atrieflimmer

Tilstanden inndeles etter hvor lenge anfallene varer. Anfall som går over av seg selv i løpet av én uke, kalles paroksysmal (anfallsvis) atrieflimmer. Dersom anfall varer lenger enn én uke, har man persisterende (vedvarende) atrieflimmer. Denne typen trenger ofte behandling for å forsvinne. Dersom anfall vedvarer til tross for behandlingsforsøk, har man langvarig persisterende atrieflimmer, og når man gir opp forsøkene på å få normal sinusrytme, regnes flimmeret for permanent.

Målet er å gjenvinne og opprettholde normal hjerterytme (sinusrytme). Den vanligste behandlingen er likestrømssjokk. Det gis på sykehus. Pasienten får lett narkose, og et kraftig strømstøt gis gjennom brystkassen (elektrokonvertering). Denne metoden gir ofte omslag til normalrytme, og pasienten kan reise hjem samme dag. Iblant brukes konvertering med medikamenter gitt intravenøst eller som tabletter. Noen pasienter kan bruke en «pill-in-the-pocket-strategi» og selv ta medisin når de får anfall.

Elektrokonvertering kan stanse flimmeranfall, men forebygger ikke tilbakefall. Noen ganger vet pasienten selv hva som utløser flimmeranfall; for eksempel kan helgefyll være ansvarlig hos noen. Nyere studier tyder på at selv reduksjon fra moderate alkoholdoser gir sjeldnere anfall, og vi antar at fysisk trening minsker flimmerplagene. Ved hjerte- og karsykdom vil intensivering av blodtrykksbehandlingen, kransåresykdommen eller hjertesvikten kunne hjelpe.

Medisiner som kan konvertere flimmer (antiarytmika) kan ofte brukes fast for å forebygge nye anfall, men de passer ikke for alle fordi bivirkningene kan være ubehagelige og hos noen, farlige.

Normalrytmen bevares best ved kateterablasjon. Det er en hjerteoperasjon der tynne ledninger (elektrodekatetre) føres inn til hjertet og målrettet ødelegger områder i forkammermuskelen der flimmeranfallene starter og vedlikeholdes. Behandlingen er oftest vellykket hos pasienter som har paroksysmal eller persisterende flimmer (cirka 96 prosent), men noe lavere der hjertet har uttalte sykdomsforandringer. Alvorlige komplikasjoner til inngrepet er sjeldne. Fem norske sentre utfører ablasjon av atrieflimmer; i 2021 behandlet de 1664 flimmerpasienter uten prosedyrerelaterte dødsfall (Nasjonalt register for ablasjonsbehandling og elektrofysiologi i Norge, AblaNor). Det er ingen øvre aldersgrense for kateterablasjon mot plagsom atrieflimmer; selv for personer over 80 år er det få komplikasjoner og gode resultater.

Det kan etter hvert bli for vanskelig eller umulig å holde atrieflimmer borte. Etter en del elektrokonverteringer og kanskje bivirkninger av antiarytmiske medikamenter, gir man opp og aksepterer permanent flimmer hvis plagene ikke er for store. Hjertet yter da litt mindre, men en slipper usikkerheten med frykt for flimmeranfall som plutselig kan komme og forstyrre planene. Med frekvenskontroll er målet å holde hjertekamrenes pumpefrekvens innenfor akseptabelt nivå (helst ikke hvilepuls over 110 hjerteslag i minuttet, og passe sterk pulsøkning ved anstrengelse). Hensikten er å redusere plager og forebygge hjertesvikt. Medikamentell frekvensreduksjon gis i form av betablokkere eller kalsiumantagonister. De har litt forskjellig virknings- og bivirkningsprofil, og ofte kan pasienten prøve flere, og så velge den som passer best. Digoksin og amiodaron benyttes sjeldnere, som regel kun ved samtidig hjertesvikt.

Hvis det ikke lykkes å bremse ned pulsen tilstrekkelig, kan man bruke kateterablasjon og skade atrioventrikulærknuten i hjertets elektriske ledningssystem slik at forkamrenes urytme ikke når hjertekamrene, men hjerteblokket som er laget, gjør at hjertekamrene må stimuleres av en pacemaker. For eldre pasienter som ikke forventes å trenge flere pacemakerskifter, kan dette være god behandling. I slike tilfeller plasseres i økende grad pacemakerledningen slik at begge hovedkamre stimuleres samtidig.

Fordi atrieflimmer øker faren for blodproppdannelse, inkludert hjerneslag, vil det være aktuelt å gi blodfortynnende (antikoagulerende) medikamenter som reduserer blodlevringen, såkalte antikoagulantia. Flere slike medikamenter finnes; vanligst nå er direktevirkende antikoagulantia (DOAK). Noen bruker fortsatt warfarin, som var vanlig før, og et fåtall har injeksjonsbehandling med lavmolekylære hepariner. Bruk av slike medikamenter må alltid vurderes opp mot den økte blødningsfaren og anbefales bare når behandlingsgevinsten er stor. Ved atrieflimmer vurderes blodpropprisikoen ut fra pasientens helsetilstand, alder og kjønn ved bruk av et enkelt skåringssystem (CHA₂DS₂-VASc). Noen pasienter tåler ikke antikoagulantia, men da kan man ta bort det venstre hjerteøret (der de fleste blodpropper dannes) eller plugge den igjen. Mens acetylsalisylsyre (ASA) er nyttig ved kransåresykdom, har den i dag ingen plass i blodproppforebygging ved atrieflimmer.

Pasienter med atrieflimmer har økt risiko for å utvikle demens. Det skyldes sannsynligvis mange mikroinfarkter i hjernen på grunn av småpropper som har kommet med blodet. Antikoagulantia reduserer denne faren.

Ved atrieflimmer mister hjertet rundt 20 prosent pumpekraft og mer hvis det slår for fort. God frekvenskontroll er derfor særlig viktig hvis hjertet er svekket også av andre grunner. Hvis hjertesvikt oppstår på grunn av vedvarende for høy puls, kan det heldigvis normaliseres i løpet av uker til måneder når pulsfrekvensen reguleres. Det er usikkert hvilken plass ablasjonsbehandling av atrieflimmer skal ha ved hjertesvikt. Gevinsten kan være stor, men sjansen for vellykket behandling er noe redusert.

Det første anfallet med atrieflimmer oppleves ofte som dramatisk. Da anbefales sykehusinnleggelse for å sikre diagnosen og behandle eventuelle alvorlige utløsende faktorer (kransåresykdom, for høyt blodtrykk eller høyt stoffskifte). Senere anfall er som regel bare plagsomme, men ikke farlige. Ved paroksysmal atrieflimmer blir ofte anfallene etter hvert hyppigere og varer lenger, og de persisterende kan komme tettere og bli vanskeligere å konvertere, og til sist ender man opp med permanent atrieflimmer. Hos noen skjer utviklingen raskt, mens andre aldri kommer gjennom alle fasene.

Jo mer atrieflimmer en har, desto større er risikoen for hjerneslag. Ved flimmerepisoder som pasienten ikke har oppdaget selv (subklinisk atrieflimmer) er risikoen for hjerneslag lav hvis flimmerperiodene varer under ett døgn, men risikoen øker fra de med paroksysmal flimmer til de med persisterende, og er høyest hos de med permanent flimmer.

Gjennomsnittlig forventet levealder for pasienter med atrieflimmer er høyere enn før, men fortsatt to år kortere enn hos andre jevnaldrende.