ANAMNEZĂ

Nume si prenume:__________________________________________________________
Nume și prenume mamă:____________________________________________________
Nume și prenume tată: _____________________________________________________
Data nașterii: _____________________________________________________________
Domiciliu: ________________________________________________________________
Școală: ___________________________________________________________________
Frați/surori (vârstă): _______________________________________________________
Telefon de contact: _________________________________________________________
Data evaluării: ____________________________________________________________
Nume psiholog clinician: ____________________________________________________

Motivul evaluării:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Persoana care a solicitat evaluarea:

__________________________________________________________________________
SIMPTOMATOLOGIA CLIENTULUI:
Acuze prezente:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

1
Probleme emoționale:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Probleme comportamentale:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Ce strategii au fost implementate pentru a rezolva aceste probleme?

(reprimări verbale/ izolare/ luarea privilegiilor/ recompense/pedeapsă fizică/evitarea copilului)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Ce se întâmplă de obicei imediat înainte de apariția acestor comportamente?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

2
Cât de frecvent execută comanda și pentru ce perioadă de timp?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Cât de consecvenți sunteți în respectarea unor strategii de disciplinare?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Evenimente stresante:
- Divorț sau separarea părinților _____________________________________________
- Accident sau boală în familie_______________________________________________
- Deces în familie_________________________________________________________
- Schimbarea locului de muncă a unui părinte___________________________________
- Schimbarea școlii________________________________________________________
- Mutarea familiei_________________________________________________________
- Probleme financiare ale familiei_____________________________________________
- Altele__________________________________________________________________

ISTORIA TULBURĂRII:
Antecedente personale
Medicale:
- A avut probleme de sănătare cronice? (astm, diabet, boli de inimă etc)____________
_____________________________________________________________________
- Când a debutat? ______________________________________________________
- Ce tratament a urmat?__________________________________________________
_____________________________________________________________________
- A avut accidente severe? (lovituri la cap/oase rupte/arsuri/ răni
suturale)____________________________________________________________________
- A fost vreodată operat?_________________________________________________
- Există un istoric de abuz fizic/ sexual al copilului?____________________________
- Are ticuri?___________________________________________________________
- Enurezis/ encoprezis___________________________________________________
- Dietă specială?________________________________________________________

Psihiatrice:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

3
Antecedente heredocolaterale
Medicale:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Psihiatrice:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

FACTORI DE DEZVOLTARE
Istoria prenatală
- Sănătatea mamei în timpul sarcinii _________________________________________
- Vârsta la care s-a născut copilul____________________________________________
- Copilul s-a născut la timp?________________________________________________
- Nasterea a fost normală/cezariană__________________________________________
- Care a fost greutatea copilului la naștere?____________________________________
Perioada postnatală și infantilă
- A avut probleme de sănătate?_____________________________________________
- A avut probleme de alimentatie?___________________________________________
- A avut tulburări ale somului?______________________________________________
- Plângea mult?__________________________________________________________
Repere ale dezvoltării
- Au existat întârzieri cu privire la vârsta la care a stat în șezut/ a mers/ a spus primele
cuvinte/ a folosit toaleta?_________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Istoric școlar

- Este înscris în clasă normală/specială_______________________________________

- Care este persormanța școlară? Au existat fluctuații semnificative?_______________
_____________________________________________________________________
- A fost vreodată suspendat/ exmatriculat/repetent?_____________________________
- A fost mutat în altă școală?_______________________________________________
- Au existat plângeri din partea cadrelor didactice legate de comportament/ performanță
școlară?_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________

4
Istoric social

- Cum se înțelege cu frații/surorile lui?_______________________________________

- Cât de ușor își face prieteni?______________________________________________
- În medie, cât de mult țin prieteniile lui?_____________________________________
- Câți prieteni apropiați are?________________________________________________

Istoric familial
- Cu cine locuiește în casă?________________________________________________
- Cine este/a fost principala persoană care se ocupă de creșterea lui?________________
- Pe cine recunoaște copilul ca principală autoritate?____________________________
- Părinții sunt căsătoriți de __ ani/separați/divorțați/nu au fost niciodată căsătoriți
(custodie)_____________________________________________________________
- Copilul provine din prima căsătorie/ a doua etc. _______________________________
- Profesia părinților: mamă ________________________________________________
tată __________________________________________________