Scribd
Încărcați
2K vizualizări1 pagină

Cerere Decont M110

Documentul prezintă un formular standard pentru solicitarea decontării contribuției personale pentru medicamente de către un cadru militar în rezervă/retragere, militar pensionat sau veteran. Solicitantul trebuie să completeze datele personale și să anexeze documentele justificative necesare.

Încărcat de

Sorin Stan
Drepturi de autor
© © All Rights Reserved
Respectăm cu strictețe drepturile privind conținutul. Dacă suspectați că acesta este conținutul dumneavoastră, reclamați-l aici.
Formate disponibile
Descărcați ca PDF, TXT sau citiți online pe Scribd
2K vizualizări1 pagină

Cerere Decont M110

Documentul prezintă un formular standard pentru solicitarea decontării contribuției personale pentru medicamente de către un cadru militar în rezervă/retragere, militar pensionat sau veteran. Solicitantul trebuie să completeze datele personale și să anexeze documentele justificative necesare.

Încărcat de

Sorin Stan
Drepturi de autor
© © All Rights Reserved
Respectăm cu strictețe drepturile privind conținutul. Dacă suspectați că acesta este conținutul dumneavoastră, reclamați-l aici.
Formate disponibile
Descărcați ca PDF, TXT sau citiți online pe Scribd

Anexa nr.

COMANDANTULUI SPITALULUI MILITAR TIMIŞOARA

Subsemnatul(a)______________________________,CNP________________________,
Domiciliat în localitatea__________________, strada__________________________________,
nr. ____bl.___, sc.___,ap._____, judeţul______________, posesor al B.I./C.I. seria_____
nr._____________, eliberat de ________________ la data de_____________, în calitate de:
□ cadru militar în rezervă/retragere, pensionar militar (art. 4 lit. f) din Ord. MApN nr. M
110/2009 cu modificările şi completările ulterioare);
□ militar pensionat din motive de invaliditate ca urmare a unor accidente în serviciu sau unor
boli contractate în timpul şi din cauza îndeplinirii obligaţiilor militare care, ulterior a optat
pentru pensia din sistemul asigurărilor sociale de stat (art. 4 lit. h) din Ordinul MApN nr. M
110/2009 cu modificările şi completările ulterioare);
□ veteran/văduvă/invalid de război / alte categorii de persoane prevăzute de legi speciale (art. 4
lit. j) din Ordinul MApN nr. M110/2009 cu modificările şi completările ulterioare);

Solicit decontarea contravalorii contribuţiei personale pentru:


(se bifează una din căsuţele de mai jos)

□ medicamentele compensate prescrise pe recepte tip CNAS;


□ medicamentele prescrise pe recepte simple;

Anexez la prezentul raport următoarele:


- fotocopia recomandării medicale(reteta); reteta simplă (în original);
- fotocopia formularului cu medicamentele eliberate de farmacie;
- factura fiscală emisă de farmacia care a eliberat medicamentele (în original);
- bonul fiscal aferent facturii fiscale (în original);
- fotocopia ultimului talon de pensie;
- fotocopia actului de identitate.

Solicit plata contravalorii contribuţiei personale prin :


(se bifează una din căsuţele de mai jos)

□ virament bancar în contul nr. ____________________________________________ (se va


preciza codul IBAN 24 caractere ) deschis la banca________________________________
__________________________________________, sucursala_______________________
pe numele ________________________ identificat cu B.I/C.I. seria _______ nr._________
având CNP ___________________________;
Persoană de contact: ________________ _________________________________________
(nume şi prenume) (grad de rudenie, calitatea persoanei în raport cu
solicitantul ex. : soţ/soţie,fiu/fiică, etc.)

Telefon fix/mobil : _________________________________________________________


(personal sau al persoanei de contact care este în măsură a da detalii referitoare la raportul
adresat spitalului militar )

Data : Semnătura

S-ar putea să vă placă și