TUBERCULOSE
JOÃO LUIS BEBER – MÉDICO INFECTOLOGISTA
POR QUAL RAZÃO DISCUTIR
SOBRE TUBERCULOSE EM PLENO
2023?
Fonte: Global tuberculosis report 2023
ISB N 978-92-4-006172-9 (electronic version)
M. Bovis – comum em
áres de ingestão de
leite não pasteurizados,
ASPECTOS BÁSICOS E
áreas rurais ou
EPIDEMIOLOGICOS veterinários
• Apresenta relatos de caso
desde o século XIX -
nomeada como a “Peste
Branca”
• Agente: complexo
Mycobacterium tuberculosis: M.
tuberculosis, M. bovis, M.
africanum, M. canetti, M. microti,
M. pinnipedi e M. caprae.
• M. tuberculosis também pode ser chamado
de bacilo de Koch (BK) apresenta-se como
ASPECTOS álcool-ácido-resiste (BAAR), aeróbio e
BÁSICOS E devido a parede celular rica em lipídeos
EPIDEMIOLÓGICO reduz a efetividade da maioria dos
S antimicrobianos
Bacilífero: Tuberculose
pulmonar ou laríngea com
TRANSMISSÃO presença de bacilos na
baciloscopia. Maior
transmissibilidade
• Ocorre em pacientes com diagnóstico de Tuberculose
pulmonar ou laríngea
O aerossol, após expelido, que
• Aerossóis – tosse, fala ou espirro contém ao menos 1 bacilo,
pode ficar horas em suspensão
• Não há transmissão por fômites no ambiente.
• Acredita-se que um paciente com baciloscopia positiva tenha
capacidade de infectar entre 10 a 15 pessoas ao longo de
um ano.
• Além disso, pacientes com BAAR positivo apresentam maior
probabilidade de forma cavitária de doença
Acredita-se que
10% das
pessoas que
tiveram contato
com a
[Link]
adoeçam.
Sendo 5% no
primeiro ano e
5% ao longo da
vida.
Pela OMS essa
busca ativa deve
acontecer em áreas
SCREENING onde a prevalência
de tuberculose é ≥
0,5%
• Interrogar a
possibilidade de
infecção naqueles
pacientes que
apresentem ao
menos tosse com
mais de 3 semanas
– Busca ativa
SCREENING
• O enfoque da busca ativa deve ser em subpopulações que
apresentem a maior taxa de risco: comunidades carentes, pessoas
em situação de rua ou vulnerabilidade social, comunidades remotas,
indígenas, imigrantes e refugiados
Pela OMS e pelo PCDT HIV 2023 – deve ser questionado em todo atendimento e
PPD anual
SCREENING
• Contactantes intra-domiciliar ou outros contactantes próximos devem
ser testados periodicamente
• A base para esta indicação veio de uma revisão sistemática que mostrou que 3,6%
dos contactantes próximos desenvolviam doença
• Em trial realizado no Vietnam mostrou um aumento em 2,5x de notificações de TB em
contatos próximos
• Trial realizado na África do Sul e Zãmbia mostrou que a pesquisa por TB em
contactantes reduz a prevalência em 4 anos
• Em locais onde a prevalência de Tuberculose seja ≥ 100/100.000
habitantes é indicado – pela OMS – pesquisa sistemática
TUBERCULOSE PULMONAR
• Classificar: Primária / Pós-primária / Miliar
• Sintomas: Tosse (seca ou produtiva), febre
vespertina, sudorese noturna e emagrecimento.
Ler sobre tuberculose
extrapulmonar
Pós-primária ou
secundária:
Miliar:
Qualquer idade
Primária: Padrão de
– mais comum
Ocorre após o imagem. Pode
em adolescente
primeiro ocorrer tanto na
e adulto jovem
contato forma primária
Clínica habitual
Mais comum em quanto na
– tosse podendo
crianças secundária.
ser seca, se
Clínica insidiosa Forma grave da
produtiva pode
– irritação, febre doença
conter sangue;
baixa, sudorese Pode ser
Febre
noturna e inicialmente
vespertina, sem
inapetência. confundida com
calafrios, não
FOO
ultrapassa
390C
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
FORMA PULMONAR
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Forma pleural:
• Linfoma – Ambos derrames são classificados como exsudativos com
predomínio linfocítico e similaridade das faixas etárias acometidas. Alem
disso, apresentam ADA elevado (superiores a 40U/L), as diferenças estão
em exames de imagem com alargamento de mediastino e
linfonodomegalia.. Portanto, fica indicado analise citológica do líquido
pleural.
• Ganglionar:
• Doenças linfoproliferativas, MNT, infecções bacterianas, fúngicas,
Histoplasmose e criptococose, assim como toxoplasmose e sarcoidose.
• Baciloscopia direta:
• Simples e seguro
• Pesquisado BAAR pela técnica de
DIAGNÓSTICO Ziehl-Nielsen
BACTERIOLÓGIC • Sensibilidade de 60-80%, com
O
valores inferiores em crianças
• Deve ser realizada em duas
amostras, com 1 dia de diferença
entre elas
TESTE RÁPIDO MOLECULAR – TRM-TB
• É indicado para diagnóstico de tuberculose pulmonar e laríngea em
adultos e adolescentes
• Não indicado para diagnóstico em re-tratamento
Exame apresenta elevada
sensibilidade e especificidade
CULTURA PARA MICOBACTÉRIA E TESTE DE
SENSIBILIDADE
• Elevada sensibilidade e especificidade
• Realizada em meio de cultura de Löwensteins-Jensen e
Ogawa-Kudoh
• Tempo de detecção entre 14 – 30 dias. Podendo estender a
cultura para 42 dias se negativo.
RESUMINDO...
• Em casos suspeitos de tuberculose, seja por
vinculo epidemiológico ou por clínica, fica
imperativo a pesquisa do agente microbiológico:
• Escarro:
• BAAR
• Cultura para BAAR
• Teste rápido molecular – TRM-TB
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
• Tuberculose primária:
• Nódulo de Ghon: Opacidade parenquimatosa (nódulo ou
consolidação). Acomete com maior frequência os lobos superiores
• Este foco pode progredir para necrose caseosa, eliminação do material
necrótico e disseminação broncogênica.
• Complexo de Ranke: Acometimento de cadeias ganglionares. Ou
seja, é a associação do Nódulo de Ghon + linfonodomeglia hilar.
• Disseminação linfática: Linfonodomegalia hilar ( > 2cm) +
alargamento de mediastino
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
• Tuberculose pós-primária:
• Imagens similares as vistas na forma primária
• Predileção pelos lobos superiores e segmentos superiores de lobos
inferiores.
• Quando há presença de cavidade, observa-se paredes espessadas –
fase ativa
• Cicatrização: bandas, calcificações e retrações do parênquima.
Cavidades podem apresentar-se com paredes afiladas
• Diabéticos e idosos, - maior acometimento dos segmentos inferiores
Uma vez que o método
diagnóstico de certeza de
TB é a cultura seguida da
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLOGICO confirmação da espécie M.
tuberculosis, sempre que
possível um ou dois
fragmentos obtidos por
biopsia devem ser
• Sempre indicado para confirmar diagnóstico nasarmazenados
formas em água
destilada ou em soro
pulmonares difusa (miliar) ou mesmo nas formas
fisiológico 0,9% e enviados
extrapulmonares. para cultura em meio
específico.
Manual de Recomendações para o Controle
• Presença de granuloma com necrose de caseificação da Tuberculose no Brasil
• Tb Miliar:
• Indicado realização de Lavado Broncoalveolar (LBA) com
Pesquisar sobre
biopsia transbrônquica. o ADA
• Hemoculturas: Positividade entre 20 - 40%
• Bx Hepática: Sensibilidade: 70-100%
TRATAMENTO
• Esquema padrão
• Fase Intensiva – reduzir rapidamente a população bacilar >
diminuir a transmissão
• Fase Manutenção – Eliminar bacilos latentes ou persistente
e diminuir a possibilidade de recidiva de doença
• O tratamento deverá ser realizado com tomadas
diárias das medicações, uma vez ao dia.
CONSIDERAÇÕES
SEGUIMENTO
INFECÇÃO LATENTE
(ILTB)
E QUEM PAGA ESSA CONTA?
FISIOPATOLOGIA
• Patologia predominantemente
pulmonar – 70% dos casos
• 1/3 dos pacientes infectados se
mantém assintomático – Infecção
Latente (ILTB)
• Apenas 5 – 10% daqueles com
diagnóstico de ILTB desenvolverão
doença
• O maior risco para
desenvolvimento é no período do
adulto-jovem. Este risco diminui
com o passar do tempo.
• Assim como, 1 a 2 anos após à
exposição
PPD contém mais de 200 antígenos na sua
preparação. Alguns destes são encontrados
na preparação da BCG e em outras
micobactérias ambientais.
TUBERCULOSE
LATENTE
Resultados falso-positivos podem acontecer
• O estágio latente é decorrente da
naqueles que vacinaram (mais de 3 bilhões
resposta imune ativa após de pessoas no mundo), como também
infecção. naqueles que foram sensibilizados por
• A infecção pelo M. tuberculosis espécies não tuberculosas.
pode ser demonstrada a partir do
teste tuberculínico (PPD)
• Em idosos, jovens e
imunocomprometidos o teste
• Testes como: ESAT-6 (secretory antigen
pode ser negativo!
target-6) e CFP-10 (Culture filtrate protein-
10) apresentam maior especificidade
• Não contém os antígenos da BCG e
nem das espécies não tuberculosas
Estudo Sul-africano mostrou que 20%
da população exposta mantinha PPD
negativo. Resposta controlada
geneticamente – Resistência
Indepentente T-Cell
20 – 50%
desenvolve
m testes
positivos
HETEROGENICIDADE DAS INFECÇÕES
LATENTES
• A definição de ILTB vai além da presença da M. tuberculosis. É a
presença da resposta imune direta contra os antígenos.
Grupos:
• Doença subclínica
• Progridem para doença primária
• Mantém quadro latente persistente
• Temporariamente suprimem a infecção e após um período ativam e
produzem doença – imunossupressão
• Clearance da doença
• Não há testes “gold standard”
• Tanto o PPD quanto o IGRA necessitam de
resposta imune competente
• Uma revisão sistemática a respeito do
tema foi proposta e não mostrou
superioridade entre os testes.
TESTES PARA
ILTB
Evidências
Imunodeprimido clínicas ou
s radiológicas
Testes para ILTB
Uso de
≥ bloqueador
Contatos 5mm es TNF
com casos
confirmado
• Prova tuberculínica: s
• Detecta imunidade mediada
por células com resposta para PP
D
Mtb através de um tipo de
hipersensibilidade tardio.
• Avaliado após 48-72 horas
• Indicado para estratificação
≥ Alto
10m risco
de risco – Não faz ≥
diagnóstico m para TB
Positivo 15mm
para
todos
TESTES PARA ILTB
• Prova tuberculínica
• Sensibilidade elevada (95-98%)
• Falsos-negativos ocorrem com mais
frequências em crianças;
vacinadas recentemente;
imunossuprimidos; em infecções
ativas disseminadas; infecções
bacterianas ou virais recentes; uso
de imunossupressores
• Especificidade diminui em pessoas
previamente vacinadas com BCG;
pessoas que vivem em áreas
endêmicas – risco de falso-positivo;
TESTES PARA ILTB
• Interferon-gamma (IGRA)
• Resposta celular imune;
• Mais específico se
comparado ao PPD
• Reflexo da resposta imune
da célula T-CD4
• Quantiferon; T-SPOT
• IGRA
• Antígenos são mais específicos –
diminuição na possibilidade de
TESTES PARA reação cruzada
ILTB • Realizado em uma única visita
• Custo elevado
• Interpretação conflituosa –
ausência de consensos
E NAS PVHIV?
• Revisão sistemática mostrou que a
terapia preventiva reduziu o risco geral
de desenvolver TB em 33%;
• Aqueles com PPD reator a redução
era de 64%
• PPD não reator ou desconhecido o
risco não foi significativamente
estatístico
• Estudo duplo-cego com 1329 pessoas
em uso de TARV
• PPD ou IGRA negativo – Maior
benefício com uso de Isoniazida
como terapia preventiva
QUAL A RECOMENDAÇÃO DA OMS?
• As evidências mostram o Tratamento preventivo deve ser
benefício claro da testagem ofertado a todos as pessoas
soropositivas para HIV independente
sistemática e o tratamento de
do status imune
ILTB nas PVHIV
LATENT TUBERCULOSIS INFECTION: UPDATED AND CONSOLIDATED GUIDELINES FOR PROGRAMMATIC MANAGEMENT
EO
EUROPEAN • Indica tratamento para todas as PVHIV que
AIDS CLINICAL apresentem PPD > 5mm, IGRA positivo ou
SOCIETY contato com pessoas diagnosticadas com TB
(EACS)?
E O PCDT?
• Indicação de tratamento:
• PPD OU IGRA
• IDADE
• PROBABILIDADE DE ILTB
• RISCO DE ADOECIMENTO
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO
• PPD ≥ 5mm ou IGRA+
• PVHIV
• Contatos adultos e adolescentes
• Alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela
• Uso de Inibidores de TNF-alfa
• Uso de corticoesteróides (> 15mg/d de prednisona por mais de 1
mês)
• Pré-transplante que fará uso de terapia imunossupressora
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO
• PPD ≥ 10mm ou IGRA positivo
• Silicose
• Neoplasia de cabeça e pescoço, linfoma e outras neoplasias hematológicas
• Insuficiência renal em diálise
• Neoplasias com quimioterapia imunossupressora
• Diabetes mellitus
• Baixo peso
• Tabagistas
• Calcificações isoladas na radiografia
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO
• Em PVHIV
• CD4 ≤ 350 células/mm3 independente do PPD ou IGRA
• CD4 desconhecido
• CD4 > 350 com PPD ≥ 5mm ou IGRA positivo
• Contato intradomiciliar ou institucional com Tuberculose pulmonar
ou laríngea independente do PPD ou IGRA
• Registro prévio de PPD ≥5mm ou IGRA que não foi submetido ao
tratamento
TRATAMENTO DE
ILTB
TRATAMENTO ILTB
• Tratar TB doença/ativa é sempre prioridade!
• Indivíduo (sintomático)
• Coletivo (reduz dispersão da doença)
• SEMPRE descartar TB doença!
BENEFÍCIOS
MALEFÍCIOS
RISCO DE DOENÇA:
RISCO DO
- TB doença, TRATAMENTO
sequelas, - Eventos adversos
mortalidade
- Coletivo – do tratamento
- Esquema usado
prevenir - Idade do
dispersão
pcte/fatores risco
TRATAMENTO TB LATENTE
- Toxicidade idade dependente
ISONIAZIDA
- Comprimido 100mg ou 300mg
- Tratar 9 meses alguém assintomático
ESQUEMAS ATUAIS
- Isoniazida – diário por 6-9 meses (6H/9H). ---------------180-270
doses
- Rifampicina – diário por 4 meses (4R)…..………………120 doses
- Rifapentina + Isoniazida – semanal por 3 meses (3HP)…. 12
doses
ISONIAZIDA – 6H
OU 9H
• Toxicidade idade dependente (não
recomendada em < 50 anos)
• Não recomendada hepatopatas e
contato de TB INH resistente
• Comprimido 100mg (3cp/dia) ou
300mg (1cp/dia)
• Irrestrito com ARV
• EA: hepatotoxicidade, neuropatia,
rash, náuseas
• Piridoxina (Vit B6) - 50 a
100mg/dia
RIFAMPICINA – 4R
- Recomendada em > 50 anos,
hepatopatas e contatos de TB
INH R
- Cuidado com interações
- Contraindicado com IP, NVP e
TAF
- DTG e RAL dose dobrada
- Cápsula 300mg – 2cp/dia –
ingestão com alimentos
- EA: hipersensibilidade,
hepatotoxicidade (menos), urina
escura, rash, náuseas
RIFAMPICINA – 4R
•2018
•N=6800 pessoas
•4R não inferior a 9H
•Menos eventos adversos
•Maior taxa de tratamento
complete (63% vs 78%)
RIFAPENTINA
- Rifamicina de ação prolongada (meia vida)
- Indutor P450 - Rifampicina > rifapentina > rifabutina
- Interação ARV Rifampicina - DTG 2x
Rifapentina – DTG dose padrão /
contraindicado IP
RIFAPENTINA + ISONIAZIDA – 3HP
- Recomendado para todos pacientes com ILTB (HIV e não HIV)
- Não recomendada em contato de TB INH resistente e intolerância a INH
- ARV: contraindicado com IP, NVP e TAF / DTG e RAL sem ajuste
- Rifapentina cp 150mg (6 cp – 900mg)
9 cp/semana
- Isoniazida cp 300mg (3 cp – 900mg)
RIFAPENTINA +
ISONIAZIDA – 3HP
• TDO necessário!!!!
• 12 doses entre 12 e 15 semanas
• Crianças: 2 e 14 anos e < 30kg -
ajuste de dose
• Gestantes não recomendado
• EA: flu like, reação
hipersensibilidade,
hepatotoxicidade menos), urina
escura
RIFAPENTINA + ISONIAZIDA – 3HP
ISONIAZIDA
- N = 3.000 pacientes (incluindo
Brasil)
- Não inferioridade entre os esquemas
- Eventos adversos (6% versus 7%,
p=0,07)
- Completaram tto (97% versus 90%,
p<0,001)
CUSTOS
Relatório CONITEC
2020
OBRIGADO
