Nr. .......... / din data ..............................
CERERE
privind acordarea drepturilor copiilor/elevilor/tinerilor cu cerințe educaționale speciale
integrați în învățământul de masă
Subsemnatul/,_______________________________ legitimat cu CI seria _____
nr.________, eliberat de ______________ , la data de ________________ cu domiciliul în
Judetul ___________, sat ____________, nr.____ Comuna _______________ in calitate de
reprezentant legal al copilului ____________________________ născut la data de __________
având CNP____________________________, înscris în clasa ____________ în cadrul
unității de învățământ _________________________________________,localitatea
_______________ județul ________________ având certificate de orientare școlară și
profesională nr._______ eliberat la data de _______________,
valabil până la absolvirea ciclului scolar _____________, solicit acordarea drepturilor
bănești conform Hotărârii de Guvern nr. 564/2017.
Prezentei cereri anexez în copie următoarele documente obligatorii conform art.5, din
HG 564/2017:
□ certificatul de naștere al beneficiarului/actul de identitate al beneficiarului, dupa caz;
□ actul de identitate al părintelui sau, după caz, al reprezentantului legal;
□ certificatul de orientare școlară și profesională, eliberat de CJRAE
□ declaratie pe propria raspundere a beneficiarului major sau reprezentantului legal al
copilului cu CES conform careia acesta nu beneficiaza de aceleasi drepturi acordate ca
urmare a stabilirii unei masuri de protectie sociala, al carei model este prevazut in anexa 1;
□ declaratie pe propria raspudnere a beneficiarului major, parintelui sau
reprezentantului legal al copilului cu CES conform careia alocatiile prevazute la art.3 alin 1
vor fi folosite doar in acest scop, conform modelelor prevazute in anexele 2a) si 2b).
Data, Semnătură părinte/ reprezentant legal,
………………………… ………………………………………