Бланк повторной консультации

Консультант: …………………........ Дата: ……../…….../…….. Код пациента

Номер занятия: ……. *Место проведения: 1. IPD 2. OPD 3. MC …………………………
Тип занятия: 1.Индивидуальное 2.Семейное 3. Парное
Состояние пациента на данный момент, признаки улучшения, признаки ухудшения:
......................................................................................................................................................………………
............................................................................................................................................................................
…………………....................................................................................................................................................
........................
……………………………………………………………………………………………………………..........................
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................………………...
............................................................................................…………………………………………………………

Сложность проблемы:(Спросите:Насколько тяжелой вы ощущаете эту ситуацию, проблему, --- -- --- ---
1=легко – 5 =Я не могу с этим справиться) 1 2 3 4 5
Снижение функционирования: (Спросите: Как вы справляетесь с вашей ежедневной деятельностью,
--- --- --- ---
1=Без проблем – 5= Не могу справиться ) 1 2 3 4 5

Главная тема, обсуждаемая на сессии (выберите только один пункт):

o 1 Горе / потеря o 5 Депрессия o 9 Поддержка при o 13 ВИЧ/СПИД

близких психиатрическом инфицирование /
расстройстве сопровождение лечения
o 2 Тревога, o 6 Домашнее / o 10 Сексуальные / o 14 Туберкулез
стресс семейное насилие репродуктивные проблемы сопровождение лечения
o 3 o 7 Проблемы в o 11 Озабоченность o 15 Другие
Травматический опыт отношениях / семейные состоянием здоровья заболевания
проблемы
o 4 Сексуальное o 8 o 12 Практические / o 16 Другое
насилие Взаимоотношения социально-экономические
матери и ребёнка / проблемы
материнский опыт

Поддержка, предоставленная во время сессии:

..............................................................................................................................................................................
.……………………………………………………………………………………….........................................………
..............................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
…..........................................................................................................................................................................
......................................................………………………………………….
...................................................................................................................................................................................................................
Начал ли пациент лечение психотропными препаратами со времени последней консультации:
1 Нет 2. Да, инициировано MSF 3. Да, не инициировано MSF
Какие лекарства:.................................................……

Необходимость дальнейшего консультирования: 1.Да 2. Нет

Дата следующей консультации:...........................

Последующие шаги и адаптация плана консультирования:

……………............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………............
.............................................................…

MH Client file – Follow up form - MSF OCB- 2011 1

Направлен к: 1.Врачам/медсёстрам проекта 2.Другому персоналу проекта 3.Психиатру 4. Другой
мед. структуре 5. Другим НПО/ассоциациям. 6. Представителям местной общины/общественным
группам.
Причины направления:
……………………………………………………..........................................................

Завершение консультирования: отсутствие необходимости в наблюдении. (Контакт также

считается оконченным, если клиент пропустил консультацию и не выходил на связь более 2 месяцев)
--> Зарегистрируйте информацию в бланке оценивания после завершения

MH Client file – Follow up form - MSF OCB- 2011 2