Definiții și clasificare

- Printre cele mai frecvente surse de prejudicii aduse sănătății pacienților, o sursă
majoră de morbiditate și mortalitate în întreaga lume.
- Studii internaționale: 8-12 % din pacienții internați suferă evenimente evitabile pe durata
internării.

Evenimente adverse asociate asistenței medicale (EAAAM)

 prevenibil, neintenționat și nedorit → rănirea/îmbolnăvirea, dizabilitatea
temporară/permanentă sau chiar moartea pacientului, asociată asistenței medicale.
 termen utilizat pentru toate tipurile de evenimentele adverse (de la cele santinelă la cele "near
miss„).
 never events!
Evenimentul santinelă (catastrofic)
 generează decesul / invaliditatea permanentă a pacientului / necesită o perioadă lungă de
recuperare post-eveniment,
 reflectă grave disfuncționalități la nivelul unității sanitare → necesită analiză și măsuri imediate.

Eveniment pre-santinelă
în absența unei intervenții prompte și adecvate ar fi putut duce la deces / invaliditate,
reflectă grave disfuncționalități la nivelul unității sanitare → necesită analiză și măsuri imediate.

Evenimentul "near miss"

 nu a afectat pacientul, dar avea capacitate de a-l afecta,
 nu are consecințe negative datorită identificării și corectării în timp util și corect a
posibilelor consecințe pentru pacient (printr-o intervenție deliberată pentru evitarea sa)
 Evenimentul santinelă
National Health System (Marea Britanie) a adoptat în 2009/2010 lista evenimentelor santinelă
(Never events); anual se emite un raport privind incidența acestora și analize aferente.

Lista de bază a acestor evenimente cuprinde:

operarea unei alte părți a corpului în locul celei care necesită intervenția;
uitarea unui instrument post-operator în corpul pacientului;
folosirea unei căi greșite de administrare a chimioterapiei;
non-detectarea plasării greșite(în căile respiratorii) a unei sonde oro sau naso-gastrice înainte
de folosirea ei, introducerea fluidelor;
sinuciderea pacientului folosind tuburi/cabluri necomprensibile;
evadarea din perimetrul de siguranță a pacienților psihiatrici sau transferați din penitenciar;
moartea mamei prin hemoragie post-partum după cezariană;
administrarea intravenoasă a unei soluții de clorură de potasiu.
 Factori care trebuie analizați în producerea erorilor

Analiza sistemului trebuie să abordeze toate componentele calității: structură, proces, rezultat.
Metoda: analiza cauzelor generatoare a erorilor (Root cause analysis / RCA).

Factorii care influențează furnizarea îngrijirilor medicale sunt (NHS ):

 contextul instituțional;
 factori organizaționali și de management;
 mediul de lucru;
 factorii de echipă;
 factori individuali ai personalului;
 factori ce țin de îndeplinirea responsabilităților;
 caracteristicile pacientului (dar nu pentru a concluziona că ESTE ”VINA” PACIENTULUI!)
Abordare sistemică a tuturor acestor factori va permite determinarea și analiza factorilor
disfuncționali organizaționali ce țin de procese, activitatea în echipă, management, constrângeri
financiare sau alți factori, ce pot duce la accidente.

Renunțarea la cultura blamării individuale, dezvoltarea culturii siguranței, discutarea riscurilor,

dezvăluirea prin raportare a erorilor și învățarea din greșeli duc la identificarea și adoptarea
sistemelor de siguranță în sănătate.

În acelați timp, personalul medical este pe deplin responsabil pentru modul profesionist și etic de
practică în relațiile cu ceilați profesioniști sau cu pacienții.
 Metode utilizate în analiza EAAAM

Metode prospective – identificarea riscurilor clinice (managementul riscului)

Metode retrospective
analiza retrospectivă a dosarelor /documentelor medicale
raportarea voluntară sau obligatorie
 utilizarea datelor din reclamații
 modelul Marea Britanie
 analiza cauzelor rădăcină (RCA)
 Analiza retrospectivă a dosarelor medicale
= una din metodele cele mai utilizate (multe din studiile efectuate în ultimii zece ani de
spitale din țări europene au adoptat aceasta tehnică).

- deficitară dacă datele sunt incomplete,

- necesită timp și resuse pentru culegere și prelucrare,
- personalul care face această analiză trebuie să fie imparțial.
 Raportarea voluntară sau obligatorie
- sistem computerizat național de raportare a EAAAM este recomandată de foruri naționale și internaționale.
- auto-raportare a evenimentului de către furnizorul de servicii medicale.
- Se raportează și informațiile relevante despre circumstanțe și contex de sistem.
- cultura siguranței – recunoașterea existenței și dezvăluirea EAAAM, dezvoltarea cunoștințelor tehnice
pentru analiza cauzelor erorilor, emiterea recomandărilor, precum și un suport informatic adecvat, care să
genereze rapoarte privind EAAAM.
- legislație care să reglementeze conținutul, utilizarea datelor sistemului de raportare, obligația de raportare a
personalului medical, a conducerii spitalelor, respectarea anonimatului, interzicerea utilizării datelor din
sistem pentru acțiuni administrative sau sancțiuni.

Principiile de bază ale unui sistem de raportare eficient sunt considerate următoarele: raportarea obligatorie,
orientarea către învățare, confidențialitatea, garantarea nesancționării.
 Utilizarea datelor din reclamații

- Și acest tip de analiză poate fi relevantă, deoarece conține date clinice, caracteristicile
pacientului și chiar date administrative și de context.
- Necesită colectarea electronică a informațiilor.
- Necesită un efort și mai mare de analiză deoarece poate indica false evenimente adverse.
Modelul Marea Britanie

Agenția Națională de Siguranță a Pacienților din Marea Britanie a dezvoltat o metodologie cu

principalele măsuri pe care ar trebui să le adopte organizațiile de sănătate din Marea Britanie
pentru a-și îmbunătăți siguranța (Seven steps to patient safety).
- include recomandări din cele mai bune experiențe care au dat rezultate în domeniul siguranței
pacienților,
- Include instrumente, ghiduri și programe de educație.

Pasul 1: dezvoltarea unei culturi a siguranței

- siguranța este fundamentul serviciilor, prioritate pentru conducere si personal.
- o bună comunicare a personalului cu conducerea și în echipă.
- dezvoltarea unui climat de încredere, transparetă, fără blamare; sunt luați în considerare
factorii de mediu care influențează munca și performanța în condiții de stres, oboseală,
suprasolicitare etc.
Pasul 2: conducerea și sprijinirea personalului
- leadership puternic pentru a dezvolta viziunea și politicile specifice de siguranță: agenda de
lucru, o bună comunicare, formare și educare pentru siguranță, sprijin pentru membrii echipei.

Pasul 3: integrarea activității de management al riscului

- dezvoltarea capacității de management al tuturor riscurilor, prin echipă specializată, care să
identifice, evalueze și să analizeze riscurile de la nivelul organizației.
- instrumente specifice (evaluarea riscului probabilistic, matrice de risc, simularea modului de
producere a erorilor și studierea efectelor etc.).

Pasul 4: promovarea raportării

- sistem de raportare anonimă și confidențială, cu un set de date prestabilit.
- datele sunt analizate la nivel central și diseminate pentru învătare către toți furnizorii de
servicii pentru implementarea de practici mai sigure.
 Modelul Marea Britanie
Pasul 5: implicarea și comunicarea cu pacienții și publicul
- Implicarea pacienților este o obligație a sistemului pentru asigurarea siguranței (prin
experiența lor, încurajarea dialogului și percepțiile individuale aduc un aport substanțial la
dezvoltarea politicilor de siguranță).
- Metode utilizate: dezvoltarea de ateliere, raportarea anonimă etc.

Pasul 6: învățarea și împărtășirea lecțiilor de siguranță

- este mai important să se cunoască cum și de ce a survenit evenimnetul și nu cine e de vină.
- metode pentru determinarea cauzelor (root cause analyses, fish bone diagram, 5 Why,
metoda 5W2H).

Pasul 7: implementarea soluțiilor pentru prevenirea vătămărilor

- identificarea soluțiilor eficiente și implementarea lor.
 Analiza cauzelor rădăcină (RCA)
- se utilizează mai ales pentru descoperirea erorilor latente care favorizează/ potențează/ susțin
un eveniment santinelă.

Etapele ACR
1. Identificarea/definirea incidentului care trebuie investigat;
2. Colectarea informației;
3. Elaborarea hărții faptelor/întâmplărilor/proceselor și desfășurării evenimentelor;
4. Analiza informației;
5. Studiul barierelor care puteau preveni daunele;
6. Dezvoltarea întrebărilor despre îmbunătățire și planul de acțiune;
7. Informare finală.
1. Identificarea incidentului care trebuie analizat este bazată pe:
 criteriul severității daunelor pentru pacient (Severity Assessment Code – SAC);
 frecvența de apariție;
 potențialul pentru a învăța din evenimentul produs;
 dacă a presupus reclamații judiciare sau nu;
 resursele disponibile pentru realizarea investigației.
2. Colectarea informațiilor:
stabilirea echipei care va realiza Analiza cauzelor rădăcină;
sursele de informație: documentația clinică (istoria clinică, foaia de observație), protocoale,
proceduri, ghiduri, regulamente, legislație, etc. Interviuri confidențiale cu cei implicați;
vizitarea locului incidentului (mediul fizic, starea tehnică a echipamentelor, funcționarea
cotidiană);
reconstituirea evenimentului petrecut;
solicitarea informațiilor suplimentare (ex. mentenanța echipamentelor).
3. Elaborarea hărții faptelor/întâmplărilor/proceselor și dezvoltării evenimentelor
reuniunea responsabililor de ACR cu echipa implicată în incident;
revizuirea comună a evenimentelor desfășurate (succesiunea cronologică);
poate fi utilizată o diagramă cu punctarea orelor/momentelor și acțiunile corespondente;
poate fi realizată diagrama-flux finală a proceselor.

4. Analiza informației (NPSA)

condiții ale pacientului;
factori individuali ai persoanelor implicate (ex. Psihologici, ...);
factori aflați în legătură cu sarcina de muncă: protocoale actualizate, ...;
factori în legătură cu comunicarea (verbală, scrisă, ...);
factori în legătură cu echipamente și resurse;
factori în legătură cu condițiile de muncă și mediul de muncă;

5. Studierea barierelor care pot preveni daune și priorizarea lor.

6. Plan de acțiune: aspecte cheie care trebuie să se regăsească în plan:
ce acțiuni se vor desfășura pentru rezolvarea problemei – ACȚIUNI;
cine va fi responsabil de efectuarea acțiunilor – RESPONSABILI;
când și cât timp se vor desfășura acțiunile – TIMPI/PERIOADE;
unde se vor implementa – LOC și PERSONAL IMPLICAT;
care sunt pacienții care ar putea rezulta afectați și cum – IMPACTUL AȘTEPTAT.

7. Informarea finală
Comunicarea acțiunilor →cunoașterea de către management de la diferite nivele;
Difuzare de măsuri;
Implementarea acțiunilor/măsurilor;
Evaluarea acțiunilor/măsurilor (indicatorilor).
 Analiza cauzelor rădăcină (ACR)

Este cauză rădăcină dacă se răspunde negativ la trei întrebări:

1. dacă această cauză ar fi fost absentă, ar fi avut loc incidentul?

2. dacă această cauză este eliminată sau rezolvată s-ar putea repeta incidentul?
3. dacă această cauză este eliminată / soluționată, vor reapare condițiile care au favorizat
producerea incidentului?

Dacă și numai la o singură întrebare se răspunde pozitiv atunci nu avem de-a face cu o cauză
rădăcină.
 Managementul EAAAM
Avantajele identificării și raportării EAAAM (Barach&Small):
învățare din greșeli (raportorii învață din raportarea evenimentelor adverse)
responsabilizare
transparență
consolidarea relațiilor organizaționale
susținerea încrederii în sistemul de sănătate

Dezavantajele identificării și raportării EAAAM depind de cultura organizațională

(Barach&Small):
munca suplimentară
scepticismul, lipsa de încredere
frica de represalii
lipsa de eficacitate a sistemelor actuale de raportare
 Identificarea prospectivă a EAAAM

Evaluarea gradului de risc → Adoptarea de măsuri pentru:

reducerea probabilității de apariție
limitarea gravității
tratarea consecințelor EAAM

Profesioniștii identifică riscurile existente în raport cu desfășurarea activității medicale:

Risc clinic voluntar: când medicul își asumă efectuarea unei interveții, cu un risc cunoscut, cu scopul de a
crește performanța tratamentului (ex.: decizia de a utiliza un protocol de chimioterapie mai agresiv,
pentru a crește șansele de recuperare, dar cu cele mai multe efecte adverse cunoscute)
Risc clinic involuntar: expunerea la risc apare ca urmare a unor erori sau la riscuri necunoscute, despre
care nu există informații (ex.: dozarea eronată a unui medicament, efecte adverse la un medicament care
nu erau semnalate până la data respectivă)
 Identificarea prospectivă a EAAAM
Riscurile acceptabile sunt riscurile asumate și riscurile reziduale (rămase după ce s-au luat toate măsurile
de diminuare astfel încât riscurile devin acceptabile).
Acceptabilitatea lor vizează deopotrivă echipa medicală și pacientul:

Acceptabilitatea profesioniștilor (a riscului tehnic de către medic și echipa sa): riscurile unor intervenții
care pot fi evitate sau diminuate prin profesionalismul/competența echipei medicale/existența resurselor,
asumarea unei atitudini cu prejudicii mai mici vs. o atitudine cu prejudicii mai mari (efectele secundare ale
medicamentelor, prejudiciul unei intervenții chirurgicale mutilante – amputarea piciorului diabetic).

Acceptabillitatea riscului de către pacient se realizează prin consimțământul informat al acestuia.

Acceptabilitatea socială este marcată de caracterul emoțional al acceptabilității riscului - accidentele

rutiere vs. accidentele aviatice, în condițiile în care societatea devine din ce în ce mai exigentă (ex.: în
trecut vârsta înaintată era considerată o cauză de moarte, iar așteptările de la sistemul de sănătate erau
limitate; în prezent aceste așteptări au crescut).
 Acceptabilitatea profesioniștilor

REACȚIE ADVERSĂ LA MEDICAMENT EVENIMENT ADVERS

- Este previzibilă (în prospect) - Este imprevizibil

- Este asumată (beneficiu > risc) - Nu există beneficiu
- Unele pot fi evitate/diminuate - 100% evitabil
- Se raportează la ANMDM - Se raportează la ANMCS
 Concluzii privind EAAAM
EVENIMENTELE ADVERSE (prevenibile, neintenționate și nedorite)
FAC PARTE DIN VIAȚA NOASTRĂ!

Viața personală: Sistem educațional: Viața profesională:

ESTE NEVOIE DE CULTURĂ A SIGURANȚEI!

 Concluzii privind EAAAM
ABORDAREA ACTUALĂ A RAPORTĂRII EAAAM
“To Err is Human” / A greși este omenesc, Institute of Medicine, 1999
Nu este important cine a greșit, ci de ce (cauza)
Învățare din erori
Raportare voluntară, fără caracter acuzator
 Concluzii privind EAAAM

În sănătate tăcerea este mortală!

Mulțumim celor care raportează!