MONITORIZAREA POST-

ACREDITARE A UNITATILOR
SANITARE

Roxana-Gabriela Urdea
RESPONSABIL MANAGEMENTUL CALITATII
SPITALUL CLINIC SFANTA MARIA –BUCURESTI
EVALUATORDE SERVICII DE SANATATE
 TERMENI
 Monitorizare - urmărirea conformităţii unităţilor sanitare acreditate cu
cerinţele standardelor de acreditare şi cu celelalte prevederi legale
aplicabile pe toată durata de valabilitate a acreditării.

 Indicator de monitorizare - instrument prin care se verifică nivelul de conformitate

a cerinţelor standardelor după care unitatea sanitară a fost evaluată şi ulterior
acreditată.
 DESFASURAREA ACTIVITATII DE
MONITORIZARE

 Monitorizarea anuală;

 Monitorizarea semestrială;

 Monitorizarea permanentă a evenimentelor adverse

apărute;

 Monitorizarea permanentă a structurii aprobate a unităţii

sanitare.
MONITORIZAREA ANUALA
- termen de raportare: ultima zi lucrătoare din luna
februarie a fiecărui an 

Setul de indicatori prevăzuţi pentru monitorizarea anuală

 Registrul Riscurilor la niv USP

 Lista Proceduri

 Lista protocoale

 SMC
 MONITORIZAREA
SEMESTRIALA
Setul de indicatori prevăzuţi pentru monitorizarea semestriala

 Morbiditate spitalizata
 Nr. CNP-uri internate
 Structura veniturilor si a cheltuieli
 Secții/Compartimente de sine statatoare
 UPU/CPU
 Ambulatoriu
Termen de raportare ultima zi a luni Ianuarie
pentru semestrul II al anului precedent si ultima
zi a lunii Iunie pentru semestrul I al anului in
curs
MONITORIZAREA PERMANENTĂ A EVENIMENTELOR ADVERSE APĂRUTE
(ADVERSE / SANTINELA / ”NEAR-MISS”)

 Colectare, fără caracter acuzator, în vederea învățării din

erori - 
- termen de raportare: 24 ore de la apariția presupusului
eveniment advers sau în prima zi lucrătoare de după
apariția acestuia
Ulterior, în maximum 30 zile de la raportare, se transmmite un raport de
analiză a cauzelor care au dus la apariţia evenimentului şi a măsurilor
identificate pentru prevenirea repetării.
Neraportarea acestor informaţii în termenele şi în modalităţile prevăzute ,
poate atrage declanşarea unei vizite de monitorizare.
Datele de la toate unităţile sanitare sunt centralizate anonimizat la sfârşitul
fiecărei luni de către A.N.M.C.S. şi publicate în prima decadă a lunii
următoare pe site-ul A.N.M.C.S. la rubrica "Pentru Profesionişti" pentru a
putea fi consultate
 SAU
ultima zi lucrătoare din cadrul unui trimestru în situația în
care nu au fost identificate evenimente
 TERMENI
 Vizită de monitorizare - vizita la sediul unităţii sanitare, efectuată de o echipă
de monitorizare constituită din personal al A.N.M.C.S
 Eveniment advers - eveniment considerat prevenibil, care reprezintă afectarea
neintenţionată şi nedorită a sănătăţii, rănirea, îmbolnăvirea, dizabilitatea
temporară sau permanentă sau chiar moartea pacientului, asociată asistenţei
medicale
 Eveniment "near miss" - incident sau potenţial incident, care a fost evitat şi nu
a provocat daune, deşi ar fi putut produce.
 Eveniment santinelă/catastrofic - eveniment advers care are ca urmare
vătămarea gravă a sănătăţii pacientului cu consecinţe pe termen lung,
infirmitate permanentă sau moartea pacientului şi care reflectă deficienţe
serioase ale politicilor şi procedurilor din unitatea sanitară, lipsă de interes
pentru siguranţă şi organizaţie cu grad de risc în acordarea serviciilor.

Un asemenea eveniment semnalează necesitatea investigării imediate şi

adoptarea măsurilor de corecţie adecvate.
 DE CE SĂ RAPORTĂM EAAAM ?
 Rolul fundamental al sistemelor de raportare este de a
spori siguranţa pacienţilor, prin învăţarea din eșecurile
sistemului de asistenţă medicală.
 Erorile de asistenţă medicală sunt provocate adesea de
sisteme slabe și, de multe ori, au cauze principale
comune care pot fi generalizate și corectate.
 Deși fiecare eveniment este unic, este posibil să existe
asemănări și modele în sursele de risc, care altfel pot
trece neobservate dacă incidentele nu sunt raportate și
analizate.
 DE RETINUT!!!
Evenimentele adverse asociate asistenței medicale NU sunt
neaparat strict legate de actul medical/terapeutic

Orice eveniment advers, începând cu accesul în incinta

unității sanitare poate fi considerat eveniment asociat
asistenței medicale.
 CUM RAPORTĂM EAAAM ?
Personalul medical, dar și nemedical, care identifică un eveniment sau i se
comunică evenimentul de către altă persoană aflată la momentul respectiv în
spital, raportează imediat acest fapt:

 șefului structurii unde a avut loc evenimentul, dacă evenimentul are

loc în timpul programului normal de lucru
 medicului de gardă, care aduce la cunoștință presupusul eveniment
șefului structurii unde acesta a avut loc, managerului, directorului
medical (la raportul de gardă) și RMC
- în dimineața zilei următoare atunci cand evenimentul
se desfășoară după orele de program
- în dimineața primei zile lucrătoare de după apariția
acestuia, dacă evenimentul se produce în week-end /
sărbători legale
 PAȘII RAPORTĂRII
Șeful structurii întocmeste și transmite la SMC ,,Raportul de declarare inițial
EAAAM presupus” în așa fel încât să nu se depășească 24 ore de la
producerea acestuia, iar RMC raportează presupusul EAAAM la ANMCS și îl
înregistrează cronologic în ,,Registrul de evidență a EAAAM”

În maxim 30 zile de la producerea evenimentului, RMC transmite catre

ANMCS un ,,Raport de analiza a EAAAM”,
 IMPORTANT !!!

După ce a fost consemnat și raportat, evenimentul este adus

la cunoștința întregului personal, prelucrat și analizat din
punct de vedere al cauzelor generatoare și se propun măsuri
pentru a fi implementate în vederea eliminării sau
diminuării riscului de apariție a unor evenimente adverse
similare.

În acest sens, șeful structurii implicate, în cadrul ședințelor

periodice, discută cu personalul evenimentele raportate și
ulterior monitorizează rezultatele obținute.
 PRACTIC... CE RAPORTĂM ?
Erori de diagnostic și tratament
- suprasolicitarea personalului
- nerespectarea protocoalelor
- lipsa de experiență a personalului
- comunicare profesională deficitară
- colaborare profesională inadecvată

Erori cauzate de lipsa posibilității de investigare

- absența aparatelor
- suprasolicitarea aparatelor
- personal insuficient
- personal insuficient pregătit
- absența protocoalelor de colaborare cu alte unități

Disfuncționalități și defecte ale aparaturii

- utilizare eronată
- defecțiuni tehnice
- decalibrări sau lipsa controlului metrologic
 PRACTIC... CE RAPORTĂM ?
Erori de investigare
 pregătire inadecvată a pacientului
 prescriere întarziată/eronată a investigației
 recoltare eronată a probelor
 transport necorespunzător al probelor
 nerespectarea procedurilor de efectuare a investigației
 comunicarea întarziată/eronată a rezultatelor
 interpretarea eronată a rezultatelor
Erori în utilizarea medicamentelor
 asocieri medicamentoase interzise/ nerecomanadate
 administrarea cu întarziere/neadministrare a tratamentului
 erori la prepararea diluției
 efecte adverse ale medicației
 lipsa de eficacitate
 confuzie între medicamente
 cale de administrare eronată
 posologie eronată
 eroare de prescriere
 PRACTIC... CE RAPORTĂM ?
Erorile administrării transfuziilor de sânge și ale
produselor din sânge
 erori de identificare pacient
 erori de compatibilitate
 erori de administrare / monitorizare
Tehnici eronate în efectuarea manevrelor invazive
 puncție arterială
 sondaj urinar
 clismă evacuatorie sau diagnostic
 intubație oro traheală
 cateter venos central
Utilizarea de dispozitive medicale și materiale
sanitare necorespunzătoare
 dispozitive uzate fizic / moral
 dispozitive necalibrate / neverificate metrologic / defecte
 materiale sanitare cu termen de expirare depășit
 materiale sanitare neindicate pentru intervenția efectuată
 PRACTIC... CE RAPORTĂM ?

Nerespectarea măsurilor universale și specifice

de prevenire și combatere a IAAM
 nu au fost purtate mănuși sterile / curate
 nu au fost purtate deloc manusi
 nu s-a spalat pe maini intre doi pacienti/ spălare incorectă
 nu s-a purtat echipament de protecție (mască, protecție facială)
 nu s-au îndepărtat bijuteriile
 nu au fost dezinfectate mâinile după manipularea pacientului infectat
 manipulare incorectă a lenjeriei contaminate
 curățenie și decontaminare imperfectă
 igiena personală imperfectă
 neidentificarea / neizolarea pacientului colonizat
 nerespectarea măsurilor de prevenție a IAAM, altele decât cele
precizate
 PRACTIC... CE RAPORTĂM ?
Manevre neinvazive eronate producătoare de
leziuni traumatice
 mobilizarea / imobilizarea incorectă a pacientului
 erori de îngrijire a pacientului imobilizat
 erori de transport
Căderea
 nesemnalizarea zonelor cu risc de cădere
 absența măsurilor de prevenire a riscului de cădere
 lipsa de supraveghere a persoanelor cu risc de cădere
Nerespectarea procedurilor și/sau a altor reglementări
referitoare la:
 preluarea pacientului
 siguranța pacientului pe parcursul internării față de riscuri
nemedicale (altele decât căderea)
 externare / transfer
transport și îngrijiri la domiciliu
 PRACTIC... CE RAPORTĂM ?

Abuz / Agresiune / Hărțuire

 Verbal(ă)
 Fizic(ă)
 Sexual(ă)

Alte cauze/grupe care nu se regăsesc mai sus

 automutilare
 evadare
 sângerare de origine necunoscută
 obstrucție respiratorie
 plagă de presiune
 refuzul tratamentului
 tentative de suicid
 refuzul de a elibera spațiul
 nepăstrarea confidențialității
 De retinut...
Erorile medicale și evenimentele adverse se pot produce

 oriunde,
 oricând,
 de către oricine ...

Important este :
 să acceptăm că se întamplă
 să le analizăm (corect)-analiza sa vizeze procesele și
sistemele,-nu persoanele
 să existe transparență în comunicarea rezultatelor analizelor
și a deciziilor luate
MONITORIZAREA MODIFICĂRILOR DE
STRUCTURĂ PRIN ÎNFIINŢAREA SAU
DESFIINŢAREA DE SECŢII/COMPARTIMENTE DE
SINE STĂTĂTOARE

Termen de raportare: 
   - maxim 30 de zile de la 
             • autorizarea unei noi structuri
   - maxim 10 zile de la 
             • relocarea activității unei secții / unui compartiment
             • încetarea suspendării activității într-o secție / într-un
compartiment
SAU
   - semestrial, în cazul inexistenței unei modificări de structură (ultima zi
lucrătoare din cadrul unui semestru) 
MULTUMESC…..