PNEUMONIILE

Dr. Cristina Cismaru

OBIECTIVE

 DEFINITIE
 CLASIFICARE
 ETIOLOGIE
 EPIDEMIOLOGIE
 FIZIOPATOLOGIE
 ISTORIC AL BOLII ( CLINIC)
 STRATIFICAREA RISCULUI
 COMPLICATII
 DIAGNOSTIC ( POZITIV SI DIFERENTIAL)
 TERAPIA
 PROFILAXIA
DEFINITIE

= inflamatia parenchimului pulmonar

(umplerea alveolelor cu exudat, celule
inflamatorii si fibrina) = consolidare = P. lobara

=inflamatia septelor alveolare = P. interstitiala

CLASIFICARE dupa modul de instalare:

1. Pneumonia acuta comunitara (CAP/ PAC)

Community-Acquired Pneumonia

 Comunitate
 Primele 48 ore de la internare
2. Pneumonia asociata ingrijirilor medicale:

 HCAP – factori de risc

Health care—associated pneumonia

≥ 48 ore spitalizare in centru de ingrijire

 Antibioterapie in ultimele 90 zile
 Rezidenta intr-un centru de ingrijire
 HD cronica in ultimele 30 zile
 Ingrijire la domiciliu (perfuzii, escare)
 Contact cu infectie MDR ( MRSA, BGN)
3. Pneumonia nozocomiala
 Intraspitaliceasca
 = HAP-Hospital-acquired pneumonia
 = VAP-Ventilator-associated Pneumonia
 HAP > 48 ore de spitalizare ( MDR- BGN)
 Factori de Risc:

 Antibioterapia in ultimele 90 zile

 Spitalizare ≥ 5 zile
 Rezistenta la antibiotice in unitatea
respectiva
 ID – primara /secundara

 VAP > 48 ore de IOT/ < 48 ore de la detubare

 FR: ca la HAP

 Apare in 10-20% din pacientii cu suport

ventilator
4. Pneumonia de aspiratie

= aspirarea secretiilor OF si a germenilor de colonizare

- pneumococ, H. influenzae, anaerobi
- in context de comunitate sau nozocomial
- FR:
- alterarea reflex de tuse, deglutitie ( AVC, fumator)
- cresterea volumului de secretii
- reflux GE
- gastropareza
- intubatie/ detubatie
CLASIFICARE dupa aspectul radiologic

 Lobara
 Multifocala/ lobulara= bronhopneumonia
 Interstitiala

CLASIFICARE dupa etiologie:

 Bacteriana
 Virala
 Fungica
 ETIOLOGIE- Bacterii

 GP:

 S. pneumoniae- cel mai frecvent in PAC- 60-70%

 S. aureus- (droguri IV, ! MRSA)
 S. pyogenes (GAS)
 A. israelii ( comensal in tractul gastro-intestinal)
 Nocardia asteroides – abcese pulmonare si caverne
 B. anthracis- antrax- bioterorism
 BGN:

 Klebsiella pneumoniae- P. lobara, abcedare,

necrotizare
 H. influenzae
 M. catarrhalis – colonizeaza CR
 P. aeruginosa – HAP, VAP
 A. baumannii- VAP
 F. tularensis- zoonoza- rezervor iepuri, rozatoare,
vector capusa- bioterorism
 Y. pestis- pesta- bioterorism
 E. coli- rar
 Atipici:

- forma usoara- walking pneumonia

- nu cresc pe medii uzuale
- nu se coloreaza Gram, fara perete celular
- - dg serologic (IgM specifice), Ag urinar (Legionella)

 Mycoplasma spp.
 Chlamydia spp. (C. psittaci- zoonoza, C. pneumoniae)
 Legionella spp (L. pneumophyla)- apa/aerosoli –boala
legionarilor
 Coxiella burnetii- febra Q- zoonoza- sursa- ovine,
pisici, caini
 Anaerobi:

 Peptostreptococcus spp
 Bacteroides
 Fusobacterium
 Prevotella

 Asocieri:
 H1N1- S. aureus, pneumococ
 H1N1 + sarcina = Klebsiella spp
 Boala cronica pulmonara, AVC, etilism cronic,
fumatori
ETIOLOGIE- Virusuri

 V. gripal- epidemii
 V. paragripal
 Adenovirus- colectivitati
 VRS
 SARS- coronavirus
 VZV- varicela- gravide trim III, adulti
 V. rujeolic- PI
 CMV- PI – ID
 Coxsackie
 Hantavirus ( SUA)
 EBV
 Metapneumovirus- cronic- cardiac, pulmonar, neo,
varste extreme
ETIOLOGIE- Fungi

= Imunodeficienta
Mortalitate > 90%

 Aspergillus spp
 P. jirovecii- ID, SIDA
 Cryptococcus neoformans- noduli pulm
 Hystoplasma spp, Coccidioides immitis –
endemice –SUA
 Candida spp. -rara
ETIOLOGIA FUNCTIE DE VARSTA

 Nou- nascut
 Streptococcus grup B
 Chlamydia trachomatis
 Staphylococcus aureus
 Escherichia coli
 Pseudomonas aeruginosa
 Seratia marscensces
 Klebsiella, streptococi
 Candida
 Copil mic( < 5 ani)
 Virusuri

 Copil mare ( > 5 ani)

 Streptococcus pneumoniae
 Haemophilus influenzae
 S. aureus
 S. pyogenes
 Adolescent si adult tanar
 Mycoplasma pneumonia
 Chlamydia pneumoniae
 Adult > 40 ani
 Streptococcus pneumoniae
 Varstnici
 Streptococcus pneumoniae
 H. influenzae
 BGN

 M. tuberculosis- orice varsta, intra in

discutie pentru pneumoniile fara raspuns la
terapia nespecifica, nerezolutive
Etiologia la imunodeprimati:
transplant medular, de organ, HIV +
 Bacterii
 S. pneumoniae
 Streptococcus spp.
 H. influenzae
 BGN
 Nocardia asteroides
 Mycobacterium tuberculosis
 M. avium
Etiologia la imunodeprimati:
transplant medular, de organ, HIV +

 Fungi
 Aspergillus spp.
 Cryptococcus neoformans
 Pneumocystis jirovecii
 Virusuri: CMV reactivare
 Paraziti:Strongyloides stercoralis
Etiologia corelata cu factorii de risc
(Baldwin si Reese)

 BPOC, Fumatul:  Etilismul cronic

 S. pneumoniae  S. pneumoniae
 H. influenzae  Klebsiella
 Moraxella pneumoniae
catarrhalis  M. tuberculosis
 Legionella  anaerobi
 BGN
 Etiologia corelata cu factorii de risc

 Bronsiectazia  Consumatorii de droguri

 Fibroza chistica pe cale IV
 Pseudomonas
aeruginosa  S. aureus
 Burkholderia cepacia  M. tuberculosis
 S. aureus  Pneumocystis
jirovecii
 Crescatorii de pasari  anaerobi
 Chlamydia psittaci
Etiologia corelata cu factorii de risc

 Expunere la animale si pasari de ferma

 Coxiella burnetti
 Francisella tularensis
 Bacillus anthracis
 Igiena dentara deficitata, coma, convulsii
 Anaerobi
 Epidemia de gripa
 S. aureus
 H. influenzae
 S. pneumoniae
EPIDEMIOLOGIA

 Difera in functie de zona geografica

 Sezonul rece- zonele temperate

 Virale, apoi bacteriene

 Varstnici > morbiditatea si letalitatea
 Comorbiditatile si ID cresc riscul P.
bacteriene
 > 65 ani, gripa si pneumonia= locul 6 decese
2005
FIZIOPATOLOGIA

 Pneumonia- cauze intrinseci si extrinseci

 Extrinseci:
 Agentul cauzal
 Agenti iritativi pulmonari, neinfectiosi
 Intrinseci- gazda:
 Pierderea/ alterarea reflexului de deglutitie sau
tuse/ afectiuni cu alterarea senzoriului:
metabolice, neurologice, sedare: IOT
 Periodontita, igiena dentara deficitara, fumatul
 ID
Agentul infectios

 Bacterii:

 Flageli
 Capsula ( fagocitoza, adera)
 Quorum sensing coordonarea unor gene de expresie
bazat pe comunicare intercelulara
 Scaderea fierului prin consum
 S. pneumoniae
 Pneumolizina:
 virulenta

 citotoxicitatea epiteliului respirator

 activeaza C’

 inhiba raspunsul imun

 Toxine si capsula polizaharidica

 Activarea caii complementului prin acidul teichoic,
polizaharidul capsular si peptidoglicanul
 Proteina A este o proteina de suprafata, virulenta
 Adezina A- aderenta pneumococului
 Autolizina distruge peretele bacterian eliberand
continutul
 Neuraminidaza- implicata in aderenta si colonizare
 Hialuronidaza- cu rol inca incert in patogeneza
  P. aeruginosa
 Pili-aderenta
 Tipul III permite injectarea de toxine in
celulele gazdei

 Virusuri:
 Distrug epiteliul respirator
 Deschide poarta infectiilor bacteriene
 Deregleaza raspunsul imun al gazdei-
downregulation
 Modifica exprimarea receptorilor pe care bacteria
adera
 Creste raspunsul inflamator
 Factori predispozanti ai infectiei:

 Deficienta in IMU :
 Primara: a- hipogamaglobulinemia, deficiente
selective de Ig (IgA !!!)
 Secundara: mielom multiplu, LLC, limfoame, infectia
HIV
 Deficiente ale complementului( primare sau
secundare): C1-4, absent/ scazut.
 PMN reduse ca numar:
 Primara: neutropenia ciclica
 Secundara: indusa de medicamente, anemia
aplastica
 PMN nefunctionale: alcoolism, ciroza hepatica,
terapia corticoida, insuficienta renala
Factori predispozanti ai infectiei:

 Clearance deficitar al pneumococului:

 Primar: asplenie congenitala, hiposplenie
 Secundar: splenectomie, siclemie
 Alti factori: varsta mica (sugar), malnutritia, DZ,
bolile cronice, spitalizarile indelungate, oboseala,
stress-ul, expunerea la frig
 Conditii de viata: centre de ingrijire, unitati militare,
inchisori, centre pentru persoane fara adapost
 Situatii predispozante ce preced infectia: gripa
 Factori proinflamatorii: fumatul, astmul bronsic,
BPOC
 Mecanismele de aparare ale gazdei:

 reflexul epiglotic
 tusea
 mucusul si clearance- ul muco- ciliar
 celulele fagocitare alveolare
 anticorpii anticapsulari- apar la 5-8 zile de la debutul
bolii, ofera imunitate, titrul lor este mai redus la copil
datorita imaturitatii sistemului imun, apar si dupa
colonizare cu pneumococ
 anticorpii antipolizaharidici- apar doar dupa infectie
 splina- este principalul organ de clearance eficient al
pneumococului.
Istoricul bolii

 Simptomele debutate brusc :

 febra inalta, frison solemn, transpiratii

 tuse productiva- expectoratie “peltea de coacaze”
 dispnee
 mai evidente la tineri, decat la varstnic
 Ex. clinic:

 paloare
 febra- 39-40˚C
 tahicardie- 90-110/minut
 tahipnee- 20-24/minut
 semne de condensare pulmonara: augmentarea
freamatului pectoral, matitate, suflu tubar, raluri
crepitante
 durere abdominala, iradiere in umar - pleurezie
 herpesul simplex nazo- labial asociat pneumoniei
pneumococice
Particularitati
 Varstnici simptomele sterse:
 afebrili/ subfebrili/ hipotermi
 letargia, obnubilarea sau coma
 Copiii mici apar simpome nespecifice
 dureri abdominale
 voma
 iritabilitate
 Pacientii splenectomizati evolutia este fulminanta:
 soc septic
 CID, purpura
 BPOC:
 cresterea cantitatii de sputa muco-purulenta
 alterarea starii generale
 Bacteriemia apare in apoximativ 37% din pneumoniile
pneumococice- Hemoculturi !!!
PARTICULARITATI

 Bradicardia- legioneloza, Mycoplasma spp

 Noduli cutanati- Nocardia spp.
 Debut subacut- atipici
 Clinic similar – atipici, viral
 Incubatie lunga – 3 sapt- atipici
 Manifestari extrapulmonare = atipici
 Tuse seaca iritativa, persistenta = atipici
 Pleurezia = tipici si atipici
 Empiem = streptococ, pneumococ, Klebsiella spp, SA
Particularitati

 P. aeruginosa, H. influenzae- sputa verde

 Anaerobi- sputa urat mirositoare
 B. pertussis- tuse in reprize, de durata, voma
 Legionella spp- alterarea senzoriului, simpt GI
 Mycoplasma- manifestari extrapulmonare
 Mycoplasma- manifestari extrapulmonare

a.manifestari respiratorii extrapulmonare:

- faringita, otita, bronsita
b. cutanate:
- eritem polimorf, nodos
- sindrom Steven – Johnson
c. articulare: artrite
d. cardiace: miocardita / pericardita
e. hematologice (la adult)
- anemie hemolitica
- trombocitopenie
f. gastro-intestinale:
- diaree
- hepatita, pancreatita
g. renale: glomerulonefrita acuta
h. neurologice: meningo- encefalita, mielita

CEFALEEA + BRADICARDIA= semne !!!!

STRATIFICAREA RISCULUI PAC-CURB- 65

 C= confuzie
 U= BUN > 20 mg/dl, adica uree > 40mg/dl
 R= frecventa respiratiilor > 30/min
 B= TA < 90/60 mmHg
+ varsta > 65 ani

- fiecare = 1 pct
Rezultat = 1 pct – ambulator
> 1 pct – internare
> 3 pct - ICU
Scor ridicat = Mortalitate ridicata la 30 zile
( 2= 9,2%, 3= 14,5%, 4= 40 %, 5= 57%)
 INDEX DE SEVERITATE AL
PNEUMONIILOR (scorul PORT )
 varsta- se acorda pentru ficare an de viata 1 punct
 se scad 10 puncte pentru sexul feminin
 se exclud persoanele > 50 ani
 rezidenta in centre de ingrijire- 10 pct
 comorbiditati:
 neoplazii( +30p)
 hepatopatii( +20p)
 insuficienta cardiaca( +10p)
 boli cerebro- vasculare( +10p)
 boli renale( +10p)
 ex. obiectiv:
 alterarea statusului mental( +20p)
 pulsul ≥ 125/min( +20p)
 frecventa respiratorie ≥ 30/min( +20p)
 TAS< 90mmHg( +20p)
 temperatura < 35˚C sau > 40˚C( +15)
 laborator si radiologie:
 pH arterial < 7,35( +30p)
 ureea serica ≥ 30mg/dl ( +20)
 Na seric< 130mEg/dl( +20)
 glicemia ≥ 250mg/dl( +10)
 hematocrit < 30%( +10)
 PO2 < 60mmHg( +10)
 pleurezia( +10)
Interpretarea scorului

 Varsta < 50 ani + absenta bolilor coexistente +

absenta anomaliilor la examenul fizic => Cls. I

 Varsta > 50 ani sau prezenta unei boli coexistente sau

prezenta unei anomalii la examenul fizic => Cls. II-V.

 Clasele I si II au ≤ 70 pct
 III intre 71- 90 pct
 IV intre 91-130 pct
 V > 130 pct
Interpretarea scorului

 Rata mortalitatii pentru clasele I, II si III

este < 1%; IV- 9,3%; si V- 27%.
 Mortalitatea este similara pentru primele trei
clase, fie ca pacientii sunt tratati in
ambulator sau in spital.
 Pacientii din:
 clasa I si clasa II- in ambulator
 clasa III-se interneaza pe termen scurt
 clasa IV si V - internare
CRITERII IDSA PAC - ICU
 3 criterii minore= severitate= ICU
 FR > 30/min
 paO2/FiO2 < 250- noninvaziv- BiPAP sau CPAC
 Infiltrate multilobare
 Confuzie/ dezorientare
 Uremia > 20 mg/dl
 Leucopenia < 4000/mmc
 Trombocitopenia < 100.000/mmc
 Hipotermia < 36 grd C
 Hipotensiune arteriala
CRITERII IDSA PAC - ICU
 Majore:
 VAP
 Soc septic + suport vasopresor = ICU

S. pneumoniae
Legionella spp
BGN
Mycoplasma
P. aeruginosa
Viral ?
COMPLICATII
• Empiemul- 2% din cazuri
- pe cale hematogena
- prin contiguitate pe calea limfaticelor
= prezenta puroiului la punctia pleurala
- persistenta subfebrilitatilor, a leucocitozei, dupa 4-5 zile de
terapie antibiotica eficienta= empiem
- indicatie de drenaj cu aspiratie pleurala continua

• Pleurezia sterila care are un mecanism iritativ, reactiv- 40%

• Abcedare
• Sindrom de detresa respiratorie
ARDS (PO2/FiO2 < 200)
• Sindrom de insuficienta respiratorie acuta
ALI- acute lung injury- PO2/FiO2 < 300
 Calculul FiO2

 Aer atm FiO2= 0,21 sau 21% (pt ca O2 din aa=21%)

 Fiecare 1 l O2= + 4% la FiO2

Ex: canula nazala cu 2 l O2= 21 + 8= 29 % FiO2
DETERMINARI LA DISTANTA-
HEMATOGENA

 otita medie- pneumococul 30-40%

 sinuzita- pneumococica, H. influenzae
 meningita- pneumococica I loc la adulti
 abcese epidurale, cerebrale
 peritonita- frecvent la copii sau IUD
 endocardita- rara- ID ( alcoolici)
 pericardita purulenta - rara
 artrita septica
 osteomielita ( spondilodiscita)
 Complicatii – PAC atipici

 Hepatocitoliza- hepatita reactiva

 Cutanate
 eritem polimorf
 eritem nodos
 uritcarie
 Neurologice
 Meningo- encefalita
 Sdr cerebelos
 Poliradiculonevrita- ascendenta- sdr Guillan- Barre
 Paralizii de nervi cranieni
Complicatii- PAC atipici

 Hematologice
 Anemie hemolitica (Crioaglutinine)
 Sdr Reynaud
 Trombocitopenie
 Miocardita
 Pericardita
Ce trebuie sa stim?
 Bronsita  Comunitara
 Pneumonie  HCAP
 Pleurezie  Nozocomiala
 Abces pulmonar
 Altceva

 Pneumonia  TBC?
 Severitatea  Hiperreactivitate
 Factori de risc bronsica
 Agentul etiologic
 Se interneaza?
DIAGNOSTIC POZITIV-
Ex. nespecifice
 Sdr inflamator nespecific
 Prezent in PAC tipica si atipici ( fara leucocitoza)
 Absent- etiologia virala
 PCT /presepsina -dg diferential, eficienta terapiei
 Hepatocitoliza- tipici = insuf organ, atipici reactiv
 Bilirubina totala - creste pana la 3-4mg/dl, prin hipoxie,
inflamatia hepatica
 LDH poate fi crescut
 Astrup-insuficienta respiratorie
DIAGNOSTIC POZITIV- Ex sputei

 Sputa (spontan, provocata)

 frotiu > 25 PMN si < 10 celule epiteliale, marire de 10X
= infectia bacteriana
 Scor Q- calitatea fct de PMN si CE
 Colonizare orala !!
 Fara semnificatie in bronsite acute
 Semnificatie limitata in BPOC- obisnuit colonizare

 Pana la 60% etiologie neprecizata

Scorul Q interpretare
Celule / camp examinat
CES 0 1-9 10-24 ≥ 25
PMN

0 0 - 1 - 2 - 3

1-9 + 1 0 - 1 - 2

10-24 + 2 + 2 0 - 1

≥ 25 + 3 + 2 + 1 0

Se respinge sputa cu Q ≤ 1
• Unele organisme izolate, teoretic nu pot fi
patogeni pulmonari:
– Candida spp
– Stafilococi coagulazo- negativi
– Enterococi
– H. parainfluenzae
– Streptococi altii decat
• S. pneumoniae

• S. pyogenes

• S. agalatiae

• S. anginosus

= COLONIZARE
DIAGNOSTIC POZITIV- frotiu /culturi
 Aspirat traheal la IOT
! Colonizare vs infectie- det semicantitativa
Scor +1....+4= rar-cateva-moderat-
abundent UFC
- scor mare= etiologie posibila
 LAB- P. jirovecii, TBC, TU? Nerezolvate
 Orice izolat are semnificatie
 Frotiu colorat Gram
 Cultura pe mediu agar- sange
DIAGNOSTIC POZITIV- Rx

 Infiltrate: Lobare, Infiltrate multiple BPN

 Bronhograma aerica apare intr-un procent redus
asociata cu bacteriemia
 Interstitiu accentuat
 Prezenta bolii cronice pulmonare determina aspectul
de “mancat de molie”, mai putin omogen
 Abcesul pulmonar:
 etiologia anaeroba/ BGN/ Aspergillus/ SA
 neoplasm pulmonar
 infarct pulmonar
 Pleurezia
DIAGNOSTIC POZITIV-alte
investigatii

 Hemocultura - pozitiva in 1-15% din P. pneumo

 Ac IgM Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Coxiella burnetti-
ELISA- tardiv > 2 sapt de la boala acuta
 Antigenului pneumococic
 sputa prin latex- agutinare, coaglutinarea
 Antigenului polizaharidic pneumococic urinar
 latex- aglutinare,( pozitiva in 2/3 cazuri)
 imunelectroforeza intr-o proportie si mai mare
 Antigen urinar L. pneumophylae serogrup 1 –limitat
 latex- aglutinare
 Ex. lichidului pleural- biochimic, citologic, culturi
 PCR (polymerase chain reaction)
 dezavantajul = nu pot face diferenta intre infectie si contaminare,
eventual PCR cantitativ- util Chlamydia, Mycoplasma, BK, VRS
 Rx
 Nu se repeta decat pt evolutie nefavorabila, dubii de
dg- 2-8-12 sapt

 Nu se repeta pt P. interstitiala- 4-6 sapt nemodificat

 PI rezultatul depinde de examinator

 Fals negativ in primele 24 ore de boala → repeta la

24-48 ore

 Rezultate echivoce sau negative+ simptome

respiratorii → CT high- resolution
Aspecte particulare radiologice

 Klebsiella
 S. aureus
 F. tularensis- opacitati rotunde flu delimitate
 TBC
 P. jirovecii
 Aspergillus- halou
Bronhograma aerica
Pneumonie LIS
LSD LI bilateral
LM
LID
Pneumonie LSS, scizurita
Pleurezie stg Pneumocistoza
Pneumocistoza Stafilococ
Mycoplasma- opacitati nodulare in 1/3
inferioara a campului pulmonar drept
ARDS
PLAMAN DE STAZA CARDIACA
Imagistica
 Ex. ecografic- util in diagnosticarea
pleureziei si efectuarea punctiei eco ghidate
 CT – angio nu se folosesc de rutina; sunt
utile pentru diagnostic diferential ( TU, TEP)
 Probele functionale respiratorii- utile in
diagnosticul diferential cu astmul bronsic
Diagnostic diferential
 Atelectazia pulmonara- corp strain, neoplasm bronsic
 Embolismul pulmonar- factori favorizanti, angio CT
 Pleurezia masiva: dignostic clinic, Rx
 Abcesul pulmonar: diagnostic Rx, clinic
 Chist hidatic pulmonar: anamnestic, Rx, laborator;
 Neoplasmul pulmonar: factori de risc, anamneza, ex. sputa,
bronhoscopia
 Vasculite/hemoragia- granulomatoza Wegener, sdr Churg-
Strauss
 ICC- staza hilara
 Edemul pulmonar poate mima o pneumonie- dar aspectul e
efemer
 Fibroza pulmonara
 Afectiuni interstitiale neinfectioase: azbestoza, silicoza,
tabagism,RT, CT, amiodarona, idiopatic
PAC tratament- principii
 Durata
 afebrilitate de 48-72 ore, min 5 zile
 PI- 7-14 zile (C. pneumoniae)
 Se externeaza la ameliorare clinica si paraclinica, terapie
PO
 Vanco nu se recomanda pt CA- MRSA, decat pt meningita
asociata, rec TMP-SMZ
 Azitro > Claritro, pt H. influenzae
 Nu se prelungeste terapia pt persistenta tusei
 Tigecyclina – cei cu intoleranta la BL si/sau FQ R
 Ceftarolina – include MRSA, pneumococul
 Terapia adjuvanta- mucolitica, antitusiva, aerosolii

 Corticoterapia- fara beneficiu- studii discordante

 Renuntarea la fumat
 O2 terapia- vezi final curs
PAC terapie  Factori de risc pentru
severitate:
 Varsta > 65
 Tabagism, etilism
 Etiologie posibila:  Boli cronice:
 pneumococ  Bronho-pulmonare
 M. pneumoniae  Cardiace
Hepatice
 C. pneumoniae


 Renale
 Metabolice
 Sistem nervos
 Factori de risc:  Imunodepresie:
 BGN  Asplenie
functionala/dobandita
 anaerobi
 Nmeoplazii
 Boli autoimune cu
tratament
 HIV
 Pneumonie de Aspiratie
PAC terapie- AMBULATOR
 Pacient ambulator- FARA factori de risc
 DOXI
 AZITRO
 CLARITRO

 Pacient ambulator- CU factori de risc

 LEVO
 MOXI
 AZITRO/CLARITRO + AMOXI, AMOXI-CLAV
PAC terapie – SPITAL

 NU in ICU- ghiduri IDSA

 LEVO/MOXI sau
 CEF 3/ERTAPENEM/CEFTAROLINA + AZITRO

 IN ICU
 MOXI/LEVO sau
 CEF 3 (CEFTRIAXONA/ CEFOTAXIMA)/
AMPICILINA- SULBACTAM
+
AZITRO
PAC terapie – SPITAL

 IN ICU
 PIP- TAZO/CEFEPIMA/MERO/IMI/AZTREONAM
+
AZITRO/ MOXI/LEVO

+/- GENTA
PNEUMONIE DE ASPIRATIE

 ASPIRATIE
 CEFTRIAXONA + METRONIDAZOL sau

 CLINDA + LEVO/MOXI/CIPRO AMOXICILINA-

CLAVULANAT

 PIPERACILINA-TAZOBACTAM

 TICARCILINA- CALVULANAT
Situatii speciale PC

 Fibroza chistica

 Tobra + Ticarc- clav/ Pipera- tazo/ Ceftaz/ Cipro

PC pneumococica

  afinitatii PBP pentru Pe  rezistenta la Pe

 RO > 30% = R +I

 NU se foloseste Pe de I intentie, decat in D 

 DA- Ampi, Amoxi, Cef III
 DA- FQ-R (Moxi, Levo), Rif, GP
 R la Tetracicline, TMP-SMZ, Macrolide,
 NU- Cipro, Ofloxa= ineficiente pe pneumococ
 Inutile daca se vizeaza doar pneumococul BL+IBL
PC cu H. influenzae

 10-25% secreta betalactamaze

 utile BL-IBL, Cef II, III
 10- 20% R la macrolide

PC cu S. aureu

 MS- BL: Oxa, Cef I, II + AG

 MR- GP, oxazolidinone, FQ-R, Clinda, Rif
 Legionella
 FQ-R; Macrolide, Doxi

M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci

 Doxi, Macrolide, FQ-R

Coxiella burnetti (febra Q)

 Doxi
 Evaluarea raspunsului terapeutic

 2- 4 zile evolutie favorabila, Z 4  L

 Rx = N  Z 30, mai mult > 50 ani (13 sapt)
 PC cu condensare, Rx se normalizeaza mai repede
 Evolutie nefavorabila:
 Dg. incorect  cauza neinfectioasa
 Dg. corect:
 Alta etiologie

 Complicatii (empiem, abces, sepsis)

 Factori locali: neo, corp strain

 IS

 Terapie incorecta (preparat, doza, interval, interactiuni)

tardiva
Pneumoniile nozocomiale
 > 48 ore de spitalizare
 I- BGN aerobi cu rezistente multiple- 50-70%
 Pseudomonas, Enterobacter, Acinetobacter, Serratia
 subnutriti, ventilatie mecanica, GC, b. cr. pulmonare
 II- S. aureu- 10- 20%- FR- DZ, IRC, gripa
 III- Legionella - 4%- FR- varstnici, GC
 S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae-5-10%
 Anaerobi
 aspirarea continutului gastric
 interventii toraco- abd
 + BGN, S. aureu
 Fungi- Aspergillus < 1%
Diagnostic VAP
 Scor CPIS=Clinical pulmonary infection score calculator
-dg precoce al VAP- Combina criterii
 Clinice- febra ce reapare/ creste, stare generala
influentata
 Radiologice – noi infiltrate pulmonare

 Ex. Obiectiv – ex fizic pulmonar

 Microbiologice

 1.000.000 UFC/ml, aspirat TB

 10.000 UFC/ml, BAL
 1.000 UFC/ml, BAL protejat, periaj
 Include: ↓↑-T, L, Secr traheala, PaO2/FiO2, Rx toracic

 SCOR > 6 mare probabilitate de VAP

Diagnostic diferential al VAP
 Pneumonia de aspiratie
 Embolia pulmonara
 ARDS
 Hemoragia pulmonara
 Tumora pulmonara
 Traumatism pulmonar
 Postmedicamantoasa – ciclofosfamida, metotrexat
 BOOP=COP (bronsiolita obliteranta cu pneumonie/
pneumonia criptogenetica)
 Pneumonia de iradiere
Tratament

 Precoce< 5 zile de spitalizare = fara FR

 BGN –NU Pseudomonas
 Pneumococ
 H. influenzae
 Legionella
 Anaerobi
 MSSA
 Cef III stg/ Cef IV/ ERTA/BL-IBL +/-
AG
 FQ- R- IV

 7- 10 zile
 Tardiva> 5 zile de spitalizare, FR ( ventilatie
mecanica)
 + Pseudomonas
 Acinetobacter
 Enterobacter
 Klebsiella
 MRSA

 IMP/MER/BL- AP +/- AG-AP (discutabil)

 FQ-R -----------------Legionella

 +/- GP/Linezolid/Telavancin----MRSA

Febra> 5 zile la neutropenic (<500)FUNGI

Antibiotice noi in PN
 Ceftarolina – MRSA- neaprobata in PN, doar in PC

 Tigecyclina- MRSA, BGN

 Doar in inf de parti moi
 Asociata cu mortalitate crescuta la PN- HAP, VAP

 Ceftobiprol- MRSA. BGN

 doar pentru HAP, nu VAP

 NU pentru PN cu MRSA
 Daptomicina- nu este eficienta
 Quinupristin- dalfopristin- ineficienta
Aerosolii cu colimicina

 1 mil colimicina + 4 ml ser fiziologic, pe masca

cu nebulizator la vol O2 de 8 l/min
 Repetat de 3- 4 X/zi
 3-32 zile- medie 10 zile
Pneumoniile virale

 Majoritatea etiologiilor fara terapie

 CMV- imunodeprimati- GCV, VGV
 Gripala- Oseltamivir, Zanamivir
Pneumonii fungice

 Aspergillus
 Voriconazol
 Caspofungin
 Anidulafungin
 Micafungin

 P. jirovecii
 TMP-SMZ- TMP- 15mg/kg/zi

 Cryptococcus spp.
 Fluconazol
 Terapie

 Posturala
 Ingrijire pacient critic
 Patogenetica
 Simptomatica
Mecanisme VAP
 Aspirarea secretiilor oro- traheale
 Colonizarea tractului respirator
 Utilizarea echipament contaminat
 Strategii de reducerea riscului
de VAP

 Igiena mainilor personalului medical

 Utilizarea mijloacelor de ventilatie neinvazive
 Minimizarea duratei VM
 Strategii de profilaxia
aspiratiei OT

 Pozitia 30-40 grd

 Evitarea distensiei gastrice
 Evitarea extubatie/ reintubatie
 Tub endotraheal – aspirarea secretiilor
 Strategii de reducere a colonizarii
tractului respirator
 Evitarea anti H2
 Curatarea cavitatii bucale- clorhexidina

Strategii de reducere a contaminarii

echipamentului

 Igiena mainilor
 Tub endotraheal impregnat cu Ag
Alte masuri

 Decontaminarea tubului digestiv

 Controlul glicemiei
Profilaxia

 Specifica

 Vaccinarea antigripala in presezon epidemic sept-

nov, anual
 Vaccinarea antipneumococica
 Vaccinarea anti Hib- copii< 4 ani
Chimioprofilaxia

 acutizarilor in sezonul rece nu se recomanda:

 Nu este eficienta
 Risc de reactii adverse
 Selecteaza tulpini rezistente
 Cost ridicat
O2 terapia
 Canula nazala
 Masca simpla
 Masca cu rezervor
 Venturi
 Calculul FiO2
 Aer atm FiO2= 0,21 sau 21% (pt ca O2 din aa=21%)
 Fiecare 1 l O2= + 4% la FiO2
Ex: canula nazala cu 2 l O2= 21 + 8= 29 % FiO2