INSTRUCȚIUNI: Aveţi în faţă o listă de acuze şi probleme pe care oamenii le au câteodată.

Citiţi-le cu
atenţie!
După aceasta încercuiţi cu creionul numărul din dreapta care corespunde sau descrie cel mai bine cât de mult
simptomul sau plângerea respectivă v-a supărat în ultimul timp, inclusiv în ziua de azi.

Cât de mult aţi fost deranjat (supărat) de:

Nr. Item De loc Putin Moderat Tare Extrem
01 Dureri de cap. 0 1 2 3 4
02 Nervozitate. 0 1 2 3 4
03 Gânduri nedorite, cuvinte sau idei ce nu vă părăsesc mintea. 0 1 2 3 4
04 Senzaţia de leşin sau ameţeală. 0 1 2 3 4
05 Pierderea interesului sau a plăcerii sexuale. 0 1 2 3 4
06 Sentimentul că alţii sunt primejdioşi pentru Dvs. 0 1 2 3 4
07 Ideea că cineva vă controlează gândurile. 0 1 2 3 4
08 Sentimentul că alţii sunt de vină pentru majoritatea necazurilor Dvs. 0 1 2 3 4
09 Dificultăţi în a vă amintii fapte (lucruri). 0 1 2 3 4
10 Supărări legate de murdărie sau de nepăsarea (altora). 0 1 2 3 4
11 Sentiment de plictiseală sau iritabilitate. 0 1 2 3 4
12 Dureri în piept sau în dreptul inimii. 0 1 2 3 4
13 Senzaţia de frică în spaţii deschise sau pe străzi. 0 1 2 3 4
14 Senzaţia de lipsă de energie (mişcare lentă, greoaie). 0 1 2 3 4
15 Idei de a termina cu viaţa. 0 1 2 3 4
16 Voci pe care alţii nu le aud. 0 1 2 3 4
17 Tremurături. 0 1 2 3 4
18 Neîncredere în majoritatea oamenilor. 0 1 2 3 4
19 Pofta de mâncare scăzută. 0 1 2 3 4
20 Faptul că ţipaţi cu uşurinţă (pentru orice). 0 1 2 3 4
21 Timiditate faţă de persoane de sex opus. 0 1 2 3 4
22 Sentimentul că aţi fost închis sau prins într-o cursă. 0 1 2 3 4
23 Spaima bruscă fără motiv. 0 1 2 3 4
24 Explozii de temperament necontrolate. 0 1 2 3 4
25 Frica de a ieşi singur afară din casă. 0 1 2 3 4
26 Faptul că vă învinovăţiţi singur. 0 1 2 3 4
27 Dureri de spate. 0 1 2 3 4
28 Imposibilitatea de a face ceva. 0 1 2 3 4
29 Sentimentul de singurătate. 0 1 2 3 4
30 Sentimentul de tristeţe. 0 1 2 3 4
31 Supărare mare faţă de ce s-a întâmplat. 0 1 2 3 4
32 Lipsa de interes. 0 1 2 3 4
33 Senzaţia de spaimă. 0 1 2 3 4
34 Faptul că sentimentele Dvs. au fost uşor rănite. 0 1 2 3 4
35 Faptul că alţi oameni cunosc gândurile Dvs. intime. 0 1 2 3 4
36 Sentimentul că alţii nu vă înţeleg şi vă sunt antipatici. 0 1 2 3 4
37 Sentimentul că oamenii sunt neprietenoşi cu Dvs. şi vă poartă 0 1 2 3 4
antipatie.
38 Necesitatea de a face lucrurile foarte încet pentru a vă asigura de 0 1 2 3 4
corectitudinea execuţiei.
39 Tropot sau bătaie rapidă a inimii. 0 1 2 3 4
40 Greţuri sau vărsături. 0 1 2 3 4
41 Sentiment de inferioritate faţă de ceilalţi. 0 1 2 3 4
42 Dureri musculare. 0 1 2 3 4
43 Sentimentul că sunteţi supravegheat şi că alţii vorbesc despre Dvs. 0 1 2 3 4
44 Greutate la adormire. 0 1 2 3 4
45 Nevoia de a verifica şi reverifica ce aţi făcut. 0 1 2 3 4
46 Dificultatea de a lua o hotărâre. 0 1 2 3 4
47 Frica de a călători cu autobuzul, trenul sau tramvaiul. 0 1 2 3 4
48 Greutate în a respira. 0 1 2 3 4
49 Valuri de căldură sau frig. 0 1 2 3 4
50 Nevoia de a ocoli anumite locuri, obiecte sau activităţi, pentru că vă 0 1 2 3 4
provoacă frică.
51 Senzaţia că mintea vă funcţionează în gol. 0 1 2 3 4
52 Amorţeli şi furnicături în diverse părţi ale corpului. 0 1 2 3 4
53 Senzaţia de nod în gât. 0 1 2 3 4
54 Lipsa de speranţă în viitor. 0 1 2 3 4
55 Tulburări ale capacităţii de a vă concentra. 0 1 2 3 4
56 Senzaţie de slăbiciune în diverse părţi ale corpului. 0 1 2 3 4
57 Senzaţie de încordare sau agitaţie. 0 1 2 3 4
58 Greutate în mâini şi picioare. 0 1 2 3 4
59 Idei de sinucidere. 0 1 2 3 4
60 Apetit exagerat. 0 1 2 3 4
61 Inconfort când alţii vă privesc sau discută despre Dvs. 0 1 2 3 4
62 Idei care nu sunt ale Dvs. 0 1 2 3 4
63 Nevoia de a bate, înjura sau răni pe cineva. 0 1 2 3 4
64 Faptul că vă treziţi devreme dimineaţa. 0 1 2 3 4
65 Nevoia de a repeta acţiuni ca: atinsul, spălatul, număratul. 0 1 2 3 4
66 Somn înterupt sau tulburat. 0 1 2 3 4
67 Nevoia de a sparge sau sfărâma obiecte. 0 1 2 3 4
68 Idei sau convingeri pe care alţii nu le împărtăşesc. 0 1 2 3 4
69 Sentimentul că sunteţi foarte conştiincios cu alţii. 0 1 2 3 4
70 Inconfort în mulţime (cinema, magazine). 0 1 2 3 4
71 Sentimentul că orice necesită efort. 0 1 2 3 4
72 Perioade de teroare sau panică. 0 1 2 3 4
73 Inconfort de a mânca sau bea în public. 0 1 2 3 4
74 Nevoia de a argumenta, de a vă justifica frecvent. 0 1 2 3 4
75 Nervozitate când sunteţi singur, părăsit. 0 1 2 3 4
76 Alţii nu vă dau credit pentru a obţine ceea ce doriţi. 0 1 2 3 4
77 Sentimentul de singurătate chiar când sunteţi între oameni. 0 1 2 3 4
78 Neastâmpăr atât de mare încât nu puteţi sta liniştit. 0 1 2 3 4
79 Sentimentul de inutilitate (că sunteţi nefolositor). 0 1 2 3 4
80 Sentimentul că lucrurile familiale vă sunt străine şi ireale. 0 1 2 3 4
81 Faptul că strigaţi şi aruncaţi lucruri. 0 1 2 3 4
82 Frica de a leşina în public. 0 1 2 3 4
83 Frica de a nu fi păcălit. 0 1 2 3 4
84 Idei în legătură cu probleme sexuale ce vă deranjează. 0 1 2 3 4
85 Ideea că aţi putea fi pedepsit pentru păcatele Dvs. 0 1 2 3 4
86 Nevoia de a fi împins pentru a termina ceva. 0 1 2 3 4
87 Ideea că ceva grav vă afectează sănătatea. 0 1 2 3 4
88 Faptul că niciodată nu v-aţi simţit apropiat faţă de o altă persoană. 0 1 2 3 4
89 Idei de vinovăţie. 0 1 2 3 4
90 Ceva e rău cu mintea Dvs. 0 1 2 3 4

Numele: _________________________ Prenumele: _______________________________

Nivel de scolarizare: Profesia: _______________________
Vârsta: ______________ Data evaluării: _________________