Введение в терапию и

психотерапевтические отношения

Д. В. КОВПАК

ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ПСИХОТЕРАПИИ, МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ И СЕКСОЛОГИИ СЕВЕРО-

ЗАПАДНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ИМ. И. И. МЕЧНИКОВА
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ АССОЦИАЦИИ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
ВИЦЕ-ПРЕЗИДЕНТ РОССИЙСКОЙ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ
ЧЛЕН ИСПОЛНИТЕЛЬНОГО СОВЕТА МЕЖДУНАРОДНОЙ АССОЦИАЦИИ КОГНИТИВНОЙ
ПСИХОТЕРАПИИ
ЧЛЕН КОНСУЛЬТАТИВНОГО КОМИТЕТА ИНСТИТУТА БЕКА
С большой благодарностью к:

Nikolaos Kazantzis, Monash University, Australia

Frank M. Dattilio, Harvard Medical School, USA

Judith S. Beck, University of Pennsylvania, USA

David A. Clark, University of New Brunswick, Canada
Arthur Freeman, Midwestern University, USA
Stefan G. Hofmann, Boston University, USA
Robert Leahy, American Institute for Cognitive Therapy, USA
Lata McGinn, Yeshiva University, USA
Cory Newman, University of Pennsylvania, USA
Jacqueline Persons, Cognitive Behavior Therapy and Science Center,
USA
Adam Radomsky, Concordia University, Canada
 ХАОС
↓
КОНВЕНЦИЯ
↓
ИНТЕГРАЦИЯ
↓
СИСТЕМА
↓
ЦЕЛОСТНОСТЬ
Ковпак Д.В., 2003
 Хаос

Хаос. Хаос можно рассматривать как нелинейную

динамическую систему, которая так же имеет свою
детерминацию, внешне воспринимаю как беспорядочную.
Пациент приходит к психотерапевту так же в состоянии
хаоса, смятения и дезориентации. Его внутри и
межличностные конфликты свидетельствуют о состоянии и
процессах, которые к этому состоянию привели.
 Robin Dunbar
he proposed that
humans can
comfortably maintain
150 stable
relationships

What
happens
when
machines
become more
intelligent
than
humans?
Intelligence
explosion is
now often
knownas the
“singularity”
 3 метафоры человеческой психики и его как феномена
Рефлексы Знаково-символическая система кодов

Social codes
Био
машина

Сomputer network

• Проблема сознания и тела в философии рассматривает

отношения между разумом и материей, и в частности
отношения между сознанием и мозгом.
• Были предложены различные подходы. Большинство из
них либо дуалистической или монистической. Дуализм
поддерживает жесткое различие между сферами разума
и материи. Монизм утверждает, что существует только
один вид материи, и что ум и материя являются ее
аспектами.
Человек, как часть большей системы - социальной сети
• Для целей психологической диагностики разработано
много тестов, инструментов и измерительных материалов.
Порой трудно отслеживать актуальные публикации в
полном объеме, чтобы выбирать для собственной практики
самые полезные и эмпирически проверенные средства и
методы. Важно использовать в процессе оценки
инструменты, соответствующие когнитивно-поведенческой
модели, а не предназначенные для других целей.
• Так, психологический тест, оценивающий черты личности,
вряд ли пригодится, если эти черты не являются главной
мишенью будущих интервенций. Масштабные
исследования симптомов, которые можно провести,
например, с помощью Опросника выраженности
психопатологической симптоматики (Symptom Checklist-90–
R; Derogatis, 1994) или Многоосевого клинического
опросника Миллона (Millon Clinical Multiaxial Inventory;
Millon, Millon, Davis, & Grossman, 2009), позволяют выявить
дистресс и симптомы в разных сферах жизни клиента;
однако и они не всегда способны обогатить результат
когнитивно-поведенческой оценки, проведённой с
помощью составления простого Списка проблем.
 Диагностические Инструменты
• Клиническое Интервью
• Структурированное Диагностическое Интервью
• Настроение:
- Шкала Депрессии Бека - Beck Depression Inventory (BDI, BDI-1A, BDI-II)
- Шкала Тревоги Бека - Beck Anxiety Inventory (BAI)
- Шкала Безнадежности Бека - Beck Hopelessness Scale (BHS)
- Шкала Бека для суицидальных идей (BSSI) - Beck Scale for Suicide
Ideation (BSSI)
• Личность
- Шкала дисфункциональных отношений Вейсмана – Бека
A.Beck & A.Weissman Dysfunctional Attitudes Scale (DAS)

• История
а) история семьи
б) анамнез жизни и анамнез расстройства
 The Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD),[1] also called the Hamilton
Depression Rating Scale (HDRS), abbreviated HAM-D, is a multiple item questionnaire
used to provide an indication of depression, and as a guide to evaluate recovery.
 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) was originally developed by Zigmond
and Snaith (1983)[1] and is commonly used by doctors to determine the levels of anxiety
and depression that a person is experiencing. The HADS is a fourteen item scale that
generates: Seven of the items relate to anxiety and seven relate to depression. Zigmond
and Snaith created this outcome measure specifically to avoid reliance on aspects of these
conditions that are also common somatic symptoms of illness, for example fatigue and
insomnia or hypersomnia. This, it was hoped, would create a tool for the detection of
anxiety and depression in people with physical health problems.
 The Zung Self-Rating Depression Scale was designed by Duke University psychiatrist
William W.K. Zung MD (1929–1992) to assess the level of depression for patients
diagnosed with depressive disorder.
 The Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) is a ten-item diagnostic
questionnaire which psychiatrists use to measure the severity of depressive episodes in
patients with mood disorders.
 The PHQ-9 is a 9-question instrument given to patients in a primary care setting to screen
for the presence and severity of depression. It is the 9-question depression scale from the
Patient Health Questionnaire (PHQ). The results of the PHQ-9 may be used to make a
depression diagnosis according to DSM-IV criteria and takes less than 3 minutes to
complete. The total of all 9 responses from the PHQ-9 aims to predict the presence and
severity of depression. Primary care providers frequently use the PHQ-9 to screen for
depression in patients.

Ковпак Д.В.
21-22 ноября 2020
 • История
а) история семьи
б) анамнез жизни и анамнез расстройства
• Самоотчеты
 Клиническое интервью
• Процесс оценки почти всегда начинается с интервью. Для них
разработано множество структурированных и
полуструктурированных форматов, некоторые из которых надо
покупать. Целью большинства структурированных интервью
является определения диагноза клиента, а не формулирование
проблем, на которых ему или ей хотелось бы сосредоточиться в
ходе психотерапии. Среди диагностических интервью можно
назвать Стандартизированное (структурированное) клиническое
интервью DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I
Disorders; SCID; First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1997) и Набор
интервью для диагностики тревожных расстройств DSM-V (Anxiety
Disorders Interview Schedule for DSM-5; ADIS-5; Brown & Barlow,
2014). Структурированные интервью разработаны и для других
сфер: например, 5-е издание Индекса тяжести зависимости
(Addictions Severity Index-5th Edition; McLellan et al., 1992).
• К диагностическим инструментам относятся
разнообразные интервью, от
полуструктурированных до жёстко
структурированных. Пожалуй, ADIS-5
эффективнее всего выявляет актуальные для
КПТ ситуации и реакции, особенно когда главной
проблемой является тревога или расстройство
настроения. В этих интервью перечислены
пугающие ситуации, свойственные разным
тревожным расстройствам; Набор поможет не
просто определиться с диагнозом, но и начать
выстраивать концептуализацию проблемы.
Шкала первичной оценки психических
расстройств (PRIME-MD) была разработана как
скрининговый инструмент для выявления
потенциальных психиатрических проблем
врачами общей практики. Это хорошее
диагностическое средство, использование
которого требует всего 10-20 минут.
 Конвенция
Конвенция. Конвенциональный этап взаимодействия
характеризуется совместной выработкой общих терминов,
понятий и принципов. Конвенция - это соглашение, в ходе
которых достигается согласие в используемых средствах
взаимодействия. Термины служат специализирующими,
ограничительными обозначениями характерными для этой
сферы предметов, явлений, их свойств и отношений. В
отличие от слов общей лексики, которые зачастую
многозначны (полипотентны) и несут эмоциональную
окраску, термины в пределах сферы применения
преимущественно однозначны и лишены экспрессии.
 COGNITIVE MODEL (to educate individuals)
Situation Ситуация

Automatic Thoughts
and Images
Автоматические Мысли и Образы

Reaction Реакции

Emotional Behavioral Physiological

Эмоциональные Поведенческие Физиологические

beckinstitute.org
©2020 Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy
Конвенция позволяет найти точки соприкосновения в
теоретических конструктах и практической деятельности,
сформулировать правила взаимодействия, критерии
оценки действий и их результатов, нормативы и правила.
В сфере взаимодействия специалиста и пациента
первоначально также формируется общий словарь,
компендиум – сокращенное изложение основных понятий
и правил самого взаимодействия, его этапов, целей и
принципов. Конвенция с пациентом достигается
техниками активного слушания, эмпатии, эксплорации,
кларификации, сведения проблем, сократовского диалога
и прочих.
 Интеграция
Интеграция. Этап интеграции развивает сформированные
конвенциями точки взаимодействия и формирует общее поле
деятельности. Прояснение (кларификация) позволяет
сформировать осознание используемых языков описания, их
верификацию и объединение, что способствует дальнейшему
развитию и закреплению достижению соглашений. В
объединении психотерапевтических практик интеграция
производится на основе взаимосогласования единых базовых
принципов.
В работе специалиста с пациентом методы осознания
неадаптивных когниций, их кларификация и
объективизация, реатрибуция, сократовский диалог,
когнитивное переструктурирование позволяют
преодолевать иррациональные суждения и
соответствующие иррациональные установки
(дисфункциональные отношения) пациента, что приводит к
реинтеграции личности. Закрепление изменений
формируется интеграцией когнитивных и поведенческих
техник, направленных на осознанную выработку
альтернативы дезадаптивному внутреннему и внешнему
поведению на разных уровнях функционирования.
 Система
Система. В системном подходе все термины и понятия
переработаны в едином ключе базовых принципов и
методологической матрицы. Система представляет собой
комбинацию взаимодействующих и
взаимобуславливающих элементов, организованных с
целью достижения поставленных целей. Одним из
принципов и свойств системы является иерархичность —
каждый компонент системы может рассматриваться как
система; сама система также может рассматриваться как
элемент некоторой надсистемы (суперсистемы). Человек
представляет собой сложную открытую систему,
включенную в суперсистему социума.
Согласно гипотезе «семиотической непрерывности»
система есть образ ее среды. «Семиотическая»
непрерывность системы и среды распространяется и за
пределы структурных особенностей систем. «Изменение
системы есть одновременно и изменение её окружения,
причём источники изменения могут корениться как в
изменениях самой системы, так и в изменениях окружения.
Тем самым исследование системы позволило бы вскрыть
кардинальные диахронические трансформации
окружения». На этом этапе работы психотерапевта с
пациентом в совокупности рассматриваются факторы
влияния внешней и внутренней среды, как биологической,
психологической и социальной их составляющих.
В психологической сфере переработке и трансформации
подлежат уже не только иррациональные установки, как
убеждения промежуточного уровня, но и глубинные
убеждения, включающие мировоззрение, базовые
конструкты личности, я-концепцию, ведущие
внутриличностные конфликты. Активно используются
метапозиция, идентификация следствий и причинно-
следственных связей, эмпирический, логический и
прагматический диспуты. Формирование и тренировка
альтернативы для расширения поведенческого
репертуара и адаптации носит на этом этапе системный
характер.
На этапе системы появляется так называемый
«системный эффект» — появление у системы свойств,
не присущих элементам системы; принципиальная
несводимость свойств системы к сумме свойств
составляющих её компонентов (неаддитивность). Этот
эффект получает свое наибольшее развитие на этапе
целостности.
 Целостность

Целостность. Как бы не расчленяли исследователи человека

и его жизнь на этапы, функции, состояния и процессы, многие
из них мечтали о синтезе, разъятого и разобщенного человека
в цельное существо. Холистический принцип подразумевает,
что целое превышает возможности суммы его частей, что
принципиально отличает этот этап от интеграции и даже
системы. В отношении формирования единой психотерапии
мы можем говорить скорее как о далекой перспективной цели.
Так же как и в работе с пациентом целостность выступает
своего рода маяком, чем облигатной задачей.
Терапевтические отношения
Терапевтические отношения можно лучше
всего определить как обмен между
терапевтом и клиентом, который появляется
с тем, чтобы поделиться интимными
мыслями, убеждениями и эмоциями для
содействия изменениям. Данные отношения
характеризуются безопасной, открытой,
безоценочной атмосферой, которая внушает
доверие и уверенность.
Терапевтический альянс
«Терапевтический альянс" представляет собой союз,
основанный на терапевтических отношениях и
включает в себя согласованность стратегий и
взаимообменов, которые обеспечивают изменения.
Альянс образуется из терапевтических отношений и
основывается на знаниях и навыках терапевта, вместе
с обеспечением надлежащей заботы. Он сочетает
волю и мотивацию клиента с увлечённостью терапевта
для активизации изменений.
 Рабочий альянс
Второй основной общий элемент в терапевтических
отношениях - это рабочий альянс. Эта концепция имеет
долгую историю в психотерапевтической литературе, но
определение, которое дал Бордин (1979) ,было принято
широким кругом и подтверждено эмпирически. Бордин
предположил, что альянс включает в себя реляционную
"связь" и отводит главную роль взаимному уважению и
симпатии, также как открытому изложению
"договорённостей" в отношении приоритетов в сессии и
лечения в целом.
Теоретические основания
Бордин (1975, 1994) ввел концепцию
«рабочего альянса», которая отошла от
психоаналитического определения и
основывалась на трех процессах:
• единогласие в отношении терапевтических
целей;
• согласие по поводу заданий, из которых
формируется процесс терапии;
• связь, которая формируется между
клиентом и терапевтом.
 Опросник Рабочего Альянса
Примеры утверждений (Horvath, 1981)

• «Мы с моим психологом согласны по поводу того, что мне

необходимо предпринять в терапии, чтобы улучшить свою
ситуацию».
• «Мы с моим психологом работаем над целями, по поводу
которых достигли взаимопонимания».
• «Мы добились хорошего понимания того, какие перемены
пойдут мне на пользу».
• «Мы с моим психологом доверяем друг другу».
• «Я чувствую, что мой психолог меня ценит».
 Клиент 87%

Терапевтический
альянс 8%

Приверженность Терапевтическая
терапевтической модели техничность 1%
4%

Wampold, B.E. (2001). The Great Psychotherapy Debate: Models, Methods, and Findings.
Erlbaum.

7
Фасилитация (от facilitate — помогать, облегчать,
способствовать) — стиль управления. Фасилитация
отличается от простого управления недирективностью, то
есть управление не выходит за рамки самоорганизации
управляемой системы.
Если при традиционных формах управления (например,
группой) субъект побуждает её выполнять собственные
инструкции и распоряжения, то в случае с фасилитацией
её субъект сочетает в себе признаки не только функции
руководителя, лидера, но и участника групповой
динамики.
Любая сессия, где не ведётся работа с проблемами из-за
которых клиент начал терапию или с тем, что беспокоит
его наиболее сильно - это неконструктивная сессия.
Отношения становятся напряжёнными если есть
несоответствие в приоритетах, если идеи терапевта
доминируют над идеями клиента, или если клиент
настаивает на повестке сессии, которую не разделяет
терапевт. Аналогичным образом могут возникнуть
проблемы, если заявленные цели сессии и фактическая
работа на сессии не согласуются.
Терапевтические отношения как Процесс

•Считаются необходимыми для терапии, но одних

отношений недостаточно для жизненных изменений

Все техники КПТ предполагают:

– Активные роли клиента и терапевта
– Получение данных от клиента, чтобы иметь
возможность выбирать и оценивать предлагаемые
интервенции
– Обнаружение новых идей и точек зрения
 - Излишнее использование
юмора Не предоставляйте
- Обсуждение неуместного особого внимания
Поиск содержания Определяйте
внимания во - Произнесение слов с целью возможности для
вызова определенной
время сессии реакции
поддержания
плодотворного
- Неуместное поведение по
отношению к терапевту участия

Не реагируйте на
Поведение, - Устойчивое
несогласие провокации
выражающее - Открытая критика Признавайте32
автономию
неготовность терапевта клиента и обоснованную
критику
сотрудничать - Упрямство в
Перемещайте фокус
во время отношении
внимания на цели
обсуждения и
сессии предлагаемых техник клиента и возможности
выбора
- Преждевременный отказ от Избегайте
техник негативной
- Апатия по отношениям к обратной связи
Уход во время техникам и процессу терапии
Признавайте
- Устойчивое исключение
сессий важной информации прогресс в терапии
- Намеренные попытки
помешать успеху Сохраняйте
предпринимаемых попыток оптимизм
Клинические указания

• Если клиент проявляет «сопротивление» или

противодействующее поведение во время сессий, это
возможность развить когнитивную концептуализацию случая.
• Вырабатывайте различные гипотезы, которые объяснили бы
такое поведение, включая собственное поведение как
терапевта.
• Учитывайте уязвимости, которые могли сформироваться в
рамках отношений в процессе развития личности клиента.
• Любые негативные эмоции, возникающие у терапевта,
являются поводами для саморефлексии и, вероятно, личной
проработки и супервизии.
 Определение
• Психотерапевтический контракт –
это психотерапевтическая методика
начального этапа взаимодействия
специалиста и пациента,
направленная на создание
терапевтивческих отношений,
необходимое для осуществления
психотерапевтических воздействий
 Компоненты ПК
• Верификация проблемы пациента и его
запроса
• Обсуждение:
1) Целей и задач
2) Метода психотерапии, глубины и продолжительности
терапии
3) Времени и кратности сессий
4) Оплаты
5) Границ
• Ответственность пациента и психотерапевта в
решении поставленных лечебных задач
• Фиксация договоренностей (устная,
письменная, в форме договора и т.п.)
 Психология больного
• Внутренняя картина болезни (ВКБ, отношение к
болезни, переживание болезни, образ болезни,
поведение в болезни, смысл болезни) и
внутренняя картина здоровья (ВКЗ), роль ВКБ и
ВКЗ в лечебном процессе.
• А. Гольдшейдер – аллопластическая и
аутопластическая картина болезни
• А. Р. Лурия – внешняя и внутренняя картина
болезни (сенситивный и интеллектуальный
уровень) – «внутренний мир больного является
ярким индивидуальным проявлением его
личности».
 Психология больного -
продолжение
Типология смысловых значений болезни
Липовски

• Болезнь как вызов и проблема для

решения
• Болезнь как утрата чего-то значимого
(прежнего качества жизни, статуса и др.)
• Болезнь как кара (заслуженная или
незаслуженная)
• Болезнь как средство облегчения
 Внутренняя картина здоровья
(ВКЗ)
• Когнитивная сторона – рациональная сторона ВКЗ,
представляет собой совокупность субъективных или
мифологических умозаключений, мнений о причинах,
содержании, возможных прогнозах, а также оптимальных
способах сохранения, укрепления и развития здоровья
(система убеждений, концепция здорового образа жизни)
• Эмоциональная сторона – чувственная сторона ВКЗ,
которая включает в себя переживание здорового
самочувствия, связанного с комплексом ощущений,
формирующих эмоциональный фон (спокойствие,
радость, умиротворенность, свобода, легкость и т.п.)
• Поведенческая сторона (мотивационно-поведенческая)
- представляет собой совокупность усилий, конкретных
действий здорового человека, направленные на
здоровье.
 Психология больного -
продолжение
• Психологический конфликт (сознательный и
бессознательный, внутриличностный и
межличностный)
• Адаптивные механизмы личности
(психологическая защита и совладание)
• Акцентуация личности ( истерические,
тревожные, астенические и др. черты)
• Мотивация к лечению, отдельным методам
терапии
• Вторичная выгода
 Проекция
- Доброе утро.
- Вот только не надо навязывать
свое мнение!
 Проекция (лат. projectio —
«выбрасывание вперёд») в
психотерапии традиционно, следом
за Фрейдом, рассматривается как
вид психологической защиты.
Однако исследование этого
механизма позволило выделить
целый ряд диагностических и
терапевтических возможностей.
 Психология врача-
психотерапевта
• Личностные черты (эмпатия,
директивность/недирективность,
аутентичность и др.)
• Модель психотерапии
• Мотивация к оказанию
психотерапевтической помощи в каждом
отдельном случае
• Уровень этико-правового знания
• Эмоциональное (профессиональное)
выгорание
 Мотивы и потребности
• Существует множество причин, по которым людей привлекает профессия
психотерапевта. Многие клиницисты хотели бы верить - или хотят, чтобы в
это верили другие, - что их основной или даже единственный мотив -
желание помочь другим людям. Альтруистические мотивы довольно высоко
оцениваются многими, если не большинством терапевтов. И все же роль
«терапевта» позволяет преследовать и другие мотивы или потребности. К
ним относятся желание быть востребованным и нужным для другого
человека, власть и контроль, эмоциональный вуайеризм, желание
опосредованно прожить чужую жизнь или желание острых ощущений,
престиж, деньги, потребность «починить» или исправить собственные
испорченные отношения, потребность «причинять добро», выглядеть
добрым или восприниматься таковым другими людьми, а также потребность
в восхищении.
• В некоторых случаях сосредоточение внимания на проблемах пациента
может позволить терапевту отгородиться и избежать своих личных проблем
или перенести свои конфликты с другими людьми на пациента. Этот список,
конечно, далеко не исчерпывающий. Более того, у любого терапевта может
быть несколько преследуемых в профессии мотивов (Pope & Vasquez, 1998;
Schafer, 1954).
 Иллюзия могущества
• Некоторых привлекает профессия когнитивно-
поведенческого терапевта, поскольку она дает им
ощущение компетентности, превосходства и очевидной
успешности. Многие читают популярные книги по
когнитивно-поведенческой терапии и приступают к своей
работе с убеждением, что смогут «вылечить» своих
пациентов в течение десяти сессий. Некоторые могут
даже обратиться к руководствам по лечению, сборникам
техник или методическим материалам, считая, что эти
«инструменты» помогут терапевту «все исправить».
Такая иллюзия компетентности может позволить
терапевту подсознательно преследовать другие цели,
например, потребность во власти или контроле, в
сепарации, интеллектуализации и изоляции себя от
собственных проблем.
• Успех или неудача не сводятся к уму
или подготовке терапевта. Некоторые
терапевты, публикующие много статей и
книг, имеют нарциссический
контрперенос, приводящий к высоким
показателям отсева и враждебным
конфронтациям, кажущимся мне
ненужными - если не неэтичными.
Роберт Лихи
 Он существует
• Несмотря на алгоритмизацию лечения с помощью
руководств и сосредоточение на техниках и
фармакотерапии, контрперенос существует. Даже
если вы думаете, что он не существует лично для
вас, он существует. Ваши заявления о том, что у
вас контрперенос отсутствует, могут
продемонстрировать только то, насколько сильна
ваша защита и его незнание. Ваше убеждение в
своей успешности и в том, что ваши пациенты
подобны вам, не является доказательством
отсутствия у вас контрпереноса и, на самом деле,
может оказаться его частью.
Роберт Лихи
• Существуют ли наскучившие вам пациенты или проблемы либо
пациенты или проблемы, которые вас не волнуют? Некоторые
терапевты утверждают, что им надоели жалующиеся или ноющие
пациенты.
• Есть ли у вас пациенты, которых вы «воспринимаете как друзей»? Это
может звучать странно - в конце концов, что плохого в симпатии к
пациенту? Возможная проблема заключается в том, что видение
пациента «другом» может помешать вам заметить «патологию» или
имеющиеся у него проблемы. Это может затруднить ассертивность по
отношению к пациенту. И, таким образом, терапия может уделять
больше внимания взаимосогласию, чем необходимости изменений.
Пациент тоже может рассматривать отношения с терапевтом как
«дружбу» и, следовательно, не хотеть затрагивать некоторые темы.
Более того, у терапевта может возникнуть риск перехода к
двусмысленному положению. Спросите себя: «Как бы я себя
почувствовал, поднимая сложные темы с этим пациентом?».
 Анализ проекции
• Анализ проекции (контрпереноса) может быть одним из
наиболее полезных инструментов при оказании помощи
пациентам - он может дать представление о «реалиях», в
которых оказывается пациент за пределами терапии.
• Если пациент обесценивает терапевта, то, вероятно, он
обесценивает и других людей. Анализ проекции
(контрпереноса) может помочь в диагностике проблемы и
помочь пациенту понять, как его поведение может влиять
на других, использовать для развития пациентом
понимания того, что привело его к такому способу
общения, для предоставления пациенту модели для
использования (т. е. терапевта), который не обесценивает
пациента, и для помощи в выработке более успешных
способов общения и отношений в терапии.
 Позиции психотерапевта для
развития оптимального контакта
• Восприимчивость или чувствительность к восприятию
вербальных и невербальных посланий пациента и
собственного поведения. Эмпатические высказывания,
тщательный подбор слов, тон голоса, выражение лица и
язык тела помогут вам постоянно демонстрировать
пациенту свою вовлеченность и понимание.
• Гибкость в применении техник с учетом индивидуальности
пациента
• Объективность при проявлениях проекций («переноса» и
«контрпереноса»)
• Эмпатия относительно страдания и ситуации пациента
• Относительная отстраненность от тяжелых эмоциональных
или характерологических нарушений пациента ( владение
собственными импульсами, потребностями и ожиданиями)
 Иллюстрация связи между ценностями,
схемами и глубинными убеждениями в
системе убеждений терапевта

Ценности Схемы Глубинные

убеждения
Делать дела Жёсткие Я неудачник
хорошо, стандарты (способный,
вдумчивый)
Скромность Самопожертвова Люди осуждают
ние (принятие)
Люди важны
 Варьирование стиля
Большинство пациентов положительно реагируют на
теплоту, эмпатию и заботу. Однако у некоторых
пациентов проявления заботы вызывают негативную
реакцию. Например, пациент может посчитать вас
сверхзаботливым или «сюсюкающим». Наблюдая за
эмоциональными реакциями пациента на
протяжении сессии, вы можете поймать момент,
когда подобную проблему можно будет вскрыть с
помощью верно заданного вопроса. После этого вы
сможете изменить стиль самоподачи и тем самым
позволите пациенту чувствовать себя в вашем
обществе более комфортно.
Джудит Бек
 Самораскрытие терапевта
Хотя существуют различные взгляды
относительно того, в какой степени
самораскрытие терапевта полезно и
важно в терапии, раскрытие личной
информации о терапевте не всегда
приносит пользу. В действительности,
в некоторых случаях это может быть
даже контртерапевтичным, в
зависимости от времени и способа
предоставления этой информации.
Один из лучших способов укрепить
терапевтические отношения —
качественно и эффективно выполнять
свою работу когнитивно-поведенческого
терапевта. Исследования показали, что
терапевтический союз становится
прочнее, когда смягчается симптоматика
пациента (DeRubeis & Feeley, 1990;
Feeley, DeRubeis, & Gelfand, 1999).
 Психологические аспекты
взаимоотношений психотерапевт-
пациент
• Ожидания
• Варианты ролевого поведения руководство-
партнерство, директивность-недирективность
• Варианты эмоционального поведения (эмпатия –
дистанцирование)
• Вербальное и невербальное поведение в
контакте
• Проекции – «Перенос» и «контрперенос»
• Сопротивление
• Комплайенс
Наблюдайте и слушайте внимательнее, тогда вам
откроются намерения людей

Два уха и один язык нам даны

для того, чтобы больше
слушать и меньше говорить.
Зенон из Китиона,
древнегреческий философ,
основатель школы стоиков

Зенон-стоик
(334 до н. э., Китион,
Кипр
Некоторые приемы улучшения коммуникации достаточно
просты и понятны, как, например, использование
визуального контакта и определенных жестов. Другие
менее очевидны и связаны с нашим отношением к
собеседнику, пониманием, одобрением, эмпатией по
отношению к говорящему. Когда человек говорит, ему
важна обратная связь, ощущение, что его услышали и
поняли, независимо от того, осознает он это или нет.
Поэтому в искусстве общения так важно выслушать
собеседника, проявить эмпатию и постараться понять его
позицию, потребности.

Как говорил известный гуманистический психотерапевт

Карл Роджерс: «Способность человека устанавливать Карл Рэнсом
взаимоотношения есть результат его умения внимательно Роджерс
слушать и хорошо понимать своего собеседника». (1902 — 1987)
 От слышать к слушать
Умение слушать есть нечто большее, чем просто
молчание. Разница между «слышать» и «слушать»
малозаметна для непрофессионала, но принципиальна
для активного коммуникатора.
По существу, «слышать» - это умение физически
воспринимать звук. Тогда как «слушать» значит
воспринимать значения определенных звуков. Человек
слышит в результате автоматической реакции органов
чувств и нервной системы. Слушание же – волевой акт,
включающий и высшие умственные процессы. Чтобы
слушать, необходимо желание. Иначе, вместо того, что
вам говорят, вы услышите лишь то, что вам нужно или
хочется услышать, как нередко происходит в жизни.
Распространенный миф о когнитивно-поведенческой
терапии, поддерживаемый людьми, которые не
читали качественных книг и не смотрели
видеозаписей опытных клиницистов, гласит, что
когнитивно-поведенческая терапия — метод
холодный и механистичный. Но это просто неправда.
На самом деле уже в первом руководстве по
когнитивно-поведенческой терапии (Beck et al., 1979)
отдельное внимание уделялось важности
выстраивания хороших человеческих отношений
между терапевтом и пациентом.
Джудит Бек
Процесс коммуникации осуществляется посредством отправки и
получения сообщений, включающих следующие элементы:
значение, символы, кодирование и декодирование, форма или
организация. В некоторых случаях на этапе работы какого-либо из
названных элементов коммуникативной системы может произойти
сбой. Ниже приведен пример последствий ошибок коммуникации,
которые возникли на этапе декодирования и синтеза, в итоге
когнитивных (мыслительных) искажений получателя информации.
ПРИМЕР
Инспектор Клузо (служащему отеля):
- Ваша собака кусается?
- Нет.
Инспектор Клузо (собаке):
- Хорошая собачка.
Собака кусает Клузо.
- А-ааааааай... Вы сказали, она не кусается!
- Это не моя собака.
«Розовая Пантера» (художественный фильм, 1963 год)
 Исследование Меграбяна
В 1960-е годы доктор Альберт Меграбян, профессор
Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, провел
удивительное исследование, которое цитируется всякий раз
при обсуждении языка тела. Ученый вывел известные
параметры - 55, 38 и 7, отметив, что большинство людей
посылают смешанные сообщения, воздействие которых на
55% визуальное (невербальное), на 38% - речевое (тон
голоса, ритм, интонация) и на 7% - вербальное (слова).
Прошло более полувека, но результаты этого исследования по-прежнему
звучат, иногда с оттенком скепсиса: некоторые люди сомневаются в
точности цифр. Однако Меграбян акцентировал внимание не на конкретных
цифрах, а на том, какое значение имеет невербальное общение по сравнению
с вербальным. Более поздние исследования подтвердили его выводы, хотя
проценты в них немного отличаются. Все согласны, что визуальный фактор
больше чем наполовину отвечает за чувства и отношение, тон речи стоит
на втором месте, а затем идет содержание - произнесенные слова.
 Невербальная семиотика
Крейдлина
Г.Е. Крейдлин предложил называть невербальное
поведение невербальной семиотикой (Крейдлин, 2002).
Дисциплина на стыке биологии, этологии, психологии,
лингвистики, социологии и теории когнитивных систем,
по его мнению, должна быть самостоятельной, чтобы
более качественно раскрывать и понимать знаковые
системы, лежащие за спецификой невербального
поведения.

Невербальное общение описывает кинесика — наука,

изучающая движения и жесты, зрительные контакты и
выражение лица, используемые в коммуникации.
Кинесика является одним из подразделов
паралингвистики.
 Паралингвистика
Невербальные аспекты речи называются
паралингвистикой. Одновременно паралингвистика (греч.
parа — «около») — раздел языкознания, изучающий
невербальные (неязыковые) средства, передающие
совместно с вербальными смысловую информацию в
составе речевого сообщения. Это направление в науке,
возникшее на рубеже лингвистики, психологии, этнографии,
медицины и культурной антропологии в начале 50-х гг. XX
в. в США связано с работами Дж. Трегера, Г. Смита, И.
Хокета, Т. Себеока и др. Паралингвистические явления
представляют собой побочный продукт коммуникации и, в
отличие от собственно языковых высказываний, обычно не
строятся говорящим сознательно, однако они
воспринимаются и интерпретируются участниками
 Различают три вида
паралингвистических средств:

1) фонационные — темп, тембр, громкость речи,

заполнители пауз (к примеру, э-э, м-м), мелодика речи,
диалектные, социальные или идиолектные особенности
артикуляции звуков;
2) кинетические — жесты, поза, мимика говорящего;
3) графические — особенности почерка,
графические дополнения к буквам, заменители букв (&, §
и другие).
Различаются обязательные и факультативные
паралингвистические явления: к первым относятся
окраска голоса, темп речи, манера письма и т.д., ко
вторым – звуки типа кашля, рыданий, причмокиваний, а
также жестовые сопровождения речи.
 Паралингвистические средства могут выполнять
следующие функции по отношению к вербальной
составляющей высказывания:
1) внесение дополнительной информации (в том числе
противоречащей вербальной, как в случаях произнесения
текста, содержащего положительную оценку, с
фонационными характеристиками, несущими значение
отрицательного отношения);
2) замещение вербального элемента (например,
использование отрицательного жеста);
3) сочетание с вербальными средствами для
выражения общего смысла («Я хочу вот это красное яблоко»
может сопровождаться указательным жестом).
Паралингвистические средства могут служить источником
информации о говорящем (или пишущем), поскольку
зачастую отражают его социальные, возрастные черты,
особенности характера, а также включают
 Выражение лица
Еще Гиппократ предлагал использовать мимику для
определения темперамента людей. Аристотель в своей
«Риторике» и труде «О возникновении животных»
размышлял о психологии выразительности
человеческих движений. Древнеримский врач Гален
создал учение под названием «физиогномика».
Парацельс для диагностики больных использовал
многие физиогномические данные, а психиатр
Ломброзо составил физиогномические типы
преступников. Из исследований, относящихся к
изучению внешнего образа людей, следует также
упомянуть работы Шопенгауэра «О физиогномике» и
Дарвина «О выражении эмоций у человека и
животных».
 Жесты
Во многих журналах и книгах пишут, что определенные жесты
говорят о том-то и том-то. Эти утверждения, как минимум, спорные.
Для уверенности в точности понимания жестов человека надо
искать группу сигналов, подтверждающих вашу оценку. Ведь никто
не застрахован от ошибок. Однако, поскольку мы не способны
читать мысли, такой метод помогает лучше понять, что происходит
в голове другого человека. Обычно, когда люди не хотят
показывать свои чувства, им бывает особенно трудно утаить
невербальные проявления. Это намного сложнее, чем
контролировать свои слова (хотя параязыковое непреднамеренное
предательство тоже часто случается). Сквозь любой фасад
тщательно подобранных слов может просочиться скрываемая
правда, произойти эмоциональная «утечка», управлять которой
практически невозможно. Повысить эффективность речевого
общения или помешать ему могут другие элементы невербального
общения, такие, как установление неадекватного пространства
между собеседниками.
 5 жестов
Опишите пять жестов, которые вы чаще
всего используете в разговорах с людьми.
• Что это — условные знаки, способы
выражения чувств, регуляции чувств или
снятия напряжения?
• Помогают ли они вам эффективно
передать сообщение?
• Отвлекают ли вас эти привычки от
смысла сообщения?
 Темп
1. Выделили ли мы достаточное количество времени на стандартные
составляющие сессии: проверку настроения, краткий обзор
прошедшей недели, определение повестки дня, проверку домашнего
задания, обсуждение тем из повестки дня, определение нового
домашнего задания, периодическое обобщение сказанного, обратную
связь?
2. Вместе ли мы принимали решение о том, что делать дальше, если
оказывалось, что на обсуждение проблемы требуется больше
времени, чем выделено изначально, — или если в ходе обсуждения
возникли важные темы, которые не входили в повестку дня?
3. Удается ли мне мягко и вовремя прерывать пациента? Или мы
слишком много времени тратим на непродуктивные обсуждения?
4. Оставляем ли мы достаточно времени в конце сессии, чтобы
проверить, запомнил ли пациент самые важные выводы, сделанные
на сессии; что он понимает смысл домашнего задания и согласен его
выполнять? Чтобы убедиться, что глубинные убеждения пациента
были деактивированы; что пациент ушел с сессии в эмоционально
стабильном состоянии?
 Целеполагание
1. Поставил ли пациент разумные
конкретные цели? Помнит ли он об этих
целях в течение недели? Действительно ли
он готов работать над их достижением?
Находятся ли эти цели в сфере влияния
пациента? Не пытается ли пациент
изменить других людей?
2. Удается ли мне периодически оценивать
прогресс в достижении целей пациента?
3. Помогаю ли я пациенту вспоминать,
почему нужно прилагать усилия на терапии
(например, чтобы достигать поставленных
целей)?
 Ожидания
1. Каковы ожидания пациента относительно его
самого и меня?
2. Считает ли пациент, что его проблемы можно
решить быстро и легко? Или что проблемы
за него нужно решить мне? Понимает ли
пациент, как важно принимать активное
участие в терапевтическом процессе?
3. Понимает ли пациент, почему нужно освоить
определенные инструменты и навыки и
регулярно применять их между сессиями?»
 Ориентация на решение проблем

1. Определяет ли пациент, над какими

именно проблемами нужно поработать?
2. Сотрудничает ли пациент со мной в
процессе решения проблем — или просто
их называет?
3. Боится ли пациент решить текущую
проблему, потому что тогда придется
решать другие (например, принять
решение, касающееся отношений или
работы)?
 Когнитивная модель
1. Понимает ли/ осознает пациент, что
автоматические мысли влияют на его
эмоции и поведение (иногда и на
физиологию); что некоторые
автоматические мысли являются
искаженными; что он почувствует
себя лучше и будет выбирать более
адаптивные модели поведения, если
будет оценивать свои мысли и
отвечать на них?»
 Когнитивная модель
2. Удалось ли нам определить, какие именно
слова и/или образы возникают у пациента, когда
он расстроен?
3. Удалось ли нам выявить все важные
автоматические мысли?
4. Правильно ли мы выбрали важнейшие
автоматические мысли, которые нужно
подвергнуть оценке (например, мысли,
связанные с наибольшим эмоциональным
напряжением и дисфункциональным
поведением)?
 Когнитивная модель
5. Удалось ли нам не только выявить
ключевые когниции, но и раскрыть их
содержание и отреагировать на них?
6. Стараюсь ли я не допускать априори,
что когниции пациента искажены?
Применяю ли я метод направляемого
открытия? Стараюсь ли я не убеждать
пациента и не оспаривать его взгляды?
7. «Если мои вопросы не приносят
желаемого эффекта, меняю ли я подход?»
 Когнитивная модель
8. После того как мы вместе формулируем
альтернативный ответ, проверяю ли я,
насколько пациент уверен в нем? Уменьшается
ли эмоциональный дистресс?
9. Используем ли мы по мере необходимости
техники для уменьшения эмоционального
дистресса пациента? Пытаемся ли выявлять
значимые для будущей работы когниции?
10. Использую ли я направляемое открытие,
чтобы помогать пациенту выявлять важные
убеждения?
 Когнитивная модель
11. Могу ли я сказать, какие убеждения являются
центральными для мировоззрения пациента, а какие —
более узкими и второстепенными?
12. Постоянно ли я изучаю, как соотносятся новые
проблемы и глубинные убеждения пациента? Ведем ли
мы постоянную последовательную работу с основными
убеждениями пациента на каждой сессии, а не только
осуществляем кризисные интервенции?
13. Если мы уже обсуждали детский опыт, приводил ли я
четкие логические обоснования того, зачем мы это
делали? Помог ли я пациенту увидеть, как его ранние
убеждения соотносятся с актуальными проблемами и как
это понимание поможет ему на ближайшей неделе?
14. Могу ли я четко сформулировать для себя
дисфункциональное убеждение пациента и более
функциональное убеждение, к которому я его направляю?
 Домашнее задание

1. Удается ли мне выстраивать

домашнее задание вокруг главных
трудностей пациента?
2. Понимает ли пациент, как домашние
задания связаны с его работой на
сессии и с общими целями?
3. Думает ли пациент о проделанной в
ходе терапии работе на протяжении
недели? Тщательно ли он выполняет
домашние задания?
 Generic Model of Psychotherapy
Орлинский (Orlinsky, 1994) в своей «Generic Model of
Psychotherapy» предлагает общую концептуальную модель
психотерапевтического процесса, которая дает
возможность реализовать интегративные
психотерапевтические исследования. При этом собственно
психотерапевтический процесс рассматривается в
следующих шести аспектах:
• формальный аспект (терапевтический контракт);
• технический аспект (терапевтические мероприятия);
• интерперсональный аспект (терапевтические отношения);
• интраперсональный аспект (внутреннее единство «Я»
(Selbst));
• клинический аспект (непосредственное влияние
терапевтического процесса);
• временной аспект (поэтапно протекающий процесс).
Психотерапевтический диагноз –
совокупность диагнозов:
1. психопатологический (по МКБ)
2. коморбидный психопатологический (тревога,
депрессия, ипохондрия и др.)
3. психогенетический – невротический конфликт,
механизмы психической защиты и совладания
4. невротическая структура личности, преморбидные
особенности личности
5. актуальные стрессовые жизненные события
6. наличие «условной желательности болезни» или
вторичной выгоды
7. лечебный запрос и установки пациента
8. личностные и социальные ресурсы пациента
 Психотерапевтические
воздействия

1. Общие факторы
психотерапии
2. Специфические факторы
психотерапии
 Общие факторы психотерапии
• Оптимальное сотрудничество психотерапевт-пациент
• Мотивация у пациента к изменениям
• Интерес у психотерапевта к пациенту и желание ему
помочь
• Познавательное обучение ( от информации к осознанию)
• Плацебо-эффект (ослабление напряжения, повышение
надежды)
• Оперантная модификация поведения (посредством
одобрения и неодобрения)
• Коррективный эмоциональный опыт
• Убеждение и внушение (даже скрытое)
• Приобретение социальных навыков на модели
взаимоотношений психотерапевт-пациент(посредством
идентификации, моделирования)
Исследование Lambert (1992) показало, что действие
психотерапии объясняется на
• 40% - факторами, не связанными с терапией -
ресурсами клиента, социальной поддержкой и т.д.
• 30% - особенностями терапевтических отношений -
эмпатией, теплотой, поощрением изменений и т.д.
• 15% - ожиданиями изменений, надеждой улучшения и
эффектом плацебо
• 15% - техниками и действиями терапевта.
Lambert, M.J. u. Bergin, A.E. (1994): The effectiveness of
psychotherapy / Bergin, A.E. u. Garfield, S.L. (Hrsg.),
Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (4th ed.).
Wiley, New York
Специфические элементы КПТ

Три основных элемента КПТ:

• Сотрудничество,
• Эмпиризм,
• Диалектика
 Чтобы спасти тонущего,
недостаточно протянуть руку –
надо, чтобы он в ответ подал
свою.
В. О. Пелевин
 Сотрудничество
КПТ предлагает клиентам занять активную роль в
терапевтическом процессе, в то время как терапевт берет на
себя роль (collaborator)соавтора или проводника - человека,
который может содействовать прогрессу клиента в
достижении его или ее желаемой цели (целей). Этот акцент на
клиенте как на том, кто совершает изменения, сильно
отличается от других видов терапий, в которых клиент может
занимать более пассивную роль. КПТ отдаёт приоритет
активному участию, что также отличается от подходов, где
терапевт занимает пассивную роль, выступая в качестве так
навязываемого "отражающего изменения инструмента", или в
терапиях, где терапевт может говорить или советовать
клиенту что делать.
 Сотрудничество
КПТ специалисты обычно не говорят о "согласии"
на лечение. Скорее используется тезис о
"приверженности" плану лечения, который был
составлен совместно», но мы также можем
рассмотреть добровольно взятое на себя
"обязательство" в качестве термина, который
отражает взаимное терапевтическое
партнёрство. Фактически, термин
"сотрудничество" в КПТ означает "совместная
работа" (Beck,1995; Dattilio & Hanna, 2012; Tee &
Kazantzis, 2011)
Принципы сотрудничества
• Совместная работа
• Формирование уверенности клиента и
присвоения им своих переживаний и
успехов
• Отсутствие интерпретаций
• Недирективность
• Ценность точки зрения пациента
Поведение терапевта при установлении
сотрудничества

• Предоставление рациональных объяснений

• Использование речи: «Давайте посмотрим на…», «Мы могли
бы…»
• Использование открытых вопросов
• Возможность получать от клиента предложения, мнения,
приоритеты, информацию
• Предложение вариантов для выбора
• Чуткость по отношению к тому вкладу, который делает клиент
Поведение терапевта при установлении сотрудничества

• Стремление к тому, чтобы клиент участвовал в формировании повестки

дня
• Предоставление времени во время сессии для того, чтобы у клиента
была возможность практиковать навыки
• Предоставление времени во время сессии для того, чтобы обсудить
выполненное домашнее задание и запланировать его вперед
• Обращение к клиенту за обратной связью до/во время/после
интервенций, в конце сессий
• Предоставление времени для того, чтобы клиент мог отрефлексировать,
переформулировать

Kazantzis, N., Beck, J. S., Dattilio, F. M., Dobson, K. S., & Rapee, R. (2013). Collaborative empiricism as the
central therapeutic relationship element in cognitive behavior therapy: An expert panel discussion at the 7th
International Congress of Cognitive Psychotherapy. International Journal of Cognitive Therapy, 6, 386-400.
Подход, основанный на компетенциях

• Определенные компетенции, или способности

• Сотрудничество в КПТ предполагает совместное принятие решений;
взаимодействие, основанное на взаимных реакциях, а также вклад обоих
участников (вовлеченность, участие, усилия).
• Не только согласие и кооперация.
• Идеальный баланс означает, что клиент и терапевт делят работу между
собой настолько, насколько возможно, учитывая стадию терапии.
Базовая Развитие Мастерство
компетентность способностей
исследования
Язык, теории,

практический

разнообразие
Первичный

Практика
Опыт и

ролей
опыт
Клиент Терапевт
 Эмпиризм
Второй элемент КПТ - отношений, эмпиризм,
описывает как мы помогаем клиенту выработать
более "научный" способ оценки его или ее опыта.
В противоположность тому, как клиенты могут
порой прийти на терапию, находясь под сильным
влиянием различных когниций и эмоций, мы
помогаем клиенту посмотреть на эти
переживания как на косвенные измерения
событий, происходящих в их окружении, и мы
особенное внимание мы уделяем объяснению
того, как оценивать и справляться с этими
событиями.
Теоретические обоснования
Согласно теории самодетерминации, необходимо поддерживать у
клиента чувство его или ее автономии, чтобы способствовать
развитию компетентности и пониманию взаимосвязей, а также чтобы
формировать оптимальную мотивацию к изменениям (Deci & Ryan,
2000; Markland et al., 2005).
Усиление восприятия себя как локуса причинно-следственных связей
в терапии может вести к соответствующему повышению интеграции
новых видов поведения и обучения (Deci & Ryan, 2008).

1.Значимое рациональное обоснование поведенческих изменений.

2.Минимальное воздействие внешних подкрепляющих факторов
(вознаграждений и наказаний).
3.Активное участие и применение совершаемого выбора на
практике.
4.Принятие/ признание негативных чувств (Tee & Kazantzis, 2011;
Kazantzis, Tee, Dattilio, & Dobson, 2013)
Процесс внутри сессии
Терапевт обеспечивает Продукт
включенность данных Процесс
клиента в интервенции и Клиент испытывает
использует опыт
изменений
более сильную
клиента как меру Клиент присваивает
внутреннюю
оценивания научный метод по
мотивацию к
отношению к
применению техник
собственным
переживаниям
 Низкая степень Высокая степень
сотрудничества сотрудничества

Клиент может Повышение автономии и

приписывать внутренней
Высокий изменения терапевту; заинтересованности в
эмпиризм меньше вовлечен в терапевтическом
собственные процессе и его
переживания результате

Упущенная возможность
Высокая вероятность оценить опыт,
выпадения клиента из полученный клиентом, а
Низкий
процесса; низкая также подобрать лечение
эмпиризм степень вовлеченности в соответствии с
в терапию конкретными
потребностями клиента
Клиент:

«Я не хочу идти на ужин; люди никогда со мной не

разговаривают – они думают, что я скучный».

Терапевт:

«Похоже, вы снова неправильно интерпретируете.

Когда вы будете на этом ужине, я хочу, чтобы вы
замечали, действительно ли люди выглядят
скучающими – или вы основываете свои чувства на
том, о чем думают другие, или, что еще хуже, на
ваших подозрениях о том, что они думают»
Клиент:

«Я не хочу идти на ужин; люди никогда со мной не

разговаривают – они думают, что я скучный».

Терапевт:

«Похоже, для вас это действительно сложная

ситуация. Хотели бы вы подробнее обсудить эту
проблему? Может быть, мы вместе можем
разобраться в том, что происходит, и посмотрим,
есть ли у вас возможность с большим
удовольствием провести время за ужином».
Механизмы когнитивных изменений

Любые техники подразумевают, что мы помогает клиентам:

• Обрести разнообразие точек зрения, дистанцирование и принятие

различных аспектов как внутреннего, так и внешнего мира.
• Вырабатывать навыки самоисследования, задавание вопросов
самим себе.
• Формировать мотивацию к изменениям и их поддержаний,
которые необходимы для самореализации и более адаптивного
функционирования.

Mennin, D.S., Ellard, K.K., Fresco, D.M. & Gross, J.J. (2013). United We Stand: Emphasizing
Commonalities Across Cognitive-Behavioral Therapies. Behavior Therapy, doi:
10.1016/j.beth.2013.02.004
Petrik, A. M., Kazantzis, N., & Hoffman, S. G. (2013). Distinguishing integrative from eclectic practice
in cognitive behavioral therapies. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 50, 392-397.
Принципы эмпирического подхода

• Проверять на практике идеи, предложения и

подходы
• Фокусироваться на свидетельствах
• Специфичность, конкретность
• Выраженность, проявленность
• Если удастся обнаружить 100 разных способов
того, как что-то не работает, это уже будет
полезным.
Поведение терапевта в рамках эмпирического
подхода

• Клиент предоставляет сырые данные, которые можно

исследовать под руководством терапевта
• Терапевт и клиент вместе выбирают мишени терапии и
обговаривают, как можно достичь поставленных целей
• Применяется экспериментальный метод (пробы и ошибки)
• Терапия включает формулирование гипотез, сбор данных
• Затем происходит проведение экспериментов и оценивание
результатов в жизни клиента – где в основном проявляются
проблемы

Kazantzis, N., Freeman, A., Fruzzetti, A. E., Persons, J. B., & Smucker, M. (2013).
Unresolved issues regarding the therapeutic relationship element of collaborative
empiricism in cognitive and behavioural therapies: An expert panel discussion at AACBT.
Behaviour Change, 30, 1-11.
Поведение терапевта в рамках эмпирического
подхода
• Использование опыта клиента, а не
интерпретацию терапевта, здравый смысл или
общие примеры.
• Фасилитация сфокусированного и ясного
обсуждения.
• Разработка определенных критериев для
понимания и оценивания применимости любых
интервенций
Kazantzis, N., Tee, J. M., Dattilio, F. M., & Dobson, K. S. (2013). How to develop collaborative
empiricism in cognitive behavior therapy: Conclusions from the C&BP special series.
Cognitive & Behavioral Practice, 20, 455-460.
 Тест
• Сбор информации на основе
уникального опыта клиента • Выработка
эмпирической проверки, • Рефлексия и обратная связь
• Формирование объясняющей в которой опыт • Определение данных,
гипотезы клиента выступает которые стоит исследовать
критерием оценки (подтверждают или
опровергают гипотезу)

Данные Синтез
Проверка стратегии

Что, согласно моим предположениям, должно произойти:___________________________

Убеждение до % Убеждение после % О чем стоит помнить:

Испытание Испытание Испытание Испытание Испытание

1 2 3 4 5

Параметр 1

Параметр 2

Параметр 3
Шаги в эмпирическом подходе

1. Выбор центрального аспекта для применения техники (что?)

2. Оценка эмоции или убеждения, на которое направлена техника
(зачем?)
3. Исследование способов применения техники (как?)
4. Выработка альтернативного взгляда
5. Разработка эмпирической проверки и ее критериев
6. Оценка результатов эмпирической проверки
Психообразование по поводу тревоги
Предоставьте клиенту информацию о теории, которая лежит в основе реакции борьбы/бегства

Что происходит в моем теле? Учащается сердцебиение, начинается гипервентиляция, потоотделение.

В каких обстоятельствах это происходит?
Что, по моим предположениям, произойдет: я не смогу остаться в ситуации и вынужден буду уйти
Убеждение до ______% Убеждение после _______%

Что на самом деле происходит?

Ситуация 1 Ситуация 2 Ситуация 3 Ситуация 4 Ситуация 5 Ситуация 6

(описание)

Симптом 1
(сердце-
биение)

Симптом 2
(гипер-
вентиляция)

Симптом 3
(пото-
отделение)
Переносимость неопределенности

Ситуация __________________

Я не знаю, что должно произойти, тем не менее, я верю ____________________

и я верю в это на ________________%

Ситуация 1 Ситуация 2 Ситуация 3

Параметр 1

Шкала…

Параметр 1

Шкала…

Параметр 1

Шкала…

Мое убеждение по поводу неопределенности _________________

 Диалектика
Диалектика на примере дилогов Сократа, третий элемент
КПТ, включает в себя ряд консультационных навыков,
таких как - опрос, резюмирование (обобщение),
эмпатичное слушание, и предоставление клиенту
возможности идентифицировать и разрешать
противоречивые точки зрения. Если клиенты смогут
исследовать свои собственные психологические процессы
также, как это делает терапевт на сессии, то они могут
развить способность задавать вопросы и увеличить
дистанцию и наблюдать за своим субъективным опытом.
Если терапевт опирается на Диалог Сократа как на способ
открытия новых идей, то у клиента может появиться более
явное чувство владения своей терапией.
 Socratic Dialogue
• Терапевту следует иметь общее представление о
направлении терапии.
• Используйте короткие, точные вопросы.
• Сводите тревогу пациентов к минимуму.
• Задавайте вопросы, которые скорее всего
вызывают утвердительный ответ.
• Старайтесь избегать вопросов, которые
вызывают негативную реакцию.
• Если есть отрицательный ответ, следует
переформулировать вопрос таким образом,
чтобы вызывать утвердительный ответ.
• Внимательно следите за настроением и
реакциями пациента.
 Диалоги Сократа
• Сократовский диалог и метод
майевтики широко используются в
рациональной психотерапии,
предложенной в 1913 г. швейцарским
неврологом Полем Дюбуа, откуда в
последующем были заимствованы
современными методами когнитивно-
поведенческой психотерапии.
 Методы Сократа
• Искусством ведения беседы славился
древнегреческий философ Сократ. Его метод
основан на проведении диалога между двумя
людьми, для которых истина и знания не
даны в готовом виде, а представляют собой
проблему и предполагают поиск.
• Этот метод часто подразумевает дискуссию,
в которой собеседник, отвечая на заданные
вопросы, высказывает суждения,
обнаруживая свои знания или, напротив, свое
неведение.
 Методы Сократа
• Метод элиминирования гипотез, где инициатива одной из сторон
была направлена в одних случаях на то, чтобы умерить
самоуверенность собеседника, мнящего себя знающим, и
доказать ему, что он не только ничего не знает, но более того:
оставаясь недалеким человеком, не подозревает о своем
невежестве; в других случаях оно имело целью ориентировать
собеседника на самопознание, а также на обнаружение и
уяснение того, что в нем самом до этого оставалось скрытым,
неясным и дремлющим. Этому методу Сократ давал название
«обличие». Первый случай назывался «ирония».
• Последний же случай Сократ рассматривал как средство, с
помощью которого можно содействовать «рождению» истины в
голове собеседника. Этот метод он называл «майевтикой».
Майевтика была создана Сократом как искусство извлекать
скрытое в каждом человеке знание с помощью наводящих
вопросов.
 Майевтика (др.-греч. μαιευτική —
повивальное искусство, родовспоможение)
— была предложена Сократом как искусство
извлекать скрытое в человеке правильное знание с
помощью искусно заданных наводящих вопросов. То
есть в ходе диалога Сократ вместо прямого
утверждения некоторой истины задает такие вопросы
и в такой последовательности, что его собеседник,
отвечая на них, сам приходит к утверждению истины
(как бы «рождает истину»). Отсюда и связь с
повивальным делом — Сократ не делится истиной, а
лишь помогает самостоятельно постичь её другому.
А. Т. Бек, Раш, Шоу & Эмери (1979)

«…в частности, пациенты часто обнаруживают, что спонтанно

перенимают на себя роль терапевта, ставя под вопрос некоторые из
своих заключений и предположений…»

«…задавание вопросов самому себе играет ключевую роль в

генерализации когнитивных техник».
Вариации на тему сократического метода:

«Сократическое обучение» (Rioch, 1970)

«Сократический допрос» (Meyer, 1980)
«Сократические техники» (Overholser, 1988)
«Сократический диспут» (Bishop & Fish, 1999)
«Сократическое образование» (Pateman, 1999)
«Сократические практики» (Pateman, 1999)
«Сократические интервенции» (DiGiuseppe, 1991)
«Сократические вопросы» (Padesky, 1993)
«Сократическая риторика» (Frusha, 2002)
Определение

• Широко определяется как помощь клиенту в

обнаружении новой информации / альтернативного
взгляда

• Цель заключается в том, чтобы фасилитировать:

 активное участие клиента в терапевтическом
процессе;
 когнитивные изменения, включая оценивание
мыслей с разных точек зрения,
дистанцирование от когниций и принятие.
Принципы сократовского диалога

• Проблемно сфокусированный
• Позволяет клиенту вырабатывать новую точку зрения
• Позволяет отойти от чего-то абстрактного и прийти к
большей определенности и конкретике, а затем снова к
уровню абстракции
• Полезен с точки зрения применения интервенций, учета
117

затрат и выгод мыслей / поведения, лежит в основе

когнитивных изменений
• В идеале эмпирически обоснован и способствует
сотрудничеству
• В идеале происходит на каждой сессии
Поведение терапевта в рамках сократовского диалога

На эту тему мало публикаций.

Существующие модели процесса относятся к:

•формулированию информационных вопросов

•эмпатийному слушанию
•подведению итогов
•синтетическим и аналитическим вопросам

(Overholser, 1994; Padesky, 1993; Kazantzis, Fairburn, Padesky, Reinecke, & Teeson,
2012)
Шаги в направленных открытиях

1. Обсуждение проблемы
2. Помощь клиенту в рассмотрении новой информации,
связанной с проблемой (открытость к разнообразным
источникам информации)
3. Применение информации по-новому, чтобы способствовать
процессу обучения / открытий (продвижение новых точек
зрения)
4. Оценка полезности открытий
5. Просьбы о предоставлении обратной связи по поводу
открытий, включая возможность обсудить все трудности и
опасения. Сначала получите обратную связь от клиента.
 Коммуникативный стиль терапевта

• В идеале включает уважительный стиль, который

демонстрирует ценность позиции клиента, и усилия,
реализованные через реалистическое восприятие и
конструктивный настрой, воодушевление от видения
многовариативности и подчеркивание автономии

• Обесценивающих диспутов, оценочных вызовов,

непочтительности в КПТ по возможности принято не
использовать
Проблемы для психотерапевта сочетания
психотерапии и психофармакотерапии
• Конфликт ролей психотерапевта и
фармакотерапевта
• Необходимость сохранения остроты
когнитивного и эмоционального
реагирования пациента в период
интенсивной психотерапевтической
работы требует отказа от психотропных
препаратов, а наличие выраженных
эмоциональных расстройств требует
применения психофармакотерапии
 Сочетание психотерапии и
психофармакотерапии
• Уменьшение выраженных аффектов ( страх, тревога,
депрессия) облегчает начало психотерапии
• Редукция выраженных аффектов уменьшает чувство
беспомощности и повышает надежду и веру
• Использование лекарств увеличивает чувство
безопасности, у пациента появляется возможность
активнее решать свои проблемы во время психотерапии,
он может позволить себе больше говорить о своих
скрытых чувствах
• Для некоторых пациентов важен эффект плацебо,
улучшающий терапевтический альянс в психотерапии
• Проявление побочных эффектов (вернее характер
отношения к ним) может быть выражением негативного
переноса
Когнитивная концептуализация
Уже в начале знакомства с пациентом
терапевт задает себе вопросы:
• Каков диагноз пациента?
• Каковы его текущие проблемы; как они
возникли и за счет чего существуют?
• Какие дисфункциональные мысли и
убеждения пациента поддерживают эти
проблемы; какие реакции (эмоциональные,
физические и поведенческие) возникли в
результате такого искаженного мышления?
• Что привело к развитию расстройства у пациента?
• Какие в его жизни были значимые события, опыт и
взаимодействие с окружающими?
• Каковы основные (глубинные) убеждения пациента в
отношении себя, мира и людей?
• Каковы его предположения, ожидания, правила и
отношения (промежуточные убеждения)?
• Какие стратегии использует пациент, чтобы справиться
с влиянием негативных убеждений?
• Благодаря каким автоматическим мыслям, образам и
поведению существует это расстройство?
• Как убеждения пациента проявляются в различных
жизненных ситуациях и делают пациента уязвимым -
подверженным данному расстройству?
• Что происходит в жизни пациента в настоящее время и
как он это воспринимает?
 Рабочая гипотеза
Затем терапевт формулирует гипотезу о
причинах возникновения у пациента данного
расстройства:
• Какие установки, усвоенные в раннем возрасте, пережитый
опыт и, возможно, генетические факторы способствовали
возникновению проблем?
• Каковы глубинные убеждения пациента (включая отношения,
ожидания и правила), а также каковы его типичные мысли?
• За счет каких когнитивных, эмоциональных и поведенческих
механизмов, позитивных и негативных, пациент
уравновешивает свои дисфункциональные убеждения? Как он
воспринимал (и воспринимает) себя, окружающих людей, свой
внутренний мир и свое будущее?
• Какие стрессовые факторы могли способствовать
возникновению его психологических проблем или нарушить его
способность разрешить эти проблемы?
• Терапевт приступает к построению модели
когнитивной концептуализации пациента
уже на первой сессии и продолжает
уточнять ее вплоть до завершения
терапии. Эта живая, непрерывно
развивающаяся и дополняющаяся
формулировка помогает ему осуществлять
наиболее эффективную и целесообразную
терапию (Persons, 1989). В основе
когнитивной концептуализации лежит
когнитивная модель.
• Глубинные убеждения -
фундаментальный уровень убеждений;
они всеобъемлющие, укоренившиеся и
плохо поддающиеся изменениям, а
также сверхобобщенные. С другой
стороны, автоматические мысли -
вербальные формулировки или образы -
можно считать наиболее поверхностным
уровнем познавательной деятельности.
• На основе глубинных
убеждений формируются
промежуточные убеждения
(которые также зачастую не
поддаются четкому выражению
словами), включающие
отношения, правила и
предположения.
Относитесь к процессу терапии как к путешествию, в
котором концептуализация выполняет функцию
дорожной карты. Вначале терапевт и пациент обсуждают
цели терапии ("пункт назначения"). Туда ведет
множество путей и дорог; например, можно двигаться по
скоростной трассе или по проселочным ухабистым
дорогам. Иногда, столкнувшись с препятствием,
приходится менять первоначальный план путешествия и
идти в обход. Приобретая опыт в концептуализации,
терапевт постепенно наносит на "карту" мелкие детали,
делает ее более подробной и точной, чем добивается
большей целесообразности и эффективности терапии.
 УБЕЖДЕНИЯ
• Начиная с детства у людей
формируются определенные убеждения
о самих себе, окружающих и мире в
целом. Самые главные, или глубинные,
убеждения — это установки, которые
настолько глубоки и фундаментальны,
что люди часто не могут их четко
выразить и даже просто осознать.
Носитель таких идей расценивает их как
чистую правду просто потому, что так
"есть".
Глубинные убеждения
- фундаментальный уровень
убеждений; они всеобъемлющие,
укоренившиеся и плохо поддающиеся
изменениям, а также
сверхобобщенные. С другой стороны,
автоматические мысли - вербальные
формулировки или образы - можно
считать наиболее близким к
поверхностным уровням
познавательной деятельности.
 Генез
• С раннего детства люди стремятся постичь
окружающий мир. Чтобы адаптироваться к различным
обстоятельствам и организовать свой опыт в
определенную систему, они ищут в происходящем с
ними логические взаимосвязи (Rosen, 1988).
Взаимодействие с миром и другими людьми приводит к
формированию и усвоению определенных выводов, то
есть убеждений, точность и функциональность которых
могут варьироваться. Особо важен для когнитивного
терапевта тот факт, что человеку под силу отказаться
от дисфункциональных убеждений и приобрести
новые, которые будут более функциональными и
реалистичными.
 Особенности генеза
• События существенны не из-за того, что произошло с клиентами, а
из-за того, какие выводы они по этому поводу сделали. Они могут
оправиться от такого травмирующего события, как смерть их
бабушки, если заключат, что бабуля прожила полную, богатую
жизнь, а сейчас находится с Богом на небесах. Но они могут не
пережить смерть своей аквариумной золотой рыбки, если
посчитают, что Бог не должен был допустить ее смерти, если не
сотворил небеса и для золотых рыбок, куда они могли бы
переселиться. Критическим событие делает не мощность
произошедшего, а грубая сила выводов, сделанных клиентом.
Умозаключения клиентов о микроскопических вещах могут быть
поистине гигантскими. Это похоже на то, как если бы они шли по
одной тропе жизни, а потом, споткнувшись о камень, вдруг
повернули совсем на другую дорогу. Эти выводы и становятся
жизненными ориентирами (life themes), которые служат картой,
ведущей их по жизни.
Р. МакМаллин
 Глубинные и промежуточные
убеждения
• На основе глубинных убеждений (абсолютизированных,
обобщенных, укоренившихся) формируются промежуточные
убеждения (которые также зачастую не поддаются четкому
выражению словами), включающие отношения, правила и
предположения. Эти убеждения влияют на восприятие
человеком ситуации, которое в свою очередь определяет способ
его мышления, а затем - его эмоции и поведение. Пример:
• Отношение: "Как ужасно, когда тебя не признают и не ценят
окружающие!"
• Правила/ожидания: "Я должен постоянно доказывать свою
компетентность и положительные качества окружающим".
• Предположение: "Если я всегда буду добиваться признания, я
буду счастлив".
 Модель концептуализации
Стимул/
Произвольные Реакции
Ситуация/
мысли
Событие

Автоматические мысли
Промежуточные
убеждения
Глубинные
убеждения
 Влияние убеждений на эмоции
посредством автоматических мыслей

Глубинные убеждения

Промежуточные убеждения

Ситуация -> Автоматические Мысли -> Эмоции

 Depression Model
(Beck 1967, 1976)

Ранний Опыт

Базовые убеждения и предположения

Критическое событие

Активирующие предположения

Негативные Автоматические Мысли

Симптомы Депрессии

Поведенческие Мотивационные Аффективные Когнитивные Соматические

 Протокол СМЭР
Ситуации/ Мысли Эмоции Реакции
События
Тело Поведе
(физио ние
логия)
Cognitive Conceptualisation Diagram
(Judith Beck, 1993)
Relevant Childhood Data – Значимые Данные Детства
Core Belief(s) - Глубинное убеждение(я)
Conditional Assumptions/Beliefs/Rules
Условные Предположения/Убеждения/Правила
Compensatory Strategies – Компенсаторные стратегии

Ситуация 1 Ситуация 2 Ситуация 3

Автоматические мысли Автоматические мысли Автоматические мысли

Значение A.М. Значение A.М. Значение A.М.

.
Эмоции Эмоции Эмоции
Поведение Поведение Поведение
 STRENGTH-BASED COGNITIVE CONCEPTUALIZATION
DIAGRAM WORKSHEET
Name: Date:

RELEVANT LIFE HISTORY (including accomplishments, strengths, personal qualities and

resources prior to current difficulties)
Соответствующая история жизни (включая достижения, сильные стороны, личные
качества и ресурсы до нынешних трудностей)

ADAPTIVE CORE BELIEFS (prior to onset of current difficulties) Адаптивные основные убеждения (до
возникновения текущих трудностей)

ADAPTIVE INTERMEDIATE BELIEFS: ASSUMPTIONS, RULES, ATTITUDES (prior to onset of current difficulties)
Адаптивные промежуточные убеждения: предположения, правила, установки (до возникновения текущих © 2018. Adapted from
трудностей) J. Beck (2020)
Cognitive Behavior
ADAPTIVE PATTERNS OF BEHAVIOR (prior to onset of current difficulties) Адаптивные паттерны поведения (до возникновения Therapy: Basics and
текущих трудностей)
Beyond, 3rd edition.
SITUATION #1 SITUATION #2 SITUATION #3
Beck Institute for
Cognitive
AUTOMATIC THOUGHT(S) AUTOMATIC THOUGHT(S) AUTOMATIC THOUGHT(S) Behavior Therapy
• One Belmont
EMOTIONS EMOTIONS EMOTIONS Ave, Suite 700 •
Bala Cynwyd, PA
19004 •
BEHAVIOR BEHAVIOR BEHAVIOR beckinstitute.org
What doesn’t kill you gives you a
lot of unhealthy coping mechanism
and a really dark sense of humor
Все что тебя не убивает дает
тебе много нездоровых копинг
механизмов и действительно
черный юмор
 Коротко о схемах)
Да что ты можешь знать о страхе?!
Когда мне было 7, мама оставила
меня в очереди в поликлинике, а
сама ушла в регистратуру. Когда
она вернулась, передо мной в
очереди стоял всего 1 человек!
Один черт подери!!! Я седой с
семи лет, а ты мне тут про сессию.
Д. Гринбергер, К. Падески
 Depression (Westbrook, Kennerley & Kirk, 2007)

Усиление чувства Подавленное

безысходности настроение

Потеря Негативное
Усиление мышление и
переживания
негативного физические
удовольствия и
видения себя симптомы, такие как
достижения
Сокращение усталость, плохая
активности концентрация и т. д..
Отсутствие
изменений к
редукция симптомов
лучшему
посредством копинг
поведения и решения
проблем
 DEPRESSION
Morrey, 2010

1. Автоматическое
негативное
мышление
2. Навязчивые
3. Мотивация и размышления и
физические Депрессивное самоугрызения
симптомы настроение
Негативное
восприятие себя,
мира, и будущего
4. Безучастное 5. Настроение /
поведение Эмоции
6. Отказ и
избегание
ДЕПРЕССИЯ
 Последовательность
• Сначала терапевт выявляет типичные автоматические
мысли пациента, которые возникают на основе его
дисфункционального убеждения.
• Затем терапевт просит пациента предположить, что
автоматическая мысль отражает истинное положение
дел, и спрашивает, что означает такой расклад.
Обратите внимание: вопрос о том, что для пациента
означает автоматическая мысль, часто помогает
выявить промежуточное убеждение; вопрос о том, что
эта мысль означает по отношению к самому пациенту,
обычно помогает выявить глубинное убеждение.
• Эти вопросы терапевт задает пациенту до тех пор, пока
не выявит одно или несколько важных убеждений.
 КОГНИТИВНЫЕ КАРТЫ
Когниции напоминают элементы мозаики. Отдельные кусочки, хоть и
важны, не показывают картинку целиком. Мы видим композиции наших
клиентов, только когда сложим все части вместе.
1. Составьте из списка основных идей вашего клиента когнитивную
карту. Вы можете сделать это, взяв каждую мысль из списка и
сопоставив ее со всеми остальными мыслями. Спросите себя и своего
клиента: «Чем похожи эти мысли? В чем они разные? Какая мысль
идет сначала, а какая следует за ней?» Например, если в списке есть
мысль: «Я скверный человек» и «Мне нужно быть совершенным», то
они определяются как связанные. Попытки стать совершенным могут
быть компенсацией чувства неполноценности. Чувство своей
неполноценности может быть результатом неосуществленных
перфекционистских стандартов.
2. Зафиксируйте отношения между мыслями с помощью когнитивной
карты.
3. Через сеанс просмотрите карту и внесите все предложенные
изменения. Объясняя принципы, можете использовать иллюстрации и
пояснения.
 Категории глубинных убеждений:
беспомощность и неприятие (по Дж.Бек, 1993)
Глубинные убеждения категории беспомощности
Я беспомощен Я ни на что не способен
Я бессилен Я неуспешен
Я не контролирую ситуацию Я никчемный
Я слаб Я неудачник
Я уязвим Меня не уважают; меня презирают
Со мной что-то не так (я не такой, как
Я нуждаюсь е помощи и поддержке
другие)
Я в ловушке Я недостаточно хорош (в плане
достижений)
Глубинные убеждения категории неприятия
Меня не любят Я ничего не стою
Я непривлекателен Со мной что-то не так (другие люди
не любят меня)
Я нежеланный Я недостаточно хорош (чтобы быть
любимым другими людьми)
Меня не хотят Мне суждено принимать отказы
Обо мне не заботятся Мне суждено быть покинутым
Я плохой Мне суждено страдать от
одиночества
ДИАГРАММА КОГНИТИВНОЙ КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИИ СЛУЧАЯ
Систематическое унижение, Какой опыт привёл к развитию
отвержение глубинного убеждения?
Глубинные убеждения: Каково ключевое убеждение
«Я слаб, я беспомощен, пациента о себе?
неполноценен»

Отношение: Быть слабым опасно Какое предположение

Правило: Если буду сильным, помогает справится с
Скрою свою слабость –
глубинным убеждением?
не буду беспомощным

Компенсаторные стратегии: Какое поведение

Демонстрация мужественности пациента помогает
ему справляться с
убеждением?
 Симптомы

Формирующее влияние

Ситуации/внутриличностные
проблемы
Биологические/генетические/ Рабочая План
медицинские факторы гипотеза лечения

Устойчивость/ценности

Типичные мысли, убеждения,

эмоции и поведение

Нижележащие схемы
Когнитивная карта убеждений пациента с
паническим расстройством
Мир опасное место Я беспомощный

Опасна любая неконтролируемая ситуация (незнакомые

обстоятельства и места, из которых затруднительна
быстрая эвакуация, сильные эмоции и т.д.)
 Поддерживающие циклы
• Психологические проблемы
поддерживают сами себя (порочные
круги)
• Поддерживающие циклы
индивидуальны
• Составляйте поддерживающий цикл
вместе с пациентом
 Поддерживающий цикл
(простой)
Убеждение Ожидание

Люди плохо ко мне относятся Напряжение, замкнутость

Память Интерпретация

Я же говорил, никто не хочет

со мной общаться
 Поддерживающий цикл при
социальной тревожности
Публичное Я должен быть
выступление уверенным

Фокус на внутренних выглядеть

ощущениях, неуверенно – все
произвольных подумают что я
интерпретациях слабак

Тревога
 Поддерживающий цикл
охранительного поведения
Публичное Я должен быть
выступление уверенным

Если буду
выглядеть
Охранительное неуверенно –
поведение, подумают что
избегание слабак

Тревога
 Порочный круг паники (Д.Кларк)
Гормональные Неожиданные
изменения, стресс, ощущения
абстиненция, (ускоренное
неосознанная сердцебиение и т.д.)
агрессия

Повышение тревоги, Концентрация

запуск стрессовой внимания
реакции, выброс (сканирование)
адреналина
Катастрофическая
интерпретация («Я
умираю, схожу с ума и
т.д.)
 Паника и гипервентиляция

Торможение дыхания Ощущение удушья

Гипервентиляция,
уменьшение СO2
Катастрофическая
интерпретация («Я
могу задохнуться»)
Учащенное дыхание
Повышение тревоги,
запуск стрессовой
реакции, выброс
адреналина
 Как паническая атака становится расстройством?
Сходные
обстоятельства Сканирование,
(время, место) ожидание паники

Использование
охранительного Кратковременное
поведения и избегания облегчение Обнаружение и
усиление симптомов

Повышение тревоги,
запуск стрессовой
реакции, выброс
адреналина
Катастрофическая
интерпретация («Я
умираю, схожу с ума и т.д.)
 Способы выявления глубинных и промежуточных
убеждений

1. Поиск убеждения в высказанной пациентом

автоматической мысли.
2. Предложение пациенту условной части (Если...)
предположения и просьба закончить его.
3. Прямой вопрос о наличии у пациента правила.
4. Применение техники падающей стрелы.
5. Выявление общих тем в автоматических мыслях
пациента.
6. Вопрос пациенту: что, по его мнению, представляет
собой его убеждение?
7. Анализ ответов пациента на вопросы опросника,
выявляющего убеждения.
 1.
Прежде всего, пациент может сообщить о
своем убеждении как об автоматической
мысли, особенно если он страдает депрессией.
Терапевт: Салли, о чем вы подумали, когда
получили результаты контрольной работы?
Пациент: Я должна была написать ее лучше. У
меня ничего не получается так, как надо. Я
абсолютно никчемна (глубинное убеждение).
 2.
Терапевт может выявить полное предположение,
предлагая пациенту первую часть предложения.
Т: Значит у вас появилась мысль: "Мне придется
готовиться к занятиям всю ночь".
П: Да.
Т: И если вы не сделаете все от вас зависящее...
П: Это будет катастрофа.
Т: Кажется, мы уже касались этой темы еще в начале
терапии. Не свойственно ли вам во многих ситуациях
стремиться к абсолютному успеху и бояться неудачи?
П: Наверное, да.
Т: Тогда приведите, пожалуйста, еще несколько
подобных примеров, чтобы мы увидели, насколько
широко распространяется ваше убеждение.
 3.
Терапевт может напрямую выявить
существующее у пациента правило или
отношение.
Т: Значит, для вас очень важно добиться успеха в
волонтерской работ! (в репетиторстве)?
П: Конечно.
Т: Помните, мы уже как-то говорили об этом: о
стремлении добиваться успеха? Есть ли у вас
правило на этот счет?
П: Гм... Я как-то не думала об этом... Но
наверное, если я берусь за какое дело или мне
поручают работу, я должна с ней справиться.
 4.
Когнитивный терапевт широко применяет четвертую
технику выявления промежуточных и глубинных
убеждений: технику падающей стрелы (Burns, 1980).
• Сначала терапевт выявляет типичные
автоматические мысли пациента, которые возникают
на основе его дисфункционального убеждения.
• Затем терапевт просит пациента предположить, что
автоматическая мысль отражает истинное положение
дел, и спрашивает, что означает такой расклад.
Обратите внимание: вопрос о том, что для пациента
означает автоматическая мысль, часто помогает
выявить промежуточное убеждение; вопрос о том, что
эта мысль означает по отношению к самому пациенту,
обычно помогает выявить глубинное убеждение.
• Эти вопросы терапевт задает пациенту до тех пор,
пока не выявит одно или несколько важных
убеждений.
Примеры возможных вопросов метода
«падающей стрелы»
Что эта ситуация значит для Вас?
К чему она может привести?
И что последует за этим?
Что это говорит о вас?
Как это характеризует вас?
Если это будет так, то что тогда?
Что плохого в том, что...?
Что наиболее плохого может произойти
вследствие этого?
Т: Мне очень важно понять, что огорчает вас больше всего. Если вы
будете учиться хуже вашей соседки по комнате и друзей, что это будет
означать для вас?
П: Это будет невыносимо...
Т: Значит, вы будете очень огорчены, но что в этом самое плохое?
П: Все будут меня презирать...
Т: Что это означало бы для вас?
П: Я не вынесла бы такого!
Т: Да, это было бы очень неприятно. Но все-таки, что это означало бы для
вас, если бы все они вас презирали?
П: Я не знаю. Но это было бы ужасно.
Т: Говорило бы это что-нибудь о вас, если бы они все презирали вас?
П: Конечно. Это означало бы, что я хуже всех, ни на что не годная...
Т: Что это означало бы, если бы вы были хуже всех?
П: Только то, что я на самом деле хуже всех и никчемная (глубинное
убеждение).
 5.
Следующий способ выявления промежуточных и
глубинных убеждений - поиск общих тем в
автоматических мыслях пациента, возникающих
в различных ситуациях. Терапевт может спросить
пациента, может ли он сам обнаружить
повторяющуюся тему, или же высказать
собственное предположение и предложить
пациенту оценить его достоверность.
Т: Салли, во многих ситуациях у вас возникают
мысли: "Я не смогу", "Это очень сложно", "У меня
не получится". Как вы думаете, нет ли у вас
убеждения, что вы неспособная или даже
никчемная?
П: Да, наверное, я считаю себя никчемной.
 6.
Иногда достаточно задать пациенту
прямой вопрос, чтобы он выявил
свое убеждение и сообщил о нем.
Т: Салли, есть ли у вас убеждение,
которое касается просьб о помощи?
П: Да, просить о помощи - это
показывать свою слабость.
 7.
Наконец, терапевт может попросить пациента
выполнить тест на выявление убеждений,
например Шкалу дисфункциональных
отношений (Waissman & Beck, 1978).
Внимательный анализ результатов и тем,
которые повторяются при ответах, может
пролить свет на проблемные убеждения
пациента. Применение таких тестов -
полезное дополнение к техникам, описанным
выше.
Обнаружение последствий промежуточных
убеждений – выявление компенсаторных
стратегий

Что делает пациент, чтобы ослабить

действие глубинного убеждения?
Какое правило может стоять за этим?
«Что Вы делаете, чтобы не
чувствовать себя брошенной?»
Виды компенсаторных стратегий
Капитуляция – «Я никому не нужна и не
буду пытаться что-то с этим делать»
Гиперкомпенсация – «Надо быть все
время в отношениях и не дать ему уйти»
Избегание – «Я должна уйти первой, если
чувствую что меня бросают»
 Компенсаторные стратегии
Демонстрация ярких эмоций (для
Отказ от негативных эмоций
привлечения внимания)

Намеренное представление себя

Стремление к совершенству
некомпетентным или беспомощным
Принятие на себя чрезмерной
Отказ от ответственности
ответственности
Стремление к неподходящим близким
Уход от близких отношений
отношениям
Поиск признания Избегание внимания посторонних
Уход от конфронтации
Провоцирование других людей

Противодействие контролю со стороны

Желание полностью подчинятся
окружающих контролировать ситуацию
Инфантильное поведение Авторитарное поведение
Дистанцирование от окружающих или
Желание угодить другим людям
желание угодить лишь самому себе
Охранительное поведение
/ избегание
Примеры
1) Избегание (ситуаций, действий и т.д.)
2) Навязчивое «сканирование» организма
3) Попытки контроля (над мыслями,
дыханием, мышцами, внутренними
органами)
4) Прием алкоголя, наркотиков,
злоупотребление психотропными
препаратами и т.д.
 РАЗЪЯСНЕНИЕ ПАЦИЕНТУ ПРИРОДЫ И ВЛИЯНИЯ
ГЛУБИННЫХ УБЕЖДЕНИЙ

Пациенту необходимо предоставить следующую информацию.

• Глубинное убеждение - это всего лишь идея (которую можно ис-
следовать и оценивать), а не непреложная истина.
• Несмотря на то, что пациент может твердо верить в свое убеждение
и даже якобы "чувствовать", что оно соответствует действительности,
эта идея может быть полностью или в значительной степени
искаженной.
• Корни глубинных убеждений уходят в детство; в момент своего
возникновения убеждение могло отражать правду, а могло и не
отражать.
• Глубинные убеждения сохраняются и существуют благодаря
схемам мышления пациента, когда он охотно принимает данные,
подтверждающие глубинное убеждение, и в то же время не
принимает в расчет доводы, противоречащие глубинному убеждению
(или преуменьшает их значимость).
• Когнитивная терапия предлагает множество стратегий,
позволяющих изменять негативные глубинные убеждения и
формировать иной, более реалистичный взгляд на себя, окружающих
и на мир в целом.
 Изменение промежуточных убеждений
ПРЕОБРАЗОВАНИЕ ПРАВИЛ И ОТНОШЕНИЙ В ФОРМУ
ПРЕДПОЛОЖЕНИЙ
Чтобы помочь пациенту увидеть в промежуточном убеждении искажение и
проанализировать его, терапевт стремится преобразовать убеждения,
представленные в виде правил и отношений, в форму предположений.
Для этого, выявив правило или отношение, терапевт определяет его
значение для пациента, применяя технику падающей стрелы.
Т: Значит, вы твердо уверены в том, что должны все делать
самостоятельно (правило), а обращаться за помощью - ужасно
(отношение). Но если вы все-таки обращаетесь за помощью, например,
по поводу домашнего задания, которое не можете выполнить
самостоятельно, что это означает для вас?
П: Что я ни на что не способна.
Т: Насколько сильно вы доверяете сейчас этой идее: "Если я обращусь за
помощью, значит, я ни на что не способна"?
Работа над этим условным предположением (включающая логическое
оценивание) обычно приводит к более выраженному когнитивному
диссонансу чем оценивание правила или отношения. Большинству
пациентов искажение и/или дисфункциональность легче выявить в
предположении ("Если я обращусь за помощью, значит, я ни на что не
способна" чем в правиле ("Я не должна обращаться за помощью").
 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕИМУЩЕСТВ И НЕДОСТАТКОВ, ПРИСУЩИХ УБЕЖДЕНИЯМ

Во многих случаях с пациентом полезно обсудить преимущества и недостатки проблемного

убеждения.
Т: Какие преимущества дает уверенность в том, что если вы не сделаете всё зависящее от
вас, то вас постигнет неудача?
П: Это заставляет меня быть более настойчивой.
Т: Неужели для того, чтобы поддерживать свою работоспособность, вам необходимо столь
экстремальное убеждение? Мы обязательно поговорим о этом, но немного позже. Есть ли
другие преимущества?
П: ...Нет, ничего не приходит на ум.
Т: Каковы недостатки вашей уверенности в том, что если вы не сделаете все от вас
зависящее, то потерпите неудачу?
П: Я отвратительно себя чувствую, если не сдаю экзамен на «отлично» Я очень нервничаю,
когда мне нужно отвечать или выступать на занятиях… У меня совершенно нет свободного
времени, потому что я только и дел; занимаюсь учебой, дни и ночи напролет...
Т: Это убеждение мешает вам получать удовольствие от подготовки к занятиям и экзаменам?
П: Конечно.
Т: Итак, нам неизвестно, является ли это убеждение [в том, что если сделаете все от вас
зависящее, то вас постигнет неудача] единственным фактором, побуждающим вас к упорной
учебе. С другой стороны, из-за него огорчаетесь, когда не выполняете что-либо на отлично,
слишком беспокоитесь перед тем, как выступить на занятиях, и в целом не получаете
удовольствия от учебы. Правильно?
П: Да.
Т: Тогда не стоит ли его изменить?
ИЗМЕНЕНИЕ ГЛУБИННЫХ УБЕЖДЕНИЙ И
ФОРМУЛИРОВАНИЕ НОВЫХ ИДЕЙ
Старое глубинное убеждение Новая идея

Есть люди, которые хотят со мной

Меня никто не любит.
общаться

Я достойный человек, имеющий как

Я плохой человек.
достоинства, так и недостатки.

Есть то, что зависит именно от

Я бессилен.
меня.

Я вполне нормален и у меня есть

Я полное ничтожество.
как сильные, так и слабые стороны
Основные техники Дополнительные техники

Рабочий бланк для работы с

Техника Диалоги Сократа
глубинными убеждениями

Рассмотрение преимуществ и
Применение крайних контрастов
недостатков

Рационально-эмотивная
Создание метафор
ролевая игра

Исследование глубинного
Действия "как если бы..."
убеждения в контрасте
Поведенческие эксперименты
жизненного опыта пациента

Реструктурирование ранних
Когнитивный континуум
воспоминаний
Самораскрытие Копинг-карточки
 Протокол АКПП №2
Сводная Таблица ЭМУУМЭ ©
Д ДМ ДУ ФУ ФМ Ф Э/Ф/П
Э/Ф/П
Дис- Дис- Дис- Функцио Функцио Функцио
функцио- функцио- функцио- -нальные -нальные -нальные
нальные нальные нальные Убежден Мысли Эмоции
Эмоции/ Мысли Убежден ия (%) (%) (%)
Физио- (%) ия (%)
логия/Пове
-дение (%)
 КПТ это не набор техник
• КТ- это не набор методов,
применяемых механически, как
может показаться на первый взгляд.
Компетенции терапевта в виде
целого спектра терапевтических
навыков, а также качественные
терапевтические отношения,
жизненно необходимы для
обеспечения эффективности
процедуры КТ.
 КПТ это не набор техник
• КТ- это не набор методов,
применяемых механически, как
может показаться на первый взгляд.
Компетенции терапевта в виде
целого спектра терапевтических
навыков, а также качественные
терапевтические отношения,
жизненно необходимы для
обеспечения эффективности
процедуры КТ.