LAPORAN REKAM MEDIS RS DJOELHAM

Assiva Putri, 2023

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Medical records personnel responsible for the accuracy of the diagnosis codes assigned by medical personnel. Coded data quality is an important force personnel among health information management, health care facilities, and heatth information management professionals. The accuracy of the diagnosis code was very influential on the quality of statistical data of disease and health problem. This study aimed to determine the correlation completeness diagnostic with obstetric patients patients diagnostic codes at the Rumah Sakit Umum Kaliwates Jember. This study is an observational analytic cross-sectional approach. The object ofthe this study is the patient's medical record file obstetric period June 201I -May 2012. The sample in this study were 75 medical record file with sampling by simple random sampling. Process analysis using the Spearman by application program of SPSS version 16.0.

Puji dan syukur kita panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayahnya, sehingga penulis masih di berikan pengetahuan dan kesehatan untuk menyelesaikan laporan makalah Praktik Kerja Lapangan di RSUPN Cipto Mangunkusumo tentang prosedur pemeriksaan Thorax dengan kasus Adenocarsinoma Paru Tak lupa pula kita kirimkan shalawat serta salam selalu tercurah kepada Nabi Muhammad SAW. Yang telah memberikan ketauladanan dalam berbagai aktivitas kehidupan.

Rumah Sakit adalah unit organisasi pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan yang bersifat preventif, kuratif maupun rehabilitatif.

D3 Rekam Medis FMIPA Universitas Gadjah Mada Status hukum dan peraturan tentang catatan kesehatan harus dijaga oleh institusi pelayanan kesehatan. Istitusi kesehatan tidak memiliki hukum atau peraturan pemerintah pusat. Institusi pelayanan kesehatan harus menyimpan catatan mengenai kesehatan karena hukum atau peraturan tersebut penting sebagai kepedulian pasien dan dokumen yang syah. Status hukum minimum berisi tentang alamat pasien. Selain itu juga harus berisi tentang identitas data, ramalan penyakit, sejarah keluarga, tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan, laporan konsultasi, laporan laboratorium, prosedur operasi, laporan khusus, waktu tindakan, catatan perkembangan pasien, laporan asuhan perawatan, terapi, ringkasan pasien masuk, catatan untuk menentukan diagnosis akhir, komplikasi, pemeriksaan prosedur, dan tanda tangan kehadiran dokter.

Rekam Medis adalah rekaman / catatan mengenai semua informasi dan pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang akan dijadikan dasar didalam menetukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada pasien yang datang ke rumah sakit. Pengertian yang luas adalah sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.

kgjkbjk

Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti penataan sistem informasi yang benar. Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 melalui SK. MenKes RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi rumah sakit mengenai kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis. Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut dibuat agar institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarakan rekam medis dengan sebaik-baiknya. Demikian juga dengan diberlakukannya Permenkes No.749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis yang merupakan landasan hukum bagi semua tenaga medis dan para medis dan SK Dir Jen Yan Medik No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record di rumah sakit. Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam penyelenggaraan sistem informasi manajemen di rumah sakit dan sangat penting dalam proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen. Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka harus dilengkapi dengan pedoman organisasi maupun pedoman pelayanan rekam medis tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non medis yang bertugas di Rumah Sakit Harapan Mulia