Roteiro-de-anamnese2
Waleson Jonh Laureano da Silva Identificação (ID): Iniciais do nome (p. ex: S. J.), idade, sexo, cor (leucodermo/melanodermo/faiodermo), estado civil (solteiro, casado, viúvo), profissão, naturalidade, nacionalidade, residência atual/anteriores (p. ex: natural de Lençóis Paulista-SP e procedente de Balneário Camboriú-SC), internações prévias. (Aqui somente o número, lembrando que as especificações como motivo da internação e procediementos prévios fazem parte da HMP), etc (demais dados relevantes que identifiquem o paciente). Queixa Principal (QP): Sintomas referidos pelo paciente. Sempre as palavras do paciente. Não requer SIC, nem aspas. Por exemplo: Dor nas juntas. História da Doença Atual (HDA): Como começou a doença? Há quanto tempo está doente? Sintomas súbitos/gradativos, fatores ou situações que o desencadearam ou o acompanharam em seu início. Localização, intensidade, periodicidade. Relação com as funções orgânicas. Como evoluiu (estável, piora, melhora)? Sintomas Atuais? Tratamentos anteriores? Dor (é importante esmiuçar o decálogo da dor): localização, irradiação, qualidade/caráter, intensidade, duração, evolução, relação com funções orgânicas, fatores de agravo, fatores de alívio e fatores associados. Localização: Onde inicia a dor? Irradia para alguma outra região ou é localizada? Irradiação: Para onde a dor vai, irradia, se espalha? (Usar o termo que fique melhor para o entendimento do paciente). Qualidade/caráter: queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, contínua, cíclica, profunda, superficial. Intensidade: é a dor mais forte que o Sr. já sentiu? Em uma escala de 0-10 quanto seria essa dor? Duração: Após o início quanto tempo dura a dor? É Constante? É intermitente? Evolução: A primeira vez que o Sr. sentiu a dor já foi com a mesma força que é atualmente? Ou Começou mais leve e foi piorando (progressiva)? Relação com funções orgânicas: p. ex.: dor retroesternal associada à vômitos. Fatores de agravo: Existe algo que piora a dor? (posição, alimentação, movimentação, decúbito...) Fatores de alívio: Existe algo que alivia/melhora, a dor? Posição, horário do dia, movimentação, medicação (qual?). Fatores associados: demais fatores relacionados à dor. Lembrar de perguntar e colocar aqui tudo que tiver relação com o sintoma guia,ok? Não precisa repetir no ISDAS. Interrogatório sobre os diversos aparelhos e sistemas (ISDAS): Sintomas Gerais: febre, astenia, alteração do peso(ganho/perda, de tanto para tanto), sudorese, calafrios, prurido, alterações do revestimento cutâneo, alterações do desenvolvimento físico, icterícia, cianose, mialgia. Órgãos genitais masculinos: dor, priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunções sexuais e manifestações relacionadas com a atividade endócrina dos testículos. Mama: dor, nódulos e secreção papilar. Sistema Hemolinfopoiético: astenia, hemorragia, febre, adenomegalias, esplenomegalia, hepatomegalia, dor, icterícia, manifestações cutâneas. Ossos: dor e deformidades. Articulações: dor, rigidez pós-repouso, artrite, crepitação articular e algumas manifestações sistêmicas, principalmente febre, astenia, perda de peso e anorexia. Coluna vertebral: dor, rigidez muscular. Músculos: fraqueza muscular, dificuldade para andar, mialgia. Sistema nervoso: transtornos da consciência, dor de cabeça, dor na face, tontura e vertigem, convulsões e outros movimentos involuntários, ausências, automatismos, amnésia, transtornos visuais, transtornos auditivos, manifestações digestivas, alterações da sensibilidade, da motilidade voluntária e da marcha, transtornos esfincterianos, transtornos do sono, transtornos das funções cerebrais superiores e do estado mental. História Mórbida pregressa (HMP): Doenças próprias da infância, doenças crônicas -Diabetes Mellitus, Hipertensão arterial sistêmica, doenças reumáticas, neoplasias, procedimento cirúrgicos, acidentes e traumatismos, choques emocionais e motivos de intranqüilidade. Internações prévias e seus motivos. História Mórbida familiar (HMF): Pai, mãe, irmãos, descententes, cônjuge. doenças crônicas -Diabetes Mellitus, Hipertensão arterial sistêmica, doenças reumáticas e neoplasias na família. Histórico fisiológico e social (HFS): Condições de nascimento e desenvolvimento, alimentação (qualitativa/quantitativamente), repouso, sono, lazer, atividade física, puberdade, menarca, história sexual, gestações partos e abortos, hábitos, álcool, tabagismo, drogas ilícitas, condições de trabalho, riscos profissionais, condições domésticas, co-habitação com pessoas doentes, condições da habitação (se há luz elétrica, saneamento básico etc).
