Radioterapia

1Che cos'è la radioterapia

La radioterapia è un trattamento locale che utilizza le radiazioni ionizzanti ad alta energia per la cura del cancro.

2A che cosa serve

La parola «ionizzante» significa che la radiazione emessa trasferisce alla materia vivente colpita una quantità di energia tale da formare ioni, ossia atomi non più neutri, ma con un diverso assetto di elettroni, e dunque provvisti di carica elettrica (positiva o negativa). Lo scopo, nelle strategie curative oncologiche, è quello di alterare i tessuti malati (con la massima salvaguardia di quelli sani), danneggiando il DNA delle cellule tumorali. Inevitabilmente, anche gli elementi cellulari normali (presenti nel distretto anatomico trattato) possono subire danni; è anche vero, però, che essi dispongono di meccanismi riparativi più efficienti rispetto alle cellule neoplastiche (nelle quali una lesione è più facilmente irreversibile).

3Come funziona

Le rotture che si verificano nel DNA tumorale, per effetto delle radiazioni ionizzanti, finiscono per innescare una vera e propria “catastrofe” nei processi che portano alla divisione cellulare, la quale viene fatalmente interrotta. Quindi, si può legittimamente affermare che la radiosensibilità di una linea cellulare dipende dalla sua velocità di replicazione. In generale, le cellule neoplastiche scarsamente differenziate sono più radiosensibili perché un’ampia quota della loro popolazione cellulare si divide in un dato momento. Ciò vale anche per le cellule dei tessuti sani che tendono a rinnovarsi rapidamente, come quelle della mucosa gastrointestinale: non a caso reazioni come mucositi (le infiammazioni della mucosa) e diarrea possono rappresentare strascichi comuni del trattamento radioterapico.

Proprio per le dinamiche biologiche suddette, la radioterapia impiega un approccio frazionato, divide cioè la dose totale delle radiazioni su più sedute. In questo modo, le cellule sane hanno l'opportunità,  tra un trattamento e l'altro, di riparare i danni arrecati al proprio DNA, mentre le lesioni a carico degli elementi tumorali – che mostrano, come s’è detto, meccanismi di compenso non così efficaci – si accumulano nel tempo, decretando la necrosi dei tessuti neoplastici. L’obiettivo principe è sempre quello di raggiungere un equilibrio virtuoso, affinché dosi giornaliere sufficientemente basse da non ledere i tessuti normali siano anche abbastanza elevate da causare la morte delle cellule cancerose.

♦ Per molti tumori viene utilizzata una dose compresa tra 1,8 e 200 Gy al giorno (dove «Gy» sta per Gray: è l'unità di misura della dose assorbita di radiazioni ionizzanti).

Nella maggior parte dei casi è prevista una singola applicazione di radioterapia al giorno, che in genere impegna il paziente per poco tempo (da pochi minuti a qualche decina); altri particolari schemi di trattamento comportano due sessioni al dì, distanziate da un intervallo minimo di almeno 6 ore (si parla di trattamenti iperfrazionati).

4Le principali tecniche

Le procedure radioterapiche sono sostanzialmente due:

♦ La radioterapia a fasci esterni viene erogata attraverso un acceleratore lineare, che modella e focalizza la dose di radiazioni sul bersaglio anatomico in questione.

♦ La  brachiterapia, invece, prevede il posizionamento di sorgenti radioattive naturali (che decadono nel tempo e generano alte dosi di radiazioni) a immediato contatto con il sito corporeo, direttamente nel contesto dell'organo colpito dalla malattia tumorale. È praticamente una radioterapia “interna” (il termine greco brakùs significa per l’appunto «breve, corto»): si pensi, per esempio, al carcinoma della prostata, che viene trattato con l’impianto – sotto la guida ecografica – di minuscole capsule di titanio (i cosiddetti “semi radioattivi”), contenenti isotopi come lo Iodio125 o il Palladio103, nello spessore della ghiandola prostatica.

5Gli effetti collaterali

Gli effetti collaterali indotti dal trattamento si possono dividere in acuti e cronici.

Gli effetti collaterali acuti sono solitamente temporanei, perché tendono a scemare gradualmente dopo il termine delle sessioni terapeutiche. Bisogna anche dire che ciascun paziente reagisce, psicologicamente e fisicamente, in maniera differente: c’è chi manifesta disturbi già dopo poche sedute e altri che concludono l'intero ciclo senza disagi di sorta.

Le problematiche accusate nel corso del trattamento variano soprattutto a seconda del distretto corporeo irradiato. I disturbi lamentati dai pazienti possono essere di carattere generale (stanchezza, perdita di appetito, alterazioni cutanee: la pelle irradiata si comporta all’incirca come se avesse subito una scottatura solare), ai quali andranno poi a sommarsi quelli relativi al particolare distretto anatomico trattato. Così, il repertorio degli effetti collaterali secondari all’irradiazione della testa e del collo può comprendere mucositi, stomatiti (con dolore e difficoltà alla masticazione), secchezza del cavo orale ed eventuali modificazioni nella percezione del gusto. Deglutizione disagevole, tosse, respirazione difficoltosa, nausea e vomito potrebbero insorgere nelle irradiazioni del torace, mentre diarrea, minzione dolente e alterazioni della sfera sessuale possono contrassegnare i trattamenti radioterapici rivolti alla regione addominale e pelvica.

6Il vocabolario della radioterapia

♦ Adroterapia – Si tratta di una particolare forma di radioterapia che utilizza protoni e ioni carbonio (particelle “pesanti”). Queste particelle elementari (definite adroni) vantano una maggiore energia rispetto agli elettroni e di conseguenza si rivelano più incisive nel distruggere le cellule neoplastiche. Per sortire questo obiettivo e colpire il bersaglio tumorale con estrema precisione gli adroni vengono sottoposti a un potentissimo incremento della velocità mediante un acceleratore di particelle (chiamato ciclotrone o sincrotrone). All’interno del macchinario il fascio di particelle percorre circa 30.000 chilometri in mezzo secondo per sviluppare l’energia necessaria al bombardamento selettivo del tumore. Dal 2017 l’adroterapia figura nei LEA, i Livelli Essenziali di Assistenza previsti dal Servizio Sanitario Nazionale, ed è rivolta però solo alle situazioni cliniche molto particolari.

♦ Betaterapia – La radiazione beta risulta costituita da particelle ionizzanti (elettroni o positroni, elementi che hanno carica elettrica positiva, opposta a quella dell’elettrone). Sono raggi poco penetranti (comunque in misura maggiore rispetto alla radiazione alfa) poiché posseggono un'energia bassa, e così non si addentrano oltre la superficie cutanea. Sono stati impiegati nel trattamento delle affezioni dermatologiche tumorali superficiali e oggi possono rappresentare un ausilio nella cura dei cheloidi: sono cicatrici esuberanti, volu minose, e si formano in alcuni individui a causa del difettoso processo di guarigione di una ferita che provoca un'eccessiva proliferazione dei tessuti e un surplus di collagene (la principale proteina fibrosa della trama connettivale).

♦ Radioterapia adiuvante – È quella praticata dopo la chirurgia con l'obiettivo di arginare il rischio che si manifesti una recidiva locale della malattia.

♦ Radioterapia intraoperatoria (IORT, IntraOperative RadioTherapy) – Consiste nell’irradiare il volume bersaglio direttamente in sala operatoria, subito dopo la rimozione del tumore. Ha il vantaggio di accorciare la durata complessiva del trattamento radiante successivo, di accrescere la precisione dell’irradiazione (la sede anatomica, infatti, risulta direttamente visibile) e di tutelare gli organi sani circostanti, che possono essere scostati dal campo d’azione dei raggi oppure schermati. La tecnica IORT per i carcinomi mammari si è rivelata una delle maggiori innovazioni nella cura di tali neoplasie degli ultimi vent’anni.

♦ Radioterapia neoadiuvante – Si definisce così il trattamento radioterapico che viene effettuato prima dell’intervento chirurgico, allo scopo di ridurre le dimensioni del tumore e favorirne così la rimozione completa, con un approccio meno invalidante.

♦ Radioterapia palliativa – Viene attuata per consentire un certo miglioramento della qualità della vita nei pazienti affetti da una neoplasia in stadio avanzato: punta fondamentalmente a mitigare la sintomatologia, contrastando il dolore o i disturbi che derivano dalla compressione meccanica esercitata dalla massa tumorale sugli organi circostanti e quelli legati all'infiltrazione neoplastica dei tessuti limitrofi.

♦ Radioterapia stereotassica – Si tratta di una tecnica radioterapica che consente di erogare dosi assai elevate di radiazioni ionizzanti in maniera altamente selettiva su lesioni tumorali di piccolo volume. Il piano di trattamento comporta di solito da una a sei sedute (lo si definisce ipofrazionato). I potenziali bersagli che possono giovarsi di questa procedura sono i tumori al polmone, al fegato, al pancreas e alla prostata, i focolai metastatici in vari siti anatomici e anche specifiche lesioni cerebrali. In quest’ultimo caso, si parla più propriamente di Radiochirurgia Stereotassica: prevede un’unica seduta o poche sedute e in passato comportava l’applicazione di un casco fissato al cranio che consentiva di focalizzare le radiazioni. Allo stato attuale sono state create specifiche apparecchiature di trattamento che impiegano sistemi di posizionamento (e riposizionamento in caso di più sedute) non invasivi (le maschere). Patologie encefaliche così trattabili sono, per esempio, le malformazioni vascolari cerebrali, la nevralgia del trigemino, i disordini del movimento (come tremori e rigidità), i tumori e le metastasi al cervello e il neurinoma dell’acustico (tumore benigno che interessa l’ottavo nervo cranico).