F-04/MED-

DULANEXA 43
- MODEL -

Denumire Furnizor ..............................

Medic ..................................................
Contract/convenţie nr. .........................
CAS ......................................................

SCRISOARE MEDICALĂ*)

Stimate(ă) coleg(ă), vă informăm că ............................., născut la data de ................, CNP/cod unic de

asigurare ....................., a fost consultat în serviciul nostru la data de .................. nr. F.O./nr. din Registrul
de consultaţii ......................................
Motivele prezentării:
..........................................................................
..........................................................................
Diagnosticul:
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Anamneză:
..........................................................................
- factori de risc
..........................................................................
..........................................................................
Examen clinic:
- general
..........................................................................
..........................................................................
- local
..........................................................................
..........................................................................
Examene de laborator:
- cu valori normale
..........................................................................
..........................................................................
- cu valori patologice
..........................................................................
..........................................................................
Examene paraclinice:
EKG
..........................................................................

ECO
477
 ..........................................................................

Rx
..........................................................................

Altele
..........................................................................
..........................................................................

Tratament efectuat:
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................

Alte informaţii referitoare la starea de sănătate a asiguratului:

..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................

Tratament recomandat
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Nota: Se va specifica durata pentru care se poate prescrie de medicul din ambulatoriu, inclusiv
medicul de familie, fiecare dintre medicamentele recomandate.

Indicaţie de revenire pentru internare

_
- |_| da, revine pentru internare în termen de ..............
_
- |_| nu, nu este necesară revenirea pentru internare

Se completează obligatoriu una din cele trei informaţii:

_
- |_| S-a eliberat prescripţie medicală, caz în care se va înscrie seria şi numărul acesteia
_
- |_| Nu s-a eliberat prescripţie medicală deoarece nu a fost necesar

_
- |_| Nu s-a eliberat prescripţie medicală

Se completează obligatoriu una din cele trei informaţii:

478
 _
- |_| S-a eliberat concediu medical la externare/consultaţia din ambulatoriu, caz în care se va înscrie
seria şi numărul acestuia
_
- |_| Nu s-a eliberat concediu medical la externare deoarece nu a fost necesar
_
- |_| Nu s-a eliberat concediu medical la externare

Se completează obligatoriu una din cele două informaţii:

_
- |_| S-a eliberat recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu
_
- |_| Nu s-a eliberat recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu / paliative la domiciliu, deoarece
nu a fost necesar

Se completează obligatoriu una din cele două informaţii:

_
- |_| S-a eliberat prescripţie medicală pentru dispozitive medicale în ambulatoriu
_
- |_| Nu s-a eliberat prescripţie medicală pentru dispozitive medicale în ambulatoriu deoarece nu a fost
necesar

(cu viza Unităţii judeţene de implementare a programului, pentru diabet)

______________________________________________________________________________
| Unitate judeţeană de diabet zaharat: | |
|______________________________________|_______________________________________|
| Nr. înregistrare a asiguratului: | |
|______________________________________|_______________________________________|

Data ..........................

Semnătura şi parafa medicului

.............................

Calea de transmitere:
- prin asigurat
- prin poştă ..........................

------------
*) Scrisoarea medicală se întocmeşte în două exemplare, din care un exemplar rămâne la medicul care a
efectuat consultaţia/serviciul în ambulatoriul de specialitate, iar un exemplar este transmis medicului de
familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate.
Scrisoarea medicală sau biletul de ieşire din spital sunt documente tipizate care se întocmesc la data
externării, într-un singur exemplar care este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din
ambulatoriul de specialitate, direct ori prin intermediul asiguratului;

479