Posgrado De Medicina

CARTAS DE LECTORES Abordaje transeptal para el reemplazo valvular mitral Al Director El trabajo de Borracci y colaboradores (1) muestra la evolución de otra de las técnicas disponibles para el abordaje de la válvula mitral. En 1958, Effler describió básicamente dos accesos: a través de la fosa oval pasando por la aurícula derecha y a través del surco interauricular posterior. (2) El segundo abordaje es técnicamente más fácil y por ello, hoy por hoy, ampliamente utilizado. Sin embargo, la técnica transeptal permite una visión más amplia de la válvula, lo que es preferible en caso de aurículas pequeñas, reoperaciones o hipertrofia ventricular, aunque tiene la desventaja de ser técnicamente más demandante. Varios autores, desde Dubost, (3) han utilizado y refinado esta técnica. Los trabajos son en su mayoría retrospectivos y/o no aleatorizados y heterogéneos en sus poblaciones y técnicas quirúrgicas (tanto del abordaje del tórax como de la válvula mitral), lo que hace difícil la comparación de los distintos trabajos entre sí. En el trabajo de Borracci y colaboradores se utilizó la técnica de abordaje transeptal en 62 pacientes sometidos a reemplazo valvular mitral y tuvo como objetivo evaluar las dificultades técnicas y las complicaciones asociadas con la técnica. Desde el punto de vista de la técnica en sí, no han presentado complicaciones ni retrasos en los tiempos de clampeo (52,5 ± 11,5 min), pese a ser más demandante. La mortalidad del 8,1% (5 pacientes) a los 60 días puede guardar relación con el 6,5% (4 pacientes) de sepsis por endocarditis; 18 pacientes (29% de la muestra) tenían fibrilación auricular (FA) en el preoperatorio, de los cuales el 83,3% recuperó el ritmo sinusal o nodal alto en el posoperatorio (aunque no se informa evolución alejada). De los pacientes sin FA preoperatoria no se informa cuántos presentaron nueva FA poscirugía. El 9,7% de los pacientes presentó ritmo de la unión en el posoperatorio inmediato, el 4,8% requirió marcapasos definitivo por bloqueo AV o ritmo nodal persistente. En el trabajo de Nienaber (4) de 2006 con 531 pacientes (comparación de abordaje auricular izquierdo vs. transeptal), el 35% a 39% (p = ns) presentaron nueva FA; entre el 4,2% y el 8,7% (p = ns) nuevo ritmo de la unión y el 5,1% a 10,5% (p = 0,025) requirieron marcapasos definitivo. El trabajo de Borracci y colaboradores reafirma que este abordaje es seguro y que presenta alteraciones arrítmicas similares a otras técnicas. Como en la mayor parte de los trabajos, consta de un número pequeño de pacientes, adolece de grupo control (utilizan la bibliografía publicada) y de seguimientos a largo plazo, todo lo cual estimula para profundizar el estudio de la técnica descripta.

Background: We explored the relationship between QRS characteristics and myocardial phenotype by delayed-enhancement cardiac magnetic resonance (DE-CMR) in patients with coronary heart disease (CHD). Methods and results: Eighty five consecutive patients with CHD that were referred for DE-CMR evaluation constituted the study population. Of a total of 1445 left ventricular (LV) segments evaluated, 346 (23.9%) segments had fibrosis. Compared to patients without pathological Q waves, patients with pathological Q waves showed a higher number of segments with fibrosis (5.9 AE 3.1 vs. 2.7 AE 2.8, p < 0.001), and lower left ventricular ejection fraction (LVEF) (42.9 AE 13.6% vs. 51.8 AE 18.3, p Z 0.01); whereas no significant differences were observed regarding LV size. When discriminated in according to the QRS duration tertiles, no significant differences were observed regarding the number of segments with fibrosis (p Z 0.34), whereas the highest QRS tertile was related to the presence of a low LVEF (p Z 0.005) and larger LV size (p Z 0.01

Until recently, computed tomography coronary angiography was restricted to the anatomical assessment of coronary stenosis, whereas the functional significance of coronary lesions remained outside of its scope. Nevertheless, the kinetics of iodinated contrast is similar to gadolinium-diethylenetriamine pentaacetic acid used in contrast-enhanced magnetic resonance imaging, allowing assessment of myocardial perfusion and viability by cardiac computed tomography.

The European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II (EuroSCORE II) is an updated version of the original EuroSCORE that must be extensively validated. The objective was to prospectively evaluate the efficacy of EuroSCORE II in predicting the immediate results of cardiac surgery in Argentinean centres. A prospective consecutive series of 503 adults who underwent cardiac surgery between January 2012 and April 2013 was studied. EuroSCORE II discrimination and accuracy were assessed in the overall cohort and in two surgically defined subgroups: isolated coronary artery bypass graft (CABG) surgery and non-CABG surgery. Additionally, a risk-adjusted cumulative sum control chart analysis was performed. In-hospital overall mortality rate was 4.17%, while the mortality rate predicted by the EuroSCORE II was 3.18% (P = 0.402). Receiver operating characteristic curve analysis demonstrated a good overall (area 0.856) and non-CABG subgroup (area 0.857) discrimination (P = 0.0001), while...

El gran valor predictivo negativo de la angiografía coronaria por tomografía computada multidetector (ACTCMD), ha llevado a la creciente incorporación del método en el algoritmo diagnóstico para pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. Además, gracias a una adquisición volumétrica del área cardíaca y al gatillado electrocardiográfico, la ACTCMD permite simultáneamente, realizar reconstrucciones submilimétricas en todos los ángulos posibles y en distintos tiempos del ciclo cardíaco. Esto genera un escenario propicio para la evaluación morfológica y funcional, y abre un amplio abanico de aplicaciones no coronarias posibles; la mayoría de ellas evaluables durante el mismo estudio de las arterias coronarias, y sin requerimiento de contraste ni radiación adicional. La capacidad de evaluar simultáneamente morfología y función, permite una aproximación comprensiva de un amplio espectro de patologías mediante un mismo estudio.

introduction: Endovascular repair of aortic aneurysm emerges as a less invasive option for patients with high operative risk, constituting a feasible and safe treatment due to technical advances. For this reason, our institution considers endovascular treatment as the "first line therapy" in patients with very high operative risk, as those with ruptured abdominal aortic aneurysm. objective: The goal of this study is to report the experience with our surgical treatment protocol of patients with ruptured abdominal aortic aneurysm. Methods: Seventeen patients were treated based on the protocol "endovascular approach first". The population was classified according to systolic blood pressure (SBP) at admission in: hemodynamically stable (SBP ≥ 80 mm Hg) or hemodynamically unstable (SBP < 80 mm Hg during > 10 minutes). The outcomes included mortality at 30 days and during follow-up and complications after the procedure. The statistical analysis was performed using Fisher's test. results: Mortality at 30 days was 23.5%. Technical success was achieved in 94.1% of patients. Despite both groups had similar comorbidities, mortality in stable patients, operated on under local anesthesia, was 7.7% (p < 0.02). Conclusion: Endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm, following a strict clinical and surgical management, is feasible and safe, particularly in stable patients under local anesthesia.

OBJECTIVES: The aim was to analyse in-hospital outcomes of patients over 70 years of age undergoing routine immediate operation theatre (OT) extubation after on-pump or off-pump cardiac surgery. METHODS: A retrospective analysis was performed of prospectively collected data over a 4-year period (2011-14) from elderly patients undergoing early extubation after cardiac surgery at a single institution. All patients over 70 years were considered eligible for immediate OT or intensive care unit (ICU) early extubation after meeting specific criteria. All types of non-emergency cardiac surgery were included. Cardiac surgical risk stratification was assessed with EuroSCORE II and age, creatinine level and left ventricular ejection fraction (ACEF) score. RESULTS: Among the 415 patients operated on during the period, 275 (66.3%) were ≥70 years old. One hundred and forty patients (50.9%) of the elderly group were extubated successfully in the OT. Excluding off-pump coronary surgery, OT extubation was achieved in 51.5% of cases. The rate of risk of reintubation within 24 h of surgery after OT extubation was 2.1%. The in-hospital mortality rate was 4.7%, and the complication rate was 11.6%, independently of extubation timing. Elderly patients extubated in the OT had a significantly lower median EuroSCORE II risk level and ACEF score, more isolated valve surgeries, reduced cardiopulmonary bypass time, less complications and shorter length of stay than ICU-extubated patients. In the multivariate analysis, only the ACEF score remained as an independent variable associated with OT extubation in the elderly (odds ratio 25.0, 95% CI 2.74-228.8, P = 0.004), and had good discriminating power [receiver operating characteristics (ROC) area 0.713]. On the other hand, the EuroSCORE ROC area used to predict OT extubation was 0.694, and the cutoff analysis showed that a risk value under 2.11 was associated with 72.1% OT extubation versus 37.3% when the risk value was over 2.11 (P = 0.0002). CONCLUSIONS: OT extubation in the elderly can be safely performed in nearly 50% of patients, without apparently worsening their outcomes. A key point of this success was the use of a short-acting volatile agent to maintain anaesthesia throughout the procedure. Low-or moderate-risk cardiac surgery assessed with a preoperative EuroSCORE II <2.11 will help to better predict successful OT extubation in the elderly.

Introducción La ateromatosis carotídea es una alteración temprana de la aterosclerosis subclínica que puede determinarse en forma rápida, económica, repetible y no invasiva. Su correlación anatómica y su asociación con los factores de riesgo y diferentes manifestaciones de aterosclerosis avanzada se han demostrado claramente. En la actualidad, la ateromatosis carotídea se utiliza con frecuencia creciente para caracterizar al paciente con factores de riesgo y para evaluar resultados terapéuticos mediante la determinación del grosor íntima-media carotídeo y de la presencia y el tipo de placas bulbares, ya que se ha demostrado su valor predictivo independiente para eventos isquémicos tanto coronarios como cerebrovasculares. Objetivos Determinar si la presencia y el tipo de placa carotídea (PC) agregan información para predecir futuros eventos cardiovasculares en pacientes de riesgo alto. Material y métodos Se estudiaron 502 pacientes de riesgo alto (múltiples factores de riesgo o antecedente de evento vascular) mediante la determinación del grosor íntima-media máximo (GIMmáx), la presencia (elevación localizada) y el tipo de PC según apariencia ecográfica (fibrocálcica o fibrolipídica), la reactividad humeral dependiente del endotelio (RDE, valor basal arteria humeral vs. a los 5 min de isquemia braquial). Se consideró anormalidad la presencia y el tipo de PC, el GIMmáx > 1,1 mm y la RDE < 5%. Los puntos finales incluyeron la ocurrencia de eventos vasculares o de muerte. Los marcadores de enfermedad vascular se analizaron junto con factores de riesgo (FR) clásicos (edad, diabetes, hipertensión, dislipidemia, tabaquismo y componentes del síndrome metabólico) por el método de riesgos proporcionales de Cox y curvas de Kaplan-Meier. Resultados Edad media 65,5 ± 8,8 años, 354 hombres, 43 eventos durante un seguimiento promedio de 21 meses. Fueron predictores de eventos la PC (RR 5,6; p < 0,001), la dislipidemia (RR 5,5; p < 0,005), el GIMmáx (RR 3,2; p < 0,005), la edad > 65 años (RR 2,7; p < 0,003), la hipertensión sistólica (RR 2,5; p < 0,025), el C-HDL < 50 mg/dl (RR 2,4; p < 0,01), el síndrome metabólico (RR 2,2; p < 0,02), la trigliceridemia > 130 mg/dl (RR 2,1; p < 0,02). Ajustado por los FR, el predictor más potente resultó la PC (RR 3,13; p < 0,05). Los individuos sin PC presentaron un 2,3% de eventos, con PC fibrolipídica un 8,8% y con PC fibrocálcica un 13,4% (p < 0,001). Conclusiones Marcadores de enfermedad vascular temprana, como la presencia y el tipo de PC y el GIMmáx, agregan información pronóstica independiente a los FR. La RDE no agregó información en este grupo. Una metodología simplificada de estudio no invasivo como la empleada puede ser de utilidad clínica en la evaluación del riesgo de eventos vasculares.

Introducción La ateromatosis carotídea es una alteración temprana de la aterosclerosis subclínica que puede determinarse en forma rápida, económica, repetible y no invasiva. Su correlación anatómica y su asociación con los factores de riesgo y diferentes manifestaciones de aterosclerosis avanzada se han demostrado claramente. En la actualidad, la ateromatosis carotídea se utiliza con frecuencia creciente para caracterizar al paciente con factores de riesgo y para evaluar resultados terapéuticos mediante la determinación del grosor íntima-media carotídeo y de la presencia y el tipo de placas bulbares, ya que se ha demostrado su valor predictivo independiente para eventos isquémicos tanto coronarios como cerebrovasculares. Objetivos Determinar si la presencia y el tipo de placa carotídea (PC) agregan información para predecir futuros eventos cardiovasculares en pacientes de riesgo alto. Material y métodos Se estudiaron 502 pacientes de riesgo alto (múltiples factores de riesgo o antecedente de evento vascular) mediante la determinación del grosor íntima-media máximo (GIMmáx), la presencia (elevación localizada) y el tipo de PC según apariencia ecográfica (fibrocálcica o fibrolipídica), la reactividad humeral dependiente del endotelio (RDE, valor basal arteria humeral vs. a los 5 min de isquemia braquial). Se consideró anormalidad la presencia y el tipo de PC, el GIMmáx > 1,1 mm y la RDE < 5%. Los puntos finales incluyeron la ocurrencia de eventos vasculares o de muerte. Los marcadores de enfermedad vascular se analizaron junto con factores de riesgo (FR) clásicos (edad, diabetes, hipertensión, dislipidemia, tabaquismo y componentes del síndrome metabólico) por el método de riesgos proporcionales de Cox y curvas de Kaplan-Meier. Resultados Edad media 65,5 ± 8,8 años, 354 hombres, 43 eventos durante un seguimiento promedio de 21 meses. Fueron predictores de eventos la PC (RR 5,6; p < 0,001), la dislipidemia (RR 5,5; p < 0,005), el GIMmáx (RR 3,2; p < 0,005), la edad > 65 años (RR 2,7; p < 0,003), la hipertensión sistólica (RR 2,5; p < 0,025), el C-HDL < 50 mg/dl (RR 2,4; p < 0,01), el síndrome metabólico (RR 2,2; p < 0,02), la trigliceridemia > 130 mg/dl (RR 2,1; p < 0,02). Ajustado por los FR, el predictor más potente resultó la PC (RR 3,13; p < 0,05). Los individuos sin PC presentaron un 2,3% de eventos, con PC fibrolipídica un 8,8% y con PC fibrocálcica un 13,4% (p < 0,001). Conclusiones Marcadores de enfermedad vascular temprana, como la presencia y el tipo de PC y el GIMmáx, agregan información pronóstica independiente a los FR. La RDE no agregó información en este grupo. Una metodología simplificada de estudio no invasivo como la empleada puede ser de utilidad clínica en la evaluación del riesgo de eventos vasculares.