ANEXA Nr.
8
Unitatea sanitar .........................
Localitatea ...............................
Judeul/sectorul ..........................
Nr. conveniei ......... cu CAS ...........
REFERAT MEDICAL*)
Subsemnatul dr. ..................................., medic primar/specialist, specialitatea .................,
cod paraf ..................... propun expertiza capacitii de munc a
domnului/doamnei. ...............,
CNP ..................................., cu domiciliul n ........................, str. .............. .nr. .....,
judeul/sectorul ...................., de profesie ........................., angajat/angajat la .................. .
Este n eviden de la data .............................................................. .
Diagnosticul clinic la data lurii n eviden .............................................
............................................................................................. .
Diagnosticul clinic actual .................................................................
............................................................................................. .
Examen obiectiv ............................................................................
............................................................................................. .
A fost internat/internat n spital**) cu diagnosticul/diagnosticele .......................
............................................................................................. .
Investigaii clinice, paraclinice**) .......................................................
............................................................................................. .
Tratamente urmate ..........................................................................
............................................................................................. .
Plan de recuperare .........................................................................
............................................................................................. .
Prognostic recuperator ................................................................... .
Se afl n incapacitate temporar de munc de la data de ................. i a totalizat un
numr de ........... zile concediu medical la data de ............... .
Propunem:
a) prelungirea concediului medical, considernd c bolnavul este recuperabil, cu ...........
zile, de la ............. pn la ...........;
b) reducerea temporar a timpului de munc cu o ptrime din durata normal, pentru .........
zile, de la ......... pn la .............;
c) bolnavul nu este recuperabil n limitele duratei concediului medical prevzut de lege i
propunem pensionarea de invaliditate temporar.
Nr. .................. din data ..........
Medic curant,
(parafa i tampila unitii sanitare)
