ANEXA 43

- MODEL -
Denumire Furnizor ...........
Medic .......................
Contract/convenţie nr. ......
CAS .........................
SCRISOARE MEDICALĂ*)
*) Scrisoarea medicală se întocmeşte în două exemplare, din
care un exemplar rămâne la medicul care a efectuat
consultaţia/serviciul în ambulatoriul de specialitate, iar un exemplar
este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din
ambulatoriul de specialitate.
Scrisoarea medicală sau biletul de ieşire din spital sunt documente
tipizate care se întocmesc la data externării, într-un singur exemplar
care este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din
ambulatoriul de specialitate, direct, prin poşta electronică ori prin
intermediul asiguratului.
Scrisoarea medicală trimisă prin poştă electronică este semnată cu
semnătură electronică extinsă/calificată.

Stimate(ă) coleg(ă), vă informăm că.........., născut/ă la data

de.........., CNP/cod unic de asigurare.........., a fost consultat în
serviciul nostru la data de.......... nr. F.O./nr. din Registrul de
consultaţii..........
Stimate(ă) coleg(ă), vă informăm că.........., născut la data
de.........., CNP/cod unic de asigurare.........., a fost consultat în
serviciul nostru la data de.......... /a fost internat in
perioada .......... . nr. F.O./nr. din Registrul de
consultaţii..........
Motivele prezentării:
....................................

Diagnosticul şi codul de diagnostic:

....................................

Anamneză:
....................................
– factori de risc
....................................

Examen clinic:
- general
....................................

– local
....................................

Examene de laborator:
- cu valori normale
 ....................................

– cu valori patologice
....................................

Examene paraclinice:
EKG
....................................

ECO
....................................

Rx
....................................

Altele
....................................

Tratament efectuat:
....................................

Alte informaţii referitoare la starea de sănătate a

asiguratului:
....................................

Tratament recomandat
....................................

Notă:
Se va specifica durata pentru care se poate prescrie de medicul
din ambulatoriu, inclusiv medicul de familie, fiecare dintre
medicamentele recomandate.

ATENŢIE!
Nerespectarea obligaţiei medicului de specialitate din
ambulatoriul clinic de specialitate sau din spital de a iniţia
tratamentul prin prescrierea primei reţete pentru medicamente cu sau
fără contribuţie personală, astfel cum este prevăzut în protocoalele
terapeutice, precum şi de a elibera prescripţia medicală / bilete de
trimitere / concediu medical / recomandări pentru îngrijiri la
domiciliu / prescripţii pentru dispozitive medicale în fiecare caz
pentru care este necesar, se sancţionează potrivit contractului
încheiat de furnizor cu casa de asigurări de sănătate!
Valabilitatea scrisorii medicale începe de la data eliberării
acesteia.
Valabilitatea este în concordanţă cu protocolul terapeutic.
În cazul în care medicul de specialitate nu consemnează o
valabilitate pentru conduita terapeutică recomandată, valabilitatea
scrisorii medicale încetează în momentul în care medicul de familie
recomanda pacientului reevaluarea stării de sănătate.
 Indicaţie de revenire pentru internare
- [] da, revine pentru internare în termen de ..........
– [] nu, nu este necesară revenirea pentru internare

Se completează obligatoriu una dintre cele trei informaţii:

- [] S-a eliberat prescripţie medicală, caz în care se va înscrie
seria şi numărul acesteia
– [] Nu s-a eliberat prescripţie medicală deoarece nu a fost
necesar
– [] Nu s-a eliberat prescripţie medicală

Se completează obligatoriu una dintre cele trei informaţii:

- [] S-a eliberat concediu medical la externare/consultaţia din
ambulatoriu, caz în care se va înscrie seria şi numărul acestuia
– [] Nu s-a eliberat concediu medical la externare deoarece nu a
fost necesar
– [] Nu s-a eliberat concediu medical la externare

Se completează obligatoriu una dintre cele două informaţii:

- [] S-a eliberat recomandare pentru îngrijiri medicale la
domiciliu/paliative la domiciliu
– [] Nu s-a eliberat recomandare pentru îngrijiri medicale la
domiciliu/paliative la domiciliu, deoarece nu a fost necesar

Se completează obligatoriu una dintre cele două informaţii:

- [] S-a eliberat prescripţie medicală pentru dispozitive medicale
în ambulatoriu
– [] Nu s-a eliberat prescripţie medicală pentru dispozitive
medicale în ambulatoriu deoarece nu a fost necesar

Data ........................
Semnătura şi parafa medicului
.............................
Calea de transmitere:
- prin asigurat
– prin poştă..........