2-DIAGNOSTICO Y TRATAMINETO

Fecha: 24 AL DE AGOSTO.

Antes de iniciar el estudio de esta segunda unidad responde el siguiente cuestionamiento de manera objetiva y clara. La finalidad es registrar tu desempeño previo, al concluir la unidad vuelve a contestar y podrás determinar el grado de aprendizaje alcanzado. Este cuestionario también te permitirá reflexionar en el contenido que ya conoces y concentrar tu esfuerzo durante el desarrollo de la unidad en las áreas que no dominas. A continuación te presentamos un cuestionario de preguntas abiertas y de selección de respuestas que te ayudará a identificar las características del lenguaje oral que mejor manejas, y las que deberás reforzar para desarrollar una clara exposición de tus ideas y una adecuada interacción con tus interlocutores. Puedes seleccionar más de una opción en las preguntas que lo creas conveniente. Es muy importante que respondas el cuestionario con base en un análisis de tu persona, y no en lo que creas que el docente considera como correcto.

Contracción hipertónica/ 242 Contracción hipotónica/ 244 Contracción isotónica/ 245 1. Indicar oxigenoterapia a altas concentraciones. 2. Evaluar de forma adecuada el estado de gravedad del paciente. 3. Dar atención priorizada y urgente, y de acuerdo con el estado del paciente, valorar la posibilidad de tratarlo en el lugar de recepción o necesidad de remitirlo a centros más especializados de atención de urgencia (PPU, SIUM, UCI, etc.). 4. Valorar signos de riesgo vital inminente como son: grado de conciencia, cianosis, bradicardia, hipotensión, imposibilidad para terminar frases, silencio auscultatorio, pulso paradójico, etc. 5. Realizar exploración clínico-funcional. 6. Hacer diagnóstico diferencial con otras causas de insuficiencia respiratoria aguda. 8 MEDICINA INTERNA 8 MEDICINA INTERNA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 7. Identificar posibles factores desencadenantes. 8. Conocer tratamientos previos. 9. Medir flujo espiratorio máximo. 10. Indicar gasometría arterial. 11. Ordenar rayos X de tórax, hemograma y electrocardiograma, solo si es necesario. 12. Prescribir ß-agonistas: salbutamol 0,5 %, 1 mL diluido en 3 mL de suero fisiológico cada 20-30 min hasta 3 dosis. Continuar cada 1 h. 13. Tratar con esteroides: hidrocortisona 100 mg (bbo.), administrar 200 mg por vía i.v.; prednisolona 60 mg (bbo.) por vía i.v., o metilprednisolona 1-2 mg/kg por vía i.v. Repetir dosis cada 6 h según necesidad. 14. Indicar metilxantinas: aminofilina 250 mg en ámp. Dosis inicial de 5 mg/kg para pacientes no tratados y continuar con 0,5-0,7 mg/kg/h. Administrar cada 6 h en infusión continua. 15. De acuerdo con la evolución, se indicará ingreso en Cuidados Especiales, Terapia Intermedia o Intensiva, con un soporte terapéutico superior que incluye ventilación mecánica. Capítulo 2 ESTADO DE MAL ASMÁTICO CONCEPTO Es la exacerbación aguda del asma, potencialmente fatal, caracterizada por la instalación de un broncospasmo muy marcado, intenso y mantenido, el cual se ha hecho resistente al tratamiento con los medicamentos habituales, y que de forma rápida y progresiva produce un estado de graves alteraciones clínicas, biológicas y fisiológicas que de no ser controladas adecuada y rápidamente, ocasionan un fallo respiratorio de carácter irreversible. DIAGNÓSTICO Un diagnóstico inicial de estado de mal asmático constituye uno de los factores más importantes para una evolución satisfactoria del enfermo. Una exacerbación aguda de asma responde, por lo general, a los broncodilatadores por boca o a la supresión del factor desencadenante. No obstante, algunos ataques persisten. Con frecuencia el paciente procura la atención médica solo después de haber ensayado sus medicamentos habituales, con los que no consiguió mejorar el ataque agudo de sibilancias, tos y disnea. 10 MEDICINA INTERNA 10 MEDICINA INTERNA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 14 MEDICINA INTERNA 14 MEDICINA INTERNA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Exámenes de laboratorio. En este momento, deberán hacerse los siguientes: 1. Hemogasometría arterial o capilar al inicio y según las alteraciones encontradas toda vez que sea necesario. 2. Radiografía de tórax al ingreso (posabordaje venoso profundo) y cada 12 o 24 h si el paciente necesita ventilación mecánica. 3. Electrocardiograma al ingreso y diariamente. 4. Ionograma sérico y en orina diario. Se repetirán si la evolución del paciente así lo aconseja. TRATAMIENTO Medidas inmediatas Se debe iniciar terapéutica específica: oxígeno, hidratación, broncodilatadores y corticosteroides. Oxígeno. Debe aplicarse lo antes posible, sin sobrepasar fracciones inspiradas de oxígeno mayores que 40 %. De acuerdo con el dispositivo que se utilice se sugieren los flujos de oxígeno siguientes: Hidratación. Cada vez se es más cauteloso a la hora de hidratar a nuestros asmáticos, hay que recordar que con frecuencia se produce un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Un método simple para administrar líquidos sería mantener una correcta tensión arterial con una diuresis abundante de una orina diluida. Por ello se recomienda entre 1 500-2 000 mL en 24 h. El tratamiento medicamentoso se puede ver en la tabla 2.5. Corticosteroides. La mayoría de los autores preconizan que la administración precoz de glucocorticoides por vía parenteral se correlaciona con una mejoría clínica y funcional más rápida y con una mejor respuesta broncodilatadora a los fármacos ß-2-adrenérgicos. Hoy no existen datos suficientes para establecer cuál es la mejor pauta de dosificación durante una crisis grave de asma. Sin embargo, se está de acuerdo con que la administración de dosis elevadas intravenosas de prednisona o equivalente a razón de 3-4 mg/kg/día, o incluso superiores, parecen las más adecuadas en el tratamiento inicial del asma grave. La mejoría de los síntomas ocurre en general a las 6-8 h de haber comenzado el tratamiento. Transcurridas las 48 h, la vía parenteral se puede retirar, ya que la evolución favorable puede ser la regla, y la corticoterapia se prosigue con prednisona oral. Cuando se alcanzan los Dispositivo Flujo de oxígeno FiO 2 Sonda o catéter nasofaríngeo 1-2 25-35 Puntero o tenedor 2-3 30 Mascarilla facial 8 35 MEDICINA INTERNA 15 ESTADO DE MAL ASMÁTICO 15 20 mg/día de prednisona oral, debe añadirse al tratamiento un corticoide inhalado. La corticoterapia oral se administra en dosis única matinal. Antimicrobianos. No deben usarse profilácticamente, sino solo cuando existan signos de sepsis pulmonar, tales como: aparición de infiltrados inflamatorios en la radiografía de tórax o progresión de los existentes, fiebre, leucocitosis, secreciones traqueobronquiales purulentas, muestra de esputo con más de 25 leucocitos, o menos de 10 células epiteliales escamosas por campo, así como aislamiento de un microorganismo con potencial patógeno respiratorio. Halotano y similares 0,3-0,75 % en inhalaciones solo o asociado a anestésicos teofilina y 2-3 h después de suspendida la administración de simpaticomiméticos Corticoste-Prednisona i.v., 3-4 mg/kg/día roides * Recordar la variabilidad famacocinética intraindividual, interindividual, del día a la noche, y entre jóvenes y ancianos. 18 MEDICINA INTERNA 18 MEDICINA INTERNA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Capítulo 3 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CONCEPTO La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por obstrucción de la vía aérea, con limitación del flujo aéreo de forma lenta, progresiva e irreversible, causada por bronquitis crónica, enfisema pulmonar y la enfermedad de las pequeñas vías aéreas. 20 MEDICINA INTERNA 20 MEDICINA INTERNA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO En estadios avanzados pueden aparecer síntomas de cor pulmonale, es decir, cianosis central, edema periférico, hepatomegalia e incremento de la distensión venosa yugular. En la tabla 3.1 se establecen las diferencias entre el enfisema y la bronquitis crónica. Tabla 3.1. Diagnóstico diferencial entre el enfisema y la bronquitis crónica Bronquitis crónica Enfisema Presentación clínica Disnea Comienzo insidioso, intermitente Comienzo temprano, gradurante una infección ve, progresivo Tos Comienza antes que la disnea Comienza después de la disnea Esputo Copioso y purulento Escaso y mucoide Infección respiratoria Frecuente Rara Peso corporal Normal o sobrepeso Paciente delgado, pérdida de peso Insuficiencia respiratoria Episodios frecuentes Manifestación tardía Examen físico Cianosis Por lo general presente Ausente Plétora Ausente Presente Percusión torácica Normal Hipersonoridad Auscultación torácica Roncos y sibilancias Ruidos respiratorios distantes, sibilancias al final de la espiración Cor pulmonale Habitual Suele ser terminal Evaluación de laboratorio Hematócrito Eritrocitosis ocasional Normal Radiografía de tórax Líneas bronco vasculares Hiperinsuflación con inmás acentuadas con corazón cremento del diámetro normal o aumento de tamaño y a n t e r o p o s t e r i o r y signos de enfermedad diafragma plano; líneas inflamatoria previa vasculares atenuadas, alteraciones bullosas, corazón pequeño vertical Evaluación fisiológica Espirometría Obstrucción espiratoria, Obstrucción respiratoria componente reversible irreversible, cierre de las vías aéreas Capacidad pulmonar total y volumen residual Ligero incremento Incremento acentuado Retracción elástica pulmonar Casi normal Reducción acentuada Capacidad de difusión Normal o ligera reducción Disminución acentuada PaO 2 en reposo Disminución acentuada Ligera disminución (45-65 mm Hg) (65-75 mm Hg) PaO 2 durante el ejercicio Variable (disminuye y aumenta) Suele disminuir PaCO 2 Normal o elevada (40-60 mm Hg) Normal o baja (35-40 mm Hg) Hipertensión pulmonar Respuesta al ejercicio variable, Normal a leve, empeora moderada a grave durante el ejercicio Anatomía patológica Bronquitis crónica con Enfisema diseminado, enfisema leve o sin él puede ser panlobulillar 30 MEDICINA INTERNA 30 MEDICINA INTERNA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 40 MEDICINA INTERNA 40 MEDICINA INTERNA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Tabla 6.6. Tratamiento de casos crónicos (categoría IV) Fase Máximo Módulo promedio 1ra fase (5 drogas por 3 meses diario) Ethionamida (250 mg) 15-20 mg/kg 1 g 360 tab. Ofloxacina (200 mg) 600-800 mg/kg 800 mg 360 tab. Ciprofloxacina (250 mg) 1 000-1 500 mg/kg 1,5-2 g 540 tab. Etambutol (400 mg) 20 mg/kg 540 tab. Pirazinamida (500 mg) 15-30 mg/kg 270 tab. Kanamicina (1 g) 15 mg/kg 90 tab. Categoría II y tratamiento (tabla 6.4). Retratamiento por recaída, fracaso y abandono en segunda fase BAAR +. Categoría III y tratamiento (tabla 6.5): 1. Casos nuevos de tuberculosis pulmonar con baciloscopia negativa (no incluidos en la categoría I). 2. Casos nuevos de formas menos graves de tuberculosis extrapulmonar. Tabla 6.5. Tratamiento de los pacientes de categoría III Fase Máximo Módulo promedio 1ra fase (diaria-60 dosis) Isoniacida (150 mg) 5 mg/kg 300 mg 120 tab. Rifampicina (300 mg) 10 mg/kg 600 mg 120 tab. Pirazinamida (500 mg) 15-30 mg/kg 1,5-2 g 180 tab. 2da fase (40 dosis, 2 veces/sem) Isoniacida (150...

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Tabla I. Causas de obstrucción de la vía digestiva neonatal ATRESIAS Y ESTENOSIS DEL 80% TUBO DIGESTIVO ENFERMEDAD DE 10% HIRSCHSPRUNG MALROTACIÓN Y VOLVULO 6% ILEO MECONIAL 2% OTRAS 2%