Nr intrare _______ / Data: ______
FORMULAR INFORMARE ȘI CONSIMȚIRE
PENTRU SERVICII DE EVALUARE / INTERVENȚIE PSIHOLOGICĂ, CU PRELUCRARE
DATELOR CU CARACTER PERSONAL ONLINE ȘI OFFLINE
Nume ____________________________, Prenume ___________________________, domiciliat în
________________________________________________________________, nr. de telefon
_________________, în calitate de titular al răspunderii părintești asupra minorului
______________________ (conform Certificatului de naștere emis de _____________ la data de
______________/
Capitolul I. Definiții
1. 1. "Date cu caracter personal" înseamnă orice informații privind o
persoană fizică identificată sau identificabilă („persoana vizată”); o persoană fizică
identificabilă este o persoană care poate fi identificată, direct sau indirect, în special prin
referire la un element de identificare, cum ar fi un nume, un număr de identificare, date de
localizare, un identificator online, sau la unul sau mai multe elemente specifice, proprii
identității sale fizice, fiziologice, genetice, psihice, economice, culturale sau sociale (de tipul
vârstă, gen, nivel de educație etc.), precum și informații cu caracter sensibil precum
apartenența religioasă, sindicală, etnică, opiniile politice, date biometrice, date privind
starea de sănătate fizică sau mentală. În cadrul acestei sesiuni de testare psihologică vor fi
prelucrate atât în mediul online, cât și în mediul offline (în format scriptic) următoarele
informații cu caracter personal furnizate pentru minor: numele și prenumele, câteva
caracteristici demografice (vârsta, sexul, nivelul de educație, ocupația și apartenența
etnică), precum și o serie de caracteristici comportamentale reflectate prin răspunsurile
minorului furnizate cu ocazia acestei sesiuni de testare psihologică [se particularizează după
fiecare caz]. De asemenea, vor mai fi prelucrate pentru minor offline (doar în format scriptic)
o serie de informații personale cuprinse în fișa de anamneză (CNP, data nașterii, data și
motivul ultimei examinări psihologice) în vederea eliberării avizului psihologic solicitat [se
particularizează după fiecare caz]. Pentru titularul răspunderii părintești vor fi prelucrate în
mediul offline următoarele informații: nume, prenume, număr de telefon, domiciliu, adresă
de email.
2. “Consimțământul” înseamnă orice manifestare de voință liberă, specifică,
informată și lipsită de ambiguitate, ca persoană vizată, prin care acceptați, prin prezentul
acord, fără echivoc, ca datele cu caracter personal comunicare care vă privesc atât pe dvs.,
cât și minorul al cărui titular al răspunderii părintești sunteți, să fie prelucrate în scopurile
explicite incluse în cele ce urmează.
Consimțământul dumneavoastră
[ ] Confirm că am 18 ani și sunt titularul răspunderii părintești pentru minor
[ ] Prin bifarea opțiunii (opțiunilor) de testare îmi exprim acordul expres și neechivoc, ca
datele personale ale minorului să fie procesate de către operator, și după caz, de către
persoana împuternicită, în scopul/scopurile mai sus menționat/e.
[ ] Consimt ca minorul să participe la această sesiune de testare/evaluare psihologică,
confirm că am citit informațiile despre modul în care vor fi prelucrate datele cu caracter
personal ale mele și ale minorului și sunt de acord ca datele personale să fie prelucrate de
operator și persoanele împuternicite pentru îndeplinirea scopurilor comunicate. Cunosc
faptul că pot retrage în orice moment consimțământul acordat prin cerere trimisă la adresa
operatorului sau a persoanei împuternicite, renunțând la participarea minorului la activitatea
de testare/evaluare psihologică. Toate activitățile de prelucrare efectuate până la momentul
retragerii consimțământului rămân perfect valabile.
Semnătura, Nume și Prenume
______________________
