Fajar a.

Definisi difficult Airway

Kesulitan jalan napas, kesulitan memberikan ventilasi atau intubasi tracheal yang sulit, yang apabila tidak diketahui sebelumya dapat menyebabkan kematian
2 cara untuk menjaga Jalan napas terbuka dan Pertukaran gas

Menggunakan sungkup muka (jaw thrust, oropharyngeal tube) Intubasi endotracheal

Pembagian DAM Menurut ASA

Difficult mask ventilasi Difficult laringoscopy Difficult tracheal intubasi Failed intubasi

Difficult mask ventilasi

The full potential of a RCT to eliminate the influence of baseline confounding variables is only realized when the results are analyzed according random group assignments. Kondisi to tidak sempurnanya memberikan ventilasi
dengan sungkup karena tidak eratnya sungkup menempel pada muka sehingga terjadi kebocoran gas yang berlebihan, tahanan yang berlebih

Difficult Laryngoscopy
The full potential of a RCT to eliminate the influence of baseline confounding variables is only realized when the results are analyzed according random group assignments. When ittois not possible to visualize any portion of the
vocal cord with conventional laryngoscopy

Difficult tracheal intubation

The full potential of a RCT to eliminate the influence of baseline confounding variables is only realized when the results are analyzed according totrachea random group assignments. Intubasi berkali-kali dengan atau tanpa
kelainan pathologi trachea, akibat kesulitan melakukan laringoscopi

Failed intubation
The full potential of a RCT to eliminate the influence of baseline confounding variables is only realized when the results are analyzed according to random group assignments. pipa endotrachea Ketidakmampuan memasukan
kedalam trachea setelah usaha lebih dari satu kali

Insiden
Dificult mask ventilasi 0,01-5%
DIFFICULT LARINGOSCOPY 1,5-13%

DIFFICULT INTUBASI 1,2-3,8% FAILED INTUBASI 0,13-0,35%

Difficult airway include

1. 2.

3.

4. 5.

Obesity Pregnancy and labour (laryngeal oedema in preeklamspsia and parturient with prolonged second stage of labour) Anatomical abnormalities ( micrognathia, macroglossia, congental syndrome(e.g. down, pierre-Robin, teacherCollin), burn contracture involving the head and neck) Upper airway obstrruction(oedema or tumour, acute epiglottitis, maxillofacial trauma,and airway burn) Cervical spine problem(fracture-dislocation or subluxation of cervical spine,Rhematoid arthritis)

Pemeriksaan kelainan anatomik

airway
1. Rasio ukuran lidah / faring 2. Ekstensi sendi atlanto-occipital 3. Ukuran panjang mandibula 4. Uji menggigit bibir atas 5. Berat badan

Kriteria cormack-lehane

Derajat Derajat Derajat Derajat

I : tampak seluruh bagian glotis II : tampak sebagian epiglotis atau arytenoid III : tampak epiglotis IV : epiglotis maupun glotis tidak nampak

Ekstensi sendi atlanto-occipital

Posisi magill : leher fleksi terhadap dada 25-35 derajat dan sendi atlanto-occipital ekstensi pada leher,aksis oral, faringeal menjadi satu garis lurus, sebagian kecil lidah menutupi laring sehingga sebagian kecil lidah yang disingkirkan ke anterior.

Radiological assesment
CT-Scan ( melihat massa yang menghalangi jalan napas dan untuk seleksi ukuran ET yang tepat) Radiografi thorax ( untuk melihat ada tidaknya deviasi atau penyempitan trachea) MRI ( untuk melihat cervical spine )

Ukuran panjang mandibula

jarak thiromental

jarak hiomental

Jarak sternomental

Antara dagu dan tonjolan Kartilago thyroid

Antara ujung dagu sampai ke kartilago hyoid

Antar ujung dagu keujung sternum

Uji menggigit bibir atas

Klas I : gigi seri bawah dapat menggigit bibir atas diatas garis vermilion Klas II : gigi seri bawah dapat menggigit bibir atas dibawah garis vermilion Klas III : gigi seri bawah tidak dapat menggigit bibir atas

Pengelolaan difficult airway

Evaluasi jalan napas

pedoman

Persiapan dasar

Strategi

Evaluasi jalan napas

riwayat kesulitan intubasi sebelumnya Kelainan kongenital /didapat penyakit sebelumnya Riwayat anestesi dan tindakan bedah sebelumnya Pemerikasaan jalan napas untuk deteksi dini Tidak ada alat diagnostik untuk sceening kesulitan jalan napas

Kelainan kongenital yang menyebabkan difficult airway

Down

: Large tongue, small mouth, small subglotic

diameter possible, laringospasme frequent

Goldenhar( oculoauriculo : Mandibular hypoplasia and cervical spine vertebral anomalies) abnormality. Klippel-Feil : Neck rigidity because of cervical vert. fussion Pierre Robin : Small mouth, large tongue, mandibular
anomaly

Treacher Collins(mandi : laryngoscopy difficult. bulofacial dysostosis) Turner : High likelihood of difficult intubation.

Persiapan dasar difficult airway

Informed consent

Menyiapkan satu set alat khusus( alat intubasi, ET,nasoparing tube, LMA)
Menyiapkan asisten utk membantu pelaksanaan Preoksigenasi dengan masker oksigen

-tradisional (3 mnt/lebih ventilasi tidal volume) -fastrack (napas dalam maksimal 30 detik)

Strategi ventilasi difficult airway

Harus dipikirkan kemungkinan terdapat kesulitan dalam satu atau secara bersama-sama adanya : kesulitan ventilasi, intubasi, tracheostomi, pasien tidak kooperatif. Harus dipertimbangkan dengan cermat faktor untung rugi terhadap tehnik yang akan dilakukan misal : intubasi sadar/dengan induksi, tracheostomi atau krikotirotomi. Identifikasi misal keadaan yang mengancam nyawa dimana pasien tidak dapat di ventilasi dan intubasi atau tidak masalah ventilasi tapi sulit di intubasi

T E H N I K P E N G E L O L A A N

1. 2. 3. 4. 5. 6.

TEHNIK KESULITAN VENTILASI

Oral atau nasofaringeal tube Posisi sniffing jika tdk ada masalah cervical Minta bantuan asisten utk membantu memegang masker ventilasi Esofageal-tracheal combitube ventilasi LMA invasive

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Alternatif pemilihan blade laringoscop yg lebih sesuai Posisi sniffing jika tdk ada masalah vertebra cervical Intubasi sadar Blind intubasi Fiberoptic Intubasi dengan stilet LMA Retrograde intubasi Invasive (tracheotomy atau cricothyrotomy)

TEHNIK KESULITAN INTUBASI

Terima kasih semoga bermanfaat bagi kita

obesity
Kelebihan berat badan >20% dari bb ideal Berat badan normal = TB 100 Berat badan ideal = BBN 10% BMI = BB / tinggi badan . Overweight : > 30 kg/m . Obesitas : > 35 kg/m . Morbid obese : > 40 kg/m

Problem kardiorespirasi : 1. kardiovaskuler (boold volume meningkat,

cardiac work meningkat, tendensi hipertensi, tidak tolerans terhadap dehidrasi, resiko trombosis meningkat)

2. Respirasi

(vital capacity menurun, FRC menurun

kebutuhan O2 meningkat, sebagian paru ventilasi berkurang karena shunting, hipoksemia, hipercarbia, komplikasi paska operasi meningkat)

Kesulitan airway pada obesity

Leher tebal dan pendek Lidah besar Jaringan faring dan palatum yang tebal Laring letak tinggi dan anterior Buka mulut terbatas Terbatasnya fleksi-ekstensi cervical spine dan atlanto-occipital Mamma yang besar

Obesity hypoventilation syndrome

Pickwickian syndrome : - obesitas - hypersomnolence - hypoxia - hypercapnea - right ventricular failure - polycitemia - sleep apnoe - pulmonary hypertension

Efek Obesitas terhadap ventilasi

Peningkatan konsumsi oksigen Peningkatan produksi karbondioksida Peningkatan minute ventilation Peningkatan work of breathing Penurunan chest compliance Penurunan lung volume Arterial hypoxemia

Skala lemon LM MAP

Evalusi kesulitan intubasi

Wilson Risk Scale

4D MAGBOUL 4M

Kriteria LEMON

LM MAP
Look for external face deformities Mallampati Measure 3-3-2-1 fingers Atlanto-occipital extension Pathological obstructive conditions

MAGBOUL 4MS

Mallampati Measurement Movement Malformation of STOP (Skull,Teeth,Obstruction,Pathology)

Wilson Risk-Sum scale

Risk faktor
Weight Head and neck movement
Jaw movement Recending mandibulla Buck teeth

level
< 90 kg 90 110 kg > 110 kg

Point
0 1 2 0 1 2
0 1 2 0 1 2 0 1 2

>90 About 90 < 90

IG> 5cm, Slux >0 IG< 5cm, Slux =0 IG< 5cm, Slux <0 Normal Moderate Severe Normal Moderate Severe

4D
Distorsi ( edema, darah, muntah, tumor, dan infeksi ) Dismobility ( atlanto oksipital, C-spine ) Disproporsi ( tyomental, mallampaty ) Denties ( gigi tongos )

MOUTHS by Davis and Eagle

Mandibulla

. Mandibulla length (measure mentaltyroid distence) . Mandibulla protrusion

Opening (uji membuka mulut kira-kira 3 cm atau 3 jari) Uvula (dengan kriteria mallampati) Teeth (tongos, ompong, gigi palsu) Head ( atlanto-ocipital joint) Silhouette (tumour in the neck, short neck, acromegali facies, kyphosis, large breasts)