HISTORIA CLÍNICA

Escala de impacto funcional de Weiss (WFIRS) : Cuestionario de capacidades y dificultades (SDQ): COMPORTAMIENTO ACTUAL DE TND NUNCA ALGUNAS VECES CON FRECUENCIA SIEMPRE Se encoleriza o incurre en pataletas Discute con los adultos Desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus de mandas Molesta deliberadamente a otras personas Acusa a otros de sus errores o mal comportamiento Es susceptible o fácilmente molestado-a por otros Es colérico-a y resentido-a Es rencoroso-a y vengativo-a TA NUNCA ALGUNAS VECES CON FRECUENCIA SIEMPRE Tiene miedo excesivo de objetos o situaciones (animales, ascensores, aviones, altura, recintos cerrados, tormentas, insectos, etc.). Evita contacto con extraños, es muy tímido/a Se muestra excesivamente avergonzado/a ante sus compañeros Cuando está en una situación social difícil, llora, se paraliza o deja de conversar JUICIO CLÍNICO.-Presentación : COMBINADO INATENCIÓN HIPERACTIVIDAD-IMPULSIVIDAD Gravedad: LEVE MODERADO SEVERO EN REMISIÓN Comorbilidad presente: TRATAMIENTO.-Actitud hacia la medicación.-Manifiesta algún problema.-REVISIONES: Control de síntomas : NO PARCIAL ÓPTIMO Efectos secundarios: Modificación del tratamiento:

La primera parte de la intervención del médico con un paciente radica en la obtención de información que conduzca al análisis del problema clínico; ésta tarea ha sido trabajada a lo largo del tiempo de formas muy diferentes y ha marcado la manera en cómo se enfocan los problemas de la salud. El eje de ese proceso ha sido la historia clínica, que ha cursado en diferentes modalidades en las diversas escuelas de Medicina; todas ellas conformando el principio de la propedéutica médica.

1. Motivo De consulta -Problema actual: 2. Inicio y Curso (síntomas):

2. Número de identificación: este número corresponde, en el caso de pacientes adultos nacionales, a la cédula de ciudadanía del paciente. Para los niños menores de edad se debe registrar el número único de identificación que corresponde al del  Manual para realización de historia clínica odontológica del escolar. Editorial Universidad Cooperativa de Colombia.

En este artículo analizamos algunas cuestiones de la historia clínica cuando se enfoca al ámbito de la salud mental. En primer lugar, definimos qué es, qué contenido ha de tener y cómo estructurarla. En segundo término, exponemos algunos principios deontológicos, unos principios éticos y unas virtudes éticas para guiar la elaboración de la HC y el manejo de su información. En tercero, se examina a quién pertenece y quién puede acceder a la información. Por último, se exponen datos empíricos sobre la opinión de los pacientes y los profesionales sobre los registros médicos.