Studiază _________________________ ID __________

Data __ __ /__ __ /__ __ __ __

Lista de verificare a simptomelor 90-R

Mai jos este o listă de probleme ș i plângeri pe care oamenii le au uneori. Vă rugăm să citiț i fiecare dintre ele cu atenț ie.
ș i introdu numărul care descrie cel mai bine cât de mult te-a deranjat acea problemă în ultima perioadă
săptămână.
Vă rugăm să introduceț i DOAR UNU.

PENTRU SĂPTĂMÂNA TRECUTĂ, CÂT DE MOLEȘ IT AI FOST DE:

Un pic Destul de A
Bit Bit

1. Dureri de cap 0 1 2 3 4

2. Nervozitate sau tremur interior 0 1 2 3 4

3. Gânduri, cuvinte sau idei nedorite care nu vor

0 1 2 3 4
lăsaț i-vă mintea

4. Slăbiciune sau ame ț eală 0 1 2 3 4

5. Pierderea interesului sau plăcerii sexuale 0 1 2 3 4

6. Sentiment critic fa ț ă de ceilal ț i 0 1 2 3 4

7. Ideea că altcineva poate controla

0 1 2 3 4
gânduri
8. Sim ț ind că al ț ii sunt de vină pentru cea mai mare parte a ta
0 1 2 3 4
probleme

9. Probleme cu amintirea lucrurilor 0 1 2 3 4

10. Îngrijorat de neglijenț ă sau neglijenț ă 0 1 2 3 4

11. Simț indu-te uș or deranjat sau iritat 0 1 2 3 4

12. Durere în inimă sau piept 0 1 2 3 4

13. A se simț i speriat în spaț ii deschise sau pe străzi 0 1 2 3 4

14. Simț indu-te lipsit de energie sau încetinit 0 1 2 3 4

15. Gânduri despre a-ț i încheia viaț a 0 1 2 3 4

16. Auzind cuvinte pe care alț ii nu le aud 0 1 2 3 4

17. Tremurând 0 1 2 3 4

18. Simț ind că cei mai mulț i oameni nu pot fi de încredere 0 1 2 3 4

19. Apetit slab 0 1 2 3 4

Plângând u ș or 0 1 2 3 4

1 din 4
SCL DMU v1 28/03/2003
Studiază _________________________ ID __________
Data __ __ /__ __ /__ __ __ __

ÎN URMĂ CU O SĂPTĂMÂNĂ, CÂT TE-A MOLESTAT:

Un pic Destul de A
Bit Bit

21. A te simț i timid sau inconfortabil cu sexul opus 0 1 2 3 4

22. Sentimentul de a fi prins sau capturat 0 1 2 3 4

Sunt brusc speriat fără niciun motiv 0 1 2 3 4

24. Irita ț ii de temperament pe care nu le-ai putut controla 0 1 2 3 4

25. Să te simț i speriat să ieș i singur din casă 0 1 2 3 4

26. A te învinovă ț i pentru lucruri 0 1 2 3 4

27. Dureri în partea inferioară a spatelui 0 1 2 3 4

28. A te simț i blocat în a realiza lucruri 0 1 2 3 4

29. Simț ind singurătate 0 1 2 3 4

30. A fi trist 0 1 2 3 4

31. A te îngrijora prea mult despre lucruri 0 1 2 3 4

32. Nu simț i interes pentru lucruri 0 1 2 3 4

33. Simț ind frică 0 1 2 3 4

34. Sentimentele tale sunt u ș or rănite 0 1 2 3 4

35. Alte persoane fiind conș tiente de intimitatea ta

0 1 2 3 4
gânduri

36. Să simț i că ceilalț i nu te înț eleg sau sunt

0 1 2 3 4
nesimpatic

37. Sentimentul că oamenii sunt neprietenoș i sau te displac

0 1 2 3 4

38. A fi nevoit să facă lucrurile foarte încet pentru a se asigura

0 1 2 3 4
corectitudine
39. Inima bătând puternic sau accelerat 0 1 2 3 4

40. Grea ț ă sau disconfort gastric 0 1 2 3 4

41. Să te simț i inferior altora 0 1 2 3 4

42. Durere a mu ș chilor tăi 0 1 2 3 4

43. Sentimentul că eș ti observat sau discutat despre

0 1 2 3 4
alț ii

44. Probleme cu adormirea 0 1 2 3 4

2 din 4
SCL DMU v1 28/03/2003
Studiaț i _________________________ ID __________
Data __ __ /__ __ /__ __ __ __

ÎN URMĂ CU O SĂPTĂMÂNĂ, CÂT AI FOST DERANJAT DE:

Un pic Destul de A
Bit Bit
45. A fi nevoit să verifici ș i să verifice din nou ceea ce faci 0 1 2 3 4

46. Dificultatea de a lua decizii 0 1 2 3 4

47. Sentimentul de frică de a călători cu autobuze, metrou sau

0 1 2 3 4
trenuri

48. Dificultăț i în a respira 0 1 2 3 4

49. Faze de căldură sau frig 0 1 2 3 4

50. Trebuie să eviț i anumite lucruri, locuri sau

0 1 2 3 4
activităț i pentru că te sperie

51. Mintea ta devine goală 0 1 2 3 4

52. Amor ț eală sau furnicături în păr ț i ale corpului tău 0 1 2 3 4

53. O nodul în gât 0 1 2 3 4

54. Simț ind că nu ai nicio speranț ă pentru viitor 0 1 2 3 4

55. Probleme de concentrare 0 1 2 3 4

56. A te simț i slab în părț i ale corpului tău 0 1 2 3 4

57. Sentiment de tensiune sau agitaț ie 0 1 2 3 4

58. Sentimente grele în bra ț e sau picioare 0 1 2 3 4

59. Gânduri despre moarte sau a muri 0 1 2 3 4

60. Supraalimentare 0 1 2 3 4
61. Senzatie de neliniste atunci când oamenii te privesc sau
0 1 2 3 4
vorbind despre tine

62. A avea gânduri care nu sunt ale tale 0 1 2 3 4

63. A avea impulsuri de a bate, a răni sau a face rău cuiva 0 1 2 3 4

64. Trezirea devreme diminea ț a 0 1 2 3 4

65. A fi nevoit să repeț i aceleaș i acț iuni, cum ar fi

0 1 2 3 4
atingere, numărare, spălare

66. Somn care este neliniș tit sau perturbat 0 1 2 3 4

67. A avea impulsuri de a sparge sau zdrobi lucruri 0 1 2 3 4

68. A avea idei sau credinț e pe care alț ii nu le împărtăș esc 0 1 2 3 4

3 din 4
SCL DMU v1 28/03/2003
Studiu _________________________ ID __________
Data __ __ /__ __ /__ __ __ __

PENTRU SĂPTĂMÂNA TRECUTĂ, CÂT DE ÎNTOCMIT AI FOST DE:

Un pic Destul de A
Bit Bit
69. Senti foarte conș tient de sine în prezenț a altora 0 1 2 3 4
70. A te simț i inconfortabil în mulț imi, cum ar fi la cumpărături sau la
0 1 2 3 4
un film

71. Să simț i că totul este un efort 0 1 2 3 4

72. Magii de teroare sau panică 0 1 2 3 4

73. Simț indu-te inconfortabil în legătură cu mâncatul sau băutul
0 1 2 3 4
în public

74. A intra în certuri frecvente 0 1 2 3 4

75. A te simț i nervos când eș ti lăsat singur 0 1 2 3 4

76. Alț ii nu îț i oferă creditul corespunzător pentru tine

0 1 2 3 4
realizări

77. Te simț i singur chiar ș i când eș ti cu oamenii 0 1 2 3 4

78. Simț indu-te atât de neliniș tit încât nu puteai sta locului 0 1 2 3 4

79. Sentimente de neputinț ă 0 1 2 3 4

80. A simț i că lucrurile familiare sunt ciudate sau nerealiste 0 1 2 3 4

81. Strigând sau aruncând lucruri 0 1 2 3 4

82. Simț ind teama că vei leș ina în public 0 1 2 3 4

83. Sentimentul că oamenii vor profita de tine dacă

0 1 2 3 4
i-ai lăsat

84. Având gânduri despre sex care te deranjează foarte mult 0 1 2 3 4

85. Ideea că ar trebui să fii pedepsit pentru

0 1 2 3 4
păcate

86. Simț ind presiunea de a finaliza lucrurile 0 1 2 3 4

87. Ideea că ceva serios este în neregulă cu

0 1 2 3 4
corpul tău
88. Niciodată să nu te simț i aproape de o altă persoană 0 1 2 3 4

89. Sentimente de vinovăț ie 0 1 2 3 4

90. Ideea că ceva nu este în regulă cu mintea ta 0 1 2 3 4

4 din 4
SCL DMU v1 28/03/2003