是 前往 帮助! 早衰症研究基金会 电子邮件 [email protected] 电话号码 (978) 535-2594 传真 (978) 535-5849 地址 邮政信箱 3453马萨诸塞州皮博迪 01961-3453 对于 Fed Ex 或其他快递: 200 湖街,102 单元马萨诸塞州皮博迪 01960 升 媒体咨询 艾莉诺·梅利电子邮件:[email protected]978-535-2594 为早衰症患者请求帮助 (*必填字段)我们随时为您提供帮助!如果您、您的患者或您认识的人患有早衰症或疑似早衰症,请填写下面的联系表。如果您能提供尽可能多的信息,我们将不胜感激。我们的医疗团队将审核您的回复,您将在 7 个工作日内通过您提供的联系电子邮件或电话号码收到回复。 您的名字和姓氏* 第一页 后一页 填表人所在国家您与早衰症患者的关系。如果您是早衰症患者,请填写您的个人信息*早衰症患者的名字和姓氏 第一页 后一页 早衰症患者的出生日期 MM 斜线 DD 斜线 YYYY 早衰症患者的居住国家我已获得早衰症患者(如果超过 18 岁)或其父母/监护人(如果未满 18 岁)的许可,代表他/她/他们联系早衰症研究基金会。如果您是早衰症患者,请勾选“是”。* 是的 不 照片上传框:如果您是早衰症患者,或者有早衰症患者的许可,或者有父母/监护人,请上传早衰症患者的照片。照片仅供我们的团队用于评估目的。 拖拽文件到此处,或者 选择文件 最大文件大小:100 MB. 如果您是早衰症患者,或者获得了早衰症患者的许可,或者您的父母/监护人同意,请上传早衰症患者的照片。照片仅供我们的团队用于评估目的。方便我们联系到您的最佳联系信息。* 电子邮件 电话号码 WhatsApp 号码 其他 电子邮件 电话WhatsApp 号码其他您是如何知道我们的?请勾选所有适用的选项。 在线搜索或新闻文章 电视节目 社交媒体 医生 个人熟人或推荐人 其他 网站电视网络或节目名称哪个社交媒体平台?医生姓名个人熟人或推荐人其他:请说明我们能为您做什么?电子邮件这个字段是用于验证目的,应该保持不变。