LA HISTORIA CLINICA HOMEOPATICA

M AS de una vez ha sido repetida la frase de cierto profesor de Derecho Romano acerca del impuesto de Roma: "El impuesto en Roma, señores, comenzó por no existir." Profunda e incitante verdad, bajo su perogrullesca apariencia. Profunda, porque el carácter que mejor define la historicidad de un suceso consiste justamente en el hecho de que tal suceso "comenzase" por no existir. Lo perteneciente a la naturaleza del hombre es aquello que, en una u otra forma, existe en él desde que hubo hombres; lo que constituye su historia es aquello que comenzó a existir en un determinado momento de la vida de la Humanidad. Que esta "novedad" sea en ocasiones una acción huma na completamente inédita (por ejemplo: determinar la composición química del Sol) y otras veces un modo nunca usado de cumplir una acción natural (por ejemplo: comer alimentos cocidos en lugar de alimentos crudos, pensar de un modo o de otro acerca de la realidad natural), es ya cuestión secundaria1. Incitante verdad, también, la proclamada sobre el impuesto en Roma, porque impele a indagar cómo lo que no existía pudo llegar a existir: las condiciones históricas que hicieron posible y modularon su primera existencia, la decisión hu mana que le hizo pasar del no ser al ser.

Registro de los datos derivados del interrogatorio sistemático y las diversas exploraciones realizadas al paciente Estructura de la hc: ficha patronimica. Motivo de consulta. enfermedad actual. diagnostico de ingreso. antecedentes familiares.antecedentes personales.antecedentes ginecoobtetricos.antecedentes quirurgicos. resumen de ingreso. ordenes médicas. Examen fisico de la hc: posicion ginecologica: descripcion. Inspeccion: estatica (observacion de genitales externos), dinamica (maniobra de valsalva), e instrumentada (especulo vaginal: tecnica de insercion y que evalua). Tacto vaginal: tecnica y que evalua. Tacto recto vaginal: tecnica y que evalua. Examen mamario: tecnica y posibles alteraciones. OTROS TERMINOS: Sinusorragia: Sangrado durante el acto sexual. Hemorragia Intermenstrual: Sinónimo informal de metrorragia que acompaña administración de hormonas. Menorragia: Menstruación 7dias y 80ml. Braquimenorrea: Ciclos cortos 2 dias EL RESUMEN DE INGRESO POSEE: .Signos vitales, resumen de Interrogatorio, examen físico y si es necesario estado mental. Resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnóstico. Tratamiento y pronóstico. ORDENES MEDICAS: STAT, SOS, RUTINARIAS, SENCILLAS Y PROTOCOLARES. EXAMEN FISICO: Se evalúa los signos vitales, en sentido céfalo-caudal haciendo énfasis en la exploración ginecológica y de las glándulas mamarias ya que es imperativa en toda mujer en edad reproductiva. Hay que: Pedir a la paciente que vacíe su vejiga. Explicar lo que se va a realizar. De ser menor de edad debe estar presente un familiar o en su defecto una enfermera. Posición ginecológica (litotomía): Paciente en decúbito supino, muslos y rodillas flexionadas y apertura de miembros inferiores. Posición ginecológica: Se define como posición ginecológica a la posición adoptada por los individuos durante el examen ginecológico con el objetivo de facilitarlo. Es una posición indicada en cirugía vaginal, perineal, urología y rectal. INSPECCION: ESTATICA solo puedo observar: Vello púbico. Labios mayores y menores. Vestíbulo. En el introito. Vello púbico. DINÁMICA: Se pide a la paciente haga esfuerzo, se valora la estática pélvica, en caso de prolapso o descenso de los órganos pélvicos. Originado por cistocele,rectocele, prolapso uterino, prolapso vaginal. CON INSTRUMENTAL (ESPECULO): Se visualizan las paredes vaginales a medida que se van despegando las valvas así como el cérvix, su superficie y coloración, forma del orificio, si hay presencia de secreciones, sus características, quistes o malformaciones. PALPACIÓN: TACTOO VAGINAL: Es un procedimiento ginecológico, el cual consiste en introducir los dedos índice y medio de la mano hábil (previamente lubricados) en la Vagina. Presionar uretra y labios menores verificando posibles secreciones, inflamación o quistes. TACTO VAGINAL CON PALPACION ABDOMINAL BIMANUAL: Es un procedimiento ginecológico bimanual, que consiste en una tacto vaginal previamente realizado, y la mano sobrante palpa la región hipogástrica presionando de forma lenta y suavemente en contraposición de los dedos que estan en la vagina. PROCEDIMIENTO DEL TACTO VAGINAL: Palpación dinámica: con los dedos introducidos pedir a la paciente que simule cortar la micción, valorando el tono muscular y el descenso vesical o uterino. Con la mano izquierda sobre la parte baja del abdomen se toma entre ambas manos el útero con lo que se pueden apreciar sus características: Forma, Tamaño, Longitud, Posición (anteflexión, retroflexion y lateral) consistencia y superficie. Con la misma técnica pero ahora con los dedos en los fondos de saco laterales se pueden palpar las características de los anexos femeninos (ovarios, trompas y tejidos de sosten). Mediante esta palpación se debe buscar los fondo de sacos vaginales para buscar distensibilidad, profundidad, sensibilidad, si estan libre o ocupados (tumores, quistes, cuerpo extraño), fijación de los organos (por invasion tumoral), dolor (Enfermedad Inflamatoria Pelvica). Dejando correr los dedos a lo larga de la pared anterior de la vagina, de atrás hacia adelante se puede palpar el cuello vesical y alteriaciones uretrales, ya que al realizar presion permite determinar la salida de secreciones por el meato urinario " Uretritis " y " Inflamación de las glandulas de Skene TACTO VAGINORECTAL: Procedimiento ginecológica en donde se introduce el dedo medio en el recto y el dedo índice en la vagina. Permite valorar el tabique recto-vaginal; de suma importancia en la motilidad uterina. " Además podemos realizar movimientos en tijera, lo que nos permite valorar las características de los parámetros a los lados del útero " EXAMEN DE LAS MAMAS: INTERROGAR: Presencia de cambios de volumen en la mama. Presencia de dolores. Masas. Secreciones por el pezón. Modificaciones de la piel. Cambios en el Ciclo Menstrual. Uso de medicamentos (anticonceptivos, reserpina, fenotiazinas). INSPECCION: La inspeccion puede ser ESTATICA, evaluando la forma la simetria, cicatrices, bultos, edema, coloracion o hundimientos. O DINAMICA: haciando Contraccion del pectora, esto se realiza mandando al paciente que coloque sus manos en las crestas iliacas y haga presion con la finalidad de observar algun tipo de desplazamiento de la mama. Ya que cuando hay un tumor fijado al musculo pectoral se obseva un desplazamiento anormal de la mama hacia arriba y del pezon hacia el tumor. PALPACION: Sistemática. Agujas del reloj. Superficie de los dedos. Paciente de pie y pectorales relajados. Ganglios Regionales. Región axilar, supra e infra clavicular. Paciente Acostada: Brazo ipsilateral levantado. Valorar tamaño, numero y fijación a planos. Examinar clavícula, esternón, caja torácica inferior,Línea axilar media. RESULTADOS PATOLOGICOS: Masa: Forma. Tamaño. Textura. Consistencia. Fijación a planos profundos. Localización. Relación con areola. Sensibilidad. Secreción: Color. Zona de Origen. Numero de Conductos. Palpar sistemáticamente. Sangrado y asociación con nódulos. Se presiona el pezón con la superficie de los dedos en forma de pinza (pulgar e índice).

En la década del '60, el microbiólogo Lawrence Weed desarrolló un modelo de historia clínica que permitía hacer un registro dinámico de la información, que favorecía la comunicación, la docencia y la investigación a la vez que también daba libertad para consignar aquellos eventos relacionados con los cuidados de los pacientes, que hasta el momento no habían sido tenidos en cuenta porque no eran diagnósticos médicos. A dichos eventos los definió como "problemas" y a esta historia la denominó "historia clínica orientada a problemas" (HCOP). En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes: la Base de Datos del paciente, la Lista de Problemas, un Plan Inicial de Acción (suprimida luego por Rakel), Notas de Evolución para cada problema consignado y Hojas de Flujo donde se registraban los resultados de exámenes complementarios y la medicación prescrita.

CONCEPTO Documento clínico donde se registra amplia información relacionada a un desorden en la esfera mental de un individuo.