Приложение № 1
############
[7130=)&'-] ИНН к приказу ФНС России
от №
######### Стр. ###
Р01 «Приложение № 8
7130 3017 КПП 0 0 1 к приказу ФНС России от 31.08.2020
№ ЕД-7-14/617@
Форма по КНД 1112501 Форма № Р21001
Заявление
о государственной регистрации физического лица
в качестве индивидуального предпринимателя
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
На русском языке
(в русской транскрипции для иностранного гражданина и лица без гражданства)
Фамилия
Горбатенко
##################################
Имя
Елизавета
##################################
Отчество
(при наличии) Кирилловна
##################################
С использованием букв латинского алфавита
(для иностранного гражданина и лица без гражданства)
Фамилия ##################################
Имя ##################################
Отчество
(при наличии) ##################################
2. ИНН (при наличии) ############
2#
1 – мужской
3. Пол
2 – женский
4. Сведения о рождении
Дата рождения 12 11 2003
##.##.####
Место рождения
Россия, Белгородская область, город
########################################
########################################
Белгород
5. Гражданство
1
1 – гражданин Российской Федерации
# 2 – иностранный гражданин
3 – лицо без гражданства
Для значения 2 указать код страны гражданства иностранного гражданина1 ###
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Для служебных отметок регистрирующего органа
1
Указывается по Общероссийскому классификатору стран мира (ОК (МК (ИСО 3166) 004-97) 025-2001).
############
[7130=)&(*]
7130 3024
ИНН
КПП ######### Стр. ###
0 0 2
Форма № Р21001
6. Сведения о документе, удостоверяющем личность
Вид документа ##
(код)
Серия и номер документа #########################
Дата выдачи ##.##.####
Кем выдан
########################################
########################################
########################################
Код подразделения ### – ###
7. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации1
Субъект Российской Федерации
код
##
Муниципальный район – 1 / городской округ – 2 / внутригородская территория города федерального значения – 3 / муниципальный округ – 4 /
федеральная территория – 5
вид
# наименование
###################
########################################
Городское поселение – 1 / сельское поселение – 2 / межселенная территория в составе муниципального района – 3 / внутригородской район
городского округа – 4
вид
# наименование
###################
########################################
########## ###################
Населенный вид наименование
пункт (город,
деревня, село
и прочее) ##################################
Элемент
########## ###################
планировоч- тип наименование
ной структуры
########################################
########################################
Элемент
улично-
дорожной сети
тип
########## наименование ###################
########################################
########################################
1
Элементы адреса указываются в соответствии со сведениями, содержащимися в Государственном адресном реестре.
############
[7130=)&)']
7130 3031
ИНН
КПП ######### Стр. ###
0 0 3
Форма № Р21001
тип ########## номер ####################
########## ####################
Здание/
тип номер
сооружение
тип ########## номер ####################
Помещение
в пределах
здания, тип
########## номер
####################
сооружения (квартира, офис и прочее)
Помещение
в пределах тип
########## номер
####################
квартиры
8. Сведения о документе, подтверждающем право иностранного гражданина или лица без гражданства временно или
постоянно проживать на территории Российской Федерации
1 – вид на жительство
# 2 – разрешение на временное проживание
Номер документа
#########################
Дата выдачи
##.##.####
Кем выдан
########################################
########################################
########################################
Срок действия # 1 – бессрочно1
2 – до ##.##.####
(дата)
9. Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя
########################################
10. Индивидуальный предприниматель является главой крестьянского (фермерского) хозяйства в соответствии
со статьей 23 Гражданского кодекса Российской Федерации
# При необходимости проставить значение 1
1
Указывается в отношении вида на жительство.
############
[7130=)&*.]
7130 3048
ИНН
КПП ######### Стр. ###
Форма № Р21001
Лист А заявления
Сведения о кодах по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности
1. Код основного вида деятельности1 ##.##.##
2. Коды дополнительных видов деятельности1
01 ##.##.## ##.##.## ##.##.## ##.##.##
02 ##.##.## ##.##.## ##.##.## ##.##.##
03 ##.##.## ##.##.## ##.##.## ##.##.##
04 ##.##.## ##.##.## ##.##.## ##.##.##
05 ##.##.## ##.##.## ##.##.## ##.##.##
06 ##.##.## ##.##.## ##.##.## ##.##.##
07 ##.##.## ##.##.## ##.##.## ##.##.##
08 ##.##.## ##.##.## ##.##.## ##.##.##
09 ##.##.## ##.##.## ##.##.## ##.##.##
10 ##.##.## ##.##.## ##.##.## ##.##.##
11 ##.##.## ##.##.## ##.##.## ##.##.##
12 ##.##.## ##.##.## ##.##.## ##.##.##
13 ##.##.## ##.##.## ##.##.## ##.##.##
14 ##.##.## ##.##.## ##.##.## ##.##.##
15
##.##.## ##.##.## ##.##.## ##.##.##
16
##.##.## ##.##.## ##.##.## ##.##.##
17
##.##.## ##.##.## ##.##.## ##.##.##
1
Указывается не менее 4-х цифровых знаков кода по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2).
############
[7130=)&++]
7130 3055
ИНН
КПП ######### Стр. ###
Форма № Р21001
Лист Б заявления
1. Заявитель подтверждает, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны
Заявителю известно, что в случае представления в регистрирующий орган недостоверных сведений он несет ответственность,
установленную законодательством Российской Федерации.
2. Документы, связанные с предоставлением государственной услуги по государственной регистрации индивидуального
предпринимателя,
направить по указанному ниже адресу электронной почты
######################################
выдать на бумажном носителе
# при необходимости проставить значение 1
3. Номер контактного телефона заявителя ####################
____________________________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (указываются собственноручно)1
________________________________
подпись заявителя 1
4. Заявление представлено непосредственно заявителем 2
1 – в регистрирующий орган
# 2 – в многофункциональный центр
и подписано им в присутствии должностного лица регистрирующего органа/работника многофункционального центра.
Документ, удостоверяющий личность, заявителем представлен.
_______________________________________________ _________________________________________________
должность подпись, фамилия и инициалы
5. Сведения о лице, засвидетельствовавшем подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке3
Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является
1 – нотариус
# 2 – лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса
3 – должностное лицо, уполномоченное на совершение нотариального действия
ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность подписи заявителя ############
1 Фамилия, имя, отчество (при наличии) не указываются, собственноручная подпись не ставится в случае направления документов
в регистрирующий орган в форме электронных документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью заявителя.
2 Заполняется должностным лицом регистрирующего органа/работником многофункционального центра.
3 Заполняется лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке.».
