salut 5 mg Kaptab
15 Combivent UDV Vial
16 Deksametason injeksi 5 mg/ml Ampul
17 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet
18 Difenhidramin injeksi 10mg/ml Ampul
19 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet
20 Diltizem HCl tablet 30 mg Tablet
21 Domperidon sirup 5 mg/5ml Botol
22 Domperidon tablet 10 mg Tablet
23 Eritromisin kapsul 250 mg Kapsul
24 Eritromisin kaptab 500 mg Kaptab
25 Fitomenadion (Vit K) tablet 10 mg Tablet
26 Gentamisin sulfat tetes mata 0,3% Botol
27 Gibenklamid kaptab 5 mg Kaptab
28 Glimepiride tablet 2 mg Tablet
29 Glukosa 5% 500 ml Botol
30 Griseofulvin tablet 125 mg Tablet
31 Haloperidol 2 mg Tablet
32 Haloperidol 5 mg Tablet
33 Hidrokortison krim 2,5% Tube
34 Ibuprofen suspensi 200 mg/5ml Botol
35 Isosorbid dinitrat tablet 5 mg Tablet
36 Kalsium laktat tab 500 mg Tablet
37 Kaptopril 12,5 mg Tablet
38 Karbogliserin tetes telinga 10% Botol
39 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet
40 Ketokonazole krim 2% Tube
41 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul
42 Kloramfenikol 500 mg kapsul Kapsul
43 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul
44 Kloramfenikol salep 2% Tube
45 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
46 Klorfeniramin tablet 4 mg Tablet
47 Metilergometrin maleat 0,125 mg Tablet
48 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet
49 Metoklopramid 10 mg Tablet
50 Metoklopramid drop 2 mg/ml Botol
51 Mikonazol krim 2% Tube
52 N Asetil sistein kapsul Kapsul
53 Natrium klorida 0,9% 500 ml Botol
54 Nistatin vaginal tablet 100.000IU Tablet
55 Obat Anti Tubercolosis FDC Anak Paket
56 Obat Anti Tubercolosis FDC I Paket
57 Obat Anti Tubercolosis FDC II Paket
58 Oksitetrasiklin 1% salep mata Tube
59 Omeprazol kapsul 20 mg Kapsul
60 Parasetamol 500 mg Tablet
61 Parasetamol sirup 120 mg/5ml Botol
62 Perak Sulfadiazin krim 1% Tube
63 Pirantel pamoat tablet 125 mg Tablet
64 Piridoksin (Vit B6) tablet 10 mg Tablet
65 Prednison tablet 5 mg Tablet
66 Propanolol HCl tablet 10 mg Tablet
67 Ranitidin injeksi 25 mg/ml Ampul
68 Ringer laktat 500 ml Botol
69 Salbutamol 4 mg Tablet
70 Salbutamol tablet 2 mg Tablet
71 Salep 24 Pot
72 Sefadroksil 500 mg kapsul Kapsul
73 Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml Botol
74 Setirizin sirup 5mg/5ml Botol
75 Setirizin tablet 10 mg Tablet
76 Sianokobalamin inj 500mcg/ml Ampul
77 Sianokobalamin tablet 50 mcg Tablet
78 Simvastatin tab salut selaput Tablet
79 Siprofloksasin tablet 500 mg Tablet SS
80 Tablet tambah darah Tablet
81 Tetagam Human Tetanus im 250 UI Syringe
82 Tetrasiklin kapsul 250 mg Kapsul
83 Tetrasiklin kapsul 500 mg Kapsul
84 Tiamin (Vit B1) tablet 50 mg Tablet
85 Vitamin B Kompleks Tablet
86 Zinc tablet dispersible 20 mg Tablet
 TIDAK
BAYAR BAYAR ASKES JUMLAH
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima / Melapor Yang Menerima /

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Instalasi Farmasi Kepala Puskesmas ....... Koordinator Guda

Idris, SE, [Link] Nama Nama

Nip. 196005151988031001 Nip. Nip.
 EXP KET
<6BLN
14 15
Yang Menerima / Melapor
Koordinator Gudang PKM
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO) - 2019

PUSKESMAS : No. Reg Keluar IFK

LAPORAN BULAN : No. Reg Keluar PKM
PERMINTAAN BULAN : Tanggal

STOK PEMBERIAAN
Pemakaian Rata2 SISA PENERI PERSED PEMAKA SISA PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN 2018 AWAL MAAN IAAN IAN AKHIR OPTIMU TAAN APBD
M APBD I II
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Albendazol suspensi 200 mg/5ml Botol
2 Aminofillin tablet 150mg Tablet SS
3 Amlodipin tablet 5 mg Tablet
4 Antasida sirup Botol
5 Antasida tablet kunyah Tablet
6 Anti bakteri salep kombinasi Tube
7 Antifungi salep Pot
8 Antihemoroid komb bismut subgalat heksaklorofen Supp
9 Antimalaria tablet kombinasi Sulfadoksin 500 mg+pirimetamin 25 mg Tablet
10 Asam askorbat tab 50 mg Tablet
11 Atapulgit tablet 600 mg Tablet
12 Betahistine Mesilate 6 mg Tablet
13 Betametason valerate krim 0,1% Tube
14 Bisakodil kaptab salut 5 mg Kaptab
15 Combivent UDV Vial
16 Deksametason injeksi 5 mg/ml Ampul
17 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet
18 Difenhidramin injeksi 10mg/ml Ampul
19 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet
20 Diltizem HCl tablet 30 mg Tablet
21 Domperidon sirup 5 mg/5ml Botol
22 Domperidon tablet 10 mg Tablet
23 Eritromisin kapsul 250 mg Kapsul
24 Eritromisin kaptab 500 mg Kaptab
25 Fitomenadion (Vit K) tablet 10 mg Tablet
26 Gentamisin sulfat tetes mata 0,3% Botol
27 Gibenklamid kaptab 5 mg Kaptab
28 Glimepiride tablet 2 mg Tablet
29 Glukosa 5% 500 ml Botol
30 Griseofulvin tablet 125 mg Tablet
31 Haloperidol 2 mg Tablet
32 Haloperidol 5 mg Tablet
33 Hidrokortison krim 2,5% Tube
34 Ibuprofen suspensi 200 mg/5ml Botol
35 Isosorbid dinitrat tablet 5 mg Tablet
36 Kalsium laktat tab 500 mg Tablet
37 Kaptopril 12,5 mg Tablet
38 Karbogliserin tetes telinga 10% Botol
39 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet
40 Ketokonazole krim 2% Tube
41 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul
42 Kloramfenikol 500 mg kapsul Kapsul
43 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul
44 Kloramfenikol salep 2% Tube
45 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
46 Klorfeniramin tablet 4 mg Tablet
47 Metilergometrin maleat 0,125 mg Tablet
48 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet
49 Metoklopramid 10 mg Tablet
50 Metoklopramid drop 2 mg/ml Botol
51 Mikonazol krim 2% Tube
52 N Asetil sistein kapsul Kapsul
53 Natrium klorida 0,9% 500 ml Botol
54 Nistatin vaginal tablet 100.000IU Tablet
55 Obat Anti Tubercolosis FDC Anak Paket
56 Obat Anti Tubercolosis FDC I Paket
57 Obat Anti Tubercolosis FDC II Paket
58 Oksitetrasiklin 1% salep mata Tube
59 Omeprazol kapsul 20 mg Kapsul
60 Parasetamol 500 mg Tablet
61 Parasetamol sirup 120 mg/5ml Botol
62 Perak Sulfadiazin krim 1% Tube
63 Pirantel pamoat tablet 125 mg Tablet
64 Piridoksin (Vit B6) tablet 10 mg Tablet
65 Prednison tablet 5 mg Tablet
66 Propanolol HCl tablet 10 mg Tablet
67 Ranitidin injeksi 25 mg/ml Ampul
68 Ringer laktat 500 ml Botol
69 Salbutamol 4 mg Tablet
70 Salbutamol tablet 2 mg Tablet
71 Salep 24 Pot
72 Sefadroksil 500 mg kapsul Kapsul
73 Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml Botol
74 Setirizin sirup 5mg/5ml Botol
75 Setirizin tablet 10 mg Tablet
76 Sianokobalamin inj 500mcg/ml Ampul
77 Sianokobalamin tablet 50 mcg Tablet
78 Simvastatin tab salut selaput Tablet
79 Siprofloksasin tablet 500 mg Tablet SS
80 Tablet tambah darah Tablet
81 Tetagam Human Tetanus im 250 UI Syringe
82 Tetrasiklin kapsul 250 mg Kapsul
83 Tetrasiklin kapsul 500 mg Kapsul
84 Tiamin (Vit B1) tablet 50 mg Tablet
85 Vitamin B Kompleks Tablet
86 Zinc tablet dispersible 20 mg Tablet

87 Acyklovir tab 200 mg Tablet

88 Acyklovir tab 400 mg Tablet
89 Acyklovir kriem 5% tube
90 allupurinol tab 100 mg
91 Ambroksol tab 30 mg
92 Ambroksol sirup 15mg/5ml
93 Amoxicilin kaplet 500 mg
94 Amoxicilin sirup kering 125mg/5ml
95 Anti bakteri DOEN salep kulit Basitrasin 500 IU/g+ polimiks
96 Asam asetil alisilat 80mg
97 Asam mefenamat 500 mg
98 Atropin inj 0,2 mg/ml
99 Bedak salisil serbuk 2 %
100 Bufacetin klorampheicol slep kulit
101 Eritromisin sirup kering 200mg/5ml
102 Fitomenadion (Vit K) injeksi
103 Fuosemide tablet
104 Garam oralit serbuk
105 Gentamicin salep mata
106 kotrimoksazol anak suspensi 5ml
107 kotrimiksazol tablet dewasa 480mg
108 Lansoprazole tab 30 mg
109 loperamide 2 mg
110 loratadine tab 10 mg
111 Meloksikam 15mg tab
112 Metilergometri injeksi 0,2mg
113 Metronidazol sirup
114 NAaCL 0,5%
115 Natrium diklophenac 25mg
116 Nifedipin tab 10 mg
117 Nistatin tablet
118 Oksitosin injeksi 10 IU/ML
119 Pehacain injeksi
120 Salbutamol sirup
121 Amlodipin tab 10mg
122 Griselin guayakolat tab 100mg
123 Kloramfenicol sirup
124 Kombinasi pirimentamin + sulfadoksin tab
125 Metronidazol tab 500 mg
126 Ranitidin tab
127 Yodium 30ml
128 Yodium 60ml
129 Prophyltirulasin tab 100 mg
130 Atropin sulfat tablet
131 Natium Bikarbonat tab 500mg
132 Etylkloid sprai

PROGRAM KB
133 Pil andalan tablet
134 Implan
135 Spuid 3cc
136 Triclofen inj

PROGRAM JIWA
137 Clozapine 25mg
138 Haloperidol tab inj 5 mg (LODOMER)

PROGRAM DIARE
139 Oralite sach 200mg

PROGRAM IMUNISASI
140 Campak
141 HBO
142 BCG
143 DT
144 IPV
145 MR
146 Pentabio
147 Pollio
148 TD

PROGRAM GIZI
149 Vitamin tambah darah
150 Vitamin A 100.000 IU
151 Vitamin A 200.000 IU

TIDAK
BAYAR BAYAR ASKES JUMLAH
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima / Melapor

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Instalasi Farmasi Kepala Puskesmas .......

Idris, SE, [Link] Nama

Nip. 196005151988031001 Nip.
eluar IFK :
eluar PKM :
:

PEMBERIAAN
EXP KET
LAIN JML <6BLN
12 13 14 15
Yang Menerima / Melapor
Koordinator Gudang PKM

Nama
Nip.
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO) - 2019

PUSKESMAS : No. Reg Keluar IFK :

LAPORAN BULAN : No. Reg Keluar PKM :
PERMINTAAN BULAN : Tanggal :

STOK PEMBERIAAN
Pemakaian Rata2 SISA PENERI PERSED PEMAKA SISA PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN 2017 AWAL MAAN IAAN IAN AKHIR OPTIMU TAAN
M APBD I APBD II LAIN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Albendazol suspensi 200 mg/5ml Botol
2 Aminofillin tablet 150mg Tablet SS
3 Amlodipin tablet 5 mg Tablet
4 Antasida sirup Botol
5 Antasida tablet kunyah Tablet
6 Anti bakteri salep kombinasi Tube
7 Antifungi salep Pot
8 Antihemoroid komb bismut subgalat heksaklorofen Supp
9 Antimalaria tablet kombinasi Sulfadoksin 500 mg+pirim Tablet
10 Asam askorbat tab 50 mg Tablet
11 Atapulgit tablet 600 mg Tablet
12 Betahistine Mesilate 6 mg Tablet
13 Betametason valerate krim 0,1% Tube
14 Bisakodil kaptab salut 5 mg Kaptab
15 Combivent UDV Vial
16 Deksametason injeksi 5 mg/ml Ampul
17 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet
18 Difenhidramin injeksi 10mg/ml Ampul
19 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet
20 Diltizem HCl tablet 30 mg Tablet
21 Domperidon sirup 5 mg/5ml Botol
22 Domperidon tablet 10 mg Tablet
23 Eritromisin kapsul 250 mg Kapsul
24 Eritromisin kaptab 500 mg Kaptab
25 Fitomenadion (Vit K) tablet 10 mg Tablet
26 Gentamisin sulfat tetes mata 0,3% Botol
27 Gibenklamid kaptab 5 mg Kaptab
28 Glimepiride tablet 2 mg Tablet
29 Glukosa 5% 500 ml Botol
30 Griseofulvin tablet 125 mg Tablet
31 Haloperidol 2 mg Tablet
32 Haloperidol 5 mg Tablet
33 Hidrokortison krim 2,5% Tube
34 Ibuprofen suspensi 200 mg/5ml Botol
35 Isosorbid dinitrat tablet 5 mg Tablet
36 Kalsium laktat tab 500 mg Tablet
37 Kaptopril 12,5 mg Tablet
38 Karbogliserin tetes telinga 10% Botol
39 Ketokonazol tablet 200 mg Tablet
40 Ketokonazole krim 2% Tube
41 Klindamisin kapsul 150 mg Kapsul
42 Kloramfenikol 500 mg kapsul Kapsul
43 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul
44 Kloramfenikol salep 2% Tube
45 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
46 Klorfeniramin tablet 4 mg Tablet
47 Metilergometrin maleat 0,125 mg Tablet
48 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet
49 Metoklopramid 10 mg Tablet
50 Metoklopramid drop 2 mg/ml Botol
51 Mikonazol krim 2% Tube
52 N Asetil sistein kapsul Kapsul
53 Natrium klorida 0,9% 500 ml Botol
54 Nistatin vaginal tablet 100.000IU Tablet
55 Obat Anti Tubercolosis FDC Anak Paket
56 Obat Anti Tubercolosis FDC I Paket
57 Obat Anti Tubercolosis FDC II Paket
58 Oksitetrasiklin 1% salep mata Tube
59 Omeprazol kapsul 20 mg Kapsul
60 Parasetamol 500 mg Tablet
61 Parasetamol sirup 120 mg/5ml Botol
62 Perak Sulfadiazin krim 1% Tube
63 Pirantel pamoat tablet 125 mg Tablet
64 Piridoksin (Vit B6) tablet 10 mg Tablet
65 Prednison tablet 5 mg Tablet
66 Propanolol HCl tablet 10 mg Tablet
67 Ranitidin injeksi 25 mg/ml Ampul
68 Ringer laktat 500 ml Botol
69 Salbutamol 4 mg Tablet
70 Salbutamol tablet 2 mg Tablet
71 Salep 24 Pot
72 Sefadroksil 500 mg kapsul Kapsul
73 Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml Botol
74 Setirizin sirup 5mg/5ml Botol
75 Setirizin tablet 10 mg Tablet
76 Sianokobalamin inj 500mcg/ml Ampul
77 Sianokobalamin tablet 50 mcg Tablet
78 Simvastatin tab salut selaput Tablet
79 Siprofloksasin tablet 500 mg Tablet SS
80 Tablet tambah darah Tablet
81 Tetagam Human Tetanus im 250 UI Syringe
82 Tetrasiklin kapsul 250 mg Kapsul
83 Tetrasiklin kapsul 500 mg Kapsul
84 Tiamin (Vit B1) tablet 50 mg Tablet
85 Vitamin B Kompleks Tablet
86 Zinc tablet dispersible 20 mg Tablet
 TIDAK
BAYAR BAYAR ASKES JUMLAH
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima / Melapor Yang Menerima /

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Instalasi Farmasi Kepala Puskesmas ....... Koordinator Guda
Idris, SE, [Link] Nama Nama
Nip. 196005151988031001 Nip. Nip.
 EXP KET
<6BLN

14 15
Yang Menerima / Melapor
Koordinator Gudang PKM