Denumire furnizor: CMI GIUGLEA SIMONA MIHAELA
Medic: GIUGLEA SIMONA MIHAELA
Contract/convenite nr: SP0397
CAS: CJAS CONSTANTA
ANEXA 43
SCRISOARE MEDICALĂ *)
Stimate(ă) coleg(ă), vă informăm că SÎRBU VASILE, născut la data de 20.02.1959, CNP / cod unic de
asigurare 1590220130029, a fost consultat în serviciul nostru la data de 2023-12-05 nr. F.O./nr. din Registrul de
consultaţii 589.
Motivele prezentării:
CONTROL
Diagnosticul și codul de diagnostic:
385 - Miastenia F OCULARA CU AC ANTIRECEPTOR ACETILCOLINA
Anamneza:
-detalii
- factori de risc
Examen clinic:
- general
- local
EXAM OB NEUROLOGIC- CONSTIENT,COOPERANT,OTS,FARA REDOARE DE CEAFA,FARA NISTAGMUS,O
CULOMOTRICITATE NORMALA,,FACIES SIMETRIC,FARA DEFICITE MOTORII,FARA TULBURARII DE
COORDONARE SAU SENSIBILITATE,RCP INDIFERENT BILATERAL,ROMBERG NEGATIV
Examene de laborator:
- cu valori normale
- cu valori patologice
Examene paraclinice:
EKG
ECO
Rx
Altele
Tratament efectuat:
Alte informaţii referitoare la starea de sănătate a asiguratului
Tratament recomandat Continuare tratament
PYRIDOSTIGMINI BROMIDUM(MESTINON 60 mg) / 60mg/ CXX (o suta Perioada: 6 LUNI
douazeci) / DS 4CP/ZI
MESTINON 60MG 1CP LA 4 ORE
Nota: Se va specifica durata pentru care se poate prescrie de medicul din ambulatoriu, inclusiv medicul de familie,
fiecare dintre medicamentele recomandate.
Pagina 1 din 2
ATENȚIE!
Nerespectarea obligației medicului de specialitate din ambulatoriul clinic de specialitate sau din spital de a iniția tratamentul prin prescrierea
primei reţete pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală, astfel cum este prevăzut in protocoalele terapeutice, precum și de a elibera
prescripția medicală / bilete de trimitere / concediu medical / recomandări pentru ingrijiri la domiciliu / prescripții pentru dispozitive medicale in
fiecare caz pentru care este necesar, se sancționează potrivit contractului incheiat de furnizor cu casa de asigurări de sănătate!
Valabilitatea scrisorii medicale incepe de la data eliberarii acesteia.
Valabilitatea este în concordanță cu protocolul terapeutic.
In cazul in care medicul de specialitate nu consemnează o valabilitate pentru conduita terapeutică recomandată, valabilitatea scrisorii medicale
incetează in momentul in care medicul de familie recomanda pacientului evaluarea stării de sănătate.
Indicaţie de revenire pentru internare
- da, revine pentru internare în termen de
- x nu, nu este necesară revenirea pentru internare
Se completează obligatoriu una din cele trei informații:
- x S-a eliberat prescripție medicală, caz în care se va înscrie seria şi numărul acesteia:
NCTJCH 9884
- Nu s-a eliberat prescripție medicală deoarece nu a fost necesar
- Nu s-a eliberat prescripție medicală
Se completează obligatoriu una din cele trei informații:
- S-a eliberat concediu medical la externare/consultaţia din ambulatoriu, caz în care se va înscrie seria şi numărul
acestuia:
- Nu s-a eliberat concediu medical la externare deoarece nu a fost necesar
- x Nu s-a eliberat concediu medical la externare
Se completează obligatoriu una din cele două informații:
- S-a eliberat recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu
- x Nu s-a eliberat recomandare pentru îndrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu,
deoarece nu a fost necesar
Se completează obligatoriu una din cele două informații:
- S-a eliberat prescripție medicală pentru dispozitive medicale în ambulatoriu
- x Nu s-a eliberat prescripție medicală pentru dispozitive medicale în ambulatoriu deoarece
nu a fost necesar
(cu viza Unităţii judeţene de implementare a programului, pentru diabet)
Unitatea judeţeană de diabet zaharat:
Nr. înregistrare a asiguratului:
Semnătura şi parafa medicului
Data 2023-12-05
GIUGLEA SIMONA MIHAELA - A78807
Calea de transmitere:
x prin asigurat
prin poştă
*) Scrisoarea medicală se întocmeşte în două exemplare, din care un exemplar rămâne la medicul care a efectuat consultaţia/serviciul în
ambulatoriul de specialitate, iar un exemplar este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate.
Scrisoarea medicală sau biletul de ieşire din spital sunt documente tipizate care se întocmesc la data externării, într-un singur exemplar care este
transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate, direct ori prin intermediul asiguratului;
Scrisoarea medicală trimisă prin poștă electronică este semnată cu semnătură electronică extinsă/calificată.
Pagina 2 din 2
