Nr intrare _______ / Data: ______
FORMULAR INFORMARE ȘI CONSIMȚIRE
PENTRU SERVICII DE EVALUARE / INTERVENȚIE PSIHOLOGICĂ, CU PRELUCRARE
OFFLINE A DATELOR CU CARACTER PERSONAL
Nume ____________________________, Prenume ___________________________, domiciliat în
______________________________, nr. de telefon _________________, adresă de email
___________________________________, data nașterii _____________.
"Prelucrare de date cu caracter personal" înseamnă orice operaţiune sau set de
operaţiuni efectuate asupra datelor cu caracter personal sau asupra seturilor de date cu
caracter personal, cu sau fără utilizarea de mijloace automatizate, cum ar fi colectarea,
înregistrarea, organizarea, structurarea, stocarea, adaptarea sau modificarea, extragerea,
consultarea, utilizarea, divulgarea prin transmitere, diseminarea sau punerea la dispoziţie în
orice alt mod, alinierea sau combinarea, restricţionarea, ştergerea sau distrugerea acestora.
“Consimțământul” dumneavoastră, înseamnă orice manifestare de voință liberă,
specifică, informată și lipsită de ambiguitate, ca persoană vizată, prin care acceptați, prin
prezentul acord, fără echivoc, ca datele cu caracter personal care vă privesc să fie
prelucrate în scopurile explicite incluse în cele ce urmează.
Scopul prelucrării datelor cu caracter personal
Toate informațiile vor fi colectate și prelucrate exclusiv de operator în următoarele scopuri
(bifați varianta care se aplică cazului dumneavoastră sau particularizați scopurile la situația
individuală a fiecărei persoane prin păstrarea în formular doar a scopurilor relevante):
[] Evaluarea psihologică clinică, realizată în temeiul normelor legale, în vederea emiterii
unor certificate sau alte documente legale pornind de la profilul dumneavoastră psihologic și
/ sau starea dumneavoastră de sănătate mentală. Acestea sunt necesare în interacțiunea
dumneavoastră cu anumite autorități publice (de exemplu Comisia de expertiză a capacității
de muncă, Comisia de Evaluare a Persoanelor Adulte cu Handicap, Instanțe de Judecată
etc.);
1.
Capitolul V. Consimțământul dumneavoastră
[ ] Confirm că am 18 ani
[ ] Prin bifarea opțiunii (opțiunilor) de testare îmi exprim acordul expres și neechivoc, ca
datele mele personale să fie procesate de către operator și de către persoana împuternicită,
în scopul/scopurile mai sus menționat/e.
1
[ ] Consimt să particip la această sesiune de testare/evaluare psihologică, confirm că am
citit informațiile despre modul în care îmi vor fi prelucrate datele cu caracter personal și
sunt de acord ca datele mele personale să fie prelucrate de operator pentru îndeplinirea
scopurilor comunicate. Cunosc faptul că pot retrage în orice moment consimțământul
acordat prin cerere trimisă la adresa operatorului sau a persoanei împuternicite, renunțând
la participarea la activitatea de testare/evaluare psihologică. Toate activitățile de prelucrare
efectuate până la momentul retragerii consimțământului rămân perfect valabile.
Semnătura, Nume și Prenume
______________________
